Patologia de las glandulas salivares

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    01-Jun-2015

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  • 1. REVISIN DE LA PATOLOGA MSREVISIN DE LA PATOLOGA MS FRECUENTE DE LAS GLNDULASFRECUENTE DE LAS GLNDULAS SALIVALES MAYORES.SALIVALES MAYORES. HALLAZGOS RADIOLGICOSHALLAZGOS RADIOLGICOS Marta Lobo Garca; Juan Luis Cervera Rodilla; M Concepcin Ferreiro Argelles; Javier Torrens Martnez; Elena Pertusa Santos; Pilar Nez Valentn. Servicio de Radiodiagnstico; Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganes. Madrid

2. 1) Describir la anatoma radiolgica normal de las glndulas salivales mayores (partida, submaxilar y sublingual). 2) Mostrar los hallazgos radiolgicos de las patologas ms frecuentes que las afectan. 3) Valorar la utilidad de las tcnicas de imagen empleadas habitualmente (sialografa, ultrasonidos, TC y RM) en el diagnostico de las distintas entidades patolgicas. ObjetivosObjetivos 3. ANATOMA DEANATOMA DE LASLAS GLNDULASGLNDULAS SALIVALESSALIVALES Las glndulas salivales mayores son tres pares de glndulas: PartidaPartida: serosa. SubmandibularSubmandibular: secrecin mucosa y serosa. Sublingual:Sublingual: secrecin mucosa. 4. Fig 1)1) PartidaPartida El lbulo superficial de la partida (80%) ,(fig 1) se situa por fuera del msculo masetero y de la rama ascendente de la mandbula y por delante y por debajo del conducto auditivo externo y la apfisis mastoides hasta el ngulo de la mandbula. El lbulo profundo de la partida (20% restante) se extiende medialmente a travs del canal estilomandibular y se localiza entre el borde posterior de la rama mandibular y el borde anterior de los msculos esternocleidomastoideos y vientre posterior del digstrico. La glndula est encapsulada por una fascia que se contina con la fascia cervical profunda. El nervio facial (VII par craneal),(fig 2), sale del crneo por el orificio estilomastoideo, da tres ramas (auricular posterior, digstrica posterior y estilohioidea), se dirige lateralmente rodeando al proceso estiloides y atraviesa la glndula por fuera de la vena retromandibular. A continuacin se divide en las ramas temporal, cigomtico, bucal, mandibular y cervicales. Los pequeos conductos glandulares forman el conducto de Stensen ,(fig. 3). Este conducto discurre anteriormente adyacente al msculo masetero, atraviesa el msculo bucinador y entra en la cavidad oral a la altura del 2 molar superior. Mide 1-3 mm. de dimetro y 7 cm. de longitud. Gl.partida Fig 2 Fig 3Fig 1 5. 2) Submandibular2) Submandibular Se localiza en el tringulo submandibular del cuello, sobre el borde dorsal libre del msculo milohioideo (figs 4 y 5). Se divide en dos lbulos: El superficial y mayor (fig. 4,asterisco), se sita en el tringulo submandibular y es superficial al msculo milohioideo. Se coloca por detrs del vientre anterior del msculo digstrico y por delante del vientre posterior del mismo y del msculo estilohioideo, por dentro del borde inferior de la mandbula. La porcin profunda de la glndula descansa por encima del msculo milohioideo y contiene el hilio de la glndula (fig 4, tringulo). Medial a la glndula se localizan la arteria y la vena lingual. El conducto excretor o de Wharton, rodea el borde posterior del milohioideo y se dirige hacia delante, entre el msculo geniogloso y la glndula sublingual, para desembocar en la papila sublingual, en el suelo de la boca. Tiene 5 cm. de longitud. M. milohioideoM. milohioideo Gl SubmandibularGl Submandibular Gl. sublingualGl. sublingual M. digstricoM. digstrico Vientre anteriorVientre anterior Fig 4 Fig 5 M. digstricoM. digstrico Vientre posteriorVientre posterior 6. 3) Sublingual3) Sublingual. Es la ms pequea de las tres, mide 25 cm. Se localiza por debajo de la mucosa del suelo de la boca, descansando sobre la cara lingual de la mandbula, junto a la snfisis, y sobre el msculo milohioideo (fig 6). El nervio lingual y el conducto de wharton separan su borde medial de los msculos geniogloso e hiogloso (fig 7). Tiene 20 pequeos conductos excretores (conductos de Rivinus) que se abren al suelo de la boca, sobre el pliegue y papila sublinguales, y ocasionalmente forman el conducto de Bartolino, que se abre al conducto de Wharton. Fig 6 Fig7 Gl. sublingualGl. sublingual Gl submandibularGl submandibular GL. partidaGL. partidaM. milohioideoM. milohioideo 7. Mtodos de imagenMtodos de imagen 1. Rx :1. Rx : Raramente se usa actualmente, para la deteccin de sialolitiasis radiopaca, calcificaciones distrficas, o lesiones que asienten en la mandbula o en los dientes. Se usan proyecciones laterales, anteroposteriores u oblicuas de la regin parotidea o sublingual, con la barbilla elevada y la boca abierta. 2. Sialografa:2. Sialografa: Tambin se utiliza escasamente hoy en dia. Es un procedimiento invasivo en el que un material de contraste radiopaco se introduce retrogradamente dentro del sistema ductal excretor ( conducto de Stensen o de Wharton), via oral, con una cnula fina , previa dilatacin, con ayuda de un secretagogo. El contraste puede ser liposoluble (ethiodol) o ms actualmente hidrosolubles (sinografin). La glndula sublingual no puede ser estudiada con este mtodo. Con ello se obtiene un sialograma parotdeo o submandibular, con los conductos excretores visualizndose como un arbol sin hojas , y un relleno homogneo de contraste de los acinis. (figs. 8 y 9 ). 8. Actualmente se indica para a) deteccin o confirmacin de sialolitiasis, b) evaluar la extensin del dao ductal, c) diferenciacin entre algunas entidades como sialoadenitis crnicas, sndrome de Sjogren o sialosis, d) estudio de fstulas, estenosis, divertculos, quistes comunicantes o traumatismo ductal, e) raramente como procedimiento de dilatacin de una estenosis ductal. Sialografa submandibularSialografa submandibular Sialografa parotdeaSialografa parotdea Cond. de WhartonCond. de Wharton Cond. de Stenver principal (flecha)Cond. de Stenver principal (flecha) y ramas (cabezas de flecha).y ramas (cabezas de flecha). Fig 8 Fig 9 9. 3. Ecografa:3. Ecografa: Es un mtodo de imagen inocuo, sencillo y barato. Permite diferenciar las lesiones slidas de las qusticas, detectar las calcificaciones, estudiar las adenopatas, valorar la vascularizacin de las lesiones con la tcnica doppler color, y adems sirve de gua para la PAAF (puncin aspiracin con aguja fina). Se realiza con transductores lineales de alta frecuencia 7-12 Mhz. aplicndolos en dos planos perpendiculares. La ecogenicidad normal de las glndulas salivales mayores es mayor que la de los msculos adyacentes. 10. La ecogenicidad normal de la partida (fig.10) es homognea y vara desde muy ecognica a poco ecognica con respecto a los msculos adyacentes segn el contenido graso (a mayor contenido graso mayor ecogenicidad). Podemos observar los vasos intraparotdeos (arteria cartida externa y la vena retromandibular),(fig.11), con la tcnica doppler color. El conducto de Stenver no dilatado no suele visualizarse pero pueden visualizarse en su trayecto glndulas parotdeas accesorias. Dentro de la partida se pueden ver ganglios intraparotdeos normales, de morfologa oval, cortex homogneo e hilio hiperecognico. Fig.10: Ecografa de la partida izda normal. 1. vena retromandibular; 2. Arteria cartida externa; 3. Mandbula ( con la sombra acstica); 4. Partida, lbulos superficial y profundo Fig 11: Ecografa doppler color de la partida, corte coronal. Se aprecia la seal de flujo en doppler-color de la cartida externa y la vena retromandibular. 11. La glndula submandibular (fig 12) se localiza en la parte posterior del tringulo submandibular. Es de morfologa triangular y su parnquima est atravesado por la arteria facial. El conducto de Wharton no se visualiza si no est dilatado. La glndula sublingual se localiza entre los msculos del suelo de la boca (genihioideo, msculos intrnsecos de la lengua e hiogloso medialmente y el milohioideo)(fig 13). Su borde lateral est adyacente a la mandbula. En seccin axial tiene una forma oval, y en longitudinal una forma alargada lentiforme. Md Gsl Mgh Mgg M L Co Fig 13. Ecografa de la glndula sublingual. Corte coronal; M (mandbula); Md (msculo digstrico); Mgh (msculo genihioideo); Mgg (msculo geniogloso) Gsl (glndula sublingual); L (lengua); Co (cavidad oral). Fig 12: Ecografia submandibula derecha. Corte axial. Glndula normal (asterisco). Msculo milohioideo (flechas). 12. 4. TC y RM:4. TC y RM: La Tomografa Axial Computarizada (TCTC)) y la Resonancia Magntica (RMRM)) confirman la lesin detectada por palpacin u otras tcnicas (ecografa), y su localizacin dentro de la glndula, determinan si es nica o mltiple, uni o bilateral. Delimitan sus contornos, la extensin por fuera de la glndula y su relacin aparente con el nervio facial. En general, las lesiones poco agresivas (benignas o malignas de bajo grado) muestran una cpsula, contornos definidos y se diferencian bien del resto de la glndula. Las lesiones ms agresivas (malignas de alto grado) tienen bordes irregulares e infiltrantes y se diferencian mal del resto de la glndula. El estudio con TCTC (espiral, multicorte) se realiza con cortes axiales volumtricos de 2-3 mm de grosor, con contraste iv. y reconstrucciones multiplanares. Como ventajas detecta mejor la presencia y nmero de sialolitos, diferencia entre celulitis y absceso, define la extensin y contorno de la lesin, etc. 13. La partida se visualiza con atenuacin (15-25 HU) menor que la del msculo y mayor que la grasa (fig 14). El conducto de Stenver puede visualizarse, a veces, aunque no est dilatado. La arteria cartida externa y la vena retromandibular presentan mayor atenuacin y se ubican por detrs de la mandbula. La celda parotdea (fig 15) se localiza por detrs del espacio masticador y por detrs y por fuera de los espacios parafarngeo y vascular (carotdeo) (fig 15). La glndula submandibular presenta mayor atenuacin que la partida por su menor contenido graso (fig 16). La glndula sublingual presenta un aspecto lineal entre el msculo milohioideo y el hiogloso (fig 17). Fig15. PS espacio parotdeo. MS espacio masticador. PPS espacio parafarngeo. ICAcartida interna. IJV vena yugular. Fig 16. TC axial a nivel de las gndulas submandibulares (flechas). Fig 17. TC axial a nivel de las glndulas sub- linguales (asterisco). * Fig 14 . TC del cuello a nivel de las partidas (flechas). 14. La RMRM utiliza secuencias potenciadas en SE T1 y T2 en los tres planos, otras secuencias (STIR), con o sin supresin grasa. Si se administra gadolinio se utilizan secuencias potenciadas en T1 con supresin grasa. Para visualizar el nervio facial se pueden utilizar otras secuencias (secuencias de alta resolucin T1 volumtrico con cortes de 15 mm, tiempo de eco cortos y flip de 30). Se pueden utilizar antenas de cuello o de superficie. La partida normal muestra seal intermedia o alta en T1 por su contenido graso, e intermedia o baja en T2. La lnea del trayecto terico del nervio facial desde el orificio estilomastoideo hasta el borde posterior del masetero representa la lnea divisoria entre los lbulos superficial y profundo de la glndula (fig 18). Figura 18 . (A) RM axial potenciada en T1 (B) representacin esquemtica anatmica. 1 = Masetero; 2 = Proceso estiloides; 3 = Msculo pterigoideo medial; 4 = Vientre posterior del msculo digstrico; 5 = Msculo esternocleidomastoideos; 6 = Cartida externa; 7 = Vena retromandibular; 8 = Nervio facial (origen extracraneal); 9 = foramen mandibular 10= linea del trayecto terico del nervio facial. 10 15. Fig 19 . (A) RM Axial potenciada en T2 y representacin esquemtica anatmica (B). 1 = Msculo masetero; 2 = Msculo esternocleidomastoideo; 3 = Vientre posterior del msculo digstrico; 4 = msculo milohioideo; 5 = msculo hiogloso; 6 = msculo genihioideo; 7 = Amigdala palatina inferior; 8 = glndula submandibular; 9 = Glndula sublingual; 10 = Vena yugular interna; 11 = Arteria cartida interna; 12 = Arteria vertebral; 13 = Conducto de Wharton. Las glndulas submandibular y sublingual suelen mostrar menor seal en T1 y mayor en T2 que la partida. Fig 20. La RM sialografaRM sialografa normal submandibular: imagen fast SE-T2 (5000/102) con reconstruccin tridimensional. Se visualiza el conducto de Wharton (flechas). La RM sialografaRM sialografa es un procedimiento no invasivo para valorar la va excretora. Evita la radiacin y la inyeccin de contraste pero requiere tiempo de exploracin y la obtencin de imgenes a veces es dificultosa. Se usa en pocas ocasiones ( fig. 20). 16. PATOLOGA DE LAS GLNDULASPATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALESSALIVALES 1. Enfermedades no neoplsicas:1. Enfermedades no neoplsicas: 1. Infecciones. 2. Enfermedades inflamatorias crnicas (sialoadenitis crnica recurrente, enfermedades autoinmunes,etc).Sialosis. 3. Sialolitiasis 4. Quistes. 2. Neoplasias :2. Neoplasias : 1. Epiteliales. 2. No epiteliales. 17. Enfermedades no neoplsicas:Enfermedades no neoplsicas: 1. Infecciones1. Infecciones Sialoadenitis aguda bacterianaSialoadenitis aguda bacteriana Inflamacin aguda del parnquima glandular. Afecta a las glndulas salivales mayores preferentemente a la partida. 20% bilateral. Por contaminacin retrgrada de la saliva (stafilococus aureus, streptococos piogenes, pseudomonas, etc) y retencin salivar (deshidratacin, clculos, tumores, enf sistmicas, etc). Produce dolor, tumefaccin glandular, secrecin de pus por el conducto de Stensen y fiebre. Puede dar complicaciones como absceso localizado o extendido a otras partes del cuello, tromboflebitis retromandibular, disfuncin del nervio facial, etc. Sialoadenitis aguda viralSialoadenitis aguda viral Causado por el virus de la parotiditis (paramixovirus RNA virus) u otros (parainfluenza, coxsackie, influenza, herpes,etc). Afecta ms a la partida. Se diagnostica clnicamente en los perodos epidmicos (previa a la utilizacin de vacunas), y por la determinacin de anticuerpos sricos. Es una parotididtis no purulenta. 75% bilateral. Puede dar com - plicaciones como orquitis, ooforitis, meningitis, pancreatitis, sordera,etc 18. Los hallazgos en imagen son inespecficos observndose aumento de tamao de la glndula. En la ecografaecografa observamos disminucn de la ecogeniciad de la glndula con pequeas reas hipoecognicas parcheadas, por inflamacin o microabscesos (fig 1). En la TCTC puede verse aumento de la atenuacin de la glndula, litiasis, formacin de abscesos, etc (fig 2 y 3). En la RMRM se aprecia aumento de tamao de la glndula con seal variable en T2 segn el componente de edema o infiltracin celular. Fig 2. Corte axial de TC a nivel submandibular .Absceso bacteriano submandibular derecho (flecha). Fig 3. Corte axial de TC a nivel del paladar blando. Absceso bacteriano parotdeo derecho (flecha). Fig 1. Ecografa de partida derecha.Proyecciones axial y coronal. Sialoadenitis infecciosa agudaSialoadenitis infecciosa aguda 19. Enfermedades no neoplsicas:Enfermedades no neoplsicas: 2. Inflamaciones Crnicas2. Inflamaciones Crnicas Son debidas a infecciones bacterianas recurrentes o por otros agentes (micobacterias, sifilis, enf. por araazo del gato, toxoplasma, actinomices), de causa no infecciosa como la radiacin, enfermedades au...