2. cancer de colon

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    25-Jan-2017

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CNCER DE COLONDr. Eduardo Alvarado-Ortiz BlancoMdico del Servicio de Coloproctologacoledu@Hotmail.comHospital Nacional Guillermo Almenara IrigoyenCiruga GeneralDefiniciones - Epidemiologa El cncer de Colon y Recto representan entre el tercer y quinto cncer mas frecuente a nivel mundial tanto en hombres como en mujeres. En nuestro medio es el 7mo cncer ms frecuente en varones y 10mo en las damas. La edad promedio es de 62 aos. El tipo histolgico ms frecuente es el Adenocarcinoma (ms del 95%) Ms del 90% son tratados quirrgicamente, ya sea con fines curativos o paliativos.La deteccin en estadio precoz conduce a una supervivencia a 5 aos en torno al 85%Casi el 60% de los tumores colorectales se encuentran distales (Sigmoidoscopia flexible podra localizarlos.La American Cancer Society recomienda la prctica de : Sangre oculta en heces y Sigmoidoscopia flexible en todas las personas mayores de 50 aos con riesgo moderado de padecer Cncer colorectal.En pacientes sintomticos o con SOH (+) : Colonoscopa completa.Localizacin del cncer colorectalDEFINICION T N M : COLON Y RECTOTumor primario (T):Tx El tumor primario no puede se determinadoT0 No evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propiaT1 Tumor invade submucosaT2 Tumor invade muscular propiaT3 Tumor invade subserosa o tejido periclico o perirectal no peritonizadoT4a Tumor penetra peritoneo visceralT4b Tumor invade o se adhiere a otras estructurasNdulos Linfticos Regionales (N):Nx No se puede determinar metstasis a distanciaN0 No metstasis a ndulos linfticos regionalesN1 Metstasis en 1 a 3 ndulos linfticos regionalesN1a 1 ganglio comprometidoN1b 2-3 gangliosN1c ganglios pericolicos o perirectales sin metstasis de ganglio regionalN2 Metstasis en 4 o ms ndulos linfticos regionales.N2a de 4 a 6 ganglios comprometidosN2b de 7 a mas.Metstasis a Distancia (M):Mx No se puede determinar metstasis a distanciaM0 No metstasis a distanciaM1 Metstasis a distanciaM1a metstasis a 1 rganoM1b a mas de uno o peritoneoEstadios:Estadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0T2 N0 M0Estadio II T3 N0 M0T4 N0 M0Estadio III T0-4 N1 M0T0-4 N2 M0Estadio IV T0-4 N0-2 M1Causas y factores de riesgoAmbientales, alcohol y tabacoDieta rica en grasa y colesterol aumenta el riesgo.Presencia de plipos adenomatososDiagnostico previo de cncer de mama, tero u ovario.Historia familiar de cncer de colon.Colitis ulcerativa (Riesgo se incrementa con la duracin de la colitis : 3% en la primera decada, 20% en la segunda y ms del 30% en la tercera)Causas y Factores de riesgoPlipos colonicos Por histologia:- Neoplasico epitelial o Adenomatoso- Neoplasico no epitelial (Leiomioma, neurofibroma, lipoma, hemangioma)-Hamartomatoso: Juvenil , Sd. PeutzJeghers- Inflamatorio- Hiperplsico Posibilidad de transformacin neoplsica : - menos de 1,5cm: 2%- 1,5 a 2,5 cm : 2 a 10%- 2,5cm. a mas : mas de 10%Carcinognesis susceptibilidad genticaFactores genticosSe ha relacionado con errores de replicacin por mutaciones en genes de reparacin(hMSH-2 60%; hMLH-1 30%; hPMS-2 5%)Marcador gentico identificable conocido como inestabilidad de microsatlites (MSI)Ca Colon hereditario no polipsico (HNPCC) (Sndrome de Lynch)(5%)- asociado otros tumores - predileccin por el lado derecho- frec.tumores mucinosos poco diferenciados con probabilidad de invasin-Endometrial-Urinario-Int. del gado- Causa: mutaciones en el gen APC (adenomatosus polyposis coli)- Caracterizado por inestabilidad cromosmica (como el 85% de los espordicos)- 2-3 dcada de vida plipos adenomatososBajo riesgo malignizacin pero como cantidad: el riesgo de CC a los 40 aosNO POLIPSICOS (Tipo II) POLIPSICOS (Tipo I)Poliposis adenomatosa familiar (FAP) (1%)PRONSTICOEstados I-III Potencialmente curablesEstados IV Curable en menos del 15% con ciruga radical del tumor primario y metstasisSUPERVIVENCIA A 5 AOSEstado I mayor del 90%Estado II 75-85%Estado III 40-60%Estado IV raramente viven ms de 5 aosMediana de supervivencia 1-2 aosMETSTASIS DE ORIGEN COLORECTAL Hgado: 38- 60% Ganglios regionales 39% Pulmones 38% Peritoneo 28% Ovario 18% Glndulas suprarrenales 14% Pleura 11% Huesos 10% Cerebro 08%Prevencin Antioxidantes y calcioEnsayos controlados de vitamina C y E y calcio han dado diferentes resultados. AINESEstudios controlados han mostrado una reduccin de la incidencia de cncer en pacientes que tomaban regularmente aspirina SintomatologaDependen del tamao del tumor y la localizacinLos siguientes pueden indicar Cncer de colon: - Diarrea, estreimiento. Cambio en los hbitos intestinales. - Obstruccin intestinal - Dolor abdominal o distensin de abdomen - Presencia de sangre en las heces - Anemia sin causa conocida (la anemia en adultos excluyendo mujeres pre menopusicas debera ser evaluada por colonoscopia). Prdida de peso sin causa conocidaDiagnostico para pacientes sin sintomas - Test de sangre oculta en heces: puede haber falsosnegativos (no sensible) y falsos positivos (no especfica). - Sigmoidoscopia (El 50% de todos los canceres estandentro del alcance de esta tcnica 60 cm)Diagnstico para pacientes con sntomas - Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos) - ColonoscopiaTests de laboratorio: - Hemograma (hemoglobina) - Pruebas de funcin heptica (metstasis hepticas) - Antgeno CEASCREENING Y PRUEBAS DIAGNSTICASEnema de bario en un paciente con cncer del intestino grueso (rea sigmoide)TRATAMIENTO Estado 0-I: cirugaEstado II: ciruga ( QT complementaria)Decisin individualizada; en gral se recomienda QTsi algn factor de riesgo: ciruga de emergencia, perforacin durante la ciruga, tumoracin extensa que involucra rgano contiguo.Estado III: ciruga + QT complementaria.Estado IV: ciruga radical con reseccin de metstasis localizadas ciruga con carcter paliativo quimioterapia nicamente.FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL CANCER DE COLONCANCER DE COLONESTADIO CLINICO IV METASTASIS HEPATICA CONPOSIBILIDAD QUIRURGICAESTADIO CLINICO I, II, IIIVALORAR CIRUGIAPALEATIVAVER FLUXOGRAMADE METASTASIS HEPATICASTERAPIA ADYUVANTEESTADIO CLINICO IV- ENFERMEDAD A DISTANCIA AVANZADA- CARCINOMATOSIS - MAL ESTADO GENERALCIRUGIA SEGUNTOPOGRAFIA DE TUMORFLUXOGRAMA DE MANEJO DEL CANCER DE COLONCOLON DERECHO COLON IZQUIERDOCOLON TRANSVERSOQUIMIOTERAPIA SISTEMICA+SEGUIMIENTOESTADIO II*, III, y IVESTADIO 0, I,II*ESTADIAJE PATOLOGICOFINALCOLON SIGMOIDESSEGUIMIENTOHEMICOLECTOMIADERECHA+LINFADENECTOMIAREGIONALTRANSVERSECTOMIA /HEMICOLECTOMIADERECHAAMPLIADA+LINFADENECTOMIA REGIONALHEMICOLECTOMIAIZQUIERDA+LINFADENECTOMIAREGIONALSIGMOIDECTOMIA+LINFADENECTOMIAREGIONALCIRUGIA SEGUNTOPOGRAFIA DE TUMOR-Ganglios epicolicos-Ganglios para clicos-ganglios regionales o intermedios-ganglios principalesTcnica QuirrgicaLigadura de arterias nutricias en su origen.Mrgenes de seguridad: cinco centmetros. (distal y proximal). Incisin mediana suprainfraumbilicalLinfadenectomia se extiende desde el nivel de origen de la primera arteria nutricia. Deben ser estudiados al menos doce ganglios linfticos.En Colectoma Derecha: involucra 5 mas centmetros de Ileon distal y en el Colon Transverso hasta la proximidad de la arteria Clica Media. Se sugiere anastomosis latero- lateral o trmino-lateral en leo-Transverso anastomosis en un solo plano monofilamento o sutura mecnica. La Colectoma Transversa puede realizarse en casos de existir un Colon Transverso largo. Considerar Colectoma Derecha Ampliada + leo-Descendente anastomosis en caso de transverso corto. Reseccin en bloque del tumor primario ms linfadenectoma regional, as como todo rgano afectado por contigidad. En Colectoma Izquierda o Sigmoidea: Se practica la reseccin del segmento mas una anastomosis trmino-terminal Colo-Colnica o Colo-Rectal, manual en un solo plano monofilamento o sutura mecnica.GUA DE MANEJO QUIRRGICO DEL CNCER DE COLON Y RECTO HNGAIConsideraciones Quirrgicas Manejo del espcimen operatorio:. Ser enviada abierta a anatoma patolgica, fijada en formol, previa medicin de mrgenes verificando que no estn comprometidos, y marcando la cara anterior, posterior y laterales de la pieza operatoria. Manejo Post operatorio:Paciente debe ser manejado en Unidad de Cuidados Intensivos Quirrgicos las primeras 24 hs.PO 1 retirar sondas vesical y gstrica.Alimentacin se reinicia de acuerdo a criterio clnico.Movilizacin precoz. Alta: De acuerdo a evolucin clnica.PREPARACIN MECNICA DEL COLON Dieta sin residuos 2 das previos Dieta lquida 1 da previo La tarde previa, administrar v.o solucin de polietilenglicol en un volumen de 4 lt. ,a razn de un vaso( 240cc) c/10 min. Considerar preparacin con solucin Fosfato disdico (fosfosoda) Paralelamente, administracin e.v de suero fisiolgico 40 gotas por min. Dosaje de electrolitos posterior a preparacin.PREPARACIN FRENTE A POSIBLE COLOSTOMIAMarcar zona de colostoma, con el paciente de pie y en decbito dorsal. Informar al paciente acerca del procedimiento y el manejo de la futura colostoma desde la consulta externa, que ser complementado en la hospitalizacin con la ayuda del club de ostomizados.CONSIDERACIONES FRENTE A UN OSTOMA Cuando el colon se desva por medio de una ileostoma o una colostoma en el colon derecho, el drenaje es generalmente una deposicin ms lquida. Si el colon se desva en el colon izquierdo, el drenaje de la colostoma es generalmente una deposicin de heces ms slidas. El drenaje constante o frecuente de las heces lquidas puede ocasionar inflamacin en la piel alrededor de la colostoma. Esta irritacin se puede reducir con un estricto cuidado de la piel y utilizando una bolsa que se ajuste adecuadamenteCuidados postoperatoriosCncer de Colon/ Recto+Metstasis HepticaMetstasis HepticasPequeas3)MonolobaresEnfermedad Bilobar ExtensaGanglios en Hilio HepticoEnfermedad Extraheptica Irresecable Hgado funcional remanente < 30 %Reseccin de Colon/Recto+Reseccin Heptica Sincrnica+QTReseccin de Colon/Recto+Reseccin Heptica diferida+QTQT Sistmica+Reseccin Colnica Paleativasi es sintomticoFLUXOGRAMA: MANEJO DEL CNCER COLORECTAL CON METSTASIS HEPTICOQuimioterapiaAntimetabolitos 5-FluorouraciloCapecitabinaRaltitrexedDer. de platino OxaliplatinoCamptotecinas IrinotecanAc. monoclonal BevacizumabAc. monoclonal Cetuximab Actualmente se tiende a la terapia de combinacin: asociacin de frmacos con distinto mecanismo de accin para eficacia e impedir formacin de resistencias Combinacin Oxaliplatino+5-FU es la que ha presentado la mayor tasa de respuesta hasta el momento, antes de la aparicin de Cetuximab y Bevacizumab.Tratamiento del Cncer Colorectal en Urgencias Complicaciones: Obstruccin intestinal (entre el 10-20% de las presentaciones son como urgencias); Perforacin intestinal; y Hemorragia digestiva baja ( infrecuente). Inconvenientes: Colon no preparado, isquemia intestinal, peritonitis aguda, shock sptico. Los cuales provocan una elevada tasa de dehiscencia de anastomosis. Opciones : Tumoracin no resecable : ostoma desfuncionalizante.Tumoracin resecable: reseccin con/sin anastomosis primaria. Tratamiento del Cncer Colorectal en UrgenciasRecomendaciones : Tumor de colon derecho/ Transverso : Colectoma derecha /ampliada + Anastomosis primaria Tumor de colon izquierdo: Reseccin + Colostoma terminal (Procedimiento de Hartmann) Anastomosis primaria en casos seleccionados. Considerar lavado antergradointraoperatorio. Anastomosis contraindicadas en : Peritonitis generalizadas, inestabilidad hemodinmica, pobre estado de salud, estado de inmunosupresin. Otras opciones de tratamiento : colocacin de prtesis autoexpandibles.CONTROL Y SEGUIMIENTO Evaluacin clnica mensual hasta los 6 meses, luego trimensual hasta el 2do ao y luego cada 6 meses hasta el quinto ao. CEA al mes de la ciruga y luego cada 6 meses por 2 aos; luego anual. Colonoscopia a los 6 meses luego una anual. Tomografa anualmente, a menos que se sospeche de recidiva de la enfermedad. Rx Trax semestralmente hasta el 2 do ao; luego anualmente. Hemoglobina- Pbas.hepticas cada 6 meses.GRACIAS

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