Zum “Nil nocere” in der Dermatologie

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    10-Jul-2016

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  • Aus Dr. I~ax 3osephs Poliklinik fi~r Hautkrankheiten in ]3erlin.

    Zum .Nil nocere" in der I)ermatologie, Von

    Dr. Max Joseph.

    Der ausgezeichnete hrtikel yon H. O pp on hei in (Berl. Klin. Woch., Nr. 5, 1910) regte mich an, auch aus unserem Spezialgebiete der Dermatologie und Syphilidologie einige Be- obachtungen mitzuteilen, welche vielleicht yon gewissem allge- meinen Interesse sind.

    Ich brauche nicht zu betonen, welche grofle Bedeutung die R~intgentherapie in der Behandlung der Hautkrankheiten einnimmt, hber ich halte es andererseits nicht fiir iiberfliissig immer wieder darauf hinzuweisen, welche aul3erordentlich groo Vorsieht be ider hnwendung derselben angewandt werden muB. Ich glaube, es ist heute wohl allgemein anerkannt, dab man diese Behandlungsweiso nut da benutzen soll, wo man mit anderen Heilmitteln nicht auskommt. Wo uns ein einfacheres Heilmittel mit gleichem Erfolge zu Gebote steht, lasso man diese Methode bei Seite.

    Dies gilt auch yon der Psoriasis, bei welcher die RGntgen- therapie nur ebensoviel leistet, wie alle iibrigen yon uns bisher angewandten Heilmittel. Hier leistot sic abor nicht mehr, denn sic kann zwar wie das Chrysarobin odor die D r e uw sche Salbe den einzelnen Eruptionsherd beseitigen, aber die Wiederkehr der Erscheinungen kann sie nicht verhiiten. Sie ist freilich fiir den Patienten bequemer, das 1Kilt sich nicht leugnen, aber sie ist, wie ich gleich an Beispielen zeigen werde, mitunter doch mit Gefahren verknfipft.

  • 29S Joseph.

    Am 17. Mai 1910 suchte iaieh ein schwediseher Hauptmann auf, welcher vor 4 Jahren wegen eines rhagadiformen Ekzems in den Inguinal- beugen mit RSntgenstrahlen behandelt war. Dot Pat. hatte dar~ber zu klagen, dab er jedesmal beim Besteigen des Pferdes einen schmerzhaften EinriB in seiner reehten Inguinalbeuge erfuhr und nach vergeblicher An~ wendung einiger Medikamente der RSntgenbestrahlung ausgesetzt wurde. Dies geschah jeden zweiten Tag je 10 Minuten 20--30 Male hinterein- under. Das erste Mal wurde auf den Hoden und den linken Oberschenkel eine Bleiplatte aufgelegt, die nKehsten Male geschah dies nieht, tells wie der Pat. glaubte aus VergeBlichkeit, tells aus anderen Griinden. Zuf/il- ligerweise lift n~imlich der Patient noch an einer Psoriasis, und da diese ungl/icklicherweise gerade an der [nnenseite des rechten Oberschenkels und den Dorsalfliiehen der Finger verbreitet war, so glaubte er diese Stellea sollten abslchtlieh den RSntgenstrahlen ausgesetzt werden. Nach einiger Ze i t - -der genauere Zeltpunkt l~iBt sich nicht mehr feststel len- trat eine RSntgenverbrennung ein, und jetzt finder sieh an den s~mt- lichen Dorsalfl~ichen der Finger der reehten Hand eine erhebliche Atrophie der Haut mit starken Teleangiektasien, es herrseht eine m/il~ige Ankylose in den Fingergelenken, so dad der Patient seine Hand nicht ganz sehlieBen kann. An dem rechten Obersehenkel ist fast das gauze obere Drittel yon einer hoehgradigen Atrophie mit den ffir eine RSntgenverbrennung cha- rakterlstischen Teleangiektasien eingenommen. In deren Mitre zeigte sich eine unregelmiiBige, etwa 5 Markst/ickgroBe Geschw~rsfl~che, welche einen ~uBerst derben harten Rand aufwies.

    Der Verdacht, dab an dieser Stelle vielleicht schon ein Karz inom sich auszubi lden beginnt, scheiut mir nicht unwahr-

    scheinlich. Es kann sich zwar in jeder Narbe ein Karz inom

    entwickeln, aber nach der RSntgenverbrennung scheint dies

    noch h~iufiger als sonst in Verbrennungsnarben zu geschehen.

    Ich brauche nicht hinzuzufi igen, welche gro~en Schmerzen der

    Kranke hat, da aueh dies bei RSntgenverbrennungen zu bekannt ist.

    Einen ~hnlichen Fall yon RSntgenverbrenuung des Handrfickens sah ich bei einem 32j~hrigeu Herrn, welcher seit Kindheit an Psoriasis lift und bei einer 47j~hrigen Dame, welche im Alter you 11 Jahren zum ersten Male an der Stirn ihre Psoriasis bemerkt hatte. Trotz aller Medi- kation blieb die Erkrankung unbeeinfluBt und bildete sich erst zuriick, als die Patientin im Alter von 16 Jahren ihre Menses bekam. Nach einer starken Diphtherie im Alter yon 22 Jahren stellte sieh die Affektion yon neuem ein und heilte nach Pillengebrauch ab. Da trat im 26. Lebens- jahre ein akuter Geleukrheumatismus yon 6--SwSchentlicher Dauer auf. Als derselbe im Abheilen begriffen war, erfolgte eiu akuter Psoriasisaus- bruch. Von da an ist sie fast niemals verschont gewesen, und alle mSg- lichen therapeutischen MaBnahmen hatten immer nur einen voriiberge-

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    benden Einflul~. Aus diesem Grunde entschlol~ sie sieh zu einem unserer besten RSntgentherapeuten zu gehen, welcher in seinen YerSffentlichungen oftmals betont hatte, dab naeh vorsichtigem R6ntgengebrauch keine Sch~i- digungen eintreten kSnnen. Es wurden 7 RSntgenbestrahlungen yon 10 Minuten Dauer vorgenommen. Da stellte sieh ungef~hr 3 Woehen nach der ersten Bestrahlung am linken Unterarm eine starke Schmerzhaftigkeit ein, und die ganze Region sah aus wie eine knusperig gebratene G/~nse- haut. Allm~hlich erfolgte bier eine Abheilung, wobei aber die ganze narbig ver~inderte Hautfl/~che noch zahlreiche Pigmentationen und Tele- angiektasien aufweist. Am fibrigen K6rper trat der Ausschlag zugleich in einer frfiher nie vorhandenen St~rke hervor.

    So einfach wie in vielen F~llen yon Psor iasis die Besei- t igung der manifesten Erseheinungen gelingt, falls man nach dem Vorschlage F reunds (Med. klin. W. 44, 1910) sRmtliche Psor ias isschuppen entfernt, so grol]e Vorsicht mul~ doch hier wie bei al len R~ntgenbestrah lungen immer und immer wieder angeraten werden. Ganz besonders seheint mir dies bei jenen F~l len yon Psor ias is zuzutreffen, welche gleichzeit ig mit schweren Gelenkaffektionen wahrscheinl ich neuropath ischerNatur e inhergehen. Sehon C h arc o t hatte solche F~lle beschrieben, we mit jedem Psor ias isausbruch eine dem Bi lde der Arthr i t is deformans gleichende Gelenkaffekt ion auftr i tt . H ier kann nur die sorgfs Anamnese darer sehiitzen, zu energiseh vorzu- gehen, und ich warne in solchen F~l len d i rekt vor der RSntgen- bestrahlung.

    Als Beispiel will ich einen 28j/ihrigen Patienten erw~hnen, welcher vor 8 Jahren wegen einer Ischias und rheumatiseher Affektion der Finger und Fugelenke Wiesbaden aufsuchte und einige Wochen darauf auf dem Kopfe die ersten Psoriasiseruptionen bemerkte. Zwei Jahre darauf wurde ein Psoriasisausbruch mit Teer und ein Jahr darauf mit Pyrogallol besei- tigt. Als der Patient naeh weiteren zwei Jahren wegen rheumatischer Be- sehwerden yon neuem Wiesbaden aufsuchen mui~te, entwickelte sich im AnsehluB an die hefl]en B~tder ein erneuter Psoriasisausbruch, zu dessen Beseitigung eine R6ntgenbehandlung vorgenommen wurde. Nach sechs Bestrahlungen, die yon durchaus kompetenter Seite ausgefiihrt wurden, fingen die Kopfhaare an stark auszufallen. Zugleich trat nieht nur am Kopfe, sondern auch im Gesiehte und am ganzen K6rper, z. B. an Hand- tellern und den FuI]sohlen, ein noch niemals in dieser St~rke von dem Patienten an sich beobachteter Psoriasisausbrueh hervor. Gleichzeitig machte sich der Rheumatismus in Form einer sehr starkeu Schwellung des linken Kniege]enkes, welche nur langsam aui Salizyl wich, be- merkbar. Erst nach dreimonatlicher milder Behandhng (innerlich Arsen, /~ul]erlich weil]e Pr~zipit~itsalbe) war der Kranke wieder symptomfrei.

  • 300 Joseph.

    Sichergeh5 rt dieser Patient zu derjelligen Art roll Psoriatikern, welche leicht auf ~ui]ere Reize mit starken Psoriasisausbriichen reagieren. Er bekam jedes Mal n,~ch heil]en B~idern in Wies- baden oder an der Ostsee erneute Eruptionen seines Krank- heitsprozesses. Dazu scheinen abet besonders diejenigen Pa- tienten zu pr~dispoaieren, welche zugleich mit der Psoriasis Gelenkafiektionen, wahrscheinlich neuropathischer Natur auf- weisen. Es scheint mir daher nach sorgf~ltiger Aufnahme der Anamnese besondere Vorsieht bei Kranken dieser Art am Platze. Da die RSntgentherapie eine dauernde Heilung der Pso- riasis ebenso weaig wie irgend ein anderes Medikament her- beifiihrt, so ist es wohl br in ~ihnlichen F~illen wie dem geschilderten yon dieser Methode abzusehen.

    Indes nicht nur bei der Psoriasis, sondera auch bei man- then anderen Dermatosen ist eine sehr gro~e Vorsicht in der u der RSntgenstrahlen geboten. Bei Ekzemen habe ich oft genug schwere Sch~digungen gesehen.

    Statt vieler Beispicle erw~hne ich nur ein 15j~hriges Miidchen~ welches seit ciaem Jahre wegen eines verrukSsen tylotiformea Ekzems am Handriicken mit RSntgeastrahlen behandelt wurde. SchlieSlieh war das Ekzem nicht geheilt und in der Umgebung desselben hatte sich eine typischc R5ntgenatrophie mit starken Teleanglektasien entwickelt. Die letztere kann man versucheu mit E|ektrolyse zur Riiekbildung zu bringen, gegcn die RSatgenatrophie sind wir maehtlos.

    Ebenso warne ich vor tier kritiklosen Behandlung der E c z e m a s e b o r r h o i c u mmit RSatgenstrahlen. Ich will auch hier nicht alle racine Beobachtungen anfiihren, da dies zu er- mfidend wirken wfirde. Aber einen typischen Fall will ich doch herausgreifen.

    Ein jetzt 31ji~hriger Herr wurde wegen seines seborrhoisehen Gesichtsekzems fast ein Jahr lang zuerst mit Quarzlampe~ sparer mit RSntgenstrahlen bchandelt und zwar nach seincr Angabe alle 2 bis 4 Woehen je 5 bis 7 Minuten lang. Der Erfolg war such hier wiederum kein gfinstiger, es erfolgtc au einigeu Stellen des Gesichtes eine Haut- atrophic und die Haare des Sehnurrbarts fielea aus, ohne da~ bis jetzt eine Reparation erfolgt w~,re. Dagegen beachte man doeh immer wieder, in wie vielen F~.llen man diese Dermatose dureh eine einfachc Schwefel- salizylsalbe beseitigen kann.

    Von der H i rsut ies iac ie i will ich nicht sprechen, da heute wohl allgemeiu auerkannt ist, daI] hier die Anwendung yon RSntgenstrahlen geradezu kontraindiziert ist.

    Man kSnnte mir aber gegeniiber den oben erw~hnten RSntgenschiiden einwenden, dass dieselben doch wohl aus einer Zeit herriihren, wo wir noch nicht so genau fiber die u mal]regeln bei dieser Behandlungsweise unterrichtet waren.

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    Heute komme etwas derart iges aber kaum vor. Ich wurde indes auch fiber diesen Punkt vor kurzem eines anderen belehrt.

    Am 30. Oktober 1910 bekam ieh einen 65j~hrigen Herren zu sehen, der angeblich seit friihester Kindheit an einer Hautaffektion der linken Ges~6h~lfte zu leiden hatte Besehwerden waren nie vorhanden gewesen, under ffihrte die Erkrankung auf eine Quetsehung dieser Stelle ira Kindesalter zuriick. Allm/ihlieh hatte sieh hier eine sehmerzlose Gesehwulst yon der GrSl~e eines Rockknopfes entwickelt. In sp~teren Jahren bildeten sich auf derselben kleine Sehuppen, naeh deren Ab- kratzen sich Spuren yon Blutungea einstellten. Erst vor einem Jahre begab er sich zu dem Chirurgen seiner Stadt, wel(.her die Diagnose auf ein Karzinom stellte. Der Rat, sieh operieren zu lassen, wurde aber nicht befolgt, sondern der Patient wandte sich nach einer anderen Stadt an ein,,n Dermatologeu, weleher die Diagnose auf Lupus vulgaris stellte. Ein kleines Stiickchen wurde exstirpiert, und anatomiseh konnte die Diagnose Karzinom nieht bestiitigt werden.

    Darauf wurden R5ntgenbestrahlungea vorgenommen, und zwar fanden 5 t~gliche Sitzungen in einer Fokusdifferenz yon 10--19 Zenti- meter zu je einer halben Stunde statt. Es wurde ibm angeblich eine Dosis yon 30 Ho lzkneeht -E inhe i ten verabfolgt, welche einen Lupus zum vollst~tndigen Sehwinden bringen soll, w~ihrend bei einer kleinen Dosis man angeblich stets mit Rezidiven zu reehnen babe. Der Erfolg dieser Behandlungsmethode war aber ein ungeahnter. Schon 5 Tage nach der letzten Bestrahlung traten Sehmerzen auf, welche 2 Monate anhielten, und an der linken Gesiifihiilfte zeigte sieh mir eine fiber handtellergrol~e Verbrennung. Inmitten der stark sezernirenden Geschwfirsfl~iche fanden sich 3 zentrale nekrotisehe g.~ngr~nSse Stellen. Der Rand war erheblieh infiltriert und derbe, so daft jetzt der Verdacht eines Karzmoms mindesten sehr wahrscheinlich ist. Allerdings meinte der behandelnde Kollege, er erlebe das nicht zum ersten Male, sondern habe es sehon einige Male gesehen, und der l)efekt wfirde sich gewil~ innerhalb einiger Monate, vielleicht sehon friiher decken. DaB dies ein Irrtum ist, bedauert der Patient am meisten, da jetzt schon 7 Monate naeh der Bestrahlung.ver- gangen sind, ohne dab such nur eine Spur yon Besserung emge- treten w~re.

    Ich babe den Pat ienten frfiher nicht gesehen und kann daher keine sichere Diagnose stellen. Mir ist es aber nicht unwahrscheinl ich, dab es sich um einen Lupus vulgaris ur- spri ingl ich gehandel t hat, und wir wissen, dab der reine Haut- lupus ohne Betei l igung der Schle imhaut , wie auch im vorl ie- genden Fal le, sehr gutart iger Natur ist. WKre ich fl'i iher um meine Meinung befragt worden, so h~tte ich entweder yon jeder Behandlung abgeraten oder zu einer chirurgischen Entfernung zugeredet. Jedenfa l ls war hier als oberstes Pr inz ip das Nihi l nocere zu befolgen, zumal wir schon yon vielen Seiten z. B. yon W yss er fahren haben, wie le icht sich bei alton Leuten aus einem rSntgenis ier ten Lupus ein Karz inom entwickeln kann. Ieh st imme hier vSllig mit e iner schon yon N e i sser auf der Lupus-Konferenz (Sommer 1910) ge~iu~ierten Anschauung i iberein, es brauche nicht jeder Lupus behande l t zuwerden. Da in diesem Fal le den Tr~iger sein Lupus 60 Jahre lang nicht

  • 302 Joseph.

    geniert hat, so durfte man ihn in Ruhe lassen und ibm vor allem dutch die Therapie nicht schaden.

    W~ihrend ich an diesen Beispielen gezeigt zu haben glaube, wie dutch das zu energisehe Vorgehen des Arztes Schaden angerichtet werden kann, will ich zum Schlu$ aber noch darauf hinweisen, dat} gerade umgekehrt auch dutch eine zu geringe Behandlung viel vers~tumt werden kann und der zugefiigte Naehteil nicht mehr gut zu machen ist. Dies ist be- sonders auf dem Gebiete der Syphil isbehandlung zu beachten, und aueh hier will ieh statt vieler Beispiele nur einen prK- gnanten Fall anfiihren.

    Ein 40j/ihriger Landwirt hatte vor 3 Jabren eine syphilitische Infektion und 7 Einreibungskuren durehgemaeht. Vor einem Jahre l itter an mehrw~iehentliehen aul~erordentlieh heftigen Kopfsehmerzen mit dem Geffihle eines sehweren Druckes im Kopfe. Von den ihn behandelnden Arzten wurde er fiir nervSs erkliirt. In tier Tat gingen die Kopfsehmerzen aufPyramidon teilweise zuriiek, bis sieh eines Tages eine linksseitige Hemi- plegie einstellte und nun die Xrzte dariiber belehrt wurden, dal$ es sieh hier um eine Endarteriitis obliterans eerebralis handelte. Nun erst wurden 30 Einreibungen und 40 Jodipininjektionen vorgenommen, natiirlieh ohne- Erfolg, die Liihmung blieb unbeeinflui~t.

    War sehon in diesem Falle der Zeitpunkt des geeigneten thera- peutisehen Eingreifens vers~umt worden, so gestaltete sieh das Sehieksal bei dem iiltesten jetzt 10jahrigen Sohne noeh bei weitem tragiseher. Der Knabe war angeblieh in seiner Jugend stets gesund, nut stark an~miseh und...