Veränderungen des Elektrokardiogramms nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige

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    10-Jul-2016

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(Aus der prop.&deutisch-therapeutischen Klinik der I. Moskauer Stadt-Universit~t [Prof. G. Fromholdt] und aus der prop~deutisch-chirur~schen Klinik der 1. !Y[oskauer Stadt-Universit~tt [Prof. P. Herzen].) Ver~tnderungen des Elektrokardiogramms nach Unterbindlmg verschiedener Coronararterienzweige. Voa Dr. A. Damir und Dr. F. Lampert. Mit 9 Textabbildungen. (Eingegangen am 2. November 1931.) Die Wege zur Bestimmung des Charakters und der Lokalisierung pathologischer Prozesse im Myokard nach dem Elektrokardiogramm sind gegenw~rtig nur angedeutct. Der erste Versuch in dieser Richtung ist yon Oppenheimer und Rotschild unternommen, die bei verbreiteten slderotischen Herzsch~digungen eigenartige Ver~nderungen des Elektro- kardiogramms entdeckten und die Vermutung aussprachen, da[~ diese Ver~nderungen yon der Leitungsst6rung in den Zweigen des Reiz- leitungssystems des Herzens - - ,,arborisation block" - - abhs Andererseits hat Pardee im Jahre 1920 Kurven einer ak.uten Coronar- thrombose vcr6ffentlicht und darauf hingewiesen, dab bei dieser Er- kramkung die Kurve ein charakteristisches Bild vorstellt, das bei keiner anderen Herzerkrankung zu linden ist. Zahlreiche Beobachtungen der letzten Jahre haben gezeigt, dal~ in der akuten und chroifischen Periode der Coronarthrombose die "~nderungen des Elektrokardiogramms ver- schieden sind. Die ](urve der akuten Periode ist viel typischer. Indem die Autoren sich in den meisten F&llen nut auf das klinische Bild bezichen und verhs selten die Angaben der Autopsie anftihren, bringen sie die beschriebencn Ver~nderungen des Elektrokardiogramms ent- weder mit dem Vorhandensein einer frischen oder mehr weniger alten Myo- malacie des Myokards in Zusammcnhang. Somit k6nnen die eigenartigen Ver~nderungen des Elektrokardiogramms bei Nekrosen des Myokards ffir bewiesen gelt~n. Wir intercssierten uns fiir die Frage, ob es keinen Zus~mmenhang zwischen der Lokalisierung der Nekrose und der Elektrokardiogramm- form, wie in der akuten so auch in der chronischen t)eriode, g~be. Diese Frage ist an kliIfischem Material schwer zu 16sen, da F~lle yon akttter Thrombose einzelner Zweige der Art. coronariae mit Autopsie selt, en 754 A. Damir und F. Lampert: Ver~nderungen des Elektrokardiogramms vorkommen ; in den meisten F/illen unterliegt der Thrombose die Arteria coronaria sinistra. Die rechte Coronararterie thrombosiert/~uSerst selten. Wegen Mangel an menschlichem Material begannen wir unsere experi- mentelle ,~'beit an Hunden, bei denen der anatomische Bau des Myokard-, Arterien- und Leitungssystems des Herzens dem des Menschen am n~chsten steht. Unsere Arbeit besteht aus Experimenten mit Ligatur der Coronar- arterien an 68 Hunden und aus 20 Experimenten mit Injektion einer 200/0 L6sung yon AgNO 3 in verschiedene Stel|en des Herzens. Experimente mit Einfiihrung yon Hiillensteinliisungen ins Myokard. Anderungen des Elektrokardiogramms treten fast augenblicklich auf, wie yon der kleinsten Menge (0,1---0,2 ccm), so auch yon groSen Mengen yon AgNO 3 (0,5--1,0 ccm) 20~ Sie bestehen in einer Versehiebung des I4T-Intervalles nach oben (in 2 und 3 Ableitungen, Abb. 9d), Ver- schmelzung yon R und T, wobei dam T am absteigenden Schenkel yon R aus einem hoch liegenden Punkte entspringt. Durch AgNO:~-LSsungen hervorgerufene Myokardnekrosen vertr~Lgen die Tiere nicht. Wir konnten keine einzige |angw~thrende Beobachtung machen. Nur 2 yon 20 I-Iuuden fiberlebten den Eingriff 3 Tage und gingen an Herzschw~che ohne Sepsiserscheinungen zugrunde. Wie die anatomische Untersuchung erwies, bleibt die eingefiihrte AgNO:~-LSsung nicht nur am Orte der Injektion, sondern dringt sofort in die Lymphwege und verbreitet sich hierbei in allen Richtungen, besonders stets in Richtung der Herzbasis zu einem Paket yon Lymphdrtisen, hinten beim ~bergang des Perikards zum Biindel der groi~en Gef~Se. Die Verbreitung der LSsung in den Lymphgef~Sen ist leicht zu verfolgen, da die W~nde der Lymphgef~Be gebeizt und wei8 werden, wodurch die Lymphwege scharf auf rotem Grunde des Myokards hervortreten. Die Driisen selbst sind im I)urch- schnitt auch weiS. Die rasche Verbreitung der AgNO3-LSsung l~St vermuten, dab die Anderung des Elektrokardiogramms nicht nur yon der 5rtlichen Muskelnekrose abhs sondern als t%esultat der AgNO 3- Wirkung auf das ganze Herz im allgemeinen auftritt. Dadureh l~13t sich wahrscheinlich auch erkl/~ren, weshalb die Ver~nderungen des Elektro- kardiogramms yore Ort der Nekrose (der Injektionssteile) nicht abh~ngen. Unterbindung yon Coronararterien. Siemensapparat, Gegenspannungsmethode mit Kontrollmillivoltmeter, Emp- findlichkeit des Systems: 2 cm bei Strom yon 1 my, Stahlnadeln als Elektroden. Operation: Morptfi.um-Athernarkose. Tracheotomie -- kiinstliche Atmung. ])as Tier wird au/sine kleine Walze gele~. Parasternal-bogenf6rmiger Hautschnitt rechts yon der Mittellinie. Der Haut- und Unterhautlappen wlrd yon den be- treffenden Geweben separiert. Links yon der Mitteilinie werden die Muskeln durchschnitten, die Knorpel der 2. bis 5. Rippe durchtrennt. Nach ()ffnen der Brusth6hle Durchschneidung des vorliegenden Perikards; die Perikardr~nder nach Unterbindung versehiedener Coronararterienzweige. 755 werden durch blutstillende Klemmen gefaBt und bis zum Offnungsrand des Brust- kastens gefiihrt. Auf solche Weise wird die BrusthShle zeitweilig durch die Perikard- r~nder gedeckt, und das entbl6gte Herz liegt in der Wunde in HShe der vorderen Brustkastenwand. Ligatur versehiedener Zweige der Coronararterien. Naht des Perik~rds und der Brust~cand, sorgfgltiges Zusammenniihen der Nuskeln. Hautnaht, SchlieBung der Trachea, Kollodium-Jodoformverband. A. Unterbindung der grSBeren GefitBzweige. Hunde vertragen keine Unterbindung der Hauptstiimme der limken Coronararterie an der Stelle ihres Austritts aus der Aorta (Ram. desc. und Ram. circumflex, art. coron, sinistrae). Wir haben wiederholt bemerkt, dab die Tiere nach Unterbinden yon ~'ogen Gef~Ben des linken Herzens, nachdem die Narkose zu wirken aufgeh6rt, sich im K~ifig hin und her werfen und sichtbar an ,,angin6sen': Schmerzen leiden. Unseren Beobaehtungen zufolge leiden die Hunde um so heftiger und erwachen um so friiher aus der Narkose, je grSBer der Durchmesser des unterbundenen Gef~Bes ist. Nach Unterbinden yon kleinen Herzarterien und um so mehr naeh Kontrollexperimenten. in welchen die Operation bis zum EntblSgen des Herzens und Durch- stechen des Myokards neben der Arterie geffihrt wurde, aber keine Ligatur der Arterie gemacht wurde, betragen sich die Tiere ruhig und reagieren nut beim Transport. Sie leiden augenscheinlich nur an der Wunde. Der Schmerz vom Unterbinden der BlutgefSBe hglt bei Hunden vermutlich um so l~nger an, je verbreiteter die Nekrose ist. 24 Stunden nach der Operation liegen die Hunde schon ruhig, unabhs yore Durchmesser der unterbundenen Arterien. In der Klinik beobachteten wit neben starken anhaltenden Schmerzen bei verbreiteten Herz- nekrosen mit tSdlichem Ausgang doch F~lle, die bei akuter Thrombose Rami descend, a. coronar, sinistrae keine Schmerzen aufwiesen, sondern nur ein Geffihl yon leichter Beklemmung. 1. 10 Tieren wurde der Ramus descendens a. cor. sinistr, bei seinem Ausgang aus der Aorta unterbunden. 6 von-diesen Tieren gingen im Laufe yon 5--15 Minuten unter Ventrikelflimmern bei starker Dehmmg des ganzen Herzens durch Blut zugrunde. 3 Hunde starben im Laufe der n~chsten ~Nacht. iNur 1 Tier lebte 3 Tage. Bei den 3 Tieren, die das Unterbinden der Arterie iiberstanden und noch einige Stunden gelebt hatten, konnten wir eine bedeutende Ver- setzung des gT-Intervalles nach oben in allen 3 Ableitungen beobachten. Die T-Zacke w~chst nach oben, abet nicht sofort. Die Vergr6Berung yon T tritt nach 10--20 Minuten ein, zuerst in der 1. Ableitung, dann nach 30--120 Minuten in der 2. und 3. Die T-Welle steigt hoch empor und ihr aufsteigender Schenkel geht unmittelbar aus dem abfallenden Schenkel der l~-Zacke hervor, ungefS~hr in der Mitte des Abstandes zwischen der R-Spitze und der isoelektrischen Linie. Auf Abb. 1 ist die Kurve des Tieres Nr. 75 (Gewicht 12 kg) dargestellt, das 3 Tage gelebt 756 A. D~mir und F. Lampert: Ver/~nderungen des Elektrokardiogr~mms hat. Nekrose der ganzen vorderen Fl&ehe des linken Ventrikels Und des Herzspitzengebietes. Der 1%. dese. art. eor. sins. ist ungef&hr 1 em yon der Stelle seines Ausganges aus der A. eor. sinis, unterbunden. Sehon nach 15 Minuten fand das Steigen der isoelektrisehen Linie in der t. AbMtung start uad die T-Zaeke steigt ~us dem abfallenden Sehenkel der 1%-Zacke in Form eines abschiissigen Bogens hervor. In der 2. und 3. Ableitung ist das Intervall 1%T stark nach oben versetzt, die T-Zhcke stark vergTSfiert, ebenso auch die 1%-Zaeke. Am 2. und 3. Tage zeigt das Elektrokardiogramm die Umwandlung der hohen T-Welle in eine tiefe , I j : . i AA*A, , ~AaAI ~AAAAA vor 15 3Iim 2 Tagc 3 Tage nach ilach nach der Operation Abb. 1. zugespitzte neg0~tive, wobei das Interv~ll IgT naeh oben versetzt bteibt nnd die T-Zacke, in Form eines runden Bogens, nach oben konvex, in eine negative T-Welle iibergeht. 2. 6 Tieren ist der 1%. circumfl, art. eoron, sinistrae unterbunden. 3 Hunde gingen gleich nach dem Unterbinden an Ventrikelflimmern zugrunde, ein Hund im Laufe der n~chsten Nacht, bei den beiden letzten konnte die Aufzeiehnung am n&ehsten Tage ausgefiihrt werden, in der zweiten Naeht gingen sie aber ein. Abb. 2 zeigt das Elektrokardiogramm des Hundes Nr. 7~ (Gewieht 13 kg), der 16 Stunden gelebt hat. Die 1. Kurve ist 15 Minuten naeh dem Unterbinden des 1%am. eireumfl, art. eor. sinistr, aufgenommen. Autopsie: Nekrose der ganzen seitliehen und linken H&lfte der hinteren linken Ventriketwand, des hinteren Teiles der Seheidewand und eines Teiles der Spitze. 5 Minuten naeh Anlegen der Ligatur begilmt das Mlm&hliche Waehsen der T-Zaeke in der 2. und 3. Ableitung und naeh 20 Minuten (Abb. 2) erreieht die T-Zaeke ihren H6hepunkt. Das nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige. 757 Intervall RT ist in der 2. und 3. Ableitung nach oben versetzt. Dabei f~llt in diesen Ableitungen 1% mit T zusammen und diese beiden Zacken bilden eine Gruppe yon zwei scharfen Spitzen gleicher H6he, gleich einer Zacke mit gespaltener Spitze. Der aufsteigende SehenkeI der T-Zacke geht dabei nicht aus dem isoelektrischen Niveau empor, sondern aus einem Punkte, der hoeh auf dem abfallenden Sehenkel der tZ-Zacke liegt. Diese sehroffe Vergr6gerung yon T ergibt t ~ " sich nur nach dem Unterbinden des Ram. circ. ~ .... art. coron, sinistrae, des gr6gten Gef/~Bes des !1 ] t Arteriensystems des Herzens. Wenn wit diese fO VerS~nderungen mit den darauffolgenden ver- gleiehen, k6nnen wir ebenso wie Smith be- il haupten, daB, je grSger das unterbundene Gef/~[3 Aft J~ , und je verbreiteter die Nekrose, um so mehr vet- ~ Z grSBert im akuten Experiment die T-Zacke ist. !I Unterbindung von kleineren Zweigen. ^ j ~ B. Gut vertragen die Tiere das Unterbinden ~II von Zweigen, die einen etwa 4--6 qcm grogen ~.hhhh~ .AAAAA Infarkt hervorrufen. Es wurden 52 Hunde ope- vor 20 -~I~n. riert. Viele Monate anhaltendes Gesundsein war nach der Operation an 18 Tieren festzustellen. Abgesehen yon Fallen, ~4.bb. 2. bei denen die Nachoperationsperiode nicht glatt verlief, erhielten wir 12 ganz reine, ohne jegliehe Komplikation, ehro- nische Beobachtungen. Aul~erdem ist bei 15 anderen Tieren die Ver- /~nderung des Elektrokardiogramms im Laufe yon 2 :t Woehen verfolgt worden. Diese Hunde starben an zuf/~lligen Erkrankungen: Traumen dureh andere Tiere, Krankheiten, Pleuritis. Ihre Kurven bestSotigen die Beobaehtungen, die an den oben genannten 12 Tieren mit regel- rechtem Operationsverlauf festzustellen waren. Im Laufe yon vielen Monaten bis zu 2 Jahren wurden fiir jede unterbundene Arterie je 2 Hunde beobaehtet (mit Ausnahme des Grundstammes der reehten Coronararterie, deren Unterbinden 4 Tiere iiberstanden haben). Das Elektrokardiogramm in drei Ableitungen wurde vor der Operation und Narkose aufgezeichnet, gleich nach der Narkose, naeh Anlegen yon Ligatur auf die Arterie, 10--15 Minuten naeh dem Verband, naeh 20 Minuten, am Ende der Operation (d. h. naeh 30--40 Minuten), nach 2, zuweilen nach 3 Stunden. Sps als 3 Stunden naeh der Operation wurden am selbenTage keine Aufzeichmmgen vorgenommen; das ngehste Elektrokardiogramm wurde am folgenden Morgen aufgezeichnet, d. h. naeh 16--20 Stunden Im Laufe der ersten Tage nach der Operation wurden die Tiere vorsichtig ins elektrokardiographische Kabinett in besonderen Kisten transportiert. Nach 10--14 Tagen konnten sic schon selbst laufen. 758 A. Damir und F. Lampert: Ver~nderangen des Elektrokardio~amms Da ein und demselben Herzgebiet in versehiedenen F~llen das Blut aus verschiedenen Arterien zugeffihrt werden kann, soll nicht vom Verschlug bestimmter Arterien, sondern yon der Stelle der Nekrose gesprochen werden. Alles h~ngt yon der Entwicklung der wichtigsten Coronararteriensts ab. Wie Spalteholz gezeigt und wie auch wir best/~tigen kSnnen, nachdem wir 98 Hundeherzen untersucht hatten, variiert besonders oft die Versorgung der Herzspitze und der Hinter- wand. In den meisten F~tllen erhalten diese Abteile das Blur aus der linken Coronararterie. Im Falle starker Entwicklung der reehten Coronar- arterie tritt das Blut in die Spitze aus den Endzweigen der rechten Coronararterie yon hinten ein. Dabei erhglt auch die Hinterwand des Herzens das Blur aus derselben Arterie. Die Bests der Unterbindung, die genaue Lokalisierung und das Ausmessen der Nekrose sind yon Privatdozent W. Talala]e H autoptisch gemacht worden. 1. Verlinderung des Rhythmus. Unmittelbar nach dem Unterbinden jeder Herzarterie beginnt Taehy- kardie yon 120--200 in der Minute. Der Rhythmus bleibt ein regel- m/Lgiger Sinusrhythmus, aber die Respirationsarrhythmie, die Hunden eigen ist, verschwindet. Im Laufe der ersten drei Stunden nach der Operation waren hie Extrasystolen zu notieren. Nach 20 Stunden beobachten wir wiederholt Anf/klle yon paroxysmusartiger Taehykardie, die aus Extrasystolen des linken Ventrikeltypus bestanden. Dieses war ohne Ausnahme bei 9 Hunden mit Nekrose der vorderen und seit- lichen Flgche des linken Ventrikels zu beobachten. Interessant ist Fall Nr. 27 mit Unterbindung der Arterie, die den Margo obtursus cordis speist, wo das Elektrokardiogramnx nach 20 Stunden kurze Anf~Llle yon Tachykardieparoxysmen aufwies und 9 normale Kontraktionen genau mit 9 Extrasystolen der linken Ventrikelart aufeinander folgten. Die Kurve reproduziert die seltene Form yon salvenartigen Tachykardie- anfs Im ganzen wird der Rhythmus wenig gestSrt und Extrasystolen, die am 2. Tag auftraten, begrenzten sieh in unseren Fs nur auf diesen einen Tag. Bei einem Tier (Nr. 5), bei dem die linke Coronararterie unterbunden und auger der Nekrose des reehten Ventrikels die Autopsie verbreitete Narben des ganzen reehten tterzohres und eines Teiles der Vorderwand des reehten Vorhofs (der Bezirk des Knoten Keith-Flaek ist normal) aufwies, hat das Elektrokardiogramm naeh 20 Stunden Flattern des Vorhofs gezeigt, wobei assoziierter Block 3 : 1 vorhanden war. Soviel wir wissen, sind noeh keine Untersuehungen fiber den Einflug yon Nekrosen der Vorhofsws auf den Herzrhythmus unter- nommen worden. nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige. 759 2. ~nderungen der Elektrokardiogramm-Form, a) T-Zaclce und RT-[nterval l . a) Nekrose der Vorderwandmitte des linken Ventrikels. Hunde Nr. 4 und Nr. 20. Gewicht 8 und 6 kg. Unterbindung der Arterie, die aus dem I~amus descend, a. cor. sinistr, in H6he der vorderen Herz- wandmitte entspringt. Die Hunde wurden am 120. und 150. Tage getStet. Autopsie: Nekrose (Gr6Be etwa 4 qem bei Nr. 4 und etwa 3 qcm bei Nr. 20) auf der Vorderwandmitte des linken Ventrikels, die Nekrose bertihrt auch einen kleinen Bezirk des rechten Ventrikels. vor 20 Min. ll&ch 8 Tagc nach der Operation r 15 Tage nach 18 Tage nach .~bb. 3. Nekrose dcr Vordcrwan4mit te des l inken Ventr ikets . Unmittelbar nach dem Unterbinden zeigte das Elektrokardiogramm keine Vers (Abb. 3). Nach 10 Minuten begann die T-Zacke in der 2. und 3. Ableitung zu wachsen. Nach 20 Minuten hatte sie ihr Maximum erreicht. Das t~T-Intervall war nicht nach oben versetzt. Am n/~chsten Tage nach der Operation wurde die T-Zacke tief und negativ, das gT-Intervall war in der 2. und 3. Ableitung sichtbar nach oben versetzt. Im Laufe der ngchsten 4 Tage bleibt T in allen 3 _~bleitungen negativ. Alsdann verwandelt es sich allmghlich aus einem negativen in ein positives, das RT-Intervall ns sieh der isoelektrischen Linie. Am 6. Tage (s. Abb. 3) fallen die T-Welle und das I~T-Intervall mit der isoetektrischen Linie in allen 3 Ableitungen fast zusammen. Die soeben beschriebenen Ver/inderungen der T-Welle und des l~T-Intervalles sind in allen Fs allgemeine Operationsfolgen, die yon der Lokalisierung der Herznekrose unabh~ngig sind. 760 A. Damir und F. Lampert: Ver~nderungen des Elektrokardiogramms Bei Mensehen wird die T-Welle in den ersten Tagen nach einer akuten Thrombose nicht negativ, das i~T-Intervall jedoch wird yon der iso- elektrischen Linie nach oben oder nach unten - - je nach der Ableitung - - versetzt. Wir setzen voraus, dag die negative T-Welle des experimentellen Elektrokardiogramms am ngchsten Tage nach der Operation Resultat eines Operationstraumas ist, die Versetzung des t~T-Intervalles dagegen Resultat einer My0kardnekrose. Kontrollexperimente geben in den ersten 3--5 Tagen dieselbe negative T-Welle ohne Verletzung des RT~ Intervalles. Vom 7.--9. Tage angefangen endet die Wirkung des Ope- rationstraumas und das Elektrokardiogramm gibt ein Bild, welches der Neka'ose der gegebenen Herzstelle eigen ist. Sodann beginnt in der 1. Ableitung die allmghliche VergrSgerung der T-Zacke und in der 3. Ableitung ihre atlmghliche Vertiefung. Die Besonderheiten des Elektrokardiogramms, die ffir die Nekrose auf der vorderen Herzflgche eharakteristisch sind (Abb. 3), haben ihren H6hepunkt am 15. Tage erreicht. Sie bestehen darin, dab T, in der 1. Ableitung Tag um Tag wachsend, ungew6hnlich hoch wird mit scharfer, nach oben gerichteter Spitze, in der 3. Ableitung abet, Tag um Tag sich vertiefend, wird die T-Zacke ungew6hnlich tier, negativ mit der gleichen, nach unten gerichteten, verschgrften Spitze. Dabei verbreitert sich die T-Zacke wie in der 1., so auch in der 2. Ableitung und bedeckt das t~T-Intervall, weswegen der aufsteigende Schenkel der T-Zacke in der 1. Ableitung und ihr absteigender Schenkel in der 3, Ableitung mit der R-Zacke zusammenfallen, und diese beiden Zacken unmittelbar eine in die andere iibergehen. Vom 15. Tage an erleidet die Kurve eine umgekehrte En.twicldung, indem sie in entgegengesetzter I~eihenIolge alle beschriebenen Ver- gnderungen durchmacht, mit Ausnahme der in allen Ableitungen nega- riven T-Welle; am 30. Tag ungefghr wird das Elektrokardiogramm konstant und unterscheidet sich wenig yon seiner Voroperationsform. fl) Nekrose der Herzspitze. Bei Unterbindung yon Zweigen, die die Herzspitze speisen, haben wir folgende Nekrosen und aufeinanderfolgende ~nderungen des Elektro- kardiogramms erhalten : Hunde Nr. 1~ und Nr. 14. Gewicht 20 und 9 kg. Unterbindung der 24a-terie, die die Spitze speist. Die Hunde wurden getStet: Nr. 14 am 90. Tage und Nr. 11 nach 11/2 Jahren. Autopsie: Nekrose der Herzspitze etwa 4 qcm gro[~ im einen und 2 qcm gro~ im anderen Falle. "Wie immer erschienen die Veri~nderungen des Elektrokardiogramms (Abb. 4) nicht sogleich, im gegebenen Falle 12 Minuten nach geschehener Ligatur. Am n~tchsten Tage eine flache, negative T-Zacke. Das RT-Intervall ist in der 2. und 1. Ableitung unbedeutend nach oben versetzt. Darauf nach Unterbindung verschiedener Corouararterienzweige. 761 im L~r yon 2 Tagen in allen 3 Ableitungen negative T-Zacke. Am 3. Tage fallen T-Z~tcke und RT-Intervatl mit der isoelektrischen Linie zusa.mmen. Vom 4. Tag an beginnt in der 2. und 3. Ableitung die allmiihliche VergrS[terung der T-Zacke; dieser Wuchs progressiert allmiihlich und erreicht am 14. Tage seinen HShepunkt. Ws dieser Periode erfolgt die maximale fiir Herzspiflzennekrose chamkte- ristische Abweichung yon der Norm: die T-Welle ist in der 2. und 3. Able[tung dermaften gewachsen, dab sie der GrS~e nach hSher als die R-Zacke geworden. ])as l~T-Intervall ist nicht ausgedrfickt, da sowohl R wie T verschoben sind. Die Stelle des Ausganges yon T aus R liegt A / Yor i ! 4 '% \ : 2 Tagc 4 T~ge 14 Tagc III~Ch Ylttch nach der Operat ion Abb. 4. Nckrose t ier t Ie rzsp i tze . etwas fiber der isoelektrischen Linie. Vom 16. Tage an maeht die Kurve in umgekehrter Reihenfolge alle beschriebenen Vergnderungen durch. Am 32. Tage wird die Kurce konstant. AuBer oben Erwghntem lenkt noch die Q-Zacke in der 1. Ableitung die Aufmerksamkeit auf sich, da sie vom 4. Tage an tief und scharf ausgedrtickt worden ist, und so his zur Wiederherstellung der Kurve bleibt. ;,) YJ~rose der Vorder/l~che des lin]cen Ventri]cels und der Herzspitze. Hunde Nr. 24 und 34. Gewicht 11 und 17 kg, Unterbindung des t~am. desc. a. coron, sinistrae in seiner Mitte. Die Hunde sind am 41. und am 85. Tage getStet. Autopsie: Nekrose (in Form eines Dreiecks) des unteren Drittels der vorderen Fls des linken Ventrikels uad der I-terzspitze. Die Basis des Nekrosendreiecks (etwa 3 cm) ist zur Herzbasis gerichtet, die Spitze, zur tterzspitze. Die H6he des Dreiecks betrs ungef'~hr 4 cm. Ver~nderungen des Elektrokardiogramms (Abb. 5) Z. f. d, ges. exp . ~[ed. LXXX. 49 762 A. Damir und F. L~mpert: Vergnderungen des Elektrok~rdiogr~mms I . . . . r _ 2 .i > e~ z ?ii erschienen nach 6 Minuten. Nach 20 Minuten wuchs die T-Zaeke in der 2. und 3. Ab- leitung bis zur Gr6Be der R-Zacke an. Ihre Spitze wurde scharf. R und T flieBen in eins zusammen, das RT-Intervall ist nicht ausgedrtickt. Der aufstei- gende Sehenkel yon T nimmt seinen Anfang in der 2. und 3. Ableitung (namentlich in der 2. Ableitung) bedeutend h6her als vom isoelektrisehen Niveau, indem er aus dem absteigenden Sehenkel der R-Zaeke herauskommt.Naeh 40 Minuten, - - ein eigen- artiges Bild (Abb. 5), das wit in beiden F~illen beobaehten konnten (Nr. 34 und 24). In der 2. und 3. Ableitung er- sehienen Gruppen yon all- m'~hlieh waehsenden und als- dann sieh verkleinernden T-Zaeken. 4 groge T-Wellen werden yon 4 T-Zaeken ab- gel6st, die sich wenig vom Normalenunterseheiden.Ab- hSmgigkeit yon der Respira- tion ist nieht vorhanden. Das wellenartige Steigen und Abfailen der T-Zaeken be- gann naeh 25 Minuten und hielt bis 60 Mimlten nach der Ligatur an. Naeh 2 Stunden kehrte das Elektrokardio- gramm zur Norm zuriiek. Vom n'~ehsten Tage an war im Laufe yon 5 Tagen in allen 3 Ab le i tungen die T- Zaeke tier negativ. Am 7. Tage fielen die T- Zaeke und das l~T-Intervall nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige. 763 mit der isoelektrisehen Linie zusammen. Hierauf begann die allmghliehe Steigerung der T-Welle in der 1. und 2. Ableitung, und das Fallen in der 3. Ableitung. Naeh 12 Tagen erhalten wir das deutliehste Bild. In der 1. Ableitung steigt die Stromspannung der 1%- und T-Zaeken; desgleiehen in tier 2. Ableitung. In der 3. Ableitung ist eine niedrige I%- und eine negative, tiefe T-Zaeke mit seharfer Spitze. Von diesem Tage an begirmt die entgegengesetzte Entwieklung der Kurve, indem sie in umgekehrter Reihenfolge alle besehriebenen Vergnderungen durehmaeht, ohne fiir die in allen Ableitungen negative T-Zaeke eine Ausnahme zu maehen, die, wie sehon erwghnt, nur ffir die ersten Naehoperationstage typiseh ist. Dieses wiederholte Entstehen der spitzen negativen T-Zaeke in allen Ab- leitungen nennen wit" ,,die zweite negative Phase". Wit k6nnen ihr Auf- treter~ nur bei verhgltnismgBig grol3en Nekrosen feststellen. Veto 30. Ta.ge wird die Kurve konstant. An der vorderen Herzwand haben wit somit 3 Nekrosenstellen untersueht: die Spitze, die N[itte der Vorderwand niher zur Basis, und die Nekrose, die gleiehzeitig diese beiden Stellen ergreift. Die Nekrose in der Herzmitte versetzt die T-Welle naeh oben in der i. Ableitung 9 und naeh unten in der 3. Ableitung. Die Nekrose der Spitze hebt die T-Welle in der 2. und 3. Ableitung. Der Einflul3 der Herzspitzennekrose auf die T-Welle ist also dem Einflusse der Nekrosen auf die Herzmitte gerade entgegengesetzt. Die Nekrose, die diese beiden Stellen ergriffen hat, gibt die algebraisehe Summe ihrer Wirkungen, indem sie verhgltnis- m/tl3ig wenig die T-Welle ver/tndert, obgleieh ein Ubergewieht auf seiten der Nekrose der vorderen Flgehenmitte des linken Ventrikels notiert wird. Diese Beobaehtung erlaubt uns nur mit Vorsieht yon der Topo- graphie der Nekrose naeh dem Elektrokardiogramm zu spreehen, be- senders in der Klinik, we immer eine Nekrose m6glieh ist, die versehiedene Bezirke ergreift, mit gegenseitig ausgteiehendem Einflug auf das Elektro- kardiogramm. Aul3erdem kaml die Form des Elektrokardiogramms yon Mensehen sieh nieht nut dutch Nekrosen gndern, sondern infolge anderer Prozesse, welehe aul3erdern im Herzen vorhanden sind. Der Verzweigungsblock und das fJberwiegen der 5Iuskulatur dieses oder jenes Kerzabteiles hat in dieser tIinsicht eine wichtige Bedeutung. Deshalb ist es durehaus m6glich, dab im Herzen ,,stumme Nekrosen" entstehen k6nnen, aber eehte ,,stumme Zonen" im engen Sinne gibt es wahrseheinlieh nieht. d) Nekrose au] der hinteren Herzwand. Die Unterbindung yon Arterien der hinteren Herzwand hat folgende Ver~nderungen des Elektrokardiogramms hervorgerufen. Hunde Nr. 21 und 34. Gewieht 21 und 17 kg. Die Endzweige des Ram. circumfl, art. coron, sinistrae auf der hinteren Herzwand 1--1i/~ cm unter der Coronar- furche unterbunden. Die Hunde wurden get6tet: Nr. 21 nach 1 Jahr, 49* 764 A. Damir und F. Lampert: Verandenmgen des Elektrokardiogramms Nr. 34 am 90. Tage. Autopsie: Nekrosen yon ovaler Form auf der hinteren I-Ierzwand. Die Nekrose hat den gr68ten Tell der hinteren Wand des linken Ventrikels und ein wenig den reehten Ventrikel ergriffen. Nekrose eines Teiles der Seheidewand und der hinteren Papillat~muskel. Die Ligatur yon Arterien der Hinterwand ist sehwierig. Das Herz mug in Gaze gehiillt naeh oben gezogen werden, dabei wird das Myokard massiert, die Operation verlangert sieh und das Elektrokardiogramm (Abb. 6) /~ndert sich in der ersten Stunde naeh der Operation so, dab es sehwer zu besehreiben ist. Am n/tehsten Tage, negative spitze T-Zacke nut in der 1. und 2. Ableitungen. ;'or 20 i~Iin. 5 "f~gc 14 Tag(' Ilttch naeh nach tier Operation AI)b. Ii. Nckrosc ~uf (let h in tc rcn Hcrzw~md. ~AAAAt 60 Tage lla('h l~T-Intervall nach oben versetzt. Am 3. Tage ist T wieder positiv und das RT-Intervall f~tllt mit der isoetektrischen Linie zusammen. Am 5. Tag (Abb. 6) beginnt die allm~hliehe Vergr6gerung der T-Zaeke in der 2. und 3. Ableitung und ihre Verkleinerung in der 1. Ableitung. Am 14. Tag weist die Kurve maximale Anderungen auf. Zu dieser Zeit sehen wir negatives T in der 1. Ableitung und hohes spitzes T in der 2. und 3. Ableitung. Zu dieser Zeit ist T etwa 2real so hoeh wie B. Das ]~T-IntervaI1 ist in der 2. und 3. Ableitung hoch nach oben versetzt. Vom 14. Tage an beginnt die entgegengesetzte Entwieklung der Kurve, die in umgekehrter Ordnung alle besehriebenen Vers durch- maeht. In diesen beiden F/~Ilen haben wir die gr6gten Nekrosen erhalten. Die Kurve wurde erst zum 60. Tage stabil. Somit bteibt das Elektrokardiogramm um so l~inger ver~indert, ]e grS/3er die Nekrose. nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige. 765 e) Nekrose der Vorder- und Hinterwand des rechlen Ventrikels. Kurven der Hunde Nr. 5, 56, 58 und 59 gaben gleichartige Ver- s Hand Nr. 56. Gewicht 8 kg. Ligatur des Grundstammes der Art. coron, dextrae 11/2 cm yon der Aasgangsstelle der Aorta. Hand am 120. Tag getStet. Autopsie: Nekrosen der Vorder- und Hinterwand des rechten Ventrikels. Die Hauptherde der iNekrosen sind an der Herzbasis gelegen. Die Herzspitze ist normal. Unmittelbar nach dem Unterbinden (Abb. 7) veranderte sich das Elektrokardiogramm nicht. Veranderungen traten erst nach 3 Stunden auf und bestanden im Versetzen des RT- Intervalles in der 2. und 3. Ableitung yon der isoelektrisehen Linie t .I ii~% !~ i J ax . . .A t I -AA AA,~ . . . . . . . . . . . ~AAAAA 3 Stunden 2 Tage 3 Tage 30 Tage Ilaeh ltach ilaeh nach der Operation :kbb. 7. Nekrose 4er Vorc]er- un(1 Hinterw,~nd des rechten Ventr ike]s. nach unten. Die Ti -Zacke ist positiv. Vom 2. Tage an im Laufe yon 4 Tagen tiefe, negative, spitze T-Zacke in der 2. and 3. Ableitung and kaum ausgedriickte positive T -Zaeke in der I. Ableitung. Am 5. Tag fielen T und I~T in allen 3 Ableitungen mit der isoelektrischen Linie zusammen und yon diesem Tag an beginnen :4nderungen~ die der ~N~ekrose des rechten Ventrikels eigen sind. Sie bestehen darin, dab RT in der I. Ableitung bedeutend nach unten versetzt, die T i -Zacke nicht aus- gedriickt ist (fs mit der isoe]ektrischen Linie zusammen) , die ]~1-Zaeke stark vergr6Bert. In der 3. Ableitung sehen wit das umgekehrte Bild. ])as l~T-Interva]l ist naeh oben versetzt, die T~-Zaeke bedeutend ge- wachsen, die l~-Zacke dagegen stark verkleinert. In der 2. Ableitung betritgt sich die l~-Zaeke ebenso wie in der i., und die T 2 ist kaum ausgedriickt. Dieses Bild bleibt bis zum 14. Tag bestehen; und bis zur endgiiltigen-~nderung der Kurve bleibt die i~ I in der 1. Ableitung hoeh, 766 A. Damir und F. Lampert: Vergnderungen des Elektrokardiogr~mms die T..~ in der 2. Ableitung niedrig. Das gT-Interval l in der 1. Ableitung ist die ganze Zeit stark nach unten versetzt, das I~T-Intervall in der 3. Ableitung dagegen nach oben. In der 2. Ableitung ist das RT-Intervall nicht ausgedriickt, die T~-Zacke niedrig positiv. Vom 22. Tage an tritt zu diesen Anderungen noch die negative T- Zacke in der 2. Ableitung hinzu, und vom 26. Tage an bleibt das Elektro- kardiogramm unvergndert. b) QRS.-Gruppe. Was die Ql~S.-Gruppe betrifft, so gndert sich in diesem Tell das Elektrokardiogramm bedeutend weniger. Normal finden wir bei ttunden in der 1. Ableitung niedrige Stromspannung der R-Zacke. Das hgngt yon der l~ichtung der anatomischen und elektrischen Achse ihres Herzen ab. a) Bei Nekrosen in der Mitte der Vorderwand des linken Ventrike]s (Abb. 3) fgllt die l~-Zacke in der 1. Ableitung so tief, dab im Laufe der 1. Woche nach dem Unterbinden an Stelle der QRS.-Oruppe nut kaum merkliche Erh6hungen vorhanden sind. Darauf wgchst R ali- m/thlich, jedoch nach Bestgndigwerden der Kurve erreicht die QRS.- Gruppe die Voroperationsh6he nicht. In der 2. und 3. Ableitung sind die -~nderungen der QRS.-Oruppe yon derselben Art. Sie bestehen darin, dab zum Zeitpunkt der besten Kurvenentwicklung (die l~ede ist yore RT-Intervall und yon derT-Zacke), d. h. yore 10. bis zum 12. Tage die QRS.-Gruppe in der 2. und 3. &bleitung zuerst allmghlich fgllt, darauf abet die Stromspannung steigt. Besondere Aufmerksamkeit ]enkt die Vergnderung der Kurve am 18. Tage ,~uf sich (Abb. 3), wo in der 1. Ableitung nach der kaum merklichen R1-Zacke die ungew6hnlich hohe und spitze R1-Zacke folgt und in der 2. Ableitung naeh der niedrigen t~ a die ungew6hnlich tiefe, verspitzte Ta-Zacke folgt. Diese Vergnderungen sind nur bei Nekrosen der 5'[itte der Vorder- w;md des linken Ventrikels zu verzeichnen. fl) Nekrosen der Spitze vergndern die QRS.-Gruppe first gar Ificht (Abb. 4). Ebensowenig vergndert sich die QRS.-Oruppe bei Nekrosen der hinteren Herzwand (Abb. 6). Wie Nekrosen der vorderen Wand (Abb. 3) des linken Ventrikels, so gndern auch Nekrosen des rechten Ventrikels die QRS.-Gruppe zusehends (Abb. 7). Im Gegensatz zu Nekrosen aller anderen Herzstellen steigt bei Nekrosen des rechten Ventrikels die Stromspannung der t~-Zacke in der 1. Ableitung al]mghlich an, und nachdem sie zum 9. Tage ihren H6hepunkt erreicht hat, bleibt sie bis zur Stabilisierung der Kurve hoch. In der 3. Ableitung vermindert sich die Stromspannung der t~-Gruppe allmghlich und nachdem sie am 9. Tag ihr Maximum erreicht hat, bleibt sie his zur Fixierung der Kurve niedrig. Mit einem Wort, ~Vekrosen nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige. 767 des rechten Ventrikels invertieren die Kurve so, als ob die 1. Ableitung an Stelle der 3. Ableitung versetzt wiire. Die Ver~nderungen der QRS.-Gruppe nach Unterbinden yon Haupt- sti~mmen der linken Coronararterie sind von uns nur bis zum 3. Tage verfolgt worden. Wir haben schon erws daf] Hunde hierbei nieht ]ange am Leben bleiben. Die Stromspannung der QRS.-Gruppe in der 2. und 3. Ableitung steigt in allen diesen Fs schroff, w~hrend sie in der 1. Ableitung fgllt. Wenn man einen Brick auf alle, ~uf Abb. 3--7 angeftihrten Kurven wh'ft, so kann man die Veranderungen der T -Zacke und des l%T-Inter- valles in der I. und 3. Ableitung, je naeh der Lokarisierung der Nekrose, graphisch fo lgendermaen darstel]en. Abb. 8 stellt die Kurven aufeinanderfolgender Ver~nderungen dar, die in der T-Wel le und dem l=~T-Intervalle in der I. und 3. Ableitung erfolgen, l~echts sind die Schemata der zugehrrigen Herzen dargestellt mit Hinweis auf die IX!ekrosenlage (schraffierte Stelle). Die Vers bestehen im Versetzen der T-Zacke nach oben oder naeh unten yon der isoe[ektrischen Linie. Das l{T-Intervall betr~gt sieh wie, die T-Zacke. Ffir jede gegebene Stelle sind sie go typisch, da[~ man sagen kann, an welcher Stelle des Herzens eine Nekrose stattgefunden hat, wenn man die Knrve in der I. und 3. Ableitung vor sich hat und die Zeit kennt, die nach der Ligatur vergangen ist. So bleibt bei Nekrosen der Vorderwand die T-Zacke in der I. Ab- leitung die ganze Zeit fiber der isoelektrisehen Linie, und in der 3. Ab- leitung unter derselben. Bei Nekrosen der reehten und hinteren Herz- wand haben wir das umgekehr te Bild. Nelct'osen der Spitze ~ndern die Kurve s wie l~ekrosen der Hinterwand. Und Ne ~]~'osen der Seiten- wand des linken Ventrikels sind den IN-ekrosen der Vorderwand s Somit hiingt bei Hunden die Form des Elektrokardiogramms yon der Lage der ~ekrose ab, die dutch Unterbinden cler Coronararterie hervor- gerufen ist. Smith ~ hat entweder grol~e Coronararterienst~mme oder gleichzeitig je einige mittlere Arterien unterbunden, die irgend ein grol~cs Gebiet speisen. 10 Hunde yon Smith haben die Ligatur des Ram. descend. ; 6 Ram. circumflex, a. cor. sinistr, und 13 kombiniertes Unterbinden eines oder mehrerer Zweige dieser beiden Arterien fiberstanden. Nach Unterbinden yon Hauptsts der Coronararterien /~ndert sich das Elektrokardiogramm unverzfigrich; die Veri~nderungen sind am meisten an der T-Zacke zu beobachten, die st~rk w&chst. Das Ma~ dieser Vergr61~erung ist der Grrl~e der Nekrose proportional, d. h. dem Durchmesser des unterbundenen Gefs Zuweilen erh6ht sich T fiber R. Nach 24 Stunden wird T negativ. Smith weist darauf hin, dal~ die Verminderung der T-Zacke und die Dauer ihrer negativen Phage dem 1 Smith: Arch. int. Med. 22, 8 (1918); ~ 673 (1920). 768 A. Damir und F. Lampert: Ver~nderungen des Elektrok~rdiogramms unterbundenen Arteriendurchmesser auch direkt proportional sind. Darauf beginnt bei Smith die a llm/ihliche Niherung der T-Zacke zur I 2 7 9 11 13 15 17 19 21 23 27 29 3~ 33 35 Tag~ nach () pqw[~i-iotl ~unde Nr. 4 u. 20 Abl. I I I "~ Vorderwand Abl. I "~ \ /- ".x i ~unde Nr. 21 u. 87 i . i / Abl. I I I - - " Abl. I "\.,,. _. _. ~ekrosc (ler H in tc rwand l~unde Nr. 11 1l. 14 ~ , ~ i __ .... ,, ~ . . . . . . . . . Spif ze Abl. III - -~ . r'~/ ~ Abl. I ._.._~ ./ ~:unde ~r . 24 u. 34 [ ~ - , ~ekrose der +.r'x ~ Vorder- / ~ f i iahe des l inken Abl. I I I ~., ~ ~ '~ . . . . . . . . , ' , 'ntr ikels AbI. I " - / \-\ 'x. /. / :ffunde Nr. 5, 56, 58, 59 f f ~ , -" " ,~ , ~ekrose des / \ / "\ rcchten Abl. I I I ~', , / Ventr ikels Abl. I '\\..t Abb. S. Sukzess ive ~-ndcrungen der HShe und I~ichtung yon Zacke T ~md RT- In tervM1 bei versch iedener loka l i s ie r te r Nekrose . isoelektrischen Linie, ihr Zusammenfliel~en und weiterer Wuchs. Zuerst wird die T-Welle in der 1. Ableitung positiv, darauf in der 2. und endlich in der 3. Ableitung. nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige. 769 In einigen F~llen ist die Reihenfolge dieser Umgestaltungen der T-Zaeke in den Ableitungen eine umgekehrte. In einigen Fs wird die T-Zaeke naeh dem Unterbinden negativ. Smith erkls diesen Umstand mit rasehem Wiederherstellen der normalen Blutzirkulation, dank dem stark entwiekelten Kollateralnetz. In allen F~llen yon Unterbinden des gami. eircumfl, a. eor. sinistr. hat Smith die Verminderung der t~-Zaeke erhalten; dasselbe Fallen der I~ hat er naeh Unterbinden der Art. eoron, dextrae beobaehtet, wie aueh in 2 F/~llen (yon 10 iiberstandenen Operationen) naeh Unterbinden des Rami descend. Fallen der g tritt vom 2. Tage naeh der Operation ein, A. eoron, sinistrae. In einigen F/~llen blieb die 1~ bis zur Autopsie klein, in anderen kehrte sie naeh 2--3 Woehen zur Norm zurfiek. Smith sehrieb die Kurve vor der Operation, unmittelbar naeh und welter, jede 30 40 ~[inuten. Abet bald darauf kam er zum Sehlul], daB so h/~ufige Aufnahmen naeh dem Unterbinden nieht n6tig waren und na.hm das Elektrokardiogramm gewShnlieh vor der Operation und am Ende derselben, d.h. naeh 30--40 iV[inuten auf. In der Naeh- operationsperiode hat Smith die Kurven bei den ersten 30 Tieren jede 7--10 Tage aufgesehrieben, bei den iibrigen in den ersten 7--10 Tagen t/~glieh, und darauf jede Woehe einmal. Unsere Angaben unterseheiden sieh yon denen yon Smith. Wir konnten sowohl naeh Ligatur des Ram. descend., als aueh des Ram. eireumfl, art. eoron, sinis, an ihrer Basis keinen Hund 1/~ngere Zeit am Leben erhalten. Naehdem unsere Arbeit beendet und unsere Teehnik vervollkommnet war, haben wit noeh I2 Tiere operiert und keines yon ihnen kormte das Unterbinden weder des ram. descend., noeh des Ram. eireumfl, an ihrer Anfangsstelle ilberstehen, wie es sehon friiher erw/~hnt war. Wit sehliel3en uns den Angaben yon Smith an, daB, je verbreiteter die Nekrose, um so h6her in den ersten Stunden naeh der Operation die T-Zaeke steigt, und um so tiefer sinkt sie in den ns 4--6 Tagen. Die Natur der Elektrokardiogramm Anderungen. Da wir uns auch mit der Frage beseh~ftigen, welchen Einflug die Resektion der sympathisehen Knoten auf das Elektrokardiogramm ausiibt, haben wir naeheinander die Anderungen des Elektrokardiogramms registriert, die naeh dem einseitigen Entfernen des reehten, oder des linken Gangl. stellatum und aueh nach ihrem beiderseitigen Entfernen. Ganz unerwartet haben wit naeh Entfernen des linken Gangl. stellatum eine Kurve erhalten (Abb. 9a), die genau dieselben ~nderungen aufwies, wie naeh Nekrosen im Myokard, hervorgerufen dutch Ligatur groBer Gef/~ge oder Injektion yon AgNO t Die Ver~nderung bestand im Versetzen des l~T-Intervalles naeh oben, wobei die T-Zaeke mit dem l~T-Intervall zusammenfs und in Form 770 A. Damir und F. Lampert: Ver~nderungen des Elektrokardiogramms eines abschiissigen Bogens aus einem hohen Punkt des absteigenden Schenkels der T-Zacke herauskommt. Die Anderungen hielten fast unvers im Laufe yon 2 Wochen an. Die :~_hnlichkeit (vergleiche Abb. 1 und 3a, b) dieser Kurven mit den Kurven bei Nekrosen ist so grol], dab wir beim Betrachten der ersten fiberzeugt waren, dal] starker l~eiz der sympathischen Nerven im Moment ihrer Entfernung dauernden K_rampf eines Teiles des Coronararterien- systems mit darauffolgender Nekrose hervorgerufen hatte, da6 gesagte typische Ver~nderungen sin Infarkt des Myokards veranlal3t. c d e n ? ''-" i 2,2r t:[undNr. 13 l:Iuml Nr. 7 i fundNr . 68 l fundNr . 6S t:[undNr.~S 40 Nin. naeh ] 0 Min. naeh Vor der 15 .~Iin.naeh 15 3i in.naeh Entfernen Injekt ion Operation Injekt ion Entfernen G~mg. stcll, yon AgNO:~ yon 20 ~ Gang. still. sinistri AgNO~ in dcxtri Apex cordis Abb. 9. Abet als das Tier Nr. 13 am 15. Tage get6tet wurde, konnten wir trotz sorgfs mikro- und makroskopischen Untersuchungen (Privatdozent W. T. Talala]ew) keine Nekrosen im Myokard auffinden. Das ganze Bild der Elektrokardiogramm-:~nderungen war mit dem Entfernen des Sternknotens verbunden. Wir wiederholten d~s Ent- fernen des linken Sternknotens noch bei 9 Tieren und erhielten in einem Drittel der F~lle dasselbe l~esultat. Nach Entfernen des Gangl. stellatum sinistrum haben wir wiederholt das Erscheinen einer tiefen, scharf gespitzten negativen T-Zaeke beobachtet, in die das yon der isoelek- trisehen Linie bedeutend nach oben versetzte t~T-Intervall fiberging. Diesen l'Jbergang des naeh oben versetzten l~T-Intervalles in eine tiefe negative T-Zaeke (siehe Abb. 1) haben wir in 2 Fallen aueh naeh Unter- nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige. 771 binden einer gro6en Coronararterie beobachtet; viel hs lie6 sich diese Erscheinung naeh Injektion yon AgNO a in das Myokard beobachten. Da wir aus den Arbeiten yon Rotberger und Winterberg wul~ten, dab Anderungen der T-Zacke, die durch Entfernen des linken Gangl. stellatum hervorgerufen waren, sieh nach dem Entfernen des rechten ausgleiehen, haben wir, indem wir durch Entfernen des linken Sternknotens Ver- /~nderungen des Elektrokardiogramms hervorriefen, die Nekrosen des Myokards eigen sind, gleichfalls noch den reehten Sternknoten entfernt und uns davon tiberzeugt, dag das Elektrokardiogramm wirklich sogleich zur Norm zuriiekkehrte. Darauf wurde folgendes Experiment unter- nommen: dutch Injektion yon AgNO 3 in das Myokard haben wir fiir die Nekrose typische Anderungen hervorgerufen (Abb. 9d) und darauf den reehten Sternknoten entfernt. Es lieg sieh feststellen, dab das durch AgNO 3 vers Elektrokardiogramm naeh entfernen des Gangl. stellat, dextr, die Tendenz hat zur Norm zurfiekzukehren (Abb. 9e). Entfernung des rechten Sternknotens wirkt gegen die Nekrosefolgen ebenso wie gegen Anderungen des Elektrokardiogramms durch Ent- fernen des linken Sternknotens. Das Experiment mit Injektion yon AgNO ~ und darauffotgendem Entfernen des rechten Sternknotens haben wir 12real wiederholt. In 3 F~llen kehrte das Elektrokardiogramm ganz zur Norm zurtick, in 4 Fiillen ns es sich fast der Voroperationsform und unterschied sich wenig yon der normalen, in 6 Fs erhielten wir zwar keine Wieder- herstellung des normalen Elektrokardiogramms, abet immer Anns der Kurve zu ihrer Ausgangsform. Auf diese Weise sehen wir, dal3 die elektrische Kurve des Herzens bei t Iunden sich raseh naeh dem Unterbinden der Coronararterie ver- /indert. Naeh Unterbinden yon mittelgroBen Arterien mit Nekrosen yon '4--6 qem, ebenso wie yon Hauptst~mmen, treten Anderungen der Kurven durehsehnittlieh naeh 15 Minuten auf, wobei sie naeh einer halben Stunde das volle Bikl einer akuten Thrombose geben. Nur in einem Falle, trotz Unterbinden des Hauptstammes des Ram. desc: art. eor. sinistrae, gab die Kurve nur zum Ende der dritten Stunde das ganze Bild yon Ver~nderungen. Anderungen der elektrisehen Kurven des Herzens treten raseh auf, enden aber um so langsamer. ])as Stabilwerden der Elektrokardiogramm- Form trat in nnseren F~llen gleiehzeitig mit der vollen Resorption und Vernarben des nekrotisehen Myokardbezirks ein. Bei Hunden dauert das durehsehnittlieh 35 Tage. Diese Angaben haben wir auf Grund yon Paralleluntersuehungen der histologisehen Struktur der Nekrose und der elektrisehen Kurve in versehiedenen Heihmgsperioden der Nekrose, teils dureh spezielle, teils dureh gelegentliehe Beobaehtungen erhalten. Indem wir die Kurven ~-or dem Experiment mit den Kurven vergleiehen, die 40--50 Tage naeh der Arterienlig~tur aufgenommen sind, k6nnen 772 A. D~mir und F. Lampert: Verhnderungen des Elektrokardiogramms wit keinen groBen Unterschied (auBer der Nekrose des reehten Ventrikels) bemerken, einige Verminderung der Stromspannung aller Zacken des Ventrikelkomplexes nicht mitgerechnet. Das Resultat unserer Experimente mit klinischen Kurven yon Angina. pectoris vergleichend, linden wit neben gemeinsamen Zfigen auch wesent- liche Unterschiede. 'Zu den Anderungen, die Menschen nach Coronarthrombose und Tieren nach Arterienligatur eigen siad, rechnen wir auch die Abweiehung des RT-Intervalles yon der isoelektrischen Linie und ]~nderungen yon T, wobei wie bei Mensehen, so auch bei Tieren, die T 1 eine der Ta entgegengesetzte Richtung hat. T 2 betrSgt sich verschiedenartig und folgt in einigen Fiillen (let T1; in anderen der T 3. Andererseits unter- scheiden sieh die Kurven yon Tieren wesentlich yon denen der Mensehen. Vor allem haben wir in der Klinik niemals das Erscheinen einer tiefen negativen T-Zacke vom 2. Tage an nach der Thrombose beobachtet, w~hrend sie bei Hunden zu beobaehten war. Als l~egel erschien sie bei allen unseren Experimenten und in denen yon Smith am 2. Tage und hielt 2--5 Tage an, um dann mit der isoelektrisehen Linie zu verschmelzen und wieder stark positiv zu werden. Bei Menschen erscheint diese spitzige negative T-Zacke nur nach einer mehr oder weniger anhaltenden Perio(te die der Coronarthrombose folgt und verbleibt nach unseren Beobaehtungen lunge Zeit - - his zu 3 Jahren. Bei Hunden verschwinden aim typischen Vers des Elektrokardiogramms schon naeh 40 Tagen und die Kurve kehrt zur Norm zuriiek und unterscheidet sich fast gar nicht yon der Voroperations- kurve. Wit vermuten, dab diese Verschiedenheiten des Experiments an Tieren und klinischer Beobachtung davon abhs dab die Coronar- thrombose in der Klinik an Menschen mit gesch~digtem Herzen, mit sklerotischen Arterien beobachtet wird, ws Versuche an jungen, starken Tieren mit gesunden Arterien angestellt werden. Es ist deshalb verst~ndlieh, dab das Spiel der Vasomotoren und die Entwicklung der Kollateralen der Herzgefs sowie alle Reparationsprozesse bei Tieren sich rascher entwickeln und eine kleinere Zone des Myokards, als bei Menschen umfassen. Was die unmittelbare Ursaehe derjenigen Elektro- kardiogramm-Anderungen betrifft, die wit sowohl in der Klinik, so auch bei Experimenten mit Tieren beobachten, so ist es sehr schwer hieriiber Bestimmtes zu sagen. Einem Standpunkte zufolge hs :~nderungen des Elektrokardiogramms bei Myomalaeie vom Erscheinen eines ,,Sch~i- digungsstromes" (Current of Injury) d. h. yon einem Strome, der an der Grenze yon lebendem und totem Gewebe entsteht. Die meisten modernen Elektrophysiologen stehen auf diesem Standpunkt. Unl~ngst ist yon Samoilo]/1 eine Arbeit verSffentlieht, in derer auf Grund von Ku1"ven, 1 Samojlo/t, A.: Pfliigers Arch. 222, H. 4, 516. nach Unterbindung verschiedener Coronan~rterienzweige. 77'.~ die bei teilweise durchschnittenem Ventrikel eines Frosches aufgezeichnet sind, den Zus~mmenhang verschiedener Punkte der monosphasen Kurve mit einzelnen Et~ppen der Erregungswelle durch die Brticke beweist, welche beide Hglften des partiell durehsehnittenen tterzens verbindet. Samoilof[ kommt zum Sehlul~, dal~ in dieser Brtieke (tie permanent erregte, lokalisierte Stelle entsteht, welche (tie Erregungswelle nicht weiterftihren kann. In demselben Simm spricht er sich auch fiber die Kurvengndernngen menschlicher Thrombosen der Coron~rarterien ~us: ,,Es liegt die Vermutung nahe, d~l~ man es in diesen Fgllen mit gorggngen zu tun hat, die in elektrokardiographiseher Hinsicht ~_hnlich- keit mit denjenigen beim partiell durchsehnittenen Frosehventrikel haben. Es handelt sich vermutlieh im menschliehen Ventrikel im Falle einer Thrombose um Druckerscheinungen in der Ventrikelwand mit Ausbildung yon lokalisierten permanenten Erregungszonen, die in dee friiher fiir die Froschventrikelbrfieke er6rterten Weise das Auftreten yon monophasisehen Kurven veranlassen kSnnen." Vielleicht steht die Sache so, vielleieht steht sie anders. Die N~tur des normalen Elektrokardiogramms ist noeh lange nicht aufgeklgrt. Wenn die 8ache so steht, so tritt die Frage auf, weshalb das Entfernen des Gangl. stellgtum sinis, dieselben Anderungen des Elektrokardio- gnmlms ohne Nekrose und folglieh ~uch ohne permanent erregte Stelle hervorrufen kann. Wenn es so steht, so ist es unverstgndlieh, weshg~lb das Entfernen des Gangl. stellatum dext. in einigen Fgllen die dutch Nekrosen vedtnderte Kurve ausgleicht. Es gibt doch keinen ,,Schgdigungsstrom", solange es keine Schgdigung oder Nekrose gibt. Nun e~ber ist AgNO a in den Muskel eingefiihrt oder es ist die Arterie nnterbunden, mit einem Wort eine Nekrose und ein ,,Schgdigungsstrom" erht, lten. Das Elektrokardiogramm gibt Versetzung des RT-Intervalles nach oben; darauf wird das G~mgl. stellatum dext. entfernt und das Elektrok~rdiogramin ausgeglichen. Weshalb ist es ausgeglichen ? Ist es deshalb, weil der Schgdigungsstrom vernichtet ist ? Die Nekrose und (lie Demarkationslinie sind doeh geblieben, folglich ist aueh der ,,Schitdi- gungsstrom" geblieben; dessen ungeachtet aber reagiert die Kurve ~uf diesen Strom nicht. Es entstehen darum bereehtigte Zweifel fiber die ~mssehlieBliehe Bedeutung des Schgdigungsstromes for die Anderungen der elektrischen Herzkurve bei Coronarthrombosen. Vermutlich besitzt das Gangl. stelh, tum sinis, vasomotorisehe Einfliisse auf die eoronare Blutzirkulation und wirkt auf das dureh Nekrose vergnderte Elektrokurdiogramm eben auf diese Weise: Erklgrt aber diese Vermutung die Wiederkehr zur Norm des dureh Ligatur der Coronararterie des Herzens nach Entfernen des Gangl. stellatum dext. vergnderten Elektrokardiogramm, so erklgrt sie doch 774 A. Damir und F. Lampert: Veranderungen des Elektrokardiogramms usw. nieht, weshMb die dureh AgNO 3 ver~nderte Kurve ebenf~lls ausgeglichen wird. Darum haben wires wahrscheinlich nicht nur mit der Blutversorgung einzelner Myokardbezirke und mit einem ,,Schs zu ~un, sondern aueh mit dem EiiffluI3 sympathischer Nerven auf die Richtung der Erregungswelle und ihren Weg im Herzen, d. h. d~s Leitsystem. Zusammenfassung'. 1. Die Form des Elektrokardiogramms h~ngt bei Hunden yon der Lage der durch Ligatur erzeugten Nekrose ab. 2. Die Anderungen des Elektrokardiogramms nach Einfiihrung yon HSllensteinlSsung ins Myokard treten fast augenblicklieh auf und sind vom Ort der Nekrose unabh~Lngig. 3. Dgs ver~nderte Elektrokardiogramm wird bei Vernarbung der Nekrose stabil. 4:. Das Elektrokardiogramm bleibt um so l/roger ver~tndert, je grSBer die Nekrose ist. 5. Die elektrischen Kurven des Herzens vor dem Entstehen der Nekrose und nach ihrer vollkommenen Heilung unterseheiden sich wenig. 6. Es ist durchaus m6glich, daf3 im Herzen (durch Interferenz) ,,stumme Nekrosen" entstehen, aber eehte ,,stumme Zonen" im w6rt- lichen Sinne gibt es wahrseheinlieh nicht. 7. Das Entfernen des linken Ganglion stellatum weist in manchen F~llen dieselben 2~nderungen des Elektrokardiogrtxmms auf, wie die Nekrosen im Myokard, hervorgerufen durch Ligatur gr613erer Gef~Be oder durch Injektion yon AgNOoo. 8. Die -~nderungen der T-Zacke und des t~T-Intervalles, die dureh Entfernen des linken Ganglion stellatum, oder durch AgNO 3 und Ligatur der Xranzarterien hervorgerufen werden, gleiehen sieh in manehen F/~llen nach dem Entfernen des Ganglion stellatum dextr, aus.

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