Vasculite leucocitoclstica e infeco crnica por Hepatite B

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    10-Jan-2017

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  • CASO CLNICO

    Vasculite leucocitoclstica e infeco crnica por Hepatite BLeukocytoclastic vasculitis and chronic infection by hepatitis B

    Mrio Pires, Magda Sousa, Ana Montez, Ivo Julio1 Servio de Medicina Interna, Centro Hospitalar do Baixo Vouga Aveiro. Portugal

    ResumoOs autores apresentam o caso clnico de uma doente de 79 anos, interna-da para estudo de uma vasculite, cuja investigao etiolgica nos levou a ponderar a associao com hepatite B crnica. A vasculite leucocitocls-tica pode ter variadas etiologias. A associao com hepatite vrica mais frequente com a hepatite C, havendo no entanto alguns casos relatados sobre a associao hepatite B. A etiologia vrica tem de ser sempre considerada nestas situaes, pois a resoluo do quadro pode passar pelo tratamento da patologia de base.

    Palavras chave: Vasculitis leucocitoclstica. Hepatitis B crnica. Criog-lobulinas.

    AbstractThe authors present a case report of a 79 year old patient who was ad-mitted for the study of vasculitis, whose etiological investigation led us to consider the association with chronic hepatitis B infection. Leucocytoclas-tic vasculitis may have varied etiologies. The association with viral hepa-titis is more common with hepatitis C, but there are some cases reported about the association with hepatitis B. The viral etiology must always be considered in such situations because the case resolution can implicate the treatment of the underlying disease.

    Keywords: Leucocytoclastic vasculitis. Chronic hepatitis B. Cryoglobulin

    IntroduoAs vasculites de pequenos vasos englobam um grupo he-terogneo de doenas como a vasculite leucocitoclstica, a granulomatose de Wegener, a sndrome de Churg-Strauss e a prpura de Henoch Schnlein. Na vasculite leucocitoclstica ocorre depsito de imunocomplexos e infiltrado inflamatrio com fragmentao de neutrfilos localizados na parede vas-cular, alm de presena de necrose fibrinide.

    Afecta principalmente a pele, mas o envolvimento sistmico pode ocorrer em cerca de 50% dos casos, com atingimento renal, articular, pulmonar, muscular, cardaco, gastrintestinal e dos nervos perifricos1,2. Quanto etiologia, esta entidade

    pode ser idioptica ou estar relacionada com o uso de me-dicamentos, infeces e neoplasias, podendo ser tambm uma manifestao de algumas colagenoses3. A associao com a infeco com hepatite B uma possibilidade sendo muito pouco comum.

    Caso ClnicoApresentamos o caso de uma paciente de 79 anos que desenvolveu ao longo de duas semanas um exantema purprico, palpvel, no pruriginoso, nos membros inferiores. Sem queixas de artralgias, dores abdominais ou febre.

    Apresentava leses de prpura palpvel, simtricas, envolvendo ambos os membros inferiores, at s coxas (Fig. 1). Apresentava

    Correspondencia: mj.pires@gmail.com

    Como citar este artculo: Pires M, Sousa M, Montez A, Julio I. Vasculite leucocitoclstica e infeco crnica por Hepatite B. Galicia Clin 2014; 75 (1): 25-27

    Recibido: 12/9/2013; Aceptado: 5/12/2013

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    Figura 1. Leses de vasculite leucocitoclstica, no primeiro dia de internamento.

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    rnatambm hiperpigmentao sugestiva de insuficincia venosa crnica.

    Sem alterao da colorao cutnea em outros locais, abdmen indolor e sem massas palpveis. Tratava-se de uma doente com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipidmia, insuficincia venosa crnica, hipertenso arterial e gonartrose bilateral, estava medicada com sinvasatina, losartan+hidroclorotiazida, amlodipina, nevibolol, metformina+sitagliptina, cido alendrnico e cloxazolam. Nenhum destes medicamentos tinha sido introduzido recentemente.

    Logo no servio de urgncia foi iniciada prednisolona na dose de 1mg/kg/dia (80mg).

    Do estudo analtico realizado, de salientar a alterao da funo renal, com proteinria em amostra de urina de 24h. A maioria dos restantes parmetros era normal, nomeadamente hemograma e proteinograma electrofortico. Do estudo imunolgico, anti-dsDNA, pANCA, cANCA e os anticorpos anti-nucleares foram negativo. O factor reumatoide foi positivo e estudo do complemento mostrou um valor baixo do componente C4 com C3 normal. A pesquisa de crioglobulinas foi positiva, no entanto no dispomos de resultado quantitativo (Tabela 1).

    O resultado da bipsia cutnea confirmou tratar-se de vasculite leucocitoclstica (vasculite leucocitoclstica dos pequenos vasos da derme). Na sequncia do estudo etiolgico, foram realizadas as serologias para sfilis, VIH, Hepatite C e Hepatite B. Os primeiros resultados vieram negativos, mas a serologia do vrus da hepatite B foi sugestiva de infeco crnica. (Tabela 2)

    Neste contexto, realizou ecografia abdominal (que mostrou um f-gado ligeiramente aumentado de volume, hiperreflectivo, sugestivo de infiltrao esteatsica), bipsia heptica (...leses de hepatite crnica, compatvel com etiologia vrica (...) ausncia de fibrose portal (...) pesquisa de antignios HBs positiva...) e doseamento da carga viral do vrus da Hepatite B (Tabela 2).

    Aps os primeiros dias de corticoterapia foi visvel a melhoria das leses cutneas (Fig. 2), tendo posteriormente desaparecido na totalidade. Actualmente (cerca de 6 meses aps o quadro inicial) a doente seguida em consultas de infecciologia e medicina interna,

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    Vasculite leucocitoclstica e infeco crnica por Hepatite B.CASO CLNICO

    Figura 2. Leses data da alta

    a dose de corticoide foi reduzida progressivamente at suspenso, sem agravamento da situao clnica, nem novas leses cutneas. Foi efectuada nova avaliao renal, com melhoria da funo e da proteinria (Tabela 1).

    DiscussoAs vasculites representam um grupo muito heterogneo de doenas, quer quanto sua gravidade, afectao de rgos e etiologia. A vasculite leucocitoclstica idioptica em 50% dos casos, mas pode ser secundria a doenas infecciosas, auto-imunes, neoplsicas ou induzida por frmacos3.

    Na investigao, as infeces vricas devem ser sempre consideradas, principalmente quando no h outros factores etiolgicos aparentes.

    As crioglobulinmias podem ser do tipo I, II ou III4. A criog-lobulinmia mista (tipo II ou III), representa 80% dos casos, estando relacionada com estados inflamatrios crnicos, no-meadamente doenas autoimunes e infeces vricas, sendo a situao mais provvel neste caso. J a crioglobulinmia do tipo I associa-se com doenas linfoproliferativas, havendo produo de uma crioglobulina monoclonal.

    As crioglobulinas podem estar presentes em casos de vas-culite leucocitoclstica, especialmente quando associados a infeco (hepatite C, hepatite B, endocardite)5. A vasculite leucocitoclstica por depsitos de crioglobulinas frequente-mente associada a infeco pelo vrus da hepatite C6,7, sendo a sua relao com a infeco pelo vrus da hepatite B algo controversa, havendo no entanto alguns casos relatados8,9,10. A presena de factor reumatide positivo11 e a hipocomplemen-tmia so dados a favor da formao de imunocomplexos12.

    A infeco por hepatite B est relacionada mais frequente-mente com poliarterite nodosa (PAN), estando presente em 10 a 54% dos casos de PAN6.

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    Na maioria dos casos a vasculite leucocitoclstica limitada pele, mas alguns pacientes tm leses vasculares sistmicas, principalmente com atingimento renal, muscular, articular, do trato gastrointestinal e dos nervos perifricos1,2.

    Na generalidade, o tratamento da vasculite deve ser dirigido ao processo patolgico subjacente, sempre que possvel. Na PAN associada a hepatite B crnica, est descrita a melhoria do quadro aps tratamento com lamivudina e interfero alfa13. A carga viral da doente baixa e a histologia heptica no mostrou fibrose, pelo que foi considerado no ter indicao para iniciar tratamento para a hepatite B. De acordo com a gra-vidade e atingimento de rgos alvo, as condutas teraputicas podem passar pelo seguimento sem introduo de qualquer

    atitude teraputica, at utilizao de imunossupressores11. Nesta doente foi iniciado ab initio corticoterapia sistmica, com melhoria progressiva das leses. Podia-se ter assumido uma atitude expectante, mas devido alterao da funo renal (apesar de eventualmente poderem ser por nefropatia diabtica), optou-se por introduzir logo teraputica.

    No caso apresentado temos ento uma bipsia de pele ca-racterstica de vasculite leucocitoclstica, pesquisa de crio-globulinas positiva e foi documentada infeco crnica pelo vrus da hepatite B. Uma vez que no houve possibilidade de efectuar a pesquisa de depsitos de componentes virais na histologia da pele, no se pode estabelecer definitivamente uma relao de causalidade entre a infeco pelo vrus da hepatte B e a vasculite. No entanto no foram identificadas outras causas para a situao, pelo que, a hiptese plausvel.

    Ser importante o seguimento a longo prazo desta doente, pois esta poder tambm ser a manifestao inicial de outra entidade, nomeadamente doena auto-imune ou com menor probabilidade doena linfoproliferativa.

    ConclusoAs causas das vasculites so vastas, a sua procura e identi-ficao pode permitir um tratamento mais dirigido e, conse-quentemente, mais eficaz e com menos efeitos secundrios. Com este caso, pretendemos alertar para a importncia do estudo etiolgico destas entidades e da necessidade de excluir sempre infeco vrica. Alm disso, apesar de na maioria dos casos os resultados irem de encontro s descries clssicas, devemos ter sempre presente etiologias menos frequentes.

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    Tabela 1. Parmetros analticos

    Internamento

    Hemoglobina 11 g/dl

    Leuccitos 12.00x109/L

    Neutrfilos 10.20x109/L

    Creatinina 1,9 mg/dl

    Clearance Creatinina 75,83 ml/min

    Ureia 78 mg/dl

    TGO 30

    TGP 50

    LDH 242

    Anti-dsDNA Negativo

    ANA 1/160

    Factor Reumatoide 168 U/ml

    C3 137 mg/dl

    C4 2 mg/dl

    pANCA Negativo

    cANCA Negativo

    Proteinria 24h 1080 mg

    Consulta

    Creatinina 0,7 mg/dl

    Proteinria 24h 258mg/dl

    ANA

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