Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie

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  • JDDG; 2007 5:689708 Eingereicht: 6.3.2007 | Angenommen: 26.4.2007

    DOI: 10.1111/j.1610-0387.2007.06453.x Akademie 689

    The Authors Journal compilation Blackwell Verlag, Berlin JDDG 1610-0379/2007/0508-0689 JDDG | 82007 (Band 5)

    English online version at www.blackwell-synergy.com/loi/ddg

    Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie

    Ultrasonography in dermatology

    Dorothee Dill-Mller1, Jan Maschke2

    (1) Klinik fr Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universittsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar(2) Klinik fr Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universittsklinikum Leipzig AR, Leipzig

    ZusammenfassungUltraschalluntersuchungen sind ein wesentlicher Baustein der bildgebendenmedizinischen Diagnostik und wurden zum festen Bestandteil der dermatolo-gischen Facharztausbildung in Deutschland. Ultraschall ist ein vielseitiges,schmerzloses und risikoarmes, mobil einsetzbares und beliebig wiederholba-res, nicht invasives Verfahren, das unmittelbare (real-time) Bildinformationenvon benignen und malignen Erkrankungen der Haut und Prozessen in der Sub-kutis liefert. Die hochfrequente Sonographie mit 20 MHz-Scannern ist etabliertfr die Haut- und Tumordickenmessung und zur Beurteilung von inflammatori-schen Hauterkrankungen. Die mittelfrequente Sonographie mit Sonden von7,515 MHz hat einen festen Stellenwert in der dermatologischen Onkologiegewonnen, speziell beim properativen Staging und in der Nachsorge von Me-lanompatienten. Die Interpretation sonographischer Bildinformationen, wiez.B. lsionale Randstrukturen, Echogenitt, Ultraschallartefakte und Vaskularisa-tion im Farbduplex erfordern eine strukturierte Ausbildung und intensives Trai-ning.Die Vielfalt diagnostischer Informationen bei onkologischen Fragestellungenunterstreicht die Position der Sonographie als essenzieller Funktionsbereich inzertifizierten Hauttumorzentren.

    SummaryUltrasonography is an essential tool for most medical specialties; training in itsuse is required for dermatology residency programs in Germany. Ultrasonogra-phy is a versatile, painless, low-risk, non-invasive procedure which can be doneanywhere and easily repeated; it provides real-time visual information aboutbenign and malignant processes in the skin and subcutis. High-frequency so-nography with 20 MHz scanners is well-established for measuring the thicknessof the skin or its tumors and assessing inflammatory skin disorders. Mid-fre-quency sonography with 7.5-15 MHz sounds is widely used in dermatologic on-cology, both for pre-operative staging and follow-up of melanoma patients.The interpretation of sonographic images such as borders of lesions,echogenicity,artifacts and vascular patterns with duplex color sonography requires structu-red education and intensive training. The wide variety of diagnostic informa-tion provided by sonography underlines its essential position in certified skincancer centers.

    EinleitungSeit der Einfhrung des Ultraschalls in die medizinische Diagnostik vor ca. 50 Jahrenhat sich die Methode zum am hufigsten genutzten bildgebenden Verfahren in der

    Facharztwissen

    RedaktionProf. Dr. Jan C. Simon,

    Leipzig

    Keywords ultrasound lymph node tumor thickness subcutaneous tumor metastasis color Doppler

    Schlsselwrter Ultraschall Lymphknoten Hauttumordicke Subkutaner Tumor Metastase Farbduplex

  • Medizin entwickelt. Entscheidend hierfr waren und sind die Vielseitigkeit, die beliebigeWiederholbarkeit bei hoher diagnostischer Aussagekraft und die Gefahrlosigkeit frden Patienten. In der Dermatologie hat die hochfrequente Sonographie (20 MHz) unddie mittelfrequente Sonographie (7,515 MHz) einen festen Stellenwert in der Diagnos-tik von benignen und malignen Erkrankungen der Haut und Prozessen in der Subkutisgewonnen. Nicht zuletzt aufgrund der aktuellen Empfehlungen fr die Ausbreitungs-diagnostik und die Nachsorge bei malignen Melanomen der Haut in den interdiszi-plinren deutschen Leitlinien gehren theoretische und praktische Ausbildung in derSonographie zum festen Bestandteil der dermatologischen Facharztausbildung. Die Ul-traschalldiagnostik wird ein essenzieller Funktionsbereich von zertifizierten Hauttu-morzentren sein.

    Historische EntwicklungSonographische Untersuchungen zur Hautdickenmessung wurden bereits 1979 vonAlexander und Miller mit A-Mode-Gerten durchgefhrt. Grundlegende Arbeitenzur B-Bild-Sonographie der Haut mit 20-Megahertz (MHz)-Prototypen folgten inder nchsten Dekade in Europa und Japan. Zwei 20-MHz-Gerte konnten sich imklinischen Einsatz etablieren: Dermascan C und DUB 20. Die Gerte verfgen berA-, B- und C-Scan, optional 3D-Rekonstruktion und weitere Sonden mit 30 MHzund 50 MHz. Nachfolgend wurden Transducer mit Schallfrequenzen von 100 MHz und 150 MHzentwickelt, die den feinstrukturellen Aufbau der Epidermis darstellen konnten undderen klinischer Nutzen derzeit evaluiert wird [1].Fr die B-Bild-Sonographie der Subkutis und der subkutanen Lymphknoten imEchtzeitverfahren wurden zunchst elektronisch fokussierbare Schallkpfe mit Fre-quenzen von 57,5 MHz eingesetzt. Mit der Entwicklung hher auflsender Sondenund Multifrequenz-Transducer kommen jetzt zunehmend Sonden bis 15 MHz zumEinsatz [1, 2].Diese Ultraschall-Applikationen im B-Mode wurden schlielich 1993 gemeinsam alsAnwendungsbereich Sonographie der Haut, Subcutis inclusive subkutaner Lymphknotenin die Ultraschall-Vereinbarung der Kassenrztlichen Bundesvereinigung (aktuelleFassung von 2003 unter www.kbv.de) und in die Weiterbildungsordnung der Bundes-rztekammer fr die Dermatologie aufgenommen.In den letzten zehn Jahren wurde die Sonographie als sehr sensitives diagnostischesVerfahren in der Dermato-Onkologie etabliert [16]. Weitere Einsatzgebiete sind dieAndrologie, sthetische Dermatologie, dermatologische Angiologie und Phlebologie,die jedoch nicht Gegenstand dieses Beitrages sind [1, 2, 5, 7].

    Physikalische Grundlagen und UltraschallphnomeneUltraschall ist Schall mit Frequenzen ab 20 Kilohertz bis zu 1 Gigahertz. In der Der-matologie werden Frequenzen zwischen 5 und 20 MHz zur klinischen Routinedia-gnostik verwendet.

    Erzeugung und Ausbreitung von UltraschallwellenDie Erzeugung von Ultraschallwellen basiert auf dem piezoelektrischen Effekt. DieAusbreitung dieser Longitudinalwellen in einem Medium wie Luft, Wasser, Weich-teil- oder Knochengewebe ist abhngig von dessen Dichte und Elastizitt (akustischeImpedanz). Fr die Schnittbilddiagnostik wird das Echo-Impuls-Verfahren einge-setzt. Die Schallwellen werden whrend ihrer Ausbreitung im Medium an Grenz-flchen von Geweben mit unterschiedlichem akustischen Schwingungsverhalten, soz. B. an der Dermis, innerhalb der Subcutis, an den Muskelfaszien oder am Knochen,reflektiert. Die rckgestrahlten Schallsignale werden detektiert und im A-Mode (Am-plituden-Mode) als lineare Kurve entsprechend der Intensitt des reflektierten Signalsdargestellt [5]. Moderne Ultraschallsysteme arbeiten mit Sonden, in denen 64, 128oder 256 Piezoelemente angeordnet sind, die elektronisch angesteuert phasenversetztSchallimpulse aussenden und die reflektierten Signale empfangen. Dabei werden dieAmplituden der Signale jeder einzelnen Schalllinie in Helligkeits- bzw. Grauwerte ko-diert und zum B-Bild komponiert (Brightness-Mode). Diese Technologie ermglichteine zweidimensionale Real-Time-Darstellung des untersuchten Gewebes (Abbil-dung 1).

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    Die Ultraschall-Applikationen im B-Mode wurden als Anwendungsbe-reich Sonographie der Haut, Subcutisinclusive subkutaner Lymphknoten indie Ultraschall-Vereinbarung derKBV und in die Weiterbildungsord-nung der BK aufgenommen.

  • Die Schallgeschwindigkeit (c) ergibt sich aus dem Produkt von Wellenlnge () undFrequenz (f ): c = x f (Weg-Zeit-Gesetz). Die mittlere Schallausbreitungsgeschwin-digkeit betrgt im Weichteilgewebe des Menschen 1.540 m/s.

    Schallfeld und AuflsungsvermgenNach dem Huygensschen Prinzip breiten sich die Schallwellen keulenfrmig im Ge-webe aus: konvergierend im Nahfeld, maximal gebndelt in der Fokuszone und di-vergierend im Fernfeld (Abbildung 2). Entscheidend fr die Qualitt des Ultraschall-bildes ist das Auflsungsvermgen, d. h. die kleinstmgliche Differenzierung vonbenachbarten Gewebestrukturen. Man unterscheidet das axiale (in Richtung derSchallausbreitung) und das laterale (senkrecht zur Schallausbreitung) Auflsungsver-mgen. Die Auflsung wird in axialer Richtung durch die Lnge des Schallimpulsesund die Geschwindigkeit der Ultraschallwellen, in lateraler Richtung durch dieschallkopfabhngige Geometrie des Schallfeldes und die Mittenfrequenz der Sondebestimmt. Das theoretisch kleinstmglich darstellbare Objekt muss grer als die halbeWellenlnge der verwendeten Schallfrequenz sein. In der Focusebene ist die Auflsung amhchsten. Deshalb ist die kontinuierliche Anpassung der Focusebene whrend einer Un-tersuchung essenziell fr eine przise Darstellung interessanter Strukturen im Gewebe [5].

    Schallverhalten an GrenzflchenDie initial gerichtet ausgesendeten Schallimpulse werden an den Grenzflchen imGewebe gem wellenoptischen Gesetzmigkeiten abgelenkt, weitergeleitet, in an-dere Energieformen transformiert oder zum Schallkopf zurckgesendet. Hierbei istder Widerstand (Impedanz) des Gewebes wichtig. Bei groem Impedanzunterschiedwird der grte Teil der Schallenergie an den Grenzflchen im Gewebe winkelabhn-

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    Abbildung 1: Schema des Echo-Impuls-Verfahrens. Die Ultraschallimpulse werden vom Schallkopfausgesendet, nach Reflexion im Gewebe wieder empfangen und entsprechend der Laufzeit und Strkeder Signale im Brightness-Mode (B-Mode) auf einem Monitor abgebildet.

    Abbildung 2: Schallausbreitung und Auflsung: das Schallfeld besteht aus einem gebndelten Nah-feld und einem keulenfrmigen Fernfeld. Im Fokus ist die laterale Auflsung optimal. Darstellung ei-nes kreisfrmigen Objekts in Abhngigkeit von der Lage im Strahlenfeld.

    Man unterscheidet das axiale und daslaterale Auflsungsvermgen.

    Die mittlere Schallausbreitungsge-schwindigkeit betrgt im Weichteil-gewebe des Menschen 1.540 m/s.

    Die Ausbreitung des Ultraschalls imGewebe unterliegt den Gesetzen deroptischen Physik.

    Impedanz

  • gig abgelenkt (Ablenkung zur Sonde zurck = Reflexion; ungerichtete Ablenkung =Streuung). Bei geringem Impedanzunterschied werden die Schallwellen mehrheitlichtiefer in das Gewebe weitergeleitet (Transmission). Fr die Reflexion unter senkrech-tem Schalleinfall an glatten Flchen gilt: je grer der Impedanzunterschied, destogrer die Reflexion. Um die Reflexion an der Hautoberflche zu minimieren wirdein wssriges Gel als Ankopplungsmedium verwendet. An rauen Grenzflchen wer-den die Schallwellen nicht mehr gerichtet, sondern ungerichtet reflektiert. Es kommtzur diffusen Streuung. Aus dem Weg-Zeit-Gesetz ergibt sich, dass die Laufzeit der empfangenen Signale derEntfernung der reflektierenden Struktur proportional ist und somit eine Distanzmes-sung im Real-time-Bild erfolgen kann.

    Wirkung des Ultraschalls im GewebeDie wellenfrmige Schallausbreitung kann dazu fhren, dass sich mehrere Schallwel-len mit gleicher oder entgegen gesetzter Phase (Kompressions- und Dekompressions-phase) berlagern und so verstrken oder abschwchen. Beide Phnomene heien In-terferenz, ihre rumliche Verteilung ist das Interferenzmuster. Die Absorption vonSchallwellen im Gewebe erfolgt aufgrund von Streuung, innerer Reibung, Kompres-sion sowie Moleklanregung. Die Schallenergie wird dabei in Wrme umgeformt.Die Absorption fhrt zu einer frequenzabhngigen begrenzten Reichweite der Schall-wellen. Die Schwchung steigt exponenziell mit dem Abstand vom Transducer. Si-gnale aus grerer Tiefe mit lngerer (Rck-)Laufzeit werden deshalb elektronisch ver-strkt (Time-Gain-Kompensation), um gleichmig intensive Signale zu erhalten.Die im Ultraschallwandler erzeugten wellenfrmigen Drucknderungen bedingen,dass in der Unterdruckphase einer Schallwelle im Gewebe Hohlrume bzw. Gasbls-chen entstehen (Kavitation), die in der Druckphase kollabieren und eine Gewebe-schdigung verursachen knnten. Weil jedoch bei den diagnostisch verwendeten Fre-quenzen (B-Bild-Sonographie) die Schalldrucke sehr klein sind, ist eineGewebeschdigung durch Kavitation praktisch auszuschlieen. Die Menge der durchUltraschall im Gewebe erzeugten Wrme ist abhngig von der absorbierten Schallin-tensitt und der Impulsfrequenz (Energieerhaltungssatz).

    UltraschallartefakteBei der Bilderzeugung mittels Ultraschall kann es zu Bildfehlern (Artefakten) kom-men. Die aufgezeichneten Signale entsprechen keiner anatomischen Struktur, werdenjedoch durch reale Strukturen hervorgerufen und knnen deshalb hufig wichtige In-formationen ber Gewebestrukturen vermitteln. Ein hufiges Artefakt ist die dorsale Schallauslschung (Schallschatten) hinter starkreflektierenden Objekten oder Strukturen mit einer groen Impedanz. Oberflchlichan der Haut sind dies typischerweise Hyperkeratosen und Krusten. Im Gewebe kn-nen dies kalkhaltige Strukturen (z. B. Gefplaques, Calcinosis cutis, Gallensteine)oder Luft- bzw. Gaseinschlsse (z. B. bei Gasbrand) sein. Dagegen kann es hinter ho-mogen aufgebauten Strukturen wie z. B. Zysten oder Metastasen, in denen die Schall-wellen weniger stark gedmpft werden als im umliegenden heterogenen Gewebe, zuintensiveren Echosignalen, zur relativen dorsalen Schallverstrkung, kommen (Abbil-dung 3). Am Rand einer Zyste entstehen Interferenzen, es kommt zu Streuung undBrechung der Wellen und konsekutiv zu einem Energieverlust und der Darstellungeines Zystenrandschattens (Abbildung 3). Bei kreisfrmigen Objekten knnen dieRandstrahlen auch weggespiegelt werden (Abtropfphnomen, lateral shadowing).Wiederholungsechos (Reverberationen) treten auf, wenn hintereinander mehrereGrenzflchen mit einem hohen Impedanzsprung liegen [5].

    DarstellungsverfahrenDie unterschiedliche Auswertung und Darstellung der erzeugten und wieder detek-tierten Messergebnisse der reflektierten Schallwellen nennt man Mode.

    A-ModeA steht fr Amplitudenmodulation, das von der Sonde empfangene Echosignal einerUltraschalllinie wird in einem Diagramm dargestellt. Der A-Mode hat heute fastkeine Bedeutung mehr als alleiniges Verfahren.

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    Bildartefakte dienen der Interpreta-tion von Gewebestrukturen.dorsale Schallauslschung

    dorsale Schallverstrkung

    Zystenrandschatten

    Wiederholungsechos

    Amplitudenmodulation

    ReflexionStreuungTransmission

    InterferenzAbsorptionAbsorption

    Kavitation

    Wrme

    Die Absorption fhrt zu einer fre-quenzabhngigen begrenzten Reich-weite der Schallwellen.

  • B-ModeB steht fr Brightness- oder Helligkeits-Mode, die Echointensitt wird in Grauwer-ten angegeben. Schwache Signale von Strukturen geringer Echogenitt werden dun-kel, Signale von Strukturen hoher Echogenitt hell dargestellt.

    Doppler-VerfahrenDer Doppler-Effekt tritt auf, wenn sich Sender und Empfnger einer Welle relativ zu-einander bewegen. Das Signal ist hierbei um eine bestimmte Frequenz verschoben(Dopplerfrequenz). Der ruhende Schallkopf sendet mit einer Frequenz f . Der sichmit der Flussgeschwindigkeit v bewegende Erythrozyt streut den Schall und reflek-tiert die Schallwelle (f 1), welche im Schallkopf als Empfnger jetzt ebenfalls ver-schoben detektiert wird. Der Doppler-Effekt tritt damit zweimal auf und kanngem f = 2f (v/c)cos (mit : Winkel zwischen Teilchenbahn und Schallstrahl, c:Schallgeschwindigkeit) berechnet werden. Die Frequenzverschiebung ist umsogrer, je grer die Sendefrequenz f ist. Im Bereich von 2 bis 8 MHz und Flussge-schwindigkeiten von wenigen mm/s bis zu 2 m/s ist f etwa 50 Hz bis 15 kHz, liegtalso im hrbaren Bereich.Man unterscheidet eindimensionale (pulse wave (pw)-Doppler und continuous wave(cw)-Doppler) von zweidimensionalen, farbkodierten Verfahren (Farbdoppler). DieKombination von B-Bild und Doppler nennt man Duplex-Verfahren, die Hinzu-nahme einer Farbkodierung entsprechend Farbduplex-Verfahren.

    cw-DopplerDer continuous wave-Doppler sendet und empfngt kontinuierlich mit mindestenszwei Kristallen, von denen einer als Sender, der andere als Empfnger dient. Der Vor-teil liegt in der Mglichkeit auch sehr groe Frequenzverschiebungen noch sicher de-tektieren zu knnen, allerdings auf Kosten einer fehlenden Tiefenselektivitt.

    pw-DopplerDer pulse wave-Doppler sendet und empfngt seine Impulse abwechselnd (gepulst)mit einem Ultraschallelement und kann daher aus der Latenz die Tiefe bestimmen.Dies ist Voraussetzung fr die Entstehung eines zweidimensionalen Bildes. Die Im-pulsfolgefrequenz (Pulsrepetitionsfrequenz, PRF) ist mit bis zu 30 kHz viel hher als

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    Abbildung 3: Epidermalzyste: eine ca. 20x25x18 mm groe scharf begrenzte und nahezu homogenechoarme oberflchlich gelegene Raumforderung mit deutlicher dorsaler Schallverstrkung und beid-seitigem Zystenrandschatten. Klinischer Befund; Histologie: (HE-Frbung) zystischer Hohlraum mitEpithel, deutlichem Stratum granulosum und Orthokeratose.

    Brightness- oder Helligkeits-Mode

    Doppler-Effekt

    Farbduplex-Verfahren

  • beim cw-Doppler. Dementsprechend kann bei einem kleineren Bildausschnitt (engl.:gate) schneller ein neues Bild generiert werden und die zeitliche Auflsung steigt.

    DuplexsonographieHier wird die Darstellung im B-Bild mit dem pw-Doppler gekoppelt. Die Doppler-signale werden abhngig von der Strmungsrichtung farbkodiert.

    Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)Bei der FKDS werden fr ein bestimmtes gate im B-Bild die rtliche Dopplerge-schwindigkeit und die Schwankungsbreite (Turbulenz) bestimmt. Das Ergebnis wirdfarbberlagert dargestellt i.d.R. Strmungen auf den Schallkopf zu = rot; Strmungenvom Schallkopf weg = blau; Geschwindigkeit 0 = schwarz; Turbulenzen = grn. DieFlussgeschwindigkeit ist proportional zur Farbhelligkeit: je schneller, desto heller. Esbesteht eine erhebliche Winkelabhngigkeit. berschreitet die gemessene Frequenz-verschiebung die Hlfte der Pulsrepetitionsfrequenz (sog. Nyquist-Grenze beiPRF/2), so kommt es zum sogenannten Aliasing-Effekt, der zu einem Farbum-schlag im Zentrum des Gefes ber die hellen Farben des Spektrums fhrt [5, 7].

    Neuere technische EntwicklungenTissue harmonic imaging (THI)Diese Technik nutzt im B-Bild zustzlich die harmonischen Schwingungen derSchallwellen (Grundtne mit einer vielfachen Frequenz der ursprnglichen Sendefre-quenz), es resultieren eine deutliche Erhhung von Kontrast und Auflsung in der Tiefe.

    Power-DopplerBei diesem amplitudenkodierten Dopplerverfahren wird die Intensitt der reflektier-ten Signale unabhngig von der Blutflussrichtung dargestellt. Der sogenannte Angio-Mode erfasst die Menge der bewegten Teilchen und erlaubt die Detektion von sehrlangsamen Flussgeschwindigkeiten winkelunabhngig in kleinsten Gefen.

    SignalverstrkerKontrastverstrkte Ultraschalldiagnostik beruht auf der Einbringung feinster Gasbls-chen in den Blutkreislauf, an denen es unter Beschallung zu deutlichen Impendanz-sprngen kommt und so die Doppler-Signale um ein Vielfaches verstrkt werden.ber die verbesserte Visualisierung kleinster Blutgefe/Gefmuster in Parenchym-geweben von z. B. Leber und Lymphknoten kann die Differenzierung zwischen be-nignen Lsionen und Metastasen gegenber der konventionellen FKDS gesteigertwerden. Kontrastverstrker der ersten Generation (z. B. Levovist) fhren nur kurz-fristig, unter Einwirkung hoher Schallenergie, zum Signalanstieg durch Zerplatzender Mikroblschen. Prparate der zweiten Generation (z. B. Sonovue) enthalten mitPhospholipiden stabilisierte Gasblschen, die bei niedrigerem Schalldruck und unterNutzung des Harmonic Imaging eine detaillierte Durchblutungsanalyse ber meh-rere Minuten ermglichen und eine charakteristische Kontrastaussparung im Bereichvon Metastasen zeigen [5, 7, 8].

    Panoramabildverfahren (SieScape)Neuere Bildprozessoren ermglichen die Darstellung von Ultraschallbildern imLngsschnitt, auf denen Bildsequenzen mittels langsamer Bewegung des Schallkopfeskontinuierlich ber eine Distanz bis zu 45 cm abgebildet werden. In der Kombina-tion mit dem Power-Doppler knnen Blutgefe langstreckig im anatomischen Kon-text visualisiert werden.

    Indikationen fr Ultraschalluntersuchungen in der DermatologieDie Hochfrequenzsonographie mit dem mechanischen 20-MHz-Scanner wird frdie oberflchennahe Untersuchung der Haut bei entzndlichen Dermatosen (Sklero-dermie, Psoriasis), fr die Hautdicken- und Hautdichtemessung nach Augmentationund Skinresurfacing sowie fr die properative Tumordickenmessung eingesetzt. DieAbbildungstiefe ist bei ca. 1,5 cm limitiert [1, 9].Die mittelfrequente Sonographie mit Sonden im Bereich von 7,515 MHz bietet dieMglichkeit der Abklrung von kutanen und subkutanen Raumforderungen, die in

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  • der Hochfrequenzsonographie nicht darstellbar sind. Bei Frequenzen um 7,5 MHzbesteht eine gut beurteilbare Eindringtiefe von ca. 6 cm.Indikationen zur Sonographie in der dermatologischen Onkologie sind [1015]: Basisdiagnostik von potenziell metastasierenden Hautumoren (optimal vor der

    Entfernung des Primrtumors) Tumornachsorge Therapiekontrolle Alle unklaren Weichteilschwellungen Suspekte Palpationsbefunde Sonographisch gesttzte Intervention: gezielte perkutane Punktion von Lymph-

    knoten (z. B. fr Zytologie, PCR) oder sonographisch navigierte Chirurgie

    Dokumentation von UltraschallbefundenEs werden morphologische Parameter wie Lage, Gre, Begrenzung, Echogenittund Echostruktur eines Gewebes sowie die Lagebeziehungen zu anatomischen Struk-turen im B-Bild dokumentiert. Das Reflexionsverhalten, erkennbare Artefakte unddie Beurteilung des Blutflusses sind zu beschreiben. Diagnostische Zusatzinformatio-nen, speziell die Darstellung des Vaskularisationsmusters in Lymphknoten und sub-kutanen Tumoren sind festzuhalten (Abbildung 4). Das Untersuchungsdokumententhlt eine Beschreibung, eine Beurteilung und eine exemplarische Bilddokumenta-tion pathologischer Befunde (Tabelle 1). Die Bild- und Befundarchivierung erfolgtzunehmend digitalisiert.

    20-MHz-Sonographie der Haut und SubkutisDie hochfrequente 20-MHz-Sonographie ermglicht die zuverlssige Darstellungkutaner und oberflchlicher subkutaner Strukturen. Bei einer axialen Auflsung vonetwa 80 m und einer lateralen Auflsung von 200 m knnen Strukturen bis zu ei-ner Tiefe von maximal 1 cm abgebildet werden. Die Sonogramme sind mit einerFalschfarbenkodierung belegt, um feinere Gewebestrukturen visuell besser auflsenzu knnen (Farbskalenwert von 0255). Echoreiche Areale haben hohe, echoarmeAreale niedrige Werte.Die Beurteilung der Hautsonogramme erfolgt von der Oberflche zur Tiefe. Es wer-den echoreiche und echoarme Strukturen unterschieden: Echoarm sind Strukturen,die weniger Echos als das koriale Bindegewebe aufweisen; echoreich sind Strukturen,deren Echogenitt strker als die des korialen Bindegewebes ist. Das epidermale Ein-gangsecho wird nach seiner Echogenitt, seiner Breite und seiner Homogenitt ana-lysiert (Abbildung 5a). Danach werden Korium und Subkutis sowie pathologischeStrukturen beurteilt. Bei Hauttumoren werden die Form, die Begrenzung und dasdorsale Schallverhalten dokumentiert. Die vertikale Tumordicke wird in Millimetern

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    Sonographische Bewertungskriterien fr dieLymphknotendiagnostik

    B-Bild

    Anzahl und Verteilung Gre, Solbiati-Index Form Oberflchenbegrenzung (Kontur) Abgrenzung zum umgebenden Gewebe Echogenitt Binnenstruktur Artefakte

    FKDS und Power-Mode

    Vaskularisation (Intensitt, Muster) Vaskularisationsparameter (FKDS):

    Pulsatilitts-Index Resistance-Index

    Abbildung 4: Sonographische Bewertungskrite-rien fr die Lymphknotendiagnostik.

    Tabelle 1: Untersuchung der subkutanen Lymphknoten im B-Mode-Verfahren.

    Untersuchung der subkutanen Lymphknoten (B-Mode-Verfahren)

    Fokussierbare Sonde mit einer Frequenz von 515 MHz, planer oder kleiner curved Array

    Beurteilung der Anzahl, Form und Gre darstellbarer Lymphknoten un-ter Bercksichtigung regionrer Besonderheiten

    Beschreibung der Morphologie/Echomuster der Lymphknoten

    Vermessung eines reprsentativen oder eines aufflligen (suspekten/patho-logischen) Lymphknotens in zwei Ebenen

    Beschreibung der topographischen Lagebeziehung

    Bei suspekten Lymphknoten ggf. Zuschaltung des Farbduplex-Modus undqualitative Beschreibung des Vaskularisationsmusters: Branching, Gefabbrche, asymmetrisches Gefmuster in der Peripherie echoarmerBezirke (Angioneogenese im Tumor), chaotisches Muster

    Umschriebene Herdbefunde in der Subcutis: Gre, Echomuster, Arte-fakte, Lagebeziehung

    Echoarm sind Strukturen, die wenigerEchos als das koriale Bindegewebeaufweisen; echoreich sind Strukturen,deren Echogenitt strker als die deskorialen Bindegewebes ist.

  • in Relation zur Dicke des Koriums angegeben. Nach allgemeiner Konvention wirddas Eingangsecho generell nicht oder nur zur Hlfte gemessen.Typische Einsatzbereiche sind die Hautdickenmessung bei inflammatorischen und fi-brosierenden Erkrankungen wie der zirkumskripten Sklerodermie, der progressivensystemischen Sklerodermie, der chronisch sklerodermiformen Graft-versus-Host-Re-aktion, der Psoriasis vulgaris oder dem Lichen ruber. Hier kann der Einsatz der 20-MHz-Sonographie helfen z. B. im Rahmen von wissenschaftlichen Fragestellungenein Therapieansprechen zu objektivieren. Ebenso kann ein Einsatz bei kosmetisch-sthetischen Fragestellungen, z. B. bei der Bewertung einer aktinischen Hautschdi-gung, beim Aufspren von Implantaten und zur Therapiekontrolle bei Keloiden undHmangiomen erfolgen [1, 2, 9, 16]. Bei der Untersuchung von Hauttumoren, spe-ziell beim malignen Melanom, stellt die properative, sonographisch bestimmte Tu-mordicke einen wichtigen Parameter zur Entscheidung ber das operative Vorgehendar [13]. Auch wenn fr dnnere Tumoren eine Messungenauigkeit im Vergleich zurHistologie gezeigt werden konnte, so ist die Differenzierung zwischen dickeren (> 1mm) und dnneren Melanomen wichtig fr die Festlegung des Sicherheitsabstandesbei der Exzision des Primrtumors und fr die Indikation zur Sentinellymphknoten-biopsie bei einzeitigem operativen Vorgehen.Da eine sichere Unterscheidung von gutartigen melanozytren Naevi, Basalzellkarzi-nomen und malignen Melanomen sonographisch nicht mglich ist, ist der Einsatzder 20-MHz-Sonographie zwar limitiert, liefert dennoch untersttzende Informatio-nen in Kombination mit Dermatoskopie und diagnostischer Biopsie [17].Die 20-MHz-Sonographie hat sich zur Hautdicken- und Hautdichtemessung bei sklerosierenden Erkrankungen bewhrt. So zeigt der sonographische Befund der Sklerodermie im entzndlichen Stadium ein verbreitertes und echovermindertes Korium. Im sklerotischen Stadium sieht man ein sehr echoreiches und verbreitertesKorium (Abbildung 5b). Die aktinische Elastose stellt sich als echoarmes Band imoberen Korium dar. Die Dicke dieses Bandes erlaubt Rckschlsse auf das Ausmader aktinischen Schdigung. Ferner findet man ein echoarmes Band im oberen Korium bei Ekzemen, Psoriasis vulgaris und Lichen ruber (Abbildung 5c). FrischeNarben stellen sich in der 20-MHz-Sonographie als echoarme Strukturen dar. Imweiteren Heilungsverlauf nehmen sie an Echogenitt zu.

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    Abbildung 5: 20 MHz-Sonogramme: a: normale Haut mit starkem Eingangsecho, darunter das dif-fus echoreiche Korium, an das sich teilweise unscharf begrenzt die echoarme Subkutis anschliet undin der Tiefe ein unscharfes breites echoreiches Band im Bereich der Muskelfazie; b: Haut bei progres-siver systemischer Sklerodermie im entzndlichen Stadium mit homogen echoreichem Eingangsecho,darunter ein breites homogen echoarmes Band im Korium, darunter die echoarme Subkutis; c: Bild ei-nes Lichen ruber planus mit breitem echoreichem Eingangsecho und verbreitertem, stark echogemin-dertem Korium.

    Die properative sonometrische Tu-mordicke beim Melanom ist ein wich-tiger Orientierungsparameter fr denSicherheitsabstand der Exzision unddie Indikation zur Sentinellymphkno-tenbiopsie.

    Hautdickenmessung

    Tumordicke

    Hautdichtemessung bei sklerosieren-den Erkrankungen

  • Sonographie der Lymphknoten und subkutaner StrukturenDie B-Bild-Sonographie ist in der Dermatoonkologie fr das nodale Staging bei allenpotenziell lymphogen metastasierenden Hauttumoren [9, 11, 15] etabliert: propera-tiv in Kombination mit der Tumordickenmessung [1] fr die Indikation zur Schild-wchterlymphknotenbiospie [14], in der Nachsorge und zum Therapiemonitoring[9, 11, 15]. Ultraschallgesttzte Interventionen wie z. B. die entlastende Punktion ei-nes postoperativen Seroms oder die diagnostische Feinnadelpunktion fr zytologischeAnalysen [18] sind weitere Einsatzbereiche.Die Untersuchung erfolgt mit 7,5 bis 15 MHz und die subkutanen Strukturen wer-den standardisiert beurteilt (Abbildung 4). Native Lymphknoten zeigen eine demumgebenden Fettgewebe vergleichbare Echogenitt und knnen deshalb nicht odernur sehr schwer abgegrenzt werden. Erst morphologische Vernderungen im Lymph-knotenkortex und -hilus (physiologisch z. B. bei der Infektionsabwehr) fhren zurDetektierbarkeit im B-Bild. Bei ca. 95 % der gesunden Erwachsenen knnen zervikalkleine, bis 10 mm messende, flachovale Lymphknoten mit geringer Echogenitt dar-gestellt werden. Axillr gelingt der Nachweis bei ca. 40 %, inguinal knnen nahezuimmer mehrere Lymphnoten zwischen 1,0 bis ca. 2,5 cm Lngsdurchmesser gefun-den werden. Ruhende Lymphknoten zeigen eine typische ovale Architektur mit echo-genem Zentrum (Hilus), das von einem homogen schmalen (wenige Millimeter brei-ten) echogeminderten Randsaum (Cortex) umgeben ist (Abbildung 6). EntzndlicheAktivierung fhrt temporr zu einer Verbreiterung der Rindenzone und rundovalenFormnderung des Lymphknotens (Abbildung 7a, b). Die Ursachen sind vielfltig(Abbildung 8). Eine Infiltration von Tumorzellen bei frher intranodaler Metastasie-rung imponiert als asymmetrische echoarme Raumforderung/Verbreiterung in derRinde. Bei progredientem Wachstum wird die regulre Lymphknotenarchitektur suk-zessive verdrngt und zerstrt (Abbildung 7c, d). Kapselberschreitendes Wachstumwird als unregelmige Begrenzung der kugelfrmig echoarmen bis echofreien Tu-mormassen erkennbar.Das hohe Auflsungsvermgen moderner Ultraschallgerte erlaubt die Frherken-nung metastatischer Raumforderungen bereits ab 23 mm Durchmesser. Dennochbleibt die Differenzierung vergrerter Lymphknoten, kutaner und subkutaner Tu-moren im B-Bild vielfach unsicher, erfordert Verlaufskontrollen oder eine histologi-sche Klrung [6, 8, 10, 11, 19].

    Akademie 697

    JDDG | 82007 (Band 5)

    Abbildung 6: Normalbefund eines inguinalen Lymphknotens: ovale Form (Solbiati-Index >> 2), gutabgrenzbare echoarme Parenchymzone um den vom linksseitigen Pol nach zentral ausgedehnten echo-genen Hilus, der in der FKDS ein zentrales Gef aufweist.

    Tumorzellinfiltration zeigt sich als(asymmetrische) echoarme Raumfor-derung in der Rindenzone.

    Das hohe Auflsungsvermgen mo-derner Ultraschallgerte erlaubt dieFrherkennung metastatischer Raum-forderungen bereits ab 23 mm Durch-messer.

    Entzndliche Aktivierung fhrt tem-porr zu einer Verbreiterung der Rin-denzone und rundovalen Formnde-rung des Lymphknotens

    Subkutane Strukturen werden stan-dardisiert beurteilt

  • 698 Akademie

    JDDG | 82007 (Band 5)

    Abbildung 7a: Morphologische Muster von ruhenden, reaktiven und neoplastisch infiltrierten Lymphknoten im Ultraschallbild (Darstellung in 2 vertikalen Ebenen).

    Abbildung 7b: Morphologische Befunde von regulren rsp. suspekten Lymphknoten im Ultraschall-bild (B-Scan).

    Abbildung 7c: Morphologische Vaskularisationsmuster von ruhenden, reaktiven und neoplastisch in-filtrierten Lymphknoten in der farbkodierten Duplex-Sonographie.

  • Die nodale Infiltration eines primr kutanen Lymphoms fhrt zu einer starken Ver-breiterung des Parenchyms und zu rundovalen Formnderungen des Lymphknotens.Der echoreiche Hilus kann darin als bizarre polyzyklische Konfiguration erscheinen(Abbildung 9).Bei hmatologischen Erkrankungen findet man oft Konglomerate aufflliger Lymph-knoten in mehreren Lymphknotenstationen: kugelfrmig, echoarm, mit schwachen,zum Teil septierten Binnenreflexmustern, die durch dicht beieinander gelegene Lymphknoten wie Steine in einer Mauer imponieren.

    Farbkodierte Duplexsonographie der LymphknotenDie Beurteilung des Blutflusses mit der Farbkodierten Duplex-Sonographie (FKDS)[7], insbesondere die Darstellung des Vaskularisationsmusters in kleinsten Gefenvon Lymphknoten und subkutanen Tumoren kann wichtige diagnostische Zusatzin-formationen liefern. Die Blutflussgeschwindigkeit wird in einem Gef, z. B. zentral im Hilus, farbkodiertdargestellt (Color-Mode). Die am Lymphknotenhilus ein- und austretenden Blutge-fsse verzweigen sich baumartig in das Parenchym der Rindenzone. Bei akut entznd-lich vernderten Lymphknoten ist dieses zentrale Vaskularisationsmuster oft mitdeutlich gesteigerter Flussintensitt erkennbar (Abbildung 6 und 9) [19]. Im Power-Mode werden speziell langsame Strmungen in kleinen Gefen und Kapillarstrom-gebieten erkennbar. Dazu ist eine Voreinstellung zur Detektion niedriger Flussge-schwindigkeiten (< 10 cm/s) (slow flow-Modus) sinnvoll.

    Akademie 699

    JDDG | 82007 (Band 5)

    Abbildung 7d: Farbduplexsonographische Befunde von regulren rsp. suspekten Lymphknoten.

    Die am Lymphknotenhilus ein- undaustretenden Blutgefsse verzweigensich baumartig in das Parenchym derRindenzone.

    zentrales Vaskularisationsmuster

    Hufige Ursachen vergrerter Lymphknoten

    Entzndliche Reaktion

    Dermopathische Lymphknoten: z.B. Psoriasis, Atopische Dermatitis, Erysipel

    Tonsillitis Impfreaktion STD-Erkrankungen Virale Infektionen Tuberkulose Toxoplasmose Medikaments induziert durch

    Interferone oder Zytokine

    Neoplastische Infiltrate

    Metastase eines malignen Melanoms, Plattenepitkelkarzinoms, Merkelzellkarzinoms

    Metastase anderer solider Tumore: z.B. Mamma-, Bronchial- oder Nierenzellkarzinom

    Nodale Infiltration primr kutaner oder systemischer Lymphome

    Abbildung 8: bersicht der hufigen entzndlich und neoplastisch bedingten Lymphknotenvergrerungen.

  • Zytokininduzierte Angioneogenese fhrt bei Proliferation von in den Randsinus ein-geschwemmten Tumorzellen zur Kapillareinsprossung in das Tumorzellkonglomerat.Dieses randbetonte asymmetrische Gefmuster an der Peripherie echoarmer Be-zirke ist insbesondere mittels Power-Mode bei kleinen (ab 6 mm) bis mittelgroenMelanommetastasen (bis ( ca. 2 cm) zu finden. Auch abrupte Gefabbrche der re-gulren Hilusgefe eines Lymphknotens sind suspekt. Grere Metastasen weisenhufig ein diffuses/gemischtes oder chaotisches Vaskularisationsmuster auf. Avas-kulre echoarme Raumforderungen knnen einer ausgedehnten Nekrosezone oderFibrosierungen entsprechen (Abbildung 10a, b).Satelliten- und Intransitmetastasen sind bis zu einem Durchmesser von 56 mmohne erkennbaren Blutfluss nur als solitre, kugelige, echoarme oder aggregiert poly-zyklische Raumforderungen abzugrenzen. Die Auswertung der winkelunabhngigen Strmungsparameter (Pulsatilittsindexund Resistanceindex) sind in der klinischen Routine bei der Vielzahl kleiner Tumor-gefe sehr aufwendig, fraglich reproduzierbar und scheinen keine signifikante Dig-nittsbeurteilung zu erlauben [20].

    700 Akademie

    JDDG | 82007 (Band 5)

    Abbildung 9: Lymphknoteninfiltration eines Non Hodgkin-Lymphoms. Auf 34x23x48 mm vergrerter axillrer Lymphknoten mit welliger Oberflche,verbreitertem Parenchym und zentraler Hypervaskularisation (Solbiati-Index > 2).

    Abbildung 10a: Befund einer inguinalen Lymphknotenmetastase: B-Bild (1): ovaler Lymphknotenvon 34x19x8 mm mit intranodaler kugeliger echoarmer Raumforderung von ca. 7x7 mm; unaufflli-ger Lymphknotenquerschnitt in einer anderen Ebene (2); der Power-Mode zeigt neben dem zentral ge-legenen Hilusgef eine randstndige Vaskularisation der Metastase (3); dieses Schnittbild korrespon-diert zum Anschnitt des OP-Prparates (4).

    peripheres asymmetrisches Ge-fmuster

    gemischtes oder chaotisches Vasku-larisationsmuster

  • Bei sehr kleinen Lymphknoten und unklarer Beurteilung in der FKDS kann der Ein-satz eines Ultraschallsignalverstrkers fr den gebten Untersucher die Detektion ty-pischer Vaskularisationsmuster verbessern [8]. Die sonographischen Charakteristikavon Lymphknoten und Ursachen ihrer Vernderungen sind in den Abbildungen 8und 11 zusammengefasst. Bei onkologischen Fragestellungen werden abhngig von der Lokalisation des Primr-tumors die korrespondierende(n) Lymphknotenstation(en) untersucht (Tabelle 2).

    Differenzialdiagnose subkutaner StrukturenDas Korium hat eine relativ homogene mittlere Dichte aufgrund seines Kollagen-reichtums. In der echogeminderten Subkutis werden die Fettgewebslobuli von feinenechoreicheren Bindegewebssepten umhllt. Gefnervenstrnge, Faszien/Sehnenund Muskulatur dienen der Orientierung im Ultraschallbild. Auffllige Strukturenwerden mit dem Transducer verfolgt und in mindestens zwei Ebenen dargestellt.

    Beurteilung echoarmer StrukturenEchoarme Strukturen entstehen durch Verdrngung des kollagenen Bindegewebesdurch physiologische oder pathologische Prozesse. Die meisten benignen und malig-

    Akademie 701

    JDDG | 82007 (Band 5)

    Abbildung 10b: Vergleichende Darstellung einer Lymphknotenmetastase in der farbkodierten Du-plex-Sonographie (links) und im Power Modus (rechts). Irregulres und randbetontes Gefmuster inder echoarmen Raumforderung.

    Sonographische Charakeristika von Lymphknoten

    Physiologischer LK

    schwach gut abgrenzbar

    lnglich oval Solbiati-Index > 2

    meistens Hilusreflex und schmale echoarme Parenchymkontur

    geringe Vaskularisation in FKDS

    a

    LK- Metastase

    meist gut abgrenzbar

    rundoval - kugelig, asymmetrisch echoarme Areale (Solbiati-Index < 1,5-2) reduzierter oder verlagerter Hilusreflex

    regulre Kontur (Frhe Infiltration) bis buckelig kapselberschreitendes Wachstum

    schwache und/oder irregulre Vaskularisation (FDKS); auerhalb echogener Zonen

    b

    Akut entzndlicher LK

    meist gut abgrenzbar

    lngsoval - rundlich (Solbiati-Index > = 2, auch < 2 bei frischer, florider Entzndung) zentraler Hilusreflex

    verbreiterte echoarme Parenchymkontur (konzentrisch, bohnenfrmig, kokardenfrmig) Hypervaskularisation mit zentralem Hilusgef; im Bereich echogener Zonen; intranodaler RI oft < 0,8

    c

    Lymphom

    meist gut abgrenzbar

    kugelfrmig-polygonale echoarme Nodi (Solbiati-Index < 2) kein oder bizarrer zentraler Hilusreflex

    verbreiterte echoarme Parenchymkontur; gruppierte Nodi gleich- frmiger Echogenitt

    geringe Vaskularisation in kleinen LK bis zu Hypervaskularisation in groen Lymphomen

    d

    Abbildung 11: Synopsis der Charakteristika von physiologischen und vernderten Lymphknoten.

    Die meisten benignen und malignenHauttumoren werden aufgrund ihrerhomogen zellreichen Komposition imUltraschallbild als echoarme Raum-forderung abgebildet.

  • nen Hauttumoren werden aufgrund ihrer homogen zellreichen Komposition im Ul-traschallbild als echoarme Raumforderung abgebildet. Selbst bei tiefer Invasion mitberschreitung der Grenze zur Subkutis liefern hher auflsende Sonden eine gutetopographische Orientierung der Tumorgrenzen (Abbildung 12ac) [2, 6]. Blutgefe im Querschnitt lassen sich im B-Mode nur durch das bewegte Bild vonMetastasen unterscheiden. Nicht thrombosierte Venen sind durch den Druck derSchallkopfes komprimierbar (Sonopalpation), Arterien zeigen typische Pulsationen.Die farbkodierte Duplex-Sonographie kann untersttzend eingesetzt werden.Kutan-subkutane Hmangiome in der Proliferationsphase zeigen eine echoarme Bin-nenstruktur. Lipome erscheinen als ovale bis rundliche Raumforderungen mit relativhomogen verminderter Binnenechogenitt, die von echoreichen Septen durchzogenein wolkiges Bild ergeben kann. Fettlobuli sind besonders in der Axilla in unter-schiedlich starker Ausprgung darstellbar und knnen auch fr erfahrene Untersu-cher schwierig zu beurteilen sein. Im Zweifelsfall sind Kontrolluntersuchungen nach46 Wochen indiziert.Zysten und postoperative Serome sind fast echofrei und zeigen eine ausgeprgte dor-sale Schallverstrkung. Frische Hmatome sind inhomogen echoarm und meist nurdiffus abgrenzbar. Mit zunehmender Resorption und Organisation steigt die Bin-nenechogenitt. Epidermal- oder Follikelgangszysten knnen eine echogeminderteBinnenstruktur ebenso wie inhomogen echoreiche Areale und eine dorsale Schallver-strkung aufweisen (Abbildung 3 und 13a). Lymphdeme imponieren als echoarmesbis echoreiches kommunizierendes Netz um die Fettgewebslobuli.

    702 Akademie

    JDDG | 82007 (Band 5)

    Tabelle 2: Untersuchung der regionren Lymphknotenstationen in Abhngig-keit von der Lokalisation des Primrtumors.

    Sitz des Primrtumors Sonographie der regionren Lymphknotenstationen

    Kopf + Gesicht Halsweichteile + supraklavikulr beidseits

    Stamm Axillen, infraklavikulr + Leisten beidseits

    Arme oder Hand Jeweilige Axilla und infra- und supraklavikulr

    Beine oder Fu Ipsilaterale Leiste und Oberschenkel

    Abbildung 12a: Benignes fibrses Histiozytom: ca. 10x9x10 mm groer exophytisch wachsenderund in der Dermis lokalisierter homogen echoarmer Tumor mit scharfer Begrenzug und geringer dor-saler Schallabschwchung; klinisches Bild des Tumors am rechten Unterschenkel; Histologie: (HE-Frbung) storiform aufgebauter fibrohistiozytrer Tumor aus Zellen mit spindelfrmigen Zellkernen.

    HmangiomeLipome

    Zysten und postoperative Serome Hmatome

    Lymphdem

  • Akademie 703

    JDDG | 82007 (Band 5)

    Abbildung 12b: Merkelzellkarzinom: an der rechten Wange ein ca. 24x27x20 mm groer exophytisch wachsender echoarmer Tumor mit unscharferRandbegrenzung und zapfenartigen Auslufern in die Tiefe; klinisches Bild des beerenartigen erythematsen Tumors.

    Abbildung 12c: Basalzellkarzinom: ein ca. 13x13x5 mm groer exophytisch wachsender und in derDermis lokalisierter homogen echoarmer Tumor mit scharfer Begrenzung; klinisches Bild des erythe-matsen Tumors am Capillitium; Histologie: (HE-Frbung) solides Basalzellkarzinom.

    Abbildung 13a: Ultraschallbild eines Hidrozystoms in den Wangenweichteilen: scharf begrenzte, ho-mogen echofreie Raumforderung mit dorsaler Schallverstrkung. Keine Vaskularisation im Farbduplex(rechte Bildhlfte).

  • 704 Akademie

    JDDG | 82007 (Band 5)

    Beurteilung echogener StrukturenKalzifikationen imponieren als echoreiche Strukturen und zeigen einen charakteristi-schen dorsalen Schallschatten. Der erhhte Bindegewebsanteil in Lipofibromen undFibromen zeigt diese ovalen bis rundlichen Raumforderungen mit einer homogenvermehrten Binnenechogenitt bei unterschiedlich guter Abgrenzung zum umliegen-den Subkutangewebe (Abbildung 13b). Diese Strukturen weisen keine oder allenfallseine minimale Vaskularisation auf. Bei rascher Grenzunahme und verstrkter Vas-kularisation sollte an ein Liposarkom gedacht werden. Hmangiome in der Regressi-ons- und Involutionsphase, bzw. nach erfolgreicher Laser- oder Kryotherapie zeigenvermehrt Binnenechos und eine reduzierte Vaskularisation. Abszesse weisen je nachAkuitt der Entzndung ein heterogenes Muster ohne Binnenvaskularisation undmit dorsaler Schallverstrkung auf (Abbildung 13c). Fremdkrper (Metall, Holz,Glas) oder Implantate (Nahtmaterial, Katheter, Stents, sog. Filler) knnen material-

    Abbildung 13b: Ultraschallbild eines Lipoms an der Hfte: scharf begrenzte Raumforderung von18x7x12 mm in der Subkutis, heterogene Binnenechos, keine dorsale Schallverstrkung.

    Abbildung 13c: Ultraschallbild eines Abszesses an der Hfte: polyzyklische bizarre Raumforderung von40x20x23 mm in der Subkutis mit aufsteigendem Fistelgang (gelber Pfeil) zur Hautoberflche; vorwie-gend echoarme Grenzzone mit plumpen echogenen Binnenstrukturen, geringe dorsale Schallverstrkung.

    Kalzifikation

    Fibrom

    Hmangiom

    Abszess

    Fremdkrper

  • und strukturabhngig echoreich oder echoarm sein und imponieren oft durch bizarreGrenzflchen und Formen (Tabelle 3). Fr die differenzialdiagnostische Interpretation dieser Sonogramme sind stets dieAnamnese und eventuell vorausgegangene Interventionen zu bercksichtigen.

    Aussagekraft und Limitationen der Sonographie von Lymphknotenund SubkutisBei der Sentinellymphknotenbiopsie wird die properative Patientenselektion mit derSonographie verbessert. Im Falle des Verdachtes auf Filialisierung kann diese ggf.noch durch eine Feinnadelpunktionszytologie [18] geklrt werden bevor eine thera-peutische Lymphknotendissektion erwogen wird. In der Nachsorge gewhrleistet die Sonographie fr 2530 % der Melanompatienteneine Frherkennung lymphogener Filialisierung im Vergleich zur alleinigen klinischenUntersuchung [11, 15, 20]. In Abhngigkeit von Anzahl und Gre der Metastasen re-sultiert daraus ein signifikanter berlebensvorteil. Metastatische Kompression auf Leit-gefe oder Tumoreinbruch in Gefe knnen in der FDKS, in 3D- oder Panorama-Aufnahmen zuverlssig dargestellt und fr die OP-Planung genutzt werden [8, 10].Eine Differenzierung zwischen entzndlich vernderten Lymphknoten und nodalerInfiltration durch Lymphomzellen ist morphologisch und anhand des in beiden Fllenzentral betonten Vaskularisationsmusters oft nicht mglich. Daher wird empfohlen, Lymphknotenschwellungen die ber 68 Wochen persistieren histologisch zu verifizieren.Grundstzlich sind die morphologischen Kriterien und die Vaskularisationsmusternicht tumorspezifisch [10, 19]. So knnen durch sonographische Befunde bisweilenMetastasen eines unbekannten Zweitmalignoms aufgedeckt werden. Postoperativ ist aufgrund des Umbaus im Narbengewebe bei erneutem lokalem Tu-morwachstum mit einer greren Variabilitt im Echomuster zu rechnen. Bei Adipo-sitas liegen die interessierenden Strukturen tiefer. Sondenfrequenz und Focus mssenadjustiert werden.

    Standards und Qualittsmanagement Die Ultraschalldiagnostik folgt einem standardisierten Algorithmus. Dazu zhlen dieVorbereitung des Untersuchungsraums, die Lagerung des Patienten und der Untersu-chungsgang selbst. Der Untersucher orientiert sich an den regionren sonoanatomischenLeitstrukturen und nimmt eine standardisierte Bilddokumentation, Befundbeschrei-bung, Interpretation und Archivierung vor [5, 7]. Ein hilfreicher Bewertungsalgorithmusfr kutane und subkutane Strukturen sowie fr Lymphknoten ist in der Abbildung 14dargestellt.Um eine kontinuierlich hohe Untersucher- und Untersuchungsqualitt zu erreichenwird im Rahmen der dermatologischen Facharztweiterbildung der Nachweis von 200unter Anleitung durchgefhrten B-Mode-Untersuchungen gefordert. Zustzlichkann die Qualifikation durch zertifizierte Ausbildungskurse in der Dermatologie er-worben und vertieft werden. Das Kurssystem umfasst Grund-, Aufbau- und Ab-schlusskurs, die gem der Ultraschallvereinbarung der KBV (www.kbv.de) und denRichtlinien der Deutschen Gesellschaft fr Ultraschall in der Medizin (DEGUM)

    Akademie 705

    JDDG | 82007 (Band 5)

    Tabelle 3: Orientierende Differenzierung subkutaner Strukturen nach ihrerEchogenitt.

    Echogene Strukturen Echoarme Strukturen Strukturen mit gemischter Echogenitt

    Fibrom Kalzifikation Hmatom in

    Organisation Fremdkrper, z. B.

    Stents

    Fettlobuli Lipom Gefsse Serom Zyste Frische Narbe,

    Hauttransplantat Tumorinfiltration

    Lipofibrom Epidermalzyste Frisches Hmatom Abszess ltere, organisierte

    Narbe

    Fr die Interpretation mssen die Anam-nese und eventuell vorausgegangeneInterventionen bercksichtigt werden.

    2530% der lymphogenen Metasta-sen werden durch die Sonographieentdeckt.

    Sonomorphologie und Vaskularisati-onsmuster maligner Raumforderun-gen sind nicht tumorspezifisch.

  • strukturiert sind. Informationen zu Kursen, Kongressen und die Leitlinie des Arbeitskrei-ses Hochfrequente Sonographie der DEGUM finden sich unter http://www.degum.de.

    AusblickDer nichtinvasive, diagnostische Einsatz von Ultraschall in der Dermatologie wirdstetig zunehmen. Durch rechnergesttzte 3D-Darstellung von malignen Prozessen inder Haut und Subkutis wird die Therapie- und OP-Planung erleichtert. Die Abbil-dung von Elastizittseigenschaften im Gewebe mittels Elastographie wird mglicher-weise auch zur verbesserten Tumordiagnostik beitragen. Die Kombination von Ultra-schall mit anderen Verfahren wie der optischen Kohrenztomographie [21] und derkonfokalen Lasermikroskopie [22] wird die Bildgebung mit einer hheren Auflsungepidermaler Hautschichten ergnzen, um Entzndungs- und Heilungsprozesse derHaut zu beobachten und die In-vivo-Beurteilung von malignen Melanomen undepithelialen Tumoren zu verbessern.

  • 5 Dietrich CF. Ultraschallkurs. 5. Auflage, Deutscher rzte-Verlag, Kln, 2006: 138.6 Schmid-Wendtner M-H, Burgdorf W. Ultrasound scanning in dermatology. Arch Der-

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    Ultraschall. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2002.8 Schmid-Wendtner M-H, Dill-Mller D, Baumert J, Wagner A, Eberle J, Tilgen W,

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    Akademie 707

    JDDG | 82007 (Band 5)

  • 708 Akademie

    JDDG | 82007 (Band 5)

    1. Wie stellen sich entzndlich akti-vierte Lymphknoten im B-Bild dar?a) kugelig und homogen echoreichb) lngsoval und homogen echoarmc) berhaupt nicht d) echoarm im Zentrum und echor-

    eich im verbreiterten Cortexe) echoreich im Zentrum und

    echoarm im verbreiterten Cortex

    2. Welche Vernderungen zeigenvollstndig metastatisch infiltrierteLymphknoten im B-Bild?(1) kugelig (2) lngsoval(3) keine(4) echoarm(5) echoreich in der Randzonea) Nur 3 ist richtig.b) Nur 5 ist richtig.c) Nur 2 und 4 sind richtig.d) Nur 1 und 4 sind richtig.e) Nur 1 und 5 sind richtig.

    3. Ab welcher Gre knnen Lymphknotenmetastasen durch dieSonographie nachgewiesen werden?a) 1 mmb) 23 mmc) 5 mmd) 10 mme) 20 mm

    4. Welche(r) Parameter wird/werdenzur Dignittsbeurteilung einesvergrerten Lymphknotens heran-gezogen?a) Time-Gain-Kompensationb) Echogenitt und Binnenstrukturc) Bandbreite der Sonde d) Lagee) angrenzende Gefe

    5. Welche Aussage ist richtig? Diffe-renzialdiagnose(n) echoreicherStrukturen ist/sind:a) Hidrozystomb) Nodale Infiltrationen eines kuta-

    nen T-Zell-Lymphomsc) Blutgefd) Fettlppchene) organisiertes Hmatom

    6. Welche Aussage ist richtig? Diffe-renzialdiagnose(n) echoarmerStrukturen ist/sind:a) Fibrose bei Sklerodermieb) Herzschrittmacheraggregatc) posttraumatischer Metallsplitterd) Exostosee) Serom

    7. Das Ultraschallbild (im B-Bildver-fahren) von Lymphknoten im sub-kutanen Fettgewebe entsteht:a) als Darstellung von Vibrationen

    aus dem untersuchten Gewebeb) als Darstellung von unterschiedli-

    chen thermischen Verhltnissenim Gewebe

    c) durch piezoelektrische Wandlungvon elastischen Signalen aus demGewebe

    d) durch Reflexion von Schallwellenan Gewebestrukturen des Lymph-knotens

    e) durch Reflexion der Schallwellenam dermalen Bindegewebe

    8. Welche Aussage ist richtig? DasEingangsecho in der 20-MHz-Sonographie:a) entspricht der Breite der Dermisb) ist bei Hyperkeratosen verbreitertc) weist immer die gleiche

    Echodichte aufd) kann bei der Befundbeschreibung

    stets unbercksichtigt bleibene) wird durch Hautkrebs nicht alteriert

    9. Mittels 20-MHz-Sonographiekann folgende Aussage getroffenwerden?a) Die Basalzellreihe ist vakuolr de-

    generiert.b) Die Basalmembranzone ist

    verbreitert.c) Intraepidermal steigen atypische

    Melanozyten auf.d) Das verbreiterte Eingangsecho

    deutet am ehesten auf ein verdick-tes Stratum corneum hin.

    e) Die Blasenbildung erfolgt intra-und nicht subepidermal.

    10. Welche Aussage ist nicht rich-tig? Die Echodichte des Koriumswird vermindert durch:a) demeb) entzndliche Infiltratec) melanozytre Zellnesterd) Kollagenverdichtungene) Talgdrsen

    Fragen zur Zertifizierung durch die DDA

    Liebe Leserinnen und Leser,Der Einsendeschluss an die DDA fr diese Ausgabe ist der 14. September 2007.Die richtige Lsung zum Thema Proktologie in Heft 6 (Juni 2007) ist: 1d, 2d, 3a, 4b, 5d, 6c, 7e, 8c, 9c, 10c.Bitte verwenden Sie fr Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lsung onlineunter http://jddg.akademie-dda.de ein.

  • Senden Sie das Formular bitte an:

    Deutsche Dermatologische AkademieGeschftsstelleRobert-Koch-Platz 7

    10115 Berlin

    Veranstaltungsnummer: 27 6051200 6040550058.

    EinsendeschlussUm Fortbildungspunkte zu erlangen, senden Sie bitte den vollstndig ausgeflltenFragebogen vorzugsweise mit einem dunklen Stift pnktlich an die o. g. Anschriftein oder aber geben Sie Ihre Lsung online unter http://jddg.akademie-dda.de ein. Der genaue Einsendeschluss wird im jeweiligen Heft bekannt gegeben.

    FortbildungspunkteDie DDA zertifiziert das Beantworten der Fragen (1 bis 10) mit 3 Fortbildungspunkten.Bitte fllen Sie hierzu die entsprechenden Antwortfelder (A bis E) aus; nur eineAntwort ist mglich.

    AnonymittDie DDA gewhrleistet, dass die Anonymitt der Absender beim Auswerten der Fragengewahrt wird.

    Sie knnen dieses Formular zur Einsendung heraustrennen oder kopieren. Bitte beachtenSie dabei die folgenden Hinweise, so dass die EDV-Lesbarkeit erhalten bleibt. Die vier schwarzen Ecken mssen erhalten bleiben und drfen nicht beschdigt werden. Eine Kopie sollte weder verzerrt noch vergrert oder verkleinert sein.

    Zur Bearbeitung des Beitrages und zur Beantwortung der Fragen bentigten Sie (bitte Feld ausfllen):

    ca. 45 min. ca. 4590 min. >90 min.

    Tragen Sie hier bitte Ihre Mitgliedsnummer (s. Chipkarte) ein, indem Sie die jeweiligen Zahlenfelder mit einem dunklen Stift ausfllen oder den Barcode in das rechte Feld einkleben.

    Absender (Stempel):

    JDDGJournal der Deutschen DermatologischenGesellschaft

    Punkteanerkennung nach den Richtlinien derDeutschen Dermatologischen Akademie

    Barcode

    Heft-Nr.

    1234567890

    A B C D E123456789

    10

    Mitgliedsnummer

    1234567890