Über die prognostische Bedeutung des Blutbildes bei der Lungentuberkulose im Verlauf einer Heilstättenkur

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    11-Jul-2016

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<ul><li><p>(Aus der Lungenheilst~tte Buchwald i. R., der Landesversicherungsanstalt Schlesien [Chefarzt Dr. WCthelm May].) </p><p>Uber die prognostische Bedeutung des Blutbildes bei der Lungen- tuberkulose im Verlauf einer Heilst~ittenkurl). </p><p>Von Dr. Otto Eicke. </p><p>(Eingegangen am 5. Mal 1923.) </p><p>Von den chronischen Erkrankungen ist es vor allem die Lungentuberkulose, die in den letzten 10 Jahren immer wieder Gegenstand klinisch-hamatologischer Untersuchungen gewesen ist. ~5erblicken wir die Ergebnisse dieser zahlreichen Arbeiten, so fallen uns die bei den einzelnen Untersuchern oft sehr voneinander abweichenden Resultate hauptsachlich des weil]en Blutbildes auf, die sich nicht durch die verschiedene Art der Gesichtspunkte, yon denen die einzelnen Autoren ausgegangen sind, erkli~ren lassen. Auch kahn man nicht, wie Ste//en sagt (1910) eine Erklarung hierfiir finden in den wechselnden Erscheinungen und mannig- fachen Phasen und Verlaufsforrnen der Tuberkulose. ]st schon die Beurteilung des weiBen Blutbildes bei gesunden Personen von vielen Faktoren a bhangig, so kommen bei der Tuberkulose noch verschiedene andere Momente hinzu, die zu beriicksichtigen sind, wenn Untersuchungsergebnisse verglichen werden sollen. Es is~ ohne weiteres klar, dab schon durch die Nichtbeachtung von Neben- umstiinden (Tageszeit, therapeutische Eingriffe, k6rperliche Anstrengung, Nah- rungsaufnahme usw.) die Resultate beeinflui3t werden. Aber abgesehen davon liegt es vor allem an der verschiedenartigen Gruppierung ihres Materials, dab die iflteren Autoren nicht zu einer einheitlichen Auffassung in der Beurteilung ihrer Befunde gekommcn sind. Es lassen sich Veri~nderungen des weiBen Blur. bildes nicht vergleichen, wenn yon dem einen Untersucher zur Einteilung der Falle da~ Turban-Gerhardtsche Schema zugrunde gelcgt worden ist, der andere nach akuten und chronischen Fallen einteilt, und der dritte nach einem einzigen Symptom, der K6rpertemperatur, klassifiziert oder nach der ,,Aktivitat und Passivitat" der Falle. So bequem die Stadieneinteilung nach Turban-Gerhardt erscheinen mag, fiir die Vergleichung hamatologischer Untersuchungen ist sie jedoch als alleinige Gruppierungsmethode abzulehnen, dazu ist sie zu grob- schematisch. Auch in dieser Hinsicht ist ein wesentlicher Fortschritt der Tuber- kuloseforschung die Einteilung der mannigfachen Erscheinungsformen der </p><p>1) Wegen Raummangels war es nicht m6glich, die Arbeit in der beabsichtigten Form wiederzugeben. Es muBte auf die Darstellung mehrerer Kurven leider verzichtet werden. Im Archiv der Heilst~tte werden s~mtliche Kurven und Tabellen aufbewahrt und sind auf Wunsch zur Einsicht zu erhalten. </p></li><li><p>96 Otto Eicke: l~ber die prognostische Bedeutung des Blutbildes </p><p>Lungentuberkulose nach der Art des pathologiseh-anatomischen Prozesses, wie es uns Albrecht, Frgnkel, Ascho]], Nicol, Bacmeister, GrS]] und Ki~p/erle gezeigt haben, und die wir der Einteilung unserer Fi~lle zugrunde gelegt haben, in Ver- bindung mit dem Stadienschema, um dadurch gleichzeitig die Ausdehnung der Erkrankung zum Ausdruck zu bringen. </p><p>Je gr6Ber die Erfahrung ist, um so zuriickhaltender wird man bei der pro- gnostischen Bem~eilung selbst typischer Krankheitsbilder. Durch noch so genaue Differenzierung des pathologisch~anatomischen Charakters des Lungenherdes ist es allein nicht immer mSglich, den voraussichtlichen Verlauf einer Lungen- tuberkulose zu bestimmen, die AblaufsmSglichkeit der lokalen Erkrankung ist zu mannigfaltig, das klinische Bild zu wechselreich und vielgestaltig. Neben dem immunbiologischen Verhalten ist die allgemeine Reaktionsfi~higkeit des Oganis- mus yon gr6i~ter Bcdeutung, und da ist es das weiBe Blutbild, das uns in pro: gnostischer Hinsicht wiehtige Fingerzeige zu geben vermag, da es ein ungemein feiner Indicator ist fiir das Verhi~ltnis zwischen der Sti~rke der Infektion einer- seits, und der spezifischen Reaktionsfiihigkeit des leukopoetisohen Apparates andrerseits. ,,Immer gibt das weiBe Blutbild zusammen mit dem iibrigen Zu- stande und dem Lungenbefunde einen wertvollen Anhalt fiir die Beurteilung des einzelnen Kranken. (Romberg)." :Die Bedeutung des Leukocytenbildes liegt nieht in der Einzeluntersuchung, aus der die meisten friiheren Autoren ihre SchluBfolgerungea gezogen haben, sondern in der Reihenuntersuchung, worauf neuei</p></li><li><p>bei der Lungentuberkulose im Verlauf einer Heilst~ttenkur. 97 </p><p>6--8000, davon 70--72% Neutrophile, 22--25% Lymphocyten, 0,5--3% Eosino. phile, 3--5% Manonuklei~re ~- ~bergangsformen, 0,5% l~astzellen. Ieh be- zeichne als Leukocytose: Werte fiber 10 000, erhShte Gesamtleukoeyten: 8 bis 10 000, Lymphocytose: Werte fiber 30% Lymphoeyten, erhShte Lymphoeyten- zahl 25--30%, herabgesetzte Lymphocytenzahl 16--20%, Lymphopenie: Werte unter 16%, Eosinophilie: Werte yon 6% ab, erhShte Eosinophilenzahlen 3--6%, Monoeytose: Werte yon 12% ab, erhShte Monocytenzahlen: 5--12~/o . </p><p>Das rote Blutbild. Aus den Untersuchungen des roten Blutbildes geht hervor, dab bei den </p><p>leichteren und unkomplizierten Formen der Lungentuberkulose das Hi~mo- globin und die Erythrocyten fast normal oder nur wenig reduziert sind. Mit der Sehwere und Ausdehnung des Lungenprozesses gcht ein Sinken ihrer Wcrte einher, wobei das H/~moglobin am meisten den toxisehen Einflfissen unterliegt. Bei den schwersten F/~llen finden wir mitunter Aniimien, die an das Bild der perniziSsen Aniimie erinnern. Bei manehen vorgesehrittenen, aber mit nicht allzustarken Intoxikationserscheinungen einhergehenden Tuberkuloseformen steht die ~iuflere Bldsse und der schlechte Allgemeinzustand des Patienten oft in ganz auffallendem Gegensatze zu den Erythrocytenwerten, die fast normal, ja teilweise iibernormal sein kSnnen, Befunde, wie sie auch Ngigeli, Ste//en, Gull- bring, Schwermann und andere erhoben haben. Ffir diese merkwfirdige Er- scheinung sind die versehiedensten Ursaehen angegeben worden: Na'geli und Ste//en fiihren Sauerstoffmangel infolge vcrminderter Atemoberfli~che an, nach G ullbring finden sich die hohen Werte fiir rote BlutkSrperchen ,,innerhalb einer besonderen Gruppe", die Anzeichen einer Amyloiddegeneration der inneren Organe aufweisen. Andere Autoren sehen die Ursache in einem dutch Fieber, DiarrhSe oder massenhaften Auswurf bedingten Flfissigkeitsverlust. Schmalz (zit. Schwermann) sagt, daB die durch Lungeninfiltration und Herzschw~ehe bedingten ZirkulationsstSrungen zu einer Anh~ufung der BlutkSrpcrchen in der Peripherie ffihren und somit der normale Blutbefund nur vorget/~uscht wird. </p><p>Bei diesen hohen Erythrocytenzahlen handelt es sich sieherlich nieht um eine durch Dyspnoe bedingte wirkliche Zunahme der roten BlutkSrperchen, womit natfirlich nieht "gesagt sein soll, dab ein erhShtes Sauerstoffbedfirfnis gegebenenfalls auf das rote Blutbild yon EinfluB sein kann. Bei unseren Patienten kam eine Dyspnoe gar nicht in Be~racht. Cz~prlna.Czerlcassy sag~ sogar: ,,S~mtliehe Erkrankungen der Atmungsorgane, die mit einer Erschwerung und Bebinderung der Respiration und des Gasaustausches einhergehen, haben akuten oder chronischen Sauerstoffhullger zur Folge, der einerseits zu einer Verarmung des Blutes an Erythrocyten, andererseits zu einem Ansteigen des Gehaltes an Eosinophilen ffihrt." </p><p>Die in Frage stehenden Befunde sind viehnehr durch eine Bluteindickung bedingt, die nicht hervorger~ffen ist dutch einen Fliissigkeitsverlust infolge profuser Sekretionen. Auch diese Momente spielen i~tiologiseh keine Rolle. Bei keinem unserer Patienten fanden wit NachtschweiBe, noch iibermi~Big groBe Auswurfmengen, noch Durchf~lle -- Symptome, die allerschwerste Falle cha- rakterisieren, und bei denen wir stets eine starke Reduktion der Erythrooyten- </p><p>Beitr~lge zt~r Klinik der Tuberkulose, Bd. 56. 7 </p></li><li><p>98 Otto Eicke: ~ber die prognostische Bedeutung des Blutbfldes </p><p>und Hamoglobinwerte antrafen. Die pathologische B!uteindickung bei gewissen vorgeschrittenen Tuberkulosen ist Folge der Autotuberkulinwirkung, wie das schon Gdrtuer, Rgmer, Grawitz erkannt hatten, und worauf in neuerer Zeit Erich Meyer und Meyer-Bisch hingewiesen haben, indem letzterer den gestSrten Wasser- hat~shalt an dem verschiedenartigen Verhalten einzelner Krankheitsformen bei probatorisehen Tuberkulininjektionen zeigte {positive und negative Wasser- reaktion). </p><p>Die hSebsten Zahlen fth. rote BlutkSrperehen fanden wir bei Fall 87, einem Patienten, der durch zeitweise hoehrote Gesichtsfarbe auffie], das allerdings das einzige Symptom ware, das auf eine Art Polycythamie hatte hinweisen kfnnen, im Gegensatz zu den oben erwahnten Fallen, die trotz ihrer hohen Erythrocytenwerte durch ihre auBerliche Blasse auffielen. Man mug also an- nehmen, dab es sich in dem Fall 87 ebenfalls um eine Bluteindickung handelt. Weiter unten muB ich auf diesen Fall noehmals zuriiekkommen, da er auch hin- sichtlich der Gesamtleukoeytenzahl ein durchaus abweichendes Verhalten zeigte. </p><p>Waren zu Beginn die Erythrocyten- und Hamoglobinwerte herabgesetzt, so sahen wir dieselben im Laufe der Kur ansteigen und beim AbschluB des Heft- verfahrens in fast s~mtliehen Fallen, we nieht besondere Komplikationen vor- lagen, Normalwerte erreieht. Eine Ausnahme yon diesem Verhalten zeigen je- doch 6 F~lle, bei denen es zu einem Abfall der roten Blutk6rperehen kam. Diese 6 Falle geh6ren zu den beobachteten 11 Fi~llen mit patho]ogischer Blut- eindiekung. Bei den iibrigen 5 F~llen dieser Art blieben 4 mal die Werte gleieh und einmal zeigte sieh eine Zunahme im Laufe der Kur. Die bei Kurbeginn gestellte Prognose bei den 11 Patienten war folgende: </p><p>in 2 Ffillen Vielleicht ausreichend ,, 4 ,, zweifelhaft ,, 2 ,, sehr zweifelhaft ,, 3 infaust. </p><p>yon den Patienten mit Sinken 'der Werte: in 2 ~llen zweifelhaft | bei 5 Pat.lenten ,, 1 Fall sehr zweifelhaft / Kurabbruch ,, 3 Fanen infaust 1 Patient ad exitum </p><p>Bei den 11 Fi~lten muBte 6mat die Kur als aussichtslos abgebroehen werden (davon 1 l~bernahme in Invalidenhauspflege), 1 Fall karh ad exitum, in 4 Fallen wurde die Kur durchgefiihrt mit dem Erfolge: 2 Patienten I/~ arbeitsfahig und je einer 1/2 und ~/a arbeits~ahig. </p><p>Hieraus geht hervor, dab bei jenen Tuberkulosefallen, bei denen es zu einer Bluteindickung gekommen ist, es sich bereits um Patienten mit einem welt ge- schadigten Organismus handelt, bei denen die Prognose mit aller Vorsicht zu stel!en ist. Hohe Erythrocytenwerte sind jeweils mit groBer Krit ik zu verwerten (Bestimmung des SerumeiweiBwertes!) Wie aus den Tabellen (siehe Diagnose) hcrvorgeht; handelt es sich aussehlieBlich um schwere Falle, kavernSse Phthisen mit teilweise schweren Komplikationen. Niemals land ich die auffallende Er- scheinung i~.uBerlicher Blasse mit hohen Erythrocytenwerten bei leichteren Fal- len, hier zeigten sieh eher ausgesproehene Anamien, welehe unter Besserung des subjektiven and objektiven Befundes am Schlul] der Kur immer geschwunden waren. </p></li><li><p>bei der Lungentuberkulose im Verlauf einer Heilstattenkur. 99 </p><p>Ein Sinken der Erythrocytenwerte ware natiirlich als ein ungfinstiges Zeichen anzusehen. Das war sogar auch bei jenen Patienten so, deren unver- haltnismallig hohe Erythrocytenzahlen als pathologiseh anzusehen waren. Hier fiihrt die Schwere des Krankheitsprozesses fiber das Stadium der Bluteindickung in das kachektische Stadium der Tuberkulose, we man enorm niedrige Werte des Serumalbumens antreffen kann, wie sich dam bei Gelegenheit yon Unter- suchungen zcigte, die wir yon anderen Gesichtspunkten aus anstellen. </p><p>Da,, weifle Blutbild. Man hatte frfiher wiederholt versucht, ffir dieses oder jenes Stadium der </p><p>Lungentuberkulose, ganz einerlei nach welchcm Schema klassifiziert wurde, ein charakteristisches Leukocytenbild zu finden. Man kam nicht zu einheit- lichen Gesichtspunkten, die Differenzen der einzelnen Autoren waren zu groll. Nach meinen Untersuchungsergebnissen ist es auch nieht mSglich, fiir die ein- zelnen Grundtypen des pathologisch-anatomischen Prozesses -- exsudativ, produktiv, cirrhotisch -- ein allgemein giiltiges weiBes Blutbild aufzustellen. ,,Ein fester Zusammenhang mit der Art der Lungenerkrankung ist abzulehnen" ( Romberg, Kleemann ). </p><p>Allein die Gesomtleukocytenzahl bietet schon grol~e Abweichungen, z .B. finden wit bei leichten und ganz schweren Fallen niedrige, zum Teil subnormale Werte, die, wie wir welter unten sehen werden, prognostisch ganz verschieden zu beurteilen sind, Bei den citThotischen, gut indurierenden, bzw. zur Induration neigenden produktiven Formen, Fallen 1. und 2. Stadiums, haben wir kaum Zahlen, die 7000 fiberschreiten, grSBtenteils sind sie sogar niedriger. Mit der Ausbreitung und "der Schwere des Krankheitsprozesses steigen die Werte, wobei die Ausdehnung weniger ins Gewieht fallt als die Art und Aktivitat der Erkran- kung. ErhShte Zahlen (8--10 000) mahnen bei der Prognosestellung zur Vor- sicht, bei Leukocytosen ist die th'ognose zum mindesten sehr zweifelhaft. Leuko- cytoscn durch irgendwelche Komplikationen bedingt, sind selbstverstandlieh anders zu bewerten. Nattirlich mull jeder Einzclfall individuell beurteilt werden, jedes Sehematisieren ist hier zu verweffen. Das sehen wit' z. B. an Fall 87, dem wir auf Gr~md des physikalisehen und rSntgenologischen Befundes keine un- giinstige Prognose stellten und der trotzdem bei der ersten Untersuehung eine Leukocytose yon 14 000 aufwies, die nach dem Lungenbefunde nicht zu erwarten war. Wohl handclt es sich um einen bereits fortgeschrittenen Fall, das zeigt ja auch die Lettkoeytendifferenzierung (Lymphopenie). Daz Heilverfahren wurde dlzrchgeffihrt mit dem Erfolge, datl Patient als yell arbeitsfahig in seinen Beruf entlassen werden konnte. Dieser Erfolg kommt auch in der zuletzt bestehenden Lymphoeytose zum Ausdruck. Wie im ganzen Verlaufe, so bestand auch noch am Schlusse der Kur, obwohl der Lungenprozell inaktiv geworden war, eine Leukocytose yon 12 500, die nicht zu erklaren war; eine Komplikation kam nicht in Betracht. </p><p>Ein abweichendes Verhalten hinsichtlich der Gesamtleukocytenzahl als aueh, wie wir welter unten sehen werden, im Differentialbilde zeigen die sekun- daren Tuberkulosen im Slime tlanies, die Lymphdriisentuberkulosen mit dem typischen Hilusbefunde. Hier fanden sich fast in der Mehrzahl der FiiUe Leuko- </p><p>7* </p></li><li><p>100 Otto Eicke: ~ber die prognostische Bedeutung des Blatbildes </p><p>cytosen, die mit der klinischen Besserung sofort verschwanden. Prognostisch ist diesen Leukocytosen nicht die ungiinstige Bedeutung beizulegen wie den r Lungent,uberkulosen. Diese Tat sache ist besonders auch zu beriick- sichtigen bei jenen Tuberkuloseformen, die wir dem ~rbergangsstadium von der sekundaren zur terti~ren Tuberkulose zurechnen mfissen, wo die noch nicht v611ig abgeklungenen Driisenprozesse das Blut,bfld beeinflussen. </p><p>Sicherlich kann aus einer Leukoey~ose nieht ohne wei~eres der Sehlul3 ge- zogen werden, wie Stein und Erbmann es tuen. Sie behaupten namlich: ,,Wenn bei einem tuberkulSsen Individuum -- bei welchem keine chronische Eiterung oder kein exsudativer EntzfindungsprozeB besteht N eine Vermehrung der Leukocyten gefunden wird, so kann das Vorhandensein eines...</p></li></ul>

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