Über die krankhaften veränderungen im zentralnervensystem nach kohlenoxydvergiftung

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    22-Aug-2016

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(Aus der Deutschen Forschungsanstalt fiir 1)sychiatrie, Kaiser Wilhelm-Institut, in Miinchen.) [~ber die krankhaften Yer~inderungen im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. Von l~riedrieh Hiller, Assistent an der I I . med. Klinik Mtinchen, l~rof. F. v. Miiller. Mit 17 Textabbildungen. (Eingegangen am 2. Juli 1924.) Die VerOffentlichung eines Falles von CO-Vergiftung w~re als kasuistischer Beitrag allein nicht gerechtfertigt. Die Literatur fiber diese Erkrankung enthi~lt Beobachtungen aus vielen Jahrzehnten und ist vor allem in den letzten Jahren in umfassender Weise bearbeitet und ergi~nzt worden. Ich verweise im besonderen auf die dieses Thema behandelnde Monographie yon Lewin, Berlin 1920. -- Der Zweck vor- liegender Arbeit liegt vielmehr in dem Bestreben, fiir das Zustande- kommen ganz bestimmter und -- wie sich im Laufe der Beobach- tungen ergeben hat -- fiir die CO-Vergiftung charakteristischer krank- halter Ver~nderungen im Zentralnervensystem eine befriedigende Erklarung zu finden. Seit ca. 100 Jahren wissen wir, dal~ das Gehirn an CO-Vergiftung Gestorbener -- unter gewissen zeitlichen Bedingungen ffir die Xrankheitsdauer -- mit gro~er Regelmiil~igkeit Erweichungs- herde enth~lt. Die Untersuchungen von Chiari, Herzog, Klebs, Kolis]co, J. Mi~ller, Photal~is, Poelchen, Sibelius, Wohlwill u. v. a., die Ruge in seiner im Archiv f. Psych. Bd. 64, 1921 erschienenen Arbeit fiber dieses Gebiet fast vollz~hlig anffihrt, haben ergeben, dal~ es im beson- deren die sog. ,,Linsenkern"-Erweichungen sind, die dem Hirnbefund bei CO-Vergiftung sein charakteristisches Gepri~ge geben. ~ber die Pr~idilektion der Erweichungen ffir diescn Hirnteil herrscht unter den Autoren eine weitgehende ~bereinstimmung, wobei allerdings schon vorwegnehmend zu sagen ist, dait leider bis in die letzte Zeit die Ungen~uigkeit der topische~l Bezeichnung -- ,,Linsenkern" fiir Putamen + Pallidum -- die nachtr~gliche Beurteilung wesentlich erschwert. Es soll schon hier darauf hingewiesen werden, d~it, wie von autoritativer Seite bereits des 5fteren betont wurde (A. Kappers, Spatz, Ft. Hiller: t2ber die krankhaften Ver~tnderungen im Zentralnervensystem. 595 Vogt; de Vries u. a.) es unerl~i~lich ist, das Striatum (Nucleus caudatus -[- Putamen) vom Pallidum streng zu trennen. -- Unter dem Namen ,,Linsenkern"-Erweichungen der Literatur sind, soweit dies n~ch- tr~glich festzustellen war, iiberwiegend Pallidum-Erweichungen be- schrieben worden. In auffi~lligem Gegensatz zu dieser relativen Ein- heitlichkeit in Fragen der pr~dilektiven Lokalisation der Erweichungen steht die iiberraschend grol~e Unklarheit, der wir noch heute in der Beurteflung des Zustandekommens der Erweichungen bei der CO- Vergiftung begegnen. Zwei Momente wollen uns hierfiir besonders verantworthch erscheinen: Einmal ist es die Methodik der Unter- suchungen, die ger~de ffir das Zentralnervensystem besondere Anfor- derungen an den Untersuchenden stellt und die durch die Menge der untersuchten Fhlle keineswegs kompensiert werden kann; ein Fehler, den wir der Rugeschen Arbeit nachsagen miissen. -- Und zum anderen ist es eine gewisse Einseitigkeit, mit der wohl zumeist ger~de die Palli- dumerweichungen im Blickpunkt des Interesses standen und die Auf- merksamkeit yon den iibrigen Hirnprozessen ~blenkten. Der Bericht unserer eigenen Untersuchungsergebnisse mOge best~tigen, wie au[~er- ordenthch wichtig eine Synopsis der verschiedenst lok~hsierten krank- haften Ver~nderungen zum Verst~ndnis einer topisch-pr~dilektiven Erkrankung ist. Der Mitteilung des klinischen und anatomischen Berichtes unseres Falles sei vorausgeschickt, da$ wires uns aus guten Grtinden im Rah- men dieser Arbeit versagen muSten, an der Hand unseres Falles such einen wohlbegriindeten Beitrag zur Lokalisation klinischer Symptome im Hirn zu leisten. Klinischer Bericht. Marie H.-M., 27 Jahre, wurde am 21. VII. 1921 in leicht somnolentem, apathi- schem Zustand in der hiesigen Psychiatrischen Klinik aufgenommen. Sie hat am Morgen des Einlieferungstages einea Selbstmordversuch mit Leuchtgas gemacht. Am folgenden Tag leidliches Befinden. Die Anamnese ergibt, daf~ es sich um eine psychopathische, haltlose PersSnlichkeit handelt, die bereits mit 12 Jahren schwan- ger war, seit 10 Jahren regelm/~l~ig Morphium nahm, einen schweren Neuropathen heiratete, sich mit Go. und Lues infizierte und sehr viel Wein und LikSr frank. Dabei war sie eine beruflich tiichtige Person; durch ihre eigene Haltlosigkeit bedr/~ngt, schritt sie zum Selbstmord. Be]und: Kri~ftige, reichlich ern~thrte ~'rau, gedunsenes, etwas cyanotisches Gesicht; weite entrundete Pupillen, die auf Licht und Konvergenz reagieren. Inhere Organe o. B., normale Reflexe, WaR. im Blur und Liquor negativ. Patientin ist benommen. Verlau]: In der Nacht zum 22. Kollaps, Unruhe, Dyspnoe, die bis zum 23. anhiflt, dann geringe Besserung, normale Temperaturen. 24. VII. Deutliche Ptosis beiderseits. Augen in Konvergenzstellung, leichte Benommenheit, l~l~t Stuhl und Urin unter sich, galliges Erbrechen; Aderla]. 26. VII. Temperatur 39 ~ allgemeine Verschlechterung, Sopor, Unruhe, Erbrechen; Anzeichen beginnender 596 Ft. Hiller: {)ber die krankhaften Veranderungen l~neumonie. 27. VII. Wesentliche Besserung; Temperatur 37,5 ~ noch leieht be- nommen, myoklonische Zuckungen im Gesicht und an den Extremit~ten; keine Konvergenzstellung der Augen mehr; H~morrhagien an den Stichstellen der letzten Tage. 30. VII. Temperatur 37,5 ~ wieder Verschlechterung, unregel- mi~l~iger Puls, beginnende 0deme, starke Hautblutungen, i~hnlich einem Morbus maculosus, auffallendes Zittern der Extremit~ten, wechselnde Reizerscheinungen an den ~uI~eren Augenmuskeln. 1. VIII. Temperatur 37 ~ wiederholt Kollapse, 2. VIII. Temperatur 40~ Pat. richter sich bisweilen spontan auf, immer noch Zittern und ~Wackeln der Glieder, allm~hlich tiefe Benommenheit, kleiner racher Puls, starke GesichtsrStung; plStzl~ch vier epileptiforme Krampfanf~lle yon ca. je 1/2 Minute D~uer, tiefer Sopor; motorische und sensorische L~hmung des linken Armes, Deviation conjug~e nach rechts; Zucken im ~'acialisgebiet, 3. VIII. Temperatur 40 ~ geringfiigige Zeichen yon Bronchopneumonie, tiefer Sopor, starke RStung des Gesichts, jagender kleiner Puls, Dyspnoe; alle Extremiti~ten auBer rechtem FuB gel~hmt. 4. VIII. In tiefem Sopor exitus letalis. Sektionsergebnis: Die allgemeine KSrpersektion ergab: Peteehiale Blutungen im Magen, ~ierenbecken und ir~ der Blasenschleimhaut; schweres ~llgemeines LungenSdem; beginnende Bronchopneumonie im rechten Unterlappen, Bronchitis, ~lte abgeheilte Endokartidis der Aorta und alte l~iereninfarkte. Die Sektion des Gehirns und Riickenmarks (Dr. S19a~z)~ Gewicht des Gehirns 1435 g. Bei der.ErSffnung der Dura/lie~t in m~l~iger Menge Liquor ab. Die Ge- fiil~e ~n der Konvexit~t sind enorm geschwollen und von gelbgrtinlichen Streifen bekleidet. Die reehte Hemisphere wSlbt sich starker vor als die linke. Die Sulci sind besonders im Parietal- und ~rontalgebiet verstrichen und die Windungen abgeplattet. Beim Betasten hat man das Gefiihl eines mit l~liissigkei~ gefiillten Sackes. ~ber dem Zentralgebiet befindet sieh eine fl~chenhafte Blutung in den welchen H~uten, die yon gelbgrtinlichen Gerinnselmassen bedeckt ist. Auch die gelbgrtinliche l~rbung der Meningen ist hier mehr fl~chenhaft ausgebreitet. An der Basis sind die Meningen frei; die grol~en Gelatine yon mittlerem Kaliber und ohne Einlagerungen. Bei einem Durchschnitt in der HShe der meningealen Blutung sieht man in der rechten Hemisphere zahlreiche Blutungen sowohl in Gestalt yon Blutpunkten, als auch yon grSl~eren Blutungen im Mark. Das da- zwischenliegende Gewebe ist v~illig erweieht. Die Rinde hat in diesem Gebiet eine rot-violette l~arbe und das Mark ist etwas gelblich verfi~rbt. Die grS~te mit Blur geftillte HShle ist etwa hiihnereigrol~. In den Stammganglien beiderseits eine sehr scharf umgrenzte Ver~nde~ung des Globus loallidus beiderseits; undeutliche Zeich- hung, vermehrte Blutpunkte; an manchen Stellen auch ausgedehntere Blutungen. Die Zeichnung der Substantia nigra ist verwaschen. Als Todesursache sind somit nebea schwerster Kreisl~ufschw~che, die in dem hochgr~digen LungenSdem ihren Ausdruck f~nd, ausge- dehnteste cerebr~le Blutungen anzusprechen. Bevor wir in die ~usfiihrliche Beschreibung der mikroskopisch sichtb~ren Veri~nderungen eintreten, sei zur besseren Ver~nsch~ulichung eine kurze ~)bersicht gegeben, fiber die schon mit blol]em Auge bzw. mit schwacher LupenvergrS~erung sichtb~ren Ver~nderungen. Beson- ders instruktiv erscheinen diese am Herxheimer Fett- und Mark- scheidenpri~parat sowie an den n~ch Nissl gef~rbten Schnitten. ~berall, woes gelang, die Pin im Zusammenh~ng mit der Hirnsubstanz dar- zustellen, fallen flare enorm erweiterten und prall gefiillten, buckelfSrmig die Oberfl~iche tiberragenden Gef~l~e auf. Ihr Inhalt erscheint inhomogen, so wie bei im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 597 beginnender Thrombenbildung. Au]erhalb der gr6l~eren Gef~l~e ist die Pia im Verl~uf ganzer Hirnwindungen bis in die Tiefe der einzelnen Sulci hinein verdickt und -- aus ihrer Verfarbung ersichtlich -- diffus mit Blur imbibiert. Diese Blu- tungen greifen nirgends in gr6~erer Ausdehnung auf die Hirnsubstanz fiber (Abb. 1). Prall geffillte Gefiil~e wenn auch nicht ganz so erheblich erweitert -- l inden sich auch in der Pia des Kleinhirns, der Medulla und des Rfickenmarks. Schon bei Betrachtung des unverarbeiteten Gehirns waren grSf]ere und kleinere Bhttungen im Groghirn in grol~er Zahl aufgefallen. Am gef~rbten Schnitt sieht man, da{~ es sich um kompakte Blutungen im Gro[3hirn~art" handelt, die sich zum Teil bis in die Rinde hinein fortsetzen; diese selbst ist frei yon grol~en Blutungen. Abb. 1. Prallgefiillte ~.~ef~13e der 1)ia, diffu~ blutig imbitierte I)ia; beginnende wandstiindige Thrombosen-Erweichungsherde. a) prallgefiillte Venen mit beginnender Thrombose ; b) Erweichungen in der tiefsten Rinde und lm obersten Mark; c) prall mit Blur geftilltes Gefiii3, kei~e Thrombose. (Fettpr~tparat.) Hingegen zeigt die Groflhirnrinde eine immer wiederkehrende Ver/inderung, die an fat all den vielen, yon den verschiedensten Hirnregionen stammenden Schnit- ten hinsichtlich ihrer Lokalisation yon iiberraschender GleichfSrmigkeit ist. Deut- lich schon am Nissl-Praparat, besonders instruktiv jedoch am Fettpr/~parat l inden sich unschwer als Erweichungen kenntliche Herde in der tiefsten Rindenschicht bzw. an ihrer Grenze zum oberfl/~chlichen Mark. Die Abb. 1 mSge die Lage dieser Herde illustrieren. Die lokalisatorische Eigentiimlichkeit dieser Herde beschr/~nkt sich aber nicht nur auf ihr ausschlie]liches Vorkommen in der tie#ten I~inde und im angrenzenden Mark, sondern ist fernerhin noch dadurch charakterisiert, dal~ sich diese Erweichungen mit gro]er Regelm/~l~igkeit auf der H6he der Hirnwindun- gen linden. Hier und dort sieht man sie wohl auch nach den WindungstMern zu hinabsteigen, es ist jedoch unverkennbar, dal] diese letzteren tterde sowohl an tt/iufigkei~ Ms auch an GrSl~enausdehnung denen auf der WindungshShe weir 598 Fr. Hiller: t~ber die krankhaften Verlinderungen nachstehen. Im tiefsten Wellental linden sich an k]ar deutbaren l~indenschnitten iiberhaupt keine Herde. Einen ganz merkwiirdigen Anblick bieten die AmmonshSrner; und zwar in vSlliger ]~bereinstimmung das rechte wie das linke. Abb. 2 wird das besser ver- anschaulichen als jene Beschreibung. Wir sehen bier eine Erweichung, die bis auf ein schmales Stiick des ,,dichten" Bandes das ganze Stratum pyramidale des Ammonshorns fast bis zum Subiculum und den Hilus des Gyrus dentatus in sich einbezogen hat. Nach der Nomenklatur yon C. und O. Vogt w/~ren als erweicht zu betrachten der Hilus der Fascia dentata, das Endblatt, das Dorsalblatt bis auf einen Grenzabschnitt zum Endblatt, sowie der weitaus grS[~te Teil des Ventralblattes des Ammonshornes. Der sog. Sommer- Abb. 2. Erweichung im Ammonshorn (c) und im tIilus der fascia dentala (b); normales Stiick des ,,dichten Bandes" (a). Nissl-Priiparat. sche Sektor wi~re somit in erster Linie befallen, aul~erdem aber noch das Endblatt und der Hilus. Am Subiculum ist von Erweichung nichts zu sehen. Das Striatum (Nucleus caudatus-~ Putamen) weist keine krankhafte Ver- /inderung auf; anders jedoch das Pallidum. Schon in seinem oralsten Abschnitt beginnt die L/s In einem Frontal- schnitt in der HShe des Chiasmas ist an die Stelle des 1)allidums ein Erweichungs- herd getreten, der unter getreuer Nachahmung der normalen 1)allidumbegrenzung den ganzen Raum des Globus pallidus ausfiillt; der Herd ist dorsal begrenzt von der Capsula interna, ventral vonder Commissura anterior und lateral vom Striatum. Welter kaudalw/~rts stellt das Schema Nr. 3 einen Querschnitt in der grOl~ten Aus- dehnung des Globus pallidus dar. Die Zeichnung li~Bt hier eine ganze Anzahl yon Erweichungsherden erkennen, dercn auf den ersten Blick auff/~llige Eigentiimlich- keit ist, dal] sie in ihrer Anordnung gewissermaf~en die begrenzende Struktur des Pallidums in seinen 3 Teilen, wie auch in seiner Grenze zur Capsula interna ver- anschaulichen. Die mikroskopische Untersuchung wird diese merkwtirdige Er- im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 599 scheinung noch pr~ziser fassen. Aul~er diesen Herden fgll~ noch ein kleiner in seiner Form den umgebenden Markfasern gleichgerichteter Herd zwischen den absteigen- den Fasem der Capsula interna -- des caudalw~rts sich bildenden Pes pedunculi -- auf. Es erscheint nun yon prinzipieller Wichtigkeit, dal~ dieser Herd an einer Stelle liegt, wo Spatz und Haller~orden die oralsten Anteile der Substantia nigra, und zwar ihre rote Zone feststellen konnten. Eine Best~tigung dieser Ansicht bringen die Verh~ltnisse, wie sic sich ein Stiick weiter caudalw~rts auf der gleichen Seite finden. Wir sehen hier vom Pallidum nur den cau- dalsten Tell, der gegen das Putamen durch eine breite Erweichung, die sich ent- sprechend der Abb. 3 gleichfalls im obersten Ab- schnitt nach oben lateral an die innere Kapsel an- lehnt, getrennt ist. An Abb. 8. Erweichungsherde im Pallidum und ein kleiner Er- Stelle des zuvor beschrie- weichungsherd im Gebiet der ,,Inseln" zwischen den ab- steigenden Fuflfasern. benen kleinen Erweichungs- herdes in der roten Zone findet sich hier seitlich vom lateralen Kern des Corpus mamillare ein Komplex kleiner Erweichungsherde, genau an der Stelle, wo wir die Abb. 4. 2 kleine Erweichungsherde in der Substantia nigra Erweichungsherd im /tul~eren Glied des Pallidum und 2 kleine Erweichungsherde in der Zona rubra der Substantia nigra. Substantia nigra zu finden gewohnt sind. Einer etwaigen Zufi~lligkeit dieser Lokali- sation einer Erweichung wird schliel~lich vollends der Boden entzogen dutch den Befund in den Stammganglien der anderen Seite. Abb. 4 (nach einem Fettpr~parat Z. f. d. g. Neut. u. Psych. XCIII. 39 600 Ft. Hiller: t~ber die krankhaften Veranderungen schematisch gezeichnet), zeigt wieder eine Erweichung im Pallidum, die auf dieser Seite allerdings nut das /~ul~ere Glied, und zwar mit Einschlug der das 1)allidum yore Putamen r Marklamelle betrifft; daneben zwei kleine Erweichungen an genau der entsprechendeu Stelle, wie sie im vorher beschriebenen Schnitt der anderen Seite genannt wurden. Es kann schon bei makroskopischer Betrachtung kaum einem Zweifel unterliegen, dal~ bier nicht etwa die Fugfasern, sondern viel- mehr ein Grau, d. h. die Substantia nigra, und zwar der Ortlichkeit nach ihre rote Zone, teilweise erweicht ist. Ein weiteres Stiick caudalw~rts bietet sich folgendes Bild (Abb. 5). Hier hat sich bereits Hirnschenkelfu$ und Substantia n~gra vSllig voneinander getrennt und dem entsprechend linden wir die Erweichung ganz auf die Substantia nigra beschr/~nkt, und zwar auf ihre laterale Hi~lfte. Verfolgen wir die Substantia nigra noch weiter caudalw/~rts, so erscheint diese kleine Erweichungs. zone auf beiden Seiten ganz an ihr laterales Ende geriickt, und zwar finder sie sich auf der einen Seite in der HShe des Corpus geniculatum laterale dicht fiber dem Abb. 5. Erweichungsherd in der roten Zone tier Substantia nigra Erweichungsherd im Pallidum und in der roten Zone der Substantia nlgra. Hirnschenkelfug und auf der gegentiberliegenden Seite, noch eben sichtbar, wiederum im lateralsten Tell der Substantia nigra dicht fiber den l~yramidenbahnen in HShe des oralsten Teiles der Bindearmkreuzung. Das Klelnhirn sieht auf Schnitten im allgemeinen intakt aus, es fi~llt jedoch auf, dag ganz umschriebenerweise an einzelnen, und zwar im tiefsten Furchungs- gebiet befindlichen l~indenabschnitten seine sonst so klare Struktur vSllig ver- wischt und stellenweise selbst yon der KSrnerschicht nichts mehr zu sehen ist. An der Medulla oblongata und am Riickenmark ist makroskopisch auger den bereits beschriebenen Ver/~nderungen der l~ia und ihrer Gef/~ge nichts Abnormes zu sehen. Mikroskopisehe Untersuehung: Die Pia der Groghirnrinde zeigt im allgemeinen schwere Ver/~nderungen. Strecken, im Verlauf deren sie ein normales Aussehen bewahrt hat, sind durchaus in der Minderheit und betreffen mehr die Gebiete der Furchen, als die der WindungshShen. Allenthalben sieht man schwere und ausgedehnte Blutungen, wobei es zumeist unentschieden bleiben mul~, ob es sich nur um venOse Blutungen oder auch um Blutaustritte aus den kleinen Arterien handelt. Soweit die Gef/~g- struktur eindeutige Schlfisse erlaubt, handelt es sich um ven6se Blutungen. Die Lumina der Arterien sind meist nur erblich erweitert. Die Blutungen werden im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 601 verst~ndlich, wenn man die enorme Ftillung der meisten Gef~e betrachtet. Hier und da ist es auch zu echten Thrombenbildungen in den Randbezirken grol~er erweiterter Venen gekommen. Die zu Haufen geballten Leukocyten befinden sich zum Teil bereits in Zerfa]l (karyorrhektische Trtimmer). Die strukturlosen Blutmassen nehmen im Van-Gieson-Pr~parat eine schmutzig-rote Farbe an und sind durchzogen yon dichten Fibrinnetzen. Diese Gerinnungen ]assen jedoch einen Teil des Gef~t[~lumens frei. -- Die Blutungen sind bald auf die unmittelbare Nachbar- schaft der Gefi~e beschr~nkt, bald ist die Pin auf weite Strecken bin mit Blur imbibiert. Dabei ist es vielerorts zu massenhaften Leukocytenauswanderungen aus den gesch~digten Venen, abet auch aus den erweiterten Arterien gekommen. Die Leukocyten liegen oft zu Haufen in der Pia, die selbst durch Blutungen und serSses Exsudat wie aufgelockert erscheint. Die mesodermalen Zell- elemente sind an diesen so alterierten Stellen im Zustand der Wucherung. Sie haben sich mit lipoiden Zerfallsstoffen beladen und sich zum Tell zu Makro- phagen und mesodermalen KSrnchenzellen umgewandelt. Diese diffuse Sch~tdigung der Pin macht im allgemeinen an der Rindengrenze Halt. Dies gilt im besonderen yon den leukocyt~tren Extravasaten, die die mesodermale Grenze nicht tiber- schreiten. Gro[~e Rindenblutungen stehen augenscheinlich stets in Zusammen- hang mit kompakten Rindenmarkblutungen. Eine genaue Betrachtung der I. -- subpialen -- Schicht lehrt, da] diese, wenn sie auch zumeist nicht in die Ver~nderungen der Pin mit einbezogen ist, doch auf die krankhaften Vorgi~nge in der 1)in reagiert, bzw. auch selbsti~ndig erkrankt ist. Man findet besonders unterhalb einer starker gesch~tdigten Pin recht h~tufig die alleroberflachlichste Hirnschicht mit Erythrocyten dicht imbibiert, ferner sieht man sehr viele frische kleinste Blutungen sowohl um die Capillaren, als auch um grSl~ere Gef~e. Diese Dapedesisblutungen umgeben meist mantel- artig die feinen Gef~l~e oder beschr~tnken sich~ wie es an grS~eren Gef~l]en zu sehen ist, nut auf eine Fiillung der Adventitial- bzw. Gliakammerr~ume mit Erythrocyten. Hier und da sind auch Leukocyten in grSi]erer Menge mit durchgewandert. Eine strikte Abh~ngigkeit dieser feinen Blutungen yon Sch~digungen im zugehSrigen Gef~gebiet der Pin ist nicht nachweisbar. Eher gilt dies yon den Leukocyten- ansammlungen in den venSsen Gef~]en der ersten Schicht. Bei ihrer Betrachtung gewinnt man recht oft den Eindruck, dal~ es sich ~lm rtickl~ufige Prozesse handelt, die yon teilweisen Thrombosen pialer Venen ihren Ausgang nehmen. Diese Leuko- cytenanhi~ufungen sind aber recht vereinzelt und sowohl ihre Zahl als auch ihre Qualit~t entspricht keineswegs den so h~ufigen und schweren StSrungen im pialen Gefi~gebiet. -- Den vascul~ren StSrungen gegeniiber treten die krankhaften Erscheinungen an den ektodermalen Zellelementen der I. Schicht recht in den Hintergrund. Man kann yon einer allgemeinen leichten Vermehrung der Glia. zellen und geringfiigiger protoplasmatischer Wucherung sprechen, von einer herdfSmigen Reaktion auf die Blutungen jedoch kann nicht die Rede sein. Der relativ gro~e Fettreichtum der m~l]ig protoplasmatisch gewucherten Glia- zellen gibt einen unverkennbaren Hinweis auf die wohl prim~re Alteration des Gewebes. Wir sehen also, dab nut ein geringftigiger Tell der Verhnderungen in der ersten Schicht im Zusammenhang mit den krankhaften Vorgiingen in den Meningen zu bringen ist. Der weitaus grS~ere Tell stellt eine anscheinend selbst~ndige Er- krankung der Gro~hirnrinde dar. Die Ver~inderungen der Gro/3hirnrlnde insgesarat haben einerseits einen vorwiegend di//usen, undererseits einen mehr herd]6rmigen Charakter. 39* 602 Fr. Hiller: ~ber die krankhaften Veranderungen A. Di//use Verdnderungen. Diese betreffen sowohl das ektodermale, wie das mesodermale Gewebe. DaB das Gros der Ganglien- und Gliazellen nut leichte Ver~nderungen erfahren hat, beweist schon die im atlgemeinen erha~tene RindenarchiteI~tur. Wir sehen lediglich eine etwas mangelhafte F~rbung der Zellleiber der Ganglienzellen, im besonderen eine schlecht und wenig distinkt gef~rbte Nissl.Substanz. Wie so oft sind dabei die groben Pyramidenzellen der vorderen Zentralregion besser erhalten als die fibrigen Ganglienzellen. Die Gliazellen zeigen wohl hier und da leichte l~rolifera- tionserscheinungen, verhalten sich im gro~en und ganzen jedoch normal. Die Fettf~rbung labt erkennen, dab sowohl in den Ganglien- wie in den Gliazellen etwas mehr scharlachf~rbbares kleintropfiges Fett vorhanden ist als normalerweise; dabei ist die tiefste l~inde etwas fettreicher als die mittleren Schichten. Auch die Gef~bwandzellen sind im allgemeinen reichlich mit Fett beladen, ohne da~ man jedoch yon einem besonders hohen Grade der Verfettung sprechen kSnnte. Die einzige, in die Augen fallende krankhafte Ver~nderung der Rindenge](~fle insgesamt besteht lediglich in ihrer allgemeinen, oft sehr erheblichen Erweiterung und star/sen ~iillung. Die Gef~Bwandzellen zeigen im allgemeinen ein normales Verhalten, Die so oft beobachtete Erweiterung der Gliakammerr~ume mug wohl zum guten Tell artefiziellen Einfliissen zugeschoben werden. Generelle Gef~wanderkran- kungen konnten nicht aufgedeckt werden. -- In ~llen l~indenschichten linden sich Blu~ungen, die meist an Zahl und Ausdehnung hinter denen in der ersten Schicht zurfickbleiben, in den tiefsten Rindenschich~en jedoch jene an Mgchtigkeit oft welt fibertreffen. Die allerorts gut erhaltenen, im Gewebe liegenden Erythrocyten und auch Leukocyten weisen auf die relative Frische dieser Blutungen him Fibrin wurde nur in g~nz unbedeutenden Spuren in Gestalt feiner Faserchen innerhalb der Blutungen gefunden. B. Herd]6rmige Verdnderungen. Wie schon im makroskopischen Teil betont, ist die Rindenerkrankung charak- terisiert durch die in der tiefen Rinde und in der l~indenmarkgrenze lokalisierten herd/6rmigen Erweichungen. Welche Aufschltisse fiber ihre genaue Lokalisation ergeben nun die mikroskopischen Untersuchungen? Die sorgf~ltige Durchmuste- rung einer gro~en Zahl yon ttindenpr~paraten yon den verschiedensten Hirn- gegenden und mit den mannigfachsten F~rbungen l~l~t keine Zweifel dariiber, dab diese Erweichungsherde s~m~lich -- wenigstens bis zu einem mittleren Grade ihrer offenbar zeittichen Entwicklung -- der tiefsten, d.h. VI. l~indenschicht angehSren. Haben die Herde erst einmal einen sehr gro~en Umfang angenommen, dann findet sich wohl auch ein Teil der V. Schicht und die oberfl~chlichste Mark- zone mit in die Erweichung einbezogen. Aber dies ist zweifellos die Ausnahme und nur an Windungen mit besonders schmater Markeinstrahlung hhufiger zu sehen. Hier linden sich allerdings bisweilen auch grS~ere Bezirke des oberflhch- lichen Markes vSllig erweicht. Nirgends sieht man jedoch isolierte Markerwei- chungen oder auch nut vorzugsweise Erweichungen im Mark bei geringerem Be- faltensein der l~inde. Die Form der Herde ist nur selten fund, d. h. die I-Ierde zeigen fast hie eine gleichm~bige Ausbreitung nach allen Richtungen und damit auch in die HShe und Tiefe, sondern sie sind fiberwiegend l~nglich, in ihrem grS~ten Durchmesser der Rindenmarkgrenze parallel gerichtet. Gar nicht selten verlauft ein solcher Erweichungsherd, bzw. mehrere miteinander verschmolzene Herde, so geradlinig im Bereich der VI. Schicht fiber einen so ausgedehnten Abschnitt einer Hirnwindung, dab man geradezu von einer Sequestierung der Rinde zu sprechen versucht ist (vgl. Abb. 1). im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 603 Die histologischen Eigenheiten kompletter Erweichungsherde sind so uniform, dal~ mit der Beschreibung eines Herdes zugleich die Grundform aller anderen gegeben ist. Im Verlauf der tiefsten l~indenschicht trifft man neben anscheinend ganz normalem Grau auf einen umschriebenen zellreichen Bezirk, der schon bei schwacher VergrSl~erung keine Spur vonder normalen Rindenstruktur mehr er- kennen l~I~t. Mitten in eine~n solchen Herd, bisweilen auch mehr exzentrisch, linden sich fast regelma[~ig prall geftillte oder leere Gelatine von oft eaormer Weite (Abb. 6). Die ubiquiti~ren Blutungen sind im Herdbereich oft besonders Zahlreich und ausgedehnt; nirgends wiesen sie die Form von Ringblutungen auf, Thromben sind nirgends zu sehen, nur bier und da Leukocytenansammlungen im Gef~l~lumen. Abb. 6. Erweichungsherde in der tiefsten Rinde. (VI. Schicht.) a - enorm erweitertes Gerbil; b - Geffil~e mit wuchernden Wandelemel~ten. -- Diffus verstreut : gewucherte Hortegazellen, gewucherte Gliazellen und KSrnchenzellen. Nissl-1)r~iparat. Die Endothelze]len und Adventitialelem~nte der Gef~l~e des Erweichungsbezirkes befinden sich im Zustand protop]asmatischer Wucherung. die sowohl in einer allge- meinen Massenzunahme und deutlicherem Sichtbarwerden des protoplasmatischen Anteils vie|er Zellen, einer Aktivierung der Kerne, wie auch in einer Vermehrung der Adventitialzellen besteht. Die Fettablagerung in den Gefi~l~wandzellen h~lt sich in fast normalen Grenzen und auch an den dutch Blutungen gesch~digten Ge- fi~Bw~nden weist nirgends das Auftreten yon fettigen Zerfallsprodukten auf degene- rative Vorgi~nge in den Wandelementen hin. Die Adventitiazellen zeigen auch weitere proliferative Differenzierungsvorg~nge, indem aus ihnen ein Tell jener Zellelemente sich entwickelt, die in groBen Massen im Zentrum des Erweichungs- herdes die Gef~e umgeben. Es sind dies in der Hauptsache typische KSrnchen- zellen, allerdings -- soweit man sagen kann -- vorwiegend ektodermaler Herkunft. 604 Fr. Hiller: 0bet die krankhaften Ver~inderungen Sichere ?2bergangsformen jedoch yon protoplasmatisch gewucherten fixen Ad- ventitiazellen mit typischem Kern zu mehr abgerundeten, anscheinend aus dem Yerband gelSsten Elementen begrfinden die Annahme yon der faku!tativen Ent- stehung der K6rnchenzellen auch aus mesodermalen Elementen. Auger den K6rnchenzellen, deren Zellleib zum Teil eine ganz gigantische GrSl~e angenommen hat und deren Kerne oftmals bereits regressive Merkmale (starke Wandhyperchro- matose und Pyknose) aufweisen, liegen zerstreut im desintegrierten Gewebe eine groge Menge Protoplasma- und Kerntrfimmer, zum Teil wohl Reste der v611ig abgestort~enen Zellen. Die K6rnchenzellen und die gewucherten gli6sen Zellele- mente sind alle dicht mit kleintropfigem, im Zentrum der Herde auch oft mit grol~tropfigem, scharlachfi~rbbarem Fett angeffillt. Pigment yon gelbgrfinlichem 1%rbton, das keine Eisenreaktion gibt, findet sich in den Rindenherden nur in Spuren in den Gef~gwi~nden. Die beherrschende Stellung, die die K6rnchenzellen im Zentrum der Erwei- chung einnehmen, andert sich, je mehr wit uns der Peripherie des Herdes n/~hern. Die an Zahl erheblich vermehrten, protoplasmatisch gewucherten, fixen Gliazellen und haupts/~chlich eigentfimliche langgestreckte Zellen mit oft wurstf6rmigem Kern charakterisieren hier den histologischen Proze$. Diese letztgenannten Zellen erweisen sich als zumeist erheblich proliferativ veri~nderte Hortega-Zellen. Ihr Anteil an der Bildung yon K6rnchenzellen ist anscheinend mindestens so grog als der der Gliazellen und mesodermalen Zellen. Bisweilen hat man sogar den Eindruck, als ob die K6rnchenzellen aul~er aus mesodermalen Elementen nut noch aus Hortega-Zellen entstfinden. Man sieht wenigstens sehr h/~nfig Hortega- Zellen mit mehr abgerundetem Kern und vermehrtem wabigen Protoplasma, die als unmittelbare Vorstufe zu freien KSrnchenzellell angcsprochen werden miissen. Das Fettpr/~parat {Abb. 7), in dem diese I-Iortegazellen dicht mit Fett- kiigelchen erffillt erscheinen, illustiert dies Verhalten am besten. In dieser Rand- schicht gewucherter Glia- und I-Iortega-Zellen trifft man hier und da auch auf die noch kenntlichen Trfimmer von Ganglienzellen. Kaum mehr als tin blasser, strukturloser ovaler Kern mit einem winzigen exzentrischen KernkSrperchen, inmitten eines kleinen l~estes krfimeligen und wabigen Protoplasmas ist yon ihnen fibrig geblieben. Diese Grenzzone geht ziemlich unvermittelt in l~indengewebe fiber, das sich im Verhalten seiner zelligen Bestandteile nur wenlg yon der fibrigen lZinde unter- scheidet. Im Nissl-Bild ist das Protoplasma der Ganglienzellen bier noch etwas krfimelig und blag, auch lassen es kleine Vakuolen am l~ande bisweilen wie ange- nagt erscheinen. Die Kerne der Ganglienzellen sind meist grog und etwas hell die Kernk6rperchen oft etwas exzentrisch und gleichfalls lichter als normal. Die proliferative Gliawucherung tritt ganz in den Hintergrund und finder sich nur hier und da in Form kleiner H/~ufchen gewucherter Gliazellen, die bisweilen gesch/~digte Ganglienzellen neuronophagisch umgeben. Gegen das Mark hin verh/~lt sich die ~ui~ere Grenzschicht des Herdes insofern etwas anders, als bier yon typischen Hortega-Zellen so gut wie nichts zu sehen ist. Naheren Aufschlug fiber die Zellverh/~ltnisse an dieser Stelle gibt uns das Alz- heimer-Mann-Pr~parat. In der Grenzzone der Erweichung zum Mark f~llt die groge Zahl proliferativer faserbildender Gliazellen auf. Ihr Protoplasma ist ver- mehrt und ihre zahlreichen Fasern sind weithin verfolgbar; recht oft linden sich die bekannten Gliaffigchen solcher Fasern an den Capillarw/~nden. Die Durch- musterung der die Erweichungsherde zusammensetzenden Zellen ergibt ein vSlliges Fehlen prim/ir-regressiver Gliaelemente von der Art der amSboiden Glia. Von sogenannten eiweigartigen Abbauprodukten ist im Herdbereich nicht viel zu sehen. In den Whnden der grOgeren abffihrenden ven6sen Markgef~ge linden sich im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 605 nur spi~rlich fettige Produkte, und nur selten sieht man in den Adventitiazellen bzw. Gliakammerr/~umen einige mit grol~tropfigem Fett beladene KSrnchen- zellen. Das Markscheidenbild demonstriert aufs klarste, wie verhMtnism/~l~ig scharf die Erweichungsherde sich gegen das Hemisph/~renmark absetzen; nut die umfang- reicheren Herde greifen auch auf die oberfl/~chliche Marksubstanz fiber, w/ihrend Abb. 7. Erweichungsherd der tiefsten Rinde. a = enorm erweitertes Gel/ill; dicht an der Gef~itwand mesodermale KSmchenzellen (c); in der oberen Bildh~tlfte (b) fettbeladene Hortega- zel|en z.T. in Umwandlung zu KSrnchenzellen; in der unteren ttalfte (d) KSrnchenzellem (Fettpr~parat.) die kleineren und mittelgrol~en sich fast ausschliel~lich auf die Lamina infra- striata beschranken. Innerhalb der Herde sind die Markscheiden so gut wie rest- los untergegangen, und nur blal~grau angef/irbte kleine Br6ckel und Schollen in den K6rnchenzellen veranschaulichen diesen AbbauprozelL Auch die um/angreichsten Erweichungsherde bieten im Vergleich zum durch- schnittl ichen Typ der geschilderten Erweichungsherde keine prinzipiellen Be- sonderheiten. Die Tatsache jedoch, daI~ gerade sie in auffi~lliger Weise auf der HShe der Hirnwindungen zu l inden sind, zwingt den Betrachter, sie in Beziehung 606 Ft. Hiller: ~ber die krankhaften Ver~nderungen zu den tief in die Gyri einstrahlenden Markmassen zu bringen. Dazu kommt, dab augenscheinlich die gr61~ere H6he und Schmalheit einer Windung und damit der geringere Durchmesser des Markanteils in einem direkten Verh~ltnis zur Gr6Be einer Erweichung im tiefsten l~indengebiet der WindungshShe steht. An Stellen, wo das Mark zu einer ganz schmalen Strahlung zwischen den zwei l~indenschenkeln einer schmalen Windting geworden ist, desgleichen auch dort, wo eine Windung einen brfisken Knick macht, ist auch das oberfl~chliche Mark in erheblichem AusmaB der Erweichung mit anheimgefallen. -- In diesen gr6$ten Erweichungs- herden treten nun mit besonderer Intensit~t, aber nur quantitativ unterschieden gegen die kleineren Herde, weitere proliferative Vorg~nge am Mesoderm in Er- Abb. 8. ,,Lichtungsherd" (a) in der III. Schicht. Ausfall yon Ganglienzellen; tIortega- und Gliazellwucherung mtl~igen Grades. ~.. ~lssl-Bild. scheinung. Wie die nach Biondi angefertigten elektiven Bindegewebsf~rbungen dartun, ist es im Zentrum gro~er Erweichungen zu elner intensiven Wucherung der sog. Silberfasern aller Gef~l~e gekommen. Es finder sich sowohl eine deut- liche Vermehrung der Capillaren, als auch besonders eine Massen- und Volumen- zunahme des Fasernetzes der normalerweise vorhandenen Gef~e. Eine eigent- liche beginnende Organisation der Erweichung hat hier allerdings noch nicht ein- gesetzt. Diesem Bilde vSllig en~sprechend sehen wir auch im Van-Gieson-Pr~- para~ eine Vermehrung kollagener Fasern und eine st~rkere Impragnation der vorhandenen Bindegewebsf~serchen mit Kollagen. Es galt weiterhin zu untersuchen, ob sich nicht in der oder jener l~inden- schicht umschriebene Ver~nderungen des Parenchyms bzw. solche an den Gef~]en auffinden lieBen, die man als Initialstadien yon Erweichungen auffassen konnte. Die Durchsicht vieler n~ch ]Vissl gef~rbter l~indenpr~parate liel~ nun erkennen, dab sich inmitten der kaum gesch~digten Ganglien- und Gliazellen bier und da im Zentralnervensystem nach Kohlanoxydvergiftung. 607 zum Teil nur einzelne Zellexemplare betreffende, andernorts auch mehr klein- herdfSrmig ausgebildete Ver/~nderungen finden. -- Die GleichfSrmigkeit beson- ders der II. und I I I . Rindenschicht ist bisweilen dutch kleinste Lichtungsherde, d. h. Ausf~lle van Ganglienzellen unterbrochen, die stellenweise dem Rindenzell- bild ein etwas gescheektes Aussehen verleihen (Abb. 8). Von den Ganglienzellen ist entweder kaum noch ein kriimeliger, rosa getSnter Schatten mit Kerntriim- merh erhalten, oder aber die Ganglienzellen weisen ein klein vakuoliges kSrniges Protoplasma mit ,,angenagten" Konturen, einem blassen Kern mit exzentrischem, kleinem pyknotischen KernkSrperchen auf; andernorts finder man schwer ver- ~nderte Ganglienzellen, umgeben bzw. konturiert durch ,,impr/~gnierte Golgi- Abb. 9. Kleiner ~[erd aTl der Grenze der II. zur IlL Schicht. Um ein erweitertes Ge[~il~ ia) aus- gedehnter Ganglienzellenuntergang (b), m~i~ige Wucherung yon ttortegazellen (c) und Gliazellen (d). In der Nachbarschaft des lCIerdes (ira Bilde links) etwas st~rkere proliferative Reaktion der Gila ; Vermehrung de~ Trabantzellen, Hortegazellen und der iibrigen Gli~ um weniger lntensiv ge- sch~idigte Ganglienzellen. .Nissl-Bild. 1%tze". Die Gliazellen verhalten sich verschieden. Sie sind bald kaum vermehrt und fast normal, bald im Zustand der Proliferation. Ihr Protoplasma ist dann h~ufig deutlich sichtbar und ihr Kern aktiviert. Anch regressive Erscheinungen, z. B. Wandhyperchromatose, treten in Erscheinung. Die Trabantzellen sind bis- weilen vermehrt und zum Teil zu typischen 1%uronophagen proliferiert. Die Gef~l~e verhalten sich, abgesehen yon ihrer allgemeinen Erweiterung und den kleinen Blu~ungen, nicht einheitlich. Bald vermiB~ man krankhaf~e Ver~nderun- gen, bald sind Proliferationsvorgi~nge der Endothelien und Adventitiazellen, selbst einzelne Rundzellen in Adventitiariiumen zu sehen, Vermehrte Leukocyten im Lumen warden nicht selten gesehen, ohne indes den Eindruck yon thrombo- tischen Gef~fiverlegungen zu machen. Abb. 9 gibt eine kleine herdfSrmige Ver- 608 Fr. Hiller: 0her die krankhaften Veri~nderungen ~nderung an der Grenze der II. zur III. Schicht wieder, die in ihrer Art als typisch fiir die kleinsten nekrobiotischen Prozesse der Rinde angesehen werden darf. Ein gro~er Tell der schwer veri~nderten Ganglienzellen der V. Schicht ahnelt denen, die Spielmeyer als ischdmische Zellerkrankung abbildet und deutet. Es sind dies Ganglienzellen, die eine starke Verschmiilerung, bisweilen auch Homo- genisierung, meist aber ein kaum fgrbbares krtimeliges Protoplasma und einen eckigen, oft dunklen, verschmMerten Kern aufweisen. Um sie sieht man h~ufig ,,impri~gnierte Golgi-Netze". Im ni~heren Umkreis liegen bier und da kleine pykno- tische Gliazellen. Daneben findet man Ganglienzellen, deren Protoplasma sich im Zustand eines kriimeligen Zerfalls befindet, deren Kerne aber grol~ und hell Abb. 10. Herd in der tieisten Rinde (Initialstadium einer Erweichung). Massenhaft gewucherte Hortega- und Gliazellen im Bereich schwcr gesch$idigter und untergegangener Ganglienzellen. Nissl:Bild. sind und deren KernkSrperchen oft auff~tllig klein nnd exzentrisch gelegen er- scheinen. Um solche Ganglienzellen zeigt die Glia die typischen Merkmale einer protoplasmatischen Wucherung. Neben oft sehr gro~en, protoplasmareichen Ele- menten mit aktivierten Kernen begegnen uns mit gro]er Regelmi~I~igkeit Neurono- phagien und schliel~lich auch ,Totenladenbildung". Je mehr wir uns dem ober- fli~chlichen Mark n~hern, um so mehr treten diese Bilder in den Vordergrund. In der obersten Markschicht selbst befindet sich die Glia im Zustand einer proto- plasmatischen Wucherung und allgemeiner zelliger 1)roliferation. -- An anderer Stelle der tiefsten Rinde sieht man herdweise die Ganglienzellen in noch schwerer gesch~tdigtem Zustand und Hand in Hand mit diesem Vorgang neben proto- plasmatisch gewucherter Glia der eben beschriebenen Art eine Menge in Wuche- rung begriffener Hortega-Zellen. An den Gef~l]en ist auger Erweiterung und starker Blutfiille nichts Abnormes zu sehen. im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 609 Solche Bilder bieten offensichtlich den t3bergang zu herdf6rmigen Ver/~nde- rungen, wo in umschriebenem ~Bezirk die Ganglienzellen zum groBen Tell ausge- fallen und das Gewebe dicht erftillt yon protoplasmatisch wuchernder Glia und einer Unmenge gleichfalls proliferativer Hortega-Zellen ist. Die eingehendere Untersuehung lehrt, dab die Ganglienzcllen, soweit iiberhaupt yon ihnen noch etwas zu sehen ist, sich im Zustand der Aufl6sung linden. Das Gewebe ist tiber- sat von feinen Zellen, deren TSnung sowohl auf Protoplasma- als auch auf Kern- zerfall schlieSen 1/~l~t. Die wuchernden Gliazellen, die bisweilen kleine, h/~ufig auch gr6$ere aktivierte Kerne zeigen, ebenso die wuchernden Hortega-Zellen haben sich anscheinend zum Tell mit solchen Triimmern beladen. Die Gef/~l~e zeigen hier wieder die typischen proliferativen Wandzellver/~nderungen. Im Fettbild gewinnt man den Eindruck, dal~ neben den dicht mit klein- bis mittel- tropfigem Fett beladenen ektodermalen Elementen auch diese Wandzellen oft recht fettreich sind. Dabei sind die Gef/~$e welt, meist mit Erythrooyten ange- ftillt, Blutungen sind bald vorhanden, bald fehlen sie v611ig. Im grol~en ganzen entsprechen diese ,,Initialstadien" also durchaus den Bil. dern, wie wir sie in den Grenzbezirken der Erweichungen sahen (Abb. 10). Ganz analog den definitiven Erweichungen sind sie hie in der Tiefe der Windungen zu sehen. Zusammenfassend ergibt sich also, d~I~ ausgepr~gte Erwe ichungen - - d. h. nekrotische Herde mit K6rnchenzel len - - nur in den tiefsten Rindenschichten aufgefunden werden konnten, dad sich jedoch daneben, beginnend bereits in der I I . Schicht, mehr oder minder herdf6rmige Ver~nderungen der Ganglien- und Gliazellen fanden, die offensichtlich nekrobiot ische Vorg~nge darstel len, die am Ort ihrer st~rksten Ent - wicklung (in den tiefsten Rindenschichten) den Charakter yon begin- nenden Erweichungen tragen. Ammonsh6rnr Den Erweichungsherden der Hirnrinde entsprechell die folgenden hSchst charakteristischen Yer/~nderungen beider Ammonsh6rner, deren grobe Lokali- sation schon oben dargelegt worden ist. Hinsichtlich der feineren Struktur ent- sprechen sie im l~rinzip durchaus den geschilderten l~indenver/~nderungen, und doch linden sich wiederum Eigenheiten, die sich letzten Endes wohl nur auf die besondere Schichtentwicklung und Gef~Bversorgung des Ammonshorns und der l%scia dentata zuriickftihren lassen diirften. Der eigentliche Sitz der Erweichung ist die Lage der Riesenpyramidenzellen des Ammonshorns und zum Tell die im tiilus der Fascia dentata liegende Masse der polymorphen Zellen. Die Ver/~nde- rung beginnt ganz abrupt dicht am Subiculum und befgllt bis auf einen kleinen Sektor des t'yramidenzellbandes das ganze Band des Ammonshorns. Ausgebildete Erweichungen in Gestalt yon KSrnchenzellherden linden sich namentlich in den zentraleren Partien des geschadigten Gewebes; in intensivstem Grade ungef/~hr im mittleren Tell des Dorsalblattes und vor allem im Endblatt; in etwas schw~- cherem Grade auch im Hilus der l%scia dentata. Diese Erweichungen sind typisch und bedtirfen keiner besonderen Beschreibung. Die iibrigen l~artien der befallenen grauen Substanz sind -- ganz /~hnlich den Grenzbezirken in corticalen Erwei- chungsherden -- umgewandelt in enorm zellreiche Herde, die ihrerseits aus einer Unzahl yon gewucherten Hortega-Zellen und gewShnlichen protoplasmatisch gewucherten Gliazellen bestehen. Noch pragnanter als in den oben beschriebenen Rindenherden erweist sich hier die Reaktion des corticalen Graus auf die statt- gehabte Sch/~digung als eine vorwiegende protoplasmatische Wucherung und Ver- 610 Fr. Hil ler: ~)ber die krankhaften Veranderungen mehrung der Hortega-Zellen. Als eine -- vielleicht nur an das Alter der Herde gebundene -- Besonderheit der Gewebsreaktion im Ammonshorn diirfte auch das auffallend aktive Verhalten der Gefal~wandzellen in den gesch/~digten Teilen anzusprechen sein. Namentlich die Adventitiazellen befinden sich in einem Zu- stand ~u/~erst starker Wucherung und Vermehrung. Dementsprechend sehen wit bier auch eine besonders intensive Proliferation des Gef/~l~bindegewebes, die jene in den oben beschriebenen grol]en l~indenherden an Intensit~t noch iiber- trifft. -- Die grol~en Pyramidenzellen sind restlos untergegangen und nur an den scharfen Grenzen zum Normalen sieht man ein paar Exemplare, die in Gestalt eines kSrnigen Zerfalls oder im halbneuronophagierten Zustand gewissermal~en in der Agone liegen. W/thrend die Riesenpyramidenzellen im Herdbereich vSllig zugrunde gegangen sind, f~llt auf, dal~ in der Lage der polymorphen Zellen des Ammonshorns noch recht viele Exemplare erhalten sind. Auch sie weisen -- allerdings nur z, um Teil -- schwere Ver~nderungen auf und dtirften in nicht ge- ringer Zahl ganz untergegangen sein. -- Recht eigenartig ist die Reaktion, die die Molekularlage des Ammonshorns auf die benachbarte Erweichung aufweist. Dal3 sie nicht prim~tr erkrankt ist, beweist schon die 5rtliche Abhangigkeit ihrer Ver/inderungen yon denen des l~yramidenzellbandes. In dieser )][olekularlage -- weir weniger in der benachbarten der Fascia dentata -- sieht man protoplasn~tisch gewucherte Gliazellen in grol]er Menge. Am intensivsten ist die Ver/~nderung dicht an der erweichten Pyramidenschicht. Diese Gliazellen, die -- soweit es im ~-issl-Bild erkennbar ist -- zum grol~en Teil faserbildende Gliazellen sind,/~hneln hinsichtlich ihres voluminSsen Protoplasmas h/iufig den gem/~steten Gliazellen; nut ihr Kern ist, wenn auch groin, doch immer noch etwas kleiner als der der typi- schen Gemfisteten. Auch Mitosen, bisweilen atypische, und Amitosen linden sich hier recht h/~ufig; hingegen fehlen die Hortega-Zellen fast ganz. -- Das ganze Bild ~thnelt ungefahr dem, das als Reaktion des Hemisph/~rcnmarkes dicht am Erweichungs- herd des Rindengraus beschrieben wurde. -- Die KSrnerzellen der Fascia dentat~ sind im allgemeinen k~um gesch/idigt (nur stellenweise sind anscheinend einige Exemplare untergegangen und dutch protoplasmatisch gewucherte Glia ersetzt worden). Verdnderungen des Mar~'es. Die bisherigen Untersuchungen blieben ~uf das Rindengrau als den vorzugs- weisen Sitz krankhafter Veri~nderungen "beschrankt und streiften die Markver- anderungen nur insoweit, als sie Komponenten einer Li~sion vorwiegend des Graus waren. Es linden sich jedoch auch Veri~nderungen, deren Sitz haupts~chlich das Hemispharenmark, und zwar dessen subcorticale Schichten sind. Es sind dies die ausgedehnten, schon makroskopisch sichtbaren Blutungen, die zum Tell auf das Mark ganz beschri~nkt bleiben, zum anderen Tell abet auch vom Mark durch die ganze l~inde hindurch sich bis an die Pi~ erstrecken kSnnen. Diese Blutungen bestehen zum grol~en Teil aus anscheinend v511ig unversehrten Erythrocyten und diirften alier Wahrscheinlichkeit nach sehr jungen Datums sein. Irgend eine Abh/ingigkeit der Blutungen yon den Erweichungen oder vice versa ist aus den Befunden nicht zu ersehen. Wohl sieht man unterhalb grSl~erer Erweichungen mit reichlichen perivascul/~ren Blutungen auch im Mark meist eine Anzahl kleinerer Blutungen, abet diese linden sich auch sonst, wenn auch vielleicht sp/~rlicher, im Mark. Die grol~en Markblutungen trifft man sowohl in der Nachbarschaft yon Erweichungen, als auch unter einer nicht herdfSrmig erkrankten Rinde. Die Vorbedingungen zu Blutungen sind im Mark genau wie in der Rinde allerorten in Gestalt der oft sehr stark erweiterten und prall gefiillten Gefiil~e gegeben. Die Reaktion sowohl des Marks als auch des Rindengraus auf diese diffusen BIutungen bedarf ihrer Eigenart wegen einer kurzen Beschreibung. Es finder im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 611 sich da eine gewisse Divergenz in der Reaktion der ektodermalen und mesodermalen Gewebsanteile. Verhalten sich die ersteren vorwiegend passiv, so zeigen die letz- teren einen l~eaktionstyp, der zum Bild einer symptomatischen Entziindung ftihrt; d. h. im Bereich und n~chsten Umkreis gr61]erer Blutungen ist es allenthalben zu einer massigen, leukocyti~ren Infiltration und Durchwanderung der Gefi~l]- w~nde gekommen. Aul~erhalb der Gefi~l~e begegnen uns Leukocyten in grol~er Menge and in allen m6glichen t~bergangsformen yon gut erhaltenen bis zu v611ig zertrtimmerten Exemplaren. Bisweilen sieht man in Haufen ganz phantastisch konfigurierte, zu langen Kernf~den ausgezogene Leukocytenkerne. -- Alles in allem eine Reaktion, wie wit sie ~hnlich bereits in der blutig imbibierten Pia Abb. 11. Aus dem Boreich einer gro~en ~larkblutung. Sehwerste Erkrankung der Ganglienzellen in der angrenzenden ttinde; alle Stadien ihrer AuflSsung mit ,, Impragnation der Golgi-:Netze" ohne Gliareaktion. Nissl-Bild. beobachteten. Das eigentliche Markgewebe ist durch die freien Blutmengen sicht- lich auseinander gedri~ngt. Die einzelnen Gliazellelemente sind bier und da viel- leicht etwas vermehrt, zeigen jedoch im allgemeinen geringftigige Proliferations- erscheinungen. Die kleinen dunklen Gliakerne iibertreffen an Zahl bei weitem die Zellen mit grSSeren hellen Kernen und gewuchertem 1)rotoplasma. Da und dort liegen -- besonders in Nachbarschaft kleiner Gefal~e -- wohl auch einige freie, abgerundete KSrnchenzellen; zu einer eigentlichen Erweichung ist es jedoch nirgends gekommen. -- Noch passiver als im Murk verh~lt sich die Glia in den angrenzenden Rindenschichten. In ihnen finder sich eine proportional mit der NiChe zur Blutung zunehmende schwerste degenerative Erkrankung der Ganglien- zcllen. Wieder begegnen uns die gewohnten Bilder, bald mehr isch~mischer Zell- ver~nderungen, bald mehr Exemplare, die sich mitten in einem Zustand k6rnigen 612 Fr. Hiller: ~ber die krankhaften Verlinderungen Zerfalls befinden. Dabei kommt es oft zum Auftreten grob-klumpiger basophiler Substanzen in der 1)eripherie schwer ver/inderter Ganglienzellen oder aber auch zum Sichtbarwerden ,,impr/~gnierter Golgi-Netze". An manchen Stellen ist das Gewebe iibersi~t yon Ganglienzelltrfimmern. Und bei all diesen schweren 1)aren- chymveranderungen verhi~lt sich die Glia eigentfimlich passiv. Da und dort sieht man wohl eine leichte Vermehrung ihrer Elemente, auch einen schiichternen An- satz zur Neuronophagie, abet die Mehrzahl gliSser Zellen sind ldeine Zellen mit etwas hyperchromatischen Kernen und nur selten sichtbarem t)rotoplasma. ~irgends ist yon einer Vermehrung der Hortega-Zellen etwas zu sehen; auch t(5rnchenzellen werden vermil~t (Abb. 11). -- Kurzum, bei einer Ganglienzell- ver/~nderung, die der oben n/~her ausgefiihrten in der tiefsten Rinde weitgehendst entspricht, finder sich doch ein durchaus verschiedenes Verhalten der Glia. Auch die Wucherung der Gef/~$wandelemente, besonders der Adventitiazellen fehlt bier vollkommen und dementsprechend auch jedwede bindegewebige Hyperplasie in den Gef/~l~w/~nden und eine Capillarsprossung. Stammganglien. Schon die Lupenbetrachtung hatte verraten, dal~ es sich auch bei diesen, das Pallidum und die Substantia nigra befallenden Herden um Erweichungen handelt. Die mikroskopische Untersuchung best/~tigt diesen ersten Eindruck. Betrachten wit entsprechend unserem Vorgehen bei der Untersuchung der I-Iirn- rinde zun~chst die Erweichungsherde selbst, so ergibt sich hinsichtlich ihrer Lo- kalisation und ihres Aufbaues folgendes: Den oralst gelegenen Erweichungsherd fanden wir in der NShe des ersten Auftretens des Globus pallidus, ungef~hr fiber dem Chiasma. I)iese Erweichung geht nicht fiber die das l~allidum vom 1)utamen trennende Marklamelle hinaus. Da dabei diese Markschicht fast vSllig in der Erweichung aufgegangen ist, be- rfihrt es um so merkwtirdiger, da$ die angrenzenden 1)utamenteile so gut wie vSllig unverschrt sin& Dal~ sich geringfiigige degenerative bzw. reaktive Er- scheinungen in der Putamenrandschicht bier und da linden, kann natfirlich den Weft dieser pritdilektiven Lokalisation der' Erweichung keineswegs beschri~nken. -- Zwischen der Commissura ant. und der Erweichung lieg~ elne Zwischenschicht noch nicht erweichten, jedoch schwer geschi~digten Pallidumgewebes. -- An der Capsula interna macht die Erweichung ziemlich scharf halt und greift nur unbe- deutend auf deren Fasermassen fiber. Die ni~chst untersuchten Erweichungsherde waren in ihren topographischen Verhifltnissen durch Abb. 3 veranschaulicht worden. Die Beziehungen des late- ralsten der Erweichungsherde im Pallidum zu der i~ul~eren Marklamelle ergiinzt die mikroskopische Untersuchung insofern, als sich feststellen li~$t, dal] grSl~ere Teile der oberen zwei Drittel dieser Lamelle yon der Erweichung verschont ge- blieben sind, da$ hingegen in deren unterem Abschnitt die Erweichung unter ihrer Miteinbeziehung scharf gegen das Putamen abschneidet. Zur mittleren und in- neren Marklamelle liegen die welter medial folgenden Erweichungen (wie auch aus dem Schema ersichtlich) so, dal~ sie zum mindesten einen Tell der grauen Faser- massen lateral yon sich lassen, ihren inneren Tell jedoch mit in sich einbeziehen. In all den verschiedensten Querschnitten durch die Stammganglien konnte nirgends ein ?~bergreifen der pallid/~ren Erweichungen auf die angrenzenden Hirn- teile festgestellt werden; im besonderen lies die eingehende Betrachtung ein nur irgendwie wesentliches l~bergreifen der Erweichungen auf die Capsula interna ganz vermissen. Hinsichtlich des eigentlichen cytologischen Befundes der pallidi~ren Erwei- chungen gentigt die Beschreibung eines der Erweichungsherde mitsamt der ihn im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 613 umgebenden Gewebsverh~iltnisse vollauf; das gleiche Bild kehrt iiberall wieder. Das Zentrum dieser Erweichungsherde besteht aus einer Unmenge fast epithel- artig dicht aneinander gelegener typlscher K6rnchenzellen, die zumeist mit viel grol~tropfigerem Fett als die K6rnchenzellen in den l~indenherden beladen sind. Von nerv6sem Gewebe ist hier keine Spur mehr zu sehen. Die Gefi~e zeigen eine erhebliche Proliferation ihrer Wandzellen, auBerdem gar nicht selten lymphocyt~re Infiltrationen mi~igen Grades und da und dort auch einige Mastzellen. Endothel- sprossung und Capillarneubildung ist gleichfalls zu beobachten. ]Die nach dem .Biondischen Elektivverfahren gewonnenen Pri~parate lassen -- wie Abb. 12 ver- anschaulicht -- eine sehr erhebliche Hyperplasie des mesodermalen Gewebes Abb. 12. Grol~er Erweiehungsherd im ~iul~eren Glied des Pallidums mit beginnender Organi- sation. KapiIlarsprossung und ttyperplasie des mesodermalen Gewebes. Biondi-1)r~tparat. in den Erweichungsherden erkennen. Erg~nzt werden diese Bilder durch Van- Gieson-Praparate, in denen die Fuchsinfi~rbung den l~eichtum der Erweichungs- herde an kollagenen Fasern aufdeckt. In den verschiedensten Pr~iparaten ist ersichtlich, dal~ die Gef~il~e in all den tterden erweitert und zumeist prall mit Blur geftillt sind. Von Thrombosen oder Blutungen sowie von Verfettungen oder auch ,,Verkalkungen" der GefaSwiinde ist nichts zu sehen. -- Die eigentliche Erweichung wird bier nicht wie in der l~inde durch eine breite Grenzzone von~ normalen Gewebe getrennt; vielmehr liegt nur eine verh~ltnismg$ig schmale Zone protoplasmatisch gewucherter Gliazellen und zwischen ihnen Capillaren mit gleichfalls proliferativen Wandzellen -- oft auch umgeben yon einem Mantel yon K6rnchenzellen -- in der Peripherie der eigentlichen Erweichung. Hier sieht man auch einige prolife- rierte, anscheinend faserbildende gliSse Elemente, einige wenige Gliamitosen und -amitosen und in sp~rlichen Resten Ganglienzellen in den verschiedensten Stadien 614 Fr. Hiller: ~ber die krankhaften Veri~nderungen des Unterganges. Aber auch diese unterscheiden sich yon denen in der Rinde ge- kennzeichneten Formen. lsch~mische Ver~nderunsen wurden z. B. nie gesehen, hingegen meist Zellen mit homogenisiertem 1)ro~oplasma, grol~em hellen Kern und pyknotischem, exzentrischem KernkSrperc]~en. Oder aber geschwollene, abgerundete Exemplare mit grol~em, strukturlosem Kern und kaum mehr sicht- harem KernkSrperchen. Man vermil~t Zellen mit den Zeichen schwerster Er- krankung, yon der Art des krtimeligen oder ~hnlichen Protoplasmazerfalls u. dgl. Meist linden sich gesch~tdigte Ganglienzellen nur in der aller~u~ersten Zone zum Normalen und liegen oft dicht neben nur geringffigig ver~nderten Exemplaren. -- Hortega-Zellen fehlen, hingegen sieht man im Nissl-Bild entsprechend den physio- logischen Eigentfimlichkeiten des Pallidums reichlich grfinlich-blaues Pigment, sowohl frei als auch in normalen und gewucherten Gliazellen der verschiedensten l%rm. Dieses 1)igment gibt zumeist eine positive Eisenreaktion. AuI~erdem konnte in den nach der Turnbull-Methode hergeste]]ten Eisenpr~paraten die Eigentfim. lichkeit festgestellt werden, dal~ in diesen Erweichungsherden ein Tell des Eisens anscheinend gelSst, die Gef~l~w~nde diffus imbibiert hat. Es wurden so 1)r~parate erzielt, die infolge der elektiven Blauf~rbung der Gef~l~w~nde und auch der Ca- pillarsprossen hSchst anschauliche Bilder der Gef~l]verteilung und ihres Reich- rums im Herdbereich gaben. -- Die Markscheidenbilder sagen nichts Neues aus. Die Untersuchung des die Erweichungen umgebenden pallid~ren Gewebes ergab: die typischen grol]en spindeligen Ganglienzellen sind, wenn auch nicht erheblich, vermindert. Vereinzelte sch~ttenhafte, noch als Ganglienzellen erkenn- bare Gebilde bezeugen dies. Die erhaltenen sind zumeist in recht gutem Zustand. Bisweilen ist allerdings ihre Nissl-Substanz recht verwaschen; Zeichen einer schwereren Erkrankung bieten sie jedoch nicht. -- An der zelligen Glia sind -- wenn tiberhaupt -- 1)roliferationserscheinungen nur in unbedeutendem AusmaI~ vorhanden. -- Die Gef~e sind zum Teil welter als normal, vor allem einige grSl~ere anscheinend arterielle Gef~e. Eine Gef~l~wandver~nderung wurde nicht gefun- den, im besonderen auch nicht die selbst unter normalen Bedingungen sonst so h~ufigen sog. ,,Kalk"ablagerungen; desgleichen vermi~ten wit jedwede Blu- tung und Thrombosen. Lediglich dicht neben einzelnen Erweichungsherden fanden sich vereinzelt Leukocytenansammlungen in mittelgrol~en venSsen Ge- f~en und auch da und dort einmal eine kleine frische Blutung in den Adventitia- und Gliakammerraum eines Gef~t~es. -- Fett land sich in m~flig vermehrter Menge in den Glia- und Ganglienzellen sowie in den Adventitiazellen der kleinen Ge- finite; desgleichen auch (namentlich im dorsalen Teil des lateralen Gliedes) das physiologische grofitropfige Pallidumfett. -- An Hand der Eisenreaktion wurden normale 1)igmentverh~ltnisse ermittelt. ]:)as Claustrum, Putamen, der Nucl. caudatus, der Thalamus, die Capsula i~terna, das Ventri]celhShlengrau und die basalen Kerngebiete weisen weder auch nur die kleinsten Erweichungsherde, noch sonst irgendwelche umschriebene oder diffuse krankhafte Ver~nderung auf. Nicht einmal die Menge des sichtbaren Fettes iibertritft in einem Grade die Norm, da~ irgendwelche Schliisse daxaus gezogen werden kSnnten. Einzig allein die immer wieder hier und da stark er- weiterten Gef~i~e sind als nicht normal zu betr~chten. Anders verh~lt sich -- wie schon oben kurz ausgefiihrt -- die Substantia nigra. Wenn es sich nun auch an sich erfibrigen wfirde, die cellulite Zusammen- setzung der in ihr befindlichen Erweichungsherde zu schildern -- denn sie gleichen vSllig den im 1)allidum gefundenen --, so mfissen wit uns doch in Kfirze fiber die Art des gesch~digten Gewebes informieren, da es yon vornherein ja noch dahin- im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 615 steht, ob tats~chlich graue Substanz eingeschmolzen ist und nicht etwa (wenigstens in den oralst gelegenen Schnitten) nur umschriebene Gebiete der FuSfasern der Capsula interna der Erweichung anheimgefallen sind. Betraehten wir zu diesem Zweck einen Schnitt, der der schematischen Abb. 3 entspricht. (Etwas weiter oralwi~rts liegende Schnitte ergaben den gleichen Befund.) Der vorliegende Schnitt ist nach der Herxheimerschen Fettmethode gef/~rbt. Es handelt sich bier um zwei kleine Herde, von denen der innere im FuSfasergebiet der inneren Kapsel nur dureh einen schmalen Streifen vom Corpus roam. und dem lateral von ihm gelegenen Grau getrennt liegt. Der zweite Herd befindet sich etwas lateral yon jenem. Das die Erweichung umschliel~ende Gewebe zeigt einen fiir die graue Substanz typischen helleren l~arbton und weist eine Verminderung der in diesem Gebiet ventralw/~rts verlaufenden und zum Teil quer getroffenen Fu$- fasern auf. Nur diese helleren Gewebspartien sind zum Teil vonder Erweichung betroffen, nicht aber das unter ihnen und neben dem Corpus mum. gelegene Grau. Die Form der Herde ist durchaus der der grauen Inseln zwischen den Ful~fasern angepaltt. -- In den Herden selbst findet man zum Unterschied gegen die Palli- dumherde auch fettbeladene Zellen yon der Form der Hortega-Zellen. ~ber die feinere Strul~tur der Zellen -- vor allem auch in der unmittelbaren Umgebung des Herdes -- gibt ein Nissl-Bild Auskunft, das der anderen Hirnseite angehfrt und vort einer nur wenige Millimeter caudalwi~rts gelegenen Stelle gewonnen wurde. Die Lokalisation der Herde ist wieder ann/~hernd die gleiche. Hier nun erbringt die Anwesenheit der spindeligen pigmentfreien Ganglienzellen sowie das Vorhan- densein des typischen griinlichen Pigments in den Gliazellen (das iibrigens in den Gliazellen des Ful~fasergebietes vSllig fehlt) den iiberzeugenden Beweis dafiir, dal~ diese Herde tats~chlich in der roten Zone der Substa:ntia nigra gelegen sind. Die Lage dieser Herde zur schwarzen Zone (Zona compacta) verdeutlichen einige in dichter Nachbarschaft der Erweichungen gelegene gro~e melanotische Pigment- zellen. -- Den eigenttimlichen l)igmentverh~ltnissen der roten Zone entsprechend liegt in den KSrnchenzellen der Erweichungsherde ziemlich viel grtinliches Pigment, desgleichen auch in den proliferativ veri~nderten iibrigen Gliazellen. Von den spindeligen Ganglienzellen linden sich in den Herden selbst nur einige Triimmer, hingegen sieht man in den Grenzzonen einige mit schwergesch~digtem Proto- plasma, kriimlich zerf~llener, oft am l~nd zu Klumpen verbackener ~Vissl-Sub- stanz. Die Begrenzung dieser Ganglienzellen ist meist unscharf, oft zeigen sie varikSs gequollene Forts~tze mit zusammengesinterter ~Vissl-Substanz; ihre Kerne sind oft vergrS~ert und hell, die KernkSrper sind klein, exzentrisch und oft pykno- tisch. In der weiteren Nachbarschaft finder m~n noch Hortega-Zellen und proto- plasmatisch gewucherte Gliazellen, auI~erdem schollige Massen, die als Zerfalls- produkte anzusehen sind. Die Gef~e zeigen die in allen Erweichungsherden gefundenen Eigenttimlichkeiten; auch mM~ige lymphocyti~re Infiltration der Wandung, selbst hier und da einmal eine Plasmazelle konnten festgestellt werden. In den gewucherten Adventitiazellen liegt hi~ufig klein- his groi~tropfiges gold- gelbes Pigment und um die Gefi~e zum Tell im erweiterten Gliak~mmerraume sowi~ ' in gewucherten Gliazellen und KSrnchenzellen das grtinliche 1)igment der roten Zone. -- Leukocytenthromben linden sich innerhalb der Erweichung nicht. Zwischen diesem inneren und dem lateralw~rts yon ibm gelegenen zweiten Herd linden sich in schmalen grauen Inseln zwischen den Fu~fasern kleinste Degene- rationsherde, die wohl als Initialstadien yon Erweichungsherden zu betr~chten sin& Man sieht da einige in Untergang begriffene Ganglienzellen, wuchernde Glia- und Hortega-Zellen, proliferative Erscheinungen an den zentral gelegenen Gef~en, jedoch keine KSrnchenzellen. In den -- wie stets -- weiten Gef~l~en linden sich auch bier keine Thromben. -- Der ganz laterale dritte Herd nimmt z. f. d. g. Neut. u. :Psych. XCIII. 40 616 Ft. Hiller: ~ber die krankhaften Ver~nderungen insofern eine etwas abweichende Stellung ein, Ms hier ganz wie in den sicher schon ~lteren Pallidumherden die Hortega-Zellen fast fehlen, von den Ganglienzellen keine Spur mehr vorhanden ist und yon der einen Herdseite aus eine auff~llige Sprossung parallel gerichteter, langer, spindeliger mesodermaler Elemente statthat. -- In der Umgebung der Herde liegen hier und da prall geffillte Venen, bisweilen mit kleinen Blutungen in ihrem Umkreis, jedoch ohne nennenswerte Reaktion in der Peripherie. -- Im Eisenpr~para~ erkennt man den typischen Eisenreichtum dieser roten Zone, einmal in dem in den Gliazellen gespeicherten, die Eisenreaktion gebenden Pigment und dann -- noch viel deutlicher als im Pallidum -- an der diffusen Imbibierung der Gef~t~e der Erweichungsherde mit Eisen. Dieses Pr~parat gibt wieder ein Bild voa der intensiven Gef~t]bindegewebswucherung innerhalb der Erweichungen. Da[~ der in der schematischen Abb. 5 eingezeichnete Erweichungsherd in der roten Zone der Substantia nigra tats~chlich in diesem Grau liegt, bedarf einer n~heren histologischen Begrfindung nicht mehr. -- ]qotwendig erscheint dies jedoch an jenem caudalsten Herd, der sich im lateralsten Teil der Substantia nigra in der HShe des Corpus geniculatum mediale land. Dieser Herd beginnt medial unterhalb des lateralsten Teiles der schwarzen Zone im Bereich der roten Zone und geht nach lateral und oben etwas fiber das Gebiet der schwarzen Zone hinaus. :Diese selbst ist anscheinend nur zum geringsten Tell in die Erweichung mit ein- bezogen. Man sieht an der dorsalen Herdgrenze einige schwer gesch~digte melano- tische Ganglienzellen der schwarzen Zone. Einige dieser Ganglienzellen sind often- sichtlich bereits untergegangen. Ihr frei gewordenes Pigment ist in den gewucherten gliSsen Elementen aufgenommen worden. Dies Pigment ist schon seiner Farbe nach ohne weiteres yon dem Gliapigment in der roten Zone zu unterscheiden. Diese degenerativen Ver~nderungen im l~andgebiet der schwarzen Zone sind im ganzen sp~rlich und machen den Eindruck eines mehr sekundaren Prozesses. Yon einer eigentlichen Erweichung der schwarzen Zone kann keine l~ede sein. In den noch weiter caudalw~rts gelegenen Abschnitten der Substantia nigra ist nichts mehr yon Erweichungsherden zu sehen; das Gewebe erweist sich da fiberall als v611ig ungesch~digt. Es erhellt daraus, daft die Erweichungen mit dem Au]h6ren der roten Zone ihren Abschlufi ]inden. Kleinhirn. Den makroskopisch sichtbaren Veri~nderungen der Kleinhirnrindenstruktnr liegt -- wie die mikroskopische Untersuchung ergibt -- eine schwere Veri~nderung der Kleinhirnrinde zugrunde. Bei schwacher VergrSl~erung bieten die yon der Erkrankung betroffenen Windungen ein Bild, wie es Abb. 13 wiedergibt. Bereits die Betrachtung der in pialen Septen zwischen die Kleinhirnwindungen hineinziehenden Gef~e l~t]t krankhafte Veri~nderungen erkennen. Diese pialen Gef~e, die normalerweise als zarte, dtinne, wenig zellreiche, feine RShren, nut yon einer sehmalen Bindegewebslamelle bekleidet, zwischen die einzelnen Li~ppchen hineinziehen, bieten am 0rt der Erkrankung ein Bild, wie es Abb. 13 zeigt~ wir sehen diese Gefi~e nicht unerheblich erweitert und sowohl das perivasculi~re Ge- webe wie auch die umgebende Molekularlage des Kleinhirns yon einer massigen Zellansammlung eingenommen. Diese reicht zumeist bis an die KSrnerschicht und hat zu einem vSlligen Verlust der Purkinje-Zellen gefiihrt. Betrachten wir diese Veranderung nigher, so ist folgendes festzustellen: Solange das Gef~l~ ge- sondert vom umgebenden Rindengewebe zu erkennen ist, sieht man eine erhebliche Wucherung der adventitiellen Zellelemente. Da liegen neben typischen Adven- titiaelementen mit leicht gewuchertem Protoplasma solche mit oft wabigem, stark proliferiertem Zellleib und andererseits auch langlich-spindelige Formen, die im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 617 recht an Fibroblasten erinnern. Ein kurzes Stfick in der Richtung uuf die Win- dungstiefe zu ist eine Trennung dieser perivascularen Zellwucherung yon der in der Molekularschicht fiberhaupt nicht mehr mSglich. Hier treten auch typische KSrnchenzellen auf, die zun~chst in grol~er Menge dicht um die Gef~e anzutreffen sind, in den tieferen Schichten der Molekularzone aber schliel]lich immer mehr und mehr verschwinden. Statt ihrer liegen dort fiberwiegend protoplasmatisch gewucherte Zellen, deren mangelhafte Abrundung bei sonst fibereinstimmender Struktur sie als Vorstufe zu KSrnchenzellen, d.h. als gewucherte Zellen wohl gliogener Herkunft erkennen l~[tt. Aul~erdem sieht man da massenhaft Hortega- Abb. 13. Schwer ver~nderter Teil der Kleinhirnrinde. Stark erweiterte Gefa~e in den inter- lobularen Piasepten (a) mit Wucherung ihrer Gef~il~wandzellen (b); z. T. enorme Zellwucherung in der oberen ]~indenschicht (c), die an einzelnen Stellen (d) sich bis in die KSrnerschicht erstreckt. Nissl-Bild. Zellen mit gleichfalls gewuchertem, oft wabigem Protoplasma, ferner l~ngliche Zellen, die den als Fibroblasten angesprochenen Zellen gleichen and schliel~lich ungewShnlich groSe Zellen folgender Art: Ihr Zellleib ist rundlich, seltener eckig und fast immer scharf begrenzt, meist ohne Forts/~tze. Ihr Protoplasma ist gl~ich- m~$ig -- im Nissl-Bild hellviolett -- gef/~rbt, Vakuolen linden sich selten, des- gleichen spielen weder Pigment noch sonstige Einlagerungen in ihnen eine Rolle. Ihr Kern ist groin, sph~risch, bl~tschenfSrmig, zentralhegend, ohne Kernauflagerung. Nicht selten sind die Kerne verdoppelt bzw. im Zustand atypischer Mitose bzw. amitotischer Teilung. Diese Zellen linden sich in allen Schichten der erkrankten Molekularlage his an die Grenze der K~rnerschicht, sowohl mitten im Herd, wie auch in seiner Randzone. Im Randgebie$ liegen die proliferierten Zellen weniger dicht, die I-Iortega-Zellen gewinnen das ~bergewicht, and dicht an der K~rner- 40* 618 Fr. Hil ler: t~ber die krankhaften Ver~inderungen schicht linden sich schliel~lich iiberwiegend vermehrte und protoplasmatisch ge- wucherte Bergmannsche Zellen. Deren intensivstes Wucherungsgebiet betrifft, ganz offensichtlich die Stellen untergegangener l~urkinje-Zellen. Von diesen sieht man zumeist kaum noch ein paar Krtimel yon rosa I~rotoplasma, iiberdeckt und umlagert yon den gewucherten gliSsen Elementen. ]hre Forts~tze sind als abge- schmolzene l~udimente da und dort zu sehen und bisweilen sind sie dicht besetzt mit einigen hintereinander gereihten, gewucherten Hortega-Zellen bzw. prolife- rativ verKnderten Gliazellen. Diese Ganglienzellforts/~tze weisen bisweilen auch auf ihrer Oberfl/~che schwach basisch impr/~gnierbare BrSckel auf. Alles in allem ~hnelt das Bild in dieser Schicht den Purkinje-Zellen und etwas dartiber ganz auff/~llig den Bildern, wie sie Spielmeyer zur Demonstration seines Gliastrauch- werkes in der Kleinhirnrinde gegeben hat. Von einer homogenisierenden Zell- erkrankung der Purkinje-Zellen nach Spielmeyer ist hier allerdings nichts zu sehen, vielmehr gewinnt man den Eindruck, dal~ -- wohl infolge des stiirmischen Ablaufs des krankhaften Geschehens -- die AuflSsung der l~urkinje-Zellen /~uBerst rasch vonstatten gegangen ist. Die dem Herd benachbarten, nicht oder r~ur leicht er- krankten Rindengebiete zeigen noch kaum ver~nderte l~urkinje-Zellen. Nur ihre ~u ist allenfalls etwas verwaschen und ihre Kernwand leicht hyper- chroma~tisch. Die KSrner in der KSrnerschicht sind etwas rarefiziert, sonst o. B. Unterhalb der KSrnerschicht ist das Mark intakt. So gestaltete Herde linden sich nun beliebig viele; sie zeigen alle das gleiche~ immer wiederkehrende, morphologische Verhalten, immer wieder die Rindenerkran- kung derselben l%rm, eng verkniipft mit der oben beschriebenen Ver/inderung der interlobul/~ren Gef~l~e. Andererseits erweisen andere Bilder, da$ Leukocyten- anh/~ufungen in den erweiterten pialen Gefallen nur selten vorkommen, also keines- falls zum Wesen des l~rozesses gehSren. Erweitert jedoch, oft in extremem Grade, sind diese Gef/~l~e immer. Wenn ihre Wandver/~nderungen nicht in jedem Fall in Verbindung mit L/~sionen der Molekularzone zu bringen sind, so erklart sich dies befriedigend daraus, dal~ zu- bzw. abfiihrende I~ialgef~lte und Rindenver~nde- rungen nicht immer in der gleichen SchnitthShe getroffen werden konnten. Es ist ferner zu erkennen, dab die Windungstiefen zwar den Pr/~dilektionssitz. der Erkrankung darstellen, da$ jedoch oft bereits ,,auf halbem Wege" die Gef~B- und Rindenerkrankung eingesetzt hat. Allen Herden ist gemeinsam, dal~ die gewucherten Zellen -- bis auf die l~ibro- blasten und die geschilderten, ungewShnlich groften Gli~zellen -- dicht mit Fett- trSpfchen oft yon recht betrachtlicher GrSSe vollgepfropft sind. Die Purkinje- Zellen sind auSerhalb der Herde fettfrei; die innerhalb der Herde an ihrer Stelle liegender~ gewucher~en Gliazellen, auch die gewucherten Bergmannschen Zellen dicht mit Fetttropfen angefiillt. Neben diesen Herden linden sich aber nun auch grSBere, die eine von den erstgenannten etwas abweichende Struktur haben; vgl. Abb. 13d. Dieser Herd hat auch die KSrnerschicht stellenweise vSllig zum Schwund gebracht. Hier und da hat das bunte Durcheinander gewucherter ekto- und mesodermaler Elemente bereits einem mehr organisierten Gewebe l~latz gemacht. Die grol~e Menge peri- vascul/~rer, protoplasmatisch gewucherter Adventitiazellen ist ersetzt durch weniger zahlreiche fibroblastische Elemente. Die Molekularlage der Kleinhirnrinde ist nicht mehr so zellreich und -- was das wesentlichste sein diirfte -- die hier gelegenen Zellen sind fast ausnahmslos ,,gerichtet", d. h. sie stehen fast ganz parallel, senk- recht zur Oberfl/~che in einer Richtung mit zahlreichen, anscheinend neugebildeten Capillaren. Auch die Gestalt der Zellen hat sich ge~tndert. Die gro~)en gliSsen Elemente, ebenso die KSrnchenzellen, sind ganz verschwunden und an ihrer Stelle linden sich kleinere, 1/~ngliche und spindelige Elemente mit ziemlich dunklen, oft im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftuffg. 619 hyperchromatischen Kernen und deutlicher beginnender Faserbildung. Es han- delt sich sowohl um Hortega-Zellen/~hnliche Gebilde, wie auch um Fibroblasten. Je welter wit uns freilich yore Zentrum des Herdes entfernen, um so mehr nimmt die Gewebsveri~nderung wieder einen akut-proliferativen und degenerativen Charakter an. In der KSrnerschicht, wo yon vielen KSrnern kaum nur ein paar tiefdunkle BrSckel zu sehen sind und die meisten Ganglienzellkerne pyknotisch und hyperchromatisch oft auch karyorrhektisch sind, linden sich wieder zaM- reiche typische, protoplasmatisch ge~vucherte Gliazellen. -- Wie haben es bier offenbar mit deutlich zeitlich-differenten Rindenerkrankungen gleicher Art zu tun. In dem subcorticalen Murk trifft man nur selten auf einige proliferativ ver- /~nderte Gliazellen; ein eigentliches ~bergreifen des Rindenprozesses auf das Mark hat auch in den grSl~ten Herden nicht stattgefunden. Die elektive Bindegewebsf~rbung lal~t -- ganz analog den Verh/~ltnissen im GroShirn -- wieder eine Proliferation des mesodermalen Fasergcrtists der fast stets erweiterten Gef/~l~e in den alterierten 1)artien erkennen. Diese betrifft in erster Linie die pialen Gefafte, greift abet auch auf die gesch/idigte Molekularlage tiber. Hier ist auch cine Neubildung yon ('.'efi~Ben zu sehen. -- Durchaus ent- sprechende Bilder liefert auch die Van-Giesan-F~rbung, die in besonders schOner und instruktiver Weise die zum Tell enorm erweiterten, mit dicken kollagenen W/~nden versehenen Piagef~i~e und die bindegewebig-proliferativen Prozesse in der Molekularschicht erkennen 1/~Bt. -- Von Fibrin sieht man nur hier und da ein paar feine F/~serchen, sowie einige Manassesche Kugeln. Von einer fibrinen Throm- benbildung kann keine Rede sein. Von diesen herdfSrmigen Ver/~nderungen abgesehen, ist die Kleinhirnrinde fiber weite Strccken fast vSllig normal und nur an einigen Stellen sind die Pur- kinje-Zellen vermindert. In einzelnen Abschnitten ist dieser Ausfall nicht unbe- deutend. Hier sieht man bisweilen kaum noch einige feine rosa Protoplasma- schatten als Reste der untergegangenen Zellen. Krankhafte Ver~nderungen der Glia treten dabei meist nicht in Erscheinung, an einigen wenigen Stellen finder sich aber doch in der untersten Molekularschicht eine mhBige protoplasmatische Wucherung der Glia. -- Die anscheinend gesunden Purkinje-Zellen sind etwas blai~ und ihre Nissl-Struktur ist wenig distinkt. Der Nucleus de~tat~s ist geschi~digt. -- Man bemerkt schon bei schwacher VergrS{~erung einen mi~i~igen Ausfa]l der gro~en Ganglienzellen. An ihrer Stelle liegen zumeist rosa Schatten, die zum groBen Teil noch die ungef~hre Form der Ganglienzellen beibehalten haben. Daneben linden sich schwer geschi~digte blasse, kaum gefi~rbte Elemente, zum Tell umgeben yon einigen fein tingierten, baso- philen BrSckeln. Die Gliazellen im Kerngebiet sind vermehrt und zum gro~en Teil auch protoplasmatisch gewuchert, l~bergangsbilder zu KSrnchenzellen sind genau so wenig zu sehen, wie Hortega-Zellen. Im Fettpri~parat erscheinen die Ganglienzellen ziemlich stark verfettet, weniger die Gliazellen. Die Gefi~l~e sind hiiufig erweitert und zeigen bisweilen eine leichte Vermehrung der Adventitia- zellen, die h~tufig recht viel grfinliches Pigment gespeiche~% haben. Die Gef~]- endothelien sind in solchen Gefal~en hier und da etwas gequollen. Es sind weder Thromben noch Blutungen zu sehen. -- Die krankhafte Veri~nderung des Nucleus dentatus ist diffus und entbehrt des herdfSrmigen Charakters. Mittelhirn, Endhirn und Ri~cl~enmark. In den Schnitten, die aus dem Gebiet der Corpora quadrigemina und des Pons angefertigt wurden, waren keine krankhaften Veri~nderungen erheblicher Art auffind- bar; nur hier und da erscheinen die Gef~Be etwas weir, bisweilen mit reichlichen Mengen Leukocyten im Lumen; alas ektodermale Gewebe erwies sich als intakt. 620 Ft. ttiller: ~ber die krankhaften Veranderungen Um so iiberraschender mui~ten herdfOrmige Erkrankungen in der Medulla oblongata wirken, zumal sie einen, von allen bisherigen Veranderungen ganz ab- weichenden Charakter aufwiesen. In fast symmetrischer Anordnung fanden sich in Schnitten, die die Olive noch in grSSter Ausdehnung trafen, in der Substantia gelatinosa n. trigemini beiderseits kleine Herde, bestehend aus dicht gelagerten, gewucherten Gliazellen. Diese kleinen Zellkonglomerate stimmen histologisch mit den von Spielmeyer als GliaknStchen bezeichneten herdfSrmigen Wucherungen der Glia iiberein und kOnnten genau so gut einem Fall yon epidemischer Encepha- litis oder Fleckfieber zugehSren. Ein kleinerer, aber ganz entsprechender Zellherd finder sich noch in der l~egion des Burdachschen Kernes auf der einen Seite. In- mitten dieser Herde sieht man neben noch recht leidlich erhaltenen Ganglienzellen auch Ganglienzelltriimmer und Bilder yon ~euronophagien. Es 1/~l~t sich ferner nachweisen, dall diese Herdchen zumeist in dichtester Nachbarschaft eines er- weiterten capilli~ren Gef~f~es liegen, dessen Wandungen zumeist protoplasmatisch gewucherte Wandzellen aufweisen. Kleine Capillaren in der ~achbarschaft dieser Herdchen sind da und dort auf eine kurze Strecke von protoplasmatisch gewucher- ten Gliazellen ziemlich dicht umgeben. Andererseits linden sich aber auch unter- gehende, meist schwach gefi~rbte, etwas schattenhafte Ganglienzellen und um sie herum protoplasmatisch gewucherte Gliazellen. -- Infolgedessen erscheint es -- wie ja nicht selten -- schwer mSglich, eine Entscheidung dahin zu treffen, ob die Gliawucherungen -- rein topisch -- in Beziehung zu Gefi~$veri~nderungen oder aber zu Ganglienzellver/~nderungen zu bringen sind. Ganz leichte Veranderungen unscheinbarer Art fanden sich schliel~lich in den Oliven, wo hier und da ein paar Ganglienzellen ausgefallen zu sein schienen, bzw. eine Alteration in Gestalt einer allgemeinen Abblassung, Verwischung der Struktur und Verkleinerung einiger Elemente nachweisbar war. Eine merkliche gliOse Reaktion konnte nicht festgestellt werden. Im Plexus chorioideus des IV. Ventrikels land sich erhebliche Fiillung der Gef~l~e und auch Blutungen, vor allem in der Taenia ventriculi IV. Diese Blu- tungen nehmen stellenweise einen erheblichen Umfang an, eine zellige Reaktion des Grundgewebes und der Gef/~Bw/~nde, ist aber nur in geringem Grade vorhanden. Da und dort sieht man eine Mastzelle in der Gef~l~wand und ein paar Abr/~um- zellen in ihrer unmittelbaren Umgebung. Die Blutungen sind sichtlich sehr frisch. Die gleichen Verhi~ltnisse gelten auch fiir die Gef/~$e. der 1)ia im Bereich der Me- dulla oblongata. Das Ri~ckenmark ist soweit einige Stichproben ein endgiiltiges Urteil ge- statten, abgesehen yon ciner erheblichen Blutfiille der pialen Gef~Be und einigen kleinen, anscheinend frischen Blutungen aus - - ihnen frei yon Ver~nderungen. Zusammen~assung. Eine 27 Jahr alte Frau, in deren An~mnese wohl eine angeblich luische lnfekt ion genannt ist, bei der aber weder klinisch-serologische Untersuchungen, noch die Obdukt ion Zeichen einer luischen Erkran- kung ~ufdecken konnten, crl~g 15 T~ge n~ch einer CO- Intox ik~ion ihrer Vergi~tung. Aus der Krankengeschichte verdient hervorgehoben zu werden, d~l~ um 10. T~g sehr starke H~utb lutungen und am 13. T~g eine st~rke Gesichtsr~tung ~uftruten. Aul~erdem bot die P~tient in L~hmungs- und Reizungserscheinungen, die ~u~ eine schwere Erkrun- kung des Gehirns hinwiesen. Als unmittelbare Todesursache liel~ die KSrpersektion ein Er l~hmen des Kreisl~ufs und ausgedehnte I-Iirn- im Zentrahmrvensystem nach I(ohlenoxydvergiftung. 621 blutungen crkennen. -- Die eingehende Untersuchung des Zentrul- nervensystems ergub diffus verbreitete Sch~digungen verschiedenster Art. Es fund sich eine enorme Blutfiille s~mtlicher Hirngefi~l~e, nument- lich der weichen H~ute; ~u[~erdem ausgedehnte Blutungen und begin- nende inkomplette Thrombosen der pialen Venen. -- Die Grol~hirn- rinde zeigte diffuse Ver~nderungen in Gestalt einer leichten allge- meinen Gunglienzellsch~digung, einer ullgemeinen, bisweilen ~u~erst starken Gef~l~erweiterung, sowie kleinerer Blutungen, die sich zwar ubiquit~r, besonders reichlich und ausgedehnt jedoch in der 1. und den tiefsten Rindenschichten fanden. Haupts~chlich fanden sich aber typisch loks Erweichungen in den tiefsten Rindenschichten mit stellenweisem ~bergreifen uuf das oberste Mark und symmetrische Erweichungen der Pyramidenzellb~nder beider Ammonsh6rner. Als Initialst~dien dieser Erweichungen konnten nekrobiotische Rinden- herde aufgedeckt werden, die yon den oberen nach den unteren Schich- ten an Intensit~t und Extensititt zunahmen. Nie wurden in den oberen Schichten komplette Erweichungen festgestellt; wohl aber hie~ und d~ als Nekrosen anzusprechende herdf6rmige Ver~nderungen. -- Die Stammgunglien wiesen gro~e symmetrische Erweichungen im Globus pullidus und der roten Zone der Substantia nigra auf. Diese letzteren waren uuf beiden Seiten bis welt ins Mittelhirn verfolgbar. -- Im Klein- him konnten schwere Ver~nderungen der Rinde aufgezeigt werden, die zum Tell zu kompletten Erweichungen gefiihrt batten, zum Tell be- ginnende Organver~tnderungen degenerativ-proliferativer Art darstellten. Die Ver~nderungen schienen ihren Ausg~ng yon den oft enorm er- weiterten interlobul~ren Piugef~l~en zu nehmen. -- Die Betrachtung aller herdf6rmigen Ver~nderungen in den verschiedensten Hirnteilen liei~ erkennen, da{~ wit es im Grunde iiber~ll mit Hirnsch~digungen der gleichen Art zu tun h~ben. Es besteht ein kontinuierlicher l~bergang yon den leichtesten degenerativen Prozessen rnit eben ~ngedeuteter Reaktion des ekto- und mesodermalen Gewebes im Herdbereich zu den kompletten Erweichungsherden, in denen die Reparation im Sinn eines intensiven Abr~umprozesses und beginnender Organis~tion, ausgehend vom mesodermalen Gewebs~nteil, im vollen G~nge ist. Es ging weiterhin aus den Untersuchungen hervor, dal~ die einzelnen ]:[irnteile in etwas ver- schiedener Art auf die gleiche Noxe re~gierten; es sei nur ~uf die bedeu- tende Rolle, die die Hortega-Zellen in der Rinde und die faserbfldenden Gliazellen im Mark spielen, hingewiesen. -- Sowohl aus der Gr61~e der Herde, ats auch uus dem Stadium der Reparation und Organisation k6nnen -- wenn auch nut mit gro~er Reserve -- Schliisse uuf ihr Alter gezogen werden. Und da ergibt sich denn, dal~ wir -- wie es ju aus den vielen Mitteilungen in der Literutur nicht anders zu erwarten war -- die ~iltesten und damit friihesten Ver~nderungen im 1)allidum zu sehen 622 Ft. Hiller: ~ber die kr~nkhaften Verliaderunge~ haben und daI~ in der Folge Bezirke in der Kleinhirnrinde, in den tiefsten Grol~hirnrindenschichten. und den AmmonshSrnern der Schi~digung zum Opfer gefallen sind. Eine zuverli~ssige, chronologisch geordnete Reihe der einzelnen Hirnveri~nderungen ~ufzustellen ist allerdings unmSglich. Dieser Versuch miil~te schon daran scheitern, dal~ die Inten- siti~t einer Reaktion einzelner Hirnteile ~uf gleichartige Schi~digungen iiu~erst verschieden ist. -- Im Grof~hirnmark fanden sich keine selb- st~ndigen Erweichungen, hingegen ~usgedehnte frische, grol~e Blu- tungen, die zu einer von den gen~nnten herdfSrmigen Veritnderungen durch~us verschiedenen l~eaktion des betroffenen und umgebenden Gewebes Anlal~ gegeben h~ben. Schliel~lich wurden degenerative Pro- zesse in Nucleus dentatus und in geringerem Grade in den 0liven, Blutungen im Plexus chorioideus des 4. Ventrikels, degenerative und proliferative kleinherdfSrmige, symmetrische Veri~nderungen in der Medulla oblongata und endlich neben starker Blutffille der meningealen Riickenm~rksgef~il~e auch kleine Blutungen in den weichen H~iuten des l~fickenmarks gefunden. I I . Es wird nun zu prfifen sein, ob es ~uf Grund unserer Kenntnisse yon dem Abl~uf kr~nkhafter Prozesse im Zentr~lnervensystem mSg- lich ist, alle die genannten verschiedenen Veri~nderungen zueinander in Beziehung zu setzen und sie mSglicherweise auf eine einheitliche Ursache zurfickzuffihren. Die notwendige Folge des Gelingens eines . solchen Versuches w~re, d~l~ wir den unserer ganzen Fr~gestellung zugrunde liegenden Einblick in das Zustandekommen der ffir die CO- Vergiftung typischen Ver~nderungen gewSnnen. -- Bevor wir uns diesem letzten und wichtigsten Teil unserer Untersuchungen zuwenden, ist es jedoch erforderlich, uns in aller Ktirze fiber den bisherigen Stand der Untersuchungen fiber die Frage n~ch der Genese der Hirnver~nde- rungen bei der CO-Vergiftung zu unterrichten. Kritisehe Literaturiibersicht. Eingangs ist hervorgehoben worden, dal~ die der CO-Vergiftung eigenttim- liche und charakteristische Hirnerkrankung die Pallidumerweichung ist. Diese Tatsache ist heute unbestritten und es ist letzten Endes nur die Frage nach der Entstehung dieser so typisch lokalisierten Erweichung, die immer wieder der Gegenstand histologischer und auch experimenteller Untersuchungen gewesen ist. Man hat natiirlich dabei verschiedentlich auch auf das sonstige Verhalten des Zentralnervensystems geachtet und dessert Veriinderungen zur Erkliirung der Erweichungen heranzuziehen versucht. Wie welt wir trotz alledem bisher noch von der endgtiltigen Beantwortung der Frage n~ch der N~tur der 1)allidum - erweichungen bei der CO-Vergiftung entfernt waren, ist -- um nur ein Beispiel herauszugreifen -- z. B. daraus zu ersehen, dab P]ei]er in der neuesten Auflage des Oppenheimschen Lehrbuchs sich damit begniigen mug, zu schreiben: ,,Bei der CO-Vergiftung kommen Erweichungen vor, deren Genese noch nicht vSllig im Zentralnervensystem naeh Kohlenoxydvergiftung. 623 aufgekl/~rt ist." Dies ist mit wenigen Worten das gleiche, was Lewin in seiner Monographie fiber die CO-Vergiftung (1920) des weiteren ausffihrt. Die Erkl~rungen, die sich allenthalben in der Literatur ffir das Zustandekommen der Erweichungen linden, scheinen auch Lewin ,,nicht sicher, nicht einmal wahrscheinlich" und nStigen ihn zu einer eigenen, jedoch nicht durch Belege erwiesencn Annahme, mit der wir uns weiter unten noch beschi~ftigen werden. Die Anschauungen der verschiedenen Autoren lassen sich im grofen und ganzen in zwei Gruppen teilen. Die eine legt den wesentlichen Nachdruck auf die im Zentralnervensystem gefundenen Ge/~/3ver~nderungen bzw. Eigenheiten der Ge/~'flversorgunff und schuldigt diese als die Ursache bestimmt lok~lisierter Erweichungen an. Die Ansicht der anderen Gruppe hingegen finder ihre Bedeu- tung mehr im negativen, in der Verneinung einer urs~chlichen Bedeutung irgend- welcher Gefgfver~nderungen und will die Erweichungen als eine Art Encephalitis autgefaft wissen (M. B. Schmidt). Wit linden die Bezeichnungen wie ,,Encepha- litis haemorrhagica partialis" (Lesser) oder ,,disseminierte Encephalitis" (Bruns). Andere Autoren (Raneberg und Kobert, desgl. Boni) legten den Hauptwert auf die yon ihnen experimentell nachgewiesene direkte Ganglienzellsch~digung dutch CO, und wieder andere (Sibelius, Lewin, Ruge) versuchten die beiden Anschauungen miteinander zu verbinden, indem sie Parenchym- und Gef~fsch~digungen zu- einander in ein kombiniertes und gegenseitig abh~ngigss Verh~ltnis brachten. - - Es mul~ -- etwas vorwegnehmend -- schon an dieser Stelle gesagt werden, daft eine Stellungnahme zu der Ansicht, es handle sich bei den CO-Vergiftungs- folgen um eine Encephalitis, schon aus dem Grunde auf nicht geringe Schwierig- keiten stSft, weil die Frage der Entziindung im Zentralnervensystem ein ihrem Wesen nach stark umstrittenes Thema ist. Wer, wie wires tun, in einer Entziindung, ganz gleich, ob sie sich im Zentralnervensystem oder irgendwo sonst im KSrper abspielt, in allererster Linie die besondere Reaktion der Gef~fe, sowohl ihres Inhalts als ihrer eigentlichen Gewebsbestandteile sieht, wird sich schon aus Prin- zip mit der Definition des Entztindungsbegriffes, wie ihn die oben erw~hnten Au- toren sich zu eigen machen, und der mit den Anschauungen Friedmanns und Bon- /iglios tibereinstimmt, nicht befreunden kSnnen. Es widerstrebt uns infolgedessen, auf solche Erweichungsherde -- wie es u. a. auch Lothmar rut -- den Begriff einer irrititativen Encephalitis anzuwenden. Es erfibrigt sich jedoch, im Rahmen dieser Arbeit diesen grofen und nur zu heir umstrittenen Fragenkomplex noch n~her zu beriihren und ausftihrlich zu begriinden, warum wit in bestimmten Prozessen eine Encephalomalacie, nicht aber eine Encephalitis erblicken, denn das ftir uns Wesentliche liegt in unserem Fall in der Verneinung einer urs~tchlichen Gef~l~- erkrankung in Hinsicht auf das Zustandekommen der Erweichungen seitens jener Autoren. Sibelius und Lewin kSnnte man schon zu der Gruppe jener Autoren rechnen, denen die Ge/dflverdnderungen das wesentlicherere Moment ffir die Genese der Erweichungen bedeuten; denn wenn Lewin als das Primate Ern~hrungsstSrungen des Gewebes anschuldigt, so ist, wenn er auch die generelle Bedeutung yon Ge- f~fver~nderungen der verschiedensten Art, wie sie andere vor ihm annahmen, ablehnt, schwer einzusehen, wie es zu diesen Ern~hrnngsstSrungen kommen soll, wenn nicht iiber den Weg irgendwie krankhaft abge~nderter Blutversorgung. Ausftihrliche Einzelheiten, wie Lewin sich diese prim~ren Ern~hrungsstSrungen denk~, vermiBte ich in seiner Arbeit; die kompletten Erweichungen beruhen nach ihm auf der Einwirkung sekund~r gebildeter, giftiger Produkte chemischer Umwandlung des Gewebes; diese h~ttten entzfindungserregende Eigenschaften und ffihrten zu einer groben oder h~morrhagischen Encephalitis. Die M6glich- keit einer Mitwirkung einer besonders gearteten Gef~fversorgung der Stammgang- 624 Fr. Hiller: ~ber die krankhaften Veri~nderungen lien (Kolisko) oder aber die einer besonderen chemischen Dignit~t dieses Gewebes gegentiber dem iibrigen Hirn hMt er ftir gegeben. -- Auch Sibelius, der eine Linsenkernerweichung bereits 40 Stunden nach einer CO-Intoxikation beobachtete und Gef~Bver~nderungen dabei vermiBte, infolgedessen geneigt ist, die ttirnver- i~nderungen bei CO-Vergiftung in der Hauptsache als Merkmale einer Encephalitis aufzufassen, neigt trotzdem in gewissen l~i~llen zu der Annahme primi~rer Ge- fiiBsch~tdigung, die er sich in Gestalt entweder von Blutungen allein oder geringer Gefi~Bwanddegenerationen, zum Teil mit sekundi~ren Isch~mien vorstellt. -- Auch Ruge endlich m6chte ich -- selbst gegen seine eigene, am Schlusse seiner umfangreichen, 12 Fhlle yon CO-Vergiftung behandelnden Arbeit ausgesprochene Ansicht -- zu den Bekennern einer vasculi~ren J~tiologie der Erweichungen z~hlen. Es ist mir nicht m6glich gewesen, in seinen Angaben fiber die mikroskopischen Verhi~ltnisse der Erweichungsherde, die lcider nicht den Anforderungen einer exakten neuro-histologischen Untersuchung entsprechen, eine Best~tigung seiner gewissermaBen ~ priori gebildeten ]~berzeugung yon einer prim~ren SchSdigung des nerv6sen Gewebes zu sehen. Seine Befunde ]assen m. E. nur den SchluB einer prim~ren, vascul~ren Xtiologie zu und das Wesentliche seiner Untersuchungen scheint mir darin zu liegen, dab die 1)allidumerweichungen ihr Entstehen und ihrc besondere Lokalisation vor allem der besonders gearteten Gef~Bversorgung und -- wie Ruge hervorhebt und auch aus seinen Versuchen beweisen zu k6nnen vermeint-- einer Arteriosklerose der pallid~ren Gef~Be verdanken. Damit befinden wir uns bereits im Ideenkreis jener Autoren, die sich fiir eine primiire Bedeutung der Gef~Be ftir das Zustandekommen der Erweichung einsetzen. Wir ordnen der besseren ~bersicht halber diese Anschauungen in Gruppe.n, wie sie sich ganz na- ttirlicherweise ergeben: 1. Da ist denn zun~chst ganz unabh~tngig davon, ob die Erweichungsherde selbst Gefi~Bsch~,digungen aufweisen oder nicht, die besondere Art der arteriellen Blutversorgung der Stammganglien als das wesentlichste Moment ftir den pr~i- dilektiven Sitz der pallidi~ren Erweichungen angesehen worden. Diese Anschauung vertreten mehr oder minder ausschlieBlich Herzog, Kolisko, Poe!chen, Photakis, Lewi~ und Ruge. Aus den Untersuchungen yon Kolisko, Monakow, Goldstein u. a. geht hervor, dab der Globus pallidus versorgt wird yon kurzen, sog. Zentralarterien, die vonder Art. cerebri ant., aber auch zum Teil yon der A. cerebri media und A. choreoidea ant. abgehen k6nnen. Diese Arterien zeigen fiber eine lange Strecke hin einen riickw~rts gerichteten Verlauf, sind angeblich besonders feinwandig und haben keine Anastomosen. Ihr o~t 5iihzeitiges Befallensein yon Arterio- sklerose (Herzog) wfirde ihre besondere dispositionelle Bedeutung noch erh6hen. AuBerdem hat Kolisko noch darauf hingewiesen, dab einer Verschiebung der Ursprungsstellen der genannten Arterien infolge der abnormen Erweiterung und Schliingelung der Carotis eine groBe Bedeutung beizumessen sei. -- Wit werde~ im folgenden Abschnitt zu priifen haben, inwiefern diese Ansichten berechtigt sind und ob sie imstande sind, uns einer befriedigenden L6sung n~herzubringen. 2. Ge/dfiverdnderungeu im Bereich der Erweichungen wurden ~-on den meisten Autoren als die Ursache der L~sionen angesehen. So glaubt Poelchen, die prim~re Li~sion in degenerativen Prozessen an kleinen Gef~i~en (Verfe~tung und Zerreil~ung der Intima und Muscularis) Blutungen aus diesen Gefs und bisweilen in ihrer Obturation sehen zu k6nnen. Au~erdem miBt er den Wandverkalkungen der pallid~tren Gef~Be noch eine akzidentelle Be- deutung zu. Klebs meint, dal] es auf Grund durch O-Mangel bedingter parenchymat6ser Gef~I~wandvergnderungen zu einer Atonie und Erweiterung der fraglichen Gef~l~e, Stase und so zu Gewebstod k~ime. im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 625 Sibelius spricht in gleichem Zusammenhang yon geringen Wanddegeneratioaen, kleinen Blutungen und kleinzelligen Infiltrationen. Cramer glaubt arteriosklerotische Ver~nderungen der kleinen Arterien, glasig- verdickte Wi~nde und vereinzelte Blutungen als wesentlich betrachten zu kSnnen. Simon und Beclcer lassen die Erni~hrungsstSrungen durch fettige Wand- degenerationen entstehen. Herzog hebt hyaline Wandver~tnderungen, proliferative Vorgi~nge an der Intima, schw'ere Wandverkalkungen der pallidi~ren Gef~I]e als das Wesentliche hervor. 3. Von wieder anderen Autoren werden die Erweichungen auf Thrombosen kleiner Gef~l~e zurfickgeftihrt. So Weimann, der besonders starke Endothelschi~digungen und hyaline und leukocyt~re Thromben beobachtet hat und -- obwohl in seinem Fall Erweichungen nicht zur Beobachtung gelangten -- diese Veri~nderungen ftir das Primiire bei den CO-Schi~digungen halt. Herzog spricht gleichfalls au]er den Gefi~l~wandschadigungea hyalinen Throm- ben eine grol~e Bedeutung zu. Lancereaux und Boullocre weisen auf Thromben und Embolien durch ge- schi~digte Erythrocyten him Heinecke glaubt, dal] es auf dem Wege fiber eine Fermentintoxikation zu aus- gedehntem Leukocytenzerfall, Bildung fibrinoplastischer Substanzen, Gerinnungen und so zu Thrombenbildung k~me. Auch Hedv~, Chiari u.a. sehenin den Thromben das Wesentlichste. Schliel~lich wird yon einzelnen, z. B. Gftnther, auf Bluiungen besonderer Weft gelegt. So ist u. a. auch die Vermutung ausgesprochen worden, da~ in Mengen ausgetretene Erythrocyten schliel~lich .das zugehSrige Gef~] seitlich komprimieren und auf diese Weise eine Isch~mie des benachbarten Gewebes herbeifiihren kSnnten. Noch eingehendere Literaturangaben, die aber keine neuen Gesichtspunkte ergeben, linden sich bei Ruge und Lewin. Die zum Studium der uns interessierenden Frage angestellten tierexperimen- tellen Untersuchungen (F~erstner, Geppert, Photalcis) haber~ teils zur Annahme prim~rer Gef~I]wandsch~tdigungen gefiihrt, teils (Wachholz) die Bedeutung der Thrombenbildung durch Stase in den Vordergrund geriickt. Bevor wir nun an der H~nd unserer eigenen Beob~chtungen dar~n gehen, alle die gen~nnten Ansch~uungen zu wiirdigen und schliel]lich unsere eigene Auff~ssung mitzutei len, ist es notwendig, sich d~riiber ins klare zu kommen, ob unser F~ll yon CO-Vergiftung in seiner Ges~mtheit typisch genug ist, um unseren Schliissen eine ~er~llge- meinernde Bedeutung beimessen zu kSnnen. Unter diesem Gesichts- winkel werden wir die einzelnen Veranderungen unseres F~lles noch einm~l kurz zu tiberpri ifen h~ben: Die enorme Blut[i~lle des Gehirns und besonders der meninge~len Gef~l~e ist ein Befund, wie er in der L i ter~tur der CO-Vergi~tung fast durchwegs beschrieben worden ist. Ich verweise auf die Beobuchtungen ~on Klebs, Kolislco, Photalcis, Poelchen, J. Mi~ller, Ruge, Schmorl, Sibelius Simon, Weimann u. ~. - - Eine An~mie wurde nur hSchst selten gesehen und war in diesen F~llen auf besondere zeitliche und abnorme circul~torische Verhaltnisse zuriickzuftihren. - - Dal~ die beschriebenen kleinen Blutungen gleichfalls ein sehr h~ufiger Befund 626 Ft. Hiller: ~ber die krankhaften Verlinderungen sind, geht schon daraus hervor, da~ man yon einer h~imorrhagischen Encephalitis nach CO-Vergiftung zu sprechen versucht war. So gro~e Blutungen, wie wir sic im Hemispharenmark fanden, sind allerdings selten beschrieben worden; sic wiirden jedoch neben den fiblichen kleinen Blutungen nut eine Besonderheit in rein quantitativer Hinsicht darstellen. -- Die symmetrischen Pallidumerweichunge~ sind der charakterische Befund bei der CO-Vergiftung. -- Erweichungsherde in der Rinde sind anscheinend nicht so selten. Ich fand sic erw~hnt u. a. yon J. M~ller, P]ei]er und Sibelius, der sic, wie wir, ausschlieNich im Rindengrau land, und zwar bevorzugterweise in den tieferen Schichten yon der 3. Rindenschicht an abw~rts. -- Erweichungen im Kleinhirn erwahnt Herzog. --.So blieben denn als Besonderheit nur die verschie- denen, weniger in die Augen fallenden l~.indenver~nderungen, die der AmmonshSrner, der Substantia nigra und schlieBlich die unbedeuten- deren in der Medulla oblongata iibrig. Hierzu ist jedoch zu sagen, dag dies Ver~nderungen sind, die wenigstens zum Teil vielleicht nur dutch die sehr eingehende histologische Untersuchung ~ufgedeckt werden konnten und die unter den gleiehen Voraussetzungen in ~hnlieher Form sieh auch in manehem anderen Fall auffinden lassen dfirften. Wit sind daher mit gutem Grund bereehtigt, unseren 2'all als einen typi.schen Fall yon CO-Vergi/tung zu betrachten, dessen krankhafte Ver~nderungen infolge des Zusammentreffens ganz besonders gfinstiger Bedingungen uns in die Lage versetzen, die Frage nach dem Entstehen der ffir dicse Intoxikation char~kteristischen Hirnver~inderungen mit Aussicht auf Erfolg in Angriff zu nehmcn. DaB die oft ausgefiihrte Untersuchung der kompletten pallidaren Erweichungen allein zu keinem sicheren Urteil fiber ihr Zustandekommen ftihren konnte und dab bei einer beschri~nkten Einstellung auf diese gerade hier lokalisierten Erweichungen Hypothesen hOchst fraglicher Art aufgestellt werdcn muBten, war vorauszusehen. Wie sich aus dem Folgenden ergeben wird, ist daher in der Reichhaltigkeit der krankhaften Veranderungen unseres FMles sein besonderer Wcrt gegrfindet; denn sic verschafft uns die MSglichkeit, zu vergleichen und -- vorausgesetzt die verschiedenen herdfSrmigen I~indenerkrankungen sind den pallidiiren Erweichungen wesensgleich -- aus dem Studium jener Schlfisse ffir das Zustande- kommen aller dieser Erweichungen fiberhaupt zu ziehen, die die Betrach- tung der ausgebildcten palliditren Veri~nderungen allein kaum ermOg- lichen diirften. Unsere Untersuehungen haben nun ergeben, dag die kompletten Erweiehungen sowohl im Bereich des Globus pallidus, der Substantia nigra, als aueh in den versehiedenen Bezirken der Groghirnrinde alle prinzipiell von gleieher morphologischer BesehMfenheit sind. Wit diirfen uns d~her ffir berechtigt hMten, unsere Anschauungen yon der im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 627 Entstehung der cortic~len Erweichungen ~uf die Genese der Erweichun- gen im P~llidum und in der Subst~nti~ nigr~ zu iibertr~gen. Wir konaten ferner zeigen, d~l~ sich in der Hirnrinde ~ul~er den typischen Erweichungen in den tiefsten Schichten noch ~ndere Ver- ~nderungen f~nden, die zum grof~en Teil ~ls herdfSrmige L~sionea in Erscheinung tr~ten und ~ls Initialstadien yon Erweichungen aufgef~l~t werden muitten. In ~llea diesen tterden h~t eine degenerative Erkr~n- kung der G~nglienzellen zu einer gliSsen Re~ktion ganz m~l~geblich der Schwere und Ausgedehntheit des degener~tiven 1)rozesses gefiihrt. Diese Erkr~nkung der G~nglienzellen k~nn nicht mit jener leichten diffusen Sch~digung der G~nglienzellen ~ller Rindenschichten ~uf eine Stufe gestellt werden; vielmehr zwingt uns sowohl die besondere Schwere der Erkr~nkung, ~ls auch der ~usgesprochen herdfSrmige Ch~r~kter jener schwereren Schi~digungen ~ul~er einem Allgemein- faktor noch einen besonderen fiir ihr Entstehen ins Auge zu f~ssen. Als solcher kommt allein ein nutritiver in Fr~ge. Die Art der herdfSr- migen Ver~nderungen weist darauf hin, d~l~ diese Gewebsteile in ihrer Erni~hrung schweren Sch~den gelitten haben. Wir haben inkomplette Erweichungen vor uns und werden daher in erster Linie unser Augen- merk auf die Gef~i~e im Herdbereich und deren Umgebung zu richten haben. Finden sich hier Thrombosen oder Embolien ? Diese Frage ist unbedingt zu verneinen; wir kOnnen in diesem t)unkt die Sibeliusschen Angaben nur besti~tigen. Bei aller Aufmerksamkeit, die dem etwaigen Vorkommen yon Thromben gewidmet wurde, konntea lediglich hier und da Ansammlungen von Leukocyten im Gefi~i31umen beobachtet werden, die jedoch ganz offensichtlich in keinem urs~chlichen Zusam- menhang mit den Ern~hrungsstSrungen standen. Sie fanden sich ein- mal sehr selten, und dann noch zumeist nur in der Nachbarschaft der Erweichungen oder sog~r im normalen Gewebe, so dal~ sie den Ein- druck sekund~r-reaktiver, wenn nicht iiberhaupt nur agonaler Vor- g~nge machen mul]ten. Corpuscul~re Gef~l~verschliisse miissen wir daher ablehnen. Die stellenweise beob~chteten wandstandigen, inkom- pletten Thrombosen in pialen Venen stehen sicher in keinem ursi~ch- lichen Verhaltnis zu den Erweichungen. Wir werden sp~ter noch auf sie zu sprechen kommen. Wie verh~lt es sich mit ScMidigungen oder anderweitigen Ver~nde- rungen der Ge/d/3wiinde, die in der Literatur als i~tiologisch wichtigster Faktor eine so groSe Rolle spielen ? In unserer mikroskopischen Be- schreibung wurden h~ufig Veri~nderungen der Gef/~l~w~nde angegeben. Sie sind zweierlei Art: es fanden sich Schadigungen, die zum Durch- tritt von Blutelementen Anlal~ gegeben hatten, andererseits aber auch Wandveri~nderungen, die mit der Li~sion des benachbarten Gewebes in einem Zusammenhang zu stehen schienen. Die Frage ist nur, sind 628 Fr. Hiller: ~ber die krankhaften Veranderungen sie prim~rer oder sekundgrer Iqatur; sind sie von der Art, dab sie zu einer Ern~hrungsst6rung des umgebenden Gewebes den AnstoB geben konnten, oder sind sie nicht vielmehr als sekundgr, als mesodermale l%aktion auf den degenerativen, ektodermalen ProzeB zu deuten? Diese Wandver~nderungen bestehen -- wie dies ja oft und ausfiihrlich gezeigt wurde -- in einer protoplasmatischen Wucherung und Vet- mehrung der Zellelemente und fanden sich am ausgeprggtesten in den kompletten Erweichungsherden. Diese Ver/~nderungen, in die wir die Bildung mesodermaler Gitterzellen, wie auch die Vermehrung von Bindegewebsfasern, die stgrkere Imprggnierung mit Collagen, die Neu- bildung yon Gef~Ben als s~mtlich in eine Kategorie geh6rige Vorg~nge einbeziehen miissen, sind nun alle proliferativer Natur. Daneben treten degenerative Prozesse ganz in den Hintergrund. Vor allem gilt dies von den seitens anderer Autoren immer wieder erw~hnten ,,fettigen Degenerationen". GewiB konnten auch wir feststellen, dab Fett in Tropfenform in den GefgBwandzellen vermehrt war; aber daraus auf ,,fettige Degeneration" zu schlieBen, hieBe den tats~tchlichen Verh~lt- nissen Gewalt antun. Die feineren RindengefaBe zeigten im allge- meinen mehr fettige Einlagerungen als normalerweise; das wird jedoeh verstgndlich, wenn man bedenkt, dab sie den Weg des stgndigen Abtransportes groB~r Fettmengen aus den geschgdigten und erweichten Bezirken darstellen. Unter solchen und ahnlichen Verh~ltnissen stoBen wir ja mit groBer Regelm~l~igkeit auf Fettablagerungen in den Gef~[~- w~nden, ohne dabei auch nur an degenerative Wandver~nderungen zu denken. Zum andern ist hervorzuheben, dal~ gerade in den schwerst gesch~dig~en Bezirken, also inmitten dicht gehaufter, fettbeladener KSrnchenzellen diese Gef~Bwandverfettungen ziemlich unbedeutend sind; es diirfte dies wohl der Ausdruck eines insofern andersartigen Vorganges sein, als in diesem ausgepr~gten Erweichungszustand den K6rnchenzellen die Hauptrolle bei der Aufnahme jener Produkte zu- gefallen ist. Es wird such damit zu rechnen sein, dab aus diesen K6rnchenzellen das Fett in einer f~rberisch nicht darstellbaren Inter- medi~rstufe die Gef~w~nde passiert und deshalb inmitten gro~er Er- weichungsherde nur in ganz unvollkommener Weise zur Darstellung gelangt. -- Miissen wir also degenerative Gef~Bwandprozesse als Ur- sache dieser nekrobiotischen Prozesse ablehnen, so bliebe immer noch zu entscheiden, ob nicht die geschilderten proliferativen Gef~Bprozesse die Ern~hrungsstSrungen des ektodermalen Gewebes bedingt haben. Widerspr~che das nun schon an und ffir sich allgemeingfiltigen Er- fahrungen, so wird dieser Auffassung fiir unseren Fall der Boden vollends entzogen, wenn wir auf die Parallelit~t dieser proliferativen Prozesse mit dem offensichtlichen Alter der ektodermalen Sch~digungen achten. Da ergibt sich folgendes Verh~ltnis: Einer geringffigigen Sch~di- im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 629 gung der Ganglienzellen entsprechen fehlende Gliareaktionen und fehlende proliferative Vorg~nge am Gef~I~apparat, w~hrend offenbar ~ltesten Erweichungsherden eine bereits beginnende reparative Organisation des erweichten Gewebes, ausgehend vom Gef~l~bindegewebe, eigen ist. -- Wir miissen also auch die proliferativen Prozesse in den Gef~l~w~nden als Ursache ftir die fraglichen degenerativen Prozesse im nerv6sen Ge- webe ablehnen. Wie verh~tlt es sich nun mit den St6rungen in der Kontinuit~t der Gef~l~e ? Haben wir Anhaltspunkte dafiir, dal~ die so h~ufig gesehenen Blutungen etwa im Sinn einer yon aul~en wirkenden Obturation der Gef~l]e oder einer direkten Sch~digung des umgebenden Gewebes zum Ganglienzelluntergang und seinen Folgeerscheinungen gefiihrt haben k6nnten? Es ist leicht, diese Frage zu verneinen. Denn einmal sind alle diese Blutungen offenbar sehr jungen Datums, viel frischer jeden- falls als die Erweichungen, inmitten deren sie sich so h~ufig linden; die blutenden Gef~l~e sind auch stets auffallend welt und hie kompri- miert, und schliel~lich betreffen die Blutungen diffus verstreut -- wenn auch graduell verschieden -- die ganze l~inde und stehen durch- aus nicht in irgendwelchem 6rtlichen Zusammenhang mit den geschil- derten L~sionen. ~berdies h~ben ia aul~erdem die Verh~ltnisse in Nachbarschaft der groBen Markblutungen ergeben, da] das ekto- dermale Gewebe auf Blutungen durch~us anders reagiert als auf die fraglichen Sch~digungen, die zu den Erweichungen gefiihrt haben. Fanden wir also nirgends in einer organischen Sch~digung der Gef~l~w~nde den urs~chlichen Faktor fiir die Ern~hrungsst6rungen des nerv6sen Gewebes, so wird daran zu denken sein, ob nicht rein ,,funk- tionelle" Anomalien die Bedingungen zu dem Zustandekommen dieser schweren ttirnver~nderungen ~bgegeben h~ben k6nnten. Wit wiirden freilich mit dieser Vermutung ganz und gar auf dem Boden einer reinen Hypothese bleiben, g~be uns nicht die objektive Betrachtung der Hirngefal~e Anhaltspunkte fiir eine solche schwere Funktionsst6rung des Gef~l~systems. Es konnte immer wieder darauf hingewiesen wer- den, wie enorm erweitert sowohl die pialen Gef~l~e, als auch die kleinsten Gefal~e und Capillaren waren. Diese Erweiterung land sich nun in hervorragendem Mal~e gerade in den tiefsten Rindenschichten und ganz besonders im Bereich jener herdf6rmigen Ver~nderungen der Rinde. Die Gef~l~e sind hier bisweilen auf das Vielf~che des norm~len Durchmessers erweitert. Es ist ohne weiteres klar, dul~ eine solche enorme Dehnung und Erschlaffung der Gef~l~w~nde -- denn eine solche miissen wir annehmen -- nicht ohne schwerwiegende Bedeutung fiir die Ern~hrung eines so ~ul~erordentlich empfindlichen Gewebes, wie es das nerv6se d~rstellt -- sein kann, zumal wenn, wic der Allge- meineindruck lehrt, dieses Gewebe durch eine leichte Allgemeinsch~- 630 Fr. Hiller: ~ber die krankhaften Ver~inderungen digung bereits in den Zustand einer erhShten Vulnerabilit~t versetzt worden ist. Wir mfissen uns vorstellen, dal~ das CO die Kontraktiliti~t der Gefi~l~wiinde auf das schwerste gesch~digt hat und dai~ sich jener Zustand entwickelt hat, den Ricker in fiberzeugender Weise als sog. ,,Pr~stase" formuliert hat. Unsere Anschauung gewinnt nur an Sicher- heit, wenn wir bedenken, da$ es sich hier um die Wirkung eines Giftes handelt, dessen sch~dlicher Einflul~ sowohl auf den Gesamtkreislauf, als auch besonders auf das nervOse Gewebe bekannt ist. -- Die Zirku- lationsstSrungen im Gehirn sind zu deuten als die Folge einer schweren StSrung der nervSsen Selbststeuerung der Gehirngefi~l~e (0. Mi~ller) und einer dadurch bedingten Atonie der Gef~$w~nde. Wir bleiben nun ganz im R~hmen dieser Vorstellungen, wenn wir annehmen, daf~ dieser pr~statische Zustand der kleinen arteriellen Hirngef~tl~e stellen- weise schliel~lich in seiner Wirkung einer vSlligen Stase gleich geworden ist und dal~ sich daraufhin Verh~ltnisse entwickelt haben, die denen gleichen, die Marchand als Folgezusti~nde einer sekundi~ren Stase nach Verschlul~ kleiner Pialarterien beschrieben hat. Der prastatische Zustand hat in unserem Fall offenbar fiber sehr geraume Zeit ange- dauert; denn die verschiedene GrSi~e und Intensit~t der einzelnen Hirnveri~nderungen weist auf ein sehr verschiedenes Alter der einzelnen t)rozesse him So sahen wir Erweichungen, die offensichtlich bereits im Frfihstadium der Intoxikation entstanden sind und solche, die noch mitten in ihrer Entwicklung zur vSlligen Erweichung begriffen zu deuten sind; fanden ausgedehnte, sicherlich schon altere Blutungen in den Meningen und frische grol~e im Ma.rk und ebenfalls frische kleine in grol3er Zahl fiber das ganze Hirn verteilt. Es ist natfirlich nicht mehr zu beweisen, ob diese 1)r/~stase w~hrend des ganzen Krankheitsverlaufes unver~ndert ~ngedauert hat. Unseres Erachtens spricht vieles ffir diese Annahme. Man kSnnte sich aber mit gleicher Berechtigung -- wie es Ricker in einem analogen Fall tat -- vorstellen, dal~ nach einem initialen Zustand einer Pr~stase und Stase, der zu den frfihesten schweren Ver- ~nderungen -- also den i~ltesten Erweichungen und den Ver~nderungen in den Meningen -- geffihrt hat, ffir kurze Zeit eine Besserung des Kreislaufs eingetreten ist, die jedoch unter Einwirkung anderer Faktoren - - schwere StSrung der Allgemeinzirkulation, Bronchopneumonie usw. -- auf den Gef~l~nervenapparat im Gehirn wieder zu einer Pri~stase und wiederum endlich hier und da zur vOlligen Stase fibergeleitet worden ist. Es kSnnte die Frage aufgeworfen werden, ob nicht vielleicht weniger die StSrung im arteriellen Tell des Kreislaufs -- also die eben geschil- derten Verhi~ltnisse -- zu den umschriebenen herdfSrmigen nekro- biotischen Vorgiingen geffihrt haben, als vielmehr die venOse Stauung und vielleicht die, wenn auch nicht vollsti~ndigen Thrombosen der meningealen Yenen. Da ist denn von vornherein zuzugeben, dal~ eine im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 631 vollkommene funktionsm~i~ige Trennung der StSrung in den beiden Kreislaufschenkeln weder mSglich noch statthaft ist. Die gleiche Ursache hut sich am arteriellen wie venSsen Gebiet des Kreislaufs ausgewirkt und beiden superponiert is~ mit allergrSl~ter Wahrschein. lichkeit ein Erlahmen der.motorischen Herzkraft. Wichtige erfahrungs- mi~ige Tatsachen sprechen jedoch daffir, dal~ wir mit Recht die Ursache der Erweichungen im Versagen der arteriellen Blutversorgung sehen miissen und der allerdings enormen Stauung mehr die Rolle eines Hilfs- moments zuzuschreiben haben. Wit wissen -- die Untersuchungen von R. Beneke, Marchand u. a. haben das ergeben --, daI~ Thrombosen pialer Venen, wie fiberhaupt eine Zirkulationsbehinderung in den groBen Hirngefi~en meist eher zu einer An~mie als einer Hyper~mie der Hirnsubstanz ffihren und da[~ sie in erster Linie Erweichungen in dem weit sp~rlicher mit Capillaren versorgten Gebiet des Markes zur Folge haben; sie wiirden also Ver~nderungen zeitigen, die yon den unsrigen ganz verschieden sind. Bene]ce hebt hervor, dal~ zu einer starken Hyper~mie stets die unmittelbsre Beteiligung des Capillar- systems im Sinne einer Stase erforderlich ist. Wir haben es also im Full der CO-Vergiftung mit schweren pri- m~ren StSrungen im arteriellen Capillargebiet zu tun, die zu Zustands- ver~nderungen ffihren, wie sie such H. Oeller bei der Embolie kleiner Hirnarterien beschreibt, und mfissen uns die thrombotischen Vorg~nge in den Venen -- mit Vorpahl -- als einen mehr sekund~ren und koordi- nierten Proze8 vorstellen. Dal~ das CO in der yon uns angenommenen Weise auf das Gef~- system und den Gesamtkreislauf einwirkt, besti~tigen die vielerseits erhobenen Befunde such in den anc~eren Organen. Da linden sich Anzeichen einer mangelhaften Ern~hrung des Herzmuskels und der quergestreiften Muskulatur im Sinne nekrobiotischer Prozesse, Blu- tungen in der Retina, dem Endok~rd und der Hsut (siehe auch unseren Full), Blutungen und Nekrosen im Magen-Dsrm-Trsktus und schlie~- lich mit sehr grol~er Regelmi~l~igkeit schwere Sch~digungen des Lungen- gewebes, auf die sich allermeist die geffirchtete, zum Tode ffihrende, pneumonische Entziindung aufl~fropft. (Lewin spricht sogar yon einer Pneumonia endotoxica.) Wir werden nun ferner unsere Ansicht fiber die Entstehung der Hirnerweichungen dsran zu priifen haben, ob die Art der sonstigen, yon uns gefundenen ttirnver~nderungen in Widerspruch steht zu der yon uns angenommenen Ursache der nekrobiotischen Prozesse in der Rinde und den Stammganglien. Die Allgemeinver~nderungen der Grol~hirnrinde, die wit als eine Schadigung der Ganglienzellen mi~l~igen Grades gedeutet haben, kiinn- ten als der Ausdruck einer direkten CO-Sch~digung aufgefal~t werden. Z. f. d. g. ~eur. u. Psych. XCII I . 41 632 :Fr. Hiller: 0bet die krankhaften Ver~nderungen Beweisen lai~t sich das freilich kaum, einmal aus dean Grunde, weil, wie so haufig, auch in unserem Fall dem Zustand einer akuten Ver- giftung eine Besserung des Allgemeinzustandes -- wenn auch nur ftir kurze Zeit -- folgte, und vor allem, weil es sich nicht in dem Mal~e um eine Allgemeinschadigung des gesamten Ze..ntralnervensystems, son- dern um eine, vorzfiglich die Grol~hirnrinde betreffende Schadigung handelt. Ihr entsprechen eigentlich nur noch die wenig auffallenden Veranderungen in dem bekanntlich besonders empfindlichen Nucleus dentatus und in den Oliven. Immerhin ware daran zu denken, dab die verschiedenen grauen Massen ein und derselben Noxe gegeniibe~ eine ver- schiedene Widerstandskraft haben. Die krankhaften Veranderungen der ersten Rindenschicht -- frische Blutungen, Leukocytenanhaufungen in vielen Gef~l~en, leichte proliferative Vorgange an der zelligen Glia -- widersprechen gleich- falls nicht unserer Ansicht. Wir mfissen diese Veranderungen im grol~en ganzen als relativ frischc Reaktionen auf die sich darfiber befindlichen Veranderungen in und um die meningealen Gef~l~e auffassen. Die grol~en Markblutungcn bedfirfen zu ihrer Erklarung keiner anderen Gesichtspunkte als die bereits auf ihre Genese betrachteten kleinen ubiquitaren Blutungen. Diapedasisblutungen -- eine Folge einer ,,Hyper~mia e stagnatione" (Marchand) kombiniert mit einem schliei~lichen Versagen der Herzkraft -- linden sich auch im Mark und sind gcwissermal]en als die Vorstufen der gro~en Markblutungen anzusehen. Oeller beschreibt einen ganz analogen Fall einer Ence- phalitis, indem auch B~atungen ,,per rhexin" durch solche ,,per diape- desin" eingeleitet erklart werden. Auch die nekrobiotischen Pr6zesse in der Kleinhirnrinde sind often- sichtlich vascular bedingt. Unsere Beschreibung und die beigegebenen Abbildungen haben dies deutlich genug illustriert. Der yon den Grol3- hirnherden etwas abweichende Aufbau dieser Herde ist sicher nur der Ausdruck einer besonderen Reaktion eines anderen Hirnteils auf die gleiche Noxe. Was die in der Medulla oblongata gefundenen Gliakn6tchen anbe- langt, so war im deskriptiven Teil gesagt worden, dal~ angesichts ihrer dichten Lage zu kleinen erweiterten Gefal~en und ihrer Anordnung um schwer gesch~digte Ganglienzellen eine Entscheidung fiber ihre Abhangigkeit yon der Lasion des einen oder anderen Gewebebestandteil nicht zu treffen sei. Unter dem Gesicktswinkel unserer nunmehr aus dem Komplex der I~indenveri~nderungen abstrahierten Ansicht fiber die Genese dieser L~sionen 16sen sich auch diese Schwierigkeiten auf. Auch hier sprechen erweiterte Gefal3e, schwer geschadigte Ganglien- zellen und herdf6rmige Gliareaktion ffir den gleichen atiologischen Zusammenhang, wie in der Rinde. im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 633 Wir glauben iiberzeugend d~rgetan zu h~ben, dal~ die durch das CO schwer gesch~digte Capillarfunktion und die gleichsinnige schwere, allgemeine Kreisl~ufstSrung gewisserma~en die Pl~ttform sind, auf der sich die Hirnveranderungen bei der CO-Vergiftung entwickeln. Unbeantwortet ]edoch blieb bisher die Fr~ge nach den Bedingungen, die -- ffir die Gesamtheit fast ~ller CO-Vergiftungen -- zu der typischen Lokalisation der Erweichungen im Pallidum und -- in Hinsicht ~uf unseren Fall -- auch zu dieser auff~lligen pr~dilektivea Erkrankung der tiefsten l~indenschichten, der AmmonshSrner und schlie~lich auch der der roten Zone der Substantia nigr~ fiihren konnten. Vor der Tats~che pr~dilektiver Lokalisation yon Erweichungen in besonderen Hirnteilen steht offenb~r der Umstand, d~ fast ~lle gen~nnten Prozesse, ]edenfalls die kompletten und inkompletten Erweichungen, einzig und allein die gruue Subst~nz des Gehirns zu befallen pflegen. Wenigstens gehSren F~lle, in denen eine Beteiligung des M~rkes bzw. der inneren Kapsel an den Erweichungen vermerkt ist, zu den Seltenheiten, wobei es ~u~erdem ~uf Grund der einfachen T~tsachenfibermittlung der Literatur natiirlich unmSglich ist, zu ent- scheiden, inwieweit da sekundare Prozesse im Spiele gewesen sind. -- Wir sind also berechtigt, von einer Erkrankung des Gr~us zu sprechen. Eine solche vorzugsweise Erkrankung der grauen Substanz linden wir nun au[ter bei Polioenceph~titiden verschiedener entzfindlicher bzw. toxischer Genese, u. ~. beim Fleckfieber (Spielmeyer), wo das fast ~usschliel~liche Befallensein der gr~uen Substanz bisweilen recht schwer erklarlich ist, ~uch bei ErnhhrungsstSrungen des Hirns. Wir sehen sie bei multiplen embolisch-metastatischen l~inden- erkrankungen (Oeller), bei experimentellen Vergiftungen, z. B. mit Gu~nidin (Rosental) und Toxinen (Lotmar). Im Fall der C0-Ver- giftung macht ihre Erklarung unter Ann~hme unserer Auffassung von dem Wesen des Prozesses keine Schwierigkeiten. Bekennen wir uns zu der Annahme einer die nekrobiotischen Vorghnge bedingenden Ern~hrungsstSrung infolge Pr~st~se und Stase im ~tonischen C~pillar- gebiet, so erscheint es fast selbstverst~ndlich, da~ der gegen solche StS- rungen empfindlichste Teil der Hirnsubstanz, dus die G~nglienzellen enthaltende Grau, weir friiher einer Ern~hrungsstSrung erliegen mul~, ~ls die viel weniger empfindliche Marksubst~nz. Die Versuche vonEhrlich und Prieger betr. experimentelle Rfickenmarksdegenerationen n~chUnter- bindung der Bauch~orta, die nekrobiotische Prozesse in der grauen Sub- st~nz bei int~kter M~rksubstanz ergaben, best~tigen diese Auffassung. Wie ~ber haben wir uns die pr~dilektive Erkr~nkung des Pallidums und in unserem Falle au~erdem die anscheinend gleichf~lls eine beson- dere ,,Auswahl" verratenden Erweichungen ganz bestimmter l~inden- abschnitte und der roten Zone der Substantia nigra zu erkl~ren ? 41" 634 Ft. Hiller: 0ber die krankhaften Veranderungen Es sind schon zuvor verschiedene Erkli~rungen anderer Seite fiir die Er- weichungen gerade im Pallidum genannt worden. Einmat wurden die besonderen krankhaften Verh~ltnisse der pallid/s Gefi~l~e (Cramer, Herzog, Poelchen, Ruge u.a.), ferner die besonders durch Kolisko klargestellten eigenttimlichen Gef~ll- versorgungsverhi~ltnisse der basalen Ganglien und schliel~lich eine Verkntipfung beider Tatsachen miteinander als das ursi~chlich ausschlaggebende Moment hin- gestellt. Ftir einen Teil dieser Gef/il~ver/~nderungen -- degenerative Wandver- ~tnderungeu im allgemeinsten Sinn -- haben wit unsere ablehnende Stel]ungnahme bereits begrtindet. Die Annahme einer degenerativen Erkrankung der kleinen pallid/~ren Gef~l]e im Sinne einer Arteriosklerose, wie sic namentlich t~uge immer wieder hervorhebt und auch abbildet, beruht nun ganz offensichtlich auf einer ganz irrttimlichen Auffassung der gegebcnen Verh~ltnisse. Wet sich die Mtihe macht, eine gr6$ere Anzahl yon Stammganglienpri~paraten zu durchmustern, wird davon iiberrascht sein, einen wic haufigen, ja fast regelm/~l~igen Befund diese f/~lschlich als Arteriosklerose gedeuteten ,,Kalk"inkrustationen in den kleinen und grSl~eren pallid/~ren Gef~l~en ausmacb, en. Dieses haufige Vorkommen yon ,,Kalk" -- der sich bei n~herer Untersuchung iibrigens als Pseudokalk heraus- stellt (er gibt nicht die chemischen Kalkreaktionen), sowohl in den Gefi~l~wanden wie auch in Form freier oder in Gliazellen eingeschlossener corpusculi~rer Elemente gehSrt ganz, wie auch das reichliche grol~tropfige Fett und der hohe Eisengehalt, zu den physiologischen Bestandteilen des Pallidums. Wir kennen zwar zur Zeit weder seine Herkunft, noch seine etwaige funktionelle Bedeutung, kSnnen jedoch das eine mit Bestimmtheit sagen, dal~ er weder mit der Arteriosklerose irgend etwas zu tun hat, noch eine Besonderheit gesch/~digter Gehirne darstellt. Irn iibrigen wollte es der Zufali, dal~ gerade in unserem ~'all dieser Pseudokalk im Pallidum v611ig fehlte. Auf dem Boden einer arteriosklerotischert Gef~13erkrankung ent- wickelt sich die pri~dilektive pallidi~re Erweichung also ganz best immt nicht. Koli~ko u.a., deren Namen zum Teil schon oben genannt wurden, haben die Ursache dieser Erweichungen in der ganz besonders ungiinstigen und allge- meinen KreislaufstSrungen besonders leicht ausgesetzten Versorgung des Pallidums seitens der grol~en basalen Gefi~l~e gesehen. Einzelheiten betreffend, mu$ ich auf die einschlagige Literatur verweisen. Gegen die Richtigkeit dieser Ansicht spricht jedoch im wesentlichen eine Tatsache: Bei den vielfi~ltigen StSrungen der Erni~h- rung des Gehirns auf dem Boden yon Blutungen, Thrombosen oder Embolien, also unter Bedingungen, wo der Verlauf und diese Besonderheit gerade der grfSeren und mittleren Arterien eine entscheidende Rolle spielt, sehen wit ganz anders lokalisierte Hirnveri~nderungen als bei der CO-Vergiftung. Die ,,Arterien der Erweichung", zat' i~o~;p,, sind nicht die kurzen, das Pallidum versorgenden lenticulo-stri/~ren Arterien, sondern die li~ngeren, das Striatum und die innere Kapsel versorgenden Xste der An. cerebri ant., chorioidea ant. und cerebri media. So linden wir als Pri~dilektionsstellen so entstandener Erweichungen den Kopf des Nucleus caudatus, den vorderen Tell des Putamens und den Thalamus. Wenn es auch nicht bestr i t ten werden soll, da$ der rt ickwart ige und anastomosenfreie Verlauf a11er dieser, die Stammgangl ien ver- sorgenden Arter ien eine gewisse, anderweit ig bedingte Ernahrungs- stSrungen der Stammgangt ien begiinstigende Bedeutung haben kann, so ist er als alleinige und hervorragendste Ursache der pallid~iren Erweichungen ganz gewil~ nicht zu betrachten. im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftun~'. 635 Nun hat bereits Lewin darauf hingewiesen, dab vielleicht die beson- dere ,,chemische Dignitiit" des Pallidums die Ursache seiner pr~dilek- riven Erkrankung abgeben k6nnte. Und Jakob, C. und O. Vogt sind den kleinen Schritt weiter gegangen und haben in Konsequenz modernster Anschauungen yon der Pathoklise des Pallidums bei der CO-Vergiftung gesprochen. Schon der aktuellen Bedeutung dieser Frage wegen werden wir uns auch mit diesem Erkli~rungsversuch beschi~ftigen mtissen. -- C. und O. Vogt verstehen unter spezi/ischer Patholclise die Neigung einer topistischen Einheit, d. h. grauer Massen, die ihre funktionelle Ztlsam- mengeh6rigkeit durch ihre Faserverbindung verraten, auf spezifische Sch~digungen besonders leicht mit bestimmten pathologischen Ver- ~nderungen zu antworten. Handelt es sich darum, dab solche Ein- heiten nur leichter als andere erkranken, so sprechen sie von einer generellen Patholclise. Um diese letztere miiBte es sich konsequenter- weise im Falle der CO-Vergiftung handeln. -- Es ist keine Frage, dab eine solche Auffassung ftir unser Problem recht viel Verlockendes an sich hat. Allein schon die Miterkrankung der roten Zone der Substantia nigra, die wir auf Grund der Spatzschen Untersuchungen in n~here Beziehungen zum Pallidum setzen k6nnen, n6tigt uns, die M6glich- keit einer echten Pathoklise eingehender zu wiirdigen. Es ist ohne weiteres zuzugeben, daB, angenommen diese beiden Lokalisationen der Erweichungen seien die einzigen im Gehirn, eine pathoklitische Auswahl a priori mSglich erscheinen k6nnte. Es handelt sich nun aber bei der CO-Vergiftung nicht um eine bestimmte patho- logische Gewebsreaktion auf spezifische Schi~digung im ursprting- lichen Sinne Vogts, sondern offenbar um sekundi~re, durch Ern~hrungs- stSrungen eingeleitete Vorg~tnge. Die Plattform, auf der sich die um- schriebenen Erweichungen entwickelten, ist, wie wir dartegten, die allen beschriebenen Hirnver~nderungen zugrunde liegende schwere StSrung der Blutversorgung. Die Zirkulationssti~rungen allein geniigen aber nicht, die pri~dilektive Auswahl zu erkl~ren; vielmehr mtissen wit annehmen, dab ein bisher noch unerwi~hnt gebliebener .Faktor x sich in gewissen ttirnteilen vermittelnd zwischen die allgemeine StSrung der Blutversorgung und das nervSse Gewebe eingeschoben und zu der friihzeitigen und priidilektiven Erkrankung bestimmter grauer Massen AnlaB gegeben hat. Dieser Faktor x miiBte hier logischerweise eine dem Pallidum und der roten Zone der Substantia nigra eigentiimliche Besonderheit sein. Nur im Hinblick auf diesen vermittelnden Faktor x k6nnen wir daher die Frage einer Pathoklise diskutieren. Ich mOchte infolgedessen von einer ,,mittelbaren Pathoklise" sprechen. Im Rahmen einer solchen Betrachtungsweise wi~re anzunehmen, dab irgendwelche biologische Eigentiimlichkeit oder spezifische Funktion gerade dieser 636 Fr. Hiller: ~rber die krankhaften VerXnderungen Gewebe jenen vermittelnden Faktor x gebildet h~tte, durch dessen Hinzutreten die prim~re, Mlgemeine ZirkulationsstSrnng des Gehirns in dieser besonderen topistischen Hirneinheit zu einer fiir dies Gewebe delet~ren Intensitat gesteigert wurde.. Wir werden auf diesen Faktor x sogleich zu sprechen kommen. Nun fanden wir aber in nnserem Fall noch alle die verschiedent- lichen Ver~nderungen der Grol~hirn- und Kleinhi~'nrinde und die weniger bedeutenden in der Medulla oblongata. Sehen wir selbst voa den Blutungen und leichteren degenerativen Altgemeinsch~digungen ab und betrachten wir nur die Erweichungen in der Groghirnrinde, den Am- monshSrnern und die schweren Ver~nderungen der Kleinhirnrinde, so geraten wir mit unserer Pathoklise sehr rasch in die ~rgsten Schwie- rigkeiten. Ganz abgesehen d~von, dag es sich bei allen diesen Ver~nde- rungen auch um hSchst eigentilmlich lokMisierte Erweichungen -- also durch ZirkulationsstSrungen bedingte L~sionen -- handelt und auch ftir die Betrachtung dieser nekrobiotischen Hirnver~nderungen immer nur der Begriff einer ,,mittelbaren Patholclise" in Anwendung k~me, ist nicht einzusehen, welche funktionsm~Bige oder biologische Verbundenheit~ oder gemcinsame Eigenttimlichkeit zu dieser gleich- artigen Erkrankung einzelner voneinander so unabhi~ngiger Hirnteile gefiihrt haben k6nnte. Es sei denn -- und davon wtirde die Anwend- barkeit des Begriffs aueh der ,,mittelbaren Pathoklise" abhi~ngen --, dag wit in der Lage sind naehzuweisen, dal~ in all diesen Hirnteilen der gesuehte Faktor x gleicherweise auffindbar ist. Welches is~ nun dieser Faktor x, der unter den Bedingungen Mlge- meiner schwerer KreislaufstSrungen und unter gleiehzeitiger Wiir- digung der vielleieht ungiinstigen Ernghrungsbedingungen fiir die Stammganglien in so elektiver Weise gerade das Pallidum und die rote Zone der Substantia nigra der Erweichung hat anheimfallen lassen ? Betrachtet man Pr~iparate normaler Stammganglien, die nach einem das mesodermale Gewebe elektiv darstellenden Verfahren her- gestellt sind -- wit selbst haben uns der ausgezeiehneten Methode Biondi8 bedient --, so erh~lt man augerordentlich instruktive Bilder, die bei bester Technik das Capillarsystem vSllig klar zur Darstellung bringen. Es ist nun zwar sehon yon anderen Autoren, z. B. Spatz, darauf hingewiesen worden, dab sieh die Capillarversorgung des Striatums yon der des Pallidums unterscheidet, jedoeh fehlen bisher diese Frage betreffende ausf(ihrliche Untersuchungen. Die vorhandenen spi~rlichen Angaben blieben aueh his heute unberiicksiehtigt, und man hat dieser Tatsache einer besonders gearteten Capillarversorgung anseheinend keine Aufmerksamkeit widmen zu miissen geglaubt. Unsere Unter- suehungen haben uns eines besseren belehrt, und die naehfolgenden im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 637 Befunde stellen nur einen kleinen Ausschnitt aus einer l~eihe yon Untersuchungen dur, die wir auf Grund yon Elektivf~rbungen und Injektionsverfahren derzeit noch vervollkommnen und gesondert mit- teflen werden. Abb. 14 stellt ein Mikrophotogramm eines beliebigen Ausschni~tes des normalen Striatums (Putamen) dnr. Wir erkennen das aul~erordent- lich reich verzweigte und dichte Capillarnetz dieses Graus. Die schwi~rz-' lich gef~irbten K0rperchen aul~erhalb der C~pillaren sind keine Nieder- Abb. 14. Cupillarversorgung des 1)utamen. Biondi-1)r~parat. schl~ge, sondern ein Teil der Ganglien- und Gliazellen, deren Fett. kSrnchen sich mit Gold stark impragniert haben, ein Befund, den wir immer wieder erheben konnten und der anscheinend eine Gesetzm~l~ig- keit darstellt. Vergleichen wir nun mit diesem Bild die folgende Abb. 15, die das vom Putamen durch die diinne Marklamelle getrennte i~ul~ere Glied des Patlidums darstellt, so fi~llt der Unterschied im C~pillargehalt sogleich in die Augen. Es ist dies ein Bild, das dem g~nzen P~llidum zukommt und d~s -- wie an Pr~ip~raten der verschiedensten F~lle nach- gepriift wurde -- einen obligaten Befund darstellt. Die Sprache dieser Bilder ist so eindeutig, dal~ wir uns mit dem Hinweis auf sie begniigen kSnnen. 638 Fr. Hiller: ~ber die krankhaften Veranderungen Es erhellt aus ihnen, dal~ das pallidi~re Gewebe eine viel diirftigere Capillarversorgung hat ~ls das angrenzende Striatum. Den Capillarverhi~ltnissen des Striatums entsprechen mit geringen graduellen Unterschieden die in den Kernen, des Thalamus, im Nucleus ruber, im Corpus mamillare, im Corpus Luysi, in den basalen Kern- gebieten (Subst. innominata, Nucl. supraopticus usw.), im HShlengrau des III. Ventrikels, das besonders starke und breite Capillaren aufweist, und in einem Teil der Substanti~ nigra. -- Die Capillarverh~ltnisse in der Substantia nigra mSgen zwei weitere Abbildungen illustrieren. Sic Abb. 15. Capillarversorgung des :Pallidum. Biondi-Pr~parat. stammen von einem Schnitt eines normalen Falles, aus fast der gleichen HShe, aus der unsere schematische Abb. 5 gewonnen wurde. Abb. 16 gibt einen Ausschnitt aus den medialen Teilen der Substantia nigra, also der Zona compacta wieder. Wir sehen hier ein Capillarnetz, dessen Dichtigkeit sich kaum von dem des Striatums unterscheidet. Betrachten wir dagegen die folgende Abb. 17, die bus dem lateralen Teil der Sub- stantia nigra stammt, die wir in unserem Falle erweicht fanden und die wir auf Grund unserer Untersuchungen fast ausschlicSlich der roten Zone zugehSrig bezeichnen konnten, so sehen wir, da~ hier das Capill~r- netz weit diirftiger als in der eigentlichen Zon~ compact~ ist und sich recht sehr dem des Pallidums anni~hert. im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 639 Die Diirftigkeit der Capillarversorgung des Patlidums und der roten Zone der Substanti~ nigre sind objektiv klargestellte Tatsachen. Ihre Erkli~rung und Begriindung seien der folgenden Untersuchung vorbehalten; uns interessiert es, ob dies Ergebnis geeignet erscheint, uns zu einer befriedigenden Beantwortung der Frage zu verhelfen, warum die Erweichungen in den Stammganglien bei der CO-Vergiftung eine so fast gesetzm~ige Lokalisation aufweisen. Wir stehen nun nicht an, diese Tats~che einer besonders gearteten Capillarversorgung als den gesuchten Faktor x zu betr~chten, dessert Abb. 16. Capillarversorgung der schwa~zen Zone der Subst~ntia nigr~. Biondi-Pr~parat. Hinzutreten zu der erwiesenen allgemeinen schweren KreislaufstOrung in einem an sich vielleicht schon zirkulatorisch gefahrdeten Hirngebiet zu einem Gewebsuntergang infolge mangelhafter Ern~hrung geftihrt hat. Wir dtirfen woht annehmen, dal~ ein Grau, das im Rahmen seiner physiologischen Funktion mit einer relativ minderen Blutversorgung auskommt, unter krankhaften Verh~ltnissen diesen seinen eigent~im- lichen Verh~ltnissen der Blutversorgung zum Opfer f/~llt. Wie verh~tlt es sich nun mit der 13hertragung dieses als Besonder- heit der Capillarversorgung erkannten Faktor x auf die iibrigen, durch nekrobiotische Prozesse geschgdigten Hirnteile ? 640 Fr. Hiller: ~'ber die krankhaften Verlinderungen Ftir die Gro/3hirnrinde k6nnen wir diesem Faktor bereits nicht mehr die gleiche Bedeutung beimessen. Wir konnten zwar feststellen, dab im Gegensatz zu der herrschenden Anschauung, die der ober- fl/tchlichen und tiefsten Rindenschicht ein besonders dichtes Capillar- netz zumiBt, die tiefsten Rindenschichten entschieden sp~rlicher mit Capillaren versorgt sind, als die dariiber befindlichen; der Unterschied ist jedoch bei weitem nicht so eklatant wie im St~mmgangliengebiet. Und iiberdies handelt es sich bei diesen Erweichul~_gcn der GroBhirn- rinde doch vermutlich nur um eine zeitlich bedingte Pradilektion der Abb. 17. Capillarversorgung der roten Zone der Substantia nigra. Biondi-Pr~tparat. tiefsten Schichten. Wir kSnnen jedenfalls aus unseren Befunden schlie- Ben, dab bei l~ngerdauernder Intoxik~tion auch die hSheren Rinden- schichten der Erweichung anheimgefallen wi~ren. Einen analogen Schlui] aus dem Befund in den Stammganglien zu ziehen, sind wir hin= gegen nicht berechtigt. -- Die besonders frtihzeitige und intensive Erkrankung der tiefsten Rinde wi~re in befriedigenderer Weise wohl damit zu erklgren, dal~ -- wie es ja auch nur zu natiirlich ist -- zur Fiillung der tieferen Rindenc~pillarnetze, die ihren Blutzuflul] bekannt- lich durch die langen Rindengefi~fte erhalten, ein hSherer Grad arte- rieller Spannung nStig ist, als zu der der oberfl/ichlicheren. Darauf hat schon son Monakow hingewiesen. im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 641 Bei der CO-Vergiftung, bei der eingehendste histologische Unter- suchungen nur in sehr geringer Z~hl vorliegen, hat nur Sibelius ein in ahnlicher Weise bevorzugtes Bef~llensein der tiefen l~indenschichten vermerkt; in Fallen schwerer ZirkulationsstSrung anderer Herkunft beschrieben S. Rosental und Oeller ahnliche Bilder. Wir sehen, wie wir uns, je mehr wir uns bemiihen, den 1)rozeit eigentiimlich lokalisierter Erweichungen in die einzelnen Faktoren seines Zustandekommens aufzulOsen, immer mehr davon entfernen, den Begriff auch nur der mittelbaren Patholclise in Anwendung bringen zu kSnnen. Die Vor~ussetzung, einen gemeinsamen Faktor x fiir ~lle nekrobiotischen Prozesse gleicher Art ~uffinden zu kSnnen, ist bereits durchbrochen. Konnten wir ihn in den Stammg~nglien mit einer mangel- h~ften Cupillarversorgung bestimmter grauer Massen identifizieren, so scheinen in der Grol~hirnrinde in erster Linie dynamische Faktoren diese Rolle iibernommen zu h~ben. In der vorzugsweisen Erkrankung der tiefsten Rinde, etw~ im Sinn yon K. Scha//er, eine Neigung einzelner Rindenschichten zu bestimm- ten Erkr~nkungen wiederum unter dem Gesichtswinkel der ,,P~tho- klise" zu sehen, hulten wir fiir vSllig ~bwegig. Denn ~bgesehen d~von, dal~ wir in unserem Fall die ontogenetisch altesten Rindenschichten am friihesten und starksten erkrankt linden, was der Scha/]erschen Ansch~uung vSllig widersprache, ware es absurd, durchaus hypothe- tische, dunkle endogene Faktoren vor den ganz offensichtlichen exo- genen mech~nischen in den Vordergrund rticken zu wollen. Wie haben wir uns aber nun zu erkli~ren, da{~ diese I~indener- weichungen aul~erdem noch die Eigenttimlichkeit zeigen, sich in erster Linie und am friihesten auf der WindungshShe zu entwickeln? Ich glaube dies nur vermutungsweise deutell zu kSnnen und finde auf Grund verschiedenster Untersuchungen und Oberlegungen als Ursache nur einen mech~nischen Faktor. Es wird angenommen, da~ der Abflu~ des venSsen Blutes -- wenigstens der tiefen l~indenschichten -- zum Teil piawarts, zum andern Teil aber auch markw~rts erfolgt. Man kSnnte sich sehr wohl vorstellen, daI~ im Zust~nd einer st~rken Schwellung und Hyperi~mie des Gehirns und unter so krankhaft abgewandelten Zirkulationsverhaltnissen in den Meningen, wie wir sie in unserem Fall s~hen, der AbfluI~ des Blutes innerhalb der langsten und schmalsten M~rkstrahlen am st~rksten behindert ist, und dai~ d~durch die in der tiefen Rinde bestehenden ZirkulationsstOrungen noch verstarkt werden. Aul~er dem auffallig geringen Fettgehalt der Wandzellen dieser ~bftihrenden und auch die Zerfallsprodukte der Erweichungsherde abtrunsportierenden venSsen Markgef~l~e und ihrer relativen Enge fehlt allerdings ein Beweis ftir die Richtigkeit dieser Vermutung. 642 Fr. Hiller: g~ber die krankhaften Ver/inderungen Was nun die topische Eigentfimlichkeit der Erweichung in den AmmonshSrnern betrifft, so verbietet uns die grol]e Zahl einschlggiger Beobachtungen (vgl. auch Spielmeyer), diese als den Ausdruck einer elektiven Erkrankung eines bestimmten Rindensystems zu betrachten. Wenn wir sehen, da[~ d~s Ammonshorn nicht nur bei der Epilepsie, sondern auch bei der Paralyse, Dementia senilis, Alzheimerschen Krankheit, Lyssa, und, wie neuerdings Spatz nachwies, bei der Per- tussis-Eklampsie, wie die Neubi~rgerschen Untersuchungen lehren, bei 1%ttembolie und, wie schlieillich unser Fall zeigt, bei der CO-Vergif- tung besonders friih und intensiv und dabei immer hSchst charakte- ristisch erkrankt, so k6nnen wir nur das eine mit Sicherheit daraus schlieBen, dab im Ammonshorn bestimmte nerv6se Strukturen gegen verschiedenartigste Prozesse besonders empfindlich sind (Spielmeyer). Wir stehen hier der gleichen Tatsache gegeniiber wie hinsichtlich der frfih und unter verschiedensten Bedingungen auftretenden degenera- riven Prozesse, z. B. im Nucleus dent~tus. In unserem Fall sind wir schon aus Griinden der Analogie befugt anzunehmen, dab auch in diesen Gebieten die Gewebsern~hrung bis fiber die Grenze der Lebensf~higkeit hinaus Schaden gelitten hat, DaB diese Grenze im Ammonshorn anscheinend so bald fiberschritten ist, beruht wahrscheinlich auf ver- schiedenen Eigentfimlichkeiten dieses Rindenteiles; im Fall so typischer Erweichungen wie hier, wohl auf einer schon aus der komplizierten Entwicklung dieses Rindenteils erkl/~rlichen besonderen Gef/~Bver- sorgung. Die grauen Massen des Ammonshorns -- vor allem das Band der 1)yramidenzellen -- werden ja nur yon den im Sulcus zwischen Gyrus dentatus und Subiculum eintretenden meningealen Gef/~Ben erni~hrt. Direkt von der Oberfl~che -- also dem Alveus aus -- eintre. tende Gef/~Be fehlen ja vollkommen. -- Eine mangelhafte Capillar- versorgung des Pyramidenzellbandes konnte nicht nachgewiesen werden. In Hinsicht auf die Veri~nderungen in der ~;leinhirnri~de ist die ausschlaggebende Bedeutung besonderer mechanischer bzw. dyna- mischer Bedingungen noch auff/~lliger. Hier, wo sich uns ein Zusam- menhang zwischen schweren KreislaufstSrungen in den interlobi~ren Gefi~l]chen und den Ver~nderungen der Kleinhirnrinde geradezu auf- dr~ngt, spielt eine besondere Capillarversorgung sicherlich keine Rolle. Vielmehr mfissen wir -- so grob mechanisch diese Vorstellung such klingen mag -- eine wohl durch den Druck der umgebenden, vielleicht 6dematSs geschwollenen Gyri bedingte Behinderung der an sich schon schwer gesch~digten Zirkulation in den interlob~ren Gef/~i]chen als Ursache der Erweichungen annehmen. Die vorzugsweise Erkrankung der Windungstiefen ist nur geeignet, diese Anschauung noch wahr- scheinlicher zu machen. im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 643 Aus alledem erhellt, dab nicht ein und derselbe Faktor x in den verschiedenea Hirnteilen die allgemeine KreislaufstSrung bis zu einem delet~ren Ausma$ gesteigert hat. Schon dieser Umstand allein macht uns die Anwendung des Begriffs der Pathoklise -- auch einer ,,mittel- baren" -- unmSglich. Aber auch hinsichtlich der pallidi~ren Ver- ~nderung, die ja so hi~ufig dies einzige Kennzeichen einer CO-Vergiftung ist, will uns eine Variante der Capillarversorgung als Faktor x einer ,,mittelbaren Pathoklise" als nicht mOglich erscheinen. Denn wenn wir es auch als feststehend betrachten, daI~ das AusmaB der Capillar- versorgung gewissermaSen ein in der phylo- und ontogenetischen Reihe durch die bestimmte biologische Wertigkeit eines Organs oder Organ- teiles erworbener und durch sie bedingter Zustand ist, so miissen wir doch bekennen, dag hier eine Anwendung des Begriffs der ,,Pathoklise" -- versti~ndlich nur aus entwickhmgsm~$igen Geschehnissen ~b ovo -- i~u~erst untunlich ist. Wir wissen ja nur hSchst unvollkommen, welche besonderen biologischen Faktoren einzelne Hirnteile von den anderen unterscheiden, welche hier eine reichhche, dort eine spi~rliche Capillar- versorgung im Laufe der Entwicklung bedingen, und -- was ftir den Begriff der Pathoklise sensu strictiori am wichtigsten w~re -- ob schlie$- lich funktionell zusammengehSrige graue Massen auch in Hinsicht ihrer Capillarversorgung weitgehende Gemeinsamkeiten aufweisen. Wir miissen uns infolgedessen damit begniigen -- und werden damit nur im Sinne einer grOgeren Klarheit der Auffassung handeln -- zu sagen, da$ im Fall der CO-Vergiftung die Eigenheit des Pallidums und eines Teils der Substantia nigra, und zwar der roten Zone, eine sp~tr]ichere Capillarversorgung aufzuweisen, gemeinsam mit den tibrigen genannten den Kreislauf betreffenden Faktoren die Pr~dilektion der Erweichungsherde bedingt. In anderen Hirnteilen tritt eine besondere Capillarversorgung als urs~ichliches Moment in den I-Iintergrund oder verschwindet g~nz hinter Faktoren dynamisch-mechanischer Art oder solchen einer ent- wicklungsgeschichtlich bedingten, relativ ungentigenden Gefi~l~ver- sorgung. Was nun schliel~lich die fast regelm~ig beobachtete Symmetrie der Erweichungsherde in den Stammganglien betrifft, so steht die Erkl~rung, die man dieser Tatsache unterlegte (H. Gi~nther), durchaus mit unserer Ansicht yon der ausschtaggebenden Bedeutung der Capillar- versorgung dieser Zentren im Einklang. Angesichts der generalisierten Wirkung des CO auf den Gesamtkreislauf und das ganze Zentralnerven- system bedeutet von diesem konditionell erklarenden Standpunkt aus die in symmetrischen, grauen Zentren nachweisbare Diirftigkeit des Capillarnetzes einen, und zwar den wichtigsten Faktor fiir das friih- zeitige Auftreten yon pallid~ren Erweichungen bei der CO-Vergiftung. 644 Fr. l=Iiller: ~ber die krankhaften Ver~inderungen Schluiiwort. Die vorstehenden Untersuchungen haben auf die Frage nach der Entstehung der fiir die CO-Vergiftung eigentiimlichen Ver~nderungen im Zentralnervensystem eine Antwort gegeben, die geeignet erscheint, unsere bisherigen liickenhaften Anschauungen fiber das Wesen dieser Krankheitsprozesse auf eine neue Basis zu stellen. Wenn wit uns auch dessen vSllig bewugt sind, dal~ die Ableitung allgemeingiiltiger Schliisse auf Grund yon Untersuchungen an einem einzigen Fall stets ein etwas migliches und gewagtes Unterfangen ist, so glauben wit doch auf Grund dessen, dab unser Fall ein an unseren bisherigen Kenntnissen und den Angaben der Literatur gemessen vSllig typischer Fall yon CO-Ver- giftung ist, die Berechtigung zu haben, unsere Untersuchungsergebnisse zu verallgemeinern. Diese Ergebnisse sind: ])as CO, dessen hochgradig toxische Wirkung auf den Gesamt- kreislauf bekannt ist, erweist sich als ein exquisites Gefi~l~gift. Wie unsere Untersuchungen ergaben, finder jedoch diese toxische Wirkung ihren Ausdruck nicht in einer prim~ren, anatomisch-kenntlichen, krank- haften Ver~nderung der Gefi~l~struktur, sondern i~uSert sich in einer schweren Funktionsschiidigung der Gef~ge. Wenn wir auch derzeit noch nicht in der Lage sind, etwa in einer histologisch erkennbaren Alteration der Gefi~l]wandnerven den anatomischen 1)arallelvorgang zu dieser FunktionsstSrung zu erfassen, so gestattet doch immerhin der vom Normalen sehr verschiedene Anblick der Gef~ige hinsichtlich ihrer Weite und Fiillung auf ihre ver~,nderte Funktion zu schliel~en. Wir sehen in der zum Teil enorm starken GefKi~erweiterung den Ausdruck einer Atonie der kontraktilen Gefi~l~wandelemente, als deren funk- tionelle Auswirkung wir in Anlehnung an die Rickerschen experimen- tellen Untersuchungen eine Pr~stase und schlieglich Stase in den betrof- fenen Gefa$gebieten betrachten. Es ist naheliegend genug, dag ein solcher Vorgang in dem gegen Erni~hrungsstSrungen so iiberaus empfind- lichen Gehirn -- und hier in erster Linie im Grau -- zu friihzeitigen und besonders intensiven Sch~digungen fiihren mug. Pr~stase und Stase sind die Plattform, auf der sowohl die ver- schiedenen fiir die CO-Vergiftung typischen nekrobiotischen Prozesse, wie auch die multiplen kleinen und grogen Blutungen entstanden zu denken sind. Den bisherigen Anschauungen, die die CO-Sch~digungen entweder als eine irritative Encephalitis oder als die Folge degenerativer Gef~ft- wandveri~nderungen aufgefagt wissen wollten, konnten wir nicht beipflichten. Wir haben in diesen Hirnveri~nderungen echte, durch Ernahrungs.. stSrungen bedingte Encephalomalazien zu sehen. im Zentralnervensystem nach Kohlenoxydvergiftung. 645 Auch hinsichtlich der Frage nach den Bedingungen der auffMligen Pr~dilektion gewisser Hirnteile fiir diese Erweichungen fiihrten unsere Untersuchungen zu Ergebnissen, deren Beweiskraft wohl die bisher zum Teil recht hypothetischen Annahmen erschiittern diirfte. Wir haben dargelegt, warum wir uns mit dem yon anderer Seite angenommenen urs~chlich-ausschlaggebenden Einflul~ der ungewShnlich verl~ufenden und gestalteten grSl~eren und mittleren arteriellen Gefi~l~e der Stamm- ganglien ftir die Ernahrung des Pallidums allein nicht einverstunden erkl~ren kSnnen. Wir konnten ferner nachweisen, d~l~ der Annahme einer besonderen Erkrankungsbereitschaft der pallid~ren Gef~l~e, z. B. im Sinne lokaler arteriosklerotischer Veri~nderungea eine irrtiimliche Deutung noch-physiologischer Vorgi~nge zugrunde liegt. -- Dementgegen wurde von uns als ausschlaggebender Faktor fiir das Zustandekommen gerade der typischen Erweichungen im Pallidum eine Besonderheit seiner Capillarversorgung ungesprochen. Es konnte nachgewiesen wer- den, dal~ das Pallidum und die rote Zone der Substantia nigra -- die sich gleichfalls Erni~hrungsstSrungen gegeniiber als elektiv gefi~hrdet erwies -- mit einem viel diirftigeren Capillarnetz ausgestattet sind als die iibrigen grauen Gebiete der Stammganglien. -- In dieser pr~dilek- riven Erkrankung des Pallidums den Ausdruck einer Pathoklise dieses Hirnteils zu sehen, mul~te als nicht statthaft bezeichnet werden. Denn abgesehen davon, da~ eine P~thoklise sensu strictiori mit dem Wesen durch KreislaufstSrungen bedingter ErnahrungsstSrungen des Gewebes kaum in Einklang zu bringen ist, standen der Einordnung unter diesen Begriff die in unserem Fall in ~nderen Hirngebieten gefundenen gleich- artigen, nekrobiotischen Prozesse entgegen. Fiir die zum Tell gleich- falls gesetzm~ig erscheinende Lokalisation auch diescr 1)rozesse konnten nicht die gleichen Anomalien der Capillarversorgung ange- schuldigt werden; er mufite vielmehr funktionell dynamischen bzw. mehr mechanischen F~ktoren ein ausschlaggebender Einflul~ zuge- schrieben werden. Herrn Prof. Spielmeyer, der mir diesen Fall zur Bearbeitung giitigs~ zur Veritigung stellte, und Herrn Dr. Spatz fiihle ich reich fiir die bereitwilligst gewi~hrte Untersttitzung zu groi~em Dank verpflichtet. Literaturverzeichnis. Beevor, C. E., nuch Anatomie des Zentr~lnervensystems. Edinger und Wallen berg 1912. -- Bcne~ce, R., Krehl und Marchand, Allg. ~)athologie 1913. -- Fried- mann, Dtsch. Zeitschr. f. ~ervenheilk. 14. 1899. -- Goldstein, Zeitschr. f. d. gcs. ~eurol. u. 1)sychiatrie 1914. -- Gi~nther, Zeitschr. f. klin. Med. 92. 1921. -- ttaller- vorden und 8patz, Zeitschr. L d. ges. Neurol. u. Psychiatrie 79. 1922. -- Herzog, Mtinchen. reed. 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