TUMORILE MALIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO-faciale

  • Published on
    05-Jul-2015

  • View
    5.196

  • Download
    1

Transcript

1 TUMORILE MALIGNE ALE PRILOR MOI ORO-FACIALE- n Romnia, cancerul oro-maxilo-facial reprezint aproximativ 5% din totalul cancerelor (101) - cancerul oral a fost considerat ca o boal a populaiei vrstnice, 98% dintre pacienii cu cancer avnd vrsta de peste 40 de ani (54) - n prezent exist dovezi care arat o cretere a tendinei de mbolnvire prin cancer la pacienii tineri (9) ETIOPATOGENIA CANCERULUI ORO-FACIAL Factori: 1. Tutunul i alcoolul concentrat 2. Absena igienei orale 3. Agenii industriali poluani 4. Agenii virali 5. Factorii din mediul extern 6. Vrsta, ereditatea, felul alimentaiei, anemiile etc 7. Tratamentele antitumorale 8. Factorii imunitari 9. Genele supresoare de tumoriLEZIUNI ORALE CU POTENIAL DE MALIGNIZARE ERITROPLAZIA- diskeratoz rar ntlnit, cu o component displazic sever, evolueaz cu regularitate spre malignizare Etiopatogenia - este necunoscut2 Clinica bolii - afeciunea este asimptomatic i sub aceast form poate evolua pn la cancerizare 1. forma hipertrofic 2. forma atrofic Histopatologic - caracterele unui carcinom in situ Diagnosticul diferenial - stomatitele infecioase, provocate de protez i de ageni fizici sau chimici - enantemele medicamentoase - lichenul plan (forma eroziv) - leziunile luetice sau tuberculoase - candidozele cronice Evoluia - de lung durat - cu timpul ajunge s se malignizeze un carcinom spinocelular - malignizarea - apariia unor eroziuni pe suprafaa plcii eritroplazice, care se acoper de cruste Tratamentul - suprimarea factorilor presupui cauzali - instituirea unui tratament antiinflamator cu colutorii sau irigaii cu soluii alcaline, timp de 7 10 zile - tratament cu antibiotice i corticoizi un aspect papilomatos, uor rugos, cu anuri mai mult sau mai puin adnci sau cu aspect proliferativ verucos3 Histopatologic - se caracterizeaz printr-o keratinizare a mucoasei, cu apariia stratului cornos i granulos, care lipsesc n mod normal - n epiteliu, se pot constata displazii epiteliale de diferite grade, la nivelul feei ventrale a limbii i la nivelul planeului oral Diagnosticul diferenial 1. Leucoedemul 2. Carcinoamele de mucoas cu debut n suprafa 3. Lichenul plan, lupusul eritematos discoid, sclerodermia n form avansat, enantemele medicamentoase 4. Micozele cronice (candidozele, histoplasmozele) 5. Afeciuni virotice ale mucoasei orale (papilomatoze) 6. Glositele sifilitice 7. Boli ereditare: nevul alb spongios i diskeratoza benign intraepitelial (Wittop-Salman) Evolutie - de lung durat, ntre 1 20 de ani - un anumit procent de leucoplazii regreseaz spontan sau dup suprimarea factorilor iritativi, urmat de tratamente locale antiinflamatorii - ntr-un procent de 3 - 6%, leucoplaziile se malignizeaz (70) - forme de leucoplazie - leucoplazia ptat sau eroziv - leucoplazia verucoas leziunile infiltreaz esutul subiacent, se indureaz, se fisureaz i se ulcereaz la suprafa = carcinom spino-celularTratament - suprimarea factorilor presupui cauzali4 - se evit cu strictee aplicarea n scop terapeutic a substanelor iritante, caustice, astringente, pe plcile leucoplazice - se asaneaz cu minuiozitate, ndeprtnd orice factor iritativ mecanic, infecios sau de alt natur - igien oral riguroas dar nu dur - controale periodice la 4 6 luni Tratamentul medicamentos - administrarea unei medicaii de protecie prin vitamina A - retinoizii (echivalentul vitaminei A) - tratamentul local (topic) cu bleomicin, n soluie de dimetilsulfoxid badijonri uoare cu pantotenat de calciu - drojdie de bere 3 x 1 linguri pe zi - tratamentul antiinflamator steroid este riscant - n leucoplazia verucoas - tratament chirurgicalLEUCOPLAZIA PROAS ORAL o varietate lezional ntlnit la persoanele imunosupresate cronic n peste 80% dintre cazuri, apare la persoanele cu SIDA i este asociat cu prezena virusului Epstein-Barr (89) Clinica bolii - este asimptomatic - ca o pat alb situat de-a lungul marginilor laterale ale limbii, uni sau bilateral - rar - la nivelul planeului oral, feei dorsale a limbii sau n restul cavitii orale - conturul neregulat al leziunilor, cu suprafaa deseori plicaturat, rugoas sau papilar (proas) - n alte cazuri pot fi netede i maculare5Diagnosticul diferenial - cu leucoplazia idiopatic sau cea a fumtorilor - lichenul plan - candidoza cronic hiperplazic - hiperkeratoze ale mucoasei orale. Evoluie - nu s-a observat prezena displaziei - nu poate fi considerat ca o leziune premalign Tratament - cu Acyclovir - dac a aprut pe fondul bolii SIDA, tratamentul se asociaz cu cel al bolii de baz - corticoterapia topic - la cazurile cu procese inflamatorii supraadugateLICHENUL PLAN ORAL Clinica Formele hiperkeratozice - senzaia de asprime a mucoasei Formele atrofice - uscciune, de iritaie sau de arsur - o keratoz cutaneo-mucoas, cu un polimorfism lezional accentuat Etiopatogenia - factori neuro-distrofici sau vegetativi - tulburri de metabolism glucidic - efecte adverse medicamentoase: bismut, sruri de aur, H.I.N. (hidrazida acidului izonicotinic), P.A.S. (acid paraaminosalicilic), antipaludice de sintez, betablocante - factori imunologici6 Formele erozive sau ulcerative - sensibile la alimentaia condimentat sau fierbinte - pot fi solitare, dar de cele mai multe ori se intric - sediul - poriunea posterioar a cavitii bucale: n zona ultimilor molari inferiori, de unde se extinde pe mucoasa jugal dedesubtul interliniei ocluzale - dou aspecte - suprafee albe, opaline, uniforme, n placarde care n partea central pot lua un aspect verucos, sau - reea ramificat cu arborizaii ca nervurile unei frunze de ferig - leziunile atrofice - aspect eritematos (la fumtori) Lichenul limbii - pe faa dorsal sau pe marginile ei - erupia - sub forma unei papule poligonale, confluate avnd o nuan alb opalin Lichenul planeului oral - apare destul de rar - ca linii albicioase uneori paralele cu rebordul alveolar Lichenul plan al gingiilor, mucoasei palatine, buzelor - este mai rar ntlnit - leziunile elementare sunt aceleai ca mai sus Histopatologic - modificri dermo-epidermice, ntre care se regsesc parakeratoza, hiperkeratoza, acantoza sau degenerescena tonofibrilelor la nivelul laminei bazale i a stratului bazal Diagnosticul diferenial 1. lupusul eritematos oral 2. leucoplazia 3. eritroplazia 4. stomatita sau glosita candidozic7 5. dermatozele buloase 6. leziunile luetice Diagnosticul de certitudine - dat de examenul histopatologic - prelevarea materialului biopsic - bisturiu clasic - fragmentul recoltat - depus n formol i trimis pentru examenul histopatologic Evoluia - de lung durat - malignizarea nu apare niciodat pe un lichen plan recent, ci totdeauna pe unul vechi, atrofic, eroziv sau verucos Tratament - corticoterapia cu Prednison, n doze de atac de 20 - 30 mg/zi, apoi 5 - 10 mg/zi - Tetraciclina 1 - 2 g/zi, timp de 3 - 4 sptmni - Griseofulvina 500 mg/zi, timp de 4 - 5 sptmni - Vitamine: D2 n doze mari, vitamina K injectabil, vitaminele PP, B1, B6, B12 (200 ,) vitamina A per os - Tigason (preparat derivat de acid retinoic), n doze de 0,5 - 1 mg/kg corp/zi. Tratamentul local - se evit preparatele caustice i iritante - pentru leziunile erozive ale mucoasei orale - corticoizi administrai local (orobase) sau injecii cu corticoizi n zona afectat Tratamentul chirurgical - excizia leziunilor - tratament cu laser i chirurgia micrografic Mohs - crioterapia8 LUPUSUL ERITEMATOS - afeciune autoimun - boal lupic - dou forme principale - lupusul eritematos cronic discoid sau cutaneo-mucos, care este forma benign a bolii i - lupusul eritematos acut sistemic sau diseminat, care se mai numete lupo-erimatoviscerit malign. Afecteaz cu preponderen sexul feminin ntre 20 - 40 de ani Etiopatogenie - o boal dispoziional, plurifactorial, n apariia creia se intric att factori genetici, ct i factori heterogeni - caracterul imun prezena anticorpilor antinucleari circulani, anticorpi limfocitotoxici Clinica bolii - prurit sau senzaie de arsur Erupia cutanat - la nivelul feei - forma unui placard eritematos sau mai multe - la suprafaa - scuame groase, aderente, uscate sau hiperkeratoza punctat n evoluie, centrul erupiei se cicatrizeaz cicatricea - de culoare alb, uor deprimat i aderent la planurile profunde- periferia cicatricii - o culoare roie violacee, infiltrat i hiperkeratozic - leziunea cutanat - fotosensibil Clinica bolii Erupia mucoas - senzaie da uscciune a gurii i nasului datorit atrofiei glandelor secretorii mucoase, care coexist cu lupusul - o intricare de zone atrofice, eritematoase sau ulceroase, cu altele hiperkeratozice, fine, arborizate, asemntoare lichenului plan - n alte cazuri, apar ca plci hiperplazice, reliefate, asemntoare leucoplaziilor - sediul de predilecie - mucoasa jugal la nivelul molarilor, vlul palatin, gingii i roul buzelor9 - leziunile de la nivelul mucoasei orale i vlului palatin pot aprea i sub forma unui ulcer dureros Histopatologic - modificri asemntoare lichenului plan: hiperkeratoz sau parakeratoz, degenerescen hidropic a stratului bazal, infiltrat limfocitar dens n corion i degenerescena colagenului la acest nivel Diagnosticul diferenial - cu lichenul plan i cu leucoplazia - eritemul exudativ multiform - lupusul tuberculos Riscul de malignizare - discutabil - semnalate cazuri de apariie a carcinomului epidermoid pe leziunile lupice Tratament - antipaludicele de sintez (Hidroxoclorochinul, Clorochinul, Mepacrinul, Atebrina) - corticoizi sau citostatice - tratament calmant, creme calmante sau creme cu chinin - n formele rebele - infiltraiile sub placard cu hidrocortizon acetat - n placardele vechi - crioterapia cu zpad carbonic sau azot lichid; laserterapiePAPILOMATOZA FLORID A CAVITII ORALE - afeciune hiperkeratozic - mase de viloziti fine, albe, cenuii sau roze sau chiar mase vegetante i papilomatoase, formnd una sau mai multe placarde, bine delimitate, uor reliefate n raport cu mucoasa vecin i dispuse pe mucoase de aspect normal - la palpare - infiltraii nodulare n toat grosimea obrazului Histologic10 - aspect benign - dup un timp aceste leziuni se transform n toate cazurile n carcinom epidermoid numit i carcinom verucos sau tumora lui Ackermann, rapid metastazantCANDIDOZA ORAL - prezena ei semnaleaz o deficien a sistemului imun - candidoza nu se malignizeaz i nici nu acioneaz ca un agent carcinogenetic - prezena ei alturi de leziunile maligne, semnific doar o scdere a imunitii celulareLEZIUNI FACIALE CU POTENIAL DE MALIGNIZARE - relaie ntre dezvoltarea tumorilor maligne faciale i anumite leziuni cutanate Procesele patologice sunt reprezentate de: - leziuni neinflamatorii nedureroase - ulceraii cronice atone, ndeosebi cele aprute pe teren iradiat sau pe cicatrici vechi - nevii i nevomatozele cutanateKERATOZELE ACTINICE (SOLARE SAU SENILE) Etiologie - expunerea prelungit la razele solare i la intemperii Clinica bolii - la nivelul tegumentelor descoperite (fa, mini) - debutul - lent, apreciat n ani sau zeci de ani - pete pigmentate, bine delimitate, de culoare brun murdar, de dimensiuni variabile, cu diametrul ntre 1 - 3 mm, plane sau uor reliefate - dup un timp devin hiperkeratozice, rugoase sau chiar verucoase, acoperite de scuame uscate aderente. Ablaia crustei determin o mic sngerare i leziunea se reface11 Histopatologic - modificrile de tip atrofic sau hipertrofic, cu hiper sau parakeratoz iar, n stratul malpighian, celulele sunt atipice i aezate dezordonat, cu nuclei mari, neregulai, hipercromici - modificrile histopatologice pot lua uneori un aspect asemntor bolii Bowen Riscul de malignizare - n procent de 10 - 12 %, ndeosebi indivizii blonzi sau rocai, care nu dispun de pigmentul protector - poate lua forma a unui epiteliom spinocelular sau a unuia bazocelular Tratament Profilactic - msuri de protecie mpotriva radiaiilor solare Curativ - crioterapia leziunilor cu azot lichid - aplicarea de unguente cu 5 fluoro - uracil 1 %, sub pansament ocluziv - laser-terapia prin vaporizare - chiuretarea i electrocoagularea - excizia, cu margine de siguran n esutul sntos, urmat de plastia lipsei de substan post operatorie n cazul leziunilor malignizateCORNUL CUTAN - la persoanele n vrst, n decada a 6-a sau a 7-a a vieii, mai rar la persoanele tinere - sediul - la nivelul pielii proase - la nivelul feei Etiologie - iritaii i traumatisme continue Clinica bolii12 - dezvoltare lent, progresiv - leziunea este unic - ca o formaiune proeminent, dur, keratozic, de forma unui corn miniatural, uneori ncurbat, de culoare galben-brun, cu striuri circumfereniale - este nesensibil la palpare Histopatologic - nu se gsesc atipii sau modificri n structura epidermului Riscul de malignizare - posibil i se manifest clinic prin inflamaia i indurarea bazei de implantaie, urmat de ulceraia ei iar, histopatologic, prin nmugurirea stratului bazal Tratament - exereza chirurgical n esut sntos - n caz de malignizare, se adopt o conduit adecvat unei atare situaii RADIODERMITELE CRONICE - consecina unor efecte secundare ale razelor X asupra tegumentelor Etiologie - la nivelul feei - dup iradieri intensive n scop terapeutic - apar dup o perioad medie de 10 ani post iradiere, cu doze mici pentru eczeme, acnee, neoplasme cutanate, psoriazis, piodermite, angioame, lupus eritematos - sunt remarcate - formaiuni keratozice pe care se pot dezvolta epitelioame Clinica bolii - uor disconfort, senzaie de rigiditate a tegumentului n zona afectat - ca plaje hiperpigmentate, de culoare cenuie sau maro-deschis, cu o reea teleangiectazic la suprafa. Limitele sunt imprecise, pielea fin, subire, neted i uscat, sclero-atrofic, fr pilozitate i fr glande sebacee Histopatologic13 - acantoz, alternnd cu zone de atrofie, hiperkeratoz i modificri degenerative ale celulelor malpighiene. n derm, are loc o tumefiere a fibrelor colagene, ngroarea pereilor vasculari, dispariia foliculilor i glandelor sebacee Riscul de malignizare - ntre 5 - 25 %, lund forma carcinoamelor spino sau bazocelulare etapa hiperplazic etapa de malignizare Tratament Profilactic - msurile de protecie mpotriva iradierii sau utilizarea razelor X mai blnde Curativ - se recurge la excizii largi i plastia lipsei de substan prin una din multiplele modaliti disponibileBOALA BOWEN - dermatoz precanceroas - denumit i hiperplazie pseudo-epiteliomatoas a mucoasei orale sau a tegumentelor feei Etiologia - necunoscut - sunt implicai factorii cauzali sau favorizani ai neoplasmului Clinica bolii - forma unor elemente discoide, infiltrate, uor denivelate, de mrime variabil, de culoare roiatic suprafaa este rugoas, acoperit de scuame sau ulcerat, acoperit cu cruste sau cu veruci- aceste leziuni, variabile ca numr, sunt grupate formnd un placard relativ limitat Histopatologic14 - imaginea unui carcinom n situ - pstrarea integritii membranei bazale Riscul de malignizare - este cert ia forma epiteliomului spinocelular cu perle orto i parakeratoziceTratamentul - chirurgical sau crioterapicKERATOACANTOMUL tumor epitelial benign, cu potenial de malignizare, aproape totdeauna unic, cu sediul mai frecvent la nivelul feei (obraji, nas) sau, mai rar, la nivelul minilorEtiologia probabil viroticClinica bolii la debut - un mic nodul, bine delimitat, fr modificri de culoare, cu suprafaa neted i consisten ferm- dup 3 - 4 sptmni de evoluie relativ rapid, nodulul ajunge la un diametru de ca. 1 cm, bine reliefat, de consisten ferm, cu o baz de implantare mai mic dect tumora - dup o perioad de 6 - 7 sptmni, se aplatizeaz, pierde din fermitate, pentru ca n 8 - 12 sptmni s regreseze lsnd o cicatrice uor atrofic Diagnosticul diferenial - cu nevii celulari i cu chistul sebaceu - epiteliomul spinocelular Clinic, keratoacantomul se distinge prin: - apariia recent - lipsa infiltraiei esuturilor din jur15 - lipsa adenopatiei de acompaniament - lipsa ulceraiei sub crust, care se ndeprteaz fr sngerare Tratamentul - n prima faz - diatermocoagulare, excizia chirurgical sau electroexcizia tumorii, urmat de sutura primar - ntr-o faz evoluat - extirpat cu margini de siguran n esutul sntos.NEVII - displazii cutanate circumscrise - evoluie lent, progresiv sau n pusee brute, unii putndu-se maligniza Etiologia - neelucidat - se apreciaz c au la origine o tulburare de inducie embrionar, care intereseaz predominant unul sau altul dintre elementele constituionale ale pielii - dou tipuri de nevi, n funcie de coninutul lor n celule nevice (Unna): nevi simpli epidermali sau dermali, care nu conin celule nevice Unna. Acestia nu se malignizeaz. nevi nevocelulari care conin celule nevice Unna i care se pot maligniza Clinica bolii Nevul pigmentar maculos - ca o pat de culoare brun-nchis, foarte discret reliefat, de form rotund sau neregulat ovalar - ntlnii oriunde inclusiv pe mucoasa oral Nevul pigmentar papilomatos - ca o proeminen ovoid, brun-nchis, cu suprafa papilomatoas, uneori piloas Nevul tuberos - ca o mic proeminen emisferic sesil, de consisten renitent16 Clinica bolii Nevul n dom - aspectul unei cupole puternic bombate, de consisten ferm, cu suprafa neted, fr pilozitate, de culoare negricioas, ca antracitul Nevul prepubertar (melanomul juvenil Spitz) - acromic (nevocelular, nepigmentat) - localizat la fa sau la membrele inferioare, la copii ntre 3 - 10 ani - nodul mic, proeminent, de consisten ferm, cu suprafaa neted, fr pilozitate, de culoare albroz sau roie - evoluia este benign, putnd dispare spontan dup pubertate Clinica bolii Nevul pigmentar gigant - observat nc de la natere, se prezint ca un placard infiltrat, ntins, pigmentat, cu suprafaa neregulat i acoperit n marea majoritate cu fire de pr, ceea ce-i confer aspectul unei blni de animal Lentigo, aa numitul grunte de frumusee, poate avea sediul oriunde, fie izolat, fie ca elemente grupate - ca o pat de culoare maro nchis pn la negru, neted, plan sau uor denivelat, de civa mm diametru, bine delimitat Histologic - sunt formaiuni constituite pe seama proliferrii nevocitelor, celule similare melanocitelor Riscul de malignizare - evoluia este obinuit benign Tratament - nevii simplii epidermali sau dermali nu necesit tratament dect dac ei deranjeaz sub aspect fizionomic sau mecanic, la brbierit - prelevarea de fragmente biopsice sau extirparea parial sunt cu desvrire contraindicate, tratamentul chirurgical putnd activa procesul de malignizare17 - nevii gigani pot beneficia de exereze chirurgicale, urmate de plastii sau grefe (vezi carcinomul facial)MELANOZA DUBREUILH - o afeciune benign la debut, dar cu un mare procent de malignizare - leziune pigmentat brun placa pigmentar, unic dimensiuni de 8 - 12 cm ptrai- la debut, suprafa neted, subliniindu-i aspectul benign - cu timpul devine treptat neregulat - apariia unor noduli sau a unor ulceraii pe suprafaa ei, semnific malignizarea i transformarea ei n nevocarcinom Tratamentul - exereza larg i acoperirea lipsei de substan printr-una din modalitile de plastie reconstructivCONCEPTUL DE CANCER PREINVAZIV I MICROINVAZIV SAU MINIMAL INVAZIV Prin termenul de leziune precanceroas sau leziune cu potenial de malignizare se nelege o stare anatomo-clinic dinamic, ce poate, dar nu este obligatoriu, s evolueze spre un cancer, aceasta depinznd de factorii favorizani sau declanatori care intervin n dinamica procesului patologic. CANCERUL PREINVAZIV - proces patologic mai avansat, lipsit ns de semnele clinice locale i generale de malignizare, dar histologic prezint toate caracterele unei tumori maligne, afar de invazia membranei bazale - denumirea de cancer intraepitelial, cancer in situ sau cancer de gradul zero - invazia este limitat la corion18 - un numr mic de celule sau prelungiri tumorale au penetrat deja membrana bazal, ptrunznd n corion - faptul c celulele neoplazice nu au depit corionul confer bolii multe anse de vindecare, n urma tratamentului curativ - n cancerul oro-facial, aceste leziuni incipiente ale procesului neoplazic pot fi depistate mult mai uor dect n alte localizri ntruct ele sunt accesibile examenului clinic i, n acelai timp, uor abordabile CONCEPTUL DE TUMORI MALIGNE PRIMARE MULTIFOCALE (MULTIPLE) - o tumor primar malign poate s apar solitar, chiar dac ea este mono sau pluricentric sau s apar simultan cu o alt tumor primar malign, ntre aceste dou fiind o difereniere net de structur - exist posibilitatea ca tumora malign primar, mono sau pluricentric, s fie succedat de o alt tumor primar, cu o structur histologic diferit - pentru ca ele s fie etichetate ca primare i nu metastatice, ele trebuie s se ncadreze n criteriile stabilite de Warren i Gates citat de Carr i Langdon, adic: *s fie clar maligne *fiecare tumor s fie topografic distinct de cealalt; cu alte cuvinte s fie separate de un esut sntos; *s fie exclus posibilitatea ca una dintre tumori s reprezinte metastaza celeilalte regiunea capului i gtului sau a tractului aero-digestiv superior, prezint frecvena cea mai mare de cancere multifocale tutunul cancerigen, iar alcoolul - promotorul carcinogenezei- se gsesc i ali factori predispozani - vrsta sau chiar tratamentele antitumorale deja efectuate, care contribuie la diminuarea imunitii localePARTICULARITILE FORMELOR DE DEBUT ALE CANCERULUI ORO-FACIAL - ca toate formele de cancer, i cel oro-facial, la debut, este asimptomatic19 - n aceast etap, medicului stomatolog i revine rolul de importan major ca, n cadrul examenului de rutin al fiecrui pacient, s efectueze examenul oncologic preventiv, n toat sfera oro-maxilo-facial i s depisteze formele de debut La nivelul limbii - forma obinuit de debut a cancerului este cea ulcerativ i ocup mai ales marginile poriunii mobile - la debut baza ulceraiei nu este modificat sub aspectul consistenei, dar pe msur ce se extinde n suprafa i profunzime, capt o consisten mai ferm pn la dur, iar marginile devin reliefate, se indureaz i au tendina de rulare spre interior La nivelul limbii - dac nodulul este superficial, el apare ca o ngroare a mucoasei, de mic ntindere, avnd o consisten ferm, perceput, la nceput, prin intermediul papilelor linguale care devin aspre, iar mai trziu zona se depapileaz i se ulcereaz La nivelul planeului oral - domin formele ulcerative de debut, avnd aceleai caractere ca la limb - ulceraia, la debut, este discret, sub forma unei fisuri ascunse de plicile mucoase ale planeului, la jonciunea pelvi-lingual sau pelvi-alveolar, plicile glandei sublinguale sau la jonciunea frenului cu papila canalului Wharton - alteori, mai ales la consumatorii de alcool i la fumtori, n zona frontal a planeului bucal, se pot observa mici eroziuni superficiale, diseminate pe acelai fond diskeratozic, ocupnd o arie ntins, sngernd la atingere i atrgnd atenia asupra caracterului de malignitate - aceste leziuni sunt observate cu preponderen la edentaii frontal inferior la care noxa (alcoolul sau tutunul) realizeaz mai uor un contact direct cu esuturile La nivelul mucoasei jugale (obrazului) - forma ulcerativ a cancerului debuteaz, n majoritatea situaiilor, corelat cu una dintre leziunile cu potenial de malignizare deja descrise - fondul diskeratozic se indureaz, apar fisuri i ulceraii mici la suprafaa epiteliului, dar cu o baz dur, mai larg i mai profund, dect limitele acestora - la palpare, se percepe ca o nodozitate de consisten mai mare i clar distinct fa de esuturile nconjurtoare - debutul poate aprea i sub forma unui papilom pediculat sau sesil20 La nivelul comisurii intermaxilare - debutul apare cel mai adesea sub form ulcerativ, pe fondul diskeratozelor ntreinute de pericoronaritele cronice consecutive erupiei dificile a molarilor de minte La nivelul gingiei i crestelor alveolare - forma ulcerativ este rar ntlnit - forma proliferativ este cea mai des ntlnit tumora ajunge s infiltreze destul de rapid osul, imit o stomatit ulceroas i nu rspunde la tratamentele antiinflamatorii obinuite are un debut neltor, imitnd un epulis, o gingivit hiperplazic, parodontal sau gravidic La nivelul vlului palatin sunt posibile ambele forme de debut ale cancerului, att cea ulcerativ, ct i cea nodular La nivelul tegumentelor feei formele de debut ale cancerului sunt corelate n mare parte cu afeciunile cu potenial de malignizare de la acest nivel sunt implicate, mai frecvent, acele zone ale feei care suport mai intens aciunea factorilor mecanici (brbierit) sau a factorilor actinici (razele solare). formaiunile patologice nereliefate, debuteaz malign sub form ulcerativLa nivelul tegumentelor feei - formaiunile patologice reliefate, de la nivelul feei, cum sunt cele nodulare, verucoase, papilomatoase etc., clinic i anun malignizarea sub form proliferativ - schimbarea ritmului de evoluie, inflamaia i induraia sau lrgirea bazei de implantare, precum i fixarea la esuturile nconjurtoare a formaiunilor nodulare, atrag atenia asupra transformrii canceroaseDIAGNOSTICUL PRECOCE AL CANCERULUI ORO-FACIAL21la instalarea sa, tumora este total asimptomatic i n consecin numai controlul oncologic de rutin, prin examenul obiectiv, poate s surprind primele semne de instalare ale procesului malign - n foarte multe cazuri, cancerul oro-facial prezint semne obiective nc din faza n care el se afl situat doar intraepitelial - pete roii plane sau uor denivelate - pete albe cu suprafaa neregulat - se pot combina ntre ele astfel: - leziuni albe i roii (fisuri sau plaje mamelonate) - hiperkeratoze combinate cu eroziuni sau ulceraii - de remarcat lipsa de omogenitate a leziunii, fie n privina culorii, fie n cea a consistenei, fie a reliefului - trebuie inute sub observaie Semnele subiective: - paresteziile sau anesteziile, cnd sunt interesate ramurile nervoase senzitive - pareza sau paraliziile, pentru tumorile care se dezvolt n vecintatea nervilor motori - otalgia, n raport cu leziunile limbii, planeului oral sau sinusului maxilar- glosodinia, pentru tumorile limbii Semnele subiective: - odontalgia i mobilitatea dentar, pentru tumorile structurilor osoase mandibulare sau maxilare - disfagia, pentru unele tumori faringiene - sngerri spontane din sinusuri sau provocate de masticaie - limitarea micrilor limbii - trismusul, prin infiltraia muchilor ridictori de ctre procesele tumorale care evolueaz n lojele profunde ale feei22 EXAMENUL CLINIC Datele anamnestice - leziunile cu durat mai mare de evoluie pledeaz pentru un proces patologic benign, cele cu evoluie rapid sugereaz caracterul malign - pacieni care se plng de simptome recente, dar care prezint leziuni clinice masive - sau bolnavi care se prezint cu adenopatii laterocervicale i submandibulare importante - examenul cavitii orale i orofaringelui - din cavitatea bucal: buzele, mucoasa jugal, vestibulul superior i inferior, crestele alveolare, trigonul retromolar, palatul dur, cele dou treimi anterioare ale limbii mobile, pn la papilele circumvalate i planeul oral. - din orofaringe: baza limbii, valecula, regiunile amigdaliene, inclusiv pereii amigdalieni, vlul palatin i peretele faringian posterior al orofaringelui - leziunile premaligne sunt, cel mai des, pur eritematoase - o bun expunere a esuturilor i o perfect iluminare a lor: deprttoare orale i surse de iluminare ca lampa scialitic, lampa frontal Clarck sau oglinda frontal ORL, fibroscopul optic, lupe - la edentaii total, se vor ndeprta protezele i vor fi examinate cu mare atenie zonele de risc nainte de inspecie, cu spray-ul de la unit sau cu tampoane umede, vor fi ndeprtate eventualele depozite alimentare sau de fibrin care ascund sub ele leziuni maligne dac se depisteaz o pat eritematoas, oriunde n regiunile inspectate, care persist 2-3 sptmni de la ndeprtarea factorilor iritativi, biopsia face dovada premalignitii sau malignitii n 80 % din cazuri (70)- la nivelul tegumentelor capului i gtului, vor fi observate cu atenie toate modificrile de integritate tegumentar, de textur, de culoare palparea tuturor zonelor cavitii bucale, cu o atenie special la zonele de risc. Palparea bimanual este cea corectCOLORAIA INTRAVITAL CU ALBASTRU DE TOLUIDIN colorant bazic, se fixeaz pe acizii nucleici ai celulelor aflate n mitoz23 intensitatea coloraiei este direct proporional cu densitatea, mrimea i faza de diviziune a nucleilor i, deci, cu gradul de malignitate acest colorant nu se fixeaz pe celulele normale dar se poate fixa pe cele inflamatorii, nu ns att de intens ca pe cele neoplazice- cltirea gurii timp de 10 sec. pn la un minut cu o soluie apoas de albastru de toluidin 1% - se spal sau se terge mucoasa fie cu un tampon simplu, fie cu unul nmuiat n soluie de acid acetic 1% - testul este considerat pozitiv atunci cnd apare o plaj albastru nchis - colorarea permite, de asemenea, orientarea biopsiei asupra regiunilor din care va fi prelevat esutul, n mod particular pentru leziunile albe sau difuze - evideniaz extensiile infraclinice ale tumorii sau relev i alt loc de agitaie celular. n cursul supravegherii postoperatorii, ea faciliteaz diagnosticul de recidiv sau de localizare secundarCOLORAIA INTRAVITAL CU SOLUIE DE IOD - soluia de iod este reinut de ctre epiteliul normal pavimentos nekeratinizat dar nu i de ctre cel displazic sau malignizat - coloreaz n maro-negru mucoasa normal nekeratinizat - metoda nu poate fi folosit n cazul leziunilor gingivale sau ale palatului dur, cu mucoas keratinizat, dar poate fi utilizat pentru mucoasa nekeratinizat a obrazului, buzelor, anurilor vestibulare, planeului oral, limbii i vlului palatin - iodul se poate utiliza n soluie apoas (Lugol) sau n soluie de glicerin - se cltete sau se spal cu ap cavitatea oral, apoi se usuc - urmeaz aplicarea soluiei amintite prin badijonarea sau imbibiia cu o bulet de vat a leziunilor suspecte timp de 10 pn la 20 secunde - se ateapt 1-2 minute, dup care se face interpretarea colorrii prin observaia clinic - linia de demarcaie a procesului patologic este verificat prin examinri - s-a putut preciza cu o eroare mai mic de 3 mm - metoda este util numai pentru modificrile de suprafa i nu pentru cele care vin din profunzime24EXAMENUL CITOLOGIC urmrete aspectul microscopic al celulelor recoltate prin raclare de pe zona suspect dup etalarea lor pe lam, se coloreaz dup tehnica May-Grnwald-Giemsa i se examineaz la microscop se apreciaz modificrile componentelor celulare (nuclei, nucleoli, citoplasm) i raporturile dintre ele n funcie de amploarea tuturor acestor componente celulare i de raportul ntre ele, Papanicolau stabilete 5 grade de malignitate gradul 5 este cel mai concludent pentru o tumor malign, el consemnnd o abunden de celule atipice, izolate sau n placardeExamenul citologic prin raclare suprafaa de examinat trebuie s fie splat cu o compres umed pentru a elimina depozitele care acoper leziunea se racleaz, fr anestezie, suprafaa suspect celulele recoltate se etaleaz pe partea central a lamei microscopice i se fixeaz imediat cu alcool sau etilen glicol sau un alt fixator se noteaz numele pacientului pe captul lamei de sticl; se mai face o recoltare pe o alt lam- lamele se trimit la laborator nsoite de un bilet pe care sunt notate toate datele care sunt necesare ca i pentru orice examen de laborator - rezultatul unui examen citologic exfoliativ poate fi dat n cteva ore Examenul citologic prin raclare - nu poate fi luat o decizie privind terapia, exclusiv dup un examen citologic contraindicaiile - de leziunile keratinizate unde nu se pot obine celule tipice tumorale i de leziunile profundeExamenul citologic prin aspiraie - n tumorile profunde25 - un ac subire - coninutul aspirat se proiecteaz pe o lam, se etaleaz ntr-un strat foarte fin i apoi se coloreaz dup aceeai tehnic descris la citologia exfoliativEXAMENUL BIOPSIC - este indispensabil pentru precizarea diagnosticului - recoltarea unui fragment de esut n vederea examinrii lui la microscop, pentru a preciza diagnosticul histologic - buletinul de trimitere va cuprinde n mod obligatoriu descrierea leziunii sub aspectul mrimii tumorii, localizrii, duratei de evoluie, culoarea, textura, configuraia, consistena, mobilitatea, antecedentele tumorale, patologia asociat sau limfadenopatia, aspectul radiologic etc - se contraindic biopsiile n: - variaii anatomice normale: linia alb, pigmentarea rasial fiziologic; - leziunile cauzate de traume recente; - leziunile acute / subacute inflamatorii; - leziunile vasculare (hemangiom); - leziunile radiotransparente; - leziunile care implic dificulti tehnice pentru recoltare; - tumorile parotidiene, datorit riscului lezrii nervului facial sau al instalrii unor fistule salivare. Orientarea histopatologic se poate obine printr-un examen extemporaneu n cursul interveniei chirurgicale Biopsia excizional (exereza) - n cazul unor leziuni, sub 2 cm diametru, este vorba de o exerez - excizia este astfel conceput nct s cuprind i esut normal de 2 3 mm n jurul tumorii este obligatorie ptrunderea submucoas, pentru a intra i n profunzime, n esut sntos. Aceste limite de siguran sunt necesare pentru aprecierea de ctre morfopatolog a limitelor microscopice de extensie a tumoriiBiopsia incizional26 n cazul leziunilor extinse, maligne sau cu potenial de malignizare (necesitnd o extirpare chirurgical ulterioar)- de asemenea, este indicat pentru leziunile osoase mari s fie aleas regiunea cea mai reprezentativ i s se includ n piesa biopsic i o margine de esut sntos- n zona central, tumorile sunt necrozate i nereprezentative histopatologicALTE EXAMINRI COMPLEMENTARE - pentru precizarea precoce a diagnosticului de malignitate pot fi i metodele complexe reprezentate: - determinarea coninutului i dispersiei ADN-ului nuclear; - determinarea genei p53 supresoare; - utilizarea combinat a marcherilor tumoraliDIAGNOSTICUL PRECOCE AL RECIDIVELOR I METASTAZELOR TUMORALE - n pofida progreselor majore ale chirurgiei, radio sau chimioterapiei antitumorale a capului i gtului, ratele de supravieuire la 5 ani au rmas descurajant de sczute 90% din toate cancerele orale recidiveaz nainte de 2 ani de la tratament - faptul este explicat prin ntrzierea cu care se prezint bolnavii n serviciile medicale, unde ajung cu forme evoluate de boal, ce implic dificulti terapeutice i mari anse de recidiv i metastazare - detectarea recidivelor sau metastazelor, nainte ca ele s devin evidente clinic, ar ameliora considerabil prognosticul - n acest scop se pot utiliza: - citofotometria cantitativ a ADN nuclear; - acidul sialic seric - antigenul cancerului cu celule scuamoase (S.C.C.) sau spinocelular - anticorpi monoclonali ai antigenului carcino-embrionar (A.C.E.)27TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) - o tehnic radiologic de mare performan - seciunile tomografice se fac n plan axial, frontal, sagital i/sau oblic - un computer, transformndu-le ntr-o imagine cu tonaliti diferite, n funcie de intensitatea i gradul de absorbie a razelor de ctre esuturi - pot s apar erori n interpretare, ele fiind generate de diverse artefacte cauzate de lucrrile metalice din cavitatea oral (obturaii, lucrri protetice - o modalitate modern de examinare este CT-ul spiral, care are avantajul achiziionrii datelor anatomice sub form de volumREZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN) - este o metod de investigaie care realizeaz imagini cu o rezoluie mult superioar fa de computer tomografie, fapt care permite utilizarea ei n special n cazul tumorilor de pri moi. - imaginile sunt redate n planuri multiple: axial, coronal, sagital Diverse esuturi moi sunt reprezentate de imagini cu intensiti diferite, n funcie de coninutul n protoni. n felul acesta apare o discriminare imagistic clar a diverselor esuturi.ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA) - o tehnic de investigaie valoroas, care se bazeaz pe principiul eco-impulsului. Undele sonore sunt reflectate parial i recepionate din nou de emitor, n funcie de o scar de frecven de 1-8 MHz - obinerea unor imagini ecografice afiate pe ecranul calculatorului - imaginile redau planurile anatomice n seciuni tomografice - imaginile sunt si dinamice - avantaj - lipsa de nocivitate, este numrul nelimitat de imagini n seciuni diferite care se pot obine asupra procesului patologic i posibilitatea de msurare cu mare precizie a dimensiunilor lui28 - un alt factor de progres legat de ultrasonografie este dat de faptul c prin acest mijloc de investigaie se poate preciza relaia tumorii cu elementele vasculare pe care le respinge sau le infiltreaz, dup cum tumora este benign sau malign. - aspectul amintit este perfect vizibil ecografic prin ecoDoppler. Caracterul vascular sau avascular al tumorii, evideniat prin aceeai tehnic, este deosebit de important de cunoscut n vederea planificrii actului chirurgical. pentru ganglionii limfatici, ecografia este o metod de investigaie remarcabil totui, faptul c datele recente aduc orientri privind caracterul benign sau malign al ganglionilor, pe baza modificrilor hilului ganglionar, reprezint un factor esenial n aprecierea diseminrii tumorii, n stadializarea ei i n planificarea interveniei chirurgicale.- capacitatea ecografiei de a determina numrul ganglionilor, dimensiunile lor i relaia lor cu vasele, fapt esenial n stabilirea protocolului terapeutic care, dup cum se tie, nu este ntotdeauna chirurgical. SCINTIGRAFIA - este o metod de investigaie care se bazeaz pe captarea radiailor emise de izotopi radioactivi, care se concentreaz diferit n esuturile bolnave fa de cele sntoase. - pentru domeniul oro-maxilo-facial se utilizeaz izotopul Techneiului (Tc99), care se concentreaz n glandele salivare i n structurile osoase. - tesuturile tumorale, fie ele primare, secundare sau metastatice, concentreaz acest marker - esuturile inflamate sau cele tinere, n curs de regenerare, cu o component vascular pronunat, concentreaz acest izotop - captarea radiaiilor emise de izotopi se face cu ajutorul unei camere de scintilaie care, la rndul ei, cu ajutorul unui procesor de imagini, realizeaz un desen al segmentului anatomic examinat i o marcare a punctului de concentraie maxim a izotopului - neajunsul scintigrafiei este dat de faptul c, modificrile evideniate de ea nu sunt specifice pentru procesele inflamatorii, tumorale sau reparatorii. n acest caz, contextul clinic, coroborat cu cel scintigrafic, devine relevant pentru extensia tumoral - investigaiile imagistice pot fi utilizate preponderent pentru anumite situaii, astfel: - computer tomografia - n cazul tumorilor cu interesare osoas (cele ale masivului facial) - rezonana magnetic nuclear - n tumorile prilor moi - ultrasonografia - pentru detectarea implicrii limfoganglionare i descrierii caracteristicilor acestora29 - scintigrafia - n detectarea precoce a implicrii osoase n tumorile ce evolueaz periosos un mijloc important de urmrire a recidivelor tumorale i a metastazelor cancerelor de cap i gt se desfoar dup aceleai reguli ca cele artate anteriorEXAMENUL GRUPELOR GANGLIONARE - se face clinic i ultrasonografic - in aprecierea clinic a limfonodulilor - diseminarea limfatic nu este dependent att de suprafaa tumorii ct de grosimea ei. Acest lucru este valabil mai ales pentru cancerele aprute pe fondul diverselor disckeratoze sau a leziunilor cu potenial de malignizare. situaii n care limfonodulii sunt mrii iar clinic prezint toate caracterele unei adenopatii maligne, dar leziunea primar este greu observabil sau chiar neprecizat la fel de important este a se cunoate teritoriul de drenaj al limfonodulilor, pentru c, n funcie de grupa afectat, putem s deducem unde se afl procesul tumoral primar examenul ultrasonografic al ganglionilor cervicali este la fel de importantCLASIFICAREA I STADIALIZAREA TUMORILOR MALIGNE ALE CAVITII ORALEnainte de nceperea tratamentului unui pacient cu cancer oral se impune consultul clinic care include anamneza detaliat, examenul clinic (fizic) al pacientului, analizele de laborator i explorrile radiologice, scopurile acestora fiind de a determina (de a aprecia) extinderea tumorii i prezena sau absena metastazelor ganglionare regionale depistabile sau ale metastazelor aflate la distan. Pentru a ndeplini aceste deziderate, fiecare tumor trebuie biopsiat pentru a obine un diagnostic histopatologic care influeneaz conduita terapeutic cancerele care apar n diferite locuri ale cavitii orale au caractere clinice diferite, evoluie i prognostic diferite prima clasificare acceptabil pentru tumorile maligne a fost fcut n 1944 de ctre P.F.Denoix. Aceast clasificare s-a bazat pe extinderea tumorii primare (T), statusul ganglionilor (nodulilor) regionali (N) i prezena sau absena metastazelor la distan (M). Aceast clasificare T.N.M. a stat la baza tuturor sistemelor ulterioare de clasificare. n30 1968 s-a elaborat o clasificare T.N.M. n funcie de localizrile tumorii. Aceast clasificare a fost completat i mbuntit pe parcursul anilor pn n 1987. Ea este utilizat i n prezent cu unele modificri. - in clasificarea TNM cea mai recent, a Uniunii Internaionale Contra Cancerului (UICC), se descriu dou clasificri pentru fiecare tumor: clasificarea clinic nainte de tratament (cTNM). clasificarea histopatologic postchirurgical (pTNM). Aplicat la cavitatea oral clasificarea TNM preterapeutic este urmtoarea: T = Tumora primar: TX Tumora primar nu poate fi evideniat; TO Nu exist dovezi despre tumora primar; TIS Cancer pre-invaziv ( cancer in situ); T1 Tumor de 2 cm sau mai mic n dimensiunile sale cele mai mari; T2 Tumor mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 4 cm n dimensiunile sale cele mai mari; T3 Tumor mai mare de 4 cm n dimensiunile sale cele mai mari; T4 Tumora invadeaz structurile adiacente, de exemplu osul cortical, muchii adnci (extrinseci) ai limbii, sinusul maxilar, piele, n funcie de localizarea tumorii primare. N = Ganglionii (nodulii) regionali limfatici: NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi dovedii; NO Nu exist metastaze n ganglionii limfatici regionali; N1 Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic regional ipsilateral (de aceeai parte cu tumora), de 3 cm sau mai mic n dimensiunea sa cea mai mare; N2 Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare dect 3 cm dar nu mai mare de 6 cm n cea mai mare dimensiune a sa, sau n ganglioni limfatici ipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6 cm n dimensiunea cea mai mare, bilateral sau contralateral nu mai mare de 6 cm, n dimensiunea lor cea mai mare:31 :N2a Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare dect 3 cm dar nu mai mare de 6 cm n dimensiunea lui cea mai mare; N2b Metastaz n ganglionii limfatici ipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6 cm n dimensiunea lor cea mai mare; N2c Metastaz n ganglionii bilaterali sau contralateral, nici unul mai mare de 6 cm n dimensiunea lor cea mai mare; N3 Metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 6 cm n dimensiunea lui cea mai mare. M = Metastaze la distan: MX Prezena metastazelor la distan nu poate fi stabilit (evideniat); MO Fr metastaze la distan; M1 Metastaze la distan. Clasificarea post chirurgical histopatologic folosete aceleai categorii pentru pT, pN, i pM. n clasificarea cea mai recent s-a introdus n plus ca variabil gradul de difereniere histopatologic (G): GX Nu poate fi stabilit gradul de difereniere histopatologic a tumorii; G1 Tumora este histopatologic bine difereniat; G2 Tumora este histopatologic moderat difereniat; G3 Tumora este histopatologic slab difereniat; G4 Tumora este histopatologic nedifereniat (forma cea mai agresiv). Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament este notat cu simbolul R: RX Prezena tumorii reziduale nu poate fi stabilit (evideniat); RO Fr tumor rezidual; R1 Tumor rezidual evideniabil microscopic; R2 Tumor rezidual evideniabil macroscopic. Stadializarea tumorilor n clasificarea curent a UICC este urmtoarea:32 Stadiul O Stadiul I Stadiul II Stadiul III TIS T1 T2 T3 T1, T2, T3 Stadiul IV T4 NO NO NO NO N1 NO, N1 MO MO MO MO MO MOorice TN2, N3MO orice Torice N M1n concluzie la aceast stadializare se poate aprecia c: Stadiul I cuprinde orice leziune a cavitii orale care msoar mai puin de 2 cm dar fr dovada clinic de implicare a limfonodulilor; Stadiul II cuprinde orice asemenea leziune mai mare de 2 cm dar care nu depete 4 cm n dimensiunea ei cea mai mare i, de asemenea, fr dovada clinic a implicrii limfonodulilor sau a altor organe aflate la distan; Stadiul III dac exist dovada clinic a implicrii limfonodulilor alturi de o leziune primar de 4 cm sau mai mic. De asemenea, leziuni care au diametrul maxim peste 4 cm chiar dac nu sunt nsoite de limfonoduli; Stadiul IV leziuni foarte avansate, care depesc limitele menionate ale leziunii primare, cu afectarea cert a limfonodulilor sau orice tumor, indiferent de diametru, dar care infiltreaz esuturile vecine (o ulceraie de planeu care infiltreaz limba sau mucoasa alveolar). Clasificarea STNMP (52): S = Sediul sau locul leziunii tumorale; T = Dimensiunile tumorii; N = Implicarea ganglionilor limfatici; M = Metastazele la distan; P = Aspectul histopatologic al tumorii (pathology).CARCINOMUL MUCOASEI JUGALE33- debuteaz pe linia ocluzal, de la comisura labial la cea intermaxilar, subliniind prin aceasta i implicaia factorului traumatic odontogen n etiologia lui. Etiologie - factori: fumatul, consumul de alcooluri distilate. Pentru cei care folosesc tutunul de mestecat, este semnalat o form particular cancerul verucos. n zonele geografice unde se folosete betelul, procentul de cancer jugal este deosebit de crescut - ali factori corelai cu apariia cancerului de obraz sunt: - traumatismele mecanice produse de dini, resturi radiculare, obturaii sau lucrri protetice necorespunztoare; - igiena oral deficitar, care sumeaz o serie de factori iritativi ce concureaz la apariia i meninerea ulceraiilor cronice; - leziuni diskeratozice cu potenial de malignizare Anatomie patologica - tumora primar - cuprins ntre comisura labial i comisura intermaxilar, i cele dou anuri vestibulare superior i inferior. - frecvena cea mai mare pare a fi pe linia ocluzal - punctul de plecare a tumorii este de obicei epiteliul mucoasei jugale i, mai rar, glandele salivare accesorii, diseminate submucos. cancerul secundar apare prin extensia la nivelul mucoasei jugale a cancerului de buz, gingie, comisur intermaxilar, tegumente ale feei sau oase maxilare. - histologic - carcinoame spinocelulare moderat sau bine difereniate. Clinica bolii n perioada de debut, subiectiv, este asimptomatic dar, n scurt vreme, devine dureros. Obiectiv, n multe cazuri, poate s apar pe fondul unor diskeratoze: eritroplazie, lichen plan, leucoplazie Forma de manifestare cea mai frecvent este cea ulcerativ, confundndu-se cu o leziune banal care nu este luat n atenie de ctre bolnav. Poate s apar i sub forma vegetant verucoas, aceasta fiind legat de fondul leucoplazic Forma papilomatoas nu este exclus, prezentndu-se ca un papilom cu o baz larg de implantare34 Forma nodular i are punctul de plecare de la acinii glandulari submucoi i se prezint ca nite noduli interstiiali mobili la nceput, dar care i pierd mobilitatea n evoluia lor n perioada de stare, subiectiv sunt prezente durerile care se accentueaz n timpul masticaiei i vorbirii, ajungnd n final s constituie un serios impediment n alimentarea bolnavului. Apoi, ele devin spontane i creeaz bolnavului nelinite, agitaie, insomnie Obiectiv, poate mbrca dou forme: forma ulcerativ cea mai frecvent dintre ele. Dac apare pe un fond diskeratozic, ea atrage atenia prin fisurarea epiteliului diskeratozic, ulcerarea i indurarea lui. Rapid, ulceraia se extinde infiltrativ n suprafa. Baza devine dur i depete limitele ulceraiei Pe msur ce evolueaz, ea devine distructiv, se adncete, lund un caracter net de malignitate, cu marginile anfractuoase, dure, reliefate, cu tendina de rulare spre interior. Fundul ulceraiei, cenuiu murdar, este acoperit cu detritusuri celulare fetide. Tumora, apropiindu-se de tegument, l fixeaz, el devine aderent i ia aspect de coaj de portocal forma vegetant este o form exofitic. Aici, granulaia tumoral este mult mai intens, masa tumoral se dezvolt lund aspect conopidiform, dar mugurii tumorali se ulcereaz i ei la suprafa i se acoper cu sfacele necrotice. Masele de muguri crnoi sunt desprite de fisuri, anuri nguste, crevase adnci unde stagneaz o secreie cu fetiditate caracteristic Cnd tumora i are originea n glandele salivare accesorii i debuteaz nodular, de la un moment dat, acest nodul i schimb ritmul de evoluie. El crete rapid i infiltreaz esuturile, fixeaz n primul rnd mucoasa suprajacent, apoi o penetreaz i o ulcereaz. Centrul tumorii se ramolete i totul devine un crater Diagnosticul precoce este extrem de important pentru evoluia ulterioar a bolii i el este sesizat, cel mai bine, prin controlul oncologic preventiv. Recunoaterea diskeratozelor i a primelor semne clinice de malignizare este capital pentru viaa bolnavului. Orice incertitudine va fi verificat prin examen histopatologic. Diagnostic diferential se face cu toate formele ulcerative care sunt situate pe o baz supl: Ulceraiile traumatice de origine dentar sau protetic Ulceraiile tuberculoase Ulceraiile sifilitice Ulceraiile herpetice Fibrosarcomul35 Tumorile benigne ale obrazului, adenopatiile geniene, litiaza canalului StenonEvoluie i complicaii - carcinomul mucoasei jugale este o form sever de cancer prin caracterul lui limfofil, dar i prin extensia sa rapid spre regiunile nvecinate: comisura labial, comisura intermaxilar, oasele maxilare i tegumentul feei. Implicarea bulei grsoase Bichat aduce o not n plus de gravitate, ntruct extensia la acest nivel este deseori subestimat i neglijat. Extensia lui la nivelul comisurii intermaxilare (trigonului retromolar) i de acolo mai departe, este un alt criteriu de apreciere a gravitii sale. Perforarea obrazului, ca i erodarea comisurii labiale, creeaz orostom i incontinen salivar. - adugnd la acestea durerile violente, sngerrile i rigiditatea obrazului, este lesne de apreciat dificultile de alimentaie i gradul de suferin al bolnavului. Halena face din bolnav nu numai un repudiat social dar i al familiei. Erodarea vaselor faciale grbete sfritul bolnavului. Prognosticul cancerului mucoasei jugale este rezervat, supravieuirea peste 5 ani fiind apreciat de ctre diveri autori ntre 14 i 70%. Aceste limite largi, ntre care este exprimat procentual supravieuirea, se explic i prin faptul c un cancer jugal surprins i tratat n faza iniial este urmat de rezultate foarte bune i de durat pe cnd unul observat i tratat tardiv, este urmat de recidive i metastaze Forma verucoas a cancerului jugal Este un tip de carcinom clinico-patologic aparte, nrudit cu carcinomul epidermoid, avnd tendina de a se extinde n arii vitale. Poate fi mult mai frecvent la cei care mestec betel, fiind observat n anul vestibular inferior i gingia vestibular. La nefumtori, afecteaz sexul feminin ntr-o proporie mai mare dect cel masculin. Se prezint ca o mas moale, compus din excrescene papilomatoase multiple, cu fisuri adnci i baz de implantare larg. Culoarea difer de la alb la rou, depinznd de gradul de keratinizare. Ulceraia nu este frecvent dar se poate produce la vrful proeminenelor papilare. Tumora crete mai mult n suprafa dect n profunzime. Dac ajunge la os, l infiltreaz i l distruge. De asemenea, tumora poate infiltra obrazul, extinzndu-se pe suprafaa extern ca o mas crnoas. Histologic, tumora apare ca o mas papilar de plici scuamoase epiteliale, bine difereniate. Metastazeaz greu. Prognosticul este bun dac terapia s-a instituit la timp. Tratamentul cancerului mucoasei jugale Principiile generale de tratament sunt aceleai ca n cancerul de limb sau de planeu oral. Tratamentul chirurgical vizeaz n primul rnd strile patologice cu potenial de malignizare.36 Tratamentul chirurgical Dac acestea nu rspund la tratamentul antiinflamator local medicamentos, se recurge la tratamentul chirurgical n principiu, dac leziunile sunt mici, ele se preteaz la exerez. Dac leziunile sunt mai extinse sau diseminate, discontinui, extirparea chirurgical clasic are numeroase neajunsuri. n aceste condiii, se poate opta pentru chirurgia micrografic Mohs sau pentru vaporizarea cu laser, urmate de controlul histologic a esuturilor din interiorul i de la periferia tumorii. Leziunile maligne confirmate, ale mucoasei jugale, impun o conduit chirurgical n funcie de sediul, extinderea n suprafa i gradul de infiltrare n profunzime. Leziunile mici pot fi tratate prin: exerez i sutur primar; exerez i gref din piele despicat sau de piele total. Leziunile care infiltreaz muchiul buccinator, interesnd uneori i pielea, sunt tratate prin exereza n grosime integral a obrazului. Leziunile care infiltreaz i osul, impun exereza obrazului cu osteotomie marginal sau segmentar. Desigur c, exerezele care intereseaz toat grosimea obrazului, impun n plus msuri reparatorii mult mai complexe, care fac apel la lambourile pediculate sau chiar la cele microchirurgicale.CARCINOMUL MUCOASEI GINGIVALEEtiologia cancerului gingival, ca i la celelalte cancere ale mucoasei orale, alcoolul, tutunul i igiena oral prost ntreinut sunt semnificativ corelate. Anatomie patologic - frecvena cea mai mare este n legtur cu papilele gingivale - histologic - forma de carcinom spinocelular, adenocarcinoamele cu punct de plecare de la glandele salivare mici din grosimea gingiei Clinica bolii - subiectiv nu exist acuze, el fiind total indolor - obiectiv, forma ulcerativ nu pare a fi att de frecvent ca cea proliferativ sau papilomatoas37 Forma ulcerativ se ntlnete mai des la nivelul gingiei superioare sediul - pe versantul vestibular al crestei alveolare, sub forma unei ulceraii cu contur neregulat i cu aspect ulcero-distructiv sau ulcero-vegetant fondul ulceraiei este granulativ, acoperit cu depozite celulare necroticeForma nodular sau proliferativ mai des ntlnit ca un nodul mic sau ca o mas proeminent mamelonat ce crete n dimensiuni i ptrunde n structura osoas, pe care o lizeaz. Sau, poate apare ca un papilom gingival legat de o papil interdentar, ce sngereaz la atingere - consistena tumorii este destul de ferm. n dezvoltare, ea ridic gingia la baza sa, iar suprafaa burjonat se necrozeaz i se acoper cu un depozit cenuiu - se ntinde destul de rapid, n suprafa i profunzime, n jurul dinilor de partea vestibular sau lingual sau concomitent de ambele pri, cuprinznd vestibulul sau planeul oral sau vestibulul i palatul, cnd este vorba de arcada superioar. Infiltraia poate prinde osul maxilar sau mandibular Semnele funcionale dificulti de masticaie i vorbire consecutive pierderii stabilitii dinilor sau a protezelor precum i a sngerrilor de la nivelul tumorii dificulti de alimentare ce se repercut asupra strii generale. Adenopatia este foarte divers ca sediu poate fi unilateral, bilateral, contralateral submandibular sau jugulo-carotidian. Radiografic - n perioada de debut, nu sunt prezente modificri radiologice. Radiografic - in perioada de stare, apar modificri care sugereaz diagnosticul:38 la maxilar, o liz osoas difuz ce d aspectul de os mucat, zdrenuit, ros de molii; la mandibul, o rarefiere osoas cu margini neregulate, zdrenuite ntr-o faz mai evoluat, cnd masa tumoral a ptruns n structura osoas, putem constata o resorbie profund, cu contur neregulat la pacientul dentat, dinii care nc nu au fost expulzai apar ca suspendai deasupra pierderii de substan osoas, peste o zon larg de radiotransparen cu margini neregulate, difuz conturate. Diagnosticul in cancerul gingival, este extrem de important pentru diagnostic, modul n care sunt culese i ierarhizate datele anamnestice ntruct, proliferrile gingivale pot avea cauze multiple dar fiecare cu un istoric aparte diagnosticul clinic pozitiv se bazeaz pe datele anamnestice i pe cele obinute prin examenul clinic obiectiv, completat cu examenul radiologic. Diagnosticul diferenial se poate face cu: - ulceraiile banale, mecanice, herpetice sau aftoase - ancrul sifilitic - granulomul reparator (epulis) - tumorile cu debut endoosos - sarcoame sau tumora cu mieloplaxe Evoluie i complicaii - dou forme de evoluie: una n suprafa i alta n profunzime Evoluia n suprafa este facilitat de caracterul morfologic al gingiei i de structura mucoas, relativ subire, care permite difuziunea centrifug a procesului tumoral Evoluia n profunzime gingia fiind att de subire i aderent de os, procesul tumoral ajunge rapid s invadeze osul - exist dou ci indirecte de penetrare a cancerului gingival n os:39 - prin spaiile periosoase (dintre periost i os), pe unde tumora se propag n profunzime sau la structurile osoase. - prin spaiul periodontal Prognostic dei este un carcinom cu debut superficial, accesibil examenului medical, nu are un prognostic prea bun, nefiind descoperit destul de precoce. n aceast apreciere, are mare importan faptul c la aceste cazuri s-au semnalat metastaze limfonodulare deja la prezentarea n serviciul de specialitate - acest lucru semnific un fapt valabil pentru toate rile i anume acela c nu funcioneaz bine dou domenii: - educaia sanitar a populaiei; - diagnosticarea precoce a leziunilor.Tratamentul carcinomului gingival - se instituie tratament chirurgical si respectiv multimodal dect dac el a ajuns n faze avansate, interesnd osul i celelalte structuri vecine, sau dac el a dat metastaze n limfonodulii satelii. tratamentul iradiant nu este indicat deoarece el este grevat de riscul radionecrozei, tratamentul de elecie fiind cel chirurgical.- mucoasa gingival i esuturile moi subjacente sunt att de subiri nct, carcinomul superficial chiar dac apare ca neinvaziv, epiteliul este prea aproape de os pentru a ne permite o exerez tumoral fr o rezecie osoas. Rezecia segmentar a osului este necesar acolo unde tumora invadeaz mandibula iar dac este invadat canalul mandibular, trebuie efectuat hemimandibulectomia cancerul gingival extins la mucoasa fundului de an vestibular, la cea a obrazului, planeului oral sau la fibromucoasa palatin, impune rezecia larg a acestora cancerul gingival superficial, care nu invadeaz osul i care nu prezint dovada clinic a metastazelor n limfonoduli, impune excizia tumorii cu o margine de siguran de 1 cm n esut gingival sntos, asociat cu rezecia marginal a osului cancerul gingival care infiltreaz osul impune o adaptare a conduitei chirurgicale n funcie de maxilarul afectat, de suprafaa i mai ales de profunzimea infiltraiei osoase40 - dac procesul tumoral este pe gingia mandibular i a invadat doar corticala osoas, se poate efectua exereza tumorii cu rezecie segmentar i pstrarea continuitii mandibulei. Cancerul localizat dar cu extensie sub nivelul canalului mandibular impune rezecia segmentar cu ntreruperea continuitii mandibulei. - defectul postchirurgical, n msura posibilului, poate fi reparat fcnd apel la esuturile locale. - in cazul unui deficit extins de mucoas, defectul se poate nchide cu un lambou cutanat cervical cu pedicul nutritiv - la nivelul maxilarului superior, tumora gingival, n puine cazuri, poate fi rezecat fr a intercepta sinusul sau fosa nazal. Ca rezultat, apare o comunicare oro-antral mai mult sau mai puin accentuat - in astfel de situaii, intervenia chirurgical se finalizeaz prin aplicarea unei mee gomenolate i iodoformate sau xeroformate, n cavitatea sinusal, pn la epitelizarea plgii, dup care se confecioneaz o protez obturator care substituie defectul osos postoperator - este posibil i o alt variant de nchidere a comunicrii oro-antrale, cu ajutorul unui lambou pediculatCARCINOAMELE PALATULUI DUR- pot s apar ca tumor primar, secundar sau metastatic Tumora primar - originea n epiteliul de acoperire al palatului - poate fi corelat cu unele diskeratoze ca: eritroplazia, leucoplazia, lichenul plan etc. - poate s apar de la epiteliul glandelor salivare mici sau ductelor acestora, rspndite la nivelul palatului, mai abundent n zona posterioar i la jonciunea palatului dur cu procesul (apofiza) alveolar sau cu vlul palatin Tumora secundar - apare ca urmare a extensiei cancerului vlului palatin, a cancerului gingival sau a cancerului sinusului maxilar41 Tumora metastatic - este foarte rar ntlnit ca metastaz a unei tumori renale (hipernefrom) iar, uneori, ca metastaz a unei tumori intestinale sau pulmonare Etiologia - este corelat cu abuzul de tutun i ndeosebi cu fumatul cu pipa - ingestia de alcooluri concentrate i traumele de lung durat, cauzate de protezele ru adaptate Anatomia patologic - sediul - poate fi oriunde n aria palatului dur - mai frecvent apare n treimea mijlocie i mai ales n cea posterioar - carcinomul epidermoid spinocelular, care pleac din epiteliul de nveli al palatului, ocup un procent aproximativ egal sau mai mic dect cel al carcinomului glandular, ce pleac din glandele salivare accesorii - carcinomul adenoid chistic - cel mai frecvent cancer de origine glandular - cretere lent, biologic este agresiv, infiltreaz esuturile adiacente i invadeaz pe cele perineurale - histologic, sunt bine difereniate. Anatomia patologic - sunt semnalate i cazuri de carcinoame cu structur sarcomatoas (cu celule fuziforme) denumite i carcinosarcoame sau pseudosarcoame, care afecteaz preponderent vrsta de 50 - 60 ani. Acestea sunt forme foarte agresive i radiorezistente. - carcinomul verucos Ackerman poate fi observat i la nivelul palatului dur, mai ales la marii fumtori. - carcinomul bazocelular este excepional ntlnit la acest nivel. - carcinomul in situ poate fi ntlnit n legtur cu diskeratozele cu un nalt grad de displazie: eritroplazia, lichenul plan eroziv sau unele forme de leucoplazie.Tumorile maligne ale palatului dur, cu punct de plecare de la glandele salivare accesorii, se manifest sub forma:42 carcinomului adenoid chistic (cilindromul) Acesta este mai frecvent la brbai n comparaie cu femeile la care afecteaz mai des vlul palatin adenocarcinoamelor, care sunt mai rare dect cilindroamele; carcinoamelor mucoepidermoide - Tumorile maligne de origine conjunctiv sunt excepional ntlnite la nivelul palatului dur. ntre ele pot fi amintite: condrosarcoamele sau osteosarcoamele. - Sarcoamele mezenchimale, n opinia autorului amintit, sunt i ele excepionale n zona palatului dur i se manifest la adultul tnr sub forma fibrosarcoamelor, liposarcoamelor etc. - Liposarcoamele, observate n aceeai msur i la nivelul vlului palatin, sunt tumori maligne cu o evoluie foarte rapid. - Hemangioendoteliomul este un angiosarcom derivat din celulele endoteliale ale sistemului vascular i se manifest sub forma unui nodul de culoare albstruie. - Hematosarcoamele, ntre care limfosarcoamele hodgkiniene, afecteaz rar cavitatea oral. Din contr, limfoamele nonhodgkiniene extranodale primitive sunt ntlnite la nivelul palatului dur i se manifest ca o tumefacie, ulcerat sau nu, avnd o cretere rapid. - Sarcomul Kapoi, probabil de origine reticulo-endotelial, este multicentric i n ultimii ani este legat de sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA) i de etiologia viral Epstein-Barr. n mod excepional, poate fi i solitar, la nivelul palatului dur, sub forma unui nodul neregulat de culoare purpurie sau negricioas. n perioada de debut, semnele subiective lipsesc. Ele ncep s apar abia la sfritul perioadei de debut, sub forma unei dureri vagi sau a unei senzaii de jen care se asociaz cu instabilitatea protezelor adjuncte. Semnele obiective le preced pe cele subiective i se manifest oarecum diferit, n funcie de punctul de plecare al tumorii, astfel: cancerele spinocelulare, care pleac de la epiteliul de nveli al palatului, debuteaz sub forma unor leziuni eritematoase sau sub forma unor eroziuni sau ulceraii discrete, cu margini neregulate, care sngereaz n timpul traumatismului alimentar sau protetic. Semnele obiective43 - in general, aceste leziuni sunt nconjurate de zone diskeratozice neuniforme i neregulate ca suprafa, culoare sau relief. Pot ns exista i n absena acestora. ntr-o faz mai avansat, apar ca o mas granular, uor exofitic cu centrul ulcerat; - carcinoamele care pleac de la glandele salivare accesorii, apar sub form nodular. Aceti noduli tind s creasc ncet dar continuu, asimptomatic, pn se contureaz ca o mas tumoral sub mucoas, ce deranjeaz stabilitatea protezei sau devine vizibil dac pacientul nu poart protez; - carcinomul verucos Ackerman, o varietate rar a carcinomului epidermoid, apare ca o tumor verucoas gri - albicioas puin dureroas. n perioada de stare, semnele subiective devin mai evidente sub aspectul intensitii lor. n plus, pe msura evoluiei i mai ales a extensiei procesului tumoral, apar acuze de mprumut de la zonele invadate, astfel: semne odontogene semne sinuzale semne nazale semne neurologice semne subiective semnele obiective,- ulceraia caracteristic epitelioamelor spinocelulare, treptat se adncete, i ngroa marginile, devine infiltrativ, apoi devine granular exofitic, se extinde n suprafa i n acelai timp penetreaz structurile adiacente, interesnd sinusul maxilar, fosele nazale sau vlul palatin. - masa tumoral caracteristic epitelioamelor glandulare crete n volum iar, dac aceast mas tumoral nc neulcerat devine dureroas, trebuie s atrag atenia medicului asupra posibilitii unui carcinom adenoid chistic. Ulcerarea tumorii i durerea mai intens sunt deja simptome tardive care sugereaz invazia perineural sau osoas. - in mod particular pentru aceast tumor, simptomatologia se extinde de la cteva sptmni pn la civa ani i cuprinde n general adultul tnr, predominant de sex masculin, spre deosebire de cele de la nivelul vlului palatin care afecteaz preponderent sexul feminin.44 - dac la nceputul perioadei de stare semnele obiective sunt caracteristice punctului de plecare, n fazele evoluate ale acestei perioade ele nu se mai disting nici ntre ele i nici fa de tumorile secundare ajunse la nivelul palatului din zonele vecine (sinus, nas, vlul palatin). - in final, toate se prezint ca o tumor exofitic, exulcerat, infectat, dureroas i hemoragic. Semnele funcionale sunt date de dificultile de vorbire i de masticaie, determinate de masa tumoral ulcerat. Ele sunt amplificate prin trismus, cnd tumora s-a extins n zona pterigo-maxilar, i de tulburri de deglutiie i fonaie, cnd tumora s-a extins n zona velofaringian. Adenopatia - metastazele ganglionare ale carcinoamelor palatului dur, aflate n stadii precoce, sunt, n general, reduse i mult mai reduse dect cele ale palatului moale - afecteaz ganglionii cervicali, dar nu sunt exclui nici cei retrofaringieni. - in cazul carcinomului spinocelular, metastazele cervicale, n general, sunt legate de o stare evoluat a tumorii, atingnd stadiul T4 (2). - in schimb, metastazele carcinoamelor glandulare sunt mai frecvente i n stadii mai timpurii. - cu referire special pentru carcinomul adenoid chistic (cilindromul), Myers i Suen (68) fac precizarea c aproape 15% din aceste cancere prezint recidive i dup 5 ani de la precizarea diagnosticului, motiv pentru care necesit o supraveghere de lung durat. Radiologic, n perioada de debut, nu apar modificri ale suportului osos, ntruct o bun perioad de timp periostul opune rezisten acestor tumori. Totui, cnd tumora ncepe s infiltreze osul, primele modificri ale acestuia nu pot fi decelate dect prin tomografia computerizat cu emisie de fotoni singulari (SPECT). - tomodensitometria computerizat deceleaz eroziunile osoase i limitele de extensie ale tumorii spre fosa nazal sau spre cavitatea sinusal. n acelai scop, pentru leziunile mai avansate, se recomand computer tomografia dar care trebuie fcut att axial ct mai ales coronal. - rezultatele acestor examinri sunt importante pentru diagnostic i planificarea actului terapeutic. Diagnosticul45 - in faza de debut, sunt extrem de importante datele anamnestice iar modul n care ele sunt culese i relaionate cu datele obiective este definitoriu pentru un diagnostic precoce - in faza de stare, la nceputul ei, semnele clinice obiective sunt clare, pentru formele ulcerative, dar nu sunt la fel de clare pentru tumorile neulcerate care i au originea n glandele salivare minore. - in aceste circumstane, datele anamnestice i pstreaz valoarea. Ele rmn la fel de importante i n formele mai evoluate, pentru a diferenia un carcinom primar de unul secundar.Diagnosticul diferenial - pentru formele ulcerative de debut, caracteristice carcinomului spinocelular se iau n considerare toate ulceraiile banale traumatice i ndeosebi cele protetice. De asemenea, cele inflamatorii nespecifice sau specifice, la care se adaug ulceraiile aftoase rebele, recidivante, sau cele caracteristice lichenului plan eroziv, pemfigusului etc. - mai trebuie avut n vedere ca diagnostic diferenial sialometaplazia necrotizant, o boal benign autolimitativ care clinic imit cancerul - pentru formele nodulare de debut, caracteristice carcinoamelor glandulare, se iau n considerare tumorile benigne de la nivelul palatului dur precum i unele afeciuni odontogene n fazele mai evoluate ale bolii, cnd tumora se exulcereaz i infiltreaz sau strbate structurile adiacente, caracterele de tumor malign sunt clare. Acum, apare problema diagnosticului diferenial ntre o tumor a planeului sinusului maxilar, care a invadat secundar palatul, i o tumor primar de palat, care a invadat secundar sinusul. Conduita terapeutic ntre cele dou fiind doar nuanat, rmne important de precizat structura histologic a tumorii i bineneles limitele de extensie ale ei, n funcie de care se planific actul terapeutic i se apreciaz prognosticul.Evolutie si complicatii ritmul de evoluie - variabil, n funcie de forma histopatologic sunt bine difereniate i prezint o evoluie lent, periostul acionnd ca o barier mpotriva invaziei tumorale. Chiar i mucoasa nazal pare s opun o anumit rezisten la infiltrarea tumoral. adenocarcinoamele tind s fie distructive i au o mai mare tendin la recidiv local46 carcinomul adenoid chistic (cilindromul) are tendin la extensie de-a lungul tecilor neurale metastazele n diverse organe sunt rare dar posibile, putnd afecta plmnii, rinichii, intestinele i oasele Prognosticul - este mai bun dect n cazul celorlalte tumori maligne ale cavitii orale - nefiind att de agresive i metastazante, dac sunt surprinse n fazele iniiale, pot fi tratate cu rezultate bune. Tratamentul tumorilor maligne ale palatului dur sunt situate pe o arie anatomic restrns pretind o terapie antitumoral nuanat. Aceast nuanare este impus de: - particulariti anatomice; - particulariti histopatologice; - particulariti funcionale; - particularitile de acces asupra tumorii. Tratamentul chirurgical - extirparea n bloc a tumorii, cu o margine de 1 - 2 cm n esut sntos - evaluarea preoperatorie a invaziei osoase se face radiologic - n funcie de rezultate, se planific rezecia osoas i eventualele msuri protetice care se impun - asanarea preoperatorie a cavitii orale este obligatorie - amprentarea cmpului protetic, pentru realizarea unei plci palatinale care s susin sau s protejeze lambourile sau pansamentele Tratamentul protetic plc palatinal i protez obturator. Placa palatinal este fixat la dinii restani prin intermediul croetelor. Dac pacientul este edentat, placa protetic se fixeaz cu ajutorul47 unor srme trecute prin creasta alveolar restant sau cu ajutorul unor srme trecute bilateral, circumzigomatic, i scoase n vestibul la marginile protezei de care se leag. pentru rezeciile platoului palatinal, obturatorul este redus ngrijirile postoperatorii - la nceput, aparin personalului medico-sanitar apoi, pe msura rectigrii forelor fizice, bolnavul este antrenat el nsui n ntreinerea igienei orale. - ulterior, pacientul este instruit s foloseasc irigaii orale dup fiecare mas. Pe msura vindecrii, apare esutul de granulaie care sngereaz la splarea gurii. Dar, acest lucru nu trebuie s ne ngrijoreze i s ne fac s renunm la ntreinerea igienei orale. - dup finalizarea vindecrii i externarea bolnavului, igiena cavitii orale i a defectului postoperator este ntreinut n principal de medicul stomatolog care supravegheaz bolnavul- ca i n cazul palatului dur, la nivelul palatului moale (vlului palatin), se ntlnesc: - carcinoame sau epitelioame, cu o frecven mult mai mare dect alte tumori; - sarcoame, cu o frecven rar dar cu o evoluie rapid, sever. carcinoamele pot fi epidermoide i glandulare sarcoamele, dei sunt rare, chiar excepionale, se pot prezenta sub o mare varietate de formeCARCINOAMELE PALATULUI MOALEClinica epiteliomului spinocelular al palatului moale - n perioada de debut, semnele subiective lipsesc, dar ele se instaleaz mult mai precoce dect n cazul carcinomului palatului dur. - odinofagia este un simptom relativ precoce care atrage atenia bolnavului asupra unei nereguli n faringe. Durerile sunt vagi i sunt provocate de masticaie i deglutiie. Ele sunt statornice, cu mers evolutiv. Treptat, se intensific i lor li se altur iradierile spre ureche sau spre gt. Palatul pierde din flexibilitate i, ca urmare, apar modificri n deglutiie, semnalate de ctre bolnav sub forma refluxului lichidelor pe nas. n aceleai condiii, se adaug rinolalia.48 Semne obiective pot fi surprinse precoce, naintea celor subiective se constata leziuni de tip eritroplazic, cu margini slab delimitate, situate pe mucoasa velar sau a stlpilor amigdalieni. Leziunile leucoplazice se intric cu zone de mucoas normal. - n alte cazuri, se pot vedea leziuni leucoplazice simple sau sub form de leucoplazie ptat. Carcinoamele arcadelor (palatine) velare, ale fumtorilor i alcoolicilor nveterai, pot avea aspectul unor eritroplazii sau eriteme mucoase i nu sunt considerate dect nite simple leziuni inflamatorii ce explic disfagia. Semnele orientative de tumor malign apar trziu. n perioada de stare, semnele subiective - apar sub forma tulburrilor auditive. Bolnavul se plnge de sialoree reflex, care devine sangvinolent. Acest semn anun exulceraia tumorii, care explic totodat i halena fetid. Toate celelalte acuze semnalate n perioada de debut deja s-au intensificat. Semnele obiective. Intrat n faza de stare, epiteliomul palatului moale ia una dintre cele trei forme: ulcerativ-distructiv forma vegetant forma infiltrativ Diagnosticul clinic pozitiv - este greu de fcut n faza de debut, dar nu ridic probleme deosebite n faza de stare. Diagnosticul diferenial Eritroplazia nemalignizat Leucoplazia nemalignizat a vlului palatin Stomatitele traumatice i infecioase Stomatita ulcero-necrotic ulceraiile specifice tuberculoase sau luetice Unele forme de lupus49 evoluia i complicaiile carcinomului spinocelular al palatului moale este mult mai accelerat dect cea a palatului dur. bogia vascularizaiei limfatice velare favorizeaz infiltraia local i invazia esuturilor adiacente extensia tumorii - cel mai frecvent spre loja amigdalian, spre comisura intermaxilar i spre peretele lateral al faringelui, invadnd constrictorii superiori. se extinde i superior, spre loja pterigomaxilar i spre tuberozitate- complicaiile pulmonare i/sau hemoragiile masive sau fudroaiante, consecutive erodrii tumorale a vaselor mari, ncheie suferinele bolnavului Clinica carcinoamelor glandulare ale palatului moale - Carcinomul adenoid chistic este tumora glandular malign cea mai frecvent ntlnit la nivelul vlului palatin. Din aceleai glande minore ale palatului moale se dezvolt i adenomul pleomorf, care se poate maligniza. La fel i adenoamele, care pot deveni adenocarcinoame A. Carcinomul adenoid chistic - n perioada de debut, semnele subiective sunt reprezentate de durere. Spre deosebire de epiteliomul spinocelular, n cazul cilindromului vlului, durerile apar relativ precoce. Cu toate acestea, ele sunt precedate de semnele obiective. A. Carcinomul adenoid chistic Semnele obiective. Pn s provoace dureri, cilindromul palatului moale se dezvolt ca o formaiune nodular, care la nceput deniveleaz mucoasa vlului palatin. Ea are o cretere continu dar lent i mult timp nu produce modificri funcionale. Mucoasa subiacent tumorii este nemodificat, fapt care face ca, n perioada de debut, tumora s fie greu observabil la un control de rutin. - n perioada de stare, semnele subiective sunt reprezentate de dureri mai intense crora li se adaug tulburri funcionale ale palatului datorate, pe de o parte volumului tumorii, i, pe de alt parte, unui anumit grad de atrofie a fibrelor musculare, consecutive infiltraiei tumorale. n perioada de stare, semnele obiective: tumora, prezint un aspect mamelonat. nainte de ulcerare, vrful tumorii sau mamelonul pare a fi o parte distinct a tumorii, de culoare roie-violacee sau dimpotriv, glbuie, sugernd chiar iminena de explozie a tumorii50 dup o perioad de evoluie de lung durat, dar foarte variabil de la un individ la altul,tumora se ulcereaz la nivelul mamelonului Diagnosticul clinic pozitiv - este sugerat de evoluia lent de lung durat, de aspectul mamelonat al tumorii, cu baza mai larg n relief nodular, la care mai trziu se adaug durerile i tulburrile funcionale, care ns nu sunt att de intense ca ale carcinomului spinocelular. Diagnosticul diferenial O lung perioad de timp, pn i modific relieful sau chiar i dup aceea, este greu sau chiar imposibil de difereniat fa de un adenom pleomorf. n cele mai multe cazuri, doar examenul histopatologic face diferenierea. Diagnosticul diferenial Abcesul vlului palatin se difereniaz prin evoluie i prezena semnelor celsiene. Sarcoamele vlului, la nceput, pot prezenta un aspect asemntor cilindromului. Dg. diferential se mai face si cu tumorile benigne. Evoluia local a carcinomului adenoid chistic este extensiv spre zonele vecine: luet, palatul dur, rebordul alveolar superior, spre spaiul infratemporal, spre sinusul maxilar i spre loja amigdalian. Recidivele locale, postoperatorii, sunt frecvente i iterative. Starea general a bolnavului se nrutete cu fiecare intervenie chirurgical. Intervine infecia tumorii, hemoragiile, tulburrile de nutriie, infeciile pulmonare intercurente i n final exitus. Metastazele la distan ale acestei tumori nu sunt semnalate.Particulariti terapeutice - tumorile avansate T4 necesit o terapie combinat, n succesiunea chirurgie radioterapie - ca o alternativ pentru cancerele slab difereniate, cu o evoluie rapid, se recomand tratamentul combinat chimioterapic radioterapic, n cicluri succesive, urmate n final de tratamentul chirurgical. - terapia simultan radio i chimioterapic. - tratamentul chimioterapic al tumorilor maligne velare d rezultate n cazul hematosarcoamelor.51 Tratamentul protetic al defectului postoperator velar - defectele velare postoperatorii antreneaz tulburri de fonaie i deglutiie variabile, n raport nu numai cu volumul pierderii de substan dar i cu poziia topografic a acestora. n cazul opiunii pentru tratamentul protetic - cu ct defectul (orificiul) velar este mai mic, cu att partea de obturator a plcii palatinale creeaz probleme o plac, dincolo de limitele orificiului velar, nu este eficient fr obturator deoarece, n timpul funciunii, vlul palatin se ridic de pe plac, lsnd descoperit orificiul- protezarea total faringian se face mai rapid dect cea parial i nu necesit adaptrile i readaptrile repetate pe care le pretinde proteza parial velarMELANOMUL CUTANAT FACIALLa nivelul capului i gtului, melanoamele maligne ating un procent de 2535%, dei aceast regiune ocup doar 9% din suprafaa corporal. Sexul cel mai afectat este cel masculin i, n general, dup vrsta de 50 de ani Etiopatogenie melanocitele nu sunt uniform distribuite pe suprafaa corpului. ele sunt mai multe pe suprafeele corporale expuse la soare. epiderma feei are de 2-3 ori mai multe melanocite dect alte regiuni ale pielii. Etiopatogenie - bronzarea, considerat ca o nuana cutanat sntoas, reprezint o lezare a pielii pricinuit de expunerea la razele UV. O bronzare treptat, gradat, pe o durat lung de timp, poate fi protectoare. Dar o bronzare prin expunerea de scurt durat (de sfrit de sptmn) sau de vacan la mare, poate deveni nociv prin reaciile intracelulare biochimice, enzimatice sau genetice induse pe aceast cale. - posibilitatea ca un melanocit s degenereze i s devin neoplazic este influenat probabil de mai muli factori ntre care se amintesc: gradul de pigmentare a pielii, leziunile pigmentate instabile, predispoziia genetic (ereditar), statusul imunologic al organismului, n general, i al pielii n special, gradul (durata) expunerii la razele UV,52 sexul, vrsta, topografia leziunilor cutaneo-mucoase cu potenial de degenerare i traumatismele locale exercitate asupra leziunilor precanceroase. Formele precursoare ale melanomului malign - se poate vorbi despre un melanom primar i despre un melanom metastatic - (melanom metastatic cu tumor primar cunoscut i melanom cu tumor primar necunoscut melanom ocult) - melanomul malign primar poate s apar prin transformarea unor formaiuni patologice precursoare cum sunt nevii cutanai sau poate aprea de novo pe un tegument sau o mucoas aparent sntoas, fr leziuni precursoare Formele clinice ale melanomului malign - toate afeciunile cu potenial de transformare malign, cu excepia lentigoului melanic malign, i pstreaz poziia n interiorul epidermului fr a depi stratul bazal. Cu alte cuvinte, melanocitele sunt constrnse s rmn la aceast profunzime, evident n limitele reaciei imunologice pozitive a organismului sau ale unui echilibru ntre organism i tumor. - aceasta reprezint faza iniial care dureaz ani de zile. Un melanocit bine difereniat continu s i pstreze respectul pentru epiderm, putnd ns crete ncet, dar n sens orizontal nu vertical - din rndul melanocitelor, un grup mai imatur de celule devin mai agresive, mai dinamice, se extind i regreseaz mai rapid iar, ca reacie la aceast agresiune, organismul rspunde prin formare de vase i prin reacie inflamatorie. Este faza sau etapa de cretere orizontal sau radiar a tumorii, ea putnd s dureze luni sau ani de zile. - imediat ce un melanocit devine neoplazic, sunt eliminate constrngerile localizrii sale i, astfel, poate s-i prseasc poziia sa determinat de stratul bazal al epidermului. Aceasta este considerat faza sau etapa de cretere vertical care echivaleaz cu malignizarea.- melanoame cu extensie sau cu diseminare orizontal, superficial (Superficial Spreading Melanoma S.S.M.); - melanoame cu extensie vertical sau melanomul nodular (Nodular Melanoma N.M.). melanomul format pe pistruii Hutchinson, numit lentigo malign melanom (L.M.M.) melanomul acral lentiginos, care afecteaz palmele, plantele i patul unghial i care, prin poziia sa topografic, nu intr n obiectivele acestui studiu.53 I. Melanoamele cu extensie superficial radial (S.S.M.) - leziunea apare de obicei pe un nev joncional preexistent. Clinic - n faza iniial, se prezint ca o macul sau o pat colorat, plat, care nu modific relieful cutanat, nici la inspecie i nici la palpare, avnd o dimensiune de 0,6 cm. dup o evoluie lung (1-5 ani), apare agitaia celular leziunea i pierde uniformitatea conturului i intensitii culorii. macula i mrete dimensiunea transversal, dar nu simetric, ajungnd de la 0,6 cm la 2,5 cmII. Melanoamele cu extensie vertical sau nodulare (N.M.) Clinic se prezint ca o leziune mai nchis la culoare dect melanomul cu diseminare radiar (superficial) sau lentigo. de dimensiuni ntre 1-2 cm ntr-un procent mic, melanoamele nodulare sunt lipsite de pigment, adic amelanice, prezentnd culoarea crnii, asemnndu-se cu nevii dermali, ns, uneori, apar pete mici pigmentate la baza leziunii.- leziunea pigmentat devine elevat, nu plat. Ea modific relieful tegumentului, ridicndu-l sub form de bolt sau de cupol sau sub form polipoidal sau pedunculat Clinic - diferenierea fa de angioame se face prin testul de presiune digital sau prin testul de vitropresiune - evoluia rapid a tumorii, ulcerarea i sngerrile, atrag atenia asupra agresivitii i intrrii ei ntr-o faz naintat. Din cauza caracteristicilor invazive precoce, melanomul malign nodular are un prognostic sever iar ratele de supravieuire sunt corelate invers proporional cu adncimea invaziei.54 Diagnosticul pozitiv al melanomului primar - melanomul malign surprins n stadiul I i II, i extirpat corect, duce la vindecri ntr-un procent la fel de mare ca cel al carcinomului bazocelular. - pentru stabilirea unui diagnostic precoce - cinci condiii: 1. Medicii de orice specialitate s fie familiarizai cu aspectul clinic al leziunilor precursoare; 2. Medicii specialiti s cunoasc i s identifice populaiile cu risc crescut; 3. Introducerea n practic a programelor de screening pentru aceast boal; 4. Examenul fizic al pielii i mucoaselor s constituie obligator o etap a examenului fizic al pacientului; 5. Educaia sanitar a populaiei expus la riscul de melanom, pentru a se prezenta periodic la controlul oncologic preventiv.VARIABILA VrstaDISCUIEMelanomul are incidena maxim deseori la vrsta de 20-45 de ani dei ratele specifice v vrsta; melanomul prepubertal este neobinuit; cnd apare n primii ani de via este asociSexulEfectul sarcinii sau a hormonilor sexuali asupra declanrii melanomului i asupra comp controversat; membrele inferioare snt locuri obinuite pentru melanomul femeilor albe.Rasa Debut i durat Dimensiune crescut sau schimbri n culoare Prurit, sensibilitate, ulcerare, sngerareFrecven mai mic de melanom la negri; melanoamele plantelor, palmelor, unghiilor, mu frecvente la acest grup de piei negre. Este interesant de tiut dac melanomul apare dintr-o leziune precursoare, ct de rapid se pn la diagnostic.Observate des la melanoamele precoce.Simptome importante de avertizare pentru melanom i cu excepia pruritului snt deseori tardiv.55Expunerea la soare Antecedente de melanom Antecedente familiale de melanom Antecedente familiale de nevi displaziciExpunere mrit, mai ales arsuri solare severe n anamnez i persoane blonde (cu piele d piele I i II) asociate cu risc mrit. Mrete riscul de melanom de 9 oriMrete riscul de melanom de 8 oriAntecedentele familiale de nevi displazici, mai ales cazurile de melanom familial mrescLeziune Keratoz seboreic Nevi Joncional Compus Dermal Hemangiomul Nevul albastru Granulomul piogenic Nevul Spitz Carcinom bazo-celular pigmentat Carcinom spino-celularCaracteristici clinice Multipl, ceroas, are un istoric lungMacular, nepalpabil, deobicei

Recommended

View more >