TUMORILE BENIGNE Şl MALIGNE ALE COLONULUI

  • Published on
    01-Dec-2015

  • View
    470

  • Download
    17

Transcript

TUMORILE BENIGNE l MALIGNE ALE COLONULUI

TUMORILE BENIGNE l MALIGNE ALE COLONULUI

C. COPOTOIU

Tumorile benigne

/. Boala polipoas (polipii intestinali)

Polipii non-neoplastici

Polipii metaplastici sau hiperplastici

Polipii hamartomatoi

Polipi juvenili

Polipi Peutz-Jeghers

Polipii inflamatori

Polipii limfoizi benigni

Polipii neoplastici

Adenomul

Etiologie

Patologie

Inciden

Distribuie anatomic

Mrime i tip histologic

Incidena malignizrii

Tablou clinic

Diagnostic

Tratament

Polipi ai esutului conjunctiv

Lipomul

Leiomiomul

Fibromul

Hemangiomul

Neurofibromul

Alte tumori neurogenice

Limfangiomul

Hemangiopericitomul

//. Sindroamele polipoase

Polipoza neoplastic

Polipoza adenomatoas familial

Sindromul Gardner

Sindromul Turcot

Polipoza limfosarcomatoas (limfomatoas)

Polipoza leucemic

Polipoza limfoid benign

Polipoza hamartomatoas

Polipoza juvenil

Sindromul Peutz-Jeghers

Sindromul Canada-Cronkhite

Ganglioneuromatoza intestinal

Sindromul Ruvarcaba-Myrhe-Smith

Polipoza lipomatoas

Boala Cowden

Bibliografie

Cancerul colonului

Epidemiologie

Distribuia geografic

Incidena n funcie de vrst i sex

Distribuia topografic

Carcinoamele sincron

Etiologie

Dieta

Fibrele celulozice

Grsimile animale

Aport sczut n vegetale

Alte componente alimentare

Acizii biliari

Colecistectomia n antecedente

Asocierea adenom-carcinom

Bolile inflamatorii

Ureterosigmoidostomia

Chirurgia gastric

Factori genetici

Iradierea

Antomie patologic

Aspectul macroscopic

Aspectul macroscopic

i gradul de difereniere tumoral

Cile de extindere (diseminare) a cancerului de colon

Stadializarea cancerului de colon

Tablou clinic

n urgen

Electiv

Tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon

Semne particulare n funcie de topografia tumorii

Examenul fizic local i general

Examinri paraclinice

Diagnostic

Diagnosticul precoce i screening-u]

Diagnosticul pozitiv i diferenial

Evoluie i complicaii

Principii de tratament

Pregtirea preoperatorie

Profilaxia trombozei venoase profunde i a emboliei

pulmonare

Tratamentul chirurgical al cancerului de colon

Operaii radicale

Operaii paliative

Operaii n urgen

Complicaii intraoperatorii

ngrijiri postoperatorii

Complicaiile postoperatorii

Locul chirurgiei laparoscopice n chirurgia cancerului colonie

Avantaje (12)

Dezavantaje

Rezultate

Forme rare de tumori maligne ale intestinului gros

Leiomiosarcomul

Tumorile carcinoide

Tabalou clinic i diagnostic

Tratament

Carcinomul cu celule scuamoase

Limfomul malign

Fibrosarcomul

Plasmocitomul

Alte tumori maligne

Bibliografie

1656

Patologia chirurgical a colonului

TUMORILE BENIGNE

I. Boala polipoas (polipii intestinali)

Prin termenul de polip" se descrie orice leziune

care proemin n lumenul unui organ cavitar (32).

Cuvntul deriv din latinescul polypus care nseamn

cu mai multe picioare". Acest tip de polip

reprezint doar unul dintre multiplele aspecte macroscopice

existente. Clinic, descrierea macroscopic

devine limitat dac nu se definesc i aspectele

histologice. Denumind un polip adenomatos sau

hamartomatos nseamn s-i apreciem evoluia i

prognosticul.

Pot fi sesili sau pediculai. Variaz ca mrime,

form i comportament, sunt congenitali sau dobndii,

benigni sau maligni, simptomatici sau asimptomatici,

singulari, localizai sau rspndii pe toat

mucoasa colonului.

Clasificare (20)

Boala polipoas

Polipi non-neoplastici

1. Polipi metaplastici (hiperplastici)

2. Polipi hamartomatoi

3. Polipi inflamatori

4. Polipul limfoid benign

Polipi neoplastici

Singulari:

1. Adenomul (tubular, tubulovilos, vilos)

2. Carcinoidul

3. Polipi ai esutului conjunctiv (fibroame, lipoame,

leiomioame etc.

Multipli.

Polipii non-neoplastici

Polipii metaplastici sau hiperplastici

Hiperplastic" este termenul folosit de americani

(celulele de la baza criptelor sunt hiperplastice) -

iar metaplastic" de englezi (sugernd mai degrab

tulburri de cretere dect o activitate nuclear i o

regenerare celular anormale). Sunt de obicei mici,

de 2-3 mm diametru, avnd aceeai culoare ca i

mucoasa normal. Pot fi ntlnii la orice vrst, dar

n special la btrni, mai frecvent pe sigmoid.

Raportul brbai/femei fiind de 4 la 1. Reprezint

10% din totalul polipilor mai mici de 5 mm localizai

pe colon, restul fiind n marea lor majoritate adenomatoi.

Etiologia este necunoscut. Cu privire la patogenitate

se sugereaz c celulele ce formeaz un

polip metaplastic cresc mult mai ncet i au o durat

de via mai lung dect a celulelor mucoasei

normale adiacente (15).

Un astfel de epiteliu devine hipermatur fapt ce a

fcut pe unii autori s sugereze asocierea polipilor

metaplastici cu adenocarcinomul, dar nu exist date

suficiente care s susin aceast ipotez.

De obicei sunt asimptomatici, fiind descoperii

cu ocazia unei sigmoidoscopii de rutin, avnd un

aspect semipedunculat sau sesil, motiv pentru care

se confund cu polipii adenomatoi.

Tratamentul este o problem de filozofie individual,

ndeprtarea polipilor metaplastici reduce riscul

lsrii pe loc a polipilor adenomatoi i a carcinomului.

Recomandm examen bioptic din cel mai

reprezentativ polip. Dac este negativ urmrirea

evoluiei n timp a afeciunii este obligatorie.

Polipii hamartomatoi

Termenul a fost inventat de Albrecht (1904)

pentru a-i distinge de o leziune neoplastic adevrat.

Hamartomul este o malformaie asemntoare

unei tumori n care esuturile unei pri distincte a

organismului sunt aranjate dezordonat, de obicei cu

una sau mai multe din componentele sale dezvoltate

n exces. Leziunea nu are o tendin de cretere

excesiv, iar dup adolescen creterea nceteaz.

Dou tipuri de polipi intr n aceast categorie:

polipii juvenili i polipii Peutz-Jeghers (38).

Polipii juvenili

Descrii pentru prima dat de Verse (1908) polipii

juvenili sunt difereniai de ali polipi dup caracteristicile

macroscopice i aspectul microscopic.

Se ntlnesc cel mai frecvent n primul deceniu de

via, dar au fost descrii i la aduli.

Majoritatea polipilor juvenili au 1-2 cm diametru,

suprafa neted i un pedicul subire, acoperit cu

mucoas colonic de aspect normal.

Un polip juvenil poate fi macroscopic identificat

cu uurin prin strlucirea preparatului histologic.

La examinarea microscopic se caracterizeaz prin

spaii dilatate, chisturi pline cu mucus, spaii delimitate

de un epiteliu columnar. Prevalenta eozinofilelor

a fcut pe unii autori s sugereze c polipii

juvenili sunt rezultatul unei reacii alergice. Statistic

s-a dovedit o cretere semnificativ a incidenei

reaciei alergice la copii cu polipoz juvenil i la

familiile acestora (1).

Clinic polipii juvenili dau urmtoarele simptome:

hemoragii digestive inferioare, invaginaia colonului

asociat cu ocluzie, diaree. Se pot produce i tor-

9 - Tratat de chirurgie, voi. II 1657

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL

siuni pediculare urmate de hemoragii i eliminarea

esutului tumoral odat cu materiile fecale.

Diagnosticul se pune prin colonoscopie, care

trebuie s fie investigaia de prim linie la toi pacienii

tineri cu sngerri rectale. Simultan cu sigmoido-

colonoscopia diagnostic se realizeaz i

ndeprtarea polipului. Recurena polipilor juvenili

este de 10-20% din cazuri (18, 21).

Polipii Peutz-Jeghers

Sunt descrii spre sfritul capitolului.

Polipii inflamatori

Polipii inflamatori se ntlnesc la persoanele

care sufer de o boal inflamatorie cronic. n trecut

"a\j fost numii pseudopolipi pentru a-i deosebi

de polipii neoplastici, dar termenul preferat astzi

este cel de polipi inflamatori. Se asociaz cel mai

frecvent colitei ulceroase; bolii Crohn, amoebiazei,

schistosomiazei i ocazional diverticulitei. Nu au

tendin la malignizare.

Polipii limfoizi benigni

Polipii limfoizi benigni fac parte din categoria

modificrilor date de hiperplazia limfoid. Hiperplazia

focal sau difuz are loc unde foliculii limfatici

sunt mai bogat reprezentai (ileonul terminal, cec i

rect).

Aceti polipi sunt frecvent inclui n categoria

polipilor inflamatori, dar unii autori i consider malformaii

congenitale sau hamartoame (13). Aceast

ipotez se bazeaz pe incidena familial ocazional

i asocierea lor cu polipoza familial.

Majoritatea sunt sesili mai frecvent la brbai i

n deceniile trei i patru de via (5, 6, 31). Mrimea

variaz de la civa mm n diametru la 3 cm.

Microscopic sunt compui din esut limfoid relativ

normal avnd un model folicular cu un centru

germinai clar conturat. Uneori pot fi observate leziuni

de tip sarcoid cu ombilicarea suprafeei, cu

sau fr ulceraia mucoasei. Prinderea stratului

muscular este foarte rar. Aceast structur relativ

bine organizat i absena invaziei structurilor profunde

difereniaz aceti polipi de limfomul malign.

Pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptomele

obinuite date de polipi n general: sngerri,

dureri abdominale, invaginaie (mult mai rar).

La irigografia cu dublu contrast caracteristic este

prezena unei pete" n centrul polipului (19). Frecvent

regreseaz spontan (29), dar ndeprtarea lor

se recomand pentru diagnosticul de certitudine (6,

16, 17). Recurena este rar, n jur de 5%, nu se

transform malign (6, 37).

Polipii neoplastici

Adenomul

Din punct de vedere clinic, adenoamele reprezint

cele mai importante tipuri de polipi, datorit

frecvenei i faptului c sunt precursori ai cancerului

colo-rectal.

Pentru a elimina confuziile cu privire la terminologie,

Organizaia Mondial a Snrii (29) recomand

denumiri bazate pe aspectul histologic:

astfel polipul adenomatos este denumit adenomul

tubular, papilomul vilos devine adenomul vilos, iar

tipul intermediar cunoscut ca adenomul viloglandular

se va numi adenomul tubulovilos. Cu toate

acestea s-a convenit ca din punct de vedere practic

polipii neoplastici s fie mprii n adenom i

adenomul vilos.

Etiologie. Deoarece muli dintre factorii etiologici

cu importan n formarea polipilor sunt implicai

n apariia cancerului colonie, vor fi tratai n

capitolul cancerul colonului".

Patologie. Adenomul tubular de obicei este mic,

dar poate depi i 5 cm n diametru, sferic i

pediculat (1-3 cm), mai rar sesil. Adenomul de dimensiuni

mici are suprafaa neted, cel de dimensiuni

mari are aspect lobular.

n general aceste tumori sunt mai nchise la

culoare dect mucoasa nvecinat datorit hemoragiilor

din interiorul lor ca urmare a microtraumatismelor

la care sunt supui.

Adenomul vilos are o baz larg de implantare,

cu suprafaa neregulat, asemntoare algelor marine,

de consisten moale, plat sau protruziv, poate

s se extind pe suprafee mai mari, chiar s

cuprind colonul n toat circumferina lui. Are o

culoare mai nchis fa de mucoasa normal,

asemntoare adenomului tubular de dimensiuni

mari.

Incidena. Frecvena real a polipilor intestinului

gros este greu de apreciat, muli dintre bolnavi fiind

asimptomatici. Sunt puine studii efectuate pe astfel

de subieci la care s-au practicat proctosigmoidoscopii

i irigografii n scop diagnostic. Incidena

polipilor n aceste studii variaz de la 2,9 la 11,5%

(26, 41) la pacienii examinai o singur dat, ea

crescnd la 20% n cazul examinrilor anuale i la

persoane de peste 45 ani (10).

Date mai fidele au fost obinute prin examenul

colonoscopie sau al clismelor baritate cu dublu contrast

(39).

1658

Patologia chirurgical a colonului

Screening-u\ populaiei asimptomatice folosind

testul hemocult arat o inciden a polipilor adenomatoi

de 0,2-1,4% (24, 9, 22). Aceste rezultate nu

pot reflecta adevrul deoarece nu toi polipii sngereaz

n momentul efecturii sween/ng-ului.

Date mult mai apropiate de realitate au fost obinute

cu ocazia necropsiilor, cu toate c n funcie

de autori procentele pot varia foarte mult de la

2,4% la 69% [Dukes (8) 9,4, Stewart (36) 4,2, Lawrence

(23) 2,4, Mayo i Schlicke (25) 16, Atwater i

Bargen (2) 69, Moore (28) 27, Berge i colab. (3)

12,5].

Aceste diferene au mai multe explicaii: o parte

dintre studii au fost retrospective, coninnd date

culese de la mai muli investigatori, unele includ

numai copii sau subieci de diferite naionaliti la

care incidena neoplasmului colo-rectal este diferit

(23).

Cele mai recente studii prospective necroptice

realizate n zonele unde incidena cancerului colorectal

este mare confirm frecvena ridicat a adenoamelor

n rndul populaiei (36,9% la brbai i

28,7% la femei) (40).

Distribuie anatomic. Studii mai vechi au

artat c majoritatea adenoamelor se localizeaz

pe colonul sigmoid i pe rect (11,12). Odat cu introducerea

n practica medical a colonoscopului

flexibil s-a observat c adenoamele se localizeaz

mai frecvent n sigmoid urmat de colonul descendent

(34). Spre deosebire de adenomul tubular i

cel tubulovilos, prezena adenomului vilos este mai

mare deasupra jonciunii rectosigmoidiene (30, 35).

Date asemntoare au fost publicate i dup

studii necroptice (40).

n concluzie, aproximativ 2/3 din adenoame se

localizeaz distal de unghiul splenic i 1/3 proximal

de acesta. Aceste date se modific n cazul polipilor

multiplii i la persoanele vrstnice.

Incidena n funcie de sex i vrst. Polipii

adenomatoi pot fi prezeni n orice deceniu al

vieii, dar frecvena lor crete o dat cu naintarea

n vrst. Pe un studiu necroptic, Williams i col.

(40) gsete o rat prevalent de 20% la brbaii

sub 54 ani i care crete la 52,4% la cei de peste

75 ani. Rata corespunztoare pentru femei a fost

de 14,8% i 32,8%. Incidena global fiind de

36,9% pentru brbai i 28,7% pentru femei.

Mrime i tip histologic. n general este greu

de apreciat mrimea polipilor adenomatoi localizai

n colon i aceasta din mai multe motive: polipii sub

3 mm nu se opereaz i nu toi polipii de peste 3 cm

pot fi ndeprtai endoscopic. Mrimea are tendina

s creasc odat cu vrsta i este mai mic n

adenomul tubular i tubulovilos (n medie 12 mm

cu limite ntre 2 i 70 mm) i mai mare n adenomul

vilos (n medie 37 mm, cu limite de la 5 la 90

mm) dup Grinnell i Lane (12, 13).

Cu ocazia autopsiilor s-a observat c aproximativ

80% dintre polipii adenomatoi au sub 1 cm

diametru, numai 10-15% depind aceast mrime.

Polipii mai voluminoi prezint un risc crescut de

malignizare.

Privind proporia tipurilor histologice toate statisticile

arat c adenomul tubular este forma histologic

cea mai comun (70-80%), urmat de adenomul

tubulovilos i de cel vilos.

Incidena malignizrii. Este...