Tulburarea de Personalitate BORDERLINE

  • CategoryDocuments

  • View3

Report
Description
Tulburarea de personalitate BORDERLINE - o realitate clinico-nozologica incontestabila Carol FRIEDMANN* Rezumat Lucrarea prezintã tratamentul tulburãrii de personalitate…
Transcript
Tulburarea de personalitate BORDERLINE - o realitate clinico-nozologica incontestabila Carol FRIEDMANN* Rezumat Lucrarea prezintã tratamentul tulburãrii de personalitate borderline, cu mijloace farmacologice, fie cu diverse abordãri psihoterapeutice (terapia comportamentalã dialecticã, terapia familialã psihoeducationalã, diverse terapii psihanalitice etc.).  Din perspectiva âmanaged-careâ este abordatã problema terapiei în spirit economic, iar din perspectiva etiologicã, conceptualizarea tulburãrii borderline ca o boalã cu o intensã si demonstrabilã componentã neuro-biologicã.  Din orice unghi am aborda-o tulburarea borderline este o maladie unanim recunoscutã si evident curabilã, deci recuperabilã.  Se impune o terapie integratã, diversificatã si esalonatã pe o perioadã mai lungã de timp, cu rezultate încurajatoare atât pentru pacient cât si pentru terapeut. Cuvinte cheie: tulburarea borderline de personalitate, neurobiologie, tratament integrat. Abstract The aim of this paper is to present the therapeutic effort made for the borderline personality, using either pharmacological means or psychotherapeutic ones (Dialectical Behavioral therapy, Psychoeducational Family therapy, Psychoanalytic therapy etc). The âmanaged-careâ system is dealing with the problem of therapy for these patients from an economic-standpoint, the ethiological approach recognizes the neurobiological nature of this illnessâ substratum, in spite of some important contribution of the sociopsychological environmental factors.  The borderline personality disorder is unanimously recognized as a real nosological entity curable and consequently valid for rehabilitation. The therapy recommended is an integrated, diverse one and extended on a longer period of time with encouraging results for the patient as well, as for the therapist. Key words: borderline personality disorder, neurobiology, integrated therapy. * Conf. univ. dr., Seful Clinicii de Psihiatrie, Facultatea de Medicinã, Universitatea âOvidiusâ Constanta Tulburarea de personalitate borderline este o afectiune psihiatricã mult mai frecventã decât este diagnosticatã în practica clinicã curentã, constituind pentru multi dintre noi o surprizã chiar, când este vorba de studii epidemiologice efectuate sub coordonarea unor echipe de exigenta celor de la Institutul National de Sãnãtate Mentalã de la Bethesda - Maryland (SUA) care avanseazã cifra unei incidente de pânã la 15% din întreaga populatie clinicã de pacienti aflati în tratament. Cel putin pentru moment hiperdiagnosticarea personalitãtii borderline nu este încã un risc de inexactitate nozologicã. Validitatea diagnosticului este astãzi maxim acceptatã de cei mai reputati cercetãtori în domeniu, confirmatã prin girul âspecificitãtiiâ transmiterii genetice, a prezentei unor factori de risc de dezvoltare, evolutie si rãspuns la tratament, într-un interval de timp de numai 30 de ani. Se impun fireste noi documentãri de ordin epidemiologic referitor la incidenta, prevalenta si multitudinea de comorbiditãti a acestei tulburãri de personalitate, precum si semnificatia socialã a acestei boli ca problemã de sãnãtate publicã în perspectiva unor remanieri, atât în zona substratului neurobiologic si a determinismului sub raport etiopatogenic, cât mai ales a tendintelor de abordare terapeuticã ce vor suferi radicale modificãri, într-o perspectivã temporalã deloc îndepãrtatã. Acceptarea acestui construct diagnostic de cãtre terapeuti la pacientii cu probleme de tipul: rãspunsului regresiv la mijloacele uzuale de terapie, nonresponsivitate la terapie pentru stãrile comorbide de axã I si rãspunsuri contratransferentiale de intensã ostilitate este pozitiv si încurajator, pânã la provocãrile cãrora acest diagnostic trebuie sã le facã fatã. Cea mai importantã este însãsi denumirea, care pentru unii este doar un adjectiv cu pronuntatã conotatie psihanaliticã, ce submineazã însãsi integritatea categorialã a acestui construct nozologic. Gunderson (1994) continuã sã sustinã notorietatea diagnosticului, pânã la gãsirea altei etichete mai adecvate din punct de vedere nozologic, iar etichetele alternative de substituire (tulburarea de personalitate cu âdisreglareâ emotional-afectivã sau tulburarea de personalitate afectiv-impulsivã) ar constitui, dupã opinia acestui reputat specialist în materie, un prejudiciu de identificare a aspectelor de nucleu a psihopatologiei borderline de care vom discuta în cele ce urmeazã. Personalitatea borderline suferã de unele precaritãti si în plasarea sa în sistemul nozologic actual, prin aceea cã celelalte tulburãri curente de personalitate pot fi concepute unele ca variante extreme ale personalitãtii normale, altele ca âvariante de spectruâ ale tulburãrilor de axã I, în timp ce personalitatea borderline, prin intersectãrile de comorbiditate cu o multitudine de tulburãri psihiatrice de axã I si cu alte tulburãri de personalitate, ar risca în mai mare mãsurã sã capete un statut nemeritat de âcos de hârtie rezidualãâ a psihiatriei. Gunderson (ibid.) pledeazã pentru statutul de boalã de sine stãtãtoare (âself-disorderâ) chiar si prin severitatea afectãrii personalitãtii si a perspectivelor sale evolutiv-ajustative, necesitând consecvent si imperios mãsuri terapeutice specifice, complexe si foarte elaborate. Componenta structuralã a psihopatologiei de nucleu din care ar face parte personalitatea borderline poate fi atribuitã în mare, atât factorilor constitutionali (variabilelor temperamentale, în sensul conceptualizat de Akiskal, cu origini predominant genetice), cât si unor factori indusi si provenind din mediul ambiental (social, dar mai ales familial) rãspunzãtori de insuficiente si fisuri de ordin caracterial. Este locul sã mentionãm cã frecventa mare cu care aceastã tulburare de personalitate este astãzi diagnosticatã se datoreazã nu numai unei constientizãri superioare a comunitãtii profesionale, fatã de devianta de la normal, în general cu accentul de specificitate pentru categorii de patologie care reflectã si o predominantã a âtimpului individualitãtiiâ, cu o meticuloasã studiere a raporturilor dintre individ si societate în opozitie cu epocile istorice anterioare societãtii capitaliste moderne, când individualitatea era înglobatã si absorbitã de ânebuloasaâ marilor colectivitãti umane. Aceastã tendintã eliberatoare în expresivitatea ideilor si artelor din perioada Renascentistã cu accentul pe individ, gãseste o înflorire si o evolutie ascendentã începând cu secolul XIX, în paralel cu dezvoltarea psihiatriei ca stiintã medicalã unanim acceptatã de societate. Pe mãsurã ce comunitãtile sociale citadine ale Europei se dezvoltã, oamenii au tot mai multã nevoie de coeziune, tel si orientare, individualitatea cãpãtând alte dimensiuni, valorizãri si semnificatii. Personalitatea borderline este în final o patologie majorã a individualitãtii, intersectatã de diversi vectori de sorginte endogenã (în mod primar de dispozitie temperamentalã) si exogenã (în mod primar de dispozitie cauzatã de ambientul socio-familial). Analiza acestor vectori deschide perspectiva unor interesante elaborãri teoretice în care, în mod cert un rol major le revine insuficientelor din perioada trãirilor timpurii ale copiilor pre-borderline, în raporturile lor cu persoanele semnificative, în procesul formatãrii individualitãtii lor, în cadrul procesului de maturare. Principalele teorii psihopatologice graviteazã în jurul a douã seturi de concepte: unul referindu-se la rolul primordial al predispozitiei temperamentale (teza lui Kernberg a agresivitãtii excesive si discontrolul afectiv â teza lui Klein), iar altul este corelat cu efectul mediului ambiental (al ecosistemului sociogenetic) ilustrat de tezele lui Masterson (1972) cu privire la anxietatea de abandon consecutivã esecurilor de stabilire a unor relatii de intimitate afectivã în perioada formativã, teza mai recentã a luiGunderson (1994, 1995) si apoi a lui Fonagy s.a. (1999) cu referire la intoleranta singurãtãtii consecutivã esecului de atasament în perioada primei copilãrii si teza lui Herman (1992) referitor la contextul unui complex de tipul tulburãrii posttraumatice de stres. De exemplu testarea reactiilor emotionale ale pacientilor borderline la diversi stimuli si situatii cu caracter excitator nu au diferit în mod semnificativ de reactiile subiectilor normali de control (Herpetz s.a., 1999). Studiile probatorii asupra rolului esecurilor de atasament afectiv din perioada copilãriei personalitãtii borderline (Fonagy s.a., 1999) par a justifica potentialul explicativ al unor teze ce au abordat personalitatea borderline din acest unghi de vedere. Acelasi concept stres/vulnerabilitate valabil si în explicarea contributiei factorilor genetici la schizofreni (evident sub forma unei multiplicitãti de gene) a cãror penetrantã â adicã modalitãtile de expresie fenotipicã a acestora â se aplicã pãstrând proportiile si la personalitatea borderline, la care predispozitia geneticã â de tip temperamental, de exemplu â va interactiona într-un mod determinant, într-un anumit context multifactorial pentru a se ajunge la aceastã modificare dizarmonicã de personalitate. Ãn virtutea acestui concept, factorii biologici cu rol predispozitional ar putea fi: · O anumitã tendintã înnãscutã afectiv-impulsivã; · Nevoia excesivã de recompensã si gratificatie; · Capacitatea scãzutã de evitare a interactiunilor dãunãtoare si nocive (âlow harm avoidanceâ); · Discontrolul emotional în gama majorã; · Tendinte nevrotice pronuntate, evidentiabile din fazele precoce de dezvoltare a personalitãtii. Ãn replicã, factorii patoplastici din mediul ambiental la care sunt solicitati candidatii acestor structuri de personalitate sã se ajusteze într-o manierã specificã, ar fi reprezentati mai frecvent de: · Nevoile excesive de suport si sustinere din partea unor persoane din ambient (ecosistemul socio-familial); · Intense reactii coleroase la frustratii; · Capacitatea scãzutã de auto-transcendentã. Acestor dovezi argumentative de ordin biologic si psihologic ce interactioneazã într-un mod specific si complex, studiile pe gemenii monozigotici si dizigotici nu au adus dovada concordantei si implicit a heritabilitãtii acestor dizarmonii de personalitate, în mai mare mãsurã ca cea operând la tipurile normale de personalitate. Ãn schimb, în antecedentele multor indivizi âborderlineâ se pot identifica frecvent factori de adversitate severã în perioada formativã a copilãriei (Zanarini s.a., 2000). Studii recente, cunoscute sub termenul familiar cercetãtorilor din domeniul personologiei drept teoria celor 5 factori majori (The âBig Five Factorsâ) sau Modelul celor 5 factori (Costa, Mc Crae, 1990) bazati pe studii lexice au scos în evidentã trãsãturile de personalitate potential maladaptative (înalt coeficient de âneuroticismâ si sociabilitate defectuoasã) ce s-ar dovedi a conferi în mai mare mãsurã persoanelor înzestrate cu asemenea trãsãturi â o predispozitie âtemperamentalãâ semnificativã pentru dezvoltarea unei structurãri de tip borderline (Widiger, 1994). Acestor indivizi cu risc crescut, li s-ar putea aplica proceduri terapeutice cu rol preventiv sau atenuator (de ex. administrare de ISRS persoanelor cu semnificative tendinte de âneuroticismâ sau psihoterapie individualã intensivã persoanelor cu sociabilitate defectuoasã). Oricum aceste variabile dimensionale pot fi folosite ca factori de evaluare prognosticã a evolutiei unor personalitãti cu aceastã predispozitie. Dezbateri foarte recente cautã sã rãspundã unor interogatii ce-si justificã validitatea în modul de abordare a diferitelor categorii de pacienti psihiatrici ca întelegere etiopatogenicã si evident si sub aspectul strategiilor de abordare terapeuticã la care acestia s-ar preta în modul cel mai adecvat. Cum factorii psihosociali par a juca un rol important în geneza acestui tip de perturbare a dezvoltãrii personalitãtii, întrebarea fireascã ce se naste referitor la tipul de patologie în care ar trebui încadratã personalitatea borderline (cu substrat neurobiologic sau tulburare determinatã prioritar de factori exogeni psihotraumatizanti) este rezolvatã în mod inspirat si argumentat de cãtre Kandel (1998). Evenimentele ambientale afecteazã expresia geneticã; psihotraumele pot avea acelasi efect ca si predispozitia geneticã asupra proceselor neurofiziologice ale creierului, iar psihoterapia ca metodã terapeuticã majorã, poate echivala în eficacitate actiunea medicatiei antidepresive. Mai mult, aceleasi studii subliniazã pertinenta interventiei proceselor de învãtare la nivelul substratului neurobiochimic al creierului, cu consecinte de tip biofeedback asupra aptitudinilor de procesare a materialului mnezic rezultat din impactul stimulilor consecutivi ce rezultã din interactionarea individului cu ambientul sãu psihotraumatizant. Pentru Gunderson si Phillips (1995) neacceptarea implicãrii factorilor genetici si neurobiologici în contributia lor în etiologia tulburãrii de personalitate borderline este âo eroare de neacceptat si o conceptualizare caducãâ a acestei probleme majore de psihiatrie ce a devenit deja o problemã de sãnãtate publicã. Putem trasa paralele între capitole majore de patologie psihiatricã si argumentele neurobiologice si neuroanatomice, care ilustreazã participarea unor zone anatomice distincte, observabile cu mijloacele neuroimagistice moderne. Spectrul clinic al anxietãtii este cartografiat în zone cu netã distinctie anatomicã, cum ar fi amigdala ce initiazã reactii specifice la stimuli, înainte de perceperea constientã a acestora, atacurile de panicã implicã zone anatomice ale sistemului limbic, legate de perceptii specifice pentru o anumitã persoanã, desi multe din mecanismele âtriggerâ se dovedesc preconstiente si în afara rationalului. Componenta cognitivã a nelinistii îsi aflã sorgintea în cortexul frontal si este supusã rationalizãrilor ruminativ-obsesionale asociate continutului mental caracteristic unor particularitãti intelective ale diferitilor indivizi, variatiile de intensitate depind evident de predispozitii temperamentale, cum ar fi âneuroticismulâ, la rândul sãu influentat de agenti farmacologici terapeutici (de ex. ISRS) evidentiabili neuroimagistic. Evident cã sunt zone de întrepãtrundere ale diferitelor tipuri de activareâcognitivã, emotionalã, farmacologicã â cu expresie neuroimagisticã si în care cercetãrile ce sunt pe cale de desfãsurare vor aduce noi si uluitoare clarificãri. Diferitele forme de abuz petrecute în perioada copilãriei precum si alte psihotraume conduc la perturbãri neuropsihologice în procesarea informatiei si a proceselor ce stau la baza memoriei (Post, 1992 si Teicher s.a., 1994). Este interesant de studiat abilitãtile pacientilor borderline de a folosi, cu rol de monitor, filtre ale dispozitivelor de stimulare emotionalã, ca un semnal de avertizare si constientizare a unor strategii mai adecvate de atenuare a impactului unor situatii generatoare de afect dureros cu consecinte destabilizatoare asupra homeostaziei timice si asupra ajustãrii la diferite contexte situationale frustrante (vezi biografiile unor personalitãti celebre ca Marlyn Monroe, Elvis Presley, care au sfârsit prin a se sinucide). Biografiile lor sunt studii cazuistice ilustrative pentru cei familiarizati cu întelegerea unor comportamente concludente pentru sustinerea acestui diagnostic, la o analizã expertã retrospectivã. Foarte promitãtoare sunt studiile ce deschid perspective interesante pentru corelarea afectelor neurobiologice ale experientelor de viatã referitor la separarea precoce. Experimental, la maimutele Rhesus, separate de mamele lor s-au observat tablouri clinice ca în depresia de abandon la copii pãrãsiti de mamele lor si crescuti în orfelinate. Rezultatele terapiei cu antidepresive au depins de gradul de dezvoltare neuralã, la momentul producerii separãrii atât la animalele folosite în experimentele neuropsihologice, cât si la copii abandonati (Suomi, 1985). Comportamentele de atasament ale copiilor oferã un interesant câmp experimental, de interes pentru specialistii din domeniu, în ceea ce priveste structurarea unor atasamente nesigure, labile cu repercusiuni asupra dezvoltãrii ulterioare a capacitãtii de a stabili tipuri de relationare interumanã solidã si generatoare de stabilitate, certitudine si satisfactii de împlinire, ce pot fi considerati âmarkeri de riscâ pentru dezvoltarea ulterioarã a unei tipologii de personalitate borderline cu corespondente neuroimagistice, apte de a fi studiate în timp si corelate clinic si prognostic corespunzãtor. Problema pacientilor borderline prezintã douã aspecte distincte, la fel de importante si complementare în necesitatea lor de a fi întelese si tratate cu egalã atentie si eficientã curativã si socialã: · Unul priveste abordarea individului cu acest tip de tulburare de personalitate cu specificitãtile si idiosincraziile sale; · Cel de-al doilea este cel de problemã de sãnãtate publicã, prin frecventa realã, nediagnosticatã corect, cu care aceastã boalã se prezintã, de cele mai adeseori chiar si specialistului, sub forma unei afectiuni comorbide, greu de tratat, rezistente la terapie sau aparent incurabile, ca sã nu mai vorbim despre gravele abateri infractionale pe care le genereazã aceastã categorie de pacienti sau tragediile personale ce sfârsesc prin acte la fel de tragice ca si existenta lor, antrenând în suferintã si consecinte dureroase, familiile lor si celelalte persoane mai mult sau mai putin apropiate. Din scurtele evocãri biografice ale unor personaje faimoase vom întelege de ce semnalul de alarmã lansat de scoala americanã de personologie deviantã trebuie sã aibã ecoul scontat si la noi, în tarã, în primul rând asupra comunitãtii psihiatrice nationale si a celorlalti specialisti chemati sã-si aducã aportul. Pe lângã personalitãtile faimoase evocate de mari specialisti în domeniu, din psihiatria Nord-Americanã, existã o mare masã anonimã de fiinte umane în suferintã, pentru care efortul specialistilor se constituie în pledoarie si manifest pentru cauza tratãrii si întelegerii lor corecte. Numãrul mare de boli comorbide ce prezintã o rebelã rezistentã la tratament, complicatiile si cronicizarea acestor evolutii, fie cã este vorba de tulburãri anxioase, tulburãri afective, alcoolism, abuzul de droguri, multiple manifestãri antisociale etc, nu sunt decât fatetele vizibile ale unui imens iceberg constituit din personalitatea borderline. Acesta este punctul de vedere al celor mai experimentati cercetãtori si specialisti în domeniu, care au pregãtite si solutiile terapeutice si de reabilitare a acestei categorii de pacienti aparent incurabili. Deseori ne oprim asupra afectiunii comorbide însotitoare (âde suprafatãâ) pe care încercãm cu rezultate îndoielnice s-o tratãm. Incursiunea în profunzimea structurii de personalitate va identifica adevãrata sursã a naturii bolii si a aparentei sale incurabilitãti. Ce trebuie fãcut cu acesti pacienti si cum trebuie actionat? Din capul locului se impune o evaluare corectã a pacientului psihiatric, care mult timp se poate prezenta sub masca unei afectiuni comorbide â recidivante, recurentiale pe care rutinier suntem tentati s-o tratãm doar la nivelul acuzelor aparente: depresie recurentialã, boalã bipolarã â formã mixtã, formã disforicã, tulburãri anxioase înlãntuite (concatenate) comorbid, toxicomanii si mai ales politoxicomanii, dar în special frecventele cazuri de âalcoolismâ, tratate doar cu o banalã curã de dezalcoolizare. Tratamentul incorect al âbackgroundâ-ului personalitãtii deseori de tipul borderline atrage dupã sine: reactii regresive, transferuri psihotice, noncompliantã, conduite autodistructive intense si repetitive, comiterea de acte delictuoase, inadaptarea socio-profesionalã, dezintegrarea familiilor si a relatiilor afective în care sunt angajati. Proasta reputatie ce însoteste aceastã suspiciune de diagnostic se datoreazã esecului terapeutic, rãspunzãtor de agravarea tabloului clinic, acumularea de ostilitate si resentimente, precum si marile probleme comportamentale de cele mai multe ori incurabile, exasperând atât terapeutii, cât si familiile pacientilor aduse în pragul disperãrii si al neputintei. Asociatia Americanã de Psihiatrie (APA) a elaborat un ghid terapeutic adresat specialistilor încã din octombrie 2001, unde sunt consemnate aspectele celor mai importante abordãri si metodologii terapeutice. Se impune evident înfiintarea unor servicii clinice specializate sau a unor nuclee de studiu si tratarea acestor pacienti cu facilitãti de spitalizare, dar în special de tratare ambulatorie si semiambulatorie si bineînteles formarea unor specialisti psihiatri dedicati acestei probleme, ceea ce pentru noi, în momentul actual, rãmâne o problemã de perspectivã. Gunderson si echipa sa de cercetãtori prestigiosi si de înaltã competentã ca si somitãtile în domeniu John Oldham, Glenn O. Gabbard, Paul Soloft, David Spiegel si altii pledeazã pentru mãsuri terapeutice specifice din cauza riscurilor sociale si ale costurilor directe si indirecte foarte ridicate pe care le genereazã acesti mari âutilizatori de servicii medicaleâ si mari âdezabilitati vocational si profesionalâ (ISSPD â Newsletter, 1998). Justificarea existentei unor asemenea centre, organizate dupã o bine pusã la punct metodologie, este sustinutã de date epidemiologice foarte recente, valabile pentru toate tãrile unde se face âo sistematicã studiere si cercetare a fenomenuluiâ (15-20% din populatia clinicã psihiatricã), (Gunderson, 1999). Chiar si sistemul american de asigurãri de tipul âmanaged careâ mult criticat si tot atât de temut de specialisti si pacienti, care nu este dispus sã suporte costurile tratamentelor îndelungate ale pacientilor borderline, recunoaste esecul âpoliticii usilor batanteâ (ârevolving door policyâ) tradus prin recidive frecvente, spitalizãri repetate si prezentãri frecvente la serviciile de urgentã. Metodologiile cele mai moderne, consacrate acestei categorii de pacienti necesitã abordarea de tip echipã terapeuticã multimodalã, cu multã competentã si expertizã, îmbinând fermitatea, empatia si flexibilitatea într-un mod creator. Experienta si înclinatiile vocationale ale componentilor echipei terapeutice sunt dublate de o atentã selectie a celor cu însusiri adecvate muncii cu pacientii borderline. Existã sisteme de selectie si criterii de selectie imaginate cu multã ingeniozitate, dar ideal ar fi ca terapeutii improvizati sã-si aplice un sistem pe cât de riguros posibil, de auto-selectie, ceea ce specialistii reputati ca Lineham si O. Kernberg recunosc a fi greu de realizat (1993). Fiecare specialist este expert într-o anumitã modalitate terapeuticã (de exemplu terapie dialecticã comportamentalã, terapie psiho-educationalã familialã, terapie psiho-analiticã etc), coordonatorului revenindu-i rolul de supervizare a întregului plan terapeutic, inclusiv a deciziei de terapie farmacologicã, cu delimitarea clarã a obiectivelor-tintã. Terapiile cu acesti pacienti sunt consumatoare de timp si costisitoare, iar training-ul specialistilor se desfãsoarã pe lungi perioade de timp, cu pretul unor eforturi laborioase si riscul de abandon profesional în activitatea cu acesti pacienti foarte dificili, dupã cum reiese dintr-un foarte recent studiu formativ de cadre specializate, pe cale de desfãsurare la Institutul Karolinska din Stockholm (Suedia). Un alt mare impediment îl reprezintã obiectiile de rambursare a costurilor legate de tratamentele pe termen lung, venite din partea companiilor asiguratoare a serviciilor medicale. Atingerea unor obiective implicã existenta unor standarde de criterii secventiale, ceea ce ar veni în contradictie cu relativa libertate a unor selectii si optiuni terapeutice excesiv de individualizate. Acreditarea specialistilor în institutiile specializate se va face cu respectarea unei criteriologii elaborate în conformitate cu ghiduri de algoritmi pentru evaluarea pacientilor si recomandarea interventiilor âauditate si monitorizateâ de supervizorii interesati în mentinerea unor standarde de înaltã calitate. Supervizarea â spune Gunderson s.a. (1996) â are rostul de a asigura suportul material, moral si educatia continuã a staff-ului, pentru atingerea obiectivelor-tintã din programele de terapie ale centrelor specializate pentru traterea pacientilor borderline. Câteva din criteriile de acreditare ale personalului de înaltã calificare, implicat în aceastã activitate fac referintã la: experienta cadrului specializat selectat (cel putin 4 ani de activitate rezidentialã cu pacienti borderline), training (nr. ore de supervizare de cãtre supraspecialisti calificati în modalitatea terapeuticã respectivã) si starea mentalã si de spirit a preopinentului (bunã tolerantã afectiv-emotionalã, abilitãti empatice si autosuficientã realistã). Standardele consacrate îngrijirii acestor pacienti au fost elaborate de un comitet de specialisti al cãrui chairman este John Oldham si au fost sistematizate într-un âguidelineâ bazat pe consensul opiniilor exprimate de acestia si care a cãpãtat girul autoritãtii Asociatiei Psihiatrice Americane, chiar din momentul publicãrii sale (octombrie 2001). Neaderarea terapeutilor la standardele de tratament incluse în âguidelineâ vor avea repercusiuni asupra raportului cost/beneficiu (18) al tratamentului pacientului borderline cu toate consecintele ce decurg din aceastã situatie. Stimularea metodelor de sfãtuire, informare si mobilizare a constiintei publice fatã de problemele complexe de ajustare la imperativele unei vieti normale a pacientilor borderline, beneficiazã astãzi de mijloacele de comunicare prin Internet, care conferã, sub protectia anonimatului, odatã cu obtinerea unor informatii âtehniceâ privind boala si mijloacele de interventie terapeuticã, confidentialitate, sprijin moral, sentimente de solidaritate mutualã cu ceilalti membri ai societãtii suferind de aceeasi maladie, încurajarea familiilor acestora si deflectarea stigmei sociale fatã de aceastã boalã. Retelele de suport folosind Internetul ca sistem de comunicare au rolul de a colecta feluritele informatii si de a le disemina altor pacienti sau persoane interesate în a se documenta despre boalã si modalitãtile de a pãsi în ajutorul acestor semeni în detresã. Lipsa unor dispozitive de monitorizare a corectitudinii si acuratetei informatiilor vehiculate prin Internet face de o mai mare actualitate crearea unor structuri de întrajutorare de tipul âself-help groupâ dupã modelul celor deja existente cu destinatie specialã: A A, Anonymous Narcotics etc. Medline-ul în SUA a creat o solidã si variatã bazã de date cu caracter psihoeducational. Web site-urile fãrã acreditiv trebuie studiate cu multã precautie pentru riscul diseminãrii unor false cunostinte si chiar prejudecãti ce pot aduce grave prejudicii unor bolnavi complexati si neîncrezãtori în buna credintã a semenilor lor, cum este cazul multor pacienti borderline. Dupã modelul asociatiilor de bolnavi psihici de tipul Asociatiei Nationale a Depresivilor si a Maniac-Depresivilor, în SUA, a luat fiintã prima Asociatie pentru cei cu Tulburãri de Personalitate: pentru tratament si progres în cercetarea stiintificã (chiar în statul New York), având ca scop sfãtuirea, schimbul de opinii si initierea unor actiuni de destigmatizare socialã a acestor bolnavi si de stimulare a cercetãrii cauzelor si a unor forme mai eficiente de tratament. O puternicã impresie a produs-o, asupra opiniei publice, publicarea a douã cãrti âbest-sellingâ: âDiana în cãutarea propriei personalitãtiâ (âDiana in Search of Herself: Portrait of a troubled Princessâ) â scrisã deSally Bedell Smith (1999), identificatã de autoare ca având simptome tipice de âborderlineâ si o a douã carte âGirl, interruptedâ de Susanna Kaysen (1993). Recunoasterea publicã a unor personalitãti de notorietatea printesei Diana ar ridica personajul prezentat biografic pe tribuna figurativã a unui purtãtor de cuvânt a cãrui pledoarie pentru cauza âborderlineâ ar contribui la destigmatizarea socialã a acestor bolnavi. Personalitãtile borderline sunt fie mult prea disfunctionale pentru a atinge cotele celebritãtii, fie prea jenate de a-si dezvãlui trãirile si esecurile, care le-au creat atâtea dureri sufletesti si dezamãgiri crunte, nu odatã soldate cu tentative nereusite de autosuprimare. Printre celebritãtile studiate de specialisti, din notele lor autobiografice sau din biografiile date publicitãtii de autori profesionisti, se disting câteva mai bine cunoscute publicului nostru interesat de acest stil literar si mai ales de ânefericita soartãâ a acestor monstri sacri urmãriti de âghinionâ, de fapt victime ale propriilor lor slãbiciuni si nesãbuinte, puse cu prea multã usurintã numai pe seama ravagiilor generate de glorie si publicitate împinsã la extrem. Sunt de o asemenea notorietate încât simpla pronuntare a numelor lor evocã compasiune si regrete (Printesa Diana, actrita Marlyn Monroe, actrita Judy Garland, actorul Rudolf Valentino etc). Galeria de personaje enumerate în acest studiu sumar nu s-ar opri aici, fiindcã numãrul celebritãtilor suferind de âborderlineâ este infinit mai mare. Printesa Diana, desi internatã în clinici celebre si costisitoare de mai multe ori pentru bulimie si apoi anorexie, nu a beneficiat de un tratament adecvat stãrii ei psihice reale, continuându-si existenta dezastruoasã si aventuroasã, pânã la sfârsitul ei tragic, care ar fi putut fi evitat, dupã cum relateazã celebra ei biografã Sally Bedell Smith, înarmatã cu argumentele bunului simt. Grupul de suport de tip âself-helpâ va reduce însingurarea si izolarea, ajutând pacientii sã renunte la manifestãrile de tip âacting outâ si la alte comportamente de captare a atentiei celor din jur, ca o consecintã a unei hipertrofii narcisice de eu, sã renunte la bravadele inutile si la pretentiile de exclusivitate, deseori nerealiste si neconforme cu interesele lor reale de afirmare a talentelor lor genuine, în mai mare mãsurã ca realizarea cu orice pret a unor proiectii fantasmatice rupte de realitate si total nefolositoare în locul unor tendinte de asertiune realistã a aspiratiilor normale. Ãn final se desprind câteva concluzii utile atât practicienilor, cât si cercetãtorilor în domeniu: 1. Personalitatea borderline nu este o creatie speculativã a psihanalizei, ci o entitate psihiatricã, complexã, situatã la intersectia mai multor arii ale psihiatriei afectând îndeobste personalitatea si capacitãtile ei ajustative; 2. Terapia trebuie începutã cu acceptarea stãrii de anomalie în mai multe sectoare comportamentale, în paralel cu cultivarea orientãrii realiste în viatã; 3. Redimensionarea pretentiilor si a espectãrilor precede calea spre schimbare, singura sursã de supravietuire, mediul social neputându-se modifica dupã gustul si capriciile individului; 4. Ãnvãtarea stãpânirii situatiilor de crizã în viatã, cu tact si flexibilitate; 5. Cultivarea temperantei si a concesiilor; 6. Remodelarea interactiunilor interpersonale; 7. Ãnvãtarea unor abilitãti sociale bazate pe altruism si empatie; 8. Cultivarea capacitãtii de a stabili limite fãrã resentimente sau sentimente de frustratie; 9. Evitarea comportamentelor abuzive si a frazãrilor de tip ultimativ; 10. Recunoasterea anomaliilor de conduitã si constientizarea defenselor de eu maladaptative, care se autoîntretin amplificând dezadaptarea si esecul; 11. Folosirea creatoare a comunicãrii interumane. Ãn cadrul terapiei de grup, a terapiei familiale si apoi a grupului de întrajutorare de tip âself-helpâ; 12. Stimularea conduitelor de îmbunãtãtire a calitãtii vietii: ¨ Stimularea abilitãtilor comportamentale; ¨ Stimularea eficientei interpersonale; ¨ Stimularea tensiunilor emotionale; ¨ Stimularea asertivã a tolerantei fatã de semeni; ¨ Stimularea generozitãtii si a altruismului; ¨ Stimularea capacitãtii de autocontrol. 13. Stimularea cercetãrii si studiului tulburãrii de personalitate prin nou-înfiintata (2000) si la noi în tarã Asociatie Nationalã de Studiu a Tulburãrilor de Personalitate, care este pe cale de a elabora programe de studiu pe teme de interes major, la care sunt invitate toate colectivele interesate sã-si aducã aportul colaborativ: detalii concrete se pot obtine de la autor prin adresare directã sau prin intermediul âRevista Românã de Psihiatrieâ. Bibliografie 1. Costa P.T., Mc Crae R.R. (1990) Personality disorders and the five-factor model of personality. Journal of Personality Disorders. 4.362-371. 2. Fonagy P., Target M., Gergely G. (1999) Attachament and borderline personality disorder: a theory and some psychiatric evidence. Psychiatric Clin. North. Am. 23(1)103-122. 3. Gunderson I.G. (1994) Building structure for the borderline construct. Acta Psychiatr. Scand. (suppl) 379:12-18. 4. Gunderson I.G., Phillips K.A. (1995) Personality Disorders in Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th edition; edited by Kaplan H.I., Sadock B.J., Baltimore, M.D. Williams & Wilkins, 1450; 5. Gunderson I.G. (1999) Personality Disorders in the New Harvard Guide to Psychiatry. Edited by Nicholi Am. Cambridge, MA, Harvard University Press. 6. Herman I. (1992) Trauma and Recovery. New York, Basic Books. 7. Herpetz S.C., Kunert H.I., Schwenger U.B. et al. (1999) Affective responsiveness in borderline personality disorder: a psychophysiological approach. Am. J. Psychiatry, 156: 1550-1556. 8. ISSPD Newsletter, vol. 3 No. 1 December 1998; 9. Kandel E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. Am. J. Psychiatry 155:457-169. 10. Masterson I. (1972) Treatment of the Borderline Adolescent: A development Approach, New York, Willey. 11. Post R.M. (1992) Transduction of social stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am. J. Psychiatry 149:999-1010. 12. Suomi S.I. (1985) Response styles in monkeys: experimental effects in Biologic Responses Styles: Clinical Implications. Edited by Klar H., Sierer L.J. Washington D.C., American Psychiatric Press, p 1-17. 13. Teicher M.H., Ito Y., Glod C.A. et al. (1994) Early abouse, limbic system dysfunction and borderline personality disorder in Biological and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality Disorders. Edited by Silk R. Washington D.C., American Psychiatric Press, p 177-207. 14. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Reich D.B. et al. (2000) Biparental failure in the childhood experiences of borderline patients. J. Personal. Disorders 14(3):264-273. 15. Widiger T.A. (1994) Conceptualizing a disorder of personality from the âfive-factor modelâ in Personality Disorders and the Five-Factor Model of Personality. Edited by Costa P.T., Widinger T.A., Washington D.C., American Psychological Association. 16. Linchan M.M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorders. New York. Guilford. 17. Gunderson I.G., Zanarini M.C., Kisiel C. (1996) Borderline personality disorder in DSM-IV Sourcebook, vol. 2 Washington DC, American Psychiatric Press, 717-733. 18. Practice Guide for the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder. American Psychiatric Association, 2001.