Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne ?· Troubles du comportement…

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    10-Sep-2018

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  • Troubles du comportement & problmatiques psychiatriques chez la personne ge DU de gestionnaires de cas - V2014/2015

    David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant Attach

    Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie

    david.travers@chu-rennes.fr

    1

  • Plan

    Contextualisation: la psychiatrie

    dfinition, modlisation, sectorisation, contrainte.

    Troubles du comportement

    dfinition, reprage des diffrents types.

    Comprendre les troubles du comportement

    anxit, trouble anxieux, psychose, trouble de lhumeur

    Quelques pistes de gestion2

  • Premire partie: la psychiatrie

    Dfinitions, sectorisation, contrainte et modle biopsychosocial des pathologies psychiatriques.

    3

  • 4

    SANTE MENTALE

    tat de bien-tre permettant chacun de reconnaitre ses propres capac i ts , de se ra l i se r, de surmonter les tensions normales de la vie, daccomplir un travail productif et fructueux et de contribuer la vie de sa communaut (OMS).

    bien-tre

    SOUFFRANCE PSYCHIQUE

    tat de mal-tre qui nest pas forcment rvlateur dune pathologie ou dun trouble mental.

    Degr dintensit, permanence/dure, consquences peuvent entraner la ncessit prise en charge sanitaire.

    Troubles mentauxDtresse psychologique

    TROUBLES MENTAUX

    Pathologies mentales/psychiatriques, plus ou moins svres, de dure variable, entranant ou non une situation de handicap psychique.

    Relvent dune pr ise en charge mdicale.

    ACTEURS DE LA SANTE MENTALE Sanitaire, Mdico-social, Social, Associatif

  • Contextualisation : la psychiatrie

    Discipline mdicale.

    Regroupe, aprs examen clinique, des symptmes en syndromes.

    En dduit des diagnostics syndromiques (regroupements descriptifs cohrents de symptmes) et tiologiques.

    Propose des prises en charge mdicamenteuses et non mdicamenteuses.

    Fait face des pathologies aigus, rcurrentes et chroniques quelle cherche stabiliser, mettre en rmission ou gurir.

    A deux particularits par rapport au reste de la mdecine: la sectorisation de son systme public, la possibilit de soins sans consentement.

    5

  • La sectorisation

    6

  • La sectorisation

    Rennes

    7

  • Les structures ambulatoires

    Psychiatrie publique:

    Secteurs dhospitalisation adultes et infanto-juvniles.

    Structures (externes) sectorises & intersectorielles, gnrales ou spcifiques de pathologies.

    Structures ambulatoires : CMP, CATTP, HDJ, VAD, quipes mobiles

    Psychiatrie prive: cliniques & psychiatres libraux.

    Mdecine gnrale: PEC psychiatrique courante, relais rapide, pivot des soins.

    Sajoutent dans la boucle le mdico-social et le milieu associatif 8

  • La contrainte

    Une hospitalisation sous contrainte ne peut tre justifie que:

    pour raison(s) psychiatrique(s),

    pour soins psychiatriques assortis dune surveillance,

    pour une situation aigu,

    dans le cadre dune pathologie dont on sait quelle altre la capacit consentir ET parce quil est manifeste que laltration est prsente chez le patient au moment de la dcision dhospitalisation,

    LENSEMBLE devant tre prsent concomitamment et constat.

    9

  • Contextualisation : la psychiatrie

    Evnement prcoce Vulnrabilit

    Environnementvnement prcoce

    vulnrabilitvnement tardif

    dclenchement/prnisationvnement positif

    protection/amlioration

    GntiqueGne(s) de vulnrabilit Gne(s) de protection

    Pathologie psychiatrique

    Neurobiologie structure crbrale neurotransmetteurs hormones du stress

    Psychologique structuration

    (personnalit, motions) capacits adaptatives capacits cognitives

    Psychosocial qualit du support social (tayage, intgration)

    10

  • Deuxime partie: les troubles du comportement

    Dfinitions, agitation, repli.

    11

  • Troubles du comportement : dfinition(s)

    Caractrisation descriptive partir de laquelle il sagira de rechercher une cause (et donc un traitement).

    Trouble sous-entend par rapport la norme:

    norme de la socit (ce qui se fait, ce qui est autoris, ce qui est tolr),

    module par la norme du groupe considr (personne ge, personne dmente).

    autres points de vue: norme de la personne elle-mme (donc changement par rapport ltat antrieur).

    12

  • Troubles du comportement : dfinition(s)

    Troubles du comportement productifs:

    opposition active, agitation, agressivit sur un plan verbal et/ou physique.

    excitation, instabilit, logorrhe, dsinhibition, hyperactivit, dambulation nocturne

    Troubles du comportement non productifs:

    ralentissement, repli, opposition passive, refus alimentaire

    apathie, anhdonie, diminution des changes, difficults de communication

    13

  • Troubles du comportement : dfinition(s)

    Leur mode dapparition: alatoire, matinal, vespral.

    Leur contexte: aucun, soins, dialogue, heure

    Leur frquence, leur intensit.

    Leur impact: pour la personne, les autres patients, le personnel.

    en termes physique: auto/htroagressivit, mise en danger involontaire, dgradation de ltat somatique

    en termes psychologiques: auto-entretien de la problmatique psychologique, dcompensation/entretien dun trouble psychiatrique, isolement

    14

  • Troubles du comportement: agitation

    Prsente demble ou dans les suites dune tension (donc prvisible ou non).

    A considrer dans une graduation entre anxit, angoisse puis agitation.

    Toujours rechercher et prendre en compte les signes avant-coureurs: impatience/fbrilit, mauvais contrle des impulsions, labilit de lhumeur ou des motions, rticence, mfiance, ambivalence, hostilit, exigence, ATCD dagitation rcente ou passe

    Lagitation & son lien au contexte :

    le contexte peut expliquer lagitation (stress, tat motionnel, tat clinique et notamment mtacognitif, contexte dintoxication/sevrage).

    lagitation peut apparaitre incomprhensible et doit particulirement faire voquer une origine organique (donc un contact mdecin).

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  • Agitation

    Une chelle ddie

    (Cohen-Mansfield)

    16

  • Troubles du comportement: agitation Agitation confuse avec obnubilation:

    confusion neurologique.

    Agitation strotype prdominance nocturne:

    syndromes dmentiels.

    Agitation euphorique et ludique:

    accs maniaque.

    Agitation agressive / furieuse:

    manie,

    Alcoolisme, toxiques, hypoglycmie

    Ides dlirantes.

    Agitation par crise anxieuse:

    psychogne ou organique.

    Agitation incontrlable, mal dfinie: psychotique.

    par mcanisme dlirant,

    par angoisse de dpersonnalisation,

    par dissociation,

    par situation conflictuelle.

    Agitation sur trouble de personnalit:

    Histrionique: thtrale, bruyante, environnement dpendante.

    Dyssociale: dans un contexte de frustration, auto/htro agressive, projective.

    Limite: auto/htroagressive, contexte abandonnique, labilit motionnelle.

    17

  • Comprendre les troubles du comportement

    Confusion, dlire, dissociation, dpression, bipolarit, anxit

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  • Repres cliniques: dsorientation & confusion

    Signent un dsordre neurologique aux causes multiples quun mdecin doit questionner.

    La dsorientation se repre sur le temporel et le spatial, actuel ou pass.`

    La confusion se juge sur les propos inadapts aux questions, sur les mouvements/praxies tout aussi inadaptes au contexte.

    La conscience du phnomne est variable, la participation motionnelle et anxieuse est grande.

    Lensemble est le plus souvent fluctuant dans le temps.19

  • Repres cliniques: la dpression

    La dpression nest pas le mal tre et ne se rsume pas une tristesse.

    Elle peut sexprimer de manire directe et identifiable selon des critres tablis et robustes.

    Elle peut sexprimer de manire indirecte:

    hostilit.

    Personne ge: dpression masque avec ractions caractrielles, alcoolisations, plaintes somatiques, troubles fonctionnels.

    Elle est module par le nombre dpisodes antrieurs et par laffaiblissement des capacits dadaptation.

    20

  • Repres cliniques: la dpression

    Critres diagnostics:

    Humeur

    Anhdonie

    poids

    sommeil

    psychomoteur

    Asthnie

    Dvalorisation

    Tr. concentration

    Ides suicidaires

    Min 5, min 15 j.

    Hors autre affection, deuil.

    21

  • ECHELLE D'AUTO-EVALUATION DE L'HUMEUR

    T.L. BRINK et J.A. YESAVAGETraduction franaise : D. LAPP et J.A. YESAVAGE

    Outil dvaluation

    NOM :

    PRENOM :

    SEXE : AGE : DATE :

    oui non

    1 Etes-vous satisfait(e) de votre vie ? *

    2 Avez-vous renonc un grand nombre de vos activits ? *

    3 Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? *

    4 Vous ennuyez-vous souvent ? *

    5 Envisagez-vous l'avenir avec optimisme ? *

    6 Etes-vous souvent proccup(e) par des penses qui reviennent sans cesse ? *

    7 Etes-vous de bonne humeur la plupart du temps ? *

    8 Craignez-vous un mauvais prsage pour l'avenir ? *

    9 Etes-vous heureux(se) la plupart du temps ? *

    10 Avez-vous souvent besoin d'aide dans vos activits ? *

    11 Vous sentez-vous souvent nerveux(se) au point de ne pouvoir tenir en place ? *

    12 Prfrez-vous rester seul(e) dans votre chambre plutt que d'en sortir ? *

    13 L'avenir vous inquite-t-il ? *

    14Pensez-vous que votre mmoire est plus mauvaise que celle de la plupart des gens ? *

    15 Pensez-vous qu'il est merveilleux de vivre notre poque ? *

    16 Avez-vous souvent le cafard ? *

    17 Avez-vous le sentiment d'tre dsormais inutile ? *

    - 5 -CD-Rom valuation Clinique Standardise en Psychiatrie

    oui non

    18 Ressassez-vous beaucoup le pass ? *

    19 Trouvez-vous que la vie est passionnante ? *

    20 Avez-vous des difficults entreprendre de nouveaux projets ? *

    21 Avez-vous beaucoup d'nergie ? *

    22 Dsesprez-vous de votre situation prsente ? *

    23Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la vtre, que les autres ont plus de chance que vous ? *

    24 Etes-vous souvent irrit(e) par des dtails ? *

    25 Eprouvez-vous souvent le besoin de pleurer ? *

    26 Avez-vous du mal vous concentrer ? *

    27 Etes-vous content(e) de vous lever le matin ? *

    28 Refusez-vous souvent les activits proposes ? *

    29 Vous est-il facile de prendre des dcisions ? *

    30 Avez-vous l'esprit aussi clair qu'autrefois ? *

    Ces items sont ceux retenus dans la version abrge 15 items (Sheikh et Yesavage,1986).

    * Attribuer un point quand la case prs de l'astrisque est coche et faire la somme.

    Total +

    Score

    - 6 -CD-Rom valuation Clinique Standardise en Psychiatrie

    La dpression chez la personne ge Des outils spcifiques

    22

  • Repres cliniques : la bipolarit

    23

    Dpression ManieHumeur triste Euphorie

    Anhdonie Engagement excessif dans le plaisirAnorexie et perte de poids HyperphagieInsomnie ou hypersomnie Insomnie totale sans fatigue

    Ralentissement psychomoteur Agitation psychomotriceAsthnie Absence totale dasthnie

    Dvalorisation Ides de grandeur, mgalomanieTroubles de la concentration Distractibilit, fuite des ides

    Ides suicidairesIdes dlirantes mlancoliques Ides dlirantes mgalomaniaques

  • Repres cliniques : la bipolarit

    24

    Manie

    Dpression

    Manie

    Dpression

    Euthymie

  • Repres cliniques : le dlire

    Dire nimporte quoi nest pas tre dlirant. Un dlire est classiquement construit, non fluctuant dans le temps et les rponses du patient sont adaptes aux questions.

    Il se caractrise par des mcanismes (comment se cre le dlire): hallucinations, intuitions, interprtations

    puis par ses thmatiques (de quoi parle-t-il): mystique, perscutif, mgalomaniaque, de filiation

    Il est sectoris ou tendu en rseau.

    Il peut avoir un retentissement anxieux, thymique.

    La conscience de celui-ci est variable en inter et intra-individuel.

    25

  • Repres cliniques : le dlire

    Hallucinations psychosensorielles (HPS) visuelles :

    lmentaires ou complexes, immobiles ou en mouvement, minuscules gigantesques, en relief ou non, colores ou non.

    binoculaires, unilatrales ou hmioptiques.

    zoopsiques et menaantes, oniriques

    tonalit euphorique, exaltantes (mystiques) ou passionnes (rotiques).

    26

  • Repres cliniques : le dlire

    HPS auditives:

    sons lmentaires, complexes, voix (acoustico-verbales), la 2me ou 3me personne.

    plus insultantes ou menaantes que joyeuses ou bienveillantes, peuvent rpter ou prcder la penser, commenter les actes ou donner des ordres.

    signes indirects: attitudes dcoute ou de protection, rponses brves, aparts, distractibilit, mais aussi rticence ou hermtisme.

    Hallucinations psychiques auditives:

    voix intrieure, anxiognes et douloureuses car xnopathique.

    thmatiques: influence ou possession, perscution.

    27

  • Repres cliniques : le dlire

    HPS olfactives & gustatives: dsagrables ou tranges, insupportables, menaantes.

    HPS tactiles/haptiques:

    actives : sentir ou toucher des objets ou tres vivants.

    passives: contacts manuels, sensations, mouvements, lectrisation.

    HPS cnesthsiques proprio & entroceptives:

    sensibilit interne: sur lensemble ou une partie du corps, type de transformation, mouvement, pourriture, ngation.

    schma corporel: dplacement, membre fantme, asomatognosie.28

  • Repres cliniques: la dissociation

    La dissociation signe le processus schizophrnique, avec le dlire (qui peut ne pas tre prsent).

    Elle sexprime dans le champ comportemental, cognitif et motionnel.

    Elle entrane des symptmes qui sexpriment dans ces trois champs, type dambivalence, bizarrerie, impntrabilit et dtachement du rel.

    Ces symptmes sont (notamment) source de dsorganisation, de difficults de fonctionnement, de rejet, dagitation.

    29

  • Repres cliniques: la dissociation

    30

    Intellectuel

    Comportemental Affectif

  • Repres cliniques : lanxit

    La crise dangoisse ou attaque de panique associe:

    une sensation dangoisse, non rationalise et connue comme telle, jusqu une peur de mort imminente.

    des symptmes physiques divers qui valident les cognitions catastrophistes.

    Elle est contextuelle ou non, isole ou rpte.

    Elle a une chronologie typique et entraine une hypermnsie de la crise.

    Le risque: anticipation anxieuse qui peut favoriser la crise suivante.

    31

  • Repres cliniques : lanxit

    Il existe des troubles chroniques anxieux:

    Trouble obsessionnel compulsif.

    Trouble panique.

    Trouble Anxieux Gnralis.

    Ces troubles anxieux sont mme de dclencher des attaques de panique dont le contexte diffre en fonction du trouble anxieux concern.

    La connaissance de tels troubles doit entraner des amnagements.

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  • Repres cliniques : les tats de crise psychosociale

    Au-del de la psychiatrie, des tats de souffrance psychique existent et peuvent tre lis une conjoncture qui rend le fonctionnement psychique (cognitif et motionnel) difficile.

    Ces tats peuvent tre lis des problmatiques multiples interactionnelles, relationnelles, sociales

    La conjoncture des troubles constats avec des facteurs de stress psychosocial sont vocateurs.

    Ltat de crise, outre la problmatique des troubles du comportement classiques, peut entraner une situation de crise suicidaire.

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  • Repres cliniques : les problmatiques somatiques

    Des troubles du comportement peuvent en dcouler:

    symptmes directs de celles-ci.

    consquences de celles-ci:

    par les douleurs,

    par ltat de confusion neurologique,

    par la iatrognie des traitements, prises en charge, hospitalisations,

    par langoisse lie la pathologie somatique (reprsentation, peur de la mort).

    La personne ge est considrer sur un plan polypathologique.

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  • Quelques pistes de gestion

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  • Quelques pistes de gestion

    Les grands principes de la gestion de lagitation :

    mise au calme, lcart du groupe,

    attitude et voix calmes,

    aide au reprage (se nommer, se locali...

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