Troubles de la perfusion hépatique secondaires à une thrombose cave supérieure : à propos de trois cas

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  • J Radiol 2006;87:1079-83 2006. ditions Franaises de Radiologie.

    dit par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

    article original court

    digestif

    Troubles de la perfusion hpatique secondaires une thrombose cave suprieure : propos de trois cas

    L Charrada-Ben Farhat (1), B Miled (1), N Dali (1), L Dridi (1), R Jeribi (1), S Hamzaoui (2), M Ben Dridi (2) et L Hendaou (1)

    a thrombose cave suprieure (TCS)est une pathologie relativement raredue dans la plupart des cas une

    compression de la veine cave suprieure(VCS) par une noplasie mdiastinale(1-3) : adnopathie, tumeur mdiastina-le Plusieurs collatralits veineuses sontmises en jeu dans ce cas pour assurer le re-tour veineux vers les cavits cardiaquesdroites (4, 5) dont des voies de drivationsystmo-portales qui sont rarement im-pliques. Ceci peut rsulter en une aug-mentation des flux au niveau de la veinecave infrieure et du foie comme lontdmontr les rsultats des veinographiescaves et de la scintigraphie (1, 6, 7). Dansce cas, la tomodensitomtrie (TDM) hli-codale met en vidence des prises decontraste focales prcoces au niveau desterritoires hpatiques o le flux vasculaireest augment.Nous illustrons dans ce travail les cas detrois patients ayant une thrombose de laVCS et chez qui la TDM abdominale amontr des troubles de la perfusion hpati-que. Nous insistons sur la forme et la locali-sation de ces prises de contraste focales et surles collatralits veineuses mises en jeu.

    Cas 1

    Monsieur E.S est un patient g de 58 ans,sans antcdent pathologique particulier,qui a consult pour altration rcente deltat gnral. Lexamen clinique a mis envidence un syndrome cave suprieur as-sociant un dme facial, une turgescencedes veines jugulaires et une circulationcollatrale paritale thoracique. La radio-graphie du thorax a montr un largisse-ment du mdiastin suprieur. La TDMthoracique ralise aprs injection de pro-duit de contraste (PDC) a mis en videnceun processus de densit tissulaire occu-pant la loge de Barty, responsable dunethrombose de la VCS, de la crosse delazygos et la partie terminale du tronc vei-neux brachio-cphalique gauche

    (fig. 1)

    .Il en rsultait une dilatation du systmeazygos, des veines mammaires internes etdes veines pri-rachidiennes

    (fig. 2)

    . Lescoupes passant par le dme hpatiqueont rvl la prsence dune prise decontraste intense du segment IV du foiemotivant la ralisation dune TDM ab-dominale. Lexamen a t ralis en mo-de hlicodal avec des coupes de 5 mmdpaisseur. Le foie a t explor par troishlices successives : artrielle, portale ettardive respectivement acquises 25, 70et 180 secondes aprs injection de PDC.Cet examen a mis en vidence, au temps

    artriel de linjection, une prise de contrasteintense du segment III et de la partieantrieure du segment IV

    (fig. 3a)

    . Cetteprise de contraste tait de forme grossi-rement triangulaire, plus intense dans lesegment III, elle tait fugace puisquellea disparu ds le temps portal

    (fig. 3b)

    .Lchographie hpatique tait normale.La fibroscopie bronchique a montr unrtrcissement de la bronche souche droi-te ds son origine avec un largissementde lperon bronche lobaire suprieuredroite-tronc intermdiaire et de tous lesperons inter-segmentaires de la bronchelobaire droite. Les rsultats de la biopsieralise au niveau de la bronche lobairesuprieure droite ont conclu un adno-carcinome bronchique bien diffrenci.

    Cas 2

    Monsieur H.M est un patient g de 57 ans,aux antcdents de maladie de Behcetdepuis 19 ans et de tuberculose pleuro-

    Abstract Rsum

    Abnormality of hepatic perfusion secondary to superior vena cava obstruction: three case reports

    J Radiol 2006;87:1079-83

    The aim of this study was to evaluate the altered flow dynamics of liver perfusion that can be observed during superior vena cava obstruction. Through the description of three case reports of patients with SVC obstruction, the authors discuss the different collateral pathways used that result in systemic portal venous shunting creating this altered flow dynamics and their appearance in computed tomography.

    Le but de ce travail est dvaluer les altrations de la perfusion hpatique qui peuvent tre observes en cas de thrombose de la veine cave suprieure. travers lexposition de trois cas de thrombose de la veine cave suprieure, les auteurs expliquent les diffrentes collatra-lits mises en jeu crant des anastomoses systmo-portales lorigine de ces troubles de la perfusion ainsi que leur traduction en tomoden-sitomtrie.

    Key words:

    Superior vena cava. Computed tomography. Hepatic flow dynamics. Collateral veins.

    Mots-cls :

    Veine cave suprieure. Tomodensitomtrie. Perfusion hpatique. Veines collatrales.

    L

    (1) Service dimagerie et de Radiologie interventionnelle, (2) Service de Mdecine interne, Hpital Mongi Slim, La Marsa.Correspondance : L Charrada-Ben FarhatE-mail : leilabenfarhat@yahoo.fr

    Abrviations

    TDM : TomodensitomtrieVCS : Veine cave suprieureTCS : Thrombose cave suprieurePDC : Produit de contrasteTVBCG : tronc veineux brachio-cphali-

    que gauche

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    pulmonaire diagnostique et correctementtraite il y a 17 ans. Il a consult aux ur-gences pour une hmorragie digestivehaute. Linterrogatoire a rvl des cpha-les intenses ainsi quune baisse rcente delacuit visuelle. Lexamen clinique a misen vidence un syndrome cave suprieur.La fibroscopie digestive a rvl la prsen-ce de varices sophagiennes et gastriques.Aprs le contrle de lhmorragie digesti-ve, les diffrentes explorations : chogra-phie abdominale, srologies virales etponction-biopsie du foie ont conclu unehypertension portale secondaire une cir-rhose hpatique post-hpatique C. LaTDM thoraco-abdominale a rvl une

    thrombose de la VCS et du TVBCG asso-cie une importante dilatation de lacrosse de lazygos, de la veine azygos, desveines thoraciques latrales et thoraco-abdominales superficielles droites (le sitede linjection tait droite)

    (fig. 4)

    sansmasse mdiastinale. Au niveau abdomi-nal, lexamen a mis en vidence, au tempsartriel, une prise de contraste intense dela partie antrieure du segment IV, desige sous-capsulaire, de forme triangu-laire et de taille centimtrique

    (fig. 5)

    .Cette prise de contraste a t fugace et adisparu au temps portal. Lchographiehpatique tait normale. Les donnes delimagerie ont permis de poser le diagnos-

    tic de trouble de la perfusion hpatiquesecondaire une thrombose cave sup-rieure en rapport avec une maladie deBehcet.

    Cas 3

    Monsieur BO est un patient g de 38 ansne prsentant pas dantcdents patholo-giques notables. Il a consult pour undme du visage voluant depuis quel-ques mois. Lexamen clinique a mis envidence un syndrome cave suprieuravec un dme en plerine, une rythrose

    Fig. 1 : (Cas 1) TDM thoracique ralise aprs injection. Thrombose de la crosse de lazygos (toile) associe une dilatation de la veine azygos (flche).

    Fig. 1: (Case 1) Contrast-enhanced axial CT of the chest. Failure of opacification of the azygos-atrium junction (star) with dila-tion of the azygos vein (arrow).

    Fig. 2 : (Cas 1) TDM thoracique avec injection. Dilatation de la veine azygos (flche noire) et des plexus veineux pri-rachidiens (flche blanche).

    Fig. 2: (Case 1) Contrast-enhanced CT scan of the chest. Intense enhancement and dilation of the azygos vein (black arrow) and the paravertebral collateral vessels (white arrow).

    Fig. 3 : (Cas 1) TDM abdominale aprs injection :a temps artriel ;b temps portal.

    Prise de contraste intense au temps artriel des segments III et IV disparaissant au temps portal.

    Fig. 3: (Case 1) Contrast-enhanced helical CT scan of the liver:a arterial phase;b portal phase.

    Increased attenuation within the segments III and IV of the liver during the arterial phase that disappeared during the portal phase.

    a b

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    de la face et une circulation veineuse col-latrale thoracique gauche. Une TDMthoraco-abdominale a t ralise chez cepatient. Elle a rvl une thrombose de laveine cave suprieure et de la crosse delazygos ainsi quune dilatation de la vei-ne phrnique gauche, du systme azygos,des plexus veineux pri-rachidiens et desveines mammaires internes

    (fig. 6)

    . Auniveau abdominal, il a t mis en videnceune prise de contraste intense, mal limi-

    te, de la partie antrieure du foie gauche partir de la veine phrnique gauche pro-bablement par lintermdiaire des veinessous-capsulaires du foie

    (fig. 7)

    .

    Discussion

    Nos trois observations montrent des pri-ses de contrastes focales hpatiques inten-ses et prcoces chez des patients porteurs

    de TCS. Ces prises de contraste sexpli-quent par la prsence de drivations sys-tmo-portales qui dversent dans le foie leproduit de contraste accumul en amontdu site de la thrombose (1, 3).En cas de thrombose de la VCS, quatrevoies de drivation veineuses principa-les sont actuellement bien connues ; viale systme azygos-hmiazygos, la veinemammaire interne, les veines thoraci-ques latrales et thoraco-abdominales

    Fig. 4 : (Cas 2) TDM thoracique avec injection. Importante dilata-tion de la crosse de lazygos (toile), des veines thoraciques latrales et superficielles (flche).

    Fig. 4: (Case 2) Contrast-enhanced axial CT of the chest. Dense enhancement and dilation of the azygos-atrium junction (star) and the superficial lateral thoracic veins (arrow).

    Fig. 5 : (Cas 2) TDM abdominale au temps artriel de linjection. Prise de contraste triangulaire au niveau du segment IV (flche blanche). Dilatation de la veine phrnique gauche (flche noire).

    Fig. 5: (Case 2) Contrast-enhanced CT scan of the liver during the arterial phase. Hyperdense enhanced area within segment IV of the liver (white arrow). Dilation of the left phrenic vein (black arrow).

    Fig. 6 : (Cas 3) TDM thoracique aprs injection. Dilatation de la veine azygos (flche blanche) et des veines mammaires internes (toile).

    Fig. 6: (Case 3) Contrast-enhanced CT scan of the chest. Dense enhancement and dilation of the azygos vein (white arrow) and the internal mammary vein (star).

    Fig. 7 : (Cas 3) TDM abdominale au temps artriel de linjection. Prise de contraste intense des segments III et IV communi-quant avec la veine phrnique (flche blanche) par linter-mdiaire de veines sous-capsulaires hpatiques dilates (flche noire).

    Fig. 7: (Case 3) Contrast-enhanced CT scan of the liver during the arterial phase. Hyperdense contrast enhancement in the subdiaphragmatic portion of segments III and IV drained by dilated subcapsular veins (black arrow) to the phrenic vein (white arrow).

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    superficielles et le plexus veineux pri-rachidien (1, 6, 7) : Le systme azygos-hmiazygos, formpar la veine azygos, les veines hmiazygoset hmiazygos accessoire, constitue un vasterseau anastomotique entre la veine cavesuprieure et la veine cave infrieure

    (fig. 8)

    . Il communique avec la veinemammaire interne par lintermdiairedes anastomoses reliant dune part les vei-nes intercostales antrieures collatrales

    de la veine mammaire interne et dautrepart les veines intercostales postrieuresqui se dversent chaque tage dans lesystme azygos

    (fig. 9)

    . Il communiqueaussi avec le plexus veineux pri-rachi-dien qui, par lintermdiaire des veinesdorso-spinales, se dverse dans les veinesintercostales postrieures (7, 8). La veine mammaire interne communi-que avec la veine pigastrique suprieure(schma 1). Cette dernire est en connexion

    avec le systme porte par lintermdiairedu systme veineux pri-ombilical qui sedverse dans la branche portale gauche.La veine mammaire interne se dverseau niveau du tronc veineux brachio-cphalique. la TDM et en cas dethrombose de la VCS, la veine mam-maire interne sopacifie contre-courant,directement par le tronc veineux bra-chio-cphalique en amont de la thrombo-se et indirectement par ses connexions

    Fig. 8 : Illustration de la dilatation du systme azygos, de la veine mammaire interne et des veines thoraciques latrales et thoraco-abdomi-nales superficielles en cas de thrombose de la VCS et de la crosse de lazygos.

    Fig. 8: Superior vena cava and azygos-atrium occlusion led to the dilation of the azygos and hemiazygos veins, internal mammary vein and lateral thoracic and superficial thoracoabdominal veins.

    Fig. 9 : Illustration de lopacification de la veine mammaire interne en cas de thrombose de la VCS et des communications entre le systme azygos-hmiazygos et la veine mammaire interne.

    Fig. 9: Pathways using internal mammary vein when the superior vena cava is occluded and communications between the azygos vein and internal mammary vein.

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    avec le systme azygos. Le sang opacificircule par la suite dans la veine pigastri-que suprieure qui communique avecune veine para-ombilicale repermabili-se qui se draine dans la branche gauchede la veine porte (9).Il faut noter que ce type de shunt cavo-portal peut tre fonctionnel aussi en casde thrombose de la veine cave infrieurepar lintermdiaire de la veine pigastri-que infrieure qui nat de la veine iliaqueexterne et sanastomose avec la veine pi-gastrique suprieure (9). Les veines thoraciques latrales et tho-raco-abdominales superficielles commu-niquent aussi avec les veines pigastriqueset le systme porte. la TDM, les veinesthoraciques latrales et thoraco-abdomi-nales superficielles, homolatrales au si-te de linjection de PDC, sopacifient contre-courant partir de la veine sous-clavire

    (fig. 8)

    . Le rseau veineux pri-rachidien estcomme le systme azygos en connexionavec la veine cave infrieure.Les veines phrniques suprieure et inf-rieure qui se dversent dans la veinemammaire interne et qui sont en commu-nication avec les veines sous-capsulairesdu foie pourraient aussi tre mises en jeuau cours de la TCS (6). Cette voie a temprunte chez nos patients.Les prises de contraste rencontres au ni-veau du foie sont prcoces apparaissant autemps artriel de linjection. Elles sont enplages mal limites, intenses et phm-res. Ces prises de contraste sont intenses etprcoces car il sagit de contraste purnayant pas ralis de passage cardiaque.Ltude de Baba et al (6), portant sur 6 pa-tients porteurs de troubles de la perfusionhpatique, parmi les 28 cas revus de TCS,est notre connaissance la srie incluantle plus de patients explors par TDM pr-sentant ces prises de contraste focales.Dans cette tude, les auteurs divisent cesprises de contraste hpatiques en quatreterritoires : la partie antrieure du seg-ment IV, la rgion sous-phrnique, lapartie postrieure du lobe droit et le seg-ment latral du lobe gauche. La plupartdes auteurs saccordent sur la prdomi-nance de ces prises de contraste de lajonction lobe droit-lobe gauche, au seg-

    ment IV et autour de la branche portalegauche (2, 7, 8).Ce phnomne a t en premier docu-ment lors des scintigraphies hpatiquesqui mettaient en vidence des zones dhy-perfi...

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