TRATAT ROMN DE BOLI METABOLICE

  • Published on
    02-Feb-2017

  • View
    215

  • Download
    3

Transcript

Editat deViorel erbanTRATAT ROMN DE BOLI METABOLICE2BrumarEditor: Gabriel TimoceanuPaginare: Gheorghe StanjicTipar: BrumaREditura BrumaR300050 Timioara, str. A. Popovici 6tel./fax: + 40 256 203 934; 293 441e-mail: o#ce@brumar.rowww.brumar.roDescrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiERBAN, VIOREL Tratat romn de boli metabolice / Viorel erban- Timioara: Brumar, 2011ISBN 978-973-602-554-9821.135.1-1 Copyright: Viorel erbanEditat deViorel erbanTRATAT ROMN DE BOLI METABOLICE2BrumarAutoriAlin Albai asistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Timioara Oana Albaidoctor n medicin, asistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraKatalin Babeconfereniar universitar, Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie, medic primar cardiologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, OradeaCornelia Baladoctor n medicin, ef de lucrri, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-NapocaLaura Barnamedic specialist pediatrie, Centrul Medical de Evaluare i Recuperare pentru Copii i Adolesceni Cristian erban, BuziaMihaela Btneandoctor n medicin, asistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timioara Veronica Boteamedic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraEditorViorel erbanmembru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, medic primar medicin intern, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraGina Botnariudoctor n medicin, ef de lucrri, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, medic primar medicin intern, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, IaiAnca Cerghizandoctor n medicin, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-Napoca Elena Cevdoctor n medicin, medic specialist gastroenterologie, Spitalul Municipal LugojDan Cheamembru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. C. Paulescu, BucuretiMihail Coculescumembru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, medic primar endocrinologie, Institutul Naional de Endocrinologie C. I. Parhon, BucuretiCiprian Constantinmedic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Carol Davila, BucuretiLaura Diaconudoctor n medicin, asistent universitar, Universi- tatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Cli- nica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Timi-oaraVictor Dumitracuprofesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar medicin de laborator, competen n imunologie clinic, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, TimioaraMonica Livia Gheorghiudoctor n medicin, asistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, medic primar endocrinologie, Institutul Naional de Endocrinologie C. I. Parhon, BucuretiPaula Grigorescu-Sidomembru de onoare al Academiei de tiine Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, medic primar pediatrie, medic primar endocrinologie, medic primar genetic medical, medic specialist diabet zaharat, nutriie i boli metabolice, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii, Cluj-NapocaNicolae Hncu membru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-NapocaCorina Hogeamedic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraMarinela Holopinmedic primar medicin de laborator, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Timioara Alina Lctuudoctor n medicin, medic primar pediatrie, com-peten n diabetologie pediatric, Centrul Medical de Evaluare i Recuperare pentru Copii i Adolesceni Cristian erban, BuziaCristina Mihaela Lctuuasistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, IaiCristina Maziluasistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar oftalmologie, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraAndrada Mihaiasistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. C. Paulescu, BucuretiLaura Mihalacheasistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, IaiVeronica Mocanuconfereniar universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, medic primar endocrinologie, Centrul Medical Medcenter, IaiCristina Nidoctor n medicin, asistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Hatieganu, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-NapocaCamelia Pnudoctor n medicin, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Craiova Marusia Popdoctor n medicin, ef de lucrri, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar pediatrie, Clinica de Pediatrie III, TimioaraSimona Georgiana Popadoctor n medicin, asistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie, medic primar diabet, nutriie, boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, CraiovaRaluca Maria Popescuasistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, IaiGabriela Radulianprofesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. C. Paulescu, BucuretiMihaela Roudoctor n medicin, asistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraAdriana Rusumedic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-NapocaEmilia Rusuasistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. C. Paulescu, BucuretiCristian Serafinceanuconfereniar universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, medic primar nefrologie, Centrul de Dializ, Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. C. Paulescu, Bucureti Alexandra Simadoctor n medicin, asistent universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar medicin intern, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraMargit erbanmembru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar pediatrie, Clinica de Pediatrie III, TimioaraViorel erbanmembru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, medic primar medicin intern, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraRaluca oimarumedic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Spitalul Judeean Sf. Spiridon, IaiRomulus Timarconfereniar universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, medic primar medicin intern, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraAdela Trilescumedic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraSorin Ursoniuconfereniar universitar, medic primar sntate public i management sanitar, medic primar dermato-venerologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, TimioaraIoan Andrei Vereiuconfereniar universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-NapocaAdrian Vladconfereniar universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar medicin intern, medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, TimioaraIleana Zologprofesor universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar oftalmologie, Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic Municipal, TimioaraTratatul Romn de Boli Metabolice continu, aa cum a fost anunat, cu cel de-al doilea volum al su i ultimul dup aproximativ jumtate de an de la lansarea celui dinti. Acesta cuprinde complicaiile diabetului zaharat, urmate de cele mai frecvente i mai importante boli metabolice: dislipidemiile, obezitatea, hiperuricemiile i sindromul metabolic. n continuare sunt expuse afeciunile cu caracter genetic, porfiriile i hi-poglicemiile endogene.O component aparte a acestei pri secunde este constituit din vitamine i din noiuni de alimentaie: principiile alimentaiei sntoase, comportamentul alimentar i tulburrile sale, ancheta alimentar, principii de dietoterapie, de gastrotehnie i de alimentaie parenteral. Iar din Tratat nu putea s lipseasc o tem de mare actualitate, ce se refer la posibila corelaie dintre trio-ul compus din nutriie, diabet zaharat i obezitate, pe de-o parte, i apariia bolii canceroase, pe de alt parte. La sfrit, au fost expuse principalele metode epidemiologice, aplicabile studiului bolilor metabolice i au fost introduse un numr consistent de Anexe, cu dou pri: una de biochimie normal i, a doua, cu formule de calcul al unor parametri, cu tabele, curbe i nomograme, utilizate n diagnosticul acestor afeciuni.Volumul doi are o extindere mai mare dect primul, deoarece, n timp, am realizat c Prefaunele capitole au fost omise din planul iniial (de exemplu, vitaminele), iar altele, destul de numeroase, au fost dezvoltate mai mult dect era prevzut; dar, fiindc ni s-a prut c este bine i astfel, nu am mai solicitat reducerea lor.De aici a decurs un efort mai mare, dar, ca i n cazul volumului nti, editorul a intervenit numai att ct a fost necesar, pentru ca fiecare capitol s fie, n final, suficient de precis, didactic i actual. Pentru munca depus i pentru spiritul de cooperare, coordonatorul rmne ndatorat tuturor autorilor, fr de care cartea nu ar fi putut aprea, ntr-un timp att de scurt, iar pentru contribuia lor profesional i pentru munca de corectare i de redactare, editorul mulumete echipei de colaboratori din Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice din Timioara, i, iari, mai ales colegei Alexandra Sima.Toate consideraiile expuse n prefaa la volumul nti rmn valabile, iar interesul cu care acela a fost primit, ne ntrete convingerea c Tratatul este necesar.Sperm ca i volumul al doilea al Tratatului s fie la fel de bine apreciat de cititori i s se dovedeasc tot att de util ca i cel anterior, deoarece numai astfel i poate ndeplini me-nirea.Viorel erbanForewordThe Romanian Textbook of Metabolic Diseases continues, as announced, with its second, and final, volume, after almost half-a-year since the first was launched. It contains the complications of diabetes mellitus, followed by the most frequent and important metabolic diseases: lipid disorders, obesity, hyperuricemia, and metabolic syndrome. Subsequent chapters address genetic disorders, porphyrias, and endogenous hypoglycemia. A special component of this second volume is represented by chapters dedicated to vitamins and nutrition: principles of a healthy diet, eating behaviour and its disorders, dietary recall, principles of diet therapy and healthy cooking, and parenteral nutrition.The textbook could not overlook a very actual and controversial topic regarding the possible relationship between the triad composed by nutrition, diabetes mellitus and obesity, on one hand, and the development of cancer, on the other hand.At the end, we exposed the main epide-miological methods used in the study of metabolic disorders and included a significant number of Apendices, with two parts: one for normal biochemistry values and another containing formulas for computing some parameters, as well as tables, curves and nomograms used in the diagnosis of these disorders.The second volume is larger than the first as, while working at it, we realized that some chapters were omitted from the first table of contents (such as vitamins), while others, quite a few, were more extensively developed than initially planned. But, as we considered this appropriate, we did not requested the authors to curtail them. Hence, the endeavor was more difficult but, as it was the case for the first volume, the editor intervened only when was necessary, so that each chapter to eventually be reasonably accurate, didactic and up-to-date.The coordinating editor gratefully acknow-ledges the work and cooperation of all authors, as without them the textbook could not have been published in such a short time. Furthermore, the editor wishes to thank his team from the Clinic for Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases for their scientific contribution as well as for the proofing and editing work, especially to Dr. Alexandra Sima.All the considerations exposed in the foreword to the first volume remain valid, and the interest displayed for it strenghtens our belief that this textbook is necessary.We hope that the second volume will be as appreciated and as useful as the previous, since this is the only way it can accomplish its goals.Viorel erbanCuprinsComplicaii i boli asociate diabetului zaharat 1. Complicaiile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogenie ..... Dan Chea, Andrada Mihai 212. Complicaiile diabetului zaharat: privire de ansamblu...................................................... Viorel erban, Corina Hogea 293. Cetoacidoza diabetic ........................................................................................................... Romulus Timar 374. Coma diabetic hiperosmolar ............................................................................................ Ciprian Constantin, Dan Chea 495. Acidoza mixt, lactic i diabetic ....................................................................................... Romulus Timar, Viorel erban 556. Retinopatia diabetic ............................................................................................................ Ileana Zolog, Cristina Mazilu 637. Boala renal diabetic .................................................................................................... Cristian Serafinceanu 758. Aterogeneza ........................................................................................................................... Katalin Babe, Adrian Vlad, Alin Albai 979. Macroangiopatia diabetic: localizri principale .............................................................. Gina Botnariu, Viorel erban 10910. Neuropatia diabetic .......................................................................................................... Alexandra Sima, Viorel erban12111. Piciorul diabetic .................................................................................................................. Ioan Andrei Vereiu 14512. Alte complicaii ale diabetului zaharat ............................................................................ Laura Mihalache 16113. Diabetul zaharat i infeciile .............................................................................................. Laura Diaconu, Viorel erban17314. Diabetul zaharat tip 1 i enteropatia glutenic ................................................................ Elena Cev, Alina Lctuu, Laura Barna18115. Hipoglicemiile endogene .................................................................................................... 189 Viorel erban, Alexandra Sima, Simona Georgiana PopaLipidologia normal i patologic 16. Noiuni de lipidologie normal .......................................................................................... Adrian Vlad, Viorel erban20117. Dislipidemiile generaliti i diagnostic ........................................................................ 229 Viorel erban, Veronica Botea18. Forme etiologice ale dislipidemiilor ................................................................................. 241 Adrian Vlad, Alexandra Sima19. Tratamentul dislipidemiilor obiective ........................................................................... Adrian Vlad, Adela Trilescu26320. Optimizarea stilului de via n dislipidemii ................................................................... Adela Trilescu, Alexandra Sima26921. Statinele ............................................................................................................................... Adela Trilescu, Adrian Vlad27722. Fibraii ................................................................................................................................. Viorel erban, Veronica Botea28923. Acidul nicotinic ................................................................................................................... Veronica Botea, Alexandra Sima29724. Alte mijloace farmacologice pentru tratamentul dislipidemiilor ................................... Veronica Botea, Adela Trilescu30525. Msuri terapeutice rare n tratamentul dislipidemiilor .................................................. Adrian Vlad319Obezitatea 26. Obezitatea: definiie, epidemiologie, clasificare ............................................................... Romulus Timar32527. Etiopatogenia obezitii ...................................................................................................... Mihail Coculescu, Veronica Mocanu, Monica Livia Gheorghiu33928. Morfopatologia obezitii ................................................................................................... Romulus Timar 36329. Diagnosticul i evaluarea obezitii ................................................................................... Cornelia Bala36930. Complicaiile obezitii ...................................................................................................... Cornelia Bala37931. Managementul clinic al obezitii ...................................................................................... Cornelia Bala, Alin Albai38732. Obezitatea la vrsta copilriei ........................................................................................... Veronica Mocanu, Mihaela Rou, Viorel erban39933. Denutriia ............................................................................................................................. Viorel erban, Camelia Pnu, Oana Albai42334. Tulburri ale metabolismului purinelor ........................................................................... Mihaela Rou, Viorel erban44135. Sindromul metabolic .......................................................................................................... Cristina Ni, Adriana Rusu, Nicolae Hncu46136. Evaluarea i managementul riscului cardiovascular ....................................................... Anca Cerghizan47937. Boli genetice de metabolism ............................................................................................... Paula Grigorescu-Sido49138. Hemocromatoza .................................................................................................................. Cristina Mihaela Lctuu, Viorel erban53339. Boala Wilson ....................................................................................................................... Raluca Maria Popescu, Mihaela Rou54540. Porfiriile ............................................................................................................................... Alexandra Sima, Viorel erban553Alimentaia 41. Principiile alimentaiei sntoase ...................................................................................... Gabriela Radulian, Emilia Rusu56542. Comportamentul alimentar i ancheta alimentar ......................................................... Cristina Mihaela Lctuu, Oana Albai58543. Tulburri de comportament alimentar ............................................................................. Cristina Mihaela Lctuu, Alin Albai60144. Principii de dietoterapie ..................................................................................................... Laura Mihalache, Viorel erban61545. Gastrotehnia alimentelor ................................................................................................... Raluca oimaru, Alexandra Sima62546. Alimentaia parenteral ..................................................................................................... Romulus Timar63747. Nutriia, obezitatea, diabetul zaharat i cancerul ........................................................... Nicolae Hncu, Cristina Ni, Adriana Rusu64548. Vitaminele ........................................................................................................................... Marusia Pop, Margit erban, Mihaela Btnean65749. Metode epidemiologice de cercetare aplicabile diabetului zaharat i altor boli metabolice ..................................................................................................................... Sorin UrsoniuAnexe 50. Biochimie normal ............................................................................................................. Victor Dumitracu, Marinela Holopin, Oana Albai71151. Boli metabolice i de medicin intern ........................................................................ Oana Albai, Viorel erban, Mihaela Rou721691AbrevieriADA = American Diabetes AssociationAGL = acizi grai liberiATI = anestezie terapie intensivATS = aterosclerozBC = boal coronarianBCV = boal cardiovascularBRD = boal renal diabeticCA = circumferin abdominalCDHO = com diabetic hiperosmolarDCCT = Diabetes Control and Complication TrialDLP = dislipidemieDZ = diabet zaharatEASD = European Society for the Study of DiabetesHbA1c = hemoglobin glicozilatHDL = high density lipoproteinHTA = hipertensiune arterialIDF = International Diabetes FederationIDL = intermediate density lipoproteinIGF = insulin-like growth factor (factor de cretere insulin-like)IMC = indice de mas corporalIR = insulinorezistenLDL = low density cholesterolLP = lipoproteineLPL = lipoproteinlipazNED = neuropatie diabeticND = nefropatie diabeticRCV = risc cardiovascularRD = retinopatie diabeticSM = sindrom metabolicSNC = sistem nervos centralTG = triglicerideTTGO = test de toleran la glucoz oralUKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes StudyVLDL = very low density lipoprotein1. Aspecte generale i sistematizare Este bine cunoscut c, n evoluia sa cli-nic, diabetul zaharat (DZ) poate fi nsoit de multiple alte entiti morbide. Unele dintre acestea sunt considerate complicaii, atunci cnd reprezint o consecin, mai mult sau mai puin direct, a procesului diabetogen. Alte manifestri patologice sunt numai asociate cu DZ i pot fi etichetate drept comorbiditi. O delimitare net ntre aceste dou categorii nu este ntotdeauna posibil, deoarece nu exist argumente hotrtoare pentru a fi difereniate, astfel nct ncadrarea lor se face, uneori, n funcie de experiena personal a autorilor. Explozia DZ i a principalelor sale com-plicaii cronice (micro- i macrovasculare), n epoca noastr, reprezint una dintre marile probleme de sntate public. Impactul medical, social i economic al acestui fenomen este uria. Ultimul Congres al IDF (Montreal, Canada, octombrie 2009) a prefigurat un viitor sumbru din acest punct de vedere i a lansat noi apeluri pentru concentrarea eforturilor de stvilire a flagelului, dup ce nsi Organizaia Naiunilor Unite (ONU) a recunoscut, n urm cu civa ani, pericolul DZ i al consecinelor sale.n Tabelul 1 este prezentat o list scurt a complicaiilor cronice ale DZ, din care reiese c aceast stare patologic afecteaz, predominant, sistemul vascular, dar leziuni importante mai pot s apar la nervi, piele, cristalin etc. Mai trebuie adugat c pacienii diabetici au o inciden crescut a anumitor tipuri de infecii, iar aprarea lor antiinfecioas este, adesea, vulnerabil. ntr-adevr, ntregul organism este mbol-nvit de DZ.Pentru a ne face o imagine asupra uriaelor sume cheltuite pentru DZ i complicaiile sale, redm n Tabelul 2 o statistic publicat de ADA i care se refer la anul 2002.n continuare, vom prezenta cteva date orientative, referitoare la aceste perturbri, urmnd ca descrierea lor amnunit s fie fcut n capitolele ulterioare.1.1. Complicaiile microvasculare ale DZ1.1.1. Retinopatia diabeticS-ar putea ca retinopatia diabetic (RD) s fie cea mai frecvent complicaie microvascular a DZ. Numai n Statele Unite, ea este responsabil pentru circa 10000 de noi cazuri de orbire, n fiecare an. Riscul de apariie a RD, ct i a celorlalte perturbri microangiopatice, depinde att de durata, ct i de severitatea hiperglicemiei. n cazul DZ tip 2, dup cum a demonstrat United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), producerea RD depinde foarte mult i de factorul hipertensiune arterial (HTA). Majoritatea pacienilor cu DZ tip 1 dezvolt RD, n primii 20 de ani de evoluie, la cei cu DZ tip 2, Complicaiile cronice ale diabetului zaharat:iile cronice ale diabetului zaharat:generaliti, sistematizare, patogenieDan Chea, Andrada Mihai1. Aspecte generale i sistematizare 1.1. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat1.2. Complicaiile macrovasculare ale diabetului zaharat2. Patogenia principalelor complicaii cronicecomplicaii croniceii cronice2.1. Mecanismele eseniale ale complicaiilor microvasculare2.2. Mecanismele eseniale ale bolii macrovasculare2.3. Concepte unificatoare22 Dan Chea, Andrada Mihaiaceast complicaie putnd s debuteze chiar cu aproximativ 7 ani naintea diagnosticrii clinice a DZ. Clasificat, n genere, ca fiind de tip back-ground sau proliferativ, este foarte important s existe o nelegere unanim a criteriilor de ncadrare, n funcie de care examinatorul stabilete diagnosticul i recomand terapia (vezi capitolul ,,Retinopatia diabetic). 1.1.2. Nefropatia diabetic (boala renal diabetic)Se apreciaz c 25-50% dintre pacienii diabetici dezvolt nefropatie diabetic (ND) sau boal renal diabetic (termen mult folosit n prezent) i necesit dializ ori transplant renal. Mortalitatea, de toate cauzele, a bolnavilor cu ND este de 20-40 de ori mai mare dect la aceia la care aceast complicaie lipsete. Se mai cunoate i c ND este cea mai comun etiologie Tabelul 1. O list a complicaiilor cronice ale DZ (vezi capitolele respective) Tabelul 2. Cheltuieli de sntate produse prin DZ i complicaiile sale (milioane dolari, SUA, 2002) !"#$ $%" & ! "!#$%"!"""#!&&"!%#'$&$ "%$$!('" 23 Complicaiile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogenieiile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogeniea insuficienei renale terminale (IRT), n SUA i n Europa de Vest.Exist deosebiri semnificative, n ceea ce privete ND, ntre DZ tip 1 i DZ tip 2. Circa 50% dintre pacienii cu DZ tip 1 i nefropatie clinic dezvolt IRT n urmtorii 10 ani, iar mai mult de 75%, n 20 de ani. Bolnavii cu DZ tip 2 prezint o rat de progresie mult mai lent, de la microalbuminurie la insuficien renal: dup 20 de ani, numai 20% din acetia progreseaz ctre IRT. Totui, pacienii cu DZ tip 2 furnizeaz majoritatea cazurilor de boal renal terminal, din cauza incidenei i prevalenei superioare a acestui tip de DZ (vezi capitolul ,,Boala renal diabetic).1.1.3. Neuropatia diabeticNeuropatia diabetic (NED) este definit de ctre ADA drept prezena unor simptome i/sau semne de disfuncie nervoas periferic la persoane cu DZ, dup excluderea altor cauze. Riscul de apariie a acestei complicaii este, de asemenea, corelat cu magnitudinea i durata hiperglicemiei. O parte dintre subieci posed unele elemente genetice de predispoziie.Mai mult de 80% dintre amputaiile mem-brelor inferioare, la pacienii diabetici, au la baz NED. Iat de ce este extrem de important pentru clinicieni s cunoasc n amnunime manifestrile, frecvena i terapia acestei entiti (vezi capitolul ,,Neuropatia diabetic).1.2. Complicaiile macrovasculare ale DZRiscul oricrui subiect de a dezvolta boli cardiovasculare majore este mult mai mare la subiecii cu DZ, n comparaie cu nediabeticii, patologia cardiovascular fiind prima cauz de mortalitate pentru ambele tipuri de DZ. Pe de alt parte, aceast patologie determin majoritatea cheltuielilor asociate cu DZ. Legtura practic i teoretic att de strns ntre DZ i patologia cardiovascular st la baza definirii unui nou domeniu medical: diabetocardiologia.Cu toate c mecanismul precis prin care DZ sporete probabilitatea de formare a plcii aterosclerotice nu este total cunoscut, asocierea dintre cele dou fenomene este profund.1.2.1. Boala coronarianLargi studii epidemiologice au artat c riscul de boal coronarian (BC) este crescut de 2-4 ori la pacienii diabetici, comparativ cu subiecii nediabetici, incidena i prevalena ei fiind influenate de sex, durata DZ, gradul de control metabolic, tipul DZ, bolile asociate (dislipidemie, HTA etc.), ca i de muli ali factori. Relaia dintre DZ i BC a fost minuios studiat, n ceea ce privete mortalitatea. O constatare important este aceea c riscul de deces cardiovascular la pacienii diabetici, fr infarct miocardic n antecedente, este comparabil cu acela al pacienilor nediabetici, care au avut deja un infarct (Haffner i colab., 1998).Actualmente, DZ este larg recunoscut drept un echivalent de boal coronarian. 1.2.2. Arteriopatia periferic Riscul de apariie a arteriopatiei diabetice (AD) este de 2-4 ori mai mare, la subiecii diabetici, dect la non-diabetici. Pe de alt parte, prezena DZ determin modificri n natura arteriopatiei: aa, de pild, pacienii cu DZ nregistreaz, mai frecvent, ocluzii arteriale infrapopliteale (arteriopatie distal) i calcificri vasculare. Reamintim c, n toate regiunile globului, numrul de amputaii continu s fie exagerat. 1.2.3. Boala cerebro-vascularSe estimeaz c riscul de stroke este crescut cu 150-400% la persoanele cu DZ, fa de cele nediabetice, controlul glicemic deficitar sporind acest risc.2. Patogenia principalelor complicaiicomplicaiiii croniceDei mecanismele implicate n producerea complicaiilor cronice ale DZ sunt cercetate din ce n ce mai amnunit, n zilele noastre, ele nu sunt lmurite, nc, pe deplin. Acesta este motivul fundamental pentru care soluiile terapeutice nu sunt, nici ele, att de eficiente, pe ct ar dori pacienii i medicii.24 Dan Chea, Andrada Mihai2.1. Mecanismele eseniale ale compli-caiilor microvasculareMicrovasele (arteriole, capilare i venule) difer, semnificativ, de macrovase, n raport cu arhitectura i componentele celulare. Cea mai important modificare structural a microvaselor diabetice, incluznd arteriolele din glomeruli, retin, miocard, piele i muchi, este ngroarea membranei bazale. Acest proces altereaz funcia vascular i induce probleme clinice, cum sunt creterea tensiunii arteriale, hipoxia tisular i ncetinirea procesului de vindecare a plgilor.Unele perturbri n funcia microcirculaiei n DZ pot aprea chiar nainte de debutul hiperglicemiei propriu-zise. Totui, numeroase studii internaionale, cum sunt Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) pentru DZ tip 1 i United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) pentru DZ tip 2, au stabilit c hiperglicemia este cauza iniiatoare a lezrii esuturilor la diabetici (Figura 1). Acest fenomen este modulat att de determinani genetici ai susceptibilitii individuale, ct i de factori acceleratori independeni, precum HTA i hiper-lipidemia. Corelaia dintre valorile glicemice i debutul i progresia bolii microvasculare necesit o explicaie molecular. n acest sens, au fost sugerate multiple mecanisme cu privire la patogeneza complicaiilor diabetice microvasculare. O enumerare mai recent este prezentat n Tabelul 3.2.1.1. Flux crescut pe calea poliolEnzima aldozo-reductaz reduce glucoza la sorbitol, iar sorbitol-dehidrogenaza oxi- deaz sorbitolul la fructoz. Hiperglicemia activeaz calea aldozo-reductazei, n primul rnd printr-o aciune de mas. S-a sugerat c activarea cii poliol poate produce o alterare vascular prin diferite modaliti: injurie osmo- tic prin acumularea de sorbitol; supraconsu- marea de NADPH, ce reduce activitatea eNOS, cu producie redus de oxid nitric n vasculari- zaie, iar un raport NADPH/NAD+ mrit ar putea, de asemenea, agrava stresul oxidativ i scdea activitatea Na+-K+-ATP-azei.2.1.2. Creterea activitii cii hexoz-amineiCnd glucoza este crescut n celul, cea mai mare parte este metabolizat prin glicoliz: mai nti la glucozo-6-fosfat, apoi la fructozo-6-fosfat .a.m.d. Totui, o cantitate de fructozo-6-fosfat este deviat de la calea glicolitic spre calea hexozaminei, fiind convertit la glucozamino-6-fosfat cu ajutorul enzimei glutamino-fructozo-6-fosfat-aminotransferazei (GFAT). Figura 1. Rolul central al hiperglicemiei n lezarea tisular la subiecii cu DZ (dup Brownlee, 2005)FACTORI GENETICIModific!ri acute repetate n metabolismul #i func"ia celular!HIPERGLICEMIE LEZARE TISULAR"Modific!ri cumulative pe termen lung n macromoleculele stabileFACTORI ACCELERATORI INDEPENDEN#I25 Complicaiile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogenieiile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogenieGlucozamino-6-fosfatul este apoi transfor-mat n uridin-difosfat-N-acetil glucozamin (UDPG1cNAc), o molecul ce se ataeaz la resturile de serin i treonin ale diferiilor factori de transcripie, ceea ce se soldeaz cu modificri patologice ale expresiei genice.2.1.3. Activarea protein-kinazei C (PKC)Valorile ridicate ale glucozei din celule induc sinteza crescut a unei molecule, denumite diacilglicerol, care este un cofactor activator critic pentru izoformele PKC (-, -, -). n mod particular, producia mrit a izoformei PKC- a fost incriminat n exprimarea exage- rat a factorului de cretere endoteliovascular (VEGF), cu angiogenez aberant i permea- bilitate vascular perturbat, n augmentarea nivelurilor de PAI-1, NF-kB i TGF-, n activitatea redus a eNOS i crescut a endote- linei 1 (ET-1), toate contribuind la dezvoltarea complicaiilor diabetice.2.1.4. Formarea produilor finali de glicare avansat (AGEs)Reaciile non-enzimatice dintre zaharurile reductoare, sau oxaldehide, i gruprile aminice de pe proteine i lipide conduc la formarea produilor finali ai glicrii avansate (AGEs). Trei mecanisme sunt responsabile pentru apariia diacarbonililor reactivi (precursori AGE):1. oxidarea glucozei, pentru a produce gli-oxal;2. degradarea produilor Amadori;3. metabolismul aberant al intermediarilor glicolitici, la metilglioxal.AGEs reprezint biomolecule heterogene modificate intracelular i extracelular. Proteinele circulante modificate se pot lega de receptorii AGE (RAGE), i pot activa, inducnd, astfel, producerea de citokine inflamatorii i factori de cretere.2.1.5. Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei (PARP)PARP a fost identificat n structurile celu-lelor endoteliale i n nervi, fiind implicat n glucotoxicitate. PARP este o enzim nuclear strns asociat cu stresul nitrozooxidativ; radi-calii liberi i oxidanii stimuleaz activarea ei. Datele recente sugereaz c PARP, pe de o parte, cauzeaz i, pe de alt parte, este activat de stresul oxidativ. PARP acioneaz prin clivarea nicotinamid-adenin-dinucleotidului (NAD+), la nicotinamid i rezidii de ADP-riboz, producnd depleie de NAD+, modificri n expresia genic i alte tulburri. n acelai timp, PARP genereaz polimeri de ADP-riboz, care, n continuare, pot bloca activitatea unei enzime glicolitice cheie, i anume glicerolaldehid-3-fosfat-dehidrogenaza (GADPDH).2.1.6. Stresul oxidativ i apoptozaHiperglicemia poate induce stres oxidativ prin mai multe mecanisme. Cile poliol, hexoz-aminei, PKC, AGEs i PARP contribuie la lezarea vascular i neuronal. Generarea spe-ciilor reactive de oxigen (ROS) i stresul oxidativ crescut sunt eseniale pentru multiplele perturbri vasculare din DZ, precum disfuncia endotelial, modificrile de permeabilitate vascular, indu-cerea adeziunii leucocitare, apoptoza dependent de tipul celular, anomalii n reglarea ciclului celular vascular, tonus vasomotor alterat i altele.Exist tot mai multe dovezi c mediul hiperglicemic, cuplat cu un aport de snge com-promis, suprancarc posibilitile metabolice ale mitocondriilor, producnd stres oxidativ. Lezarea Tabelul 3. Mecanisme implicate n vasculopatie i NED (sintez dup mai muli autori)! Flux crescut pe calea poliol! Flux crescut pe calea hexozaminei! Calea proteinkinazei C (PKC)! Formarea de produ!i finali ai glic"rii avansate (AGEs)! Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei! Stresul oxidativ !i apoptoza! Inflama#ia! Expresia !i ac#iunea mediatorilor vasculari