Transarterielle Chemoembolisation (TACE) des ...radiologie-uni- ? Transarterielle Chemoembolisation

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Transarterielle Chemoembolisation (TACE)des hepatozellulren Karzinoms: Technik,Indikationsstellung und ErgebnisseTransarterial Chemoembolization (TACE) in HepatocellularCarcinoma: Technique, Indication and ResultsAutoren T. J. Vogl1, S. Zangos1, J. O. Balzer1, M. Nabil1, P. Rao1, K. Eichler1, W. O. Bechstein2, S. Zeuzem3, A. Abdelkader1Institute 1 Institut fr Diagnostische und Interventionelle Radiologie, J. W. Goethe-Universitt, Frankfurt2 Klinik fr Allgemeinchirurgie, J. W. Goethe-Universitt, Frankfurt3 Klinik fr Innere Medizin, Hepatologie, J. W. Goethe-Universitt, FrankfurtKey wordsl" hepatic arteriesl" interventional proceduresl" transarterial chemo-embolizationeingereicht 19.12.2006akzeptiert 24.5.2007BibliografieDOI 10.1055/s-2007-963285Online-Publikation: 2007Fortschr Rntgenstr 2007; 179:1113 1126 Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart New York ISSN 1438-9029KorrespondenzadresseProf. Thomas J. VoglInstitut fr Diagnostische undInterventionelle Radiologie,J. W. Goethe-UniversittFrankfurtTheodor-Stern-Kai 760596 FrankfurtTel.: ++49/69/63 01 72 77Fax: ++49/69/63 01 72 58T.vogl@em.uni-frankfurt.deEinleitung!Weltweit stellt das hepatozellulre Karzinom(HCC) 6,2 % aller Malignome beim Mann und2,6 % bei der Frau dar; die Verteilung der Hu-figkeit des Tumors zeigt hierbei deutliche geo-grafische Unterschiede und entspricht weitge-hend der Verbreitung der Hepatitis B und C.Das HCC ist in Europa inzwischen die Hauptur-sache fr Todesflle bei Patienten mit einer Le-Zusammenfassung!Vorstellung der Technik, Indikationsstellung undErgebnisse der transarteriellen Chemoembolisa-tion (TACE) des hepatozellulren Karzinoms(HCC). Dem Prinzip der TACE folgend, werdenverschiedene Zytostatika in die A. hepatica inji-ziert, wie z.B. die Substanzen Doxorubicin, Cis-platin oder Mitomycin C. Als Embolisat wird inder Regel Lipiodol verwendet, zur temporrenGefokklusion Gelfoam oder abbaubare Mikro-sphren. Die hufigsten Nebenwirkungen nachTACE stellen Fieber, Bauchschmerzen und Erbre-chen dar, bis zu einem akuten/chronischen Le-berversagen. Bei palliativer Indikation zeigt dieTACE bei irresektablem HCC eine erfolgreiche Tu-morkontrolle in 15 bis 60 % der Patienten und5-Jahres-berlebensraten von 8 43%. Bei poten-ziell kurativer Indikation erlaubt die TACE einelokale Tumorkontrollrate von 18 63 %. Bei neo-adjuvanter (downsizing) Indikation in Kombina-tion mit perkutaner Alkoholinstillation (PEI)oder Radiofrequenzablation (RFA) liegt die lokaleTumorkontrollrate bei 80 96%. Vor Lebertrans-plantation eingesetzt, lassen sich 5-Jahres-ber-lebensraten von 59 93 % erreichen. Die sympto-matische Indikation ist gegeben, um Schmerzenund akuten/subakuten Blutungen beim HCC ent-gegenzuwirken. Das lokale Therapieansprechenliegt bei 88% und Blutungskontrollraten bei 83bis 100% der Flle.Schlussfolgerung: Bei lokalisiertem und diffu-sem HCC erlaubt der Einsatz der TACE spezifischesymptomatische, palliative, potenziell kurativeund neoadjuvante Therapieoptionen.Abstract!To present current data on technique, indicationsand results of transarterial chemoembolization(TACE) for hepatocellular carcinoma (HCC). Theprinciple of TACE is the intra-arterial injection ofchemotherapeutic drug combinations like doxoru-bicin, cisplatin and mitomycin into the hepatic ar-tery, followed by lipiodol injection, Gelfoam forvessel occlusion and degradable microspheres.The side effects and complications after TACErange from fever, upper abdominal pain and vo-miting to acute or chronic liver cell failure. Thepalliative effect in unresectable HCC using TACEallows local tumor control in 15 to 60 % of casesand 5-year survival rates ranging from 843%.The potentially curative treatment option allowslocal tumor control from 1863%. The neoadju-vant treatment option of TACE in combinationwith other treatment options like percutaneousethanol injection (PEI) or radiofrequency ablation(RFA) reach local tumor control rates between80 96%. The bridging effect of TACE before livertransplantation reaches 5-year survival rates from5993%. The symptomatic therapy option of TACEis used to counteract pain directly caused by HCCand acute/subacute bleeding in the HCC. The localtumor response reaches up to 88% and the bleed-ing control is from 83 to 100%.Conclusion: TACE is a potentially curative, pal-liative, neoadjuvant, bridging and symptomatictherapy option for local and diffuse HCC.Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht 1113berzirrhose. Die einzige kurative Therapie des primren HCCbei fortgeschrittener Leberzirrhose stellt die Lebertransplan-tation dar [1].Die chirurgische Therapie des HCC in Form einer Resektionsollte nur bei Patienten mit guter Leberfunktion durchgefhrtwerden, da selbst bei 59 % der Child-A-Patienten eine hepati-sche Dekompensation nach Resektion auftritt, die das Lang-zeitberleben beeintrchtigt [2]. 85 95 % der Patienten miteinem HCC sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung inopera-bel. Hier stehen interventionelle Therapieverfahren wie dietransarterielle Chemoembolisation (TACE), die perkutane Et-hanolinjektion (PEI) oder thermoablative Behandlungsverfah-ren wie die Radiofrequenzablation (RFA) oder die laserindu-zierte Thermotherapie (LITT) als Alternative zur Verfgung.Die TACE kommt bei einer Kontraindikation fr ein chirurgi-sches oder ein lokal ablatives Verfahren wie der LITT oder derRFA als Therapieoption in Frage. Auerdem wird die TACE pal-liativ symptomatisch eingesetzt bei der Behandlung nicht be-einflussbarer Kapsel- oder Dehnungsschmerzen und palliativzur Reduktion der Wachstumsgeschwindigkeit. Der neoadju-vante Einsatz zum downsizing des Tumors erfolgt vor einerResektion oder/und lokalen Ablation und zur Vermeidung ei-ner Progression vor Lebertransplantation (l" Tab. 1). WeitereIndikationen zur TACE ergeben sich postoperativ bei verblie-benen Tumorresten oder der Therapie von Rezidivtumoren(l" Tab. 2).Nach mglichst selektiver Sondierung des tumorversorgendenAstes der A. hepatica mit einem in der Regel ber die Leisteeingefhrten Katheter wird ein Gemisch aus dem Kontrast-mittel Lipiodol mit Zytostatika (Anthrazykline wie z. B. Epiru-bicin; Doxorubicin, Mitomycin C) injiziert. Daran schliet sicheine vorbergehende Obliteration des Gefes durch Gelati-ne-Galaktosepartikel an.In der folgenden Arbeit sollen die verschiedenen Techniken, In-dikationen, Medikamente zur TACE sowie die daraus resultie-renden klinischen Ergebnisse diskutiert werden.Prinzip der TACE!Das Therapieverfahren der TACE basiert auf der selektiv regio-nalen Applikation einer chemotherapeutischen Substanz mitanschlieender Okklusion. Daher stellen die Zytostatikakon-zentration innerhalb eines Tumors sowie die arterielle Hyper-vaskularisation des Tumors die entscheidenden Parameter dar,die das Ausma der Tumorzerstrung definieren. Zustzlicherlaubt die Kombination der Chemotherapie und der Ischmieinnerhalb des Tumors synergistische Effekte, um eine maxima-le Tumornekrose zu erzielen. Mittels TACE wird eine hohe Do-sis des Chemotherapeutikums gezielt an die Tumorzellen he-rangebracht, wobei die Kontaktzeit zwischen den Zytostatikaund den Tumorzellen verlngert wird. Damit ist auch das Aus-ma der Embolisateinlagerung ein wichtiger Parameter. Dasgesunde Leberparenchym muss dabei geschont werden [3].Patientenauswahl!Der Nachweis eines Tumors im bildgebenden Verfahren im zirr-hotischen Leberparenchym in Verbindung mit einer erhhtenTab. 1 bersicht zu Studien zuradjuvanten posteroperativen Indi-kation der TACE nach Leberresek-tionAnzahlPat.Zytostatika Embolisat Jahres-berlebensraten (%)1 2 3 5Ren [95] 185 Mitomycin mit Risikofaktoren (5-cm-Herde,multipel, Gefinvasion)89,6 61,2 44,3 ohne Risikofaktoren 97,3 70,3 50,8Ren [96] 74 78 57,6 37Lin [97] 109 Gruppe A(kein Rezidiv)100 93,4 85,7 Gruppe B (Rezidiv) 78,1 57,7 57,7Tab. 2 bersicht zu Studien zur neoadjuvanten Indikation der TACE vor Leberresektion des HCCAnzahlPat.Zytostatika Embolisat Jahres-berlebensraten (%)1 2 3 5Sugo [45]Gruppe B(Stage III &IV)146 Epirubicin + Zinostatin GelatineSponge75,168,246,340,530,9Zhang [98] 120 Fluorouracil, Mito, Cispl, Doxo undCarboplastinGelatineSponge51 (mehr als 2-malTACE)35,5 (1-mal TACE)Gerunda[99]89 Epirubicin GelatineSponge85 57Fan [88] 65 5-Fluorouracil, Cisp, Mito Gelfoam 80 65 56Majno [44] 49 Doxo + Cispl Gelfoam 29 (Downstaging-Gruppe)Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht1114AFP-Konzentration belegt auch ohne vorausgegangene histologi-sche Sicherung das Vorliegen eines HCC. Um mgliche Begleitbe-funde oder Kontraindikationen sicher auszuschlieen, sollte vorder Chemoembolisation eine kontrastmitteluntersttzte MRT-Untersuchung der Leber bzw. des Abdomens und eine multipha-sische CT-Untersuchung des Abdomens und Thorax durchgefhrtwerden. Aktuelle Laborwerte einschlielich Blutbild, Prothrom-binzeit, partieller Thromboplastinzeit, Kreatinin, leberspezifi-schen Parametern (wie Gamma-GT, alkalische Phosphate, GPTund GOT) und AFP sollten vorliegen [3].Einige prognostische Indizes sind auf der Basis der Leberfunkti-on und dem klinischen Status der Patienten entwickelt worden.Zur Beurteilung der Leberfunktion ist das Child-Pugh-Klassifi-kationssystem (Child A, B, C), das auf biochemischen und klini-schen Kriterien (Bilirubin, Albumin, Prothrombinzeit, Aszitesund hepatische Enzephalopathie) beruht, erfolgreich fr vieleJahre benutzt worden [4].In 1985 initiierten Okuda et al. [5] ein Klassifikationssystem miteinigen Parametern des Child-Pugh-Klassifikationssystems (Al-bumin, Bilirubin und Aszites), aber mit neuen Variablen, diesich auf die Tumorgre bezogen. In 1998 publizierte eine ita-lienische Gruppe (Cancer of the Liver Italian Program [CLIP])[6] einen anderen prognostischen Index fr Patienten mit HCC,der zustzliche Variablen wie Tumormorphologie (fokal vs. dif-fus), die Hhe des Alphafetoproteins (AFP) und das Vorliegen ei-ner Pfortaderthrombose bercksichtigt. Ueno et al. evaluiertenin einer weiteren multivariablen Analyse acht prognostischeFaktoren wie TNM-Klassifikation, Tumortyp, Tumorgre, Pfort-aderinfiltration, chemotherapeutisches Protokoll, extrahepati-sche Metastasen, Gesamtbilirubin und AFP-Werte, die signifi-kant das berleben beeinflussen (p < 0,05) [7].Patienten mit folgenden Laborparametern weisen ein deutlicherhhtes Risiko fr Komplikationen post TACE auf: Infiltrationvon mehr als 50% des Leberparenchyms, Laktatdehydrogenase(LDH) ber 400 IU/L, Aspartataminotransferase ber 100 IU/Lund Gesamtbilirubinniveau hher als 2 mg/dL (34 mol/L) [8].Lubienski et al. [9] haben absolute Kontraindikationen fr dieTACE definiert, die derzeit klinisch beachtet werden sollten: einTumorbefall der Leber von ber 75% durch das diffus infiltrie-rende, nicht fokale HCC, extrahepatische Metastasen wie auchLymphknotenmetastasen, Child-C-Leberzirrhose (massiver, the-rapierefraktrer Aszites, Serumbilirubin > 3 mg/dL), bestehendehepatische Enzephalopathie, akute schwere kardiopulmonale Be-gleiterkrankungen, erheblich reduzierter Allgemeinzustand (Kar-nofsky-Index < 50 %) oder floride Infektsituationen. Eine starkeingeschrnkte Nierenfunktion (Serumkreatinin > 150 mmol/l)stellt fr die Chemoembolisation eine relative Kontraindikationdar.Technik der TACE!Vor der Chemoembolisationsbehandlung sollten die Patienteneine Nahrungskarenz von 6 h einhalten, wobei klare Flssigkei-ten oder notwendige Medikamente bis 2 h vor dem Eingriff ein-genommen werden knnen. Um Akutbeschwerden in Form vonOberbauchschmerzen oder belkeit whrend der TACE zu re-duzieren, wird dem Patienten standardisiert ber einen intra-vensen Zugang ein Opioid und gegebenenfalls auch Glukokor-tikoide verabreicht [10].Vor der Behandlung werden alle Patienten ber Nebenwirkun-gen und Risiken des Verfahrens aufgeklrt. Im Vordergrundsteht die Mglichkeit eines Embolisationssyndroms, das bei5 50% aller TACE-Eingriffe in unterschiedlicher Ausprgungauftreten kann. Das Embolisationssyndrom hat unterschiedli-che Auswirkungen wie Schmerzsymptomatik, Fieber, belkeitund Erbrechen und kann einige Stunden bis zu einigen Tagenanhalten. Im Rahmen der angiografischen Intervention wirdfr die primre Darstellung der Aorta abdominalis ein Pigtail-Katheter eingesetzt. Der Truncus coeliacus und die A. mesente-rica superior werden mittels Kobra- oder Sidewinderkathetersondiert. Smtliche tumorversorgenden Arterien sowie derenmgliche Kollateralen werden dargestellt und eine indirekteSplenoportografie ber die A. mesenterica superior und/oderA. lienalis durchgefhrt (l" Abb. 1, 2) [3]. Diese angiografi-schen Serien sollen die Normvarianten der leberversorgendenGefe abbilden, und das Vorliegen eines arteriovensen oderarterioportalen Shunts sowie auch eine partielle oder komplet-te Thrombose der Vena portae ausschlieen. Fr die Lokalisa-tion des Tumors werden die frharteriellen und sptvensenPhasen aus den angiografischen Serien evaluiert. Abhngigvon Tumorgre, Lokalisation und Geftopografie wird an-schlieend die selektive/superselektive Platzierung des Kathe-ters vorgenommen. Aufgrund der Gefahr von Gefspasmenist es empfehlenswert, einen Mikrokatheter (2,3 3 F) zu be-nutzen, der in Koaxialtechnik superselektiv in die regionalenSegmentarterien positioniert wird. Die Applikation der Embo-lisatemulsion erfolgt unter gepulster Durchleuchtung. Hierbeimuss ein Reflux in die A. lienalis, die A. gastrica sinistra sowieauch in die A. gastroduodenalis und A. cystica verhindert wer-den [10]. Vergleichende Studien zeigen, dass die berlebensra-ten nach TACE fr Patienten mit interventionell zu beherr-schenden Gefanomalien und bei Kollateralkreislufen mitdenen bei normalen topografischen Verhltnissen [11] ver-gleichbar sind.Embolisationsmaterialien fr die TACE!Bei intraarterieller Applikation reichert sich Lipiodol (Guerbet,Frankreich) selektiv in Lebermalignomen an [12] und verursachteinen kapillaren Verschluss. Lipiodol wird aufgrund seiner selek-tiven und diagnostisch verwertbaren Speicherung auch als spezi-fisches Kontrastmittel verwendet: Die Menge an Lipiodol (ml)sollte mindestens in etwa dem Tumordurchmesser in cm ent-sprechen. Matsuo et al. [13] beobachteten, dass bei der Behand-lung von HCC-Tumoren mit einem Durchmesser von bis zu 5 cmdie Lipiodolmenge mindestens 5 ml bis maximal 10 ml betragensollte, da eine kleinere Menge aufgrund einer geringeren Tumor-nekrotisierung zu keiner ausreichenden Suppression des Tumor-wachstums fhrte. Hhere Dosen von Lipiodol in Beziehung zurTumorgre knnen durch Anreicherung im gesunden Leberpa-renchym in einer Verschlechterung der Leberfunktion resultieren,besonders im Falle einer fortgeschrittenen Leberzirrhose [14].Atypische Vernderungen in der mikroskopischen Anatomiedurch Lipiodol wurden nicht gefunden, eine mgliche lipiodol-induzierte entzndliche Reaktion konnte ebenfalls nicht beob-achtet werden. Lipiodol bzw. ein Embolisatgemisch aus Lipiodolund einem Zytostatikum hat somit keinen negativen Einflussauf das histologische Prparat; die pathologische Diagnostikwird dadurch nicht erschwert [15].Optimale Resultate werden erzielt, wenn das Lipiodolgemischber die A. hepatica dextra bzw. sinistra selektiv verabreichtwird und somit ein Rckstrom in die A. lienalis bzw. A. gastro-Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht 1115duodenalis ausgeschlossen ist [16]. Die komplette Auffllungdes Tumorbettes mit Lipiodol, verifiziert ber die post TACE-CT, resultiert in einer Sttigung des Tumorvolumens ber 75%durch Lipiodol; bei einer Sttigung von 50 70% liegt eine par-tielle Fllung vor. In der Studie von Vogl et al. wurde nachge-wiesen, dass die berlebensrate hier vom Grad der Lipiodol-speicherung abhngig ist [17].Im Vergleich zur Standardemulsion mit Polyvinylalkoholparti-keln (PVA) oder Lipiodol wurde bei der Anwendung von neuenEmbolisationsmitteln, wie Gelatinemikrosphren und Embo-cept, eine grere Penetration und ein noch prziserer Ver-schluss kleinerer tumorversorgender Gefe beobachtet [18].Diese Eigenschaften basieren auf der erniedrigten Akkumulati-onsrate dieser Substanzen sowie ihrer glatten und hydrophilenOberflche und ihrer Formbarkeit, die das Risiko eines seltenauftretenden Katheterverschlusses minimieren und auch diePenetration kleinerer Blutgefe erleichtern. Llovet et al. [19]benutzten im Rahmen der randomisierten Studie ein Gelatine-schwamm-Gemisch mit besseren Ergebnissen fr die Mischungmit Doxorubicin. Rand et al. [20] verglichen die berlebens-raten eigener Eingriffe, die ausschlielich auf Embolisationen(TAE) beruhten, mit den Ergebnissen von Llovet et al. und de-monstrierten vergleichbare Ergebnisse bezglich Ansprech-und berlebensrate.In mehreren Studien wurden autologe Blutkoagel als Emboli-satmaterial fr HCC-Tumoren 2 cm benutzt, und diese Datenzeigten 1-, 3-, 5-, 7- und 8-Jahres-berlebensraten von 89 %,52%, 34%, 17% und 17 % [21]. Die Blutkoagel werden vom Leber-parenchym aufgrund der geringeren Effekte auf Leberfunktionund Gefe besser toleriert als Gelfoam. Die schlechten Lang-zeitergebnisse der Therapie mit autologen Blutkoageln bei fort-geschrittenen HCC-Tumormanifestationen beruhen darauf, dassdie notwendige Zeitdauer von 3 4 Stunden nicht ausreicht, umdie Tumorgefe zu okkludieren und eine komplette Nekrosezu induzieren [22].Das Embolisationsmaterial EmboCept (Pharmacept, Berlin) stellteine hydrolysierte Kartoffelstrke mit Epichlorohydin dar. Dieseshat die Fhigkeit, eine spezifische Menge eines Medikamentesbzw. Wirkstoffes innerhalb des Tumorgewebes verzgert freizu-setzen und erleichtert somit die Reperfusion des Areals durch ar-terielles Blut. Diese Substanz wird daher mit der vorbereitetenLsung auf das doppelte Volumen verdnnt; nach Einspritzungmuss der Katheter mit einigen Millilitern NaCl sofort nachge-splt werden, im Anschluss sollte eine kurze Kontrastmittelserieerfolgen.Das Embolisat DC-Beads (Terumo, Japan), ein Embolisat-Mikro-sphrenprodukt mit PVA, wird mit Anthracyclin-Substanzen wieDoxorubicin kombiniert und stellt eine praktikable Wirkstoff-kombination fr die TACE dar [23]. Die Aufnahme von Doxorubi-cin in die Partikel findet aufgrund von Sulfongruppen statt. Umein Konzentrat von 25 mg/ml zu erreichen, werden die hydrati-sierten Beads ber 10 120 Minuten aufgelst. Die Dauer diesesProzesses ist abhngig von der Mikrosphrengre der DC-Beads.Beads mit einem Durchmesser von 100 700 m knnen durcheinen 2,7 F Mikrokatheter appliziert werden, 700900 m groeBeads ber einen 3 F Katheter.Abb. 2 Varianten der arteriellen Versorgung derLeber. a DSA zeigt die A. hepatica dextra (weierPfeil) mit ihrem Ursprung aus der Arteria mesente-rica superior (schwarzer Pfeil). In b zeigt sich diesuperselektive Sondierung der akzessorischenA. hepatica und die diffuse tumorassoziierteHypervaskularisation in den Segmenten 5/8 und4 (Pfeil).Abb. 1 Varianten der arteriellen Versorgung derLeber. a Trunkus coeliacus und A. mesenterica su-perior. Die A. hepatica sinistra (weier Pfeil) hat ih-ren Ursprung aus der A. gastrica sinistra (schwarzerPfeil). b Die A. hepatica dextra (dicker Pfeil) hat ih-ren Ursprung aus der Arteria mesenterica superior(langer schwarzer Pfeil).Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht1116Zytostatika fr die TACE!Verschiedene chemotherapeutische Substanzen, wie Doxoru-bicinhydrochlorid (Adriamycin = ADM), Mitomycin C, Cispla-tin und Neocarzinostatin [23 25], werden als TACE-Medika-tion bei der Behandlung des HCC eingesetzt. Am hufigstenkommt die Substanz Doxorubicin (Terumo, Japan) aus derGruppe der Anthracycline zum Einsatz [10]. Fr die jeweiligeSubstanz mssen spezifische Nebenwirkungen und Kompli-kationen beachtet werden [12]; die langfristigen Auswirkun-gen fr den HCC-Patienten sind vielfach noch nicht ausrei-chend untersucht worden.Nach intraarteriellem Einsatz von Adriamycin (ADM) konntenachgewiesen werden, dass die Gewebekonzentration von ADMin einer resezierten Tumorprobe bis zu 35 Tage nach intraarte-rieller Infusion gleichmig verteilt war und daraus eine gute lo-kale Tumorkontrollrate resultierte [26].Die berlebensraten der ADM/Lipiodol-Kombination bei der TACEwaren besser als die der transarteriellen Embolisation (TAE) [27].Die 1-, 2- und 3-Jahres-berlebensraten fr die ADM/Lipiodol-Kombination vs. TAE betrugen 70% vs. 39%, 45% vs. 13% und 27%vs. 10%. Bei Tumoren < 5 cm im Durchmesser war die ADM/Lipio-dol-Kombination effektiver und noch besser bei Tumoren < 2 cm[26]. In einigen Fllen konnte auch eine Regression der Pfortader-thrombose bis hin zum kompletten Auflsen nach dem Einsatzdieser Kombination beobachtet werden. Die Kombination einesGelatineschwamms mit dem ADM/Lipiodol-Kombinationsge-misch resultiert in lngeren berlebensraten und hhergradigenTumornekrosen [28].Cisplatin ist eine weitere effektive und hufig benutzte chemo-therapeutische Substanz fr die Behandlung vieler Tumoren ein-schlielich des HCC. Randomisierte Studien ber die TACE mitCisplatin zeigten insgesamt keine verbesserten berlebensratenbei Standarddosierungen [29]. Obgleich bei dem Einsatz von Cis-platin eine etwas verringerte lokale Tumorrezidivrate beobach-tet wurde, fanden sich jedoch hufiger klinisch relevante Kom-plikationen, insbesondere der akute Leberausfall. Kamada et al.[30] benutzten geringere Dosen von Cisplatin und zeigten einelangfristig gnstigere Prognose und eine niedrigere Komplikati-onsrate wie Nierenfunktionsstrung (2%) und hepatische Funk-tionsstrungen wie Ikterus, Aszites und/oder Enzephalopathie(8%).Als Chemotherapeutikum wird weiterhin auch die SubstanzMitomycin C (Medac GmbH, Hamburg) verwendet. Dieseszytostatisch wirkende Antibiotikum wird aus Kulturen vonStreptomyces caespitosus novum species isoliert und hemmtdas Tumorwachstum durch Alkylierung der DNA und durchdie Bildung freier Radikale. Bei Einsatz von Mitomycin C inder transarteriellen Therapie des HCC sollte die Substanz inder Regel mit Lipiodol und/oder mit anderen Chemothera-peutika kombiniert werden, da die Wirksamkeit unter hypoxi-schen Bedingungen hher ist. Als Nebenwirkungen von Mito-mycin C knnen belkeit und Erbrechen auftreten, selten einemikroangiopathische hmolytische Anmie oder eine Nieren-insuffizienz. Selten treten Stomatitis, hepatotoxische oderlungentoxische Nebenwirkungen auf. In einer aktuell publi-zierten Studie kam sogar eine Zytostatikakombination vonMitomycin, Doxorubicin und Cisplatin fr die TACE zum Ein-satz [31].Nebenwirkungen und Komplikationen der TACE!Ein Postembolisations-Syndrom (PES) mit belkeit, Erbrechen,Bauchschmerzen und Fieber kann gem der Angaben aus derLiteratur bei 10% bis zu 90 % der TACE-Zyklen auftreten [32],hngt jedoch ab von der selektiven Technik und dem Volu-men des Zytostatikums und des Embolisats. Nach eigenen Da-ten liegt die Frequenz eines PES bei 3 5 %. Die tiologie desPES ist nicht vollstndig geklrt; es liegt am ehesten die Kom-bination einer Gewebeischmie und eines inflammatorischenEffektes der Chemoembolisation zugrunde. Die Entwicklungeiner PES beeinflusst das postinterventionelle Prozedere undmacht hufig eine Hospitalisierung notwendig [33].Die Raten der relevanten Komplikationen nach TACE reichen von2% bis 7% je nach Technik und Erfahrung des interventionellenTeams [33]. Die TACE wird an vielen Zentren ambulant oder sta-tionr durchgefhrt. Die Hufigkeit eines PES bei den Patientenmit Embolisation plus Chemotherapie (TACE) gleicht an Frequenzund Intensitt dem Patientenkollektiv, das nur eine Embolisationerhlt. Daraus ist zu folgern, dass die ischmischen Effekte bei derhepatischen Chemoembolisation im Vordergrund stehen.Die Faktoren, die die Manifestation eines PES beeinflussen kn-nen, sind die unbeabsichtigte Embolisation der Gefe zur Gal-lenblase, die Tumorgre, das embolisierte gesunde Leberareal,die Anzahl vorausgegangener TACE-Zyklen und die Dosis derChemotherapie. Bei repetitiver TACE wird hufig eine verrin-gerte Rate an PES beobachtet [34].Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der TACE ist dieLeberfunktionsstrung bis hin zum Leberausfall; in der Mehr-zahl der Flle dauert die Verschlechterung der Leberfunktionweniger als eine Woche [35] und ist reversibel.Miyoshi et al. analysierten prospektiv die Risikofaktoren, diedie Entwicklung eines akuten irreversiblen Leberversagensnach TACE begnstigen: Diese sind einmal eine hohe Mengean Zytostatika (u. a. Cisplatin), ein initial hohes Serumbilirubin> 2,5 mg/dL, ein reduzierter Quick-Wert und eine fortgeschrit-tene Leberzirrhose. Bei Beachtung dieser Werte fand sich nurbei 3 % der Patienten mit TACE ein irreversibler Leberausfall.Bei dieser Gruppe sind jedoch die berlebensraten der Patien-ten im Vergleich zu den Patienten ohne irreversiblen hepati-schen Ausfall [36] deutlich reduziert.Palliative Indikationsstellung der TACE!Bei multifokalem Tumorbefall oder auch irresektabler Mani-festation des HCC wird die TACE als palliative therapeutischeMethode fr groe Tumoren (> 10 cm) eingesetzt (l" Tab. 3).Die Vorteile der TACE mssen gegenber dem Risiko einermglichen Verschlechterung der Leberfunktion individuellabgewogen werden [37]. Die Einschlusskriterien fr eine pal-liative Indikation der TACE sind wie folgt: primre oder se-kundre Inoperabilitt der Tumoren oder Ablehnung einerOperation. Die Ausschlusskriterien sind: relevante extrahepa-tische Metastasierung, ausgeprgte intrahepatische Okklusionder Vena portae und hochgradig verminderte Lebersynthese-funktion (Produkt aus Quick-Wert und Serumcholinesterase< 100) [38].In Einzelvariabelanalysen erwiesen sich Tumoransprechen, Aszi-tes, Grad der Lipiodolakkumulation in den Tumoren, Okuda-Klas-sifikation und Tumorgre als signifikant relevante prognostischeFaktoren [39]. In dieser Studie zeigten mehr als 43% der TumorenVogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht 1117nach TACE eine 25%ige Reduktion der Gre, und die 1-, 3- und5- Jahres-berlebensraten post TACE betrugen 42%, 11% und 3%.In einer vergleichenden Studie [40] fr Patientengruppen mitTACE (n = 80) versus Patientengruppen mit symptomatischerTherapieindikation (n = 16) waren die mittleren berlebenszei-ten in der TACE-Gruppe (31,2 Monate) lnger als in der sympto-matisch therapierten Gruppe (14,2 Monate). Positive prognosti-sche Faktoren sind ein initiales Tumoransprechen, ein hohesSerumalbumin und niedriges AFP vor Therapie und ein Okuda-I-Stadium.Grieco et al. [41] therapierten palliativ 81 Patienten mit Leber-zirrhose und irresektablem HCC und konnten 1-, 2-, und 3-Jah-res-berlebensraten von 85%, 38,6 %, und 18,1 % erreichen. ElKhaddari et al. [42] publizierten eine berlebensrate von 30,4Monaten und aktuell 1-, 2-, 3- und 5-Jahres-berleben von65,5 %, 44 %, 29,5 % und 18 %. Huppert et al. [38] analysiertenverschiedene Faktoren, die nach TACE berleben und Therapie-ansprechen beeinflussen. Sie berichteten, dass ein signifikanterZusammenhang besteht zwischen der Tumorgre, dem Tu-mortyp, dem Okuda-Stadium und dem Grad der Lipiodol-Spei-cherung im Tumor einerseits und dem lokalen Ansprechen derTACE andererseits. Nodulr einkapsulierte Tumoren zeigten in35% der Flle ein partielles oder geringes Ansprechen, wohin-gegen dies bei infiltrativen Tumoren nur in 16 % der Fall war.Die lokale Effizienz der TACE ist abhngig von der komplettenEmbolisation, der Gre und dem Vaskularisationsgrad der Tu-moren. Pfortaderastinfiltration, Leberkapselinfiltration, Okuda-Stadium, Speichergrad des Lipiodols im Tumor nach ersterTACE und Lokalisation des HCC erwiesen sich dagegen als nichtrelevante Prognosefaktoren (l" Abb. 3).Einheitlich zeigt sich in zahlreichen Studien, dass Patientenmit oligonodulren und multinodulren HCCs nach TACE einedeutlich bessere Prognose haben als Patienten mit HCCs desmassiven und diffusen Typs [38]. Diffuse HCCs sind fr dieTACE nur bedingt geeignet, da eine regional begrenzte Thera-pie nicht mglich ist und bei grovolumiger Behandlung derLeber sehr starke Nebeneffekte resultieren. Hier empfehlensich ein Therapieversuch und eine Therapieentscheidung nach1 bis 2 TACE-Sitzungen. Eine erhhte Frequenz von TACE-Sit-zungen korreliert mit einer verbesserten Ansprechrate und ei-Tab. 3 bersicht: palliative/kurative Therapieindikation zur TACE mit verschiedenen Zytostatika und EmbolisatenAnzahlPatientenZytostatika Embolisate Jahres-berlebensraten (%)1 2 3 5Huang [77] 31 Adriamycin Gelfoam 42 13 7Liem [78] 114 Cisplatin Gelatine Sponge 80 43 23Chung [79] 69 Cisplatin Gelfoam 99 89 64Herber [48] 323 Mitomycin nur Lipiodol 93,3 82,5 82,5Greten [80] 103 Cisplatin, Doxorubicin nur Lipiodol 16 MonateHuppert [38] 91 Epirubicin nur Lipiodol Ok I: 73Ok II, III: 2331684Sumie [81] 21 Epirubicin nur Lipiodol 76,2 33,3 28,6Maeda [82] 239 Cisplatin nur Lipiodol 29,6Yuen [40] 80 Cisplatin Gelatine Pellets 86,3 78,8 57,5Junji [83] 17 Epirubicin abbaubare Mikrosphren 64,7 45,3OSuilleabhain [84] 335 Cisplatin Gelatine Sponge 8Ebied [85] 72 Cisplatin Gelfoam 72,7 19,6 0El-Khaddari [42] 72 Doxorubicin Gelatine Sponge 65,5 44 29,5 18Saccheri [86] 56 Epirubicin Gelfoam 32Achenbach [87] 22 Mitomycin nur Lipiodol 69 29Fan [88] 80 AdarubicinCirdiaminedichoroplatin(CDDP)Sinobufagin + Gepatinsponge86,8 46,1 27,6Poyanli [89] 102 Doxo + Mito Gelatine Sponge 45,9 16,4Zangos [10] 60 Mitomycin Spherex 59Takayasu [90] 54 Doxo. oder Zinostatin Sti-malamerGelatine Sponge 93,3 77,1 77,1Poon [1] 384 Cisplatin Gelfoam 49 23 17Vogl [17] 85 Doxo + Cispl Amilomer Mikrosphren 57,6Liado [91] 143 Doxorubicin Gelatine Sponge 61 32 19Solomon [24] 38 Cisp+ Doxo + Mito PVA 60 41 16Savastano [92] 85 Epirubicin + Cisplatin Gelatine SpongeAmilomar83 52 49Shah [93] 37 Cisplatin + Doxorubicin Mikrosphren (?) 50 29 14,8Pelletier [29] 73 Cisp + Lecithin + Tamoxifen Gelatine Sponge 51Carr [94] 56 Cisplatin Gelfoam 70(Therapie-ansprechen)20 (progres-sive disease)400Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht1118ner verbesserten berlebensrate. Dieser Einfluss ist signifikantstrker als die Korrelation mit dem Grad der intratumoralenLipiodolspeicherung [43].Die Datenlage ist derzeit kontrovers fr die Fragestellung, obdie TACE auch ein primr kuratives Therapieverfahren darstellt.Klinische Verlufe nach primrer TACE belegen dieses Potenzi-al. Vergleichende Studien fehlen jedoch.Neoadjuvante Indikationsstellung der TACE vor Leber-transplantation!Die Mglichkeit des Downstagings vor Lebertransplantation wur-de bereits 1997 von Majno et al. aufgezeigt [44]. hnliche positiveErgebnisse mit erfolgreicher Tumorverkleinerung vor Transplanta-tion werden auch von anderen Autoren berichtet [45]. Die Leber-transplantation stellt die einzige kurative Therapie des HCCs undder Leberzirrhose dar (l" Abb. 4). Bei bestimmten Selektionskrite-rien (einzelner Herd 5 cm oder 3 Herde 3 cm) [46] werden5-Jahres-berlebensraten von bis zu 70% und Rezidivraten niedri-ger als 20% erreicht. Aufgrund der geringen Anzahl an Spenderor-ganen liegt die Wartezeit auf ein Organ in Europa und den USAzwischen 6 12 Monaten, und 3040% der Patienten sterben proJahr auf der Warteliste [47]. Die TACE ist die hufigste Therapieop-tion vor Lebertransplantation, um die Wartezeit auf die Transplan-tation zu berbrcken. Fr die TACE vor Lebertransplantation liegtder Vorteil in der Induktion einer Tumorischmie, der 1025-malhheren intratumoralen chemotherapeutischen Konzentration, ei-ner langen chemotherapeutischen Exposition und niedrigen syste-mischen Risiken [48]. Die lokale Tumorkontrollrate liegt zwischen56 und 100%.Die Inklusionskriterien der TACE vor Lebertransplantation sindidentisch mit denen der Lebertransplantation. Mazzaferro et al.[46] schlugen vor, dass die Lebertransplantation bei HCC nurbei einem einzelnen Herd 5 cm oder 3 Herden 3 cm (Mai-land-Kriterien) durchgefhrt werden soll.Yao et al. [49] nahmen die Kriterien der University of Califor-nia San Francisco (UCSF) als Einschlusskriterien fr Lebertrans-plantation: Tumoren 6,5 cm oder weniger als 3 Herde mitdem grten Herd 4,5 cm und Tumordurchmesser 8 cm.Die Exklusionskriterien der TACE und Lebertransplantationsind identisch, wie das Vorliegen von extrahepatischen Metas-tasen, Infektionen und kritischen Begleiterkrankungen wie kar-diovaskulre und pulmonale Erkrankungen, Aszites, Serum-Albumin < 28 g/l, Bilirubin > 3 mg/dL und Koagulopathie.Richard et al. [50] beobachteten, dass das Risiko nach der Leber-transplantation, wie arterielle Komplikationen oder Thrombosen,mit der zuvor durchgefhrten TACE-Behandlung nicht in Korrela-Abb. 3 Palliative Indikation zur TACE bei HCC. 63-jhriger Patient mitChild-B-Zirrhose und 7 cm groem hepatozellulren Karzinom in den Seg-menten 7 und 8. a DSA whrend der ersten TACE-Sitzung. Es zeigt sich einenkapsulierter Tumor mit starker arterieller Vaskularisation. b MSCT. 24 hnach der TACE zeigt sich sehr gute Lipiodolbelegung des Tumors mit 80 %erAnreicherung (Pfeil). c DSA am Ende der TACE. Dokumentation der Lipio-dolanreicherung intratumoral im angrenzenden Leberparenchym. d In dernachfolgenden nativen MSCT wird das Tumorgewebe im Vergleich zu denVoraufnahmen an Volumen reduziert. e DSA nach 6 TACE-Therapien mitEntwicklung von De-novo-HCC-Herden in den Segmenten 8 und 4. Lipio-dolanreicherung in allen Herden. f In der nachfolgenden nativen MSCTLipiodolanreicherung in allen Herden, gering im Parenchym. Der Patientberlebte insgesamt 18 Monaten nach dem Beginn der TACE-Therapie.Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht 1119tion steht. Insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittenen Tu-moren, die nominell nicht die Mailand-Kriterien zur Lebertrans-plantation erfllten, kann durch die TACE hufig eine signifikanteReduktion der Tumorgre erzielt werden. Die durchschnittlicheGrenabnahme betrgt fr diese Patienten ca. 50 % des Maxi-maldurchmessers im Vergleich zum Ausgangsbefund. In einerStudie mit histopathologischer Evaluation nach TACE und LITTkonnte bei 21 Patienten eine Nekrotisierung in 52,4% der Fllegezeigt werden. Lediglich bei 5 Patienten konnten keine vitalenTumorzellen mehr detektiert werden [51].Bei Tumoren > 3 cm Durchmesser lag die rezidivfreie 5-Jahres-berlebensrate bei neoadjuvanter TACE bei 80,3 % der Patien-ten. Allerdings lag die Mortalittsrate dieser Studie bei 18,1%innerhalb der ersten 3 Monate nach Lebertransplantation, so-dass knapp 20% aller Patienten nicht in die weitere Begutach-tung eingingen [52]. Andere Arbeitsgruppen berichten beiT3 4 Tumoren von rezidivfreien 5-Jahres-berlebensratenvon 54 71 % [45 47]. In der Studie von Herber et al. liegt dierezidivfreie 5-Jahres-berlebensrate nach Kaplan-Meier bei82,5 % [48]. Die Ergebnisse fr Patienten mit erfllten bzw.berschrittenen Mailand-Kriterien zur Lebertransplantationunterscheiden sich hierbei weder fr die rezidivfreie 1- noch3-Jahres-berlebensrate signifikant voneinander (93,3 % vs.93 %, 86,7 % vs. 80,0 %). Eine aktuelle evidenzbasierte Analyseweist jedoch darauf hin, dass es keine Vorteile der TACE vorLebertransplantation gibt. Die TACE vor Lebertransplantationkonnte keine Verbesserung der berlebensraten erzielen imVergleich zu Patienten mit Lebertransplantation ohne voraus-gegangene TACE [53].Neoadjuvante Indikationsstellung der TACE vor PEI!Das niedrige Ansprechen des HCCs auf die systemische Chemo-therapie beeinflusst positiv die Entwicklung und Evaluationanderer therapeutischer Optionen wie TACE, PEI (l" Tab. 4),RFA, LITT, Mikrowellen-Ablation und Radiotherapie [54]. DiePEI wird zudem verbreitet als effektive Therapie des HCC ein-gesetzt, insbesondere bei kapsulrer Invasion. Die Wirksamkeitder Alkoholinjektion basiert auf einer zellulren Dehydration,eine Entwicklung von koagulativen Nekrosen und Gefthrom-bosen des Tumors.Tanaka et al. [55] evaluierten als Erste die Vorteile einerTACE-PEI-Kombination in ihrer Studie. Bei Tumoren mit einemmittleren Durchmesser von 4,3 cm erzielten sie eine berle-bensrate von 100%. Bei der TACE ist aufgrund verbleibenderaktiver Tumorzellen eine komplette Nekrose in der Regelnicht zu erreichen [56]. Bei alleinigem Einsatz der PEI verhin-dern intratumorale Septen und die Tumorblutversorgungallerdings die ausreichende Effektivitt des Ethanols [57]. DieEinschlusskriterien der TACE-PEI-Kombination bei Becker et al.[58] waren: gesicherte HCC-Diagnose (histologisch oder hohesAFP > 250 ng/ml und positive CT-, MRT-, Ultraschall- oderAngiografiebefunde).Die 1-Jahres-berlebensraten fr die Therapiekombination liegenin der Literatur zwischen 79 und 100%. So erzielten Bartolozzi etal. [59] eine 1-Jahres-berlebenrate von 92% bei einem Tumor-durchmesser von 4,84 cm. Koda et al. [57] erreichten 2001 bei Tu-moren < 3 cm 100%. Bei einer aktuellen Studie von Lubienski et al.[9] betrugen die 6-, 12-, 24- und 36-Monats-berlebensraten frdie Kombination von TACE mit PEI 77%, 55%, 39% und 22%. Diemittlere berlebenszeit betrug 19,4 15,8 Monate.Abb. 4 Neoadjuvante Indikation zur TACE vorLebertransplantation. a 57-jhriger Patient mitChild-A-Leberzirrhose und 5 cm groem HCC inden Segmenten 7 und 8. b CT am Ende der erstenTACE zeigt einen nodulren Tumor mit scharferBegrenzung und hoher Embolisatbelegung (80 %).c DSA nach 2 TACE-Sitzungen. d MSCT nach2 TACE-Sitzungen Der Herd reduziert sich um 50 %an Volumen mit hoher Embolisatbelegung. Einregional ventrales, intratumorales Areal mit niedri-gem Enhancement (Pfeil).Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht1120Neoadjuvante Indikationsstellung der TACE mit RFA!Wird eine lokal thermische Ablation wie RFA und LITT mit derTACE kombiniert, verhindert der Gefverschluss die thermaleDispersion, die Nekroseareale werden vergrert und die kom-plette Tumornekrose verbessert [60] (l" Tab. 5). Durch die syner-gistischen Effekte der Ischmie und Gewebehypoxie nach TACEwird der thermale Effekt auf die Tumorzellen effektiv verbessert.Eine frhzeitige Detektion von Resttumorgewebe ist entschei-dend fr die weitere Therapieplanung. MRT und PET/CT bietenVorteile bei der Beurteilung des Ablationserfolgs [61].Zwar ist es bekannt, dass die hohen Temperaturen der RFA diechemotherapeutischen Substanzen wie Doxorubicin und Mito-mycin deaktivieren knnen [62], aber die Temperaturspitzenbei der RFA und LITT dauern nur maximal 3 5 Minuten an[63]. Die Nachteile der TACERFA/LITT-Kombination liegen ineiner Verschlechterung der Ultraschallbildgebung (US) und da-mit der diagnostischen Beurteilbarkeit mittels Sonografie be-zglich des Online-Monitorings und der Follow-up-Diagnostik.Eine perkutane Coil-Implantation vor RFA verbessert die Visuali-sation des HCC-Knotens [63]. Im CT-Verlauf wird die Bildquali-tt wegen der Lipiodolspeicherung eingeschrnkt. Hansler et al.[64] berichteten, dass dieses Phnomen die Ursache sei fr hohelokale Rezidivraten. HCC-Tumoren 5 cm zeigen in 7090 % einkomplettes Ansprechen (complete response) nach den einzelnenBehandlungen mit TACE/RFA-Kombination; Tumoren > 5 cm zei-gen hohe lokale Rezidivraten [65]. Aktuell erlaubt der volume-trische Nekrose-/Tumor-Quotient (NTQ) die Dokumentation derlokalen Tumorfreiheit im Verlauf und kann somit als Grundlagezur weiteren Therapieplanung verwendet werden [66]. Porrettet al. [67] haben eine Patientengruppe mit lokoregionalem Ver-fahren (n = 31) und eine Gruppe ohne lokoregionales Verfahren(n = 33) evaluiert und fanden keinen signifikanten Unterschiedbei den 6-Monats-, 1- und 3-Jahres-berlebensraten in beidenGruppen (84% vs. 91 %). Nach 6 Monaten zeigten die Patientenaus der ersten Gruppe keine signifikanten rezidivfreien berle-bensraten vs. Patienten der zweiten Gruppe (71 % vs. 77%). BeideGruppen zeigten keinen signifikanten Unterschied in der mikro-Tab. 4 bersicht: Studien zur neoadjuvanten Indikation der TACE vor PEIAnzahlPatientenZytostatika Emboli-sateEthanol-DosisJahres-berlebensraten (%)1 2 3 5Becker [58] 27 Mitomycin GelatineSponge1 10 ml 61,5 38,7Lubienski [9] 22 Epirubicinoder Carbo-plastinSpherex max. 40 ml 55 39 22Chen [100] 179 6 30 ml 80,5 58,6 29,6Huo [101] 108 Doxorubicin,Cisplatin,MitomycinGelfoam 2 5 ml 100 (< 3 cm HCC)100 (> 3 cm HCC)7364Li [102] 153 78 54 40 12Kamada[103]32 Cisplatin 2 10 ml 5061(einzelner Herd)Li [104] 42 97,1 85,1 65,7Koda[57] 26 Epirubicin GelatineSponge1 12 ml 100 80,8 40,4Dohmen[105]120 59 32,1Lencioni[106]86 Epirubicin GelatineSponge2 40 ml 92 83 69 47Tanaka[107] 83 Doxorubicinoder Epirubi-cinGelatineSpongeDosis (ins.):7 2 520 ml68100 (in Child-A-Fllen)53 (14 % 7-J.-ber-leben)75 (Child-A-Flle)27 (7-J.-berlebenin Child-A-Fllen)Tab. 5 bersicht der Studien zur neoadjuvanten Indikation der TACE vor thermischer AblationAblationstechnik Anzahl Pat. Zytostatika Embolisat Jahres-berlebensraten (%)1 2 3 5Veltri [63] RF 46 Epirubicin PVA (Contour) &Gelatine Sponge89,7 67,1Yamakado [108] RF 64 100 93Yamakado [65] RF 64 Epirubicin Gelatine Sponge 98Bloomston [109] RF 13 100Zangos [71] LITT 48 Mitomycin PVA (Sperex)Pacella [70] LITT Doxorubicin PVA (Contour) 92 68 40Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht 1121vaskulren Invasion (p = 0,26) und Tumorgrad. Die MRT unter-schtzte die Anzahl der tatschlichen Lebertumoren: 23 primreLsionen mit einem Durchmesser von 0,5 bis 1,5 cm konntennicht mittels MRT entdeckt werden.Neoadjuvante Indikation der TACE mit laser-induzierter Thermotherapie (LITT)!Definitionsgem bedeutet das Verfahren der LITT, dass durch ein-gebrachte Laserenergie eine thermische Zerstrung von Tumorenresultiert. Die dabei auftretenden Gewebevernderungen mssenonline optimal mittels MRT-Sequenz berwacht werden (Moni-toring) [68]. Dabei wird der hypertherme Effekt um den koagula-tiven Effekt ergnzt (l" Abb. 5).Abhngig von der Gewebestruktur fhren Absorptions- und Wr-meleitungsprozesse zum erwnschten Effekt der Denaturierungder Proteine, d.h. zur Koagulation. Normale Zellen sind gegenberder hypothermen Exposition weniger sensibel, maligne Zellen zei-gen aufgrund ihres vernderten Stoffwechselstatus eine signifi-kant hhere Sensibilitt mit ausgeprgter Hypoxie. Das Punktions-set fr die LITT besteht aus einer Dreikant-Schliff-Punktionsnadelmit einem Fhrungsdraht, einem lichtundurchlssigen Schleusen-system mit seitlichem Zugang sowie einem speziellen, lichtdurch-lssigen Hllkatheter mit Einfhrungsmandrin. Der Hllkatheterist bis 400C thermostabil und am distalen Ende spitz verschlos-sen. Somit wird der direkte Kontakt zwischen Patient und Laser-applikator verhindert, was zu einer Reduktion von Komplikatio-nen wie Blutungen und Infektionen fhrt. Beim konventionellenApplikatorsystem ist die effektive radire Wrmeausbreitung umden Applikator auf maximal 2 cm im Querschnitt limitiert. Bei L-sionen mit einem Durchmesser > 2 cm kann zudem alternativ zummultifokalen Zugang das gesplte Power-Lasersystem auch inMultiapplikatortechnik eingesetzt werden [69].Die Vorteile der LITT sind die dreidimensionale MR-Thermome-trie, bei der Informationen ber das behandelte Areal nicht in-vasiv gewonnen werden, mit dem Resultat einer przisen, kom-plett induzierten Nekrose.Bei einer Studie von Pacella et al. [70] wurde fr Patientenmit irresektablen Tumoren eine LITT/TACE-Kombination ein-gesetzt. Eine komplette Nekrose wurde in 97 % der Tumorenerreicht. Bei 6 % der erfolgreich behandelten Lsionen zeigtendiese ein lokales Rezidiv. Die lokalen 1-, 2- und 5-Jahres-Rezi-divraten waren 1,6 %, 6 % und 6 %. Zangos et al. [71] benutzteneine kombinierte TACE/LITT-Therapie bei 48 Patienten. Die ku-mulativen berlebensraten betrugen 36 Monate und die Rezi-divraten im 6-Monatsverlauf 6,3%. Der perkutane Zugang unddas ambulante Therapiemanagement unter Lokalansthesieerwiesen sich als die wesentlichen Vorteile dieses minimal-invasiven Verfahrens. Weitere Studien sind jedoch notwendig,um die Korrelation zwischen dem histologischen Aufbau desTumors, der Laserenergie und den Zusammenhang zwischender hepatischen Blutversorgung und dem Ausma der Nekro-tisierung zu erklren.Symptomatische Indikation zur TACE bei HCC!Die spontane Ruptur stellt die gefhrlichste Komplikation desHCCs dar. Mehrere klinische Szenarien knnen als Notfallindika-tion beim HCC auftreten: die spontane Tumorruptur mit intraab-domineller Blutung, die therapierefraktre Hmobilie und dietherapierefraktren Kapsel- und Druckschmerzen. Die Hauptbe-schwerden der Patienten mit spontaner Ruptur eines HCC sindpltzlich einsetzende Oberbauchschmerzen und zustzlichSchocksymptome [72].Die spontane Ruptur wird hufiger bei Patienten mit groenTumoren bei niedrigem Hmoglobin, reduzierten Quick-Wer-Abb. 5 Neoadjuvante Indikation der TACE nachLeberresektion und vor LITT. 61-jhriger Patient mitChild-A-Zirrhose und 4 cm groem hepato-zellulren Karzinom in Segment 8. HCC-Herd in derarteriellen Kontrastierungsphase. a DSA und MSCTnach der ersten TACE-Behandlung. Am Ende derTACE gutes Enhancement des HCC-Herdes subkap-sular dorsal der V. cava inferior gelegen. b MSCTnach der ersten TACE-Behandlung. Die Kontroll-CTdokumentiert eine hohe und homogene Lipiodol-belegung (Pfeil) im Tumor. Es zeigt sich auch einmultifokaler Uptake von Regeneratknoten bei zu-grunde liegender Leberzirrhose. c MSCT nach4 Monaten mit sehr gutem Tumoransprechen mit70 % Volumenreduktion und Rest-Lipiodolbelegung; keine De-novo-Herde abgrenz-bar. Indikation zur thermischen Ablation mittelsLITT, um ein lokales Rezidiv zu verhindern. d Trans-versale GRE T1-gewichtete MRT (TI = 874, TR/TE = 110/5, FA = 90) nach LITT. Die koagulativeNekrose des Tumors zeigt sich hypointens (weiePfeile) mit randstndiger Hypervaskularisation.Patient ber 3 Jahre ohne lokales Rezidiv oderDe-novo-Herden.Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht1122ten, hohem AFP und fortgeschrittener Tumorerkrankung beob-achtet. Bei restabilisiertem hmodynamischen Status und re-zidivierenden intrabdominellen Blutungen wird die TAE amhufigsten eingesetzt [73] (l" Abb. 6). Die genaue Ursache derspontanen Ruptur bleibt unklar: es wird eine Ruptur hepati-scher Venen aufgrund der Tumorthrombose [74] und Koagulo-pathie [75] diskutiert.Liu et al. [73] analysierten prognostische Faktoren fr die30-Tage-Mortalitt mittels einer Multivariaten-Analyse. DieseFaktoren sind Schock, Hmoglobin, Bilirubin und Morpholo-gie des HCC vor der Ruptur und beeinflussen die 30-Tage-Mortalitt signifikant. Die mittlere berlebenzeit lag bei die-sen Patienten bei 9,7 Monaten. In einer anderen Studie wurdedie TAE fr 4 HCC-Patienten mit therapieresistenter Hmo-bilie wegen der Infiltration der Gallengnge behandelt. Beiallen Patienten konnte die Blutung gestillt werden, bei einemPatienten kam es zu rezidivierenden Hmobilien [74]. Einesignifikante Korrelation gab es zwischen berleben und Bili-rubin bei 32 Patienten nach erfolgreicher TAE. Bei einemBilirubinwert 50 mol/l wurde ein berleben von bis zu 15Wochen erreicht, bei hherem Bilirubin > 50 mol/l ein ber-leben von bis zu einer Woche [75].Das Prinzip der Chemoembolisation ist in den letzten Jahren er-gnzt worden durch das Verfahren der Radioembolisation. Da-bei werden angiografisch radioaktiv markierte Mikrosphren(z. B. Yttrium-90-Mikrosphren) selektiv hepatisch in eineroder auch mehreren Sitzungen appliziert. Die radiogen induzier-te Tumornekrose fhrt zu einer Denaturisierung des Tumors.Ausschlusskriterien sind dabei groe arteriovense Shunts inder Leber [76].Zusammenfassende Beurteilung!Nach klinischer, pathologischer und bildgebender Evaluationvon Patienten mit HCC sollte die mgliche Indikation zur Durch-fhrung einer TACE mglichst nach Diskussion in einem inter-disziplinren Tumorboard sehr genau abgewogen werden. Amhufigsten stellt die TACE einen palliativen Therapieansatz dar;zustzlich sind neoadjuvante Indikationen mglich, fraglichbleibt der potenziell kurative Therapieansatz. Fr alle Fragestel-lungen ist jedoch die Durchfhrung weiterer prospektiver, ran-domisierter Studien und eine Standardisierung der Therapiepro-tokolle notwendig.Literatur1 Poon RTP, Fan ST, Wong J. Risk factors, prevention and managementof postoperative recurrence after resection of hepatocellular carci-noma. 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Eine 44-jhrige Patientin mit Child-B-Zirrhose und groem infiltrativen HCC in denSegmenten 7 und 8 mit akuter abdominellerSymptomatik und intraperitonealer Blutung. b DSAder A. hepatica zeigt flchige Areale der Kontrast-mittelanreicherung intratumoral und Austritt ausdem Parenchym des Tumors. c DSA nach Embo-lisation der hepatischen Arterien mit Contour-Partikeln mit keiner weiteren Extravaskularisation.d MSCT, vense Phase post Embolisation, ohneKontrastmittelaustritt mit Nekrotisierung desTumors.Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126bersicht 11239 Lubienski A, Bitsch RG, Schemmer P et al. Langzeitergebnisse der in-terventionellen Therapie von groen, inoperablen hepatozellulrenKarzinomen (HCC): signifikanter berlebensvorteil von transarte-rieller Chemoembolisation (TACE) und perkutaner Ethanolinjektion(PEI) gegenber der TACE-Monotherapie. Fortschr Rntgenstr 2004;176: 1794180210 Zangos S, Gille T, Eichler K et al. 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