Tradition und fortschritt in der Korrektur von großen Narbenbrüchen

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    06-Jul-2016

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  • Langenbecks Arch Chir (1995) 380:247-248 Springer-Verlag 1995

    G. Feifel

    Tradition und Fortschritt in der Korrektur von groSen Narbenbriichen

    Das Problem einer stabilen Korrektur groger Narben- brtiche begleitet die Abdominalchirurgie bis in unsere Tage. In prospektiven Studien wird die H~ufigkeit einer postoperativen Fasziendehiszenz nach gr6geren Abdomi- naleingriffen mit 1-3 % registriert [ 11 ]. Die H~iufigkeit von Bauchwandbrtichen wird mit 2-11% angegeben, wovon ein Teil wegen ihrer Gr6Be nicht mehr oder nur unter ho- hem Rezidivrisiko direkt verschlossen werden kann [15]. Es ist deshalb verst~indlich, dab seit der Jahrhundertwende immer wieder Versuche unternommen wurden, um die Sta- bilit~it der Bauchwand im Rahmen der Bruchoperationen zu sichern. Als alloplastische Materialien kamen zun~ichst Metallnetze (Silber, Tantal, Stahl) sp~iter Kunststoffnetze aus Polyamidfasern zur Anwendung [3, 15, 19, 20]. Die autoplastischen Verfahren mit Faszie, Kutis bzw. Corium wurden von Kirschner 1919, Loewe 1913, Rehn 1914, Le- zius 1946 und Stengel 1956 erarbeitet [6, 13, 16, 20].

    MeiBner verglich 1957 die in der Nachkriegszeit publi- zierten Ergebnisse beider Verfahren. Bei 214 Patienten mit Kutisplastik wurden 8,9% Komplikationen und bei 167 Operationen mit Kunststoffnetzen 19% Komplikatio- nen beobachtet [8]. Obereinstimmend wird von den Nte- ren Autoren hervorgehoben, dab die Einheilung der Ku- tisplastik auch beim Auftreten von Infektionen gew~ihrlei- stet war, w~ihrend in dieser Situation die Kunststoffnetze entfernt werden mugten. Auf die vielffiltigen Verwen- dungsm6glichkeiten der Dermisplastik u.a. auch zum Er- satz der Bauchdecke, hat Bruck 1963 hingewiesen [1]. Die bereits von Rehn aufgezeigte funktionelle Anpassung des Bindegewebes wurde durch Wilker et al. 1982 erneut be- st~ttigt [13, 18]. Ftir die Kutisplastik bei grogen Bauch- wandhernien gibt es in der neueren Literatur jedoch nur noch wenige Mitteilungen [4, 10, 17]. f~ber die umfang- reichsten Erfahrungen verftigt die Bochumer Arbeits- gruppe, die bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von

    G. Feifel ([]) Abteilung Allgemeine-, Abdominal- und Geffigchirurgie, Chirurgische Universit~tsklinik, D-66421 Homburg/Saar

    4,6 Jahren bei 130 Patienten 3,8% Rezidivhernien fand [14].

    lm Atlas der Bauchwandhernien yon Madden [7] wird die Verwendung autologer Haut zum Hernienverschlug ohne n~here Begrtindung ausdrticklich nicht mehr emp- fohlen und in der 4. Auflage des Hernien-Klassikers ,,Her- nia" yon Nyhus u. Condon [9] wird die Kutisplastik mit keinem Wort erw~hnt. In der chirurgischen Operations- lehre yon Kremer et al. [5] werden die Ergebnisse der Re- konstruktion mit Kunststoffnetzen oder autologem Ersatz als ebenbtirtig bezeichnet. Um so bemerkenswerter ist das Pl~idoyer yon Schtitter fiJr diese alte chirurgische Technik. Was jedoch zunfichst als eine einfache bew~ihrte Methode imponiert, wird durch die Netzverst~irkung wieder zeit- aufwendiger und im Erfolg schwierig zu beurteilen. Die Beweisftihrung zum Vorteil des Verfahrens (hohe Prim~r- stabilitfit) ist in Anbetracht der Rezidivquote (7 bzw. 15 %), die deutlich tiber derjenigen mit alleiniger Kutisplastik liegt, nicht tiberzeugend.

    Mit Recht weisen die Autoren darauf hin, dab die Kol- lektive kaum vergleichbar sind, weil validierte Parameter fehlen. Bedauerlicherweise fehlen sie aber auch in dieser Arbeit: K6rpergewicht und Gr0ge, weitere Risikofaktoren, Herniengr6ge bzw. Abmessung der Kutislappen. Die Ar- gumentation beztiglich NetzverstSrkung ist deshalb so nicht zu halten, denn sie liefert ja geradezu den Beweis, dab die Autoren den geschilderten Vorteilen der Kutispla- stik selbst nicht trauen. Somit wird die gute Absicht, eine bew~ihrte Methode wieder ins Ged~ichtnis zu rufen, in ihr Oegenteil verkehrt. Die alleinige Verwendung resorbier- barer Netze wird nicht kommentiert und man vermiBt Vergleichsdaten unter Verwendung nichtresorbierbarer Netze. Was die Duraplastik betrifft, so ist sie wegen ihrer unsicheren Sterilitfit (Creutzfeld-Jakob-Erkrankung) heute nicht mehr zu empfehlen [9].

    Die kritischen Anmerkungen sollten aber den Blick ftir wichtige Fragen, die sich aus der Arbeit ergeben, nicht ver- stellen: Ist die altbew~hrte Kutisplastik zu Unrecht in Ver- gessenheit geraten? Warum tiberzeugt auf diesem Sektor das Sehlagwort ,,Mehr biologisch, weniger synthetisch" nicht? Sind die Chirurgen der Faszination und Bequem-

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    lichkeit neuer Materialien erlegen? Wer tibernimmt die multizentrische prospektiv randomisierte Studie zur Klfirung des Problems?

    Um nicht miI3verstanden zu werden: Auf synthetische Materialien kann auch bei der Bauchwandrekonstruktion nicht mehr verzichtet werden, speziell nicht bei Notfall- eingriffen [2, 12].

    Es gilt j edoch den Stellenwert der traditionellen, einfa- chen und kostengtinstigen Kutisplastik bei der Narbenher- nienkorrektur neu zu bestimmen.

    Literatur

    1. Bruck H (1963) Die Dermislappenplastik ftir den Verschlul3 von KSrperh6hlen. Langenbecks Arch Klin Chir 303:277-302

    2. Fabian T, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Hickerson WL, Howell RL, Schurr MJ, Kudsk KA (1994) Planned ventral her- nia. Staged management for acute abdominal wall defects. Ann Surg 219:643-653

    3. Goepel R (1900) Ober die Verschliegung von Bruchpforten durch Einheilung geflochtener fertiger Silberdrahtnetze. Zen- tralbl Chir 17:458-461

    4. Kranich H (1990) Behandlung groger Narben- und Bauch- wandhernien mit einer Modifikation der Kutislappenplastik nach E. Rehn. Zentralbl Chir 115:301-309

    5. Kremer K, Lierse W, Schreiber HW, Weller S (Hrsg) (1994) Chir- urgische Operatio..nslehre. Thieme, Stuttgart New York

    6. Loewe O (1913) Uber Hautimplantation an Stelle der freien Fa- scienplastik. Mt~nchner Med Wochenschr 1320-1321

    7. Madden JL (1989) Abdominal wall hernias. Saunders, Philadel- phia

    8. Meigner F (1957) Die operative Behandlung der Bauchnarben- brtiche unter besonderer Berticksichtigung der Perlonnetzpla- stik. Bruns Beitr Klin Chir 195:330-341

    9. Nyphus LM, Condon RE (1995) Hernia. Lippincott, Philadel- phia

    10. Piza-Katzer H, Meissl G, Stacher G (1979) Rekonstruktion von Bauchwanddefekten mit Corium. Operatives Vorgehen, klini- sche Ergebnisse und manometrische Prt~fung der postoperativen Bauchdeckenfunktion. Chirurg 50:775-779

    11. Poole GVjr (1985) Mechanical factors in abdominal wound clo- sure: the prevention of fascial dehiscence. Surgery 97:631-639

    12. Randle CY, Richardson JD, Bland KI, Tobin GT, Flint LM, Polk HC jr (1981) Emergency abdominal wall reconstruction with po- lypropylene mesh. Ann Surg 194:220-223

    13. Rehn E (1931) Ober die funktionelle Anpassung des Bindege- webes im chirurgischen Geschehen. Anat Anz 72:133-152

    14. Reith HB et al (1990) Cutis plasty: technique and results for re- pair of large abdominal wall defects. Plast Reconstr Surg 85:639-641

    15. Santora ThA, Roslyn JJ (1993) Incisional hernia. In: Rutkow IM (ed) The surgical clinics of North America. Saunders, Philadel- phia, 73:557-570

    16. Stengel W (1956) Hat die Cutisplastik fiir die Versorgung groger Bauchwandhernien noch eine Berechtigung? Chirurg 27:70-73

    17. Wilker D, Betz A, Farthman EH (1984) Uber das Verhalten ver- senkter Haut zum Ersatz der vorderen Bauchwand an der Ratte. Zentralbl Chir 109:1505-1511

    18. Wilker D, Koch B, Farthmann EH (1982) Zur Behandlung tiber- groger Bauchwandhernien mit chronischer Eventeration. Chir- urg 53:318-321

    19. Witzel O (1900) Uber den Verschlug yon Bauchwunden und Bruchpforten durch versenkte Silberdrahtnetze. Zentralbl Chir 27:257-260

    20. Zenker R, Grill W (1957) Die Eingriffe bei den Bauchbrtichen einschl, der Zwerchfellbrtiche. In: Allgemeine und spezielle Operationslehre, 2. Aufl. Springer, Berlin G6ttingen Heidelberg

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