Thill MP Service d’ORL et de chir cervico-faciale CHU 06 13 Paralysie faciale a... · Paralysie faciale…

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    11-Sep-2018

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    Paralysie faciale frigore: quelle prise en charge prcoce?

    Thill MPService dORL et de chir cervico-facialeCHU St Pierre Bruxelles

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    Rtrcissement du canal de Fallope en 1re portion

    RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

    NEURAPRAXIE

    > BLOC DE CONDUCTION

    AXONOTMESIS

    > DEGENERESCENCE WALLERIENNE

    NEUROTMESIS

    > DEGENERESCENCE WALLERIENNECOMPLETE

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    ETIOLOGIES des PF

    A FRIGORE (diagnostic dexclusion!)Traumatismes (crne ou face)Tumeurs (schwannome vestibulaire ou facial, tumeur tronc: bnigne ou maligne, tumeurs du rocher, cholestatome )Chirurgie (parotide,face, oreille, neurochir)Infections bactriennes (otognes, mal de Lyme) Virales (Herps zoster, oreillons)Neuropathies (carentielles, toxiques, SEP)Malformations congnitales

    Paralysie faciale a frigore(Charles Bell)

    Etiologie inconnuedme du VII 1, intramatiqueParalysie de toute lhmiface concerne

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    Autres manifestations cliniques

    Paralysie du muscle de ltrier peut entraner une hyperacousie douloureuseRponse motrice du rflexe cornen et du rflexe docclusion des paupires la menace aboli ou diminuTarissement des scrtions lacrymales et salivairesHypoesthsie de la zone de Ramsay-HuntAgueusie des 2/3 antrieurs de la langue

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    PF stade IV

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    PF centrale et priphrique

    Atteint tous les muscles de lhmiface

    Epargne le territoire suprieur de la face (voies centrales croises)

    AVC g Bell

    Paralysie faciale centrale

    pargne la face suprieure, la plupart des voies centrales sont croises, certaines fibres du territoire facial sup ne croisent pasPas dhyperacousie, ni changements du got, ni lacrymation rduite

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    Diplgie faciale

    Complications

    Oculaires (conjonctivite, kratite, desschement ou hyperlacrymation)Squelles motricesRtractions musculaires et contractionsSyncinsies faciales (il-bouche)Syndrome de FreiSyndrome des larmes de crocodile

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    Syncinsies faciales

    il- bouche ou bouche-ilPeut provoquer un vritable spasme hmi-facialRgnration nerveuse en empreintant des territoires abrrentsPeut voluer sur plusieurs annesPour lviter: kin faciale prcoce et intensive !!

    Syndrome des larmes de crocodile

    Lors des repas, la stimulation gustative entrane un larmoiement unilatralApparition entre 5e semaine et 10e moisRepousse anormale des fibres destination salivaires vers la glande lacrymale

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    Syndrome de Frei

    Aprs chirurgie de parotideLors dun repas, sudation importanteFibres salivaires repoussent vers glandes sudoriparesA viter par lambeaux locaux lors de la chirurgie parotidienne

    Quelle est la cause de la paralysie faciale ? > DIAGNOSTIC

    Quel est le dlai de rcupration ? > PRONOSTIC

    Que peut-on faire pour que la rcupration soit la plus complte et la plus rapide possible ?

    > TRAITEMENT

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    Bilan

    Anamnse (tiologie, vitesse dinstallation, symptomes associs) et examen otoneurologique (staging)

    OtoscopieAudiomtrie tonale et/ou vocaleOEP et PEATC (recherche dune rtrocochlarit)Rflexes stapdiensBiologie: Hmato-formule; VS; Srologies Herps

    simplex et Zoster, MNI, Parvovirus, Adnovirus, Srologie de Lyme

    ( PL TA)

    LE REFLEXE STAPEDIEN( Qiu,1997, Int.Journal of Pdiatric ORL )

    Rflexe stapdien :Absent

    Elvation seuil

    Normal

    Si RS Nl : 100% rcupration complte 3 moisBonne valeur pronostic

    Si RS aNL ou absent : 50% rcupration complte et 50% rcupration incomplte

    Pas de valeur pronostic

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    Autres tests

    GustomtrieTest de Schirmer (scrtion lacrymale)Test de Blatt (scrtion salivaire)

    Bilan radiologique (rapide)

    CT scan: exclure fracture du rocher avec section

    du VII Exclure tumeur Exclure origine otogneIRM: voir inflammation aigue (rhaussement

    du VII)

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    Bilan lectrophysiologique

    EMG

    ELECTRONEURONOGRAPHIE

    EMG

    Electrodes de surface M. frontal et M. orbiculaire des lvres

    Enregistrement au repos et lors de contractions musculaires

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    Paralysie VIIRepos:

    Fibrillations et potentiels lents de dnervation

    Dgnrescence Wallrienne

    apparition aprs 10 j

    Contraction: Persistance PUM pd 3 j sauf si neurotmesis

    Potentiels polyphasiques de r-innervation

    Apparition aprs 2-3 semaines

    Bon pronostic

    NormalRepos :Absence dactivit

    Contraction :PUM

    Indication EMG

    Avant J3 post-trauma : Exclure neurotmesisEntre J15 et J21 pour autres tiologies : Bon pronostic si pot.de rinnervation +

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    ENOG : Stimulation ( 2-3mA) par lctrode

    bipolaire au trou stylo-mastodien Enregistrement du potentiel compos

    musculaire par lectrode de surface naso-labiale

    Sdation ou AG sans curarisation Comparaison ct sain et ct atteint

    Dtermine le pourcentage de fibres nerveuses intactes : Expression de la dgnrescence wallrienne : INUTILE avant J3

    Idalement ralise au J7 et J14: Pente de dcroissance qui permet de donner un pronostic et donc attitude thrapeutique

    Ne permet pas de distinguer axonotmesis et neurotmesis

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    Paralysie frigore : J7 et J14 : ENOG si dcompression chirurgicale est

    envisage J21 : EMG pour donner une indication de rcupration

    Paralysie faciale traumatique : J0-J3: EMG J7 et J14: ENOG

    Pronostic

    ENoG: dgnrescence > 90%: mauvais pronostic, indication de dcompression chirurgicale (Fisch)PF incomplte: rcupration 90% des casPF complte: rcupration complte 50% des cas

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    Traitement

    Corticothrapie?Antiviraux?Soins oculairesRducation (massages + exercices)

    Corticothrapie

    Effet neuropathogne < Garrot vasculaire par dme inflammatoire < Phnomnes autoimmuns gaine de myline

    Chez ladulte : Prvention de la dgnrescence wallrienne, ralentit la progression vers paralysie faciale complte , diminution dure rcupration et meilleur grade final

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    Corticothrapie

    Le plus rapide possible Dose? (dose dattaque, max 1mg/kg/j, dose rgressive ensuite)Administration? (per os, 1x/j, le matin)

    Antiviraux

    MURAKAMI, 1996: 11/14 patients ayant subi une dcompression chirurgicale en phase aigue de PF : fragments ADN HSV type 1 dans le liquide prineuralBURGESS, 1994: DNA HSV type 1 dtectpar PCR dans ganglion gnicul dun patient dcd 6 j aprs PFOui, si vsicules dans CAE ou pavillonFormes svres

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    Traitement ophtalmo (indispensable)

    Protection de lil contre dsschement de la corne et kratite scheInstillation diurne de larmes artificiellesGel nocturne plus efficace que le pansementAvis ophtalmo si ncessaire

    Physiothrapie (indispensable)

    TRAVAIL MUSCULAIRE ACTIF ( muscles de la mimiques et recentrage de la face)MASSAGECHALEUR

    ELECTROSTIMULATION?BIOFEEDBACK ?

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    Dcompression chirurgicale

    Controverses +++

    FISH : Dcompression chirurgicale Si paralysie frigore complte avec > 90%

    dnervation au 15me jour

    GANTZ (1999) : Meilleure qualit de rcupration chez patients dcomprims

    Dcompression des 3 portions, donc risque chirurgical majeur

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    PF traumatiquePF traumatique

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    Conclusions

    PF NN > Malformation de mvs pronostic> Traumatique de bon pronostic

    PF traumatique : attitude dpend du grade, dlai installation et bilan electrophysiologiquePF a frigore : Pas de dcompression chirurgicale indique Pas de ncessit bilan electrophysiologique ni

    radiologique Pas dtude qui montre un avantage de donner

    corticodes ou antiviraux Place de la physiothrapie

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