Tema1 Microbiologia Si Diagnosticul de Laborator Al Brucelozei, Tularemiei, Antraxului Si Pestei

  • Published on
    29-Dec-2015

  • View
    214

  • Download
    10

Transcript

TEMA: MICROBIOLOGIA SI DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL BRUCELOZEI, TULAREMIEI, ANTRAXULUI SI PESTEL1 INFECTIILE ZOOANTROPONOZE SI CARACTERISTICA LOR:

Zooantroponozele reprezint maladii ale animalelor care pot fi transmise oamenilor n rezultatul unui contact direct sau indirect cu populaii animale infectate. Unele din aceste infecii - antraxul, tularemia, pesta, bruceloza fac parte din categoria infeciilor extrem de periculoase.1. Sunt foarte contagioase (receptivitate general)2. Sunt capabile s provoace nu doar epidemii, ci i pandemii3. Provoac infecii cu evoluie foarte grav

2 AGENTII CAUZALI AI BRUCELOZEI. CLASIFICAREA. CARACTERELE MORFOBIOLOGICE. SURSA DE INFECTIE, MECANISMUL SI CAILE DE TRANSMITERE. PATOGENEZA:

Bruceloza este o boal infecioas grav produs de Brucelle, o familie de bacterii gram negative, aerobe, capsulate, care apar la microscop sub form de bastonae sau coci.Boala este o antropozoonoz (boal comun omului i animalelor) care se manifest sub forma de: Febra de Malta, determinat de Brucella melitensis care infectez caprele i oile Morbus Bang (boala Bang), determinat de Brucella abortus care infecteaz viteleAmbele boli determin avortul brucelic la animalele gestante.

Bruceloz

etiologieBrucelle

tipBr. abortus, Br. melitensis

incubaie14 - 21 zile

simptomefebr, avort

specii afectatemamifere, om

diagnostic diferenialde boli cronicecu avort

Speciile de Brucella mai frecvente care se transmit de la animal la om sunt: Brucella abortus (bovine) Brucella canis (canine) Brucella melitensis (oaie, capr, determin la om febra de Malta) Brucella suis (porc i iepure, nepatogen pentru om) Brucella ovis (ovine).Specii de Brucella considerate nepatogene: Brucella cetaceae (balen) Brucella neotomae (obolan)

Simptome:Dup un timp de incubaie care poate varia ntre 14 i 21 de zile, apar primele simptome de boal manifestate prin creterea temperaturii (febris undularis - febr ondulant care poate atinge de 40C), nsoit de frisoane.Modificrile de organ sunt dup caz: hepatosplenomegalie (creterea volumului ficatului si splinei), osteomielit (inflamaie a mduvei osoase), meningoencefalit (inflamaie la nivelul creierului), endocardit (inflamaie la nivelul endocardului (inimii), pneumonie (inflamaie - aprindere - a plmnilor).Dac boala nu este tratat adecvat, trece n forma cronic care poate dura ani de zile, caracterizndu-se prin simptome atipice cu dureri articulare reumatoide. Cu toate c este o boal infecioas grav pentru unele cazuri, s-a constat c omul se infecteaz numai de la animal. Pn n prezent nu s-a putut constata o transmitere de la om la om.

Sursa de infectie:Ptrunderea agentului patogen produce la poarta de intrare o inflamaie, stimulnd reacia de aprare. Bacteria va fi fagocitat de granulocite, n care bacteria poate supravieui i ajunge n ganglionii limfatici. Din ganglionii limfatici Brucella va fi transportat de snge (pe cale hematogen) n alte organe. Organismul constituie granuloame ncercnd, prin ncapsulare, s izoleze bacteria n esuturile infectate.

Patogeneza:Boala se transmite exclusiv prin animale infectate sau produsele lor nc neprelucrate termic. Din punct de vedere epidemiologic cea mai mare importan pentru om o are febra de Malta care poate aprea att endemic, ct i epidemic n regiuni n care se practic creterea oilor i caprelor, dar foarte rar n prezent n Europa.Morbul Bang apare foarte rar, sporadic, chiar i n zonele cu afectare epidemic.Bruceloza afecteaz mai mult brbaii dect femeile, majoritatea infeciilor rmnnd nemanifeste

Caile de transmitere:Printre animalele care pot fi afectate de bruceloza se regasesc oaia, capra, porcii, cainii.

Modul de transmisie al bacteriei catre om se face prin trei modalitati: consum de produse lactate inhalatie contact direct.

Bacteria Brucella se poate trasmite prin lapte nepasteurizat, inghetata, unt, branza, carne cruda sau preparata necorespunzator. Fermierii, laborantii, vanatorii, macelarii si lucratorii din abatoare pot inhala bacteria. Bacteria din sangele animalului infectat poate intra in torentul sanguin uman printr-o plaga de la nivelul tegumentului. In mod normal, Brucella nu este transmisa interuman, insa au fost raportate cazuri in care aceasta a fost transmisa de la mama la copil in cursul nasterii sau prin alaptare. Exista posibilitatea infectarii prin contact sexual sau prin sange contaminat.

3 DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL BRUCELOZEI. MATERIALUL DE EXAMINAT SI RECOLTAREA LUI. METODELE DE DIAGNOSTIC: BACTERIOLOGICA, SEROLOGICA (REACTIILE WRIGHT, HUDDLESON, OPSONOFAGOCITARA ETC.), ALERGICA (PROBA CUTANOALERGICA BURNET).DiagnosticPentru diagnosticul brucelozei se efectueaza urmatoarele teste:1. teste serologice2. teste de urina (analiza)3. culturi din lichidul cefalorahidian4. culturi din maduvaCombinatia de expunere posibila, aspecte clinice compatibil cu boala si niluri crescute de aglutinina anti-Brucella (cu sau fara culturi poziti din sange sau tesuturi) confirma diagnosticul de bruceloza. Anticorpii serici antibru-celosi pot fi detectati prin cateva metode, incluzand testul de aglutinare standard in tuburi (STA), testul de aglutinare cu 2-mercaptoetanol, testul Coombs si testul imunoenzimatic. AntigeneleB. abortus, care sunt frecnt utilizate pentru testele serologice, reactioneaza incrucisat cu .6. melitensis siB. suis, darnusicuB. canis. Pentru diagnosticul infectiei cuB. canis este necesar antigenul specific; desi materialele necesare pentru testare nu sunt disponibile in comert, titrai anticorpilor anti-B. canis poate fi determinat in Statele Unite in Centrele pentru Controlul si Prenirea Bolilor din Atlanta. La testul de aglutinare standard se poate obtine un rezultat fals-negativ, datorita prezentei anticorpilor blocanti IgA si IgG. Acest fenomen, asa-numit de prozona, poate fi evitat prin testarea serului atat la dilutii mici, cat si la dilutii mari. in ariile endemice, un titru al anticorpilor anti-Brucella de 1:320 sau 1:640 este semnificativ, in timp ce in ariile nonendemice un titru al anticorpilor de 1:160 este considerat semnificativ. in ariile endemice, in timpul screening-ului posibililor donatori de sange se depisteaza frecnt niluri crescute de anticorpi anti-Brucella in absenta simptomelor. in aceste regiuni, pentru a sili un diagnostic, evaluarea clinica si serologica trebuie repetata dupa 2-4 saptamani si va fi luata in considerare o crestere ulterioara a titrului. Un titru mare de IgM specific sugereaza expunere recenta, in timp ce un titru mare de IgG specific sugereaza boala activa. Titruri mai mici de IgG pot indica expunere in trecut sau infectie tratata. Cateva studii au demonstrat ca reactia de polimerizare in lant este specifica si foarte sensibila pentru detectarea Brucellei.Atunci cand este suspectata bruceloza, cooperarea si consultarea cu un microbiolog sunt importante. Poate fi necesara pastrarea flacoanelor de culturi o perioada de pana la 6 saptamani. Se vor prepara subculturi pe medii speciale si pe placute duplicate agar-sange (cu sau fara o atmosfera de 10% CO2). Culturile din sange sau maduva osoasa sunt poziti in 50-70% din cazuri. Numarul de leucocite din periferie este de obicei normal, dar poate fi si scazut, cu limfocitoza relativa. Se pot constata trombocitopenie si coagulare intravasculara diseminata. Nilurile enzimelor hepatice si bilirubinei serice pot fi crescute.Instigatiile radiologice care ajuta la detectarea afectarii osoase includ: radiografia simpla, scintigrafia osoasa, tomografia computerizata (TC) si rezonanta magnetica nucleara (RMN). Scintigrafia osoasa este mai sensibila decat radiografia conntionala pentru depistarea ariilor de afectare rtebrala si extrartebrala, in special in stadiul precoce al infectiei. TC este utila pentru evaluarea suplimentara a leziunilor rtebrale si a extensiei infectiei in canalul rtebral. RMN este modalitatea de electie pentru evaluarea spondilitei bruceloase, si este mai sensibila decat scintigrafia sau TC pentru demonstrarea extensiei bolii.Radiografia simpla in incidenta laterala a coloanei rtebrale poate evidentia scleroza osoasa, cu distrugerea si erodarea portiunii anterioare a platoului rtebral superior. Pe masura ce boala evolueaza, se poate produce vindecarea, cu formarea de osteofite si reducerea spatiului interrtebral. in monoartrita septica cu Brucella radiografia simpla poate evidentia revarsat articular si tumefierea tesutului moale, fara distructie osoasa sau articulara. Scintigrafia poate indica o preluare crescuta a trasorului in articulatiile sacroiliace sau in rtebrele lombare, chiar si atunci cand radiografia simpla este normala. RMN indica un semnal difuz, de intensitate mare, la nilul vertebrelor afectate si poate evidentia ingustarea canalului medular, precum si pierderea conturului posterior al vertebrei.

4 IMUNITATEA, PROFILAXIA SPECIFICA SI TRATAMENTUL BRUCELOZEI:Imunitatea:

Imunitatea fata de Brucella este determinata prin fagocitoza mediata de anticorpii specifici si prin mecanisme mediate celular. Brucelele sunt fagocitate de leucocitele polimorfonucleare si de macrofagele activate. Antigenele brucelei sunt capabile sa induca producerea de anticorpi specifici. Anticorpii serici IgM apar precoce dupa infectie si sunt urmati mai tarziu de IgG si Ig A. Se pot dezvolta raspunsuri inflamatorii sau granuloame si au fost descrise cazeificarea, necroza si formarea de abcese. Interleukina (IL)-l2 endogena are un efect inductor puternic asupra celulelor T producatoare de interferon y ( modulul 305), care au si ele un rol cheie in mecanismele de aparare impotriva infectiei cu Brucella; dimpotriva, IL-l0 are efecte deprimante asupra imunitatii protectoare fata de Brucella. Multiplicarea intrace-lulara a microorganismului are loc in nodulii limfatici si in tesuturile reticuloendoteliale. Alte organe pot fi, si ele, afectate pe cale hematogena.

Profilaxia:Preventia consta in respectarea masurilor de igiena, evitarea consumului de produse lactate nepasteurizate. In cazul persoanelor cu expunere profesionala este indicata purtarea de echipament de protectie (manusi, masca, ochelari).

Exista posibilitatea vaccinarii animalelor, dar nu si a oamenilor. In momentul de fata, se incearca dezvoltarea unui vaccin uman.

Profilaxia prevede vaccinarea animalelor domestice, controlul veterinar i izolarea animalelor bolnave, dezinfecia ncperilor unde acestea au fost ntreinute i a abatoarelor, unde au fost tiate. Ftul avortat i tot ce s-a eliminat odat cu el trebuie ngropate la o adncime de cel puin 2 m (acoperind fundul gropii n prealabil cu un strat gros de var nestins) sau arse mpreun cu bligarul i aternutul. Pieile animalelor tiate se in n cape timp de 34 luni. Populaia, n special cea din localitile epizootice, trebuie s consume numai lapte fiert sau pasteurizat; brnza se ine n soluie de cape cel puin 60 zile; carnea animalelor bolnave de bruceloz se folosete pentru conservare prin autoclavare sau poate fi consumat dup o fierbere de 3 ore n buci de pn la 2 kg. Persoanele care ngrijesc animalele bolnave i lucrtorii de la ntreprinderile industriale de prelucrare a lnii i pieilor i cei de la combinatele de carne trebuie s poarte mnui i cizme de cauciuc i mbrcminte de protecie (salopete, halate, oruri, bonete), care dup sfritul lucrului vor fi dezinfectate cu soluii de lizol (35%) sau cloramin (0,2%), iar mbrcmintea ce poate fi splat se va fierbe n soluie de sod caustic cca. 30 min. O grij deosebit trebuie s se acorde integritii i cureniei pielii minilor i picioarelor; n timpul lucrului snt interzise luarea mesei i fumatul. Adolescenilor i femeilor nsrcinate nu li se permite s ngrijeasc animale bolnave de bruceloz; persoanele care lucreaz la asemenea gospodrii, ct i la ntreprinderile industriale menionate trebuie vaccinate mpotriva brucelozei n fiecare an.

TratamentBruceloza se trateaza cu o combinatie de Doxiciclina (200 mg zilnic) si Rifampicina (600-900 mg zilnic), timp de 6 saptamani.Alternativ se poate administra o combinatie de Tetraciclina cu Streptomicina timp de 2 saptamani.Tratamentul brucelozei consta in antibioterapie timp de sase saptamani. Antibioticile folosite sunt: Tetraciclina Streptomicina Doxiciclina Rifampicina Gentamicina Trimetoprim-sulfametoxazol.In functie de simptomatologie, se recurge la medicatie antipiretica sau analgezica.

Interventia chirurgicala poate fi necesara pentru tratamentul endocarditei sau drenajul unui abces paraspinal.

5 AGENTUL CAUZAL AL TULAREMIEI. CARACTERELE MORFOBIOLOGICE. SURSA INFECTIEI, MECANISMUL SI CAILE DE TRANSMITERE:ClasificareaFamilia FrancisellaceaeGenul FrancisellaSpecii: F.tularensis (agentul cauzal al tularemiei)F.philomiragia (infectii sistemice)

Se cunosc 4 biovaruri (subspecii) de F.tularensis, care difer dupa activitatea biochimic, virulen i rspandire geografic:1. F.tularensis tularensis (nearctica) (tip A; foarte virulent, raspandit in America de Nord)2. F. tularensis holarctica (palearctica) (tip B; mai puin virulent, cu raspandire in Europa)3. F. tularensis mediasiatica: virulen similar cu F. tularensis holarctica4. F. tularensis novicida: virulen redus, cauzeaza infecie numai la gazde imunocompromise. Izolat in SUA.

Caracterele morfobiologice ale F.tularensis

Morfologia: F.tularensis reprezint o cocobacterie foarte mic (0.2-0.5 m x 0.7-1.0 m), gram-negativ, uneori se coloreaz mai intens lapoli, pleomorf, imobil, asporogen, tulpinile virulente posed capsul.

Caractere de cultur: bacteria nu poate fi cultivat pe medii uzuale. Pentru izolare se utilizeaz medii imbogite: mediul Francis (geloz +sange de iepure + cistein + glucoz); mediul McCoy (cu glbenu de ou); geloz-ciocolatCultiv la 35 - 37 grade, in aerobioz. Peste 2-4 zile apar colonii S, mici (1 - 2 mm in diametru), albe-cenuii, mucoide, cu marginile regulate isuprafaa lucioas.

Caractere biochimice: F.tularensis este catalazo+ i oxidazo-, nu descompune ureea, produce H2S, unele biovaruri fermenteaz glicerolul.

Rezistena in mediul extern:* Mi/organismele pot supravieui perioade indelungate de timp in ap, nmol, cadavre de animale (mediu umed).* F.tularensis este distrus la 56 grade in 10 minute, dar congelarea permite conservarea bacteriei.

Factorii de patogenitate : Capacitatea de a penetra in macrofage, supravieuind i multiplicandu-se in interiorul celulelor pan la moartea lor(parazitism facultativ intracelular); Capsula (rol protector); Endotoxina (LPZ)

Sursa de infecie:

Animale bolnave sau cadavre de animale, transmiterea de la om la om nu are loc.Rezervorul principal mamifere mici i medii (iepuri, veverie, obolani, oareci, roztoare acvatice, lemingi). Omul, pisicile, cainii, anumitespecii de psri, peti i amfibii pot fi gazde accidentaleVectori insecte (tuni, anari, cpue )

Transmiterea:

Contact cu animale infectate, cadavre sau cu apa contaminat (lacuri, bazine, etc); Aerogen prin inhalare (vantori...); Alimentar,prin consum de ap sau alimente infectate; Ineptura artropodelor hematofage.Pori de intrare tegumentul (chiar intact), mucoasele, conjunctiva.

6 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TULAREMIEI. PRODUSELE PATOLOGICE, RECOLTAREA SI EXPEDIEREA LOR IN LABORATOR. METODELE DE DIAGNOSTIC: BACTERIOLOGICA, BIOLOGICA, SEROLOGICA, ALERGICA. METODELE RAPIDE:

Produsele patologice:

1. Tularemia ulceroglandulara si tularemia glandulara. Majoritatea cazurilor de tularemie se manifesta sub aceste doua forme de boala. Boala la copii apare in urma inocularii patogenului printr-o intepatura de insecta in zona gatului, insotindu-se de adenopatie cervicala. La adulti inocularea se face in mod uzual, printr-o intepatura de capusa sau insecta, in zona membrelor inferioare, insotindu-se de adenopatie inghinala. Imbolnavirea se poate face si in urma contactului cu animalele infectate, sau cu produsele de origine animala contaminate, daca in timpul manipularii, individul prezinta o solutie de continuitate tegumentara (plaga, taietura).

Leziunea tipica in tularemia ulceroglandulara este reprezentata de o ulceratie indurata, rosiatica, care dispare abia dupa trei saptamani. Leziunile papulare (pruriginoase) vor evolua in cateva zile catre ulcerare. Ganglionii limfatici sateliti se vor mari de volum si vor deveni durerosi. Daca nu se aplica un tratament adecvat, ganglionii limfatici vor abceda spontan. O zecime dintre pacienti nu prezinta leziuni cutanate evidente clinic, insa prezinta adenopatie si semne de afectare generala (febra, cefalee, dureri musculare, diaree). Daca leziunea cutanata este absenta insa pacientul prezinta simptomele enumerate mai sus si adenopatie satelita, putem vorbi de un sindrom denumit, , tularemia glandulara. Exista si situatii in care leziunile ulcerative nu sunt acompaniate de limfadenopatie satelita.

Principalele semne si simptome prezente la pacientul adult sau copil, cu tularemie: - adenopatie satelita: peste 90% dintre pacientii copii si mai mult de 60% dintre pacientii adulti prezinta aceasta manifestare clinica. - febra ridicata > 38, 5 grade Celsius. - manifestari cutanate: papule, ulceratii si escare. - dureri musculare si dureri articulare. - cefalee (durere de cap). - tuse. - faringita (inflamatia faringelui). - diaree apoasa.

2. Tularemia oculoglandulara. In rare situatii, poarta de intrare a bacilului este cea conjunctivala, in urma contactului cu mainile contaminate. Pacientul prezinta semne de conjunctivita: roseata, durere si ulceratii punctiforme. Ganglionii limfatici regionali (preauriculari, submandibulari si cervicali) sunt mariti de volum. Durerea insuportabila determina pacientul sa se prezinte la medic. Adenopatia preauriculara dureroasa este specifica infectiei cu F. tularensis. Daca nu se intervine rapid si eficient, inflamatia poate conduce la perforatie corneana, cu afectarea functiei vederii.

3. Tularemia orofaringiana si gastrointestinala. Boala poate fi produsa si prin ingestia de carne contaminata si insuficient preparata termic, sau prin consumul apei contaminate. Infectia se poate localiza la oricare dintre segmentele tractului digestiv, cauzand faringita acuta exudativa asociata cu adenopatie laterocervicala, leziuni ulcerative intestinale asociate cu adenopatie mezenterica, diaree apoasa, dureri abdominale, greturi, varsaturi si chiar hemoragie gastrointestinala. Tonsilele faringiene vor fi hipertrofiate si acoperite de pseudomembrane asemanatoare celor produse in boala difterica. Tularemia gastrointestinala variaza de la forme usoare de boala, pana la forme severe urmate de moartea pacientului. Cu cat cantitatea de patogen ajunsa in tractul digestiv este mai mare, cu atat mai grave si mai extinse vor fi ulceratiile intestinale, potential fatale.

4. Tularemia pulmonara. Daca este inhalat, bacilul provoaca pneumonie tularemica. Infiltratele parenchimatoase nu se remit in urma tratamentului cu antibiotice beta-lactamice. Pneumonia poate sa apara si ca urmare a diseminarii patogenului, pe cale hematogena, de la un alt focar infectios aflat la distanta. Cercetatorii din laboratoarele de microbiologie sunt foarte expusi in fata infectiei, dobandita prin inhalare, care adesea are o evolutie fatala. Insamantarea pulmonara este frecventa in cazurile de tularemie tifoidica si mult mai rara in cazul tularemiei ulceroglandulare. Pacientii prezinta tuse seaca, fara expectoratie, dispnee (difcultate in respiratie) si junghi toracic. Ambii pulmoni sunt afectati, pe radiografia toracica simpla, observandu-se infiltrate lobare nesistematizate si leziuni cavitare. Pacinetul poate prezenta pleurezie. Exudatul pleuretic este bogat in leucocite mononucleare, PMN-uri si hematii. In lipsa tratamentului, boala se poate complica cu empiem (prezenta puroiului intre foitele pleurale). Culturile din lichidul obtinut prin toracocenteza sunt pozitive pentru bacilul F. tularensis.

5. Tularemia tifoidica. Aceasta este o forma destul de rara de tularemie. Pacientii prezinta febra ridicata, fara leziuni cutanate vizibile sau adenopatie regionala. Diagnosticul clinic este foarte dificil, atunci cand datele anamnestice nu sunt sugestive pentru tularemie (contact cu o sursa contaminata). In cele mai multe cazuri hemoculturile sunt pozitive. Tularemia tifoidica apare in urma inocularii unei cantitati crescute de patogen sau atunci cand individul prezinta o afectiune preexistenta generatoare de imunodepresie (cancer, infectia HIV/SIDA, leucemii). Tipic, pacientul prezinta febra ridicata prelungita, cefalee severa si stare generala alterata insotita de delir. Chiar daca hemoculturile sunt negative, tratamentul empiric trebuie sa includa in mod obligatoriu un amino-glicozid.

6. Alte manifestari din tularemie. Bacilul F. tularensis poate cauza meningita bacteriana, pericardita, hepatita, peritonita bacteriana, endocardita, osteomielita, rabdomioliza, insuficienta renala acuta, sepsis si chiar soc septic. Analiza lichidului cefalorahidian prelevat in cazurile de meningita tularemica, va releva un numar crescut de limfocite.

Diagnosticul direct:

Examenul microscopic direct este foarte dificil, aproape imposibil. RIF are o sensibilitate mai mare

Examenul bacteriologic. Izolarea F.tularensis direct din prelevate este practic imposibil. Uzual se utilizeaz inocularea prelevatelor la animaleexperimentale sensibile (oareci, cobai). La necropsii se studiaz frotiuri-amprente din organele afectate (Giemsa, RIF), se fac insmanri pemedii speciale (Francis, Mc Coy). Tulpinile izolate sunt identificate morfologic, cultural, biochimic, antigenic (RA cu seruri anti-F.tularensis).

Diagnosticul indirect:

Serodiagnosticul. Detectarea Ac este un element esenial in diagnosticul tularemiei. Ac apar dup ziua a 7 de boal, ating titrul maxim peste 1-2luni (1:1000 sau mai mult) i persist mai muli ani. RA cu suspensie de bacterii omorate este cea mai utilizat. Titrul diagnostic 1:80, cucreterea lui in dinamic de cel puin 4 ori.ELISA este posibil.Intradermoreacia cu tularin. Hipersensibilitatea poate fi testat peste 5 zile de la debutul bolii.

7 IMUNITATEA, PROFILAXIA SPECIFICA SI TRATAMENTUL TULAREMIEI:

Profilaxia tularemiei: Informarea persoanelor expuse contaminrii; Supraveghere sanitar; Vaccinarea contingentelor de risc cu vaccin viuatenuat asigur imunitatea pe o durat de 5-7 ani.

Tratamentul tularemiei: Antibiotice: aminozide (streptomicin, gentamicin), tetracicline, cloramfenicol, fluorochinolone, eritromicin (exist i tulpini rezistente).

8 CARACTERISTICA GENERALA A AGENTILOR CAUZALI AI INFECTIILOR EXTREM DE CONTAGIOASE. PARTICULARITATILE SI REGIMUL DE LUCRU IN LABORATOARELE CU REGIM SPECIAL:9 AGENTUL CAUZAL AL ANTRAXULUI. CARACTERELE MORFOBIOLOGICE. SURSA DE INFECTIE, MECANISMUL SI CAILE DE TRANSMITERE. PATOGENEZA SI FORMELE CLINICE ALE INFECTIEI CARBUNOASE:Clasificarea:

Familia BacillaceaeGenul: BacillusSpecii: Bacillus anthracis (patogen, agentul antraxului)Bacillus cereus (intoxicaii alimentare),Bacillus polymyxa (genul Paenibacillus), Bacillus brevis (genul Brevibacillus), Bacillus subtilis bacili antracoizi, produceni de AB

Bacillus anthracis a fost prima bacterie la care a fost demonstrat rolul ei in patogenia unei infecii.

In 1877, Robert Koch a izolat microorganismul in cultur pur, demonstrand capacitatea lui de a forma endospori i a produs antraxulexperimental inoculandu-l la animale.

Caracterele morfobiologice ale B.anthracis:

Bacil mare (5-6 m x 1 m), cu extremitile drepte (tiate), gram-pozitiv, imobil (antracoizii sunt mobili), in produse patologice se prezint subform de lanuri scurte, iar in cultur lanuri lungi (tulpin de bambus).Tulpinile virulente formeaz capsul polipeptidic (acidul D-glutamic).Sporul este ovoid, in poziie central, nu deformeaz celula. Sporogeneza are loc in cultur, in sol i in esuturi i exsudate din animale moarte(in prezena oxigenului), dar nu in sange sau esuturi de animale vii.

Caractere de culturB.anthracis nu este exigent nutritiv, cultiv pe medii uzuale. Facultativ-anaerob, t optim 35-37 grade, pH 7-7,4.Peste 24 ore de incubare formeaz colonii R, mari, cu contur neregulat, opace, plate, uscate, rugoase (coam de leu, cap de meduz).Nehemolitice pe geloz-sange (antracoizii sunt hemolitici). Pe geloz-ser, in exces de CO2, formeaz colonii S (producerea capsulei). Pe mediucu 0,5-1 UI de penicilin B.anthracis formeaz lanuri din forme globulare - colier de perle (proprietate absent la antracoizi).In bulion peptonat formeaz flocoane la fundul eprubetei, cu supernatantul clar.B.anthracis este sensibil la fagul gamma.

Caractere biochimice: Activitate proteolitic lichefiaz gelatina in form de brad inversat, peptonizeaz laptele, diger serul coagulat, nuproduce H2S. Activitate zaharolitic fermenteaz unele glucide: glucoza, maltoza, zaharoza, tregaloza, etc. Nu fermenteaz lactoza iarabinoza.Rezistena in mediul extern: formele vegetative sunt slab rezistente, sporii rman viabili in sol decenii, se distrug la fierbere in 30-40 min.

Factori de patogenitate (Sursa de infectie):

Sursa de infecie animalele erbivore bolnave de antrax (ovine, caprine, bovine, suine). Solul contaminat cu spori este un rezervor de germeniimportant i permanent (decenii).

Capsula polipeptidic, codifict de plasmida pX02. Inhib fagocitoza i puterea bactericid a sangelui. Capsula joac un rol important inetapele iniiale ale infeciei. Formarea capsulei are loc in vivo i in vitro, pe medii cu ser i in atmosfer cu 5 % CO2.Exotoxina antraxului, codificat plasmidic (pX01). Este constituit din 3 componente:

Factorul I, edematogen (EF), care este o adenilatciclaz.Acumularea de cAMP duce la modificarea permeabilitii membranare cu producerea edemului. inta celulele endoteliale (efect - ochipovolemic, oc septic).

Factorul II, antigen protector (PA),induce sinteza Ac antitoxici protectori. PA este responsabil de fixarea toxinei pe receptorii celulelor sensibile.

Factorul III, letal (LF), responsabil de efectele letale ale toxinei anthrax. Este o proteaz Zn++ dependent careinduce producerea citokinelor de ctre macrofage i limfocite (efect recie inflamatoare, oc septic).

Aparte, aceti factori exercit activitate biologic nesemnificativ la animal. Din contra, combinaii din doi sau trei factori toxici determinurmtoarele consecine la animale experimentale: PA+LF = activitate letal; PA+EF = produce edem ; PA+LF+EF = edem i necroz cu efectletal; EF+LF = inactiv

Acest experiment sugereaz c toxina antraxului are structur clasic de citotoxin bacterian de tip A-B cu PA in calitate de B-fragment (defixare pe receptori celulari) i cu factorii EF i LF cu funcie de fragment A (activ), care acioneaz in interiorul celulei.

Caile de transmitere:

Prin contact direct cu animalele bolnave sau produse contaminate (carne, piei, lan, blan, etc), puni i nutreuri contaminate,cu ptrunderea agentului prin tegumentul lezat. aerogen, prin inhalarea sporilor de B.anthracis. pe cale alimentar (consum de carne de laanimale bolnave de antrax insuficient prelucrate termic)In majoritatea cazurilor antraxul se manifest ca boal profesional a ingrijitorilor de animale, personalului de la abatoare, intreprinderi deprelucrare a produselor animaliere, veterinarilor, zootehnicienilor, mcelarilor, tbcarilor, etc.

Formele clinice de antrax:

Antraxul cutanat , pustula malign (forma cea mai frecvent). Sporii intr printr-o leziune a tegumentului, germineaz i prolifereaz lapoarta de intrare, cu dezvoltarea unui edem gelatinos local caracteristic.La poarta de intrare, peste 12-36 ore de la penetrare, apare o papul, care evolueaz rapid intr-o vezicul, apoi in pustul cu coninutsanguinolent. La spargerea pustulei se formeaz o leziune necrotic, prezentand in centru o escar neagr inconjurat de vezicule satelite.Leziunea se localizeaz mai frecvent pe maini, fa, ceaf, etc.Ptrunderea in sange determin diseminarea sistemic a bacteriei.

Antraxul pulmonar apare la inhalarea sporilor de B. anthracis , care sunt inglobai de macrofagele alveolare unde ei germineaz i semultiplic, determinand o pneumonie foarte grav cu edem.Urmeaz infectarea ganglionilor limfatici mediastinali cu dezvoltarea unei necroze hemoragice. Pacientul manifest febr, stare de ru, mialgie,tuse ne-productiv. Din ganglionii limfatici infecia poate trece in sange.Decesul poate surveni in 24 h.

Antraxul digestiv apare in urma consumului de carne infectat. In mucoasa intestinal se dezvolt procese identice cu cele din antraxul cutanat(enterocolit ulceroas). Clinic: vom i diaree, cu sange in masele fecale.Poate urma invazia ganglionilor limfatici mezenterici i a sangelui, asociat cu prostraie profund, oc i moarte.Meningita poate apare (foarte rar) ca urmare a oricrei forme de antrax.

Prelevate (in funcie de forma clinic): exsudat din leziunea cutanat, sput, sange, LCR, materii fecale, bioptate din ganglioni limfatici...

Patogeneza:

Bacilu antraxului este capabil de a traversa tegumentele si mucoasele, patrunde rapid in circulatie, se multiplica usor si poate ucide. Toxina antraxului este principalul factor de virulenta.

Toxina este formata din trei proteine:

- antigenul protector (imunizant). - factorul edematiant. - si factorul letal.

Antigenul protector este capabil sa se ataseze la nivelul membranei celulelor tinta, favorizant patrunderea in celula a celorlalti doi factori. Factorul edematiant, favorizeaza aparitia edemului la locul infectiei si inhiba leucocitele polimorfonucleare (PMN-mediatori ai inflamatiei). Factorul letal, odata patruns in celula, determina moartea acesteia. Leziunile tegumentare faciliteaza patrunderea sporilor in piele, unde vor germina, rezultand formele vegetative ale bacilului ce vor produce toxine. Astfel, vor apare leziuni de necroza, hemoragie, congestie si edem.

Clinic, leziunea are aspect de ,,pustula maligna''. Atunci cand boala este transmisa pe cale aeriana, sporii, care au un diametru foarte mic, se vor cantona la nivelul alveolelor pulmonare; de aici, pe cale limfatica vor ajunge sa germineze la nivelul ganglionilor mediastinali; rapid se produce necroza hemoragica ganglionara cu mediastinita hemoragica. Carnea contaminata si insuficient preparata va conduce la aparitia formelor gastrointestinale de antrax. Daca aciditatea sucului gstric nu distruge sporii de bacil, acestia vor germina la nivel intestinal, de unde vor produce limfadenita hemoragica. In unele cazuri bacteria poate produce meningita, prin raspandire pe cale umorala de la un alt focar infectios. Odata patruns in organism, antraxul se raspandeste rapid in toate organele pe cale limfatica si sanguina, devenind fatal.

10 DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL ANTRAXULUI: RECOLTAREA SI CONDITIILE DE TRANSPORTARE A PRELEVATELOR, METODELE TRADITIONALE SI RAPIDE DE DIAGNOSTIC:

Examenul microscopic: direct, RIF. In frotiuri pregtite din prelevate i colorate Gram sau cu albastru de metilen se observ bacili mari cu morfologia caracteristic, izolai sau in lanuri scurte. Sporii sunt rareori prezeni.Examenul bacteriologic Prelevatele monomicrobiene se insmaneaz pe geloz i geloz-sange, iar cele polimicrobiene se inclzesc inprealabil 10 min la 75 grade C. Incubarea la 37 C timp de 24 ore. Sangele in bulion glucozat, repicri zilnice timp de 7 zile pe geloz-sange.Examinarea coloniilor crescute, selecia celor suspecte i acumularea lor. Identificarea culturii pure acumulate i diferenierea de antracoizi.Examenul biologic - Se inoculeaz prelevatele la cobai sau oareci, care sunt foarte sensibili la infecie. Dup moartea lor (36-48h) bacilii sunt depistai in frotiuri din sange i organe. Depistarea Ag polizaharidice termostabile in prelevate (reacia de precipitare inelar Ascoli)Diagnosticul serologic. Ac anti-antrax pot fi depistai la convalesceni in RP sau RFCDiagnosticul imunologic (proba cutanat alergic). Se pune in eviden starea de hipersensibilizare prin inocularea intradermic a 0,1 ml de antraxin (extract din tulpina vaccinant de B.anthracis). Reacie pozitiv edem i hiperemie cu diametrul de peste 8 mm.

11 IMUNITATEA, PROFILAXIA SI TRATAMENTUL SPECIFIC AL ANTRAXULUI:

Tratamentul antraxului: Antibiotice (peniciline, cefalosporine, fluorochinolone); Imunoglobulina antiantrax.Antibioticele pot preveni toate tipurile de infectii cu antrax. Totusi, tratamentul precoce dupa infectie este esential numai pentru antraxul respirator si gastrointestinal. O data ce s-a ajuns la infectii severe, tratamentul nu este eficient de obicei.In general antraxul poate fi tratat cu antibiotice in primul rand ciprofloxacina, doxiciclina si penicilina. Aceste antibiotice se administreaza timp de 60 de zile.Specialistii recomanda tratamentul asociat, din doua sau mai multe antibiotice, pentru tratarea antraxului inhalator, deoarece aceasta este forma cea mai grava.

Profilaxia specific a antraxului:Depistarea i izolarea animalelor bolnave, incinerarea animalelor moarte sau ingroparea adanc a cadavrelor i acoperirea cu var nestins. Vaccinarea animalelor. Imunizarea personalului expus cu vaccin viu atenuat , vaccin acelular (elaborat din tulpini acapsulate avirulente, con inand proteina PA). In curs de elaborare vaccin cu PA i antigen capsular.

Profilaxia inainte de expunerea la antraxVaccinarea inainte de expunerea la bacteria antraxului poate preveni infectia. Vaccinul se da intr-o serie de 6 injectii timp de 18 luni, urmat de un rapel (repetare).In prezent acest nu este recomandat si nu este disponibil publicului. In S.U.A. se recomanda imunizarea doar a oamenilor cu risc de a fi expusi. Acesta categorie include unii laboranti si persoane care vin in contact cu animale de import (veterinari ce calatoresc in scopuri profesionale in alte tari) si personalul militar. Femeile insarcinate sunt vaccinate doar daca este absolut necesar.

Profilaxia post expunere la antraxMedicii specialisti recomanda vaccinul - 3 doze la 2 saptamani interval - in asociere cu antibioticele timp de 60 de zile, pentru prevenirea infectiei dupa expunerea la antrax. Antibioticele recomandate sunt ciprofloxacina sau doxiciclina.Vaccinul are efecte secundare potentiale care includ , migrenele, durerile articulare si oboseala.Tratamentul de obicei poate preveni aparitia simptomatologiei. Doar pentru ca persoana a fost expusa la spori de antrax nu inseamna ca vor face infectia. Daca antibioticele sunt administrate prompt, sporii nu vor germina si nu va duce la infectie.

Administrarea antibioticelor pentru prevenirea antraxului este descurajata in afara situatiei in care persoana a fost expusa sporilor de antrax. Doar persoanelor care au fost sfatuite de si care au indicatii clare ca au fost expuse la spori li se administreaza antibiotice. In cazurile in care se face abuz de antibiotice sau nu sunt folosite in dozele corespunzatoare, bacteriile pot dobandi rezistenta la acestea. Pe langa rezistenta, antibioticele pot da efecte secundare ca greata, voma, dureri abdominale si migrene.

12 AGENTUL CAUZAL AL PESTEI. CARACTERELE MORFOBIOLOGICE. SURSA DE INFECTIE, MECANISMUL SI CAILE DE TRANSMITERE. PATOGENEZA SI FORMELE CLINICE ALE PESTEI:Pesta (ciuma):

Pesta este o boala infectioasa acuta (zoonoza = boala transmisa de la animal la om), produsa de cocobacilul Yersinia pestis. Pesta mai este cunoscuta si sub denumirea de , , ciuma, fiind una dintre cele mai grave boli infectioase cunoscute pana in momentul de fata. Principala manifestare clinica, a acestei boli este febra, cazurile de imbolnavire la om fiind destul de rare. Boala poate fi tratata cu succes prin utilizarea unei antibioterapii adecvate. Focare infectioase de ciuma au fost semnalate in Asia, Africa si pe teritoriul continentului american, boala fiind transmisa de la sobolani la om. Infectia se transmite frecvent prin intepaturile puricilor, dar si prin contactul direct cu produsele biologice contaminate, de origine animala sau pe cale aeriana, prin intermediul aerosolilor infectanti (picaturi foarte mici lichid ce contin patogenul, vehiculate foarte usor de catre curentii de aer) .

Pesta (din latin pestis, maladie contagioas) este o maladie cu multiple faete mortale pentru om. Ea este cauzat de Yersinia pestis, descoperitde Alexandre Yersin de la Institutul Pasteur in 1894.Clasificare Familia Enterobacteriaceae, Genul Yersinia, Specia Yersinia pestis. Se disting 3 varieti de tulpini - oriental, medieval i antic.

Forme clinice:

Pesta se poate manifesta sub trei forme clinice distincte: 1. Pesta bubonica. 2. Pesta septicemica. 3. Pesta pulmonara.

Caractere morfotinctoriale yersiniile reprezint bastonae drepte, uneori coco-bacterii Gram negative, uneori colorate bipolar, acapsulate,asporulate, imobile la 37 C.Caractere de cultur yersiniile sunt mi/o anaerobe facultative, cultiv pe medii uzuale la 25-28 C.

In BP cultura se manifest printr-un voal la suprafa i un aspect floconos in interior. Pe geloz peste 48h apar colonii R mari, cu margini neregulateActivitate biochimic catalaza+, oxidaza-, fermenteaz glucoza, reduce nitraii in nitrii.Rezistenta: Yersiniile sunt rezistente in mediul extern i in cadavre de animale.Dup ineptura unui purice infectat, germenul se multiplic la locul de inoculare cu formarea unei vezicule-pustule apoi ptrund in sistemullimfatic i colonizeaz ganglionii regionali in care se multiplic. Peste 2-5 zile apar semne de limfadenit hemoragic (bubonul pestos). Pestabubonic 90% din cazurile de pest.Diseminarea hematogen permite bacteriilor s ating ansamblul organelor cu apariia semnelor clinice de septicemie. Afectarea plmanilorduce la pesta pulmonar secundar, cu expectoraii sanguinolente bogate in germeni, foarte contagioase. Contactul cu aceti pacieni duce,prin contact direct, la apariia pestei pulmonare primare care prezint o mortalitate de 90-100% in lips de tratament.Prelevate: punctat din bubon, sput, sange. Toate prelevatele de la o persoan infectat sunt foarte contagioase i manipularea lor cere msurispecial de precauie.

Patogenie si patologieBacilul Yersinia pestis este capabil de a invada celulele organismului gazda. Mecanismele bolii nu au fost inca pe deplin elucidate. Se pare ca genele cromozomiale si cele plasmidice, joaca un rol foarte important in expresia factorilor de virulenta.

Exista trei plasmide principale care codifica o serie de proteine implicate in virulenta bacilului: - antigenul F1 al anvelopei bacteriene, care asigura rezistenta impotriva fagocitozei realizate de leucocitele polimorfonucleare (PMN) . - o exotoxina murinica. - antigenul V, capabil de a periclita sistemul imunitar de aparare al gazdei, prin inhibarea sitezei de interferon-gama si prin inhibarea sintezei factorului de necroza tumorala, , alpha. - pesticina = proteina cu functie bactericida. - o proteaza cu rol in activarea plasminogenului si in distrugerea factorilor complementului, favorizand astfel diseminarea hematogena a infectiei. - o coagulaza. - o fibrinolizina.

Ultimele cercetari indica faptul ca, forma septicemica de boala si coagularea intravasculara diseminata (cid) s-ar datora probabil implicarii unor endotoxine lipopolizaharidice, codate la nivel cromozomial. Dupa ce bacilul va traversa tegumentul (intact sau lezat), prin intermediul vaselor limfatice ale pielii, va ajunge la nivelul ganglionilor limfatici regionali. In anumite situatii, patogenul poate fi inoculat direct, in torentul sanguin. Leucocitele polimorfonucleare (PMN) vor recunoaste acest bacil, il vor fagocita, insa nu vor fi capabile sa-l distruga. Astfel, supravietuirea intracelulara a patogenilor, va contribui la raspandirea infectiei in intreg organismul. Boala poate afecta orice organ. Daca nu este tratata adecvat, infectia va evolua cu distructii tisulare masive si extinse. Ganglionii limfatici regionali sunt mariti de volum = edematiati, in absenta leziunilor vasculare si a infiltratelor inflamatorii. Acesti ganglioni edematiati sunt denumiti, , buboane. Buboanele aflate intr-un stadiu avansat de evolutie a bolii, vor contine un numar foarte mare de patogeni care vor provoca distructia tesutului ganglionar (necroza, hemoragie) . Ganglionii regionali invecinati pot fuziona, formand o masa unica, edematoasa si pastoasa, cu aspect noroios.

Pesta septicemica primara apare in urma inocularii directe a materialului infectant (de cele mai multe ori prin intermediul unei intepaturi de purice), iar simptomatologia nu se insoteste de prezenta buboanelor. Pesta septicemica secundara se datoreaza inmultirii patogenilor in torentul sangvin, datorita eludarii mecanismelor imune de aparare ale gazdei. In ambele forme de pesta septicemica (primara sau secundara), ganglionii renali vor prezenta trombi de fibrina. Cordul poate fi afectat: miocardita si dilatatie cardiaca. Ficatul poate prezenta multiple focare de necroza. Coagularea intravasculara diseminata (CID) va conduce la aparitia echimozelor (vanatai) diseminate pe intreaga suprafata cutanata.

Pesta pulmonara apare ca urmare a inhalarii particulelor aerosolizate, provenite de la un individ bolnav sau de la un animal bolnav. Pesta pulmonara mai poate aparea si in urma diseminarii bacteriei (pe cale hematogena) de la un focar infectios primar. Astfel, bacilul se va cantona in tesutul pulmonar. Manipularea bacilului Yersinia pestis in laborator este periculoasa, deoarece creste considerabil riscul de inhalare si de aparitie a pestei pulmonare. Pneumonia cauzata de Yersinia pestis se extinde progresiv; initial afecteaza un singur lobul, evoluand apoi catre afectare multilobara. Alveolele vor fi pline cu exudat, incarcat cu un numar foarte mare de patogeni. Daca pneumonia din pesta apare secundar diseminarii infectiei de la un focar primar, cei mai multi bacili vor fi identificati in interstitiul pulmonar. Daca nu se intervine cu un tratament adecvat, pneumonia cauzata de Yersinia pestis se va complica cu: hemoragii difuze, necroze pulmonare si infiltrate cu celule polimorfonucleare neutrofile (PMN) .

13 DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL PESTEI: RECOLTAREA SI CONDITIILE SPECIALE DE TRANSPORTARE A PRODUSULUI PATOLOGIC; METODELE TRADITIONALE SI RAPIDE DE DIAGNOSTIC. SEMNIFICATIA DIAGNOSTICA A FIECAREI METODE:Examene de laborator si diagnosticPesta este o boala rara in lumea civilizata, acolo unde au fost instituite masuri corespunzatoare de igiena colectiva, urbana si rurala. Diagnosticul va fi suspicionat mai ales in zonele endemice, tinand cont de istoricul epidemiologic al pacientului, si de factorii de risc populationali. Pacientul necesita un examen clinic detaliat. Orice eroare in stabilirea diagnosticului pozitiv de pesta, va conduce la cresterea numarului de cazuri-fatalitate. Un risc foarte mare de complicatii si deces, il prezinta turistii bolnavi care solicita asistenta medicala speciala, dupa ce au parasit zonele endemice. Pesta trebuie suspicionata atunci cand individul anterior sanatos se prezinta cu o stare de soc septic (intr-o regiune endemica pentru pesta) . Laboratorul de microbiologie, joaca un rol foarte important in stabilirea diagnosticului pozitiv. Tehnicile de investigatie in laborator au un inalt grad de precizie, atunci cand sunt coordonate de un personal bine instruit.

In cazul in care se suspicioneaza o infectie cu Yersinia pestis, se vor recolta imediat probele biologice adecvate, se vor realiza radiografii toracice (pentru evidentierea semnelor de pneumonie) si se va initia tratamentul cu antibiotice, inainte de obtinerea rezultatelor de labolator.

La toti pacientii cu suspiciune de pesta, vom recolta: - sange integral, recoltat pe un anticoagulant: citrat de sodiu sau heparina. - aspirat din bubon, la cei care prezinta forma clinica bubonica. - probe de sputa sau aspirat din spalatura traheala, la cei care prezinta forma clinica de pesta pulmonara. - lichid cefalorahidian (LCR), recoltat prin punctie rahidiana pe ac fin, la cei care prezinta semne de meningita.

Daca buboanele sunt sensibile la palpare si dureroase, aspiratia materialului biologic se va realiza dupa o prealabila anestezie locala si dupa decontaminarea suprafetei tegumentare, utilizand un antiseptic de suprafata (betadine) . Probele biologice cotaminate, obtinute prin aceste procedee, vor fi utilizate pentru inocularea mediilor de cultura artificiale. Se utilizeaza medii de cultura speciale, imbogatite cu extracte de creier si cord, si medii cu agar-sange de oaie. De asemenea, din fiecare proba se vor realiza frotiuri colorate Giemsa si Gram, care vor fi supuse examinarii microscopice.

Pentru depistarea anticorpilor specifici indreptati impotriva Yersinia pestis, se vor efectua teste serologice, utilizand probele de sange recoltate in faza acuta a bolii.

Daca un pacient decedeaza, cauza suspectata fiind pesta, la autopsie vor fi recoltate probe pentru culturi din: buboane, ficat, splina, plaman si maduva osoasa. Aceste materiale vor fi trimise de urgenta la laboratorul de microbiologie, fara a fi congelate si fara utilizarea altor tipuri de conservanti sau fixatori. Probele biologice, presupuse a fi infectate cu Yersinia pestis, pot fi transportate pe medii de cultura Cary-Blair. Diagnosticul de certitudine se face atunci cand bacilul Yersinia pestit a fost cultivat din aceste probe biologice, anterior recoltate. Trei probe de sange venos, recoltate inainte de instituirea tratamentului cu antibiotice, sunt suficiente pentru izolarea patogenului. Sistemele automatizate, corect programate, pot detecta si identifica cu usurinta diferitele specii de Yersinia.

Daca hemoculturile sunt negative, diagnosticul de pesta poate fi confirmat prin evidentierea seroconversiei: o crestere de patru ori a titrului de anticorpi specifici, indreptati impotriva antigenului F1 bacilar. Pentru evidentierea seroconversiei, se utilizeaza testele de hemaglutinare a probelor de sange, recoltate in faza acuta si in faza de convalescenta a bolii. Exista foarte putine cazuri in care pacientii bolnavi de pesta, au prezentat in primele cinci zile de la debutul bolii, o seroconversie a titrului de anticorpi specifici, indreptati impotriva antigenului F1. In cele mai frecvente cazuri, seroconversia se produce abia dupa 10 zile de la debutul infectiei. Exista si un procentaj mic de pacienti (sub 5%), la care seroconversia nu se produce niciodata. Aparitia seroconversie va fi intarziata de initierea precoce a terapiei cu antibiotice. Dupa seroconversie, cantitatea de anticorpi din ser va scadea progresiv in urmatorii ani. Testul imunoenzimatic ELISA poate fi utilizat in laborator, pentru identificarea anticorpilor specifici, de clasa IgM si IgG, indreptati impotriva bacilului Yersinia pestis.

Antigenul F1 poate fi detectat direct in tesuturile infectate sau in lichidele patologice, utilizand testul de imunofluorescenta. De asemenea, baciilii pot fi vizualizati cu ajutorul microscopului optic, atunci cand frotiul a fost supus coloratiei Gram sau Giemsa, aceasta reprezentand o proba pentru sustinerea diagnosticului pozitiv de pesta. Tularemia poate fi confundata in unele situatii cu pesta, datorita similitudinii clinice, dintre aceste doua boli infectioase. Testele serologice si bacteriologice sunt esentiale pentru diferentierea acestor doua boli infectioase.

Hemoleucograma bolnavilor de pesta va indica leucocitoza, cu predominanta polimorfonuclearelor neutrofile. In unele situatii, numarul leucocitelor poate fi extrem de crecut (>100. 000) = reactie leucemoida. In mod frecvent numarul plachetelor sanguine este scazut chiar si la pacientii care nu prezinta coagulare intravasculara diseminata (CID) . Probele hepatice sunt si ele modificate: cresterea TGO, TGP si cresterea bilirubinei. In formele clinice care evolueaza cu afectare pulmonara, radiografiile toracice vor evidentia prezenta infiltratelor pulmonare nesistematizate (sindrom de condensare = pneumonie) . Pe radiografiile de torace pot fi evidentiate cavitati. Bacilul Yersinia pestis poate fi observat in frotiurile realizate din sputa. Pacientii cu semne de meningism vor prezenta frotiuri din LCR, pozitive pentru bacil, evidentiat in urma colorarii specifice.

14 IMUNITATEA, PROFILAXIA SPECIFICA SI TRATAMENTUL PESTEI:

Tratament

Tratamentul pestei: Antibiotice (streptomicin, gentamicin, doxiciclin, cloramfenicol)

Daca nu este tratata, pesta bubonica este fatala in jumatate din cazurile de imbolnavire. Toate cazurile netratate de pesta pulmonara, septicemica sau meningiana sunt fatale. In ultimii treizeci de ani, rata mortalitatii datotita imbolnavirii de pesta, nu a depasit 15% la nivel global. Cele mai multe decese s-au datorat erorilor de diagnostic, intarzierilor in aplicarea unui tratament sau datorita utilizarii unei antibioterapii ineficiente. De aceea, este vital ca diagnosticul corect sa fie stabilit rapid, iar terapia sa fie tintita.

Streptomicina reprezinta medicamentul de electie utilizat pentru vindecarea pestei. La adulti se va utiliza o doza de streptomicina de 2 grame / zi, in doua prize (la fiecare 12 h), cu administrare intramusculara. Copii peste 9 ani, vor beneficia de o terapie cu streptomicina de 30 mg/kg corp, tot cu administrare intramusculara.

Ca o alternativa la terapia cu streptomicina, putem utiliza tetraciclina si cloramfenicolul, cu administrare orala; in cazurile critice, cand pacientul nu este capabil de a inghiti medicatia, streptomicina si cloramfenicolul pot fi administrate pe cale intravenoasa. La adulti, doza zilnica recomandata de tetraciclina este de 2 grame/zi, fractionata la intervale de sase ore. La copii peste 9 ani, se recomanda administrarea a 25-50 mg/kg corp de tetraciclina, fractionat la fiecare sase ore.

Gentamicina este frecvent utilizata in tratamentul ciumei, fiind usor de procurat. Se pare ca gentamicina are o eficienta similara cu cea a streptomicinei. La adult se recomanda utilizarea unei doze de 4, 5 mg/kg corp de gentamicina, fractionata la fiecare opt ore, cu posibilitatea de administrare intramusculara sau intravenoasa. La copii peste 9 ani, se recomanda utilizarea unei doze de 6-7, 5 mg/kg corp de gentamicina, fractionata la fiecare opt ore, cu posibilitatea de administrare intramusculara sau intravenoasa.

Deoarece penicilinele, cefalosporinele si macrolidele nu au condus la obtinerea unor rezultate favorabile, nu se recomanda utilizarea acestor antibiotice.

Tot ca alternativa poate fi folosita si doxicilina, care are o eficienta comparabila cu cea a tertaciclinei, in eradicarea simptomatologiei. Doza recomandata de doxicilina la adult, este de 200 mg, fractionata la interval de 12 ore, cu administrare orala sau intravenoasa. La copil, doza recomandata de doxicilina este de 4 mg/kg corp, fractionata la fiecare 12 ore, cu administrare orala sau intravenoasa. Trimetoprim-sulfametoxazolul nu este un medicament de prima intentie, insa a fost utilizat cu succes in unele cazuri de pesta bubonica. De asemenea, cloramfenicolul este indicat pentru tratamentul formelor clinice de boala, insotite de complicatii: meningita, pleurita, endoftalmie si miocardita; cloramfenicolul penetreaza foarte bine in tesuturi, putand si utilizat in asociere cu streptomicina.

Oxitetraciclina poate fi utilizata in tratamentul pestei, la adult in doza de 250-300 mg, fractionat la fiecare 12 ore, cu administrare orala sau intramusculara. La copii peste noua ani, se recomanda o doza de oxitetraciclina de 15-25 mg/kg corp, fractionata la fiecare 12 ore, cu administrare orala sau intramusculara.

Durata medie a terapiei cu antibiotice este de aproximativ zece zile. Dupa caz, terapia se va continua cel putin trei zile din momentul in care bolnavul a devenit afebril. Dupa ameliorarea simptomatologiei, tratamentul intravenos poate fi continuat cu cel oral. Ameliorarea starii pacientului incepe la aproximativ trei zile de la initierea terapiei. Buboanele nu vor disparea imediat, ele pot persista chiar si cateva saptamani.

Daca tratamentul se instituie tardiv, pacientul poate fi pierdut, datorita aparitiei unor complicatii: coagulare intravasculare diseminata (CID), ARDS etc. Toti pacientii care prezinta astfel de complicatii vor necesita internare intr-o sectie de terapie intensiva. In unele cazuri se va interveni chirurgical pentru drenajul buboanelor. Febra recurenta este prezenta de obicei la pacinetii care prezinta ganglioni limfatici abcedati. Daca ganglionii intratoracici sau intraabdominali vor abceda, cauza febrei recurente este mult mai greu de stabilit sau chiar imposibil. Bacilul de Yersinia pestis, viabil, a fost izolat in unii ganglioni chiar si la doua saptamani de la disparitia manifestarilor clinice in urma tratamentului. Bacilul Yersinia pestis este stabil din punct de vedere genetic (nu sufera mutatii) ; in foarte putine cazuri au fost semnalate tulpini care prezentau rezistenta la antibiotice.

Prevenire si controlProfilaxia pestei: Izolarea bolnavilor; Persoanele de contact carantin 6 zile.

Toti pacientii depistati cu pesta vor fi izolati, pentru a elimina riscul transmiterii pe cale aeriana a infectiei; dupa excluderea diagnosticului de pneumonie bacteriana cu Yersinia pestis, si dupa cel putin 48 de ore de la initierea tratamentului cu antibiotice, masurile de siguranta pot fi limitate la cele standard.

Toate rozatoarele care paraziteaza zonele de habitat uman sau zonele de activitate umana, trebuiesc eradicate. O mare atentie va fi acordata cladirilor de locuinte si depozitelor de alimente. Puricii pot fi anihilati cu ajutorul pesticidelor. Pesticidele vor fi pulverizate in toate zonele in care se banuie existenta unor populatii de rozatoare. De asemenea, trebuiesc eradicati puricii pisicilor si cainilor domestici. Eradicarea rozatoarelor trebuie sa fie urmata de o buna igiena a mediului, pentru a preveni reaparitia acestora (mai ales in zonele unde exista depozite de gunoi menajer) .

A fost dezvoltat un vaccin impotriva pestei, care contine germeni intregi si omorati. Se pare ca acest preparat este partial eficient impotriva pestei transmisa prin intepatura de purice. Vaccinul nu este eficient impotriva pestei pulmonare. Pentru inducerea imunitatii, sunt necesare trei inoculari urmate de un rapel la interval de sase luni. Eficienta vaccinului si nivelul de protectie, pot fi cuantificate prin determinarea cantitatii de anticorpi plasmatici. Reactiile adverse sunt de slaba intensitate; riscul aparitiei acestora creste dupa prima inoculare. Intregul personal de laborator, care lucreaza cu bacilul Yersinia pestis, va fi vaccinat.

De asemenea, vor fi vaccinati toti cei care prin natura profesiei lor, intra continuu in contact cu diferite specii de rozatoare. In unele situatii speciale, personalul militar trebuie vaccinat, atunci cand desfasoara misiuni in zonele endemice. Vaccinarea este utila pentru controlul epidemiilor de pesta; personalul sanitar si turistii care se deplaseaza in regiunile cunoscute pentru numarul mare de cazuri de pesta, vor fi de asemenea vaccinati.