Technique des membranes induites en chirurgie maxillo-faciale

  • Published on
    25-Dec-2016

  • View
    216

  • Download
    4

Transcript

  • Mise au point

    Technique des membranes induites enchirurgie maxillo-faciale

    Induced membrane technique in oral & maxillofacialreconstruction

    N. Zwetyengaa,*,b, J.-C. Fricainc,d, E. De Monesd,e, F. Gindrauxb,f

    Recu le :21 mai 2012Accepte le :25 mai 2012Disponible en ligne25 juillet 2012

    a Service de chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique, reconstructrice et esthetique,

    chirurgie de la main, faculte de medecine, universite de Bourgogne, centre hospitalieruniversitaire de Dijon, boulevard de Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, Franceb EA 4268 innovation, imagerie, ingenierie et intervention en sante I4S , UFR-SMP, SFR FED4234, universite de Franche-Comte, 25030 Besancon, Francec Pole odontologie et sante buccale, hopital Pellegrin, place Amelie-Raba-Leon, 33000Bordeaux, Franced Unite 577 Inserm, universite Victor-Segalen Bordeaux 2, 146, rue Leo-Saignat, 33000Bordeaux, Francee Service dORL et chirurgie cervico-faciale, centre hospitalier universitaire de Bordeaux,groupe hospitalier Pellegrin, place Amelie-Raba-Leon, 33076 Bordeaux cedex, Francef Service de chirurgie orthopedique, traumatologique et plastique, CIC-BT, centre hospitalierregional universitaire, hopital Jean-Minjoz, 25030 Besancon, France

    Disponible en ligne sur

    www.sciencedirect.com

    SummaryMaxillofacial defects reconstruction represents a formidable chal-

    lenge to achieve both functional and aesthetic goals. To succeed,

    numerous parameters must be taken into account: patients general

    conditions, defects location, width and type of the defect and

    eventual donor sites which can provide the tissues. Routine recon-

    structions include bone transplantation (autologous, homologous or

    heterologous), implantation of biomaterials and osteogenic distrac-

    tion. The advantages of these techniques are evident, but they are

    usually limited by their complexity in patients with bad general

    health. The technique of induced membranes needs to be more

    known in maxillofacial surgery.

    2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

    Keywords: Mandible, Reconstruction, Bone substitute, Membrane

    ResumeLa reconstruction maxillo-faciale est lune des reconstructions les

    plus difficiles compte tenu du defi fonctionnel et esthetique. Les

    differents parametres de reussite dependent de plusieurs facteurs :

    etat general du patient, localisation du deficit, taille de la perte de

    substance, types de tissus a reconstruire et sites donneurs eventuels.

    Les reconstructions conventionnelles comprennent les transplants de

    greffe osseuse (autologue, homologue ou heterologue), limplantation

    de biomateriaux et la distraction osteogenique. Si toutes ces techni-

    ques presentent des avantages certains, leurs limites sont essen-

    tiellement liees a leur complexite chez des patients, souvent en

    mauvais etat general. Les auteurs font une mise au point sur la

    technique de reconstruction par membranes induites qui detre plus

    connue en chirurgie maxillo-faciale.

    2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

    Mots cles : Mandibule, Reconstruction, Substitut osseux, Membrane

    Introduction

    Actuellement, la chirurgie demeure le seul traitementdes pertes de substance osseuse maxillo-faciales. Leur

    * Auteur correspondant.e-mail : narcisse.zwetyenga@chu-dijon.fr (N. Zwetyenga).

    0035-1768/$ - see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.stomax.2012.05.008 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:231-238

    reconstruction peut etre simple ou, en revanche, constituerun defi fonctionnel et esthetique. Les differents parametres aprendre en compte sont letat general, la localisation dudeficit, la taille de la perte de substance, les differents typesde tissus a reconstruire et les sites donneurs eventuels [1].En chirurgie maxillo-faciale, les reconstructions convention-nelles comprennent les transplants de greffe osseuse

    231

    http://www.sciencedirect.com/science/journal/00351768mailto:narcisse.zwetyenga@chu-dijon.frhttp://dx.doi.org/10.1016/j.stomax.2012.05.008

  • N. Zwetyenga et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:231-238

    (autologue, homologue ou heterologue), limplantation debiomateriaux et la distraction osteogenique.La reconstruction par greffe non vascularisee est limitee,dune part, par la necessite de tissus mous en quantite eten qualite suffisantes afin de proteger la greffe le temps delosteointegration et, dautre part, par la taille limitee dugreffon (8 a 10 cm maximum) afin de reduire le risque dinfec-tion [14]. Elle est peut etre recommandee en cas de radio-therapie postoperatoire ou en terrain irradie. Si lesheterogreffes dorigine animale ou humaine evitent lessequelles liees au site donneur, leurs risques infectieux etimmunitaires ne sont pas a ecarter totalement, malgre lesdifferentes mises en condition [3]. Les indications des greffonsvascularises sont plus larges (radiotherapie postoperatoire,site receveur debilite). Mais, quel que soit le type de greffeenvisage (fibula, parascapulaire, iliaque, etc.), la condition sinequa none a leur realisation est le bon etat general du patient.La reconstruction par plaque de reconstruction, notammentmandibulaire, est souvent temporaire (patients fragiles et/oupresentant un pronostic de survie faible), car leur toleranceest souvent limitee et les expositions frequentes [4,5].La reconstruction par distraction osteogenique (interne ouexterne) presente plusieurs avantages, car elle permet unereconstruction de pertes de substance importantes, evite unedyschromie de la perte de substance reconstruite, et parcequil sagit dune intervention rapide et simple. Lindicationpremiere de la distraction extra-orale est la perte de sub-stance segmentaire des traumatismes balistiques [68]. Sonutilisation nest pas recommandee en cas dinfection ou deterrain irradie. Los distracte peut supporter une rehabilitationorale implanto-portee [7,8]. Les inconvenients resident danslappareillage, encombrant a porter pendant plusieurs semai-nes. La distraction intra-orale est plutot a but pre-implantaire ; elle permet, a terme, lamelioration notablede la qualite de patients fortement edentes, avec des sequel-les limitees [9,10].La reconstruction par greffe de biomateriau evite les sequellesliees au site donneur, reduit la duree et la complexite de lareconstruction chez les patients fragiles. Ces biomateriauxpeuvent etre non resorbables (methylmethacrylate), ou resor-bables rapidement (phosphates tricalciques) ou lentement(hydroxyapatite). La reconstruction par biomateriau nonresorbable est aussi indiquee chez les patients fragiles, a laplace des plaques de reconstruction mandibulaire. Mais lescomplications infectieuses (environ 20 % dans les deux pre-mieres annees) et les expositions rendent leur utilisationmarginale [11]. Lutilisation de biomateriau resorbable dansla reconstruction des pertes de substance segmentaires maxi-llo-faciales nest pas encore routiniere. En effet, seuls quel-ques cas ont ete decrits chez lhomme ; ils requierent, en toutecirconstance, des patients en bon etat general [12,13].Ainsi, si toutes ces techniques presentent des avantages, ellespeuvent etre serieusement limitees, notamment par letatgeneral du patient et les comorbidites.

    232

    La technique de reconstruction par membranes induitesmerite detre plus connue en chirurgie maxillo-faciale.

    Rappels sur la technique de reconstructionpar membranes induites

    La technique de reconstruction par membranes induites a eteoriginellement decrite par Masquelet et al. [14] pour la recon-struction des grandes pertes osseuses diaphysaires des oslongs du membre inferieur. Le principe de cette reconstructionconsiste en deux temps chirurgicaux : lors du premier temps chirurgical, les extremites osseusessont regularisees, les parties molles adjacentes sont prepareeset la perte de substance est comblee par du methylmetha-crylate. Lentretoise neoformee autour du methylmethacry-late preserve le volume de reconstruction necessaire, enempechant le comblement de la perte de substance par dutissu fibreux. Elle participe, en outre, a la stabilite osseuse etjoue un role biologique dans la reparation de la perte desubstance. En effet, cette membrane induite, daspectsimilaire aux capsules periprothetiques des implants desilicone ou des membranes dinterposition va progressive-ment etre le siege dune metaplasie pseudosynoviale [15] ; lors du second temps, environ deux mois plus tard, lemethylmethacrylate est enleve et la cavite comblee par unegreffe autologue spongieuse, dorigine iliaque. Cette greffedos va etre rapidement envahie par des bourgeonsvasculaires induits par la membrane [15,16]. Selon Pelissieret al. [16], la membrane induite par le methylmethacrylatesecrete des facteurs de croissance vasculaire et osteoinduc-teurs, capables de stimuler la croissance osseuse. Au membreinferieur, los spongieux finit par prendre une allure corticaleet une consolidation radiologique est obtenue au quatriememois avec un appui du membre possible a partir du huitiememois [14,15].

    Dexcellents resultats ont ete obtenus, meme en cas de litreceveur infecte ou irradie, permettant la reconstruction dedefects osseux diaphysaires pouvant aller jusqua 25 cm delongueur [14,15]. Les avantages de cette technique sont nonnegligeables pour plusieurs raisons : elle peut sappliquer sur des terrains peu favorables, gracea la capsule fibreuse constituant une barriere isolant legreffon et favorisant sa revascularisation ; elle est simple et de courte duree, donc adaptee auxpatients fragiles ; en cas dechec, elle peut etre realisee a nouveau, apres untemps de latence.

    Recemment, cette technique a ete utilisee au niveau dumembre superieur, y compris le poignet et la main, en chi-rurgie reglee comme en urgence [1719]. Cette technique ameme ete utilisee en urgence.

  • Technique des membranes induites en chirurgie maxillo-faciale

    Rappels sur la cicatrisation osseuse enpresence de biomateriau

    La presence dun biomateriau non resorbable et non metal-lique provoque une reaction a corps etranger perenne, detype inflammatoire. Elle est liee a la persistance du bioma-teriau qui est isole car lorganisme ne peut leliminer. Audebut, il y a une phase vasculaire initiale non specifiquequi succede a une phase cellulaire, impliquant dabord despolynucleaires et des lymphocytes. Ensuite, cette premierepopulation cellulaire est progressivement remplacee par desmacrophages et des cellules geantes, resultantes de la fusioncellulaire entre monocytes ou histiocytes au contact du corpsetranger. Apres cette phase, des fibroblastes elaborent unecouche dense de collagene a linterieur de laquelle se trouventdes macrophages et le corps etranger, formant ainsi unecapsule qui nest autre que la membrane induite. Lepaisseurde cette capsule est fonction du corps etranger, de lintensiteet de la cinetique de la reaction inflammatoire [20].

    Application experimentale de lareconstruction mandibulaire parmembranes induites

    Nous avons ete les premiers a montrer experimentalement lafaisabilite de la technique de reconstruction mandibulaire parmembranes induites chez lanimal [21]. Cliniquement, unealimentation normale est obtenue a partir du huitieme jour,apres chaque etape chirurgicale. Lanalyse macroscopiquemontre une consolidation avec une reconstruction bicorticale.Los reconstruit est plus rapidement fonctionnel en cas dauto-greffe, quen cas de greffe de substitut osseux [21]. La colora-tion a lhematoxyline-eosine-safran (HES) des membranesinduites obtenue revele systematiquement la presencedune membrane endotheliforme tapissant la face internede la capsule, elle-meme entouree de fibres de collagene detype 1 et de fibroblastes, jouant ainsi son role contre linfection[21]. Letude immuno-histochimique qualitative a mis en evi-dence la presence importante dun facteur de croissanceimplique dans la proliferation vasculaire (VEGF), ainsi quuneriche vascularisation des membranes (CD31). Ces observationsqualitatives confirment celles de Pelissier et al. [18].

    Etude des capacites osteoinductrices desmembranes induites

    Pour certains auteurs, les membranes induites ont une capa-cite osteoinductrice [16]. Si cela ce confirmait, alors la recon-struction par biomateriau sans adjonction dautogreffepourrait meme etre envisagee. Nous avons compare pourcela, apres une etude in vivo chez lanimal en site heteroto-pique, losteogenese induite par un complexe membrane

    induite-ceramique de phosphate de calcium et losteogeneseinduite par un complexe membrane induite-os-ceramique dephosphate de calcium ; malheureusement, nous navons pasmis en evidence deffet osteoinducteur en presence de cebiomateriau [22].Afin de conforter ou dinfirmer nos resultats, une etude invitro a ete realisee pour analyser leffet mitogene et sur ladifferenciation des cellules osteoprogenitrices dextraits desmembranes induites.Dapres notre experience, la quantite de proteine produiteau niveau des membranes induites mandibulaires est supe-rieure a celle observee en site sous-cutane temoin. Lune deshypotheses emises est, quau niveau mandibulaire, losteo-tomie mandibulaire et la mise en place de la plaque indui-sent une activite de synthese superieure, en rapport avec unprocessus cicatriciel. La quantite maximale de TGFb pro-duite au niveau des membranes induites mandibulairessemble aussi plus importante. Cela laisse presager duneffet benefique de ces membranes sur la reparationosseuse, meme si leffet des membranes sur la croissanceet la differenciation in vitro des cellules osteoprogenitricesna pu etre confirme.La quantite de VEGF produite est similaire, quel que soit lesite, avec une localisation preferentielle peripherique permet-tant de deduire linteret potentiel de ces membranes pourfavoriser la vascularisation du greffon. En outre, lanalyse de laproliferation de cellules de moelle osseuse cultivees en pre-sence dextraits proteiques issus des membranes semble,apres six jours, montrer une survie des cellules plus impor-tante. Alors que la differenciation cellulaire au contact desextraits de membrane na pas permis de mettre en evidencede variation de lactivite enzymatique phosphatase alcalineentre les differents extraits de tissu ou avec les temoins, apresun, trois et six jours de culture.Ainsi, pour nous, la membrane induite na pas, in vitro, deffetmitogene sur les cellules osteoprogenitrices humaines. Enoutre, il ne semble pas non plus que les extraits membranai-res puissent stimuler, in vitro, la differenciation osteoblas-tique. La fonction osteogenique de la membrane induitesemble mineure [22].

    Etude de linfluence de la radiotherapiesur la formation des membranes et laneoformation osseuse au sein demateriaux

    En carcinologie, la plupart des patients necessitant une recon-struction osseuse maxillaire ou mandibulaire ont ete irradies,ou vont letre, apres leur intervention. Il est donc indispen-sable de determiner les effets de la radiotherapie, soit sur laformation des membranes induites, soit sur leur etat.Nous avons effectue une etude experimentale chez 12 lapinsdivises en deux groupes de six : le premier groupe a

    233

  • N. Zwet...

Recommended

View more >