Supliment DIABET, NUTRITIE SI BOLI METABOLICE 2013

  • Published on
    29-Jan-2017

  • View
    214

  • Download
    2

Transcript

  • O scurt biografie a diabetului zaharat de tip 1

    Eforturi continue n educarea pacientului diabetic

    Factori de risc n apariia hipoglicemiei la vrstnic10 204

    Efectele incretinice ale chirurgiei metabolice

    12Scderea n greutate printr-un stil de via sntos

    22Diabetul zaharat - o continu provocare 28

    Din sumar Interviu

    2013

    2013

    DIABET, NUTRIIE I BOLI METABOLICEDIABET, NUTRIIE I BOLI METABOLICE

  • 3Supliment Diabet

    Sumar

    14

    18

    28WATCH

    EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucurTel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30redactie@ nwatch.roP.O. Box 4-124, 030775ISSN 2286 - 3443

    4 Eforturi continue n educarea pacientului diabetic

    10 O scurt biografie a diabetului zaharat de tip 1

    12 Efectele incretinice ale chirurgiei metabolice

    14 Diabetul zaharat i afectarea hepatic

    16 Vitaminele-necesare pentru a ine diabetul sub control

    18 Alternativa pentru tratarea diabetului zaharat

    20 Factori de risc n apariia hipoglicemiei la vrstnic

    22 Scderea n greutate printr-un stil de via sntos

    24 Leziuni incipiente la nivelul piciorului la pacienii diabetici

    28 Diabetul zaharat - o continu provocare

  • Interviu

    Care au fost primii dvs pai n lumea diabetului i ce v-a fcut s alegei aceast carier?

    Se cuvine s fiu sincer i s v spun c undeva, n subcontient mi-a nmugurit aceast idee n timpul unui stagiu la ar, n comuna Salcia jud. Mehedini, cnd pri-mul meu pacient a fost adus n dispensar pe brae, de familie, care era foarte agitat i solicita cu disperare ajutor. S-au luminat la fa cnd m-au vzut, nu mai aveau doc-

    tor n comun de un timp i aflaser c a venit un doctor interesat i care dore-

    te s se implice n buna funcionare a serviciilor medicale din zon. Ce tiam numai eu ns, e faptul c cel mai team mi era de pacienii cu diabet zaharat i de copiii bolnavi. Pacientul era n com profun-d i nu avea nici unul dintre semnele clasice ale comelor diabetice, pe care le citisem de nenumrate ori; nu aveam

    posibilitatea de a determi-na local o glice-

    mie, n 1980; cnd eram

    mai disperat i nu tiam ce atitudine s iau, a aprut asistentul medical, care a montat imediat o perfuzie cu glucoza i nainte ca eu s am timp s protestez, pa-cientul a srit n picioare ntrebnd: iar am fcut hipoglicemie? Nu tiam multe lucruri din facultate: ca la orice bolnav cu diabet la care i se face ru, trebuie adminis-trat glucoz sau zahr ....i c nu este nici o problem dac nu a fost hipoglicemie, ntruct o eventual cretere tranzitorie a glicemiei nu prezint nici un pericol, pe cnd o hipoglicemie prelungit este foarte periculoas; nu tiam c dac diabetul are o vechime mai mare, hipoglicemia poate s i piard semnele clasice (transpiraia, paloarea); nu cunoteam regula adminis-trrii de glucide la orice pacient cu diabet, n orice stare de ru. Cnd am ales specia-litatea de diabet, m-am gndit foarte mult la acel moment, dar trebuie s recunosc c n acele vremuri nu aveai prea multe vari-ante din care s alegi.

    Cazurile de diabet nou diagnos-ticat sunt n continu cretere. De ce se ntmpl acest lucru i ce putem face pentru ncetinirea acestui trend?

    Creterea alarmant a numrului cazu-rilor noi de diabet poate fi consecina stilului de via modern:

    Prof Dr Maria Moa, Preedinte ales al Societii Romne de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, aflat la conducerea Clinicii de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice din cadrul Spit-alului Judeean de Urgen Craiova.

    A face educaie este unul dintre cele mai importante dar i mai dificile lucruri din toat activitatea noastr medical

    Eforturi continue n educarea

    pacientului diabetic

    Eforturi continue n educarea

    pacientului diabetic

    4

  • 5Supliment Diabet

    Interviu

    Sedentarimul, corelat n special cu me-diul urban

    Alimentaia hipercaloric i posibil consumul excesiv de grsimi saturate (animale), dulciuri rafinate. Consumul frecvent de carne crete riscul de diabet [1:17 pentru carne n general (consum crescut: consum sczut de carne), 1:21 pentru carnea roie, 1:41 pentru carnea procesat]. n schimb, ns, cerealele integrale i produsele lactate scad riscul de diabet tip 2 cu 21% i, respectiv, cu 14%. Dieta mediteranean se asociaz cu scderea riscului de diabet tip 2

    Supraponderea, obezitatea, ca i conse-cine ale dezechilibrului ntre aportul caloric crescut i consumul energetic sczut, datorit vieii moderne

    Stresul Fumatul Consumul excesiv de alcool crete ris-

    cul de diabet cu 43% Modificarea ritmului somn/veghe Anumite medicamente, cum ar fi corti-

    coizii, diureticele, statinele pot crete riscul de diabet.

    Diabetul este o boal care poate s apa-r la orice vrst, putnd determina com-plicaii i schimba viei, de aceea prevenia diabetului este crucial. Intervenia tim-purie i evitarea sau ntrzierea progresiei ctre diabet este un beneficiu enorm pen-tru pacieni din punct de vedere al crete-rii speranei de via i a calitii vieii, dar i din punct de vedere economic.

    Prevenia DZ tip 1 nu exist metode clare de prevenie a DZ tip 1, singura opiu-ne fiind imunoterapia, cu rezultate incerte.

    Prevenia DZ tip 2 optimizarea stilu-lui de via: impunerea unui stil de via s-ntos este o aciune de durat, care presu-pune modificri de mentalitate, asociate cu modificri comportamentale bazate pe cu-notine, deprinderi, motivaie. Modificri-le impuse de optimizarea stilului de via ar trebui ealonate i introduse treptat.

    Cei mai importani factori pe care i-nndu-i sub control, avem anse s pre-venim diabetul sunt: Alimentaia sntoas i un comporta-

    ment alimentar normal: Respectarea orarului meselor (4-5 mese/zi, mic dejun obligatoriu, evita-rea ciugulelilor, evitarea alimentaiei automate, involuntare)

    Diete hipocalorice, echilibrate n principii nutritive

    Activitate fizic regulat: minim 30 mi-nute mers pe jos zilnic

  • 6

    Renunare la fumat Reducerea consumului de alcool sau re-

    nunarea la consumul de alcool Coabitarea cu stresul Respectarea unui program de somn (7 -

    8 ore de somn zilnic, dormit nainte de ora 24.00)

    Atingerea i meninerea greutii ideale sau rezonabile (IMC < 25 kg / m2)

    Sunteti cunoscut ca fiind un promoter al ideii de educaie n diabet. Considerai c este necesar creterea gradului de contientizare a oamenilor n ceea ce privete diabetul? Ce probleme ai ntmpinat n aciunile ntre-prinse n acest sens?

    Mulumesc de aceast afirmaie; doresc s v mrturisesc c a face educaie este unul dintre cele mai importante dar i mai di-ficile lucruri din toat activitatea noastr medical; pentru un medic e foarte uor s deruleze activiti la nivel nalt; n mo-mentul n care ncerci s te implici la nive-lul maselor, constai c marea majoritate a populaiei din Romnia nu are o cultur medical minim, care s le permit s n-eleag logic de ce este nevoie de respecta-rea anumitor reguli i care ar putea fi con-secinele nerespectrii lor. Cnd am con-tientizat acest lucru am nceput s scriu cri pentru pacieni dar i pentru popula-ia general; am constatat apoi c nu sunt suficiente crile i c este necesar ca per-sonalul medical s discute cu pacienii, cu familiile i cu prietenii acestora. Experien-a extern arat c asistenii medicali edu-catori deruleaz cu succes aceste activiti, de aceea alturi de 30 de colegi ai mei, din toat ara, am scris, n 2010 cartea Ghidul Educatorului, care se adreseaz n special asistentului medical. De asemenea, Soci-etatea Romn de Diabet Nutriie i Boli metabolice, Federaia Romn de Diabet Nutriie i Boli metabolice, Asociaia Ro-mn de Educaie n Diabet (ARED) (n-fiinat n 2003) au intensificat o serie de programe de instruire a asistenilor me-dicali, care au preluat n mare msur, n deplin cunotin de cauz educaia pa-cienilor cu diabet din Romnia; o mare mndrie am avut s coordonez (n calitate de fost preedinte ARED), alturi de asist. medical Anca Minea (prima preedint a ARED) i de ef de lucrri dr. Cornelia Bala (actuala preedint a ARED) o carte

    de educaie terapeutic scris de asisten-tele medicale special instruite ca educa-tori: Ghid pentru persoanele cu diabet. Este o carte scris pe nelesul pacienilor, de ctre persoanele care cunosc cel mai bine gradul de nelegere al pacienilor din Romnia. Va trebui s mai luptm ns un timp pentru a convinge autori-tile administrativ politice c educaia terapeutic este un act medical dificil, care trebuie punctat i remunerat, paralel cu importana i cu solicitarea pe care o impune personalului medical; ani de zile am luptat pentru introducerea n COR a profesiei de asistent educator; acum reali-zez c poate nu ar fi fost foarte potrivit, ar fi crescut numrul de angajai , dar nu i calitatea ngrijirii, pentru c trebuie s ai vocaie pentru a face educaie terapeutic, nu o poate face oricine. Pe de alt parte, tot personalul medical trebuie s fie impli-cat n aceast aciune, care necesit nu nu-mai pricepere ci i mult timp. Stau linitit ns, vznd cum Anca Minea, asistent in-struit la cel mai inalt nivel internaional, a strns n jurul ei asistentele medicale din Romnia, i alturi de Cornelia Bala duc mai departe aceste aciuni, luptnd pentru formarea de asisteni medicali specializai n diabet-nutriie i boli metabolice, asta fiind o rsplat a muncii lor i motivaia de a merge mai departe.

    Ct este de uor de depistat di-abetul comparativ cu alte boli? Ce simptome ar trebui s-i alarmeze pe pacieni i s-i determine s-i msoare glicemia?

    Simptomatologia i semnele clinice de di-abet apar evident la debutul DZ tip1, dar pot fi estompate sau absente n DZ tip 2, care adeseori se depisteaz cu ocazia unei examinri de rutin, a unei intervenii chirurgicale sau cu ocazia apariiei unei complicaii acute sau cronice.

    Simptomatologie i semne clinice: Poliurie - diurez peste 2000 ml/zi, pu-

    tnd depi 6000 ml/zi Polidipsie - sete intens, bolnavii inger

    4-6 litri de lichide pe zi Polifagie - foame imperioas; cnd se

    instaleaz acidoza, apar inapeten, gre-uri, vrsturi

    Scdere ponderal marcat - zeci de Kg n timp scurt

    Alte simptome i semne: astenie marca-

    t, tulburri ale acuitii vizuale, cram-pe musculare, tegumente i mucoase uscate, pliu cutanat persistent.

    ntruct cel puin jumtate din pacien-ii cu diabet nu prezint semne clinice de boal, mpiedicnd descoperirea acesteia, se impune depistarea activ a DZ astfel:1. Efectuarea glicemiei din trei n trei ani

    la persoanele peste 45 de ani nediagnos-ticate cu DZ.

    2. Glicemiile se vor efectua la vrste mai tinere i mai frecvent, dac indivizii prezint:

    Surplus ponderal: (IMC 27 kg/m2) Rude de gradul I cu diabet Naterea unui copil macrosom (peste 4 kg) Diabet gestaional anterior Hipertensiune arterial (TA > 140/90

    mm Hg)

    Interviu

  • 7Supliment Diabet

    HDL Col < 35 mg% i/sau trigliceride 250 mg%

    La un test anterior prediabet

    Care sunt etapele prin care trece un pacient, din momentul n care a fost diagnosticat cu diabet i care trebuie s fie abordarea doctorului i a asistentelor medi-cale n relaia cu acesta?

    Evaluarea clinic i biologic iniial vi-zeaz stabilirea tipului de diabet, a statu-sului metabolic al pacientului ct i depis-tarea complicaiilor diabetului i a factori-lor de risc cardio-vasculari.

    Persoanele cu diabet zaharat ar tre-bui s primeasc ngrijire medical de la

    o echipa care poate include medici, asis-tente medicale, dieteticieni, farmaciti i psihologi cu experien n domeniul dia-betului. Este esenial n aceast abordare de echip ca pacienii cu diabet zaharat s i asume un rol activ n ngrijirea lui. La depistarea diabetului ns, majoritatea pa-cienilor refuz recunoaterea bolii, se re-volt, unii fac depresie, de aceea e nevoie de o urmrire foarte atent n primii ani.

    Exist o dificultate din partea personalului medical n a contientiza pacienii diabetici c monitorizarea zilnic a gli-cemiei este parte integrat a tratamentului?

    Din partea personalului medical nu este nici o dificultate, n afar de timp; este mai greu pentru unii pacieni s accep-te, s neleag acest lucru; progresele fcute ns, n ultimii ani, sunt uriae; aproape nu exist nici o familie care s nu aib un glucometru; tot mai muli pacieni sunt depistai chiar de paci-enii notri, care fac analizele la colegi, prieteni, vecini, sau care observ sem-nele clinice ale bolii i le i efectueaz glicemia. E ns nevoie de timp pentru a explica pacientului cum funcioneaz un aparat, cum i unde s se nepe, ce incidente i accidente pot s apar etc.

    Care este recomandarea zilnic pentru monitorizarea glicemiei i ct de important este ca pacienii cu hiperglicemie s i cunoasc nivelul cetonemiei? Exist perioade cnd pacientul trebuie s fie mai atent la nivelul glice-miei i al cetonemiei?

    Frecvena i programul de automonito-rizare glicemic ar trebui s fie dictate de nevoile specifice i obiectivele tera-peutice ale pacientului. Automonito-rizarea glicemic este deosebit de im-portant n general, dar mai ales pentru pacienii tratai cu insulin; este necesa-r monitorizarea glicemiei pentru adap-tarea dozelor de insulin i prevenire a hiperglicemiei i hipoglicemiei, dar i pentru a monitoriza hipoglicemia i a depista hipoglicemia asimptomatic. Cei mai muli pacieni cu diabet zaha-rat de tip 1 cu regimuri intensive de in-sulinoterapie (injecii multiple zilnice sau pompe de insulin) ar trebui s i efectueze glicemia cel puin nainte de mese i gustri, ocazional postprandi-al, la culcare, nainte de exerciiul fizic, atunci cnd suspecteaz hipoglicemia, n condiiile unui stres acut metabolic etc. Pentru muli pacieni, acest lucru va necesita testarea de 6-8 ori pe zi.

    Cetonemia se recomanad a se de-termina atunci cnd se suspecteaz ce-toacidoza diabetic, complicaie acut a diabetului aparut n cazul nerespectrii recomandrilor terapeutice, a apariiei unor afeciuni acute intercurente (in-fecii, infarct, accident vascular, etc) sau poate fi inaugural la subiecii cu diabet zaharat tip 1.

    Interviu

  • 8

    V rog s ne spunei cteva dintre proiectele n care v-ai implicat din momentul n care ai fost aleas Preedinte al Societii Romne de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice i care sunt planurile dvs. de viitor?

    Campania Naional Controleaz-i Di-abetul a demarat n noiembrie 2011, la Craiova, cu ocazia Zilei Mondiale a Diabe-tului, i ulterior s-a desfurat la Constana n iulie 2012 i Oradea n noiembrie 2012. Campania Controleaz-i Diabetul a avut drept obiective principale pe de o parte informarea publicului larg cu privire la prevenia diabetului, iar pe de alt parte educarea celor care sufer de aceast afec-iune pentru un control eficient al bolii. Campania Controleaz-i Diabetul a in-clus o serie de manifestri dedicate att pu-blicului profesionist, ct i publicului larg/pacienilor. Pentru publicul larg i pacieni au fost desfurate activiti de testare a glicemiei i a hemoglobinei glicate. Pentru c educaia n diabet este foarte importan-t, a fost amenajat un cort dedicat educai-ei n diabet, de unde persoanele interesate au putut afla cele mai noi informaii de la specialiti n domeniu. Prin desfurarea unor activiti sportive n cadrul Campa-niei Naionale Controleaz-i Diabetul (mersul biciclitilor - Sntate pe dou roi, aerobic i jucat volei pe plaj etc), s-a pus accentul pe importana preveniei dia-betului prin practicarea activitii fizice, ca parte a unui stil de via sntos. O atenie deosebit s-a acordat oficialitilor politi-co-administrative, care au fost informate despre situaia dezastruoas cu care se confrunt omenirea, prin creterea epide-mic a patologiei metabolico-nutriionale.

    Cursuri al cror scop este de a oferi i dezbate teme de maximum interes pen-tru diagnosticarea precoce, screeningul i tratamentul bolilor cardiometabolice: diabet zaharat, obezitate, sindrom me-tabolic, dislipidemii. S-a dorit ca prin intermediul informaiilor oferite la ma-nifestare, s se trag un nou semnal de alarm asupra patologiei metabolico-nutriionale i, n acelai timp, creterea nivelul tiinific al participanilor, repre-zentai de medici din toate specialitile implicate n tratamentul diabetului.

    Cursul Bolile cardiometabolice, uci-gaii silenioi ai omenirii, desfu-rat la Craiova, n decembrie 2012

    Cursul Abordarea multifactorial n diabet zaharat 2, desfurat la Cluj-Napoca, n februarie 2013.

    Cursul Actualiti i controverse n diabetul zaharat, desfurat la Bucu-reti, n aprilie 2013

    Al 39-lea Congres Naional al Societii Romne de Diabet, Nutriie i Boli Me-tabolice. Prin organizarea acestei ma-nifestri tiinifice urmrim s facem cunoscute medicilor angrenai n trata-mentul diabetului cele mai noi informa-ii despre prevenia, educaia, controlul i tratamentul acestei afeciuni dar i despre cercetarea tiinific n domeniu

    Este n curs de derulare un studiu epi-demiologic, la nivel naional PREDA-TOR (Studiul Naional Privind Preva-lena Diabetului, Prediabetului, Supra-ponderii, Obezitii, Dislipidemiei, Hi-peruricemiei i Bolii Cronice de Rinichi n Romnia), studiu ale crui rezultate preliminare le vom prezenta la Sibiu, la Congresul Societii Romne de Diabet Nutriie i Boli de metabolism; este poa-te cea mai important activitate, vom ti curnd prevalena n Romnia a tuturor bolilor metabolico-nutriionale.

    Alte planuri? Sunt multe dar prefer s vorbesc de ele dup ce le-am finalizat!

    Care sunt principalele dificulti cu care se confrunt medicul diabetolog din Romnia?

    Sunt numeroase: n majoritatea centrelor de diabet numrul medicilor este dispro-porionat de mic comparativ cu creterea exploziv a numrului de pacieni; crete-rea duratei de via a pacienilor cu diabet a dus la un numr relativ crescut de pacieni cu complicaii cronice majore multiple, f-cnd tot mai grea ngrijirea acestora. Paci-entul cu diabet nu are cure de tratament; el trebuie s i ridice permanent tratamentul de diabet dar i pe cel pentru complicaii i boli asociate, crescnd astfel presiunea asupra medicului curant; spaiile alocate de ctre spitale nu sunt suficiente, iar fiierele blochez spaiile n cabinete; echipele de ngrijire (educator, dietetician, chiropodist, oftalmolog, psiholog) sunt greu de strns ntr-un anumit spaiu; nu exist timp alo-cat pentru educaia terapeutic a pacien-tului, considerndu-se c aceasta se poate face n timpul celor 15 minute alocate unei consultaii. n diabet, cred eu, este nevoie de cel mai mult timp pentru educaia paci-entului i a familiei acestuia.

    Cum este domeniul diabetologiei din Romnia privit de ctre medi-cii din rile vestice?

    mi este greu s fac aprecieri legate de acest lucru. rile vestice realizeaz care este efortul i implicarea medicilor romni n ngrijirea pacienilor cu diabet; muli co-legi de-ai notri, mai ales medici rezideni au fcut i fac stagii de pregtire n vest, muli n Frana i n Italia: ntori acas, ei ne spun c este incredibil ct de bine merg pacienii notri la ct de puin se investete n tratamentul lor; noi trebuie s recunoa-tem ns care este realitatea: facem eforturi uriae majoritatea dintre noi, s trecem de la o zi la alta circuitele funcioneaz foar-te greu, pentru fiecare lucru pe care l faci trebuie s consumi mult energie i s des-carci foarte multe catecolamine.

    Exist diferene de mentalitate ntre pacienii din Romnia i cei din rile vestice?

    Sunt diferene imense: pacienii din rile vestice au o alt cultur medical, n gene-ral, au respect pentru personalul medical, dar i cunosc bine i drepturile. Pacienii din Romnia, n marea lor majoritate con-sider medicii ca pe o categorie profesio-nal care trebuie s i slujeasc i de la care trebuie s obin absolut totul, fr a avea nici mcar n parte obligaia de a respecta anumite recomandri. Dar poate c nu ei sunt vinovai pentru acest lucru.

    Care sunt cele mai bune modaliti pentru ca medicul dia-betolog s fie mereu actualizat cu schimbrile din domeniu? Este important acest lucru?

    Este vital acest lucru. Medicul rmne student toat viaa; informarea noastr nu mai este o problem la ora actual; dac dorim putem avea acces la marea majo-ritate a noutilor medicale; participarea noastr la congresele naionale i interna-ionale este foarte important, cu aceast ocazie se pot actualiza datele n timp re-lativ scurt.

    Interviu acordat cu sprijinul Abbott Diabetes Care

    Interviu

  • 10

    Articole de specialitate

    Pe scurt vom ncerca o scurt biogra-fie a diabetului zaharat de tip 1, care de cnd a fost identificat i caracte-rizat de Etienne Lancereaux n 1877 sub denumirea de ,,diabet slab i-a schimbat numele de mai multe ori (diabet juvenil n Clasificarea OMS din 1965, diabet in-sulinodependent n Clasificarea din 1980, diabet de tip 1 n Clasificare din 1985, inclusiv cu ajustrile acesteia din 1997). Aceast biografie trebuie scris separat de cea a diabetului zaharat de tip 2. Aceas-ta deoarece, dei sindromul diabetic este unitar prin strnsa asociere cu masa/func-ia celulelor pancreatice, mecanismul prin care acestea se deterioreaz este total diferit. Pentru acest motiv unii cercetatori ncearca s promoveze ideea c avem de-a face cu dou ,,boli diferite. Ei fac ns abs-tracie de faptul c subiectul principal n ecuaia luat n discuie este masa/ funcia celular, iar modul n care este afectat aceasta (mai rapid i la o vrst n general mai mic n fenotipul DZ1, mai lent i la o vrst mai mare n fenotipul DZ2 de dia-bet), reprezint un element important, dar totui secundar fa de subiectul n sine.

    n tratatele de diabet mai vechi sau mai noi teoria imunogenetic a tipului 1 de diabet este atribuit lui Jrn Nerup i lui Gian-Franco Bottazzo, ca urmare a pu-blicrii n acelai an (1974) a dou lucrri importante: una privind implicarea n acest proces a genelor HLA (Jrn Nerup ) iar cealalt privind prezena n circula-ia sistemic a unor anticorpi specifici insulari (Gian-Franco Bottazzo). Dac ne uitm mai atent n urma ns, n 1970 Jrn Nerup publica n prestigioasa revist Lan-

    O scurt biografie a diabetului zaharat de tip 1Etiopatogenia tipului 1 de diabet, ca de altfel si cea a tipului 2 de diabet, reprezint nc subiecte deschise, care ofer cercettorilor actuali ansa de a face noi decoperiri, dar i oblig s cunoasc mai bine etapele pe care problematica etiopatogeniei le-a parcurs de-a lungul anilor.

    cet (2: 610-611) lucrarea Autoimmunity in diabetes mellitus subiect la care lucra de mai multa vreme.

    Prima dat a fost folosit n 1940Puin lume tie c termenul de ,,insulit a fost folosit prima dat de Meyenburg n 1940 (Schw. Med. Wschr. 21: 554-1940). n 1963 Silvermann descrie infiltrarea eo-zinofilic din pancreasul copiilor nscui din mame diabetice n 30% din cazuri (Diabetes 12: 528, 1963) iar Albert Renold a descris n acelasi an infiltraia limfoci-tar a insulelor Langerhans la vieii imu-nizai cu insulin bovin (J. Clin Invest., 42: 969, 1963). Tot n 1963 Pav J et al. pu-blica lucrarea ,,Insulin antiobodies (Lan-cet, 2: 221, 1963) n care descrie prezena anticorpilor insulinici circulani, ntlnit uneori n serul diabeticilor netratai ante-rior cu insulin.

    n 1965 Villavicencio i colaboratorii, n lucrarea Insulin antibodies to human pancreas (Diabetes, 74: 226, 1965), de-scriu prezena anticorpilor antipancreatici la pacienii diabetici netratai cu insulin, anticorpi ndreptai mpotriva unor anti-gene pancreatice. Belgianul Willy Gepts gsete la 15 din 22 de diabetici tineri care au murit n primele 6 luni dup instalarea diabetului (dar nu i la cei care au murit de diabet dup mai mult de 1 an de la debut) o reducere a numrului de celule asociat cu infiltrarea limfo-monoci-tar a insulelor lui Langerhans, fenomen ce a primit numele de insulit (Gepts W. Pathologic anatomy of the pancreas in ju-

    venile diabetes. Diabetes, 14: 619, 1965). L-am cunoscut pe acest belgian nalt i us-civ n 1982, n timpul Congresului IDF de la Nairobi. Modest, aa cum erau cei mai muli dintre cercettorii acelor tim-puri, a rmas n istorie cu aceast impor-tant observaie.

    n ciuda acestor numeroase date, n ediia din 1971 a celebrului tratat Joslins Diabetes Mellitus, la pagina 55 gsim ur-mtorul pasaj: ,, As of the present, there is no conclusive evidence to support this concept, but a number of observations suggest that at least in youth-onset diabe-tes, further considerations and testing of the concepts are warranted. Paragraful

  • 11

    Articole de specialitate

    Supliment Diabet

    se referea la teoria imunogenetic. i mai ciudat este o afirmaie din ,,Prcis de Di-abetologie editat la Paris n Editura Mas-son n 1977. Astfel, n capitolul ,,Sang et immunologie scris de Oberling F, se afir-m c: ,,Dac intervenia mecanismelor autoimunitare n geneza diabetului uman a fost evocat, nu exist pn n prezent o demonstraie peremptorie asupra acestui fapt. Aceasta arat ct de greu ptrund n tiin conceptele noi, care nu corespund tiparelor anterioare de gndire.

    Din cele menionate mai sus rezulta c descoperirea autoimunitii anti-insulare (nc din 1940), exprimat prin prezena insulitei, a precedat cu 25 de ani iniierea identificrii bazei genetice a acestei tulbu-rri, proces nceput n 1974.

    Dei de dat mai recent, descifrarea geneticii tipului 1 de diabet a avut o evo-luie lent progresiv, ntruct analiza ge-netic a urmat firul rou al autoimunitii, astfel ncat principalele gene contribu-toare la patogenia acestui fenotip au fost identificate prin metoda clasica a ,,genelor candidate.

    Genele asociate cu DZ tip I

    n 2006 erau cunoscute 5 gene sigur aso-ciate cu DZ tip 1 (dintr-un numar mult mai mare de gene posibil asociate de circa 20), gene care au fost ulterior confirma-te. Aceste gene erau: HLA, INS, CTLA4, PTPN22 i IL2RA. Ca urmare a analizei primelor studii de Genom Wide Associ-ation (GWA), n 2008 numrul genelor asociate cu DZ tip 1 depise 20, pentru ca n prezent ele s fie mult mai numeroa-se (peste 50), chiar dac ultimele identi-ficate au o contribuie mult mai mic, iar unele dintre ele sunt identificate numai n unele populaii/grupuri etnice. O scanare nc i mai dens a ntregului genom s-ar putea s creasc numrul genelor asociate (nu numai pentru DZ tip 1 dar, probabil nc i mai mult pentru DZ tip 2), fr ca aceste asocieri s aduc imediat informaii noi asupra moleculelor sau mecanismelor prin care aceste gene acioneaz.

    Proiectul Genomului Uman

    Este bine de menionat c revoluia care a debutat la mijlocul anilor 2000 prin publi-carea rezultatelor Proiectului Genomului Uman, urmat de dezvoltarea tehnologi-c a cipurilor de analiz rapid a structu-rii genomice, a creat o puternic stare de

    autorii (Gagniuc P. i Ionescu-Trgovite C.) au expus pe larg metoda criptografic bazat pe analiza indicelui Kappa de coin-ciden (larg utilizat n cele dou rzboa-ie mondiale pentru decriptarea mesajelor codificate). Aceast metod poate iden-tifica i analiza ,,nivelul i complexitatea informaiei incluse n segmentul de nu-cleotide analizat (n cazul promotorilor de circa 500 de nucleotide). Interesant de no-tat c ntr-o perioad scurt de timp (de circa 30 de zile ) articolul publicat a de-venit a doua cea mai accesat lucrare din aceast prestigioas revist, confirmnd marele interes pentru dezvoltarea unor noi tipuri de analiz a genomului, a crui complexitate pare a fi mult mai mare dect cea anticipat n momentul publicrii sec-venelor complete ale primelor genoame analizate n cadrul Proiectului Genomului Uman. Trebuie ns menionat c, datorit dezvoltrii tehnologice rapide, cea a cipu-rilor de analiz a secvenelor nucleotidice, durata scanrii genomului uman a sczut de la 3 ani la cteva zile, iar costurile unei scanari de la trei miliarde de dolari (cos-turile primei scanari publicate n 2003) la circa 1000 de dolari n prezent. Aceast evoluie explic de ce n perioada 2007-2010 numrul de scanri genomice a cres-cut exponenial, genernd o avalan de articole care a atins apogeul ctre sfritul deceniului trecut. n prezent ne aflm deja ntr-o perioad de regndire a strategiei de utilizare a informaiilor obinute prin datele furnizate de GWA-urile publicate pn acum, fapt care rezult din nume-roasele meta-analize sau articole de sin-tez a rezultatelor, uneori divergente cnd provin din etnii diferite, cel puin pentru genele a cror asociere cu tipul 1 sau tipul 2 de diabet are o putere a semnificaiei sta-tistice mai mic.

    ntre timp se ateapt cu mare interes ultimul proiect de anvergur din dome-niu, proiect intitulat ,,1000 de genoame i care implic secvenierea complet a genomului uman la 1000 de persoane de etnie diferit. Acest proiect va crea o baz de comparaie extrem de util pentru toa-te studiile case/control care se vor efectua n viitor pe diferite populaii i pe un nu-mr din ce n ce mai mare de cazuri.

    Prof. Dr. Constantin Ionescu-TrgovisteInstitutul Naional de Diabet, Nutriie si Boli

    Metabolice Prof. N.C. Paulescu Bucureti, Membru Corespondent al Academiei Romne,

    Preedintele Asociaiei Medicale Romne

    ateptare, privind transferul informaiilor obinute n practica clinc, att n dia-gnosticul mai precoce i mai precis bazat pe ,,scoruri de risc genetic, precum i n descifrarea unor noi mecanisme patoge-netice cu perspectiva interceptrii aces-tora prin metode terapeutice. Niciuna dintre aceste ateptri nu s-a transpus n realitate, iar ncercrile de a interveni te-rapeutic n complicatele procese imunolo-gice sunt de natur s tempereze mai mult dect s stimuleze entuziasmul referitor la o iminent soluie terapeutic radical.

    n ncheiere, ar fi de menionat c me-toda clasic de analiz genetic bazat pe alinierea de secvene, care a stat la baza studiilor GWA publicate pn n prezent, se apropie de o epuizare a capacitii sale de a aduce informaii noi, avnd dezavan-tajul c nu poate indica mecanismele inti-me care stau la baza distruciei autoimune a celulelor din DZ tip 1.

    Noi metode de analiz a informaiei genetice Acestea trebuie imaginate pentru a identi-fica relaiile dintre gene (reelele de gene) capabile s explice modul lor de operare n organismul uman.

    O asemenea nou metod este cea criptografic, de analiz a informaii-lor din diferitele secvene ale genomului (zonele exonice codante i cele intronice, considerate necodante, cea a promotorilor genelor sau a regiunilor intergenice) i a modului lor de organizare i de operare n organismul uman. O astfel de aborda-re bioinformatic de analiz criptografic a secvenei promotorilor genelor asociate cu cele doua fenotipuri majore de diabet (DZ tip 1 i DZ tip 2), a fost recent co-municat la Congresul EASD de la Berlin din perioada 30 Sept. - 5 Oct. 2012. Arti-colul intitulat ,,The prommoters of genes associated with type 1 and type 2 diabetes seem to have some specific features, (Io-nescu-Trgovite C., Gagniuc P. i Guja C. Diabetologia 55[Supl. 1]:S123-S124, Abs-tract 280), a trezit un viu interes printre cercettori datorit modelului de ansam-blu diferit ntre promotorii genelor asocia-te cu DZ tip 1 comparativ cu cel al genelor asociate cu DZ tip 2. Aceast prezentare a coincis cu publicarea unei importante lu-crri pe aceast tem n revista BMC Ge-nomics (Eukaryotic genomes may exhibit up to 10 generic classes of gene promoters, BMC Genomics 13:512, 2012). n aceasta,

  • 12

    Articole de specialitate

    Argumentul de necontestat al efec-telor endocrine ale chirurgiei este normalizarea glicemiilor cu mult naintea scderii ponderale la pacieni cu diabet tip 2. Dealtfel, nsui termenul de chirurgie metabolic este, prin pris-ma acestor beneficii, preferat termenului sinonim de chirurgie bariatric, a crui etimologie face referire doar la efectul sc-derii n kilograme (baros=greutate), nu i la efectele pleiotropice. Mai mult, chirur-gia metabolic n diabetul tip 2 este o me-tod asociat i statistic cu remisiunea, cu rezultate ntre 60 i 80% la 1-2 ani, n stu-dii ce nsumeaz peste 150.000 de cazuri. Diabetul tip 2 se trateaz n prezent prin remedierea principalelor defecte pato-genice: insulinorezistena i deficitul in-sulinosecretor, farmacologia cuprinznd terapii insulinosensibilizante, insulin i terapii secretagoge. Acestea din urm cu-prind i terapiile bazate pe efectul incre-tinic, datorat, n principal, GLP-1 (gluca-gon-like-peptide-1) i, n mod secundar, GIP (peptidul insulinotropic glucozo-de-pendent). n diabetul tip 2 exist un defi-cit funcional prin hiposecreie de GLP-1 i hipersecreie cu rezisten la GIP. Din fericire, responsivitatea la GLP-1 prin in-cretinomimetice i amplificatori increti-nici (inhibitorii DPP-4) este conservat. n schimb, datele sunt inconcludente cu privire la GIP. Chirurgia metabolic este utilizat n pre-zent pentru tratamentul obezitii, influ-ennd major comorbiditile: diabet tip 2, sindrom de apnee n somn, steatoz hepatic i, n general, afeciunile cuprin-se n conceptul de sindrom metabolic. n accepiunea clasic evoluiile postope-ratorii favorabile din bolile cardiometabo-lice sunt atribuite scderii n greutate. n accepiunea actual, o parte semnificativ

    din efecte se datoreaz modificrilor neu-roendocrine din interveniile hibride, re-spectiv acele tipuri de proceduri la care nu doar restricia ci i modificarea funciilor hormonilor gastrointestinali contribuie la rezultate. Astfel de proceduri sunt: by-pas-sul gastric cu ans n Y a la Roux (RYGB), gastrectomia longitudinal sleeve (SLG), by-passul duoedeno-jejunal, transpoziia ileal i diversia bilio-pancreatic (BPD). Procedurile strict restrictive, precum inelul gastric (LAGB) nu beneficiaz de axe en-docrine pentru scderea n greutate.Efectele incretinice se numr printre efectele pleiotropice ale chirurgiei obezi-tii la pacienii cu diabet tip 2. Astfel, se-creia GLP-1 este amplificat la doar 2 zile dup by-pass-ul gastric i jejuno-ileal (nu i n LAGB), efectul incretinic fiind com-plet recuperat la o lun i rmnnd intact cel puin un an la majoritatea pacienilor cu diabet cu vechime mic (sub 5 ani). Diferite ipoteze au fost formulate pentru a explica evoluia glicemic favorabil n aceste proceduri, mai larg acceptat fiind ipoteza accesului rapid, respectiv hiper-secreia de incretine la contactul precoce al alimentelor cu celulele L, asociat cu remisiile rapide din RYGB i BPD. Ipote-za anti-incretinic, bazat pe limitarea unor peptide cu rol invers incretinelor, este doar teoretic. Indiferent n ce proporie diferite axe ale reglrii metabolice explic efectele benefi-ce ale chirurgiei metabolice, progresele ul-timilor 10 ani arat profile de siguran ri-dicate n majoritatea procedurilor, cu im-pact major asupra rezultatelor pe termen lung n terapia obezitii i diabetului. n acest context, se poate considera c aceti ani au deschis deja cu succes un capitol de interes in terapia diabetului zaharat: dia-betologia intervenional.

    Antidiabeticele incretin-ice i chirurgia metabolic i mpart, n aceti ani, o perioad de apogeu, axa enteroinsular a metabolis-mului glucidic i energetic fi-ind, prin aceste intervenii, o verig exploatat n comun de interniti i de chirurgi. Pe de o parte diabetologia utilizeaz deja terapiile incre-tinice, sub forma inhibitorilor dipeptidil-peptidazei-4 (si-tagliptina) i a incretinomi-meticelor: agonitii (exena-tida) i analogii (liragultid) de GLP-1. Pe de alt parte, chirurgia bariatric a exclus sau limitat, prin diferite pro-ceduri, funcionalitatea unor segmente digestive, n scop restrictiv sau malabsorbtiv, constatndu-se, n paralel, efecte neurohormonale i metabolice, printre care i remisiunea diabetului tip 2.

    Efectele incretinice ale chirurgiei metabolice

    Dr. Adrian COPCEAMedic specialist Diabet Zaharat, Nutriie i Boli MetaboliceCentrul Medical ASTECO, Cluj-Napocawww.astecomedical.ro

  • 14

    Articole de specialitate

    Hepatocitul are un rol fun-damental n procesele metabolice de sintez, degradare i depozitare a substanelor energetice i plastice, n metabolismul carbohidrailor (gluconeo-geneza, glicogenoliza, glicogeneza), a proteinelor, lipidelor, a vitaminelor, apei i electroliilor.

    Diabetul zaharat este o complicaie cunoscut a tuturor bolilor hepa-tice, n special n stadiile avansate. Totui, numeroase studii clinice i experi-mentale sugereaz un rol direct al virusu-lui hepatitic C n metabolismul glucozei. Prima observaie c pacienii cirotici cu hepatit cronic cu virus C (HVC) ar pre-zenta DZT2 mai frecvent dect pacienii cu ciroz de alt origine, a venit de la Alli-son i colaboratorii n 1994. n ultimii 5 ani la nivel european s-au desfasurat peste 260 studii epidemiolo-gice axate pe afectarea hepatic croni-c. Ciroza hepatic este responsabil de peste 70.000 decese/an, cancerul hepatic este responsabil de peste 47.000 decese/an. Prevalena hepatitei cronice cu virus B este de 0,5-0,7%, a hepatitei cronice cu virus C variaz ntre 0,13-3,26% iar a stetohepatitei nonalcoolice de 2-44% din populaia Europei.Infecia cu virus C este o cauz major de hepatit cronic, afectnd aproximativ 3% din populaia globului ( , ). Prevalen-a diabetului zaharat tip 2 (DZT2) printre indivizii din rile dezvoltate se ridic de

    la 2% la 9,4%, atingnd 13,4% n Statele Unite, la adulii cu vrste cuprinse ntre 40 i 74 ani ( ). Aceast legatur este susinut de nume-roase studii clinice i epidemiologice i re-prezint o important problem de sn-tate public. Patogeneza DZ asociat evo-luiei HVC este un subiect de actualitate. Prevalena anticorpilor anti HCV la pa-cienii diabetici se situeaz ntre 1,78 i 12,1% ( , , , , , ). Cteva studii epidemiologi-ce au gsit o prevalen mai mare a anticor-pilor anti HCV la pacienii cu diabet za-harat dect n populaia general. ntr-un studiu clinic desfurat n Romnia, la pa-cienii cu HVC, prevalena tulburrilor de glicoreglare a fost de 28,86% i a diabe-tului zaharat de 6,25% ( ).NHANES III a artat c la persoanele pes-te 40 de ani cu infecie HCV, probabilita-tea de a avea diabet zaharat era de trei ori mai mare comparativ cu cei neinfectai. Nu au fost publicate studii care s relateze o asociere ntre diabetul zaharat tip 1 i in-fecia cronic cu virusul hepatitic C. Mai mult, infecia cu virus hepatitic B nu a crescut riscul pentru diabet zaharat tip 2. Dintre mecanismele care stau la baza co-relaiei ntre diabetul zaharat i HVC se pot meniona: insulinorezistena i disfuncia

    -celular - elementele fiziopatologice principale n apariia diabetului zaharat tip 2 (DZT2).

    steatoza hepatic; inflamaia i citokinele proinflamatorii; distrugerea autoimun a celulelor

    -pancreatice; suprancrcarea cu fier, etc. Vrsta, obezitatea, istoricul familial, ori-

    ginea afro-american i coinfecia HIV sunt cei mai recunoscui factori care in-flueneaz asocierea apariiei diabetului

    zaharat la pacienii cu HCV ( , , , ). n studiile recente, o reexaminare la 9 ani a pacienilor a artat c infecia cu HCV n antecedente a reprezentat un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea dia-betului zaharat la cei n vrst, sau cu un IMC ridicat, cu un hazard relativ de 11,58 (95%CI 1,39-96,6). Ali factori de risc pentru dezvoltarea di-abetului zaharat la pacienii cu HCV sunt reprezentai de: antecedentele heredoco-laterale de diabet, rasa neagr, dar nu i de auto-anticorpii caracteristici DZ tip 1; deci, se poate spune c HCV se asociaz cu apariia DZ tip 2, la pacienii cu predis-poziie genetic ( , , ).Pacienii cu HCV care au dezvoltat diabe-tul zaharat au avut o afectare hepatic mai sever, conform gradului de citoliz hepa-

    Diabetul zaharat i afectarea hepatic

  • 15Supliment Diabet

    tic, ct i rezultatelor biopsiei. Mai mult, sensibilitatea la insulin la paci-enii non-diabetici cu HCV prezint core-laii semnificative cu aspartat aminotrans-feraza seric, cu activitatea histologic i cu gradul fibrozei. Un studiu clinic recent publicat, realizat la pacienii cu HCV a confirmat faptul c rezistena la insulin a fost un predictor independent al gradului de fibroz (31). Terapia cu interferon este adesea citat ca avnd un rol important n dezvoltarea di-abetului zaharat la pacienii cu HCV. To-tui, aceast asociere este rar i puinele cazuri care au determinat apariia DZ n urma terapiei cu interferon au avut ca re-zultat DZ tip 1, alturi de alte manifestri autoimune induse de interferon.Att n infecia cronic cu virus B i C, ct i la consumatorii cronici de alcool, repre-zint cauze importante de ciroz hepatic.n anul 2011 au fost analizate retrospectiv datele pacienilor internai n Institutul Na-ional de Diabet Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. Paulescu (6668 pacieni). Prevalen-a hepatitei C la pacienii internai cu diabet zaharat a fost 2.9% (195 pacieni). 1.5% din

    pacieni au prezentat hepatit B (101 pa-cieni). Ciroza hepatic a fost prezent la 2.65% din pacieni cele mai frecvente cauze fiind hepatita cronic cu virus C, hepatita cronic cu virus B, hepatopatia alcoolic. Aceste rezultate au indicat ca afeciunile he-patice la pacienii diabetici sunt subdiagnos-ticate i se impun msuri active de screening la fiecare vizit medical ( ).Hepatocarcinomul (HCC) este un cancer relativ rspndit n lume, situndu-se pe locul 5 ca inciden, cu 500.000 pn la 1.000.000 de cazuri noi/an ( ). HCC repre-zint mai mult de 5% din toate cancerele la nivel mondial ( ).Ultimele decenii au artat o cretere a in-cidenei HCC n rile dezvoltate, n le-gtur cu creterea frecvenei infeciei cu virusul hepatitei C.Obezitatea, DZ tip 2 i insulinorezistena sunt factori importani de risc. Evolutiv, HCC n aceste situaii reprezint stadiul terminal al steato-hepatitei non alcoolice non-virale, la rndul su consecina obe-zitii. Steatohepatita este prezent n 90% din cazurile de obezitate i poate asocia i alte caracteristici ale sindromului metabo-

    lic: DZ tip 2, dislipidemie, HTA. Insulino-rezistena este elementul fiziopatologic de baz al ncrcrii grase a ficatului. Pe acest fond apariia fibrozei severe are 3 factori predictivi independeni: obezitatea, pre-zena DZ i vrsta naintat. HCC care apa-re pe fond de ciroz criptogenetic are in-ciden crescut a sindromului metabolic comparativ cu HCC dezvoltat la pacienii cu ciroz hepatic de alt etiologie.

    Concluzii

    Patologia metabolic este frecvent ntlnit la pacienii cu afeciuni hepatice, necesit o abordare complex i multidisciplinar iar studiile derulate n acest domeniu pot constitui un bun punct de plecare pentru o serie de cercetri viitoare legate de influ-ena unei game largi de factori metabolici, dintre care face parte i hiperglicemia, asu-pra leziunilor de fibroz hepatic ntlnite la pacienii cu fibroz hepatic de etiologie viral i/sau metabolic.

    Asist. Univ. Dr. Emilia Rusu, Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian, UMF Carol Davila Bucureti

  • 16

    Articole de specialitate

    Concentraia de glucoz din sngeUn aport suficient de Crom este impor-tant n cazul diabeticilor. Cromul contri-buie la meninerea concentraiilor norma-le ale glucozei din snge.

    Funcionarea inimii, a sistemului muscular i a sistemului nervosVitamina B1 contribuie la funcionarea normal a inimii. Magneziul este un mine-ral care contribuie la funcionarea normal a sistemului muscular. El este implicat, de asemenea, n funcionarea sistemului ner-vos. La aceast aciune particip, suplimen-tar, Vitaminele B1, B2, B6, B12, precum i Niacina. Vitamina C este necesar orga-nismului, fiind implicat n funcionarea normal a sistemului nervos. Acidul pan-totenic contribuie la performana mental normal, n timp ce Niacina are rolul su n meninerea sntii psihice.Zincul contribuie la meninerea vederii normale.

    Vase de snge, piele, sistem imunitarVitamina C contribuie la formarea nor-mal a colagenului pentru funcionarea normal a vaselor de snge i a pielii. De asemenea, sprijin funcionarea normal a sistemului imunitar.

    Doppelherz aktiv Diabetiker Vitamine de ajutor pentru a ine diabetul sub control

    n cadrul regimului alimentar i de via al diabeticilor sunt importante urmtoarele aspecte: un mod de via ordonat, respectarea unui regim alimen-tar riguros, micarea suficient, controlul greutii, administrarea de medicamente recomandate de medicii specialiti.Aadar, avei grij la o alimentaie bogat n substane nutritive i echilibrat n ca-drul diabetului zaharat!Persoanele care sufer de diabet se con-frunt, de multe ori, cu un aport insuficient de anumite vitamine i substane minerale. Suplimentar, este posibil s creasc necesa-rul acestor substane vitale, dac din cau-za dezechilibrelor metabolice, substanele nutritive sunt excretate sau consumate n exces. Un exemplu l constituie Vitami-nele B hidrosolubile sau Zincul, care pot fi excretate sau consumate ntr-o msur mai mare. Tabletele Doppelherz aktiv Diabetiker Vitamine au fost concepute n mod special pentru aceste persoane. Cu o tablet Doppelherz aktiv Diabetiker Vita-mine se realizeaz un aport optim, pentru a echilibra necesarul de multe ori crescut de vitamine, minerale, oligoelemente.

    Metabolism energetic

    Vitaminele B hidrosolubile contribuie, mpreun cu Magneziul, la metabolismul energetic normal al celulelor. Organismul utilizeaz vitaminele B hidrosolubile pen-tru a transforma n energie anumite com-ponente ale alimentelor, precum glucidele, lipidele i proteinele. Aceast energie este necesar pentru transmitorii neuronali i pentru funcionarea sistemului nervos. Vitamina B6 contribuie la metabolismul normal al proteinelor i al glicogenilor.

    HomocisteinaVitaminele B6 i B12 contribuie, alturi de Acidul folic la metabolismul normal al homocisteinei. Nivelurile normale de homocistein sunt importante pentru o inim sntoas i pentru funcionarea sistemului circulator.

    Protecia mpotriva stresului oxidativDeoarece n metabolismul diabeticilor se ajunge de multe ori la formarea radicalilor liberi, protecia celular trebuie luat n considerare. Vitaminele C i E, mpreun cu microelementele Seleniu i Zinc con-tribuie la protejarea celulelor mpotriva stresului oxidativ.

    Modul uor de administrare, de 1 tablet zilnic, combinaia special de vitamine i minerale i calitatea german, recomand produsul Doppel-herz aktiv Diabetiker Vita-mine pentru cerinele deose-bite din cadrul diabetului.

    Glicogenul reprezint forma de stocare a glucozei n muchi i n ficat. Pe lng vitaminele B i Magneziu, de ase-menea, microelementele ndeplinesc i ele roluri importante n metabolismul energetic. Astfel, Zincul contribuie la metabolismul normal al macronutrienilor, carbohidrailor i al acizilor grai. Cromul contribuie la metabolismul normal al macronutrienilor (glucide, lipide, proteine).

    Vitaminele-necesare pentru a ine diabetul sub control

  • 18

    Articole de specialitate

    Chirurgia metabolic este un domeniu nou al chirur-giei generale n Rom-nia, care se adreseaz pacienilor cu afeciuni cardio-metabolice asoci-ate obezitii precum: dia-bet zaharat, hipertensiune arterial, valori ridicate ale colesterolului i alte patolo-gii metabolice. Prezena acestor afeciuni, corelate cu creterea ponderal, afecteaz calitatea vieii i scade considerabil sperana de via a pacien-tului metabolic.

    Legtura dintre diabetul zaharat i obezitatentre diabetul zaharat de tip 2 i obezita-te exist o puternic corelaie, confirma-t de studiile efectuate recent de spitalul Ponderas. Cifrele arat c mai mult de jumtate din populaia Romniei este supraponderal i obez i se confrunt cu afeciuni grave asociate obezitii. Studiul arat c prevalena diabetului zaharat este de 2 ori mai mare n rndul populaiei supraponderale fa de cea normoponderal i de 6 ori mai mare la populaia obez. Mai mult, hipertensiunea arterial se ntlnete n procent de 4 ori mai mare la populaia obez fa de cea normoponderal. n cele mai multe din cazuri, o

    cretere a masei corporale (BMI) reflect i o cretere a esutului adipos din orga-nism, care poate duce la diabet zaharat, hipertensiune arterial i dislipidemie (hipercolesterolemie) factori de risc car-diovascular, care sunt asociai cu creterea mortalitii.

    Chirurgia metabolic cea mai eficient soluie de tratamentSindromul metabolic este prezent la pa-cienii care sufer de 3 din urmtoarele 5 afeciuni: dislipidemie, steatoza hepatic, hipertensiune arterial, diabet zaharat sau obezitate de tip central. Riscurile severe asociate acestui sindrom pot fi reduse semnificativ prin chirurgie metabolic. Aceasta are ca scop att pier-derea n greutate, ct i remisia, pn la vindecare, a comorbiditilor precum di-abetul zaharat de tip 2, fiind astfel cea mai eficient metod de tratare a obezitii, n mod semnificativ i permanent.

    Tratamentul chirurgical

    Cele 5 tipuri de intervenii chirurgicale care amelioreaz semnificativ afeciunile metabolice i conduc la pierderea exce-sului ponderal sunt: operaia de Gastric

    Banding (montarea unui inel gastric re-glabil), Gastric Sleeve (micorarea sto-macului prin secionarea sa de-a lungul micii curburi), Gastric Bypass (procedeu n urma cruia alimentele vor ocoli sto-macul), Diversia biliopancreatica (proce-deu n urma cruia alimentele vor ocoli stomacul i intestinul subire), Plicatura gastrica (efectuarea unor pliuri n peretele gastric i suturarea acestora).Trebuie cunoscut ns c aceste proceduri chirurgicale fac parte dintr-un program complet dedicat pacientului metabolic. Scopul programului este evaluarea strii actuale de sntate a pacientului, alegerea celei mai bune soluii chirurgicale, scde-rea ponderal, meninerea unei greuti optime, ct i supravegherea fiecrui pa-cient metabolic.Datorit tehnicilor chirurgicale laparo-scopice utilizate n chirurgia metabolic, pacientul beneficiaz de multiple avantaje: limitare a durerilor postoperatorii, vinde-care rapid, perioad de covalescen redu-s, reinserie rapid n activitile cotidie-ne, ct i vindecarea aproape fr cicatrice.Ponderas este singurul Centru de Exce-len n chirurgie bariatric i metaboli-c din Europa de Est, acreditat conform standardelor de chirurgie bariatric: echi-p chirurgical specializat i acreditat pe baza expertizei profesionale i a cazu-

    isticii, personal medical special instruit, dotri i sisteme adaptate pentru ngrijirea pacienilor su-praponderali, mese de operaii i aparate de investiigaii dimensio-nate corespunzator i un program complet de urmrire a pacienilor post-operator.

    Dr. Ctlin Copescu, Medic Primar Chirurgie General,

    cu competen n Chirurgie Laparoscopic i Chirurgie Bariatric,

    Director General Ponderas.

    Alternativa pentru tratarea diabetului zaharat

  • 20

    Articole de specialitate

    Diabetul zaharat (DZ) este una dintre cele mai frecvente boli cronice, a crei inciden i pre-valen crete cu vrsta, ateptndu-se ca ntre 1995-2025 prevalena s creasc cu aproximativ 41% n rile dezvoltate (1,3). Grupul pacienilor vrstnici cu DZ este heterogen, incluznd persoane cu DZ de tip1 cu debut n copilrie, persoane cu DZ de tip 2 diagnosticat nainte de 65 de ani i pe cele cu DZ diagnosticat dup aceast vrst.Conform statisticilor rata mortalitii este de aproape cinci ori mai mare la vrstnicii cu diabet zaharat dect la persoanele de aceeai vrst, fr diabet zaharat, pacienii vrstnici fiind mai pre-dispui la anumite complicaii acute.Simptomele hipoglicemiei difer n func-ie de vrst, vrstnicii prezentnd mai frecvent fenomene neurologice (10). Simptomele sunt nespecifice i apar de obicei ntr-un timp scurt (uneori n cteva minute). Ele pot fi mprite n: - Simptome adrenergice(autonome) Aceste simptome au o funcie de alert i sunt induse prin activarea sistemului nervos simpatic: tremor/agitare sau sen-timente de nervozitate, transpiraii, sl-biciune, ameeal, iritabilitate, senzaia de foame i dureri de cap (apar de obicei dup episodul acut), paloare, grea sau dureri de stomac, piele umed, hipoter-mie. Simptomele adrenergice pot fi mas-cate de utilizarea anumitor medicamente, cum ar fi beta-blocantele.- Simptome neuroglicopenice i neurologiceAcestea sunt cauzate de o deficien de glucoz n creier: dificulti de concentra-re, afectarea motricitii, confuzie, proble-me de vedere / imagine dubl, somnolen-, comportament agresiv, psihotice, delir,

    tulburri de vorbire, pierderea contienei, pareze, crampe, convulsii, com. Limita inferioar a glucozei este n general de 70 mg/dl, dei uneori, apar i glicemii mai mici fr simptomatologie. O glice-mie < 65mg/dl cu simptomatologie zgo-motoas care se remite dup normalizarea concentraiei stabilete diagnosticul de hi-poglicemie. Hipoglicemia poate s apar destul de brusc i simptomele variaz de la persoan la persoan. De obicei aceste manifestri depind n mare parte de sen-sibilitatea persoanei i viteza de scdere a glucozei n snge. Unii pacieni suport glicemii de 45 mg/dl cu simptomatologie uoar n timp ce alii la valori de 72 mg/dl pot intra n com.Atunci cnd avei pacieni vrstnici tratai cu insulin care v descriu cefaleea re-petat putei s avei n vedere o posibil hipoglicemie nocturn. Hipoglicemiile repetate la persoanele vrstnice provoac o serie de tulburri cum ar fi: ameeli, greuta-te n pstrarea echilibrului, slbiciune, pier-derea temporar a contienei, cderi ceea ce slbesc ncrederea n sine a pacientului i limiteaz independena acestuia (1).Hipoglicemiile uoare i moderate sunt, din pcate, subapreciate att de pacient ct i de medic, dar ele trebuie evitate, fiindc fiecare episod nseamn o mic deterio-rare morfofuncional a masei neuronale cerebrale, ceea ce, n timp, prin cumulare, poate s aib consecine negative grave asupra capacitii intelectuale a pacientu-lui, uneori cu posibilitatea instalrii ence-falopatiei cronice posthipoglicemice. Di-ferite cauze ale hipoglicemiei la vrstnic sunt enumerate n tabelul 1.

    Cauze de hipoglicemie la vrstnicMedicaie Preparate cu durat lung de aciune: glibenclamid, clorpropamidBetablocantele pot masca hipoglicemia i ntrzie recuperarea normoglicemieiInibitorii de enzim de conversie prin sc-

    derea insulinorezisteneiAntidepresivele cu selectivitate pe recep-torii 5-HT(aproape toate SRRI)

    Stil de via

    AlcoolModificri n compoziia corpuluiDieta

    Patologie acut asociat

    SepsisInsuficiene de organ: hepatic,renal sau cardiacMalnutriie severDelir

    Factori neuroendocrini

    Modificri n secreia de insulinDeficiene hormonale: glucagon, cortizol, epinefrinHiperinsulinism endogen

    Incidena hipoglicemiei datorat inter-aciunilor medicamentoase complexe, n special n ceea ce privete antidiabeticele orale i insulina, crete cu vrsta. Acest risc este crescut n cazul preparatelor in-sulinice cu durat lung de aciune sau al preparatelor premixate (7). Analogii de insulin par a avea un risc sc-zut de hipoglicemie i exist date ce atest n rndul vrstnicilor o protecie la hipogli-cemie dac li se administreaz preparate in-sulinice analog versus preparate umane (8).Cei mai semnificativi factori de predicie ai apariiei hipoglicemiei n rndul vrst-nicilor sunt: vrsta naintat, spitalizarea recent i polipragmazia. Factorii care pot crete riscul de hipoglicemie: Factori alimentariAport alimentar neregulat sau necores-punztor: mese uitate ( a uitat s mnn-ce), mese neadecvate din punct de vedere

    Factori de risc n apariia hipoglicemiei la vrstnic

  • 21

    Articole de specialitate

    Supliment Diabet

    a cantitii de carbohidrai, post, pauz prea mare ntre mese, ingestia de alimente insuficient (datorat problemelor de me-morie sau de mobilitate).

    Terapia medicamentoas

    Pentru a reglementa strict DZ (control strns al glicemiei)

    Polipragmazia (utilizarea a mai mult de cinci medicamente simultan)

    Interaciuni cu antidiabeticele orale (vezi tabelul 3)

    Probleme tehnice: tehnica greit de pulverizare, o eroare de msurare a con-trolului capilar al glicemiei

    Absorbia deficitar a insulinei prin apariia lipodistrofiei i neschimbarea locului de injectare

    Erori n administrarea medicaiei

    Comorbiditile

    Hipoglicemii recurente Afectare renal, hepatic Prezena unor condiii care pot masca

    sau diagnostica greit simptomele de hi-poglicemie (tulburri cognitive/demen-, delir, depresie, tulburri de somn, convulsii, infarct miocardic, accident vascular cerebral (AVC))

    Pierderea n greutate Reducerea gradului de contientizare a

    hipoglicemiei (unwareness hypoglice-mia) apare la 1/5 din pacienii cu DZ

    Spitalizare recent

    Altele

    - Vrsta naintat - Vulnerabilitatea (fragilitatea) - o combi-naie din urmtorii factori: comorbiditi multiple, defecte sau deficiene n des-furarea activitilor zilnice (de splat, mbrcat, etc), dependen permanent i dependena de ngrijire, pierderea echili-brului fizic, mental i social pentru per-soanele de 75 ani i peste. Alterarea avertizrii hipoglicemiei este frecvent i apare n special la pacienii tratai cu insulin. Apariia hipoglicemiei nesesizate (unwareness hypoglicemia) se datoreaz probabil: expunerii cronice la valori sczute ale glicemiei (9), anteceden-te de hipoglicemie recent, contrareglare deficitar, hipoglicemie asociat insufici-enei centrale autonome.Polipragmazia, att de specific vrstnici-lor, este un alt factor de risc pentru apari-ia hipoglicemiilor.

    Vrstnicii datorit fragilitii i datorit bolilor asociate, de exemplu osteoporoza, sunt mai predispui n timpul unei hi-poglicemii severe la fracturi, luxaii, tra-umatisme.Efectele hipoglicemiei la vrst-nici implic pierderea independenei i afectarea calitii vieii.Astfel pot apare: - Cderi cu risc crescut de accidentare i fracturi (parial din cauza osteoporozei). Schwartz et al. prezint n studiul su cum femeile cu DZ tratate cu insulin, au riscul de aproape 3 ori mai mare de a cdea de-ct femeile de aceai vrst, fr DZ;- Team i auto-izolare; - Efecte hemodinamice: aritmii cardiace;- Risc crescut de accident vascular cere-bral, atac de cord, com; - Risc crescut de deces. Prevenia hipoglicemiei la persoanele vrstnice suferinde de diabet poate deter-mina creterea ncrederii n propia per-soan, compliana la tratament i crete-rea calitii vieii.

    Dr. Aurelian Sorina Maria*, Dr. Capisizu Ana**

    *Medic specialist geriatrie si gerontologie, Asist. Univ. Universitatea Titu Maiorescu

    Facultatea de Medicin**Sef. Lucr.Univ. Clinica de Geriatrie, Spital Sf.

    Luca, UMF Carol Davila

    Bibliografie1. Ionescu-Trgovite C, Alexandru C. Diabe-tul zaharat la vrstnici. Tratat de diabet Pau-lescu. Bucureti: Ed Academia Romn. 2004. p.613-638.2. Azzopardi J. Diabetes mellitus in elderly. International short training programme in Geriatrics. Malta 2003.3. Aurelian SM, Scoran E. Diabetul n Rom-nia 1997-2007. Raport C.N.O.A.I.I.D.S.; 2009.4. Holtrop R. Mai aproape de diabet. Houten: Stafleu Bohn van Loghum. 2010. p. 40-43. 5. Jackson RA, Jaspan JB. Glucose tolerance and aging. Endocrinology and Metabolism in the Elderly. Boston: Blackwell Scientific. 1992. p. 353-372. 6. RVT Formularium 2009. RVT 17 Uitgave Formularul a grupului de lucru din Gent (B). Diabetul de tip 2 la vrstnici: consideraii speciale i recomandri practice 2009:16 (3): 22-26. 7. AJ Sinclair, SCM Croxson. Diabetes Mellitus.Brocklehursts Textbook of Geriatric Medici-ne and Gerontology.Saunders,2010:760-775.8. Chelliah A, Burge MR. Hipoglicemia la pa-cienii vrstnici cu diabet zaharat: Cauzele i strategii de prevenire (Review). Droguri Aging 2004; 21(8):511-149. Murad Hassan M, Coto-Yglesias F, Wang AT et all. Hipoglicemia indus de droguri: o re-vizuire sistematic. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(3):741-744.10. Abdel Hafiz AH, Sinclair AJ. Hypoglicemia n casele de ngrijire rezidenial. British Jour-nal of Practice General 2009;59:50.

  • 22

    Articole de specialitate

    Scderea n greutate printr-un stil de via sntos ce spun cifrele?

    Obezitatea a atins proporii epidemice la nivel mondial cu peste 1 miliard de aduli supraponderali, i peste 475 de milioane obezi, conform estimrilor IASO/IOTF n anul 2010.

    Scderea n greutate prin mbunti-rea stilului de via, asociat sau nu cu farmacoterapie, poate produce scderi substaniale ale riscului cardio-vascular i metabolic.O scdere n greutate de 5-10% din greu-tatea iniial este considerat un succes la nivel individual . n ceea ce privete pro-gramele de scdere n greutate, succesul con-st ntr-o aderen de cel puin 80% din paci-enii nrolai prezeni la un an i din ei 75% s fi sczut cel puin 5% din greutate i 50% cel puin 10% din greutate.La pacienii cu diabet zaharat tip 2, o sc-dere n greutate de 10% duce la scderea glicemiei a jeun cu 36-54 mg/dl i a he-moglobinei glicozilate cu 1%, prin ameli-orarea sensibilitii la insulin; eficacitate

    comparabil cu unele antidiabetice orale. Scderea n greutate major ce succede interveniile de chirurgie bariatric (pes-te 30% din greutatea iniial) poate duce chiar la normalizarea glicemiei la 80% din diabetici . Scderi mai mici n greutate s-au dovedit totui utile n prevenia apariiei diabe-tului zaharat la supraponderali i obezi. Date din studiul Framingham au artat c riscul de diabet zaharat scade la jumtate la pacienii care au sczut peste 6,8 kg din greutatea iniial . n acelai studiu, sc-derea n greutate de 2,3 kg pe parcursul a 16 ani s-a asociat, att la femei ct i la brbai, cu o reducere de 40-50% a riscu-lui cardio-metabolic conferit de tensiunea arterial sistolic, trigliceridemie, hiper-colesterolemie, HDL sczut i glicemie . Cele mai mari modificri n nivelul trigli-ceridelor, a colesterolului i a LDL-ului au fost nregistrate n primele 4-8 sptmni de diet, iar pentru a menine aceste mo-dificri a fost necesar meninerea scde-rii ponderale de 5% n cazul trigliceridelor i de 10% n cazul colesterolului .Exist studii care sugereaz c scde-

    rea n greutate scade i nivelurile tensiunii arteriale. The Trial of Hypertension Preven-tion Phase II a artat existena unei relaii doz-rspuns ntre sc-

    derea n greutate i tensiunea arterial, o scdere medie de 8,8 kg asociindu-se cu o reducere de 7 mmHg a TA sistolice i de 5 mmHg a TA diastolice la 18 luni. Men-tinerea scderii n greutate a nsemnat meninerea scderii TA. n ceea ce prive-

    n concluzie, o scdere n greutate de 5-10% determin:

    mbuntirea sensibilitii la insulin

    Scderea progresiei toleranei alterate la glucoz spre diabet zaharat tip 2

    Scderea glicemiei i a HbA1c la diabetici

    Scderea nivelurilor trigliceridelor Reducerea LDL colesterolului mbuntirea funciei hepatice Scderea tensiunii arteriale Scderea riscului cardio-vascular Scderea mortalitii.

    Dr. Viviana-Iulia ELIANMD, PhD, Assoc. Lect.Diabetes, Nutrition and Metabolic DiseasesUMF Carol Davila Bucuretivivelian@yahoo.com

    te scderea TA n urma interveniilor de chirurgie bariatric, aceasta s-a dovedit de scurt durat, n maxim 7 ani modificarea iniial a disprut.Toate complicaiile obezitii pot fi ame-liorate printr-o scdere ponderal adec-vat. O scdere de 10% din greutatea ini-ial poate normaliza funcia hepatic la pacieni cu steatoz hepatic, iar o scdere de 30% a greutii pacienilor cu obezitate morbid poate mbunti calitatea vieii la pacienii care sufer de sindromul de apnee n somn.n ceea ce privete reducerea mortalitii exist studii care au demonstrat c sc-derea de durat n greutate cu 5% poate scdea mortalitatea de orice cauz cu 20% la pacieni supraponderali i obezi, morta-litatea datorat diabetului cu 10% i mor-talitatea datorat cancerului cu 40%.

    Numeroase studii au demonstrat efectele benefice

    ale scderii n greutate pe hiperglicemie, profilul lipidic

    i tensiunea arterial.

  • 24

    Articole de specialitate

    Fiind o boal progresiv-evolutiv, di-abetul zaharat conduce la apariia complicaiilor, determinate n prin-cipal de un control metabolic precar, din-tre care, neuropatia i microangiopatia, separat sau mpreuna stau i la baza mo-dificrilor tegumentului diabeticului. Cele mai multe leziuni sunt localizate la nivelul picioarelor, de aceea ele fac parte din ca-tegoria modificrilor care au dus, n timp, la apariia termenului de picior diabetic. Aceste leziuni, prin evoluia lor, pot duce la amputaii invalidante, care determin o grav afectare a vieii sociale i profesio-nale a pacientului i, uneori, n cazurile complicate cu sepsis sever, pot reprezenta o cauz de mortalitate. Se estimeaz c, n lume, la fiecare 30 de secunde se practic o amputaie majora la un pacient diabetic.Neuropatia periferic este cea mai frec-vent complicaie a diabetului zaharat, afectnd aproape toti pacienii dup 10 ani de evoluie a bolii. Adesea ignorat de pacient, pentru c acesta nu observ lipsa sensibilitii ca fiind o problem, neuro-patia este diagnosticat de multe ori cu ntrziere, de cele mai multe ori n stadiul de complicaii. Singur sau mpreun cu angiopatia diabetic, reprezint factor precipitant al unor leziuni la nivelul picio-rului pacientului diabetic, dintre care cele mai frecvente sunt explicate mai jos.

    Diabetul zaharat, afectnd o mare parte a populaiei

    globului (171 milioane n anul 2000 din care 33,3

    milioane n Europa) a de-venit n timp o adevarat

    problem de sntate public, estimndu-se c

    n anul 2030 prevalena bolii s se dubleze (366

    milioane la nivel global i 48 milioane n Europa). n ara noastr, procentul de

    diabetici extrapolat de ctre IDF (International Diabetes

    Federation) este de 8,4% din populaie. Incidena afeciunii este apreciat

    la cca 50.000 de pacieni nou-descoperii anual, estimrile WHO pentru

    anul 2030 fiind de 1.395.000 diabetici.

    Leziuni incipiente la nivelul piciorului

    la pacienii diabetici

  • 25

    Articole de specialitate

    Supliment Diabet

    nea dobndit prin traumatism termic, prin lipsa sensibilitii periferice, dup imersia n apa fierbinte. n urma apariiei unor astfel de leziuni, destul de frecvent, se diagnosticheaz i diabetul zaharat de tip 2, ca n acest caz.

    Gangrena diabetic

    Reprezint cea mai grav complicaie a piciorului diabetic i este predominant

    la pacienii diabetici. Gravitatea const n faptul c de multe ori duce la amputaii de gamb i coaps, invalidante.nc din anii 70, Prof. Gheorghe S. B-canu reda cea mai complet definiie a acestei afeciuni: Gangrena diabetic este o complicaie a diabetului zaharat, carac-terizat prin apariia necrozei localizat de cele mai multe ori la nivelul piciorului, consecutiv modificrilor irigaiei sangu-ine i troficitii nervoase, predominnd unul sau altul dintre procese, crora li se suprapune infecia.n linii mari, gangrena diabetic poate aprea att pe fond arteriopat ct i pe cel neuropat, datorit unui proces de ische-

    Fig. 2

    mie local, peste care se grefeaz infecia, de obicei cu germeni anaerobi. Gangrena uscat este reprezentat de mu-mifierea esuturilor datorit instalrii unei ischemii severe, probabil datorit unei ob-strucii cvasitotale a arterelor stenozate.Gangrena umed este acea gangren n care apare suprainfecia, factor agravant. Evoluia sa poate complica cu fasceit ne-crozant. Aceasta din urm apare cu pre-dilecie la nivelul gambei, dar i pe plant sau antepicior i se manifest cu tumefiere i edem inflamator, n asociere cu stare general sever alterat (sepsis i dezechi-libru metabolic).

    Fig. 3. Gangrena degetuluiFig. 4. Gangrena umed extensiv

    Piciorul Charcot

    Acesta este o afeciune rar, care apare n principal la pacienii diabetici, grav prin dificultatea diagnosticului i prin conse-cinele evoluiei sale. Afecteaz att mus-culatura ct i structura osoas i articula-iile piciorului i gleznei. Se caracterizeaz prin apariia unor deformiti progresive i dezabilitante ce modific arhitectura pi-ciorului, prin distrucia i fractura oaselor, dislocarea articulaiilor i consecutiv prin afectarea esuturilor moi. Cauza rmne dificil de precizat n cele mai multe situ-aii, dei sunt bine cunoscute implicaiile neuropatiei autonome, senzitive i moto-rii, prin modificrile induse. Evolueaz treptat, de la faza acut, inflamatorie i re-sorbtiv, n care se produce tumefierea i deformarea piciorului, pn la faza croni-c, n care datorit modificrilor zonelor de presiune i a reliefului osos apar leziu-nile ulcerative, dificil de tratat n absena unei intervenii ortopedice corectoare.

    Fig. 4

    Fig. 3

    Ulcerele diabetice sunt cele mai frecvente leziuni tegumentare la diabetici. n tim-pul vieii, 15% dintre pacienii diabetici dezvolt cel puin o leziune de acest tip. Complicate prin infecii i necroz, duc la amputaii minore sau majore. Se estimea-z c 40% pn la 70% dintre amputaiile membrelor inferioare sunt efectuate la di-abetici. ngrijorator este c, dup o ampu-taie, ansele de a dezvolta o leziune con-tralateral sunt foarte mari.n funcie de factorul determinant, ulce-rele diabetice se grupeaz n: neuropate, arteriopate i mixte.Ulcerele neuropate reprezint cele mai grave complicaii ale neuropatiei diabeti-ce la nivelul membrelor inferioare. Sunt nconjurate de calus, nedureroase, cu baza curat, roz, avnd esut de granulaie. Se localizeaz frecvent la nivelul zonelor de presiune i constitue 69,6% din cazurile de ulcere la nivelul picioarelor diabeticilor. Neuropatia constituie factorul etiologic n 95,6% din cazurile de astfel de ulcere. Ulcerele arteriopate se dezvolt pe teren de arteriopatie obliterant. Se caracteri-zeaz prin margini bine delimitate, lo-calizare n zona maleolei externe, avnd baza fibrinoas, cu foarte puin esut de granulaie. Ele pot fi acoperite de o escar necrotic.n final, cele mixte, dezvoltate pe un fond ischemic, cu margini violacee, uor necroz n baz, lipsa sensibilitii, calus n jur.Fig. 1. Ulcere neuropate

    Fig.2. Multiple ulcere dezvoltate pe te-ren neuropat. Este caracteristic leziu-

    Fig. 1

  • 26

    Articole de specialitate

    Fig. 5. Piciorul Charcot cronic i ulcerat. Presiunea crescut la nivelul mijlocului plantar prbuit a condus la ulceraie. Observai aspecte clasice ale unui ulcer neuropat margini cu calus, baz roz cu esut de granulaie, sugernd bun cir-culaia sangvin.

    Calusul

    Este o leziune tegumentar destul de frec-vent la diabetici, se prezint ca o zon hi-perkeratozic, aprut traumatic pe fon-dul neuropatiei, de obicei prin purtarea unei nclmini neadecvate. Aproxima-tiv 50% din cazuri sunt asociate cu ulcere subiacente.

    Hematoamele subunghialeSunt consecutive neuropatiei i traumatis-melor prin presiune crescut. Au aspectul unei zone de culoare rou-violaceu nchis pn la negru. Reprezint un factor de se-veritate al neuropatiei diabetice. Bullosis Diabeticorum

    Este o condiie distinct, unic la pacien-ii cu diabet zaharat. Apare spontan, este neinflamatorie, cu aspect veziculos, loca-lizat pe pielea extremitilor (acral) ceea ce suspicioneaz o sensibilitate la traum, dei etiologia nu este pe deplin cunoscut.Este de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei i, de asemenea, mai frecven-t la pacienii cu o lung durat de evoluie i cu control deficitar al diabetului zaharat, dei pot aprea i la cei nou-diagnosticai. Se asociaz frecvent cu nefropatia i neuro-patia diabetic. Evoluia este spre vindecare spontan n 2-6 sptmni, dar are o rat de recuren mare (n aceeai locaie sau diferit) i se poate complica cu ulceraia leziunii sau chiar infecia.

    Educaia general legat de di-abet, astfel nct pacienii s se verifice la medicul de familie, este necesar pentru a diagnostica ct mai precoce diabetul i astfel s prevenim complicaiile tardive i uneori foarte morbide.Diagnosticul i tratamentul pre-coce ce previn complicaiile seve-re economisete bugetul, att al pacientului ct i al statului.

    Dr. Simona Carniciu1, Asistent Universitar Dr. Eduard Catrina2

    1 Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice N.C.Paulescu, Bucureti;

    2 Universitatea de Medicina i Farmacie Carol Davila, Bucureti

    Fig. 6. Bullosis Diabeticorum dup de-bridare chirugical i evacuarea coninu-tului la un pacient cu nefropatie i neu-ropatie diabetic.

    Fisuri plantare. n cazul existenei neuropatiei autonomi-ce, tegumentul poate deveni uscat datorit anhidrozei plantare. n lipsa hidratrii i a ngrijirii permanente a picioarelor se pro-duc fisurile plantare cu potenial de ulce-rare i suprainfecie.

    Fig. 7. Fisuri plantare ulcerate

    Leziunile infecios supurativeModificrile structurale i metabolice din diabet, mai ales n contextul dezechilibru-lui metabolic al decompensrii bolii (care uneori poate fi primul semn al infeciei), cnd imunitatea este sczut (datorit hi-perglicemiei i cetoacidozei), pot favoriza dezvoltarea germenilor pe aceste leziuni tegumentare, care pot duce la infecii de gravitate diferit, de la o celulit superfici-al pn la infecii profunde ale esuturi-lor subiacente i oase. Clinic se manifest prin creterea temperaturii locale, eritem, sensibilitate crescut, supuraie. De re-marcat c uneori, la diabetici, leucocitele i markerii inflamatorii pot fi n limite normale, chiar n situaia unor infecii se-vere, cu diagnostic evident.

    Fig. 8. Supuraie dorsal (infecie bacterian)

    Fig. 9. Gangren umed extensiv cu fasceit i miozit de gamb aspect in-traoperator

    Muli pacieni cu diabet zaharat tip 2 sunt tardiv diagnosticai deoarece nu prezint simptome specifice, aa cum prezint cei cu diabet de tip 1.

    Fig. 5

    Fig. 6

    Fig. 7

    Fig. 8

    Fig. 9

  • 28

    Articole de specialitate

    Simptome care pot con-stitui indicii ale instalrii diabetului, cum ar fi: senzaia constant de sete, urinri frecvente cu creterea cantitii

    de urin, scdere brusc i nejustificat n greu-

    tate, oboseal, tulburri de vedere.

    Este bine s consultai medicul chiar dac se dovedete a fi o alarm fals.

    Riscul de a dezvolta diabet crete la: persoane cu vrsta peste 50 ani, sedentare, obezi, n special cu obezitate abdomi-

    nal, persoane cu istoric familial de diabet, femei cu antecedente de diabet gestaio-

    nal sau fei macrosomi (peste 4 kg), persoane cu dislipidemie, n special hi-

    pertrigliceridemie, sau HTA, persoane cunoscute anterior cu altera-

    rea toleranei la glucoz.La persoanele cu risc se recomand

    verificarea glicemiei anual. O importan

    Diabetul zaharat - o continu provocare

    deosebit o are i determinarea hemoglo-binei glicozilate, care arat o medie a gli-cemiilor n ultimele 3-4 luni.

    Diabetul zaharat este cauzat att de motenirea genetic, dar mai ales de o ali-mentaie dezechilibrat i de sedentarism.

    Diabetul zaharat implic, n esen, in-capacitatea de a produce i/sau de a folosi n mod eficient insulina, n vederea pro-cesrii glucozei, care furnizeaz energie celulelor. Se nsoete i de tulburri ale metabolismului lipidic i proteic, astfel nct nivelul ridicat al glicemiei produce efecte n cascad, afectnd, pe msur ce se agraveaz, numeroase sisteme ale orga-nismului.

    Vorbim de diabet zaharat atunci cnd, n urma testrii glicemiei, valoarea aceste-ia depete 126 mg% pe nemncate sau peste 200 mg% la dou ore postprandial. Prediabetul reprezint o stare intermedi-ar ntre normalitate i diabet, cu modi-ficri ale valorilor glicemiei a jeun i/sau postprandial, dar fr a atinge valorile din diabetul zaharat. Dac glicemia a jeun depete 100 mg%, dar este mai mica de 126 mg%, se recomand efectuarea unui test de toleran la glucoz.

    Dou tipuri de diabet zaharat: diabetul de tip 1 - apare predominant la

    persoanele tinere cnd exist un deficit absolut de insulinosecreie i necesit tratament cu insulin pentru supravie-uire;

    diabetul de tip 2 sau al adultului - carac-terizat prin insulinorezisten i deficit relativ de insulinosecreie; este tratat de obicei cu antidiabetice orale i necesit insulinoterapie doar pentru controlul valorilor glicemice.

    Tratamentul diabetului zaharat de tip

    Cei mai muli dintre pacienii diagnosticai cu diabet zaharat nu prezint niciun simptom sugestiv pentru aceast boal, n special n cazul diabetu-lui de tip 2 i descoper ntmpltor valori glicemice crescute, cu ocazia unor controale de rutin.

    2 presupune o palet larg de medicamen-te orale sau injectabile - biguanide, sulfo-niluree, glinide, tiazolidindione, inhibi-tori de -glucozidaza, incretine-, precum i insulin, alturi de diet i activitate fizic. Toate acestea contribuie la meni-nerea unui bun control glicemic, ntrzi-erea apariiei complicaiilor cronice sau ameliorarea acestora.

    Mai mult de jumtate dintre persoa-nele care au diabet de tip 2 ajung s aib pn la urma nevoie de tratament cu in-sulin, fie pe o durat scurt, n situaii acute, fie pe termen lung, atunci cnd me-dicaia oral nu mai poate echilibra glice-mia. Insulina nu este un tratament de ul-tim intenie. Insulina este o component obinuit a organismului, prezint mult mai puine efecte secundare comparativ cu medicaia oral, iar sistemele moderne de injectare o fac foarte uor de adminis-trat i nedureroas.

    Din pcate, diabetul zaharat este o boal pentru toat viaa, nu se vindec, ci doar putem stpni simptomele sale, iar dac este ignorat se agraveaz. Pe de alt

  • 30

    Articole de specialitate

    parte, dac combatem diabetul zaharat prin modificarea stilului de via, a ali-mentaiei, prin activitate fizic regulat i tratament, putem reduce riscurile pe care le implic pentru sntate.

    Odat cu stabilirea diagnosticului, medicul diabetolog (eventual, cu ajutorul unui dietetician i/sau psiholog) nva pacientul i familia acestuia s deprind anumite abiliti care i pot uura viaa: n-tocmirea dietei, administrarea medicaiei, monitorizarea glicemiei.

    Automonitorizarea glicemiei: urm-rirea nivelului glucozei din snge, verifi-candu-L periodic, eventual chiar de mai multe ori pe zi, n funcie de situaie, poate indica modul n care organismul reacio-neaz la alimentele consumate, la medica-mentele administrate, la efortul fizic sau chiar la stresul zilnic.

    Monitorizarea pacienilor cu diabet este o aciune permanent, prin care se ve-rific parametrii clinici, de laborator, dar i stilul de via, adaptarea permanent a di-etei, eventualele efecte adverse ale medica-mentelor. Monitorizarea include i preve-nirea sau urmrirea complicaiilor cronice.

    Complicaiile cronice ale diabetului zaharatConsecina valorilor glicemice constant crescute de lung durat este apariia mo-dificrilor la nivelul vaselor de snge, de-terminnd, n final, instalarea complicai-ilor cronice ale diabetului zaharat. Neuropatia diabetic este cea mai frec-

    vent dintre complicaiile cronice i re-prezint afectarea sistemului nervos pe-riferic i/sau vegetativ. Pacienii acuz n special dureri cu caracter de arsur, fur-nicturi, nepturi sau senzaie de amor-eal la nivelul picioarelor, constatndu-se pierderea sensibilitii distale ( picior diabetic ), ceea ce crete riscul apariiei unor leziuni la nivelul membrelor infe-rioare, care pot duce la amputaii. Neu-ropatia diabetic poate afecta i sistemul nervos autonom, cu manifestri cardio-vasculare, digestive sau genito-urinare.

    Retinopatia diabetic este principala ca-uz de orbire a pacienilor n vrst de peste 65 ani. Deoarece tulburrile de ve-dere apar doar n fazele tardive, este ne-cesar controlul oftalmologic i exami-

    narea anual oftalmoscopic a retinei. Nefropatia diabetic este recunoscut

    ca fiind cauza insuficienei renale cro-nice la aproximativ 50% dintre pacienii aflai n programul de supleere renal. Depistarea precoce a nefropatiei diabe-tice se poate realiza prin determinarea eliminrii urinare de proteine prin mi-croalbuminurie.

    Complicaiile cronice cauzate de afecta-rea vaselor sangvine mari - persoanele cu diabet prezint un risc de dou ori mai mare dect persoanele sntoase de a dezvolta boli cardiace, accidente vas-culare cerebrale, arteriopatie obliterant a membrelor inferioare la vrste mai ti-nere dect n mod obinuit. Arteriopa-tia cronic obliterant are ca simptom durerea aprut la nivelul pulpei picio-rului la mers (claudicaie intermitent), iar ca semn clinic, absena pulsului la palparea arterei pedioase i/sau tibiale posterioare, atrofie muscular i tegu-mentar, paloarea pielii.

    Dr. Sirona Lupu, Medic specialist, Diabet, Nutriie i Boli metabolice

Recommended

View more >