Sindromul de intestin iritabil Tratam ?· altor boli; Respectarea normele de cruţare termică, osmolară, chimică ... Antispasticele musculotrope sunt medicamente care

  • Published on
    03-Feb-2018

  • View
    227

  • Download
    5

Transcript

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 1

    Sindromul de intestin iritabil

    Tratament

    Tratamentul are eficien limitat i cuprinde mai multe

    mijloace terapeutice: msuri generale, regim alimentar, tratament

    medicamentos, tratament psihiatric sau psihoterapic, tratament

    balnear, tratamente alternative.

    Fig. 1: Arsenalul terapeutic n sindromul de intestin iritabil

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    2 www.video-capsula.ro

    Tratamentul igieno-dietetic

    Tratamentul igieno-dietetic reprezint un element

    important al msurilor de combatere a bolii, schimbarea stilului de

    via i a modului de alimentaie fiind suficiente n formele uoare

    de boal.

    Msuri generale

    Evitarea suprasolicitrilor profesionale i respectarea unui orar echilibrat de munc;

    Realizarea unui echilibru ntre perioadele de munc i odihn;

    Integrare familial, social i profesional a bolnavului; Stabilirea unei puternice relaii medic-pacient. Asigurarea clar a pacientului c nu sufer de cancer,

    avnd n vedere c majoritatea bolnavilor prezint

    cancerofobie.

    De retinut!

    Deseori, cel mai bun tratament este un terapeut cu tact i

    rbdare care poate identifica att simptomele, ct i temerile

    bolnavului, care i poate explica n ce const boala i nu n ultimul

    rnd, care i poate tempera solicitrile de noi investigaii

    diagnostice sau mijloace terapeutice, invazive sau nu, utile sau nu.

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 3

    Informarea pacientului c dei sufer de o boal cronic, ea nu se va complica n timp cu alte suferine de natur

    inflamatorie sau malign.

    Creerea cadrului instituional i participarea bolnavilor la grupe de discuii pe tema colonului iritabil.

    De retinut!

    Nencrederea pacienilor n mijloacele terapeutice

    recomandate de medic precum i n benignitatea afeciunii trebuie

    combtut prin elaborarea unor materiale de educaie sanitar.

    Foarte util este punerea bolnavului n legtur cu ali

    pacieni care au nvat s-i controleze boala sau la care

    tratamentul a dat rezultate bune.

    Regimul alimentar

    Tratamentul dietetic al sindromului de intestin iritabil se

    bazeaz pe urmtoarele principii:

    Adoptarea unei diete sntoase care s previn apariia altor boli;

    Respectarea normele de cruare termic, osmolar, chimic i mecanic a tubului digestiv;

    Identificarea i evitarea alimentelor pe care fiecare pacient nu le tolereaz;

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    4 www.video-capsula.ro

    De retinut!

    Trebuie precizat c pacienii au att intolerane alimentare

    comune, dar i unele neobinuite, motiv pentru care este important

    ca regimul alimentar s fie strict individualizat;

    Deoarece muli pacieni prezint intoleran la lactoz, se recomand excluderea laptelui din alimentaie (precum i a

    produselor lactate care mai conin zer);

    Regimul alimentar trebuie adaptat modificrilor de tranzit pe care pacientul le prezint la un moment dat;

    n perioadele cu diaree se prescrie un regim alimentar care s contribuie la scderea numrului i creterea

    consistenei scaunelor;

    De retinut!

    Medicul curant trebuie s dein suficiente cunotine de

    nutriie i s aib o atitudine binevoitoare pentru a face fa la

    ntrebrile frecvente ale pacienilor despre alimentele cele mai

    potrivite pentru un regim ct mai eficace.

    .

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 5

    De retinut!

    Pentru a nu provoca nencrederea bolnavului n medic i

    regim, el trebuie prevenit c de-a lungul evoluiei bolii

    recomandrile dietetice se pot schimba n funcie de tranzitul

    intestinal.

    n perioadele cu constipaie, se vor recomanda alimente bogate n fibre alimentare, aproximativ 30-40 g/zi. Fibrele

    alimentare sunt ieftine i au efecte secundare

    nesemnificative (rareori balonri sau dureri abdominale);

    n cazul n care bolnavii prezint balonare, se vor exclude fructele i legumele care favorizeaz fermentaia

    intestinal: ceapa, fasolea, mazrea, lintea, elina,

    morcovii, prunele, caisele, strugurii;

    De retinut!

    Respectarea cantitii zilnice de fibre din raia alimentar

    pune deseori la ncercare voina i disciplina bolnavului, dar are i

    un efect placebo important i totodat contribuie la credina

    pacientului c face tot ce trebuie pentru tratamentul bolii.

    .

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    6 www.video-capsula.ro

    Dei nu exist o legtur cauzal ntre tutun i colonul iritabil, pacienii vor fi sftuii s renune la fumat;

    Cafeaua poate fi permis n cantiti moderate, cu condiia s nu accentueze insomnia ori starea de nelinite i

    iritabilitate a bolnavului;

    Alcoolul poate fi permis n cantiti mici, dar vor fi evitate anumite produse netolerate de pacieni (bere, lichior,

    vermout, etc.). Vinul i berea nu se consum n perioadele

    cu diaree.

    De retinut!

    Cafeaua n cantiti rezonabile este recomandat mai ales

    n perioadele cu constipaie deoarece, alturi de alte msuri, poate

    contribui la ameliorarea tranzitului intestinal.

    Tratamentul farmacologic

    Deoarece n sindromul de intestin iritabil s-au identificat

    mai multe verigi patogenice (unele insuficient elucidate), de-a

    lungul timpului au fost ncercate numerose medicamente, dar

    efectul lor nu a fost pe deplin satisfctor, astfel nct pentru

    moment nu exist un medicament ideal.

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 7

    Deoarece cauzele sunt insuficient precizate, deocamdat

    colonul iritabil nu beneficiaz de tratament etiologic, n schimb se

    cunosc numeroase medicamente care se adreseaz diverselor

    verigi patogenice (Tab. I). Tratamentul patogenic permite totodat

    ameliorarea sau chiar dispariia simptomelor bolnavului.

    Tab. I: Principalele medicamente utilizate n intestinul iritabil

    Simptom Clase de medicamente

    Durere abdominal

    Anticolinergice

    Miorelaxante musculotrope

    Antagoniti de calciu

    Agoniti opiacei

    Antiserotoninergice

    Antidepresive

    Constipaie

    Laxative

    Derivai de prostaglandine

    Prokinetice

    Diaree

    Agoniti opiacei

    Diosmectit

    Chelatori de acizi biliari

    Balonare

    Crbune

    Dimeticon

    Simeticon

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    8 www.video-capsula.ro

    De retinut!

    Avnd n vedere tipul de personalitate i sugestibilitatea

    pacienilor, este posibil ca medicaia administrat s aib efect

    favorabil chiar dac nu combate diverii factori patogenici (50-

    80% din rezultatele terapeutice se pot datora efectului placebo).

    innd seama de aceste aspecte, n cazurile mai dificile se

    recomand schimbri repetate ale preparatelor medicamentoase i

    utilizarea unor produse nou introduse pe pia pn la gsirea unui

    preparat n care bolnavul s aib ncredere.

    Anticolinergicele

    Acetilcolina este cel mai puternic prokinetic al tubului

    digestiv*, astfel nct antagonitii colinergici care acioneaz prin

    blocarea receptorilor colinergici de pe membrana celular au efect

    antispastic la nivelor mai multor organe, inlusiv la nivelul tractului

    gastro-intestinal unde scad fora contraciei musculare i reduc

    peristaltica digestiv astfel nct sunt recomandate n tratamentul

    durerilor provocate de spasmele intestinale.

    * agonitii colinergici (betacholin, betanechol), ar putea fi

    utilizai ca ageni prokinetici puternici precum i pentru creterea

    tonusului sfincterelor digestive dar folosirea lor n practica uzual

    este limitat din cauza reaciilor adverse importante.

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 9

    n funcie de tipul de receptori blocai i locul de aciune,

    anticolinergicele sunt neselective i respectiv selective.

    Efectele secundare se coreleaz cu doza i tipul

    medicamentului, fiind mai rare i de intensitate mai redus n

    cazul anticolinergicelor selective.

    Efectele secundare sunt reprezentate de uscciunea gurii,

    scderea presiunii sfincterului esofagian inferior, ntrzierea

    evacurii gastrice, creterea vscozitii secreiilor bronice,

    retenia de urin, tulburrile de vedere prin dificulti de

    acomodare la distan (important la oferi!).

    Anticolinergicele neselective

    Anticolinergicele neselective sunt substane vagolitice care

    blocheaz receptorii colinergici de la nivelul tubului digestiv

    avnd efect antispastic i antisecretor. Efectul antispastic se

    datoreaz att aciunii parasimpaticolitice a medicamentelor ct i

    a celei ganglioplegice.

    Ca anticolinergice neselective se pot utiliza n administrare

    oral urmtoarele medicamente:

    butilscopolamina (Buscopan, Buscorem, Buscovital, Farcorelaxim

    , Scobunord

    , Scobusol

    , Scobutil

    ,

    Scopantil, Uscosin

    ), n doze de 3-4 10-20 mg/zi;

    oxifenoniu (Oxifenoniu), 3-4 5 mg/zi; propantelina (Propantelina) 3-4 15-30 mg/zi; extractul de alcaloizi totali din rdcina de beladon

    (Foladonul) 3 0,25 mg/zi.

    n mod excepional n caz de urgen (crampe intestinale

    intense), se poate recurge la administrarea parenteral

    (subcutanat, intramuscular sau intravenoas) utilizndu-se

    urmtoarele preparate:

    atropin sulfuric (Atropin) pe cale subcutanat 1 1 mg/zi;

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    10 www.video-capsula.ro

    butilscopolamina ((Scobutil) pe cale intramuscular sau

    intravenoas) 1-3 10 mg /zi.

    Anticolinergicele selective

    Anticolinergicele selective n doze uzuale au afinitate mai

    mare pentru receptorii colinergici muscarinici, asigurnd un efect

    oarecum selectiv:

    antisecretor gastric prin blocarea receptorilor colinergici de tip muscarinic M2 (pirenzepinaGastrozepin

    , telenzepina)

    de pe membrana celulei parietale gastrice fr s afecteze,

    n dozele terapeutice, motilitatea gastric i esofagian;

    antispastic prin blocarea receptorilor colinergici de tip muscarinic M3,

    Antagonitii colinergici selectivi M3 sunt substane relativ

    recent introduse n practica medical, indicate doar n perioadele

    dureroase n administrare oral n formele clinice n care

    predomin durerea sau asocierea durere-constipaie. Din aceast

    categorie fac parte:

    bromura de otiloniu (Spasmomen ) 2-3 40 mg/zi;

    cimetropium. Dei considerate selective, anticolinergicele M3 pot avea

    aceleai efecte adverse ca i anticolinergicele clasice dac se

    administreaz n doze mai mari sau la persoane predispuse.

    Miorelaxantele musculotrope

    Antispasticele musculotrope sunt medicamente care

    acioneaz la nivel periferic pe efectorul muscular. Datorit

    efectului miorelaxant ele se folosesc n intestinul iritabil n scop

    patogenic pentru inhibarea contractilitii musculaturii netede

    intestinale i simptomatic pentru combaterea durerii.

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 11

    De retinut!

    Dac pacienii cu intestin iritabil prezint ca patologie

    asociat hipertrofie prostatic, retenie acut sau cronic de urin,

    glaucom cu unghi nchis, hipertensiune arterial, cardiopatie

    ischemic, bloc atrio-ventricular, bronhopneumopatie cronic

    obstructiv, boal de reflux gastro-esofagian cu sau fr esofagit,

    anticolinergicele, fie selective ori neselective trebuie nlocuite cu

    trimebutin (Colospasmin ).

    De retinut!

    Deoarece anticolinergicele determin tulburri vizuale (de

    acomodare la distan), trimebutina este, de asemenea, preferat la

    oferi, la cei care mnuiesc diverse maini-unelte sau cei care

    desfoar activiti de mare finee (ceasornicari, bijutieri etc.).

    n funcie de gradul de selectivitate, exist mai multe

    substane folosite:

    papaverina, drotaverina, mebeverina, alverina,

    .

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    12 www.video-capsula.ro

    trimebutina*. Deoarece acioneaz printr-un mecanism unic, eficacitatea

    spasmoliticelor periferice este mai redus, motiv pentru care se

    recomand la cazurile mai uoare de colon iritabil, manifestate

    prin durere, diaree asociat cu crampe abdominale sau constipaie

    de tip spastic (Fig. 2).

    *Trimebutina este un miorelaxant musculotrop datorit aciunii pe musculatura neted intestinal, dar efectul su benefic n colonul iritabil se datoreaz n principal blocrii receptorilor opioizi de la nivel intestinal.

    Fig. 2: Evoluia perioadelor dureroase n intestinul iritabil dup

    4 sptmni de tratament cu trimebutin i respectiv mebeverin

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 13

    Papaverina

    Papaverina hidrocloric (Papaverin) este un spasmolitic

    periferic neselectiv care relaxeaz musculatura neted a tubului

    digestiv, tractului biliar, tractului uro-genital, arborelui bronic,

    musculatura intrinsec a ochiului precum i musculatura vaselor

    sanguine (inclusiv coronariene i cerebrale).

    Medicamentul acioneaz de asemenea la nivelul

    miocardului de lucru dar i al esutului excito-conductor

    (fasciculul atrio-ventricular) unde prelungete perioada refractar

    i scade excitabilitatea.

    Papaverina trebuie asociat cu pruden cu medicaia -

    adrenergic (risc de aritmii) sau cu medicaia antihipertensiv (risc

    de hipotensiune arterial).

    Efectele papaverinei sunt amplificate de anestezice

    generale, analgezice, sedative, sau tranchilizante.

    De retinut!

    Dac pacienii cu intestin iritabil necesit i asocierea

    medicaiei sedative, pentru a evita reaciile adverse, papaverina

    este nlocuit cu trimebutin (Colospasmin ).

    Datorit aciunii neselective poate s determine reacii

    adverse i din acest motiv este contraindicat n caz de hipertrofie

    prostatic, glaucom, hipertensiune intracranian, hipotensiune

    arterial, bloc atrio-ventricular.

    Papaverina poate provoca att insomnie ct i somnolen,

    astfel nct la conductorii auto trebuie nlocuit cu alte

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    14 www.video-capsula.ro

    antispastice, de exemplu trimebutin care dei acioneaz pe

    receptorii opioizi nu afecteaz capacitatea de concentrare i

    reflexele pacienilor.

    Papaverina se poate administra pe cale oral (2-4 100

    mg/zi) sau parenteral lent (intramuscular, intravenos) n urgen n

    caz de dureri (crampe) intestinale intense (1-3 40 mg/zi diluat

    n ser fiziologic sau n perfuzie).

    Drotaverina

    Drotaverina (No-Spa) este un derivat isochinolic

    spasmolitic periferic prin mai multe mecanisme:

    modificarea permeabilitii i potenialului transmembranar prin legarea pe suprafaa fibrei musculare

    netede;

    inhibiia fosfodiesterazei musculare cu creterea AMPc-ului intracelular;

    favorizarea captrii intracelulare a calciului. Atunci cnd se indic n intestinul iritabil, drotaverina se

    poate administra oral (3 40-80 mg/zi) i mai rar parenteral n

    doz de 1-3 40 mg/zi (pe cale subcutanat, intramuscular sau

    intravenoas).

    De retinut!

    Deoarece comprimatele de drotaverin conin ca excipient

    lactoza, ea poate provoca diaree, dureri abdominale sau

    borborisme la bolnavii cu deficit de lactaz.

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 15

    Drotaverina are un efect mai puternic, rapid i prelungit

    comparativ cu papaverina, iar datorit aciunii asupra

    fosfodiesterazei, prezint o oarecare selectivitate pe musculatura

    tractului intestinal, biliar i uro-genital ceea ce determin mai

    puine reacii adverse i contraindicaii ca n cazul papaverinei.

    Fig. 3: Reducerea numrului de episoade dureroase dup

    tratamentul cu mebeverin i trimebutin

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    16 www.video-capsula.ro

    Mebeverina

    Mebeverina (Colospasmin, Duspatalin

    , Spastalin

    ) este

    un spasmolitic musculotrop care acioneaz selectiv asupra

    musculaturii intestinale dar care are un pre de cost relativ mare.

    n mod uzual mebeverina se administreaz oral n doz de

    2-3 100-200 mg/zi.

    Avnd doar efect periferic asupra fibrei musculare netede,

    rezultatele terapeutice sunt mai modeste comparativ cu

    antispasticele cu aciune complex, aa cum este trimebutina

    Fig. 4: Reducerea duratei episoadelor dureroase dup

    tratamentul cu mebeverin i trimebutin

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 17

    (Colospasmin), substan care acioneaz i asupra receptorilor

    opioizi de la nivelul neuronilor encefalinergici (Fig. 3, Fig. 4).

    Alverina

    Citratul de alverin (Meteospasmyl) este un spasmolitic

    musculotrop periferic care se administreaz oral n doz de 2-3

    20-40 mg/zi.

    Fig. 5: Modul de aciune al trimebutinei

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    18 www.video-capsula.ro

    Trimebutina

    Trimebutina (Colobutine, Debridat

    , Ibutin

    ,

    Promebutin

    ) este doar n mod secundar un spasmolitic

    musculotrop, principalul su beneficiu terapeutic exercitndu-se

    pe cale nervoas (Fig. 5) i endocrin deoarece substana are

    efecte complexe fiind un agonist opioid puin selectiv (are afinitate

    asemntoare fa de receptorii opioizi , i respectiv ).

    Principalele sale modaliti de aciune asupra tubului

    digestiv dunt reprezentate de:

    efectul antispastic prin aciune asupra neuronilor colinergici i respectiv adrenergici datorit favozizrii

    transmisiei mediat de encefalin i ali opioizi locali

    (efect agonist opioid);

    efectul spasmolitic direct pe fibra muscular neted intestinal, tot la nivelul receptorilor opioizi de la suprafaa

    membranei celulare;

    efectul prokinetic prin stimularea produciei de motilin; efectul modulator al contraciilor intestinale influenate de

    aciunea local a altor hormoni (gastrin, glucagon,

    insulin, polipeptid pancreatic, polipeptid gastric inhibitor

    GIP polipeptid intestinal vasoactivVIP). Aciunea motorie

    complex a trimebutinei se poate datora fie stimulrii

    produciei locale a acestor hormoni prin intervenia asupra

    celulelor endocrine din mucoasa digestiv, fie prin

    interceptarea aciunii locale a peptidelor biologic active;

    Agonitii opiacei

    Opiaceele au o aciune multimodal la nivelul tubului

    digestiv datorit aciunii locale ct i la nivelul sistemului nervos

    central:

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 19

    diminu contraciile peristaltice propulsive prin inhibarea eliberrii acetilcolinei n plexul mienteric (legarea de

    receptorii opioizi la nivelul neuronilor motori colinergici);

    stimuleaz contraciile segmentare (circulare) nepropulsive (legarea de receptorii opioizi la nivelul fibrelor

    musculare netede intestinale);

    scad motilitatea intestinal fiind antagoniti ai canalelor de calciu i complexului calciu-calmodulin i prin aceasta

    determin:

    reducerea fluxului intracelular de Ca++ n miocite i consecutiv scderea motilitii intestinale;

    reducerea eliberrii neurotransmitorilor n terminaiile nervoase;

    interferarea mecanismelor de difuziunea facilitat n enterocit (efect antidiareic);

    scad secreia intestinal de ap i sruri minerale mediat de diverse substane cu aciune local (antagoniti ai

    AMPc, VIP, exo i endotoxinelor bacteriene) n urma

    legrii de receptorii opioizi ;

    crete absorbia intestinal (prin legarea receptorilor opioizi enterocitari);

    blocheaz mecanismele de transmitere a durerii viscerale (prin legarea receptorilor opioizi i se inhib

    propagarea influxului nervos prin aferenele nervoase care

    culeg informaii de la osmo, chemo i mai ales

    mecanoreceptorii din peretele intestinal).

    Utilizarea i clasificarea medicamentelor opiacee depinde

    de capacitatea lor de a strbate bariera hemato-encefalic i de

    tipul de receptori opiacei de care se leag, n practic fiind

    cunoscute mai multe substane medicamentoase opiacee:

    opiacee clasice, cu aciune central i periferic; opiacee periferice care acioneaz la nivelul sistemului

    nervos enteric;

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    20 www.video-capsula.ro

    opiacee endogene.

    Opiacee clasice

    Opioizii clasici (morfin, preparate pe baz de opiu) sunt

    substane neselective care au capacitatea de a strbate bariera

    hemato-encefalic i prin aceasta au numeroase efecte adverse

    (somnolen, greuri, vrsturi, depresie respiratorie, depresie

    nervoas, dependen psihic la drog) datorit crora sunt puin

    folosite n prezent n patologia intestinal funcional.

    n practic se mai folosete rareori tinctura de opiu

    (tinctura Davila) i ceva mai des codeina (3-4 15 mg/zi).

    Opiacee periferice

    Opioizii cu aciune periferic acioneaz la nivelul

    sistemului nervos eneric unde se leag de unul sau mai multe

    tipuri de receptori opioizi locali.

    Opiacee selective

    Agonitii opiacei au o puternic aciune antidiareic

    deoarece inhib micrile propulsive ale intestinului i scad

    secreia intestinal de ap i sruri minerale.

    Cel mai utilizate opiacee selective de tip sunt

    reprezentate de:

    loperamid (Dissenten, Imodium, Loperamid,

    Loperasid, Neo-Enteroseptol

    ), n doz de atac de 1-3 2

    mg/zi i n doz de ntreinere (n cure prelungite) 1-2 2

    mg/zi. n urgene (n cazul diareei profuze), se

    administreaz cte 2 mg la fiecare scaun moale (diareic),

    fr a depi 6-8 mg/zi;

    difenoxilat (Lomotil, Reasec) care se administreaz cte

    3-4 2,5 mg/zi. n urgene se administreaz cte 5-10 mg

    la fiecare scaun moale (diareic);

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 21

    difenoxin care se administreaz cte 2 mg la fiecare scaun moale (diareic).

    Opiacee , i

    Agonitii i reduc stimularea aferenelor nervoase i,

    astfel, percepia durerii.

    Compui care stimuleaz att receptorii i , ct i

    receptorii pot fi utilizai n tratamentul mai multor simptome din

    sindromul intestinului iritabil: diaree, durere, constipaie (acest din

    urm efect prin stimularea fazei III a CMM din intestinul subire).

    Din aceast categorie de substane cu afinitate

    asemntoare pentru receptorii opioizi , i respectiv fac parte:

    fedotozina care are efect terapeutic n sindromul de intestin iritabil doar la doze mari;

    trimebutina (Colobutine, Debridat, Ibutin, Promebutin

    ) care amelioreaz simptomatologia

    intestinului iritabil i mbuntete calitatea vieii

    pacienilor.

    Trimebutina

    n sindromul de intestin iritabil trimebutina se

    administreaz pe cale oral timp de 2-4 sptmni n doz de 1-3

    100 mg/zi sau 1-2 300 mg/zi (preparate retard). n mod

    excepional (de exemplu atunci cnd pacientul prezint ca

    patologie asociat dispepsia gastric de tip dismotilitate), dozele se

    pot crete la 3 200 mg/zi. Administrarea intravenoas este

    permis la pacienii cu crampe abdominale intense.

    Trimebutina este un medicament excelent tolerat chiar la

    doze mari, rarele reacii adverse precum erupiile cutanate (< 2%

    din cazuri), insomnia (

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    22 www.video-capsula.ro

    Medicamentul prezint foarte puine contraindicaii:

    intolerana la trimebutin (rar); enteropatia glutenic (afeciune care, n principiu, exclude

    diagnosticul de colon iritabil);

    sarcina (datorit studiilor insuficiente legate de administrarea substanei la gravide). Se cunoate ns din

    experimentele pe animale c trimebutina nu are efect

    teratogen asupra ftului i nici nu trece bariera feto-

    placentar. De asemenea, trimebutina nu trece n lapte.

    De retinut!

    Trimebutina trebuie evitat la femeile aflate n primul

    trimestru de sarcin, dar se poate administra cu precauie n caz de

    indicaii stricte n urmtoarele dou trimestre de gestaie.

    Administrarea medicamentului este permis la femeile care

    alpteaz.

    Trimebutina este foarte bine tolerat la copii unde sunt

    permise doze de pn la 6 mg/kg corp/zi.

    Trimebutina este un medicament larg utilizat n sindromul

    de intestin iritabil i n alte tulburri funcionale gastro-intestinale

    datorit aciunii complexe (vezi Modul de aciune al trimebutinei

    pg. 17) i multietajate (la diverse niveluri ale tractului

    gastrointestinal).

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 23

    De retinut!

    Datorit efectului digestiv multimodal i multietajat,

    trimebutina este medicamentul de prim intenie la bolnavii cu

    intestin iritabil, indiferent de forma clinic sau simptomul

    dominant (Tab. II, Fig. 6).

    Tab. II: Principii de tratament n intestinul iritabil, n funcie de

    simptomul dominant

    Tratament Durere Durere i

    diaree

    Durere i

    constipaie

    Dietetic Fibre Proteine

    Grsimi Fibre

    Farmacologic Trimebutin

    Antispastice

    Trimebutin

    Antidiareice

    Bromur de

    otiloniu

    Trimebutin

    Laxative

    Prokinetice

    Bromur de

    otiloniu

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    24 www.video-capsula.ro

    n plus, medicamentul trebuie indicat chiar dac

    diagnosticul diferenial cu alte tulburri digestive funcionale este

    dificil sau incert, precum i n cazul n care pacienii prezint o

    patologie funcional intricat.

    Din aceste motive se poate spune, dar nu neaprat n

    glum, c tratamentul cu trimebutin scutete medicul de un

    raionament clinic mai amnunit n cazul consultrii unor pacieni

    cu manifestri de intestin iritabil.

    Opiacee endogene

    Opioizi endogeni sunt reprezentai de encefalin, substae

    enkefalin-like i inhibitori de encefalinaz (Acetorfan)

    Acetorfanul este utilizat n practica medical ca antidiareic.

    El nu este ns un opiaceu pur deoarece inhib i peptidazele.

    De retinut!

    Datorit mecanismelor de aciune complexe trimebutina

    este mult mai eficace dect mebeverina, substan spasmolitic

    musculotrop.

    Comparativ cu aceasta, trimebutina reduce durata fiecrui

    episod dureros prezentat de bolnavi (Fig. 2), dar i numrul (Fig.

    3) ori durata episoadelor dureroase din cursul unei zile (Fig. 4).

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 25

    Antagonitii de calciu

    Antagonitii ionilor de calciu (Ca++

    ) au efecte antalgice i

    antidiareice prin mai multe mecanisme:

    blocheaz influxul intracelular al ionului de calciu (Ca++) n miocite i prin acestea scad motilitatea intestinal;

    inhib eliberarea transmitorilor n terminaiile nervoase;

    Fig. 6: Eficacitatea trimebutinei ca tratament simptomatic n

    sindromul de intestin iritabil

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    26 www.video-capsula.ro

    interfereaz cu difuziunea facilitat n enterocit. Pentru efectul antalgic/antispastic i antidiareic/inhibitor al

    vitezei de tranzit intestinal se pot utiliza n practica medical

    urmtoarele substane:

    antagoniti de calciu clasici administrai pe cale oral, dar care au efecte antispastice reduse i pot da diverse reacii

    adverse cardio-vasculare, motiv pentru care azi se mai iau

    n discuie doar la pacienii care prezint colon iritabil

    asociat cu diverse suferine cardio-vasculare (hipertensiune

    arterial, boal coronarian ischemic):

    nifedipin n doz de 3 10 mg/zi;

    diltiazem n doz de 3 60 mg/zi;

    verapamil n doz de 3 80 mg/zi). antagoniti de calciu selectivi pe musculatura neted

    digestiv care au efecte mai evidente n combaterea durerii

    (prin scderea contractilitii miocitelor intestinale).

    bromur de pinaverium (Dicetel) n doz de 3 50-100 mg/zi.

    Antidepresivele

    Medicaia antidepresiv n doze mici a fost introdus n

    tratamentul colonului iritabil din mai multe motive:

    determin inhibarea transmiterii durerii cronice prin substana reticulat ascendent spre cortex;

    are efect anticolinergic; permite tratamentul unor simptome (insomnie, inapeten,

    astenie, palpitaii, impoten) la bolnavii cu intestin iritabil

    care au asociate tulburri neuro-vegetative, reacii sau

    dezvoltri nevrotice.

    Din aceast grup de medicamente se folosesc uzual

    antidepresivele triciclice i inhibitorii selectivi de recaptare a

    serotoninei.

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 27

    Antidepresivele triciclice

    Antidepresivele triciclice (amitriptilin, nortriptilin,

    maprotilin, doxepin) sunt mai des folosite n clinic, dar au efecte

    secundare antimuscarinice i antihistaminice care determin reacii

    adverse (hipotensiune arterial, uscciunea gurii, tulburri de ritm

    cardiac, tulburri vizuale etc.) astfel nct compliana pacienilor la

    tratament este redus, mai ales la nceput cnd efectele adverse

    predomin iar cele benefice nc nu s-au instalat.

    Din acest motiv se ncepe cu doze mici (12,5-25 mg/zi)

    administrate seara la culcare, care ulterior se cresc progresiv pn

    se atinge un nivel de platou terapeutic (100-250 ng/ml) care se

    obine cam n 4-10 zile de tratament continuu (1 25-50 mg/zi).

    Administrarea medicamentelor se continu cteva sptmni sau

    luni fiind eficiente doar n caz de diaree sau durere, mai ales la

    persoanele cu comportament maladiv sau manifestri psihiatrice.

    Pentru ca bolnavii s nu renune la preparatele

    antidepresive, ei trebuie prevenini de reaciile adverse de la

    iniierea terapiei precum i c efectul favorabil se instaleaz treptat

    i devine evident dup 1-2 sptmni de administrare.

    Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei

    Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (fluoxetin,

    paroxetin, sertralin) sunt antidepresive din clasa compuilor

    antiserotoninergici selectivi, cu efect antalgic evident i puine

    reacii adverse, dar care au un pre de cost foarte mare.

    Se administreaz oral n doz de 10-20 mg/zi pe termen de

    una sau mai multe luni.

    Modulatorii serotoninergici

    Sistemul nervos enteric este n strns legtur cu sistemul

    nervos central i include:

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    28 www.video-capsula.ro

    plexul mienteric Auerbach implicat n reglarea activitii contractile a tubului digestiv (ganglionii sunt dispui pe

    toat circumferina n tunica muscular a tractului digestiv,

    ntre stratul muscular longitudinal i cel circular, de la

    esofagul proximal pn la sfincterul anal intern);

    plexul submucos Meissner implicat n schimburile ionice transmembranare i procesele de absorbie/secreie

    digestiv (ganglionii sunt dispui pe toat circumferina n

    tunica submucoas a tractului gastro-intestinal de la stomac

    pn la anus);

    fibre nervoase care interconecteaz plexurile enterice ntre ele precum i cu sistemul nervos central.

    Transmiterea influxului nervos este modulat de amine sau

    peptide biologic active cu rol neurotransmitor (acetilcolin,

    noradrenalin, endorfine i encefaline, serotonin/5-

    hidroxitriptamin, somatostatin, colecistokinin, substan P,

    polipeptid intestinal vasoactiv, neuropeptid Y etc.) fiecare neuron

    prezentnd unul sau mai muli (chiar 5-6) receptori membranari

    diferii de care se leag neuromediatorii specifici.

    Dintre numeroii neurotransmitori pui n eviden, n

    ultima vreme s-a acordat o atenie sporit serotoninei (5-

    hidroxitriptamina) mediator sintetizat n principal la nivelul

    intestinului (95% n celulele enterocromafine digestive i numai

    5% la nivelul creierului). Din acest motiv concentraia 5-

    hidroxitriptaminei este mult mai mare n intestin dect n sistemul

    nervos central.

    Serotonina sau 5-hidroxitriptamina (5-HT) intestinal este

    distribuit predominant n celulele enterocromafine din criptele

    mucoase i ntr-o msur mai redus n fibrele plexului nervos

    mienteric i respectiv submucos.

    La nivel digestiv serotonina este eliberat din celulele

    enterocromafine sub influena diverilor excitani (activitatea

    contractil digestiv, stimularea mecanic, stimulare nociceptiv)

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 29

    i are rol de neurotransmitor precum i rol de molecul care

    moduleaz semnalele paracrine.

    Ca neuromediator, 5-HT este implicat n transmiterea

    influxului prin:

    fibrele aferente nociceptive (senzitive) i prin aceasta are rol n percepia durerii viscerale;

    fibrele eferente efectorii i prin aceasta are rol n activitatea motorie (contractil) i secretorie intestinal.

    La nivel intestinal exist mai multe tipuri de receptori

    serotoninergici: 5-HT1, 5-HT3, 5-HT4.

    Stimularea receptorilor 5-HT3 sau blocarea receptorilor 5-

    HT1 de la nivelul neuronilor extrinseci afereni intestinali

    amplific percepia visceral nociceptiv (dureroas).

    Fig. 7: Repartiia i rolul receptorilor 5-HT3 la nivelul

    intestinului

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    30 www.video-capsula.ro

    Stimularea concomitent (i nu izolat) a receptorilor 5-

    HT3 i 5-HT4 de la nivelul neuronilor intrinseci afereni n colonul

    distal declaneaz reflexe intestinale peristaltice i secretorii.

    Inhibarea recaptrii serotoninei (cu fluoxetin i

    paroxetin) ori influenarea receptorilor serotoninergici prin

    substane antagoniste sau agoniste (la nivelul neuronilor afereni

    intrinseci i extrinseci precum i la nivelul neuronilor efereni

    motori) permite tratamentul simptomelor ntlnite n sindromul de

    intestin iritabil.

    Agonitii 5-HT1

    Sumatriptanul (Imigranul) este un agonist al receptorilor

    5HT1D eficient n creterea pragului percepiei viscerale posibil de

    administrat n intestinul iritabil, dar foarte scump.

    Medicamentul se administreaz oral (1-2 25-50 mg/zi) i

    mai rar intranazal (ntr-o singur nar) n caz de urgen (20

    mg/puf).

    Antagonitii 5-HT3

    Antagonitii 5-HT3 reduc motilitatea digestiv, fiind

    utilizai n sindromul intestinului iritabil fie n mod experimental,

    fie n mod uzual ca tratament simptomatic n caz de diaree sau

    chiar durere. Ei sunt reprezentai de urmtoarele substane:

    ondansetron (Emeset, Osetron, Zofran) pe cale oral n doz de 8-16 mg/zi,

    granisetron (Kytril) pe cale oral n doz de 1-2 mg/zi, alosetron (Lotronex), cilansetron.

    Antagonitii 5-HT3 au o afinitate slab i fa de alte tipuri

    de receptori de la nivelul sistemului nervos enteric: receptori -

    adrenergici, dopaminergici, histaminici i ali receptori

    serotoninergici (5-HT).

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 31

    Preul de cost ridicat i efectele secundare digestive

    (constipaie, diaree, xerostomie), nervoase (cefalee, ameeal,

    sindrom extrapiramidal, convulsii), cardio-vasculare (tahicardie,

    bradicardie, hipotensiune, angin pectoral), respiratorii

    (bronhospasm) i dermatologice au determinat, deocamdat,

    folosirea lor redus n practica medical.

    Agonitii 5-HT4

    Agonitii 5-HT4 sunt n general substitueni de benzamide,

    care favozizeaz transmisia colinergic, prin aceasta avnd efect

    prokinetic.

    n funcie de gradul de selectivitate asupra receptorilor,

    exist mai multe tipuri de agoniti 5-HT4:

    agoniti 5-HT4 selectivi care acioneaz la nivelul colonului:

    tegaserod, agonist 5-HT4 eficace doar la femei n forma de colon iritabil cu predominana constipaiei, deoarece

    favorizeaz fluidificarea i eliminarea materiilor

    fecalelor;

    agoniti 5-HT4 neselectivi (prokinetice) care blocheaz i receptorii dopaminergici (agoniti serotoninergici i

    antagoniti dopaminergici):

    metoclopramid (Cerucal, Gastro-timelets, Gastrobid Continus

    , Gastrotem

    , Metoclopramid

    , Premosan

    ,

    Primperan, Reglan

    ) n administrare oral 3 10-20

    mg/zi;

    cleboprid (Motilex) n administrare oral 3 10-20 mg/zi;

    cisaprid (Coordinax, Prepulsid, Propulsan,

    Uniprid) n administrare oral 3 10-20 mg/zi;

    alte prochinetice aflate nc n faz experimental (RO 93877, SDZ HTF919).

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    32 www.video-capsula.ro

    De retinut!

    Metoclopramidul i clebopridul acioneaz predominant la

    nivelul tubului digestiv proximal i arborelui biliar, astfel nct ele

    sunt indicate doar n caz de patologie dispeptic asociat cu

    intestinul iritabil (n caz de grea, vrsturi, reflux gastro-

    esofagian). Ambele substane strbat bariera hemato-encefalic i

    dau reacii adverse neurologice, n principal efecte extrapiramidale

    (tremurturi, hipertonie muscular, agitaie, nervozitate,

    somnolen, dezorientare).

    Cisapridul este un prokinetic eficace i pe tubul digestiv

    distal care se poate administra n constipaie, dar datorit inducerii

    de aritmii cardiace, medicamentul a fost, deocamdat, scos din uz.

    Antagonitii dopaminergici

    Domperidonul (Domstal

    , Motilium) este un antagonist

    al receptorilor dopaminergici de tip 2 cu efect prokinetic doar

    asupra tubului digestiv superior, astfel nct se utilizeaz n

    administrare oral 3 10-20 mg/zi doar la bolnavii cu manifestri

    dispeptice asociate intestinului iritabil (ca i metoclopramidul sau

    clebopridul).

    Medicamentul are ntr-o msur redus i efect antagonist

    5HT3 i agonist 5HT4.

    .

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 33

    De retinut!

    Domperidonul este un prokinetic al tubului digestiv

    superior care strbate ntr-o msur redus bariera hemato-

    encefalic, efectele extrapiramidale fiind rare, dar determin

    creterea prolactinei serice stimulnd lactaia.

    Modulatorii adrenergici

    Catecolaminele sunt mediatori importani ai sistemului

    nervos vegetativ, dar modulatorii receptorilor adrenergici nu sunt

    folosii n tratamentul intestinului iritabil datorit efectelor

    secundare cardio-vasculare.

    Totui, n formele de intestin iritabil care se manifest cu

    diaree refractar la loperamid, se pot utiliza ca agoniti 2-

    adrenergici:

    clonidin n administrare oral 3-4 0,1 mg/zi

    lidamidina n administrare oral 1-2 8 mg/zi. Agonitii 2-adrenergici dar i agonistul sintetic 3-

    adrenergic codificat cu numrul SR 58611A pot reduce motilitatea

    colonic, dar favorizeaz apariia hipotensiunii ortostatice precum

    i a altor reacii secundare cardio-vasculare.

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    34 www.video-capsula.ro

    Modulatorii neadrenergici i necolinergici

    Oxidul nitric (NO) alturi de ATP i de VIP este un

    neurotransmitor important n sistemul nervos non-adrenergic i

    non-colinergic.

    Donorii de NO (nitroglicerina, nitraii retard) determin

    relaxarea muscular la nivelul fibrelor musculare netede

    (vasculare, ureterale, biliare), dar nu au aplicabilitate practic n

    formele de colon iritabil induse de hipercontractilitatea miocitelor

    intestinale.

    Agonitii motilinei

    Motilina este un hormon local care stimuleaz motilitatea

    digestiv prin inducerea complexului migrator mioelectric

    (CMM).

    Efecte similare (de stimulare a contractilitii segmentului

    superior al tubului digestiv) are eritromicina, medicament care

    administrat ca antibiotic poate induce diaree, crampe abdominale,

    greuri sau vrsturi. Reacii adverse similare s-au remarcat i la

    alte antibiotice din grupa macrolidelor.

    Motilidele sunt macrolide sintetice cu efect prokinetic, dar

    fr efect antibiotic.

    Macrolidele sintetice evaluate pn acum (ABT 229, EM

    574) au un beneficiu terapeutic redus n forma cu constipaie a

    intestinului iritabil deoarece la nivelul colonului receptorii de

    motilin au o densitate redus.

    Antagonitii de colecistokinin

    Colecistokinina (CCK) este un hormon care inhib

    motilitatea gastro-intestinal i biliar. Dei cel mai intens efect

    apare la nivelul stomacului, antagonitii CCKA, (loxiglumid,

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 35

    devazepid) au fost propui pentru tratamentul constipaiei din

    intestinul iritabil.

    Tahikininele

    Tahikininele reprezentate de neurokinin (A i B) i

    polipeptidul P sunt substane care stimuleaz contractilitatea

    musculaturii netede posibil de folosit n cazul vrsturilor

    incoercibile dar fr importan practic n intestinul iritabil

    (forma cu predominana constipaiei).

    Prostaglandinele

    Prostaglandinele sintetice sunt derivai de prostaglandin

    E, substan endogen care are drept precursori acidul arahidonic

    i acidul linoleic.

    Efectul lor terapeutic se exercit prin stimularea

    contractilitii intestinale, astfel nct se pot administra n formele

    clinice cu contipaie:

    misoprostol (Cytotec) n doz oral de 2-4 200-400 g/zi (800 g/zi);

    enprostil (Enprostol) n doz oral de 2 35 g/zi.

    Chelatorii acizilor biliari

    Colestiramina (Cholestyramin

    , Questran) n doz oral

    de 4 1-2 g/zi poate fi util n unele forme cu diaree trenant

    asociat cu malabsorbia de acizi biliari.

    Laxativele i purgativele

    Oricare categorie de laxative (de volum, emoliente,

    hiperosmolare, saline, iritante/de contact) sau de purgative pot fi

    utilizate, dar este foarte important ca folosirea lor s fie de scurt

    http://www.gastroenterologia.ro/

  • Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

    36 www.video-capsula.ro

    durat, n perioadele cu constipaie sever care nu rspunde la

    msuri igieno-dietetice sau medicaie antispastic.

    Pacienii trebuie prevenii c efect nefavorabil pe termen

    lung asupra tranzitului intestinal o au i ceaiurile

    laxative/purgative preparate din diverse plante care conin produi

    antrachinonici.

    Adsorbantele intestinale

    Adsorbantele sau absorbantele intestinale sunt indicate n

    formele care prezint manifestri de tip gazos (distensie

    abdominal, balonare/meteorism, borborisme, flatulen).

    Se pot utiliza ca adsorbante urmtoarele grupe de

    medicamente:

    crbune medicinal (Carbo medicinalis, Norit) n doz oral postprandial 3 1-2 g/zi;

    combinaii de crbune cu:

    antispastice (Spasmocarbine);

    bromuri (Bromocarbone);

    bromuri, calciu carbonic i fosfai (Carbophos);

    senna (Eucarbon);

    sterculia (Carbomucil);

    dimeticon (Carbosylane); dimeticon/simeticon (Ceolat, Espumisan, Sab simplex)

    n doz oral postprandial 3 80-160 mg/zi;

    subsalicilat de bismut (Pink bismuth tablets); diosmectit (Smecta) 2-3 1-2 g/zi.

    Psihoterapia

    Psihoterapia poate fi eficient n formele clinice cu durere

    sau diaree, dar este puin eficace sau ineficace n formele

    manifestate cu constipaie.

    http://www.video-capsula.ro/

  • Daniel uculanu: Principii de tratament

    www.gastroenterologia.ro 37

    n acest sens se pot utiliza diverse tehnici: logoterapie,

    terapie cognitiv-comportamental, terapie psihodinamic, tehnici

    de hipnoz, metode de relaxare i combatere a stresului, metode

    biofeedback etc.

    De retinut!

    Dei senzaia de balonare din intestinul iritabil este n

    legtur i cu gazele intestinale, apariia ei se datoreaz

    contraciilor intestinale multietajate anarhice (necoordonate) astfel

    nct efecte similare sau chiar superioare adsorbantelor intestinale

    asupra dispepsiei gazoase o are trimebutina.

    Efectul favorabil al psihoterapiei la bolnavii cu colon

    iritabil este dificil de cuantificat i este strns legat de ncrederea

    pe care psihoterapeutul o insufl bolnavului.

    Tratamentul alternativ

    Deoarece tratamentul medicamentos nu d rezultate

    mulumitoare, numeroi pacieni cu intestin iritabil sunt tentai s

    recurg la terapii alternative, unele fundamentate tiinific

    (acupunctura, electroacupunctura, presopunctura, homeopatia)

    altele empirice (rezonana bioenergetic, curele de

    dezintoxicare), bazate pe efectul placebo, pe credulitatea i

    disperarea pacienilor sau pe ndrzneala, chiar escrocheria

    terapeuilor.

    .

    http://www.gastroenterologia.ro/

Recommended

View more >