Reabilitarea respiratorie bolile pulmonare cronice – de la ... de Medicina... · Reabilitarea respiratorie in bolile pulmonare cronice de la obiective la rezultate . Conf. dr. Postolache Paraschiva Universitatea de Medicină și Farmacie "Gr. T ...

  • Published on
    02-Feb-2018

  • View
    220

  • Download
    4

Transcript

<ul><li><p>Reabilitarea respiratorie </p><p>in bolile pulmonare cronice </p><p>de la obiective la rezultate </p><p>ursuletTypewritten textConf. dr. Postolache ParaschivaUniversitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai</p></li><li><p> Definitii </p><p> Recuperarea medicala este considerata medicina a treia, dupa medicina preventiva si cea farmacologica, iar programul de reabilitare respiratorie reprezinta o structura complexa de servicii adresata pacientilor cu boli pulmonare cronice cu scopul de a optimiza performanta fizica, psihosociala si cresterea autonomiei. </p><p> Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), recuperarea (reabilitarea) reprezinta folosirea tuturor mijloacelor cu scopul de a reduce impactul conditiilor generatoare de dizabilitati si handicap si de a permite persoanelor cu dizabilitati sa reuseasca sa se integreze optimal in societate. </p></li><li><p> Declaratia comuna din 2006 a American Thoracic Society (ATS) si European Respiratory Society (ERS): </p><p> Reabilitarea respiratorie reprezinta o interventie comprehensiva, multidisciplinara si bazata pe dovezi la pacientii cu boli respiratorii cronice care sunt simptomatici si prezinta frecvente limitari ale activitatii vietii zilnice. </p><p> Integrata in tratamentul individualizat al pacientului, reabilitarea pulmonara are rolul de a reduce simptomele, de a ameliora statusul functional, de a creste participarea si de a scadea costurile legate de asistenta medicala prin stabilizarea sau inversarea manifestarilor sistemice ale bolii </p></li><li><p>Caracteristicile unui program de reabilitare: </p><p>1. Multidisciplinar - mai multe discipline medicale integrate intr-un program comprehensiv si unitar adaptat nevoilor </p><p>fiecarui pacient </p><p>2. Individualizat - bazat pe evaluarea individuala a fiecarui </p><p>pacient, cu stabilirea de obiective realiste </p><p>3. Abordarea atit a problemelor legate de dizabilitatea fizica cit </p><p>si a celor psihologice, emotionale si sociale. </p><p> Reabilitarea respiratorie se plaseaza in cadrul </p><p>conceptului de ingrijire integrata, definit de OMS, ce </p><p>cuprinde inputul, distribuirea, managementul si organizarea </p><p>serviciilor legate de diagnostic, tratament, ingrijire, </p><p>reabilitare si promovare a sanatatii </p></li><li><p> Obiectivele reabilitarii pulmonare: </p><p>1. Ameliorarea simptomelor respiratorii (dispnee, fatigabilitate) </p><p>2. Cresterea tolerantei la efort </p><p>3. Ameliorarea calitatii vietii legata de starea de sanatate (HRQOL Health Related Quality Of Life) </p><p>4. Scaderea costurilor asistentei medicale; </p><p>5. Ameliorarea anxietatii si a depresiei; </p><p>6. Reducerea numarului exacerbarilor si utilizarii consecutive de resurse medicale; </p><p>7. Reluarea activitatilor profesionale si recreationale </p></li><li><p> Afectiunile ce beneficiaza de recuperare </p><p>respiratorie: </p><p>A. Boli respiratorii obstructive: BPOC, astm bronsic, </p><p>bronsiectazia, fibroza chistica, bronsiolita </p><p>obliteranta </p><p>B. Boli pulmonare restritive </p><p>a. Boli pulmonare interstitiale: fibroza pulmonara, boli </p><p>pulmonare profesionale, sarcoidoza, sclerodermia </p><p>b. Deformari ale peretelui toracic: cifoscolioza, </p><p>spondilita anchilopoetica; </p><p>c. Boli neuromusculare cu disfunctie respiratorie </p></li><li><p>C. Alte conditii patologice: </p><p>a. Cancer pulmonar </p><p>b. Stari pre-/post chirurgie toracica si abdominala cu </p><p>disfunctie respiratorie </p><p>c. Starile pre-/post transplant pulmonar </p><p>d. Starile pre-/post LVRS (lung volume reduction </p><p>surgery) </p><p>d. Dependenta de ventilator </p><p>e. Boli respiratorii corelate cu obezitatea </p><p>f. Boli autoimune cu implicare pulmonara </p><p>g. Pacienti pediatrici cu boli respiratorii </p></li><li><p> Componentele unui program de recuperare respiratorie </p><p>1. Evaluarea statusului functional al pacientului </p><p>respirator </p><p>2. Antrenamentul la efort si alte exercitii fizice </p><p>terapeutice (exercitiul aerobic, de crestere a </p><p>fortei musculare si a mobilitatii) </p><p>3. Reeducarea respiratiei </p><p>4. Tehnici de drenaj bronsic </p><p>5. Preventia si managementul exacerbarilor si </p><p>infectiilor respiratorii </p></li><li><p> 6. Controlul factorilor alergeni si iritanti 7. Utilizarea corecta si sigura a sistemelor de </p><p>oxigenoterapie </p><p> 8. Evaluarea nutritionala si interventii specifice </p><p> 9. Evaluare si suport psihosocial </p><p>10. Renuntare la fumat </p><p>11. Medicatie. </p><p>12. Implementarea unor programe controlate de </p><p>tratament la domiciliu </p></li><li><p> Echipa multidisciplinara de recuperare </p><p>1. Medic pneumolog - specializat in managementul bolii pulmonare cronice, face recomandarile medicale, recomanda includerea in PRP, stabileste parametrii programului de antrenament in functie de rezultatul testarii la efort </p><p>2. Kinetoterapeut - evalueaza nevoile fizice ale pacientului, concepe si conduce programul de antrenament fizic, individualizeaza exercitiile fizice in functie de toleranta fiecarui pacient, contribuie la cresterea gradului de independenta a pacientului </p><p>3. Asistenta de recuperare - asigura informarea si educarea pacientului si a familiei, asigura complianta la tratamentul prescris </p></li><li><p>4. Dietetician - se ocupa de sfatul alimentar, evalueaza necesarul caloric si proteic al pacientilor, face recomandari individualizate pacientilor ce au indicatia de a scadea in greutate </p><p>5. Psiholog - evalueaza starea psihica a pacientilor, coordoneaza sedintele de relaxare, faciliteaza schimbarea stilului de viata prin terapie comportamentala, evalueaza calitatea vietii </p><p>6. Asistent social - detecteaza probleme de tip psihosocial, discuta despre impactul bolii asupra pacientului , faciliteaza accesul la serviciile comunitare. </p><p>7. Medicul de familie - rol educational, responsabil de urmarirea pe termen lung a pacientilor, evalueaza managementul factorilor de risc pulmonari. </p></li><li><p> Tipuri de programe de reabilitare </p><p>pulmonara </p><p>1. In patient- pacienti internati datorita unor </p><p>dizabilitati sau aflati in convalescenta dupa o </p><p>exacerbare. Durata medie de spitalizare este </p><p>redusa, in medie la 20 zile </p><p>2. Out patient(in ambulator) - pacienti vin regulat </p><p>la sedinte de recuperare si sunt incurajati sa </p><p>continue reantrenamentul fizic la domiciliu </p><p>3. Home patient- asistenta medicala de reabilitare </p><p>la domiciliu prin sistemul de ingrijire la domiciliu; </p><p>durata 6 saptamini-18 luni </p></li><li><p> Observatii </p><p> Pacientii cu BPOC sever beneficiaza mai bine de reantrenament intr-o unitate spitaliceasca decit la domiciliu </p><p> RP home patient se recomanda pacientilor cu afectare moderata, toleranta la efort mai buna si nivel de anxietate mai usor; acesti pacienti sunt initial evaluati in spital si necesita supraveghere periodica </p><p> Durata unui PRP: in functie de complexitatea cazului se pot face 2-5 sedinte /saptamina, 6-12 saptamini </p><p> In caz de exacerbare, unii autori recomanda ca pacientul sa reintre in PRP, chiar daca a mai participat recent </p></li><li><p> Criterii de selectie a pacientilor pentru </p><p> reabilitarea pulmonara </p><p>1. Boala pulmonara cronica simptomatica </p><p>2. Stabil pe terapia standard optima </p><p>3. Limitari functionale datorate bolii </p><p>4. Motivat ca sa fie implicat activ si responsabil fata de propria sanatate </p><p>5. Nici o alta boala care sa interfere sau conditie medicala critica/ instabila </p><p>6. Fara criterii arbitrare de limitare functionala pulmonara sau legate de virsta </p></li><li><p> Reabilitarea pulmonara urmareste scopuri ce depind de diferite perspective </p><p> A. Perspectiva pacientului: </p><p> reducerea dispneei si a fatigabilitatii </p><p> toleranta crescuta la efort si forta normala a </p><p>musculaturii scheletice </p><p> imbunatatirea capacitatii functionale si emotionale </p><p> cresterea calitatii vietii </p></li><li><p> B. Perspectiva terapeutului </p><p> auto-management optim din partea pacientului </p><p> utilizarea optima a resurselor disponibile </p><p> C. Perspectiva societatii: </p><p> productivitatea crescuta si participarea activa a </p><p>pacientilor in societate </p><p> reducerea costurilor asociate cu managementul bolii </p><p> cooperarea crescuta a familiei atunci cind un </p><p>membru al familiei sufera de o boala respiratorie </p></li><li><p> Rolul functiei musculaturii respiratorii si periferice in reabilitarea pulmonara </p><p> Oboseala musculara </p><p> incapacitatea unui muschi odihnit de a continua sa genereze o forta ca raspuns la sarcina, fenomen reversibil dupa un repaus mai mult sau mai putin indelungat; </p><p> se intilneste in situatiile aparitiei unui deficit in transformarea contractiei inspiratorii in presiune: hiperinflatie, sarcina inspiratorie excesiva in raport cu capacitatea muschilor respiratori (BPOC, astm), anomalii parietale toracice. </p></li><li><p> In ultimii 10 ani, studii variate au aratat ca un proces de inflamatie neutrofilica determina la nivel pulmonar : </p><p> a. obstructia cailor aeriene, </p><p> b. disfunctia muco-ciliara, </p><p> c. remodelarea structurala bronsica; </p><p> Fenomenul inflamator afecteaza si sistemele muscular, osos, metabolic si cardiovascular facind din BPOC o boala sistemica. </p><p> Dispneea, reducerea capacitatii de efort fizic si alterarea calitatii vietii sunt principalele trei acuze ale pacientilor cu BPOC. </p></li><li><p> Desi incontestabil, alterarea functiei pulmonare conduce la scaderea tolerantei la efort, disfunctia musculara are un rol major in afectarea capacitatii de efort mai ales in cazuri cu BPOC moderat sever. </p><p> Intr-un studiu vast ce a inclus peste 16000 de cazuri pentru a se stabili ponderea afectarii musculaturii periferice in limitarea capacitatii de efort s-a concluzionat ca oboseala musculara, singura, determina limitarea capacitatii de efort in 40-44% din cazuri, iar impreuna cu dispneea in pina la 80-88% din cazuri. </p></li><li><p> Factori inductori de disfunctie musculara </p><p> 1. Sedentarism (deconditionarea fizica) </p><p> 2. Inflamatia sistemica </p><p> 3. Stresul oxidativ </p><p> 4. Denutritia/casexia </p><p> 5. Hipoxia tisulara </p><p> 6. Tabagismul </p><p> 7. Virsta inaintata </p><p> 8. Susceptibilitate individuala </p><p> 9. Alterari hormonale (scaderea nivelului de testosteron, insulino-rezistenta) </p><p>10. Alterari ale electrolitilor </p><p>11. Medicamente (corticoterapia) </p></li><li><p> Mijloace terapeutice potentiale </p><p> Antrenamentul fizic individualizat induce modificari multilaterale, iar la nivel muscular modificarile sunt de tip metabolic si structural: </p><p> 1. se imbunatateste capilarizarea </p><p> 2. creste nivelul de mioglobina, </p><p> 3. se amelioreaza capacitatea oxidativa prin reducerea acidozei lactice si a productiei de CO2 </p><p> In lipsa unei ameliorari corespunzatoare a hiperinflatiei pulmonare dinamice, fizioterapia are un efect minor asupra cresterii tolerantei la efort; bronhodilatatoarele si chirurgia de reducere a volumelor pulmonare sunt prioritare fata de fizioterapie si suplimentarea cu oxigen. </p></li><li><p> Antrenamentul fizic </p><p> considerat element cheie al recuperarii respiratorii; </p><p> o modalitate terapeutica logica intrucit combate </p><p>inactivitatea fizica, cauza deconditionarii musculaturii </p><p>in BPOC </p><p> se va adresa grupelor musculare implicate in activitati </p><p>zilnice curente (ADL), la nivelul membrelor inferioare </p><p>si superioare </p><p> vizeaza ameliorarea mai multor domenii: functia </p><p>musculara, posturarea, coordonarea, echilibrul si </p><p>efectuarea eficienta a ADL </p></li><li><p> Refacerea masei musculare si cresterea fortei acesteia duce la cresterea capacitatii de efort si a </p><p>supravietuirii. </p><p> Beneficiul maxim se obtine prin antrenament fizic </p><p>individualizat asociat cu repletie nutritionala si </p><p>administrare de antioxidanti (N-acetilcisteina) in </p><p>cazuri selectionate. </p><p> Denutritia, independent de insuficienta respiratorie </p><p>duce la complicatii medicale, spitalizari frecvente si </p><p>mortalitate crescuta </p></li><li><p> Particularitatile denutritiei in boli respiratorii cronice </p><p>1. Pierderea masei slabe uscate (MSU)=totalul de </p><p>proteine si minerale din corp ce permite estimarea </p><p>masei musculare totale </p><p>2. Pierderea de masa musculara apare si la indivizi </p><p>stabili ponderal </p><p>3. Pierderea de MSU se asociaza cu atrofie selectiva a </p><p>fibrelor musculare de tip II </p><p>4. 35% din pacientii cu BPOC adresati reabilitarii </p><p>prezinta depletia de MSU </p></li><li><p>5. Depletia de MSU se asociaza cu rezultate slabe la testele de efort, dispnee severa si alterarea calitatii vietii </p><p>6. In BPOC exista o asociere strinsa intre denutritie si mortalitate independent de gravitatea obstructiei </p><p>7. Pierderea de masa musculara la membrele inferioare (cvadriceps) este indicator prognostic mai bun decit statusul ponderal </p><p>8. Metabolismul bazal creste in bolile respiratorii prin inflamatia sistemica </p><p>9. Evaluarea si corectarea denutritiei in cadrul reabilitarii sunt motivate de valoarea prognostica a statusului nutritional si de nevoile nutritionale crescute in conditiile reantrenamentului la efort </p></li><li><p> Rolul statusului nutritional din BPOC ca factor progostic independent pentru spitalizari si </p><p>mortalitate a dus la includerea indicelui de masa </p><p>corporala (IMC) in scorul compozit BODE (BMI, </p><p>Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity) </p><p> Acest scor variaza intre 0 si 10 puncte: </p><p>1. 0- 3 puncte in functie de gradul dispneei (scara </p><p>MMRC) </p><p>2. 0-3 puncte in functie de toleranta la efort </p><p> ( distanta parcursa la T6M) </p><p>3. 0-3 puncte in functie de gradul obstructiei bronsice </p><p>(VEMS) </p><p>4. 0 sau 1 punct in functie de IMC </p></li><li><p>Punctaj </p><p>index </p><p>BODE </p><p> VEMS </p><p>Distanta </p><p>T6M(m) </p><p> Grad </p><p>dispnee </p><p>IMC </p><p>Kg/m2 </p><p> 0 </p><p> &gt;65% </p><p> &gt;350 </p><p> 1 si 2 </p><p> &gt;21 </p><p> 1 </p><p> 50-64% </p><p> 250-349 </p><p> 3 </p></li><li><p> Interpretarea index Bode </p><p> Valori mari (8-10) indica risc mare de deces </p><p> Valori mici (0-3) indica prognostic favorabil </p><p> Acest scor are un rol prognostic mai fidel decit </p><p>VEMS, iar reabilitarea respiratorie ce include </p><p>reantrenament la efort si renutritie amelioreaza </p><p>valorile scorului cu implicatii prognostice importante </p></li><li><p> Testarea la efort </p><p>- metoda simpla de diagnostic si prognostic in evaluarea afectiunilor respiratorii si cardiovasculare ce exprima indirect conditia fizica a pacientului. </p><p> Testul de efort la cicloergometru sau covor rulant permite: </p><p>1. Stabilirea gradului de limitare a performantei fizice </p><p>2. Stabilirea efectului interventiilor terapeutice </p><p>3. Diagnosticarea cauzei limitarii capacitatii de efort </p><p>4. Selectarea pacientilor pentru reabilitare pulmonara </p><p>5. Evaluarea pre si post-operatorie pentru excluderea complicatiilor si determinarea functiei respiratorii restante </p></li><li><p> Gradul de incarcare /minut (watt/min) la cicloergometru se apreciaza in functie de virsta, </p><p>inaltimea, greutatea si conditia fizica a pacientului. </p><p> Conditia fizica se apreciaza prin calcularea </p><p>consumului de oxigen de virf (VO2peak), in timpul </p><p>testului de efort maximal conform formulei </p><p>Wasserman: </p><p> VO2peak(ml/min)=151(ml/min)+(5,8 x greutate </p><p>(kg)+(10,5 x incarcare maxima (watt)) </p><p> VO2 peak/greutate (kg) estimeaza conditia fizica a </p><p>pacientului. </p></li><li><p> Intensitatea efortului in timpul programelor de reabilitare respiratorie </p><p> Prescrierea intensitatii optime a efortului fizic din timpul programului de antrenament de anduranta (efort aerob), pentru cresterea fitnessului cardiorespirator, a pragului de dispnee si de ameliorare a calitatii vietii, se stabileste pe baza frecventei cardiace maxime din timpul testarii la efort si prin calculul intervalului optim de frecventa cardiaca, formula Karv...</p></li></ul>