Radiologie interventionnelle des artres rnales ||

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  • Radiologieinterventionnelledes artres rnales

  • SpringerParisBerlinHeidelbergNew YorkHong KongLondresMilanTokyo

  • Sous la direction deJean-Paul Beregiavec la collaboration des membres de la SFICV et de la SIGU

    Radiologieinterventionnelledes artres rnales

  • ISBN-13 : 978-2-287-09418-7 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

    Springer-Verlag France, Paris 2008Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business MediaImprim en France

    Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits rservs, notamment la reproduction et la reprsenta-tion, la traduction, la rimpression, lexpos, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmissionpar voie denregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conser-vation des banques de donnes. La loi franaise sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueurnautorise une reproduction intgrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiementdes droits. Toute reprsentation, reproduction, contrefaon ou conservation dans une banque de donnes parquelque procd que ce soit est sanctionne par la loi pnale sur le copyright.

    Lutilisation dans cet ouvrage de dsignations, dnominations commerciales, marques de fabrique, etc.mme sans spcification ne signifie pas que ces termes soient libres de la lgislation sur les marques defabrique et la protection des marques et quils puissent tre utiliss par chacun.

    La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et desmodes demplois. Dans chaque cas il incombe lusager de vrifier les informations donnes par comparai-son la littrature existante.

    Maquette de couverture : Jean-Franois MONTMARCHMise en page : Arts Graphiques Drouais (28)

  • Liste des auteurs

    5

    Kais Akkari Service de radiologie et dimagerie cardiaque et vasculaireHpital cardiologique CHRU de Lille59037 Lille cedex

    Laurence AmarUnit dhypertension artrielle et Centre national de rfrence des maladies vasculaires rares. Hpital Europen Georges Pompidou20, rue Leblanc75908 Paris cedex 15Universit Paris-5Facult de mdecine, Paris

    Julien Auriol Service de radiologieHpital Rangueil1, av. Jean-PoulhesTSA 5003231059 Toulouse cedex 9

    Thierry de Baere Institut Gustave Roussy49, rue Camille-Desmoulins92200 Villejuif

    Jean-Philippe Baguet Service de cardiologie et hypertension artrielleCHU GrenobleBP 21738043 Grenoble cedex 09

    Jean-Michel BartoliService de radiologieHpital Timone-Adultes264, rue Saint-Pierre13385 Marseille cedex

    Laurent BellmannService de radiologie interventionnellecardio-vasculaire et viscraleHpital Europen Georges Pompidou75015 Paris

    Michel BenneService de radiologieCHU RangueilInserm U858 I2MR1, av. Jean-Poulhes31059 Toulouse cedex 9

    Jean-Paul BeregiService de radiologie et dimagerie cardiaque et vasculaireHpital cardiologiqueCHRU de Lille59037 Lille cedex

    Bernard BeyssenService de radiologie interventionnellecardio-vasculaire et viscraleHpital Europen Georges Pompidou75015 Paris

    Louis BoyerService de radiologie BCHU MontpiedBP 6963003 Clermont-Ferrand

  • Lucie CassagnesService de radiologie BCHU MontpiedBP 6963003 Clermont-Ferrand

    Angela CimpeanService dimagerie diagnostique et thrapeutique de ladulteGroupe hospitalier PellegrinPlace Amlie Raba-Lon33076 Bordeaux cedex

    Valrie ChabbertService de radiologieHpital Rangueil1, av. Jean-PoulhesTSA 5003231059 Toulouse cedex 9

    Pascal ChabrotService de radiologie BCHU MontpiedBP 69, 63003 Clermont-Ferrand

    Jean-Michel CorreasService de radiologie adultesHpital Necker149, rue de Svres, 75015 Paris

    Xavier CoutoulyService dimagerie diagnostique et thrapeutique de ladulteGroupe hospitalier PellegrinPlace Amlie Raba-Lon33076 Bordeaux cedex

    Dominique CrochetHpital LaennecCHU de Nantes44093 Nantes cedex

    ric DumoussetService de radiologie BCHU MontpiedBP 69, 63003 Clermont-Ferrand

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    6

    Gregory FavroltService de radiologie BCHU MontpiedBP 6963003 Clermont-Ferrand

    Gilbert FerrettiService central de radiologie et dimagerie mdicaleCHUBP 21738043 Grenoble cedex 09

    Eric FontaineService durologieHpital Necker149, rue de Svres75015 Paris

    Jean-Claude GauxAncien chef de service Service de radiologieHpital Timone-Adultes264, rue Saint-Pierre13385 Marseille cedex

    Laurent GenglerService de radiologie et dimagerie cardiaque et vasculaireHpital cardiologiqueCHRU de Lille59037 Lille cedex

    Philippe GosseService de cardiologieHpital Saint-Andr1, rue Jean-Burguet33075 Bordeaux

    Nicolas GrenierService dimagerie diagnostique et interventionnelleGroupe hospitalier PellegrinPlace Amlie Raba-Lon33076 Bordeaux cedex

  • Olivier HlnonService de radiologie adultesHpital Necker149, rue de Svres75015 Paris

    Michel KasbarianAncien chef de serviceService de radiologieHpital Timone-Adultes264, rue Saint-Pierre13385 Marseille cedex

    Hicham KobeiterService de radiologieHpital Mondor51, av. du Ml-de-Lattre-de-Tassigny,94010 Crteil

    Denis KrauseDpartement de radiologieHpital du Bocage2, bd de Lattre-de-Tassigny21034 Dijon cedex

    Laurent LematreService de radiologieHpital HuriezCHRU Lillerue Michel-Polonovski59037 Lille cedex

    Charlotte LepoutreUnit dhypertension artrielle et Centre national de rfrence des maladies vasculaires raresHpital Europen Georges Pompidou,20, rue Leblanc75908 Paris cedex 15Universit Paris-5Facult de mdecine, Paris

    Christophe Lions Service de radiologie et dimagerie

    LISTE DES AUTEURS

    7

    cardiaque et vasculaireHpital cardiologiqueCHRU de Lille59037 Lille cedex

    Philippe Marbuf Service de mdecine vasculaire et hypertension artrielleHpital cardiologiqueCHRU de Lille59037 Lille cedex

    Thomas MartinelliClinique dimagerie mdicaleCHUBP 21738043 Grenoble cedex 09

    David MathisService de cardiologieHpital Saint-Andr1, rue Jean-Burguet33075 Bordeaux

    Marco MidullaService de radiologie et dimagerie cardiaque et vasculaireHpital cardiologiqueCHRU de Lille59037 Lille cedex

    Valrie MonninService central de radiologie et dimagerie mdicaleCHUBP 21738043 Grenoble cedex 09

    Claire Mounier-VehierService de mdecine vasculaire et hypertension artrielleHpital cardiologiqueCHRU de Lille59037 Lille cedex

  • Jean-Marc PernesService de radiologieHpital priv dAntony1, rue Velpeau92166 Antony

    Vincent ProtService dimagerie diagnostique et thrapeutique de ladulteGroupe hospitalier PellegrinPlace Amlie Raba-Lon33076 Bordeaux cedex

    Olivier PlanchService de radiologie adultesHpital Necker149, rue de Svres75015 Paris

    Pierre-Franois PlouinUnit dhypertension artrielle et Centre national de rfrence des maladies vasculaires raresHpital Europen Georges Pompidou20, rue Leblanc75908 Paris cedex 15Universit Paris-5Facult de mdecine, Paris

    Jean-Pierre PruvoService de neuroradiologieHpital Roger SalengroCHRU de Lille59037 Lille cedex

    Anne RavelService de radiologie BCHU MontpiedBP 6963003 Clermont-Ferrand

    Alain RaynaudService de radiologie interventionnellecardio-vasculaire et viscraleHpital Europen Georges Pompidou75015 Paris

    Ziad NegawiService de radiologie et dimagerie cardiaque et vasculaireHpital cardiologiqueCHRU de Lille59037 Lille cedex

    Philippe OtalService de radiologieHpital Rangueil1, av. Jean-PoulhesTSA 5003231059 Toulouse cedex 9

    Jean-Yves PagnyService de radiologie interventionnellecardio-vasculaire et viscraleHpital Europen Georges Pompidou75015 Paris

    Mathieu PapillardClinique dimagerie mdicaleCHUBP 21738043 Grenoble cedex 09

    Olivier PellerinService de radiologie interventionnellecardio-vasculaire et viscraleHpital Europen Georges Pompidou75015 ParisUniversit Paris V Ren Descartes, Paris

    Jrme PerduUnit dhypertension artrielle et Centre national de rfrence des maladiesvasculaires raresHpital Europen Georges Pompidou20, rue Leblanc75908 Paris cedex 15Universit Paris-5Facult de mdecine, Paris

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    8

  • LISTE DES AUTEURS

    9

    Mathieu RodireService central de radiologie et dimagerie mdicaleCHUBP 21738043 Grenoble cedex 09

    Guillaume RoseyService de mdecine vasculaire et hypertension artrielleHpital cardiologiqueCHRU de Lille59037 Lille cedex

    Herv RousseauService de radiologieCHU Rangueil1, av. Jean-Poulhes31059 Toulouse cedex 9Inserm U858 I2MRBP 8422531432 Toulouse cedex 4

    Marc SapovalService de radiologie interventionnellecardio-vasculaire et viscraleHpital Europen Georges Pompidou75015 Paris

    Guillaume SchmidService de radiologieHpital HuriezCHRU Lillerue Michel-Polonovski59037 Lille cedex

    Christian SengelClinique dimagerie mdicaleCHUBP 21738043 Grenoble cedex 09

    Frdric ThonyService central de radiologie et dimagerie mdicaleCHUBP 21738043 Grenoble cedex 09

    Herv TrillaudService dimagerie diagnostique et interventionnelleHpital Saint-Andr1, rue Jean-Burguet33075 Bordeaux

    Hlne Vernhet-KovacsikService dimagerie mdicale et radiologievasculaire interventionnelleCHU de Montpellier371, avenue Doyen Gaston Giraud,34295 Montpellier cedex 05

    Vincent VidalService de radiologieHpital Timone-Adultes264, rue Saint-Pierre13385 Marseille cedex

    Lise WeisUnit dhypertension artrielle et Centre national de rfrence des maladies vasculaires raresHpital Europen Georges Pompidou20, rue Leblanc75908 Paris cedex 15Universit Paris-5Facult de mdecine, Paris

    Serge WilloteauxService de radiologie et dimagerie cardiaque et vasculaireCHRU de Lille59037 Lille cedex

  • SommairePrface

    H. Rousseau et J.P. Beregi au nom de la SFICV................................. 15

    PARTIE I. HOMMAGES AU PROFESSEUR FRANCIS JOFFRE

    Hommage du CERF et de la SFRD. Krause et J.P. Pruvo ........................................................................ 21

    La Socit franaise dimagerie cardiaque et vasculaireD. Crochet .......................................................................................... 25

    mon ami FrancisM. Kasbarian....................................................................................... 27

    Rencontres avec Francis JoffreJ.C. Gaux............................................................................................. 31

    Une plonge dans les souvenirsM. Benne et H. Rousseau................................................................... 35

    Cas clinique, propos dun cas : le Pr Francis JoffreJ.P. Beregi............................................................................................. 45

    PARTIE II. MISES AU POINT

    Angioplastie de lartre rnale : Quoi de neuf ?L. Boyer, L. Cassagnes, P. Chabrot, G. Favrolt, E. Dumousset

    et A. Ravel..................................................................................... 51

    Angioplastie des stnoses athrosclreuses de lartre rnale : Quand faut-il sabstenir ?

    P.F. Plouin, L. Weis, C. Lepoutre et L. Amar ...................................... 63

    Dysplasie fibromusculaire des artres rnales : donnes rcentesP.F. Plouin, L. Weis, C. Lepoutre, L. Amar et J. Perdu........................ 71

    11

  • Angio-IRM des artres rnalesN. Grenier, V. Prot, A. Cimpean et X. Coutouly.............................. 81

    Angioscanographie des artres rnales. Point dactualitL. Gengler, S. Willoteaux, P. Marbuf, C. Lions, Z. Negawi,

    G. Rosey, M. Midulla, K. Akkari , C. Mounier-Vehier et J.P. Beregi 99

    Angioplastie des stnoses athromateuses de lartre rnale : volution de la tension artrielle et de la fonction rnale long termeD. Mathis, P. Gosse, N. Grenier et H. Trillaud .................................. 111

    PARTIE III. RECOMMANDATIONS SFICV

    Recommandations et bonnes pratiques en radiologie vasculaire interventionnelle pour le traitement de la maladie vasculaire rnaleL. Boyer, H. Rousseau et A. Raynaud pour la SFICV........................ 139

    Recommandations concernant les indications pour la prise en charge de lartriopathie priphrique athromateuse (artriopathie oblitrante des membres infrieurs, artriopathie rnale et digestive)H. Vernhet Kovacsik, L. Boyer, H. Rousseau pour la SFICV............. 147

    Recommandations pour le diagnostic des stnoses dysplasiques de lartre rnaleP. Otal, V. Chabbert, J. Auriol, H. Rousseau

    et A. Ravel pour la SFICV............................................................. 187

    Angioplastie veineuse. Recommandations 2008 concernant les indicationsV. Chabbert et T. de Baere pour la SFICV.......................................... 191

    Prescription mdicamenteuse en radiologie interventionnelle pour le risque infectieuxV. Vidal, J.M. Bartoli et H. Kobeiter pour la SFICV ........................... 207

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    12

  • PARTIE IV. CAS CLINIQUES

    Artre rnale : lsion de la bifurcationJ.M. Pernes .......................................................................................... 221

    Compression de lartre rnale par le pilier du diaphragmeF. Thony, V. Monnin, M. Rodire, J.P. Baguet et G. Ferretti .............. 229

    Ischmie rnale traumatique par rupture artrielleF. Thony, T. Martinelli, M. Papillard, C. Sengel et G. Ferretti ........... 241

    Cas cliniques : dissection spontane des artres rnales O. Pellerin, B. Beyssen, L. Bellmann, J.Y. Pagny, A. Raynaud

    et M. Sapoval ................................................................................ 249

    propos dun cas de fistule urtro-artrielleL. Lematre et G. Schmid .................................................................... 263

    Hmaturie macroscopique aprs tumorectomieO. Planch, J-M. Correas, E. Fontaine et O. Hlnon....................... 273

    Malformations artrio-veineuses intrarnalesN. Grenier ........................................................................................... 285

    SOMMAIRE

    13

  • PrfaceH. Rousseau et J.P. Beregi au nom de la SFICV

    Ce livre est dit loccasion de la runion commune de la Socit franaisedimagerie cardiaque et vasculaire (SFICV) et de la Socit dimagerie gnito-urinaire (SIGU), qui a pour thme la radiologie interventionnelle des artresrnales (Toulouse, 20 juin 2008).

    Cest le souhait du bureau de la SFICV dditer une revue puis un livreen lhonneur de Francis Joffre.

    La raison est vidente, pour beaucoup dentre nous il est linitiateur etle pre spirituel de la radiologie cardio-vasculaire et interventionnelle enFrance.

    Dans ses premires heures, pour la majorit des radiologues, cettediscipline ntait quaccessoire au sein de la radiologie alors quelle tait initia-lement dcrie par les autres spcialits cliniques puis source de toutes lesconvoitises ds que les premiers rsultats ont t reconnus.

    En effet, trs peu ont cru, lpoque, cette spcialit dorgane, et lalutte pour arriver convaincre puis dfendre cette spcialit a t extrme-ment rude, et le reste.

    Cest sans aucun doute grce la pugnacit et la clairvoyance deFrancis et quelques-uns de ses amis de toujours, que la radiologie intervention-nelle a pu prendre la place quelle a et quelle mrite.

    Pour cette premire dition, nous avons voulu raliser un livre aveclditeur Springer, et en introduction, nous avons voulu inclure quelquesprfaces de ses amis de toujours et de ses collaborateurs proches.

    Le choix a t difficile, mais sans aucun doute tous ceux qui lontconnu, en particulier tous les collaborateurs proches, mdicaux ou non, qui ontpu travailler avec lui et participer llaboration du service, dont il peut tre

    15

  • fier, sassocient ces quelques mots. Nous avons demand Michel Benne, le fidle parmi les fidles avec qui Francis et lensemble du service de radio-logie de Rangueil, a pu organiser le secteur Seldinger, le premier bloc deradiologie interventionnelle digne de ce nom, qui respectait les contraintesradio-chirurgicales actuelles, et qui a longtemps tait considr comme la rf-rence et copi.

    Ce secteur a vu merger bon nombre de la majorit des actes de radio-logie interventionnelle qui sont pratiqus actuellement. Parmi ceux-ci, je ne citeraique les premires angioplasties priphriques et rnales ralises en France.

    Ses convictions, son enthousiasme ont t reconnus trs tt par lin-dustrie et la recherche. Je me souviens encore comme si ctait aujourdhui denos premiers contacts avec une socit suisse, Medinvent, finance par ungroupe sudois, qui stait trs prcocement lance dans lendovasculaire avecdes filtres caves et des prothses endovasculaires en forme dhlice. Desrapports trs troits ont t nous rapidement avec les ingnieurs et les respon-sables de la socit Medinvent, Hans Wallsten son prsident et surtout ChrisKnight et Christian Imbert linventeur du Wallstent (acronyme du nom duprsident Wallsten, et des mots wall et stent). Aprs de nombreux travauxexprimentaux Lausanne et Toulouse, la premire prothse endovasculairepriphrique, place dans les pays occidentaux, a t implante le 20 dcembre1985 dans le service de radiologie de Rangueil, suivie de peu par la premire coronarienne avec Jacques Puel en cardiologie, un Aveyronnais comme luiet complice depuis toujours. Ce type de matriel est toujours commercialisplus de 20 ans aprs, fait rare dans ce domaine en permanente volution.

    Mais au-del du service, beaucoup se reconnaissent comme ses lves , de part ses diffrentes fonctions administratives nationales qui luiont permis de dfendre la discipline dans les CHU de lhexagone, mais aussisur le plan international.

    Pour retracer lhistoire de sa vie professionnelle, nous avons demand ceux avec qui il a bti la radiologie vasculaire en France, Michel Kasbarian,son ami de toujours, et les cofondateurs de la SFICV, Michel Amiel et Jean-Claude Gaux, dcrire quelques prfaces personnelles.

    Nous avons galement demand de faire une prface DominiqueCrochet avec qui il a pu organiser pendant de longues annes la SFICV pour enfaire une socit dont tout le monde reconnat le dynamisme.

    Bien sr, ces multiples fonctions dans les instances nationales aussibien avec le CERF qui tmoignent de son attachement pour lenseignement etla recherche en France, mais aussi dans le cadre de la SFR dont il a t prsi-

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    16

  • PRFACE

    17

    dent il y a 3 ans, sont illustres par Denis Krause et Jean-Pierre Pruvo respecti-vement.

    Cette prface est volontairement courte pour laisser la place tousceux qui ont pu vivre avec lui ces annes extraordinaires de travail et damitis.

    Il est impossible dinclure dans cet ouvrage, lensemble des tmoi-gnages ou toute la littrature sur le sujet. Nos excuses donc aux lecteurs pourlabsence de couverture complte du sujet et tous ceux qui nont pas pu treinclus dans ce livre. Vous y trouverez toutefois des hommages appuys etmrits au Pr Francis Joffre, des points dactualits, des recommandations de laSFICV et des cas cliniques. Nos remerciements tous ceux qui y ont participdans lurgence de sa ralisation.

  • Partie I

    Hommages au

    Professeur Francis Joffre

  • Hommage du CERFet de la SFR

    D. Krause et J.P. Pruvo

    Au Professeur Francis Joffre,

    Originaire de lAveyron, auquel il reste trs attach, Francis Joffre est unepersonnalit particulirement marquante de la radiologie en France.

    Sa formation comme sa vie professionnelle hospitalire et universi-taire ont t effectues Toulouse. Nomm chef de clinique en 1972, matrede confrence en 1978, puis professeur de radiologie en 1983, il simpose trsvite au sein du CHU de Toulouse. Durant toute sa carrire professionnelle, iltmoigne de son nergie, de sa volont et aussi de son courage en transformantprogressivement les conditions de travail du service central de radiologie, int-grant la fois les volutions technologiques, les problmes de personnel, aussibien mdical que paramdical, pour en faire un plateau technique moderne trsbien quip, performant, attractif pour les plus jeunes, et trs bien adapt laprise en charge des patients.

    Il a beaucoup uvr la conception tout fait originale dun blocradio-chirurgical et lintgration complte des rseaux dimagerie et de tlra-diologie. Il a su parfaitement animer lquipe de radiologie de lhpital deRangueil et a nomm deux lves, les professeurs Herv Rousseau en 1991 etPhilippe Otal en 2002.

    21

    CERF : Collges des enseignants de radiologie franaise.SFR : Socit franaise de radiologie.

  • Son activit scientifique universitaire a t principalement consacre limagerie urinaire et la radiologie interventionnelle dont il est lun despionniers en France. Il est connu aussi bien dans les diffrentes techniquesdembolisation, que dans les angioplasties priphriques, les endoprothses(ou stents) et la pathologie de laorte et des artres viscrales, en particuliersrnales. Son activit sest galement dveloppe en recherche au sein delunit INSERM U305, puis dune quipe daccueil (EA 3031) en collabora-tion avec C. Manelfe et J. Puel (cardiologue) sur le thme de limageriecardio-vasculaire et interventionnelle.

    Ds le dbut de sa carrire, son implication nationale a t trs impor-tante dans le Collge de radiologie interventionnelle (CRI) et au sein de laSocit franaise dimagerie cardio-vasculaire (SFICV), quil a contribu creravec Jean-Claude Gaux et Michel Amiel ; galement prsent linternationaldans le CIRSE, sa contribution est essentielle dans la formation et la promotionde la radiologie vasculaire interventionnelle en Europe.

    Sur le plan scientifique, la production de son quipe est particulire-ment remarquable : auteur et coauteur de plus de 200 publications nationaleset internationales et galement de plus de 300 communications scientifiques. Ilest rgulirement invit pour donner des confrences, en France et ltranger.

    Membre cout de plusieurs commissions scientifiques et administra-tives locales et nationales, Francis Joffre sest rcemment consacr pendant saprsidence de la SFR la russite du dialogue entre les deux socits de radio-logie et de cardiologie autour de limagerie cardiaque. Il est notamment lori-gine du DIU national, commun au deux disciplines.

    Travailleur infatigable et toujours soucieux de laura de la disciplineradiologique, il est devenu le coordonateur de la Fdration de radiologie inter-ventionnelle (FRI), structure transversale nationale qui doit permettre la recon-naissance de la spcialit part entire, aussi bien des collgues cliniciens quedes tutelles. Nous comptons sur lui pour poursuivre cette mission, en parallleavec son nouveau projet dimagerie dans le cancrople de Toulouse.

    Francis Joffre est surtout et aussi un homme brillant, chaleureux, quisait couter, aller de lavant avec un esprit de synthse remarquable, un regardattentif et pertinent sur les problmatiques de notre discipline, au sein de notresocit, si difficile, si complexe, o les intrt particuliers prdominent peut-tre trop souvent sur lintrt gnral.

    Sa vie prive est accomplie, limage de sa vie professionnelle, extr-mement dense, avec son pouse qui la accompagn tout au long de sa carrire.Leurs trois fils russissent dans les voies quils ont choisies et notre ami de

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    22

  • toujours, sensible la grande cuisine, la peinture, peut tre fier de la russitemrite des siens.

    Pour sa trs grande classe, ses qualits scientifiques et humainesexceptionnelles, les membres du Collge et de la Socit savante sont particu-lirement fiers et honors de tmoigner leur reconnaissance au chef de file dela radiologie interventionnelle franaise, cet honnte homme , qui est etreste avant tout un ami trs cher et fidle.

    HOMMAGE DU CERF ET DE LA SFR

    23

  • La Socit franaisedimagerie cardiaque

    et vasculaireD. CrochetPrsident de la SFICV (19952002)

    Aussi loin que je puisse remonter dans mes souvenirs, je ne me rappelle plusla fondation de la Socit franaise dimagerie cardiaque et vasculaire (SFICV).Je garde cependant prsente son assemble annuelle aux JFR o nous ronron-nions alors que limagerie cardio-vasculaire, avec le CIRSE, faisait une relleperce lchelon europen. Cest dailleurs loccasion de son congrs en1995, que Francis Joffre ma propos, au cours dun excellent djeuner dansune table lyonnaise renomme, comme il sait les apprcier, de faire quipe aveclui pour dynamiser la SFICV. Je navais jamais pens ce type de mission,considrant que dautres me semblaient beaucoup plus comptents et mieuxplacs que moi pour en assurer le succs. Aprs un dlai de rflexion et lana-lyse du contexte diplomatique, jai accept tant les possibilits de dveloppe-ment de la SFICV me paraissaient vastes, compte tenu des conditions dedpart. Quant au futur secrtaire, en la personne de Francis, il offrait mesyeux toutes les garanties pour relever ce dfi.

    Pendant trois ans, nous avons uvr ensemble avec dtermination.Nos conversations tlphoniques hebdomadaires, toujours annonces par lac-cent chantant des secrtaires de radiologie de Rangueil, nous permettaient de

    25

  • nous tenir informs des derniers dveloppements sur le front de la radio-logie vasculaire interventionnelle. Ctait la proccupation du moment nousamenant plusieurs rencontres en terrain neutre : lHtel Mridien deMontparnasse, lHpital de la Timone Marseille et pour moi lHpital deFontenay-le-Comte (85) mi-chemin entre Nantes et Poitiers Toujoursempreintes de cordialit contenue , ces runions avec les chirurgiens vascu-laires ont failli aboutir un protocole daccord de nos socits avant quechacun ne reparte vers ses bases de dpart. Paralllement, nous avons mis enplace, marche force, en 1996, le diplme inter-universitaire dimageriecardio-vasculaire dans un souci de formation pour crdibiliser notre socitdorganes en radiologie et de dfense de linterventionnel vasculaire en y accro-chant limagerie cardiaque. Tranquillement, avec srieux, Francis a permis laSFICV de creuser son sillon, en sappuyant sur la reconnaissance nationale quilavait acquise au sein de la Socit franaise de radiologie. Certes, notre secr-taire gnral nous recevait un peu dubitatif tant nous reprsentions pour luiune mdecine dont la trousse outils faite de ballons, cathters et aiguilles,tait un peu loin de limagerie diagnostique. Notre tandem a fonctionn enrelle harmonie et jai beaucoup apprci avec Francis la justesse du jugement,la pondration des dcisions et le srieux de leur mise en uvre, en bref, pasdeffet dannonce mais du concret.

    Certes, il y a eu quelques bides dans les runions de la SFICV, leplus clbre tant celui sur la prise en charge du malade polyvasculaire o lenombre des participants recouvrait, quelques units prs, celui des orateurs.Nous navions pas trouv la bonne formule que nos successeurs mettraient enplace avec brio pour les journes francophones dimagerie cardio-vasculaire.Francis Joffre ma entran dans une aventure imprvue o nous avons partagensemble ce qui est indniablement lun des meilleurs moments de ma vieprofessionnelle au service de limagerie cardio-vasculaire, et je lui en suis vive-ment reconnaissant.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • mon ami FrancisM. Kasbarian

    Ta prsidence de la Socit franaise de radiologie (de 2003 2005) a suivi lamienne et je suis heureux davoir pu une fois te prcder dans les distinctionshonorifiques.

    Tu vas rejoindre maintenant le Club des RUP (retraits dutilitpublique) que jai inaugur il y a quelques annes. Heureux de te compterparmi nous.

    Grand merci, Francis, pour ce que nous avons vcu ensemble etlamiti qui nous lie.

    Profites bien des joies de la vie avec toute ta famille et tous tesnombreux amis.

    Nous souhaitons thonorer et fter un moment important de tacarrire hospitalo-universitaire et te rappeler notre considration pour ceparcours universitaire et hospitalier durant lequel science, comptence etamiti ont t les moteurs principaux de ta personnalit.

    Jai eu le privilge de partager longtemps avec toi quelques-unes destapes. Je me rappelle avec plaisir quelques lments des plus marquants. Avecun groupe damis (M. Coulomb, V. Tran Minh, J.-P. Snac) nous avons cr leclub du Grand Delta ; rgulirement en alternant le lieu de nos rencontres,jeunes agrgs nous nous retrouvions pour voquer nos dossiers difficiles ourares que nous faisions toujours suivre des plaisirs de la table.

    Ayant vcu la naissance du Collge Enseignement pour lePerfectionnement Universitaire en Radiologie (CEPUR) de nos collgues duNord de la France et de la Belgique, nous avons cr le versant Sud de cesrunions avec lAssociation pour le perfectionnement en radiologie (APPUR)dont un des points culminants a t le congrs de Marrakech en 1989.

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  • Durant quelques jours avec de nombreux collgues nous avonspartag radiologie, amiti et dcouverte du pays.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    Congrs de lAPPUR Marrakech (1989).Francis toujours brillant orateur !

    Le Club dURO chez le professeur et Madame J.R. Michel.Rception conviviale aprs une matine intense de travail.

  • MON AMI FRANCIS

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    Ces runions avec nos matres de lurinaire et du vasculaire taientaussi lieu dchanges autour des dossiers et occasions de convivialit. Nousnoublierons pas les djeuners gastronomiques chez le Professeur et MadameJ.R. Michel suivis souvent du plaisir de regarder ensemble les matchs de rugbydu Tournoi des cinq Nations.

    Que de souvenirs aussi de nos voyages en Chine et au Liban lorsquenous tions responsables de lAssociation franco-libanaise dimagerie.

    Souvenirs de Chine

  • Rencontres avecFrancis Joffre

    J.C. Gaux

    Dans mes souvenirs, ma premire rencontre avec toi doit se situer dans lesannes 1975-1976, probablement loccasion dune runion scientifique de laSocit franaise de radiologie cardio-vasculaire alors prside par le Pr Pinet deLyon. Cette socit devait devenir peu de temps aprs le CIRSE par fusion avecla socit europenne alors domine par les radiologues allemands (Zeitler),anglais (Wilkinson), sudois (Erickson), autrichiens (Olbert).

    Nous avons tout de suite sympathis, et au cours de cette premirerencontre, ce qui mavait fascin, chez toi, tait cette apparente srnit, asso-cie une dtermination sans faille concernant lvolution et le devenir de laradiologie cardio-vasculaire. Dj, cette poque, tu mavais exprim ta certi-tude de voir nos techniques radiologiques devenir un pivot essentiel dudiagnostic mais aussi de la thrapeutique grce aux volutions technologiquesen cours de dveloppement. Jai encore le souvenir de nos changes concer-nant le dveloppement des techniques de cathtrisme veineux slectifs en vuede prlvements sanguins, toi, dans le rseau veineux surrnalien, moi, dans lerseau veineux des veines thyrodiennes et parathyrodiennes. Nous te devonsdtre le premier introduire en France, ce type de technique qui permettait delocaliser une lsion et daider ainsi le chirurgien mieux la reprer pour en fairelablation.

    Aprs cette premire rencontre, nous nous sommes revus rgulirement loccasion de diverses manifestations scientifiques, que ce soit le CIRSE, laRSNA, la SFR, la Socit europenne de radiologie, ou loccasion de sminaires

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  • organiss par divers collgues ou institutions en France ou ltranger. Chaquefois, je te retrouvais avec beaucoup de bonheur, et le plus souvent, nous faisionsle point de manire informelle sur lvolution de la radiologie cardio-vasculaire,tant dans le domaine diagnostique que thrapeutique.

    Il me plat de rapporter, ici, les principales tapes de ta carrire ainsique ton apport au dveloppement des techniques thrapeutiques vasculaires.Tu as t de ceux que lon peut considrer comme pionnier dans le domainede langioplastie. On te doit davoir pratiqu en France les premires dilatationsilio-fmorales, mais aussi davoir contribu par tes travaux de recherche, enassociation avec H. Rousseau, montrer chez lanimal les consquences et lesmcanismes de la dilatation par ballonnet. la suite de ces travaux exprimen-taux, tu as trs vite compris quil fallait trouver une parade aux limites de lan-gioplastie simple par ballonnet. Tu dveloppes, alors, pour la premire fois enFrance, avec le soutien logistique dune socit suisse (Schneider) le nouveauconcept de stent autoexpansible, qui allait rvolutionner le devenir desangioplasties. En effet, grce la pause du stent autoexpansible, immdiate-ment aprs la dilatation au ballonnet, on diminuait de manire significative letaux des complications immdiates (dissection locale, thrombose per proc-dure) mais aussi, le taux de permabilit distance.

    Paralllement, au dveloppement de langioplastie, au niveau des axesilio-fmoraux, tu as eu lintuition que la technique pouvait stendre dautresterritoires anatomiques et ainsi dvelopper son application aux lsions (ath-rome et dysplasie) des artres rnales dans le cadre de lhypertension artrielle,puis aux stnoses ou occlusions des abords vasculaires dhmodialyses.

    Ces premires annes, dj trs fructueuses, devaient tre suivies parune seconde priode au cours de laquelle tu allais continuer chercher et dve-lopper de nouvelles voies technologiques complmentaires au ballonnet. Ainsi,deux types de techniques furent mises au point : dune part un cathter dath-rectomie et, dautre part, un cathter de thrombo-aspiration dans le cadre desocclusions aigus.

    Ces annes de fortes innovations devaient amener la radiologie vascu-laire interventionnelle tre reconnue par la communaut mdicale. Ainsi,dans de nombreuses indications, langioplastie avec stenting allait se substi-tuer la chirurgie vasculaire. Les annes passant, il tait invitable que leschirurgiens sintressent ces techniques. Ce fut une priode o, sous lgidede la SFICV, tu as runi un groupe de radiologues vasculaires afin de rencon-trer un groupe similaire de la SFCV, la recherche de convergences et decoopration. Plusieurs rencontres eurent lieu rgulirement pendant plus dune

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • anne. loccasion de celles-ci, jai apprci la manire dont tu as men lesdbats : avec beaucoup de diplomatie, mais aussi de fermet, pour viter quenotre discipline ne soit lobjet dune vritable OPA . Les plus jeunes dentrenous doivent savoir ce qua t lhistoire de la radiologie vasculaire interven-tionnelle : russite dans notre pratique quotidienne et donc regards envieux surcelle-ci. Dans les moments les plus critiques, je puis tmoigner que tu astoujours su prserver lessentiel de notre patrimoine et tu dois en treremerci.

    Au fil de ces annes, nous avons tiss des liens damiti, qui ne sedmentent pas encore aujourdhui. La vie professionnelle ne nous a pas emp-chs davoir souvent des changes plus personnels. Jai encore le souvenir dunsjour scientifique au Liban, dans les annes 1990, o tu avais organis unesoire dans un restaurant dirig par ton fils. Javais alors remarqu la fiert queton fils te procurait en russissant un vritable prodige : servir plus de 70personnes comme sil sagissait dune soire ordinaire. Il y avait aussi dans leregard du pre vers le fils, beaucoup damour paternel.

    Mon cher Francis, ta vie professionnelle a t bien remplie. Tu lasaccomplie avec beaucoup de passion et de rigueur, et ces dernires annes ontencore t marques par un engagement sans relche dans deux domaines :dune part, avec H. Rousseau, langioplastie carotidienne, et dautre part, lescanner et lIRM cardiaque o, avec tes collaborateurs, tu maintiens au premierrang la radiologie cardio-vasculaire. Tu as mrit tes russites, et les plus jeuneste sauront gr davoir uvr pour porter notre discipline au niveau o elle setrouve.

    Maintenant que tu as dcid de prendre du recul, tu vas pouvoir teconsacrer ton hobby (navigation, je crois), mais aussi ta famille dont tumas fait ressentir, depuis que nous nous ctoyons, toute limportance quellereprsente pour toi.

    Avec toute ma fidle et affectueuse amiti.

    RENCONTRES AVEC FRANCIS JOFFRE

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  • Une plonge dans les souvenirs

    M. Benne et H. Rousseau

    Il mest donn la chance de plonger dans les souvenirs et de pouvoir tmoignersur le pass professionnel du Professeur Joffre, pass que jai eu le plaisir departager avec ses nombreux collaborateurs. Ce fut une vritable aventurehumaine et lorsquon regarde derrire soi, on peut tre fier davoir collabor auprogrs et lvolution de la radiologie interventionnelle. Nous sommesaujourdhui le rsultat de notre pass.

    Ce fut un visionnaire avis, un militant infatigable, qui a toujoursdfendu avec pugnacit et intelligence une spcialit de la mdecine. Durant sacarrire hospitalo-universitaire, Monsieur Joffre nous a prouv son attachementau service public. Ses comptences et ses travaux denseignement et de recherchelui ont permis de prendre des responsabilits nationales et internationales.

    Trs tt, dans les annes 1970, Monsieur Joffre nous est apparucomme un pionnier de la radiologie vasculaire. Mme si les conditions detravail taient sommaires, les moyens techniques rudimentaires, et mme sicette sous spcialit nenthousiasmait pas les foules, il a prpar inlassablementlavenir. Encourag par le Professeur Putois, il a particip lorganisation denombreux projets et rapidement pris des responsabilits au sein du CHU deToulouse qui lont conduit de faon naturelle et inconteste tre chef deservice de radiologie du tout nouveau CHU de Rangueil.

    ce moment-l, le Professeur Joffre prit la mesure de la grande muta-tion qui se dessinait et manifesta un intrt particulier pour les nouvellesconnaissances techniques et organisationnelles. Les aortographies par ponction

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  • directes, artriographies et phlbographies des membres infrieurs reprsen-taient une grande partie de nos explorations vasculaires. Les cathtrismes vise diagnostique profitaient de lhabilet et de la dextrit de loprateur. Lescathters 8 french, puis 7 french, ne permettaient pas de faire des exploits maislaissaient entrevoir limmense potentiel dune telle technique. Bien sr, noustions bien loin de lusage unique et nous nous contentions de trampouiller et de striliser loxyde dthylne. Les courbures slectives taient rares etnous savions courber, faonner les cathters. Monsieur Joffre, passionn parlappareil urinaire et les glandes surrnales, nous a beaucoup sollicits afin demettre au point les courbures parfaites pour ce type particulier dexploration.

    Les contributions au progrs, il les a assumes mais toujours dans ladiscrtion : poque ou chacun donnait un nom sa courbure de cathter ! Il faut saluersa patience, sa solidit technique lorsque nous passions beaucoup de temps dbourrer les changeurs de films capricieux, charger langiotomographe etdvelopper les nombreux films radiologiques. Il gratifiait toujours ses collabo-rateurs manipulateurs et infirmires pour leur efficacit participer ce travailde recherche parfois empirique.

    Au dbut des annes 1980, la radiologie interventionnelle fait irrup-tion dans nos pratiques quotidiennes. Tout sacclre et les souvenirs se bous-culent, tant la priode tait riche ; les rsultats de nos propres recherches, desdiffrentes recherches internationales, la ralisation des premires angioplastiesendoluminales vont totalement bouleverser nos pratiques. Le Professeur Joffreva simpliquer dans toutes les rvolutions techniques.

    Citons les principales : embolisations viscrales (1974), angioplastiespriphriques (1978), drainages percutans (1980). En 1985, il va raliser avecses jeunes collaborateurs des travaux de recherche qui vont aboutir la miseau point et aux premires implantations cliniques dune endoprothse mtal-lique. Tout tait bon pour dtruire, pulvriser, sublimer les plaques dath-romes. Les caillots eux aussi taient malmens, traqus avec des appareilstonnants. Les industriels redoublaient dingniosit ; mme si bon nombre deces appareils sont tombs dans loubli, ils ont particip la formidable aven-ture et ont fait avancer inexorablement la radiologie interventionnelle.

    Profitant de lvolution technologique et de la miniaturisation dumatriel de cathtrisme, le Professeur Joffre diversifia son activit vers la radio-logie interventionnelle applique dautres organes tels que le rein bien srmais aussi le foie et le thorax. Il a su tout moment sentourer de collabora-teurs dvous et exemplaires, qui ont pu, grce lui, spanouir chacun dansleur domaine.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • Le Professeur Joffre ntait pas un carririste solitaire. lorigine denombreux travaux multicentriques en recherche clinique, la diffusion de sesconnaissances lui tenait particulirement cur. Il a ctoy trs tt les plusgrands matres de la radiologie interventionnelle nationale et internationale. LesRIPCV, congrs internationaux cardio-vasculaires incontournables organiss Toulouse, furent un forum dchanges extraordinaires. Il a pu dans ces occasionsaccueillir ses fabuleux amis qui faisaient partie de cette formidable aventurehumaine. Son objectif a t de pouvoir transmettre ses connaissances, faire bn-ficier de ses comptences les autres radiologues, les tudiants et les coles.

    La culture de Monsieur Joffre ne se limitait pas au simple geste tech-nique. Au vu du dveloppement de la radiologie interventionnelle, il a entamune rflexion sur lavenir organisationnel de cette spcialit. Afin de rsoudreles problmes daseptie, de pouvoir assurer la continuit des soins et rpondre la demande technique, il a su initier et crer un bloc ddi la radiologieinterventionnelle en 1985. Prcurseur, ce modle de fonctionnement a faitcole et nous sommes fiers dy avoir particip.

    Toutes les personnes qui ctoient ou ont ctoy le Professeur Joffregardent en mmoire le souvenir dune personne passionne, anime par lesouci de faire bien et utile. Homme de conviction, clairvoyant, il a dfendu etdfend encore avec ardeur ses ides dans lintrt gnral. Ses proches collabo-rateurs lui vouent une reconnaissance sans limite (fig. 1 10).

    Je garde le souvenir dun homme merveilleux qui sassocie une clair-voyance extraordinaire capable de fine analyse et grande synthse.

    Au nom de vos proches collaborateurs, je vous dis ma fiert davoirpartag cette aventure et lorsque je regarde derrire moi, je mesure la chancedavoir eu une passion qui ma valu des joies infinies.

    UNE PLONGE DANS LES SOUVENIRS

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  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    Fig. 1 Photographie du bloc lors dune des premires angioplasties rnales par M. Joffre.

    Fig. 2 Premier article franais sur langioplastie rnale paru dans le Journal de Radiologieen 1980.

  • UNE PLONGE DANS LES SOUVENIRS

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    Fig. 3 Photo prise au bloc opratoire durologie avec son collge chirurgien dit Ppito avec qui Francis a pu dvelopper toute la radiologie interventionnelle urinairesur le CHU.

    Fig. 4 Techniques des premiresthrombo-aspirations avec

    le premier cathter Mditech pour les embolectomies pulmonaires.

    Fig. 5 Premires valuations desstents mtalliques autoexpansibles

    dvelopps avec la socit Medinvent(Lausanne, Suisse), dabord avec

    une prothse en hlice, puis avec une prothse autoexpansible

    type Wallstent.

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    Fig. 6 Premire ralisation dangioscopie laide de cathters 7F.Ce type dimageriepermettait de voir parfaitement la lumirevasculaire mais au prixdun rinage importantpour liminer le sang de la lumire.

    Fig. 7 Premires exprimentations des TIPS ralises sur lanimal avec une technique dinjection-corrosion o lon peut reconnatre le systme cave et les veines hpatiquesen bleu, le systme portal en blanc et le shunt porto-cave entre les deux.

  • UNE PLONGE DANS LES SOUVENIRS

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    Fig. 8 Contrle histologique aprs transplantation des premiers TIPS couverts de PTFEo lon reconnat la permabilit du carrefour portal et le trajet intrahpatique recouvertde tissu.

    Fig. 9 Les congrs internationaux RIPCV ont t loccasion de partager lexprience despionniers de la radiologie interventionnelle, en particulier Charles Detter, Joseph Roschou Hardy Zeitler, comme ici lors du congrs RIPCV 3.

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • UNE PLONGE DANS LES SOUVENIRS

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    Fig. 10 Portraits de toutes les personnes passes dans le service de radiologie deRangueil du Pr Joffre.

  • Cas clinique, propos dun cas : le Pr. Francis Joffre

    J.P. Beregi

    Mardi matin. Temps calme, froid, gris mais pas de pluie ; un temps du Nord.Lavion de Toulouse atterrit vers 10h00. On est le 18 novembre 2000. Cest legrand jour de la soutenance de ma thse duniversit sur limagerie de lartrernale avec les travaux sur le scanner et le doppler endovasculaire. Voiturenettoye, costume repass, cheveux lisss, je rcupre Francis Joffre avecNicolas Grenier. La soutenance est prvue 14 h avec un djeuner avant. Rien faire le mardi matin Lille ; tout est ferm notamment les muses. courtdide, je programme une dilatation rnale en me proposant de faire unedmonstration du doppler dans les artres rnales avec teste de ractivitrnale. Arriv lhpital, je dcouvre des lsions proximales 90% bilatralesdes artres rnales qui naissent parallles laorte avec une angulation majeureet donc ncessit de passer par le bras ! Je navais jamais fait de doppler par lebras (une premire) et de plus le patient dj install moblige passer duct droit ! Philippe Marache ma toujours appris de ne jamais passer par cect compte tenu des risques dembolies crbrales ! Impossible de fairemarche arrire (une premire). Je commence. Pas de soucis pour la ponction etle cathtrisme de lartre rnale droite. Pas de ractivit avant dilatation.Dilatation. Stenting. Ractivit vasculaire retrouve avec un dbit maximalsous papavrine et drivs nitrs 2, 4 fois le dbit de base comme dans les

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  • livres. Il est midi. Je ralise le cathtrisme du ct gauche et en accord avec lePr. Joffre, je neffectue pas de test de ractivit de lartre rnale. Dilatation.Douleur lombaire ! Agitation du patient ! Tachycardie ! Injection de contrle :Rupture ! Stupeur ! Rflexe avec mise en place du ballon dangioplastie pourcontrler le saignement. Sur ce le Pr. Joffre est conduit au restaurant avec len-semble des membres du jury. Aucune aide cela arrive dira-t-il. Me laisserseul ! Il y a non-assistance personne en danger, me suis-je dit. Aprs unepriode de panique, je reprends mes esprits (bien oblig) et traite ce patientavec un stent couvert par le bras (encore une premire ce jour-l). Ils revien-dront tous pour la soutenance de 14 h sans me demander des nouvelles dupatient ni savoir si javais pu djeuner.

    Discussion

    Une chose est sre : je ne conseille personne de faire un acte de radiologieinterventionnelle le jour de la soutenance de sa thse duniversit.

    Bien aprs, jai compris tout le soutien que le Pr. Francis Joffre matmoign cette occasion et lentire confiance quil avait dans le fait que jar-riverai me sortir de cette situation. Cette image dhomme de confiance et desoutien indfectible ma aid surmonter nombre de difficults. Il a en faittoujours t prsent depuis 1993, date de la disparition de Philippe Marache 46 ans, et je lui suis reconnaissant pour son aide.

    Par cette petite histoire de chasse et au nom de lensemble des jeuneset vieux quil a accompagns, je souhaite le remercier pour sa gentillesse, sadisponibilit, son ouverture et son aide perptuelle envers la radiologie vascu-laire et la radiologie interventionnelle.

    Outre ma collaboration dans diffrents projets scientifiques, jai eu lachance de travailler avec lui la Socit franaise dimagerie cardiaque et vascu-laire (SFICV) et la SFR dans le cadre de la Fdration de radiologie intervention-nelle (FRI).

    Enfin, en tant que marin et capitaine confirm (fig. 1 : remarquons lacravate !), il a su mener son bateau ( voile), le regard au loin et suivre un capclair vers lexcellence, malgr les difficults. Il a su prparer les moussaillons(fig. 2) pour la relve ! On essaiera de suivre lexemple.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • CAS CLINIQUE, PROPOS DUN CAS : LE Pr. FRANCIS JOFFRE

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    Fig. 1 Le marin expriment ; le loup de mer.

    Fig. 2 La relve De gauche droite : Louis Boyer, Herv Rousseau, Jean-Michel Bartoli.

  • Partie II

    Mises au point

  • Angioplastiede lartre rnale :

    Quoi de neuf?

    L. Boyer, L. Cassagnes, P. Chabrot, G. Favrolt, E. Dumousset et A. Ravel

    La morbidit de langioplastie de lartre rnale (ATPR) reste consquente :14% en moyenne (12-36%) dans la revue de la Society of InterventionalRadiology (SIR) (2994 revascularisations dartre rnale (AR) dont 980 sten-tings, chez 2474 patients) (1), en excluant les complications dites radiolo-giques/techniques (vnements per procdure sans consquence clinique maismajorant la dure du geste ou son cot). Les hmatomes ou lsions au pointde ponction ncessitant chirurgie, transfusion sanguine et/ou hospitalisationprolonge sont les complications les plus frquentes (5% des procdures) ; lamortalit globale 30 jours slve 1%, et les complications graves (occlu-sion dune AR principale, perte dun rein, perforation de lAR, chirurgie de sau-vetage de lAR) surviennent pour moins de 4% des gestes.

    Cette morbidit explique sans doute au moins partiellement que lesindications de lATPR ne sont pas encore stabilises, et que les rsultats dunenouvelle srie dessais multicentriques sont attendus (STAR, ASTRAL,CORAL, etc.).

    Pour rduire cette morbidit, lexprience des oprateurs, une analyseminutieuse des indications, et lvolution du matriel dATPR sont des leviersprpondrants. Les fabricants nous proposent diverses amliorations dans cesens, mais galement pour assurer des rsultats plus prennes.

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  • Angioplastie rnale protge

    Principe et techniques (2, 3)Des systmes de protection sont utiliss en angioplastie coronaire, et trs lar-gement en pratique courante en angioplastie carotide, o leur aptitude recueillir du matriel embolique et, ainsi, rduire les complications est avre.La migration de matriel athro-embolique en cours dATPR, alors mme quelindication peut en tre la protection du capital nphronique, a conduit pro-poser lutilisation de trois grands types de procds :

    les filtres monts sur guide, qui autorisent le maintien dun flux perprocdure. Plusieurs dispositifs sont agrs en angioplastie carotide dans cetteindication (FDA, CE) ;

    les ballons docclusion distale (agrs FDA en angioplastie coronaireet en angioplastie priphrique), qui doivent tre avancs au-del de la lsion,la colonne de sang stagnante aprs dilatation tant aspire ou flushe.Lischmie per procdure et la mauvaise visualisation de la lsion pendant lan-gioplastie en constituent des inconvnients ;

    enfin, des ballons docclusion proximale amens par guiding catheteret gonfls en amont de la lsion, avant tout franchissement de la stnose, vi-tant les migrations. La taille de ces dispositifs et limpossibilit de les mettre enuvre en cas de stnose de lartre rnale (SAR) ostiale limitent sans douteleurs applications dans lAR.

    Indications et rsultatsOn dispose de peu de donnes publies (4-7). Il sagit pour lessentiel de cohortesnon randomises. La prsence de dbris emboliques au retrait sobserverait dansplus de 70% des cas, avec une faisabilit technique qui dpend du procd uti-lis mais galement de lanatomie de lAR (les bifurcations prcoces ne se prtentpas la protection par filtre ou par ballon docclusion distale).

    La combinaison des systmes de protection avec des inhibiteurs pla-quettaires (anti-GPIIb/IIIa) doit srement tre analyse attentivement. (LtudeRECIST [Cooper, ACC meeting 2007, Nouvelle Orlans] dont les rsultats sontattendus vise valuer efficacit et sret dun dispositif de protection et/ou deGPIIb/IIIa inhibiteurs.)

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • Conclusion

    Devant une aggravation de la fonction rnale aprs ATPR, il est difficile de fairela part, ct dune restnose, dune dissection iatrogne, de lsions de reper-fusion, dune nphropathie lie au produit de contraste, ou dembolies athro-mateuses, cruoriques, ou de cristaux de cholestrol. On ne reconnat pasdintrt ces systmes de protection en cas dATPR avec fonction rnale nor-male. Lopportunit de lATPR dans le cadre de la protection nphronique resteencore controverse : la slection des patients qui peuvent en bnficier estessentielle. Dans ce cadre, la protection pharmacologique reste discute, et unehydratation pri-procdure convenable reste le meilleur moyen de prventionde laltration de la fonction rnale pendant lATPR. La prvention de la migra-tion de micro- ou macro-emboles au cours de ces procdures, de nature am-liorer les rsultats sur la fonction rnale, engage envisager toutes lesinnovations techniques. Mais on ne dispose ce jour daucune vidence delintrt de lutilisation de systmes de filtration ou de ballon docclusion enATPR, et on ne sait pas, entre filtre et ballon docclusion, quelle sera lamthode optimale pour lAR. LATPR sans systme de protection reste en pra-tique la technique de rfrence en routine. Des amliorations techniques dessystmes de protection sont souhaitables pour obtenir des succs techniquesplus constants : bas profil, systmes ddis lanatomie artrielle rnale (avecnotamment une longueur densemble limite moins de 30 mm). Dans lamesure o le matriel embolique est riche en plaquettes, une association auxinhibiteurs plaquettaires est srement explorer.

    Ballons coupants

    Principes et techniques

    Il sagit de cathters ballonnet comportant trois ou quatre lames parallles augrand axe du ballon, qui permettent lors de linflation de raliser des incisionslongitudinales intimales et mdiales. Cette technique a t propose (8) pourtraiter les stnoses rsistantes au ballon ou limiter la restnose, en vitant ladestruction alatoire du mur artriel contribuant la prolifration no-intimale.

    Le bilan radiologique pr-procdure doit tre minutieux, faisantventuellement appel la TDM et lIVUS (9). Le diamtre du ballon

    ANGIOPLASTIE DE LARTRE RNALE : QUOI DE NEUF ?

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  • coupant doit tre infrieur (moins un millimtre) celui du ballon conven-tionnel qui aurait t choisi.

    Indications et rsultats

    Les principales complications sont : les thromboses, les dissections, les fauxanvrismes retards et les ruptures pour lesquelles une inflation prolonge auballon simple et ventuellement un stent sont prconiss.

    Des case reports enthousiastes (10) ont t rapports. Dautres auteurssont moins optimistes : Oguzkurt (11) rapporte une rupture dAR chirurgicalemalgr un stent graft ; Lupatelli (9) rapporte une rupture ncessitant un stentgraft ; Caramella (12) un faux anvrisme aprs une minime rupture lors delATPR dune SAR dans le cadre dune neurofibromatose pdiatrique. ct deces observations isoles, trois sries ont t rapportes : Tanaka (13) fait tat dequatre cas (deux dysplasies fibromusculaires et deux maladies de Takayasu).Techniquement, lATPR avec ballon lames a pu tre ralise dans tous les cas,mais trois restnoses ont t dplores six mois (deux maladies de Takayasuet une dysplasie fibromusculaire), amenant limplantation de trois stents ;dans le cas de la dysplasie fibromusculaire une deuxime restnose a t obser-ve, ainsi quune fracture du stent. Towbin (14) a pu traiter quatre patients gsde 3 9 ans, dont deux neurofibromatoses. Dans un cas o une stnose aor-tique tait associe, un chec a t dplor. Une rupture est survenue en coursdATPR, tamponne, et qui a nanmoins donn lieu une restnose avec fauxanvrisme aprs deux ans, imposant un stenting. Les deux autres cas corres-pondaient des succs techniques et cliniques avec un recul de 18 et 33 mois.

    Enfin, Raynaud a rapport au cours des dernires Journes franco-phones dimagerie cardiovasculaires (JFICV 2007, Marseille) son exprience de11 patients (4 20 ans) correspondant 14 SAR non athromateuses, dont 9prsumes dysplasiques rsistant au ballon. Dans 12 cas, une inflation au bal-lon simple a t ralise en complment aprs utilisation dun cutting balloon. Sixruptures taient dplores en per procdure, tamponnes par ballon. En post-opratoire, deux patients prsentaient des douleurs lombaires, correspondantdune part un volumineux hmatome avec pseudo-anvrisme imposant unstent couvert, et dautre part un hmatome discret aboutissant la constata-tion aprs 3 mois dun petit anvrisme. Deux autres petits anvrismes taientdplors au cours du suivi. La dilatation du faux chenal dune dissection surve-nue en cours de procdure a aussi t dplore, ainsi que trois restnoses (2 3 mois, redilates, avec dans un cas utilisation dun stent, et une 8 ans).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • notre connaissance, lutilisation des ballons coupants na pas tspcifiquement rapporte pour traiter les SAR athromateuses de novo. Ils ontmontr leur intrt pour des effectifs rduits dans le traitement des restnosesendo-stents utilises seuls (15, 16), ou aprs chec du ballon simple (17).

    ConclusionLanalyse des rsultats des ballons lames pour traiter des SAR non athroma-teuses rsistant au ballon simple fait constater une efficacit inconstante longterme et une morbidit non ngligeable (ruptures, faux anvrismes retards). Lafrquence limite de ces pathologies ne permet pas de disposer de rsultats for-mels, mais ces donnes incitent la prudence. Vis--vis de restnoses athro-mateuses endo-stents, la technique parat plus encourageante.

    Stents coats Coating passif

    Le principe est de diminuer la thrombognicit des mtaux alloplastiques par des substances rduisant le clotting par leurs proprits lectrochimiques.Deux matriaux ont t utiliss dans cette optique :

    lor (gold coated stents) : Nolan (18), comparant ces stents (NI Royal)utiliss chez 48 patients (59 AR) versus des stents en acier (34 patients, 38 AR),constatait aprs deux ans en cho doppler 61% de restnoses dans le groupegold coated stents versus 22% avec les stents conventionnels. La nature du stentet le caractre bilatral des SAR taient les facteurs avrs de restnose ;

    le carbone est lautre option de coatting passif. Zeller (19) a pu traiter62 patients (78 lsions) avec des stents revtus de ce carbofilm, versus 78 lsions(57 patients) traits par stent nu. Les contrles en cho doppler aprs 22 mois(en dfinissant les restnoses par une rduction de plus de 70% du diamtre)faisaient retrouver 6,4% de restnose versus 5,8 (p = 0,87). Le seul facteur derestnose isol tait le diamtre (19% de restnose pour des stents de 5 mm,4% pour 6 mm, 2,5% pour 7 mm).

    ANGIOPLASTIE DE LARTRE RNALE : QUOI DE NEUF ?

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  • Stents lution de mdicament

    PrincipeEn angioplastie coronaire (20, 21), il a t clairement tabli que les stents lu-tion de mdicament (drug eluting stent ou DES) ont un impact sur les deux com-posantes de la restnose endo-stent : negative remodeling et hyperplasieintimale. Les DES ont fait la preuve de la rduction significative du taux derestnose, amenant les utiliser en premire intention dans de nombreux cas.Un inconvnient majeur est la survenue de thromboses tardives, imposant unedouble anti-agrgation plaquettaire prolonge. On dcrit galement quelquescas de malapposition tardive par remodelage vasculaire induit soit par la sub-stance, soit par le polymre utilis (22).

    Deux drogues sont utilises en pratique : le sirolimus, immunosup-presseur lipophile traversant les membranes cellulaires, autorisant ainsi unedistribution intramurale et la rtention tissulaire artrielle prolonge, et le pacli-taxel, cytotoxique antinoplasique utilis notamment pour traiter les tumeursde lovaire.

    En ATPR, on dispose dun seul essai prospectif : GREAT (PalmazGenesis peripheral stainless steel balloon expandable stent, comparing sirolimus coatedverus uncoated stent in RA treatment) (23). Cet essai multicentrique prospectifsquentiel concernait des SAR athromateuses symptomatiques (HTA et/ouperturbation de la fonction rnale) : stent Genesis (CORDIS) nu (bare metalstent : BMS) : 52 patients, versus 53 patients traits avec des stents Genesisenduits de sirolimus (SES). La cintique de ces stents SES tait similaire celledu stent Cypher utilis en angioplastie coronaire (90% de llution 30 jours,la totalit 90 jours). Les anti-agrgants plaquettaires taient prescrits selonlusage habituel de chaque centre collaborateur. Lvaluation tait angiogra-phique, confrontant lartriographie avant, immdiatement aprs stenting, puislors dun contrle 6 mois. Lvaluation clinique tait ralise 6 et 24 mois.Le taux de restnose 6 mois tait de 14,3% (BMS) versus 6,7% (SES) (p = 0,3).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    56

  • ConclusionLe DES (24) utilis pour GREAT nest pas commercialement disponible, et onne dispose pas dautre stent ddi lAR ou dautre rsultat publi ce jour.Seuls des DES coronaires (2,5 3,5 mm de diamtre) sont utilisables en pra-tique quotidienne dans lAR, signifiant une surdilatation, avec deux problmessubsidiaires : des difficults techniques dimplantation et douverture au dia-mtre souhait, et dventuelles modifications de llution avec la surdilatation.La surdilatation dans lAR de DES coronaires parat ralisable en cas dAR depetit calibre. Elle a pu tre discute chez des insuffisants rnaux pour viter lesATPR rptes pour restnose, et pour traiter les restnoses endo-stent (25, 26).Une double anti-agrgation plaquettaire prolonge doit laccompagner.

    Stents couverts (27)

    PrincipePorts par ballonnets ou auto-expansibles, ils associent un squelette mtal-lique et un revtement synthtique de type chirurgical (PTFE). Leur dploie-ment, thoriquement tanche, isole la lumire de la paroi pathologique,aveuglant une rupture artrielle ou excluant une plaque emboligne, unehyperplasie (re)stnosante. Ils posent les problmes dans lAR de leur profil(cathtrisme de lAR, franchissement des lsions), dune ventuelle protrusionaortique, et de lincompatibilit avec des bifurcations prcoces ou le dpart decollatrales.

    IndicationsEn urgence, ces stents couverts sont trs apprcis en sauvetage pour faire face des ruptures per ATPR, ou lors de la survenue de dissection aortique de typeIII en dilatant lAR (28). froid, ils peuvent tre utiliss pour traiter anvrismes,faux anvrismes, dissections, restnoses endo-stent (sans prvenir complte-ment la prolifration endo-stent), voire stenting direct ou primaire docclusionsou de lsions ulcres, pour prvenir des complications emboliques. Cespotentialits dans lAR ont t rapportes pour des cas isols et une courteexprience (12 AR, avec un recul limit : contrle chographique 6 mois) (27).

    ANGIOPLASTIE DE LARTRE RNALE : QUOI DE NEUF ?

    57

  • Brachythrapie

    Cette technique dirradiation in situ, utilise ltage fmoro-poplit et pour desrestnoses endo-stent coronaires, na fait lobjet que de la publication de rarescase reports en ATPR, et notamment pour traiter des restnoses endo-stent (29,30), isolment ou en association avec un ballon coupant (31).

    Cryothrapie

    notre connaissance, il nexiste pas de donne publie concernant lartrernale.

    Stents biodgradables

    Concept encore trs largement exprimental, il est sans mention particulirepour lartre rnale.

    Stents nus

    Il faut signaler larticle de Suzuki (32) o sont relats les premiers rsultatsexprimentaux dun stent original ddi lAR pour traiter des lsions aorto-rnales ostiales, avec une extrmit proximale en pavillon de trompette quidevrait sadapter plus troitement lostium, autoriser un positionnement etune stabilit accrus, faisant attendre des rsultats plus prennes dans le traite-ment de ces lsions, tout en autorisant des cathtrismes ultrieurs plus faciles(il sagit dune tude prclinique : 6 porcs, 12 AR).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    58

  • Conclusion

    Parmi les patients proposs aujourdhui pour ATPR, la proportion des maladespolyvasculaires dont le rseau artriel est en mauvais tat nous semble crois-sante. Les volutions techniques que nous avons exposes plus haut, si ellessupposent une matrise technique affirme, devraient rendre les gestes moinsagressifs, plus efficaces, avec des rsultats long terme plus constants. Noussouhaitons insister en dfinitive :

    sur la gravit des complications athro-emboliques, imposant desindications nuances : le bnfice attendu doit justifier le risque pris, dont lex-pos au patient et ses mdecins doit avoir t clair. Cette discussion prth-rapeutique ne peut se concevoir quen disposant de rsultats exhaustifs desexamens non invasifs de dtection, non seulement au sujet de la SAR mais ga-lement du rseau artriel qui permet dy accder. La mise au point de systmesde protection ddis lAR est trs attendue pour limiter cet ala ;

    vis--vis des restnoses endo-stent, plusieurs solutions techniquesont t proposes (33, 34). Dans une srie personnelle non randomise de 31patients, Zeller estime que les nouvelles restnoses seraient plus frquentesaprs cutting balloons quaprs redilatation au ballon simple, stent nu in stent,stent coat ou stent couvert. Il faut insister ici sur la qualit imprative destraitements mdicaux associs (et notamment double anti-agrgation plaquet-taire et statines).

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    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    62

  • Angioplastiedes stnoses

    athrosclreusesde lartre rnale :

    Quand faut-il sabstenir ?

    P.-F. Plouin, L. Weis, C. Lepoutre et L. Amar

    Les stnoses artrielles rnales peuvent entraner une hypertension artrielle(HTA) et, quand latteinte vasculaire ou parenchymateuse est bilatrale, uneinsuffisance rnale ou un dme pulmonaire (1, 2). Une stnose fonctionnelledoit tre recherche dans les cas dHTA rsistante au traitement, de symptmesinexpliqus dinsuffisance cardiaque, ou en cas dinsuffisance rnale avec desreins asymtriques lchographie (3). Les stnoses athrosclreuses1, fonction-nelles ou non, sont frquentes chez les patients de plus de 65 ans ou ayant unathrome symptomatique, mais leur association une hypertension est incons-tante (fig. 1 et 2). Elles sont de plus en plus souvent dpistes au dcours dunecoronarographie et leur dilatation est devenue plus populaire chez les cardio-logues que chez les nphrologues (1, 2). Elles sont associes une surmortalit

    63

    1. Nous ne parlerons pas ici des stnoses de la dysplasie fibromusculaire ou des art-rites radiques et de Takayasu.

  • coronaire dont la frquence dpasse de loin le risque dinsuffisance rnale termi-nale (4, 5). Elles sont avant tout un marqueur de la diffusion et de la svrit delathrosclrose et ne constituent pas ncessairement une cible thrapeutique. Eneffet, la valeur de langioplastie artrielle rnale pour amliorer le contrle ten-sionnel est modeste, et sa valeur de prvention de linsuffisance rnale terminaleou des vnements cardiovasculaires majeurs nest pas documente (6).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    64

    7

    9

    Sujets de 65 ans et plus

    Insuffisance coronaire

    Hypertension rsistante

    Antcdent dinfarctus

    Artriopathie oblitrante

    OAP rpts

    9

    12

    23

    34

    Prvalen

    ce,%P

    rvalence,%

    35

    53

    OAP rpts

    Sujets de 65 ans et plus

    Antcdent dinfarctus

    Artriopathie oblitrante

    76

    84

    Fig. 2 Frquence de lhypertension artrielle (%) chez les patients ayant des stnosesathrosclreuses de lartre rnale en fonction de la prsentation clinique.

    Fig. 1 Frquence des stnoses athrosclreuses de lartre rnale (%) chez des sujetsgs ou ayant une maladie cardiovasculaire symptomatique.

  • Quest-ce quune stnose fonctionnelle ?

    Le seuil dune stnose fonctionnelle qui stimule le systme rnine-angioten-sine (7, 8) et qui expose au risque de thrombose rnale (9) est une rductiondu diamtre luminal dau moins 60 % (rapport du plus petit diamtre de lastnose au diamtre de rfrence, gnralement mesur en amont de la divi-sion de lartre rnale), soit 80 % de rduction de surface. Comme pour lescoronaires, un examen rapide tend surestimer le degr de la stnose. La st-nose doit faire lobjet dune quantification prcise et si possible indpendantede lobservateur (10). Ces stnoses sont volutives. Les stnoses dpassant60 % exposent, lchance de 33 mois, dans 21 % des cas une atrophiernale (dfinie comme une rduction de 1 cm ou plus de la hauteur du rein)et dans 3 % des cas la thrombose rnale, soit des risques denviron 7 % et1 % par an, respectivement ; quand la rduction de diamtre est de 75 % ouplus, les risques datrophie et de thrombose sont denviron 15 % et 5 % paran, respectivement (9).

    Pourquoi dilater une stnose fonctionnelle ?

    Les objectifs thrapeutiques sont en principe le contrle dune HTA, la prven-tion de la thrombose du rein daval, ou, en cas de stnose bilatrale ou sur reinfonctionnellement unique, la prvention de linsuffisance rnale ou dundme pulmonaire rcidivant.

    Contrle tensionnel

    Leffet de la dilatation sur lHTA des stnoses athrosclreuses a fait lobjet detrois petits essais. Leur mta-analyse montre que la gurison de lHTA est rare ;la rduction de la pression artrielle systolique/diastolique chez les patientstraits par dilatation + mdicaments est en moyenne de 6/3 mmHg plus grandeque chez les tmoins traits par mdicaments seuls (p = 0,02/0,03) (6). Ce

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROSCLREUSES DE LARTRE RNALE

    65

  • modeste bnfice est mettre en balance avec le risque de complications et neparat consistant quen cas dHTA rsistante au traitement.

    Prvention dune thrombose rnaleLa dilatation permet probablement de prvenir la thrombose car la thromboseiatrogne, induite par la dilatation, est rare. La thrombose spontane est cepen-dant peu frquente et gnralement prcde dune atrophie qui peut tredpiste par lchographie (9). Le risque est faible si lon assure une surveillancesemestrielle de la hauteur des reins (fig. 3).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    66

    HTA rsistanteIR progressiveOAP rpts

    Protinurie >1 g/24hIndex de rsistance >80Longueur du rein

  • dun athrome obstructif, est donc un indicateur de risque cardiovasculaireplutt que de risque rnal. Aucun essai contrl na montr que la dilatationamliorait la fonction rnale, probablement parce que latteinte du paren-chyme daval est habituelle, lie la nphroangiosclrose, des micro-emboles de cholestrol et le cas chant une glomrulopathie diabtique ;cette atteinte parenchymateuse ne peut tre modifie par la revascularisation(1, 2). Deux essais soumis publication ont compar le risque de perte dunrein, de doublement de la cratinine et de passage en insuffisance rnale ter-minale entre des patients traits par dilatation et stent plus mdicaments oupar mdicaments seuls (11, 12). Dans lattente de la publication de cesessais, les nphrologues proposent une dilatation si linsuffisance rnale estrapidement progressive et si lischmie atteint lensemble du parenchymernal (stnose bilatrale ou sur rein unique).

    Prvention dune rcidive ddme pulmonaireLes stnoses dpistes au dcours dun dme pulmonaire rcidivant justifienttrs vraisemblablement la dilatation. Un essai randomis nest pas envisageabledans cette circonstance mais le bnfice dcrit par quelques sries est immdiatet la plupart des experts confirment lindication de la dilatation (13).

    Quand ne pas dilater une stnose de lartre rnale ?

    Chaque fois que le risque dpasse le bnfice attendu. Le risque de complica-tions lies la procdure tait denviron 10% dans les essais contrls (6). Cerisque inclut les hmatomes du point de ponction, les effets rnaux du produitde contraste et les complications artrielles rnales ou les embolies de choles-trol. Une mta-analyse rcente des tudes rtrospectives ou prospectives rap-porte un taux de complications svres, hors des hmatomes du point deponction, de 13% dans la dilatation et de 11% dans les poses de stent (14).

    Il ne faut pas dilater les personnes normotendues et fonction rnalenormale ou subnormale. Le risque de complication est inacceptable en lab-sence de consquence clinique de la stnose. Les personnes concernes

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROSCLREUSES DE LARTRE RNALE

    67

  • relvent dune surveillance rgulire de la hauteur des reins : une atrophie pour-rait secondairement justifier un geste de revascularisation (fig. 3).

    Il ny a pas lieu de dilater dans les cas o lHTA est ancienne et facile-ment contrle par le traitement, car le bnfice tensionnel de la procdure estalatoire (6). De mme, labstention est prfrable dans les cas dinsuffisancernale en prsence de deux reins et de stnose unilatrale, car la stnose nestprobablement pas la cause de la rduction nphronique (2).

    Il ne faut pas dilater quand il y a une protinurie de plus de 1 g/24 hou un index de rsistance suprieur 80 %, ou si la stnose entrane uneatrophie rnale svre (hauteur du rein < 8 cm). Dans ces cas, les rsultatsde la procdure sur la pression artrielle et la fonction rnale sont nuls oudcevants (1, 2, 15).

    Dune faon gnrale, il ny a pas lieu denvisager la dilatation dunestnose athrosclreuse serre avant davoir institu un traitement antihyper-tenseur et de prvention vasculaire (statines, antiagrgants) (1). Les inhibiteursdu systme rnine-angiotensine inhibiteurs de lenzyme de conversion etantagonistes de langiotensine 2 mritent une mention particulire. De nom-breux essais ont montr leur valeur en prvention primaire chez les sujets haut risque cardiovasculaire ou en prvention secondaire, ou encore en prven-tion rnale en cas de protinurie. Ces inhibiteurs peuvent lever la cratinine sila stnose est bilatrale ou sur rein unique, ou en cas de nphroangiosclrosesvre. Une lvation de la cratinine de plus de 20% a une valeur diagnos-tique et dcisionnelle : elle indique en effet une stnose bilatrale serre (16). Sicelle-ci est confirme et si lindication de linhibiteur est justifie, cest une indi-cation dilater.

    Quelle que soit loption thrapeutique, une surveillance doit tre ins-taure. La pression artrielle et la cratininmie doivent tre mesures tous les3 mois. La taille des reins et la permabilit des artres rnales doivent tre vri-fies par doppler tous les six mois chez les patients non dilats ayant une st-nose serre ou bilatrale (fig. 3).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    70

  • Dysplasiefibromusculaire

    des artres rnales :donnes rcentes

    P.-F. Plouin, L. Weis, C. Lepoutre, L. Amar et J. Perdu

    La dysplasie fibromusculaire (DFM) est un groupe de maladies non athroscl-reuses et non inflammatoires de la musculeuse des parois artrielles, qui attei-gnent les artres de petit et moyen calibres, particulirement les artres rnales(1, 2). La DFM peut entraner une stnose des artres rnales et une hyperten-sion artrielle (HTA) rnovasculaire ; ce titre, elle est recherche chez desfemmes jeunes ayant une hypertension artrielle (HTA) rcente. La DFM peuttre familiale (OMIM #135580) (3-6).

    Classifications

    Les DFM sont traditionnellement classes en trois types histologiques intimal,mdial et primdial, en fonction de latteinte dominante de lintima, de lamdia ou de la transition entre mdia et adventice. Cette classification nest

    71

  • plus utilise parce les DFM sont rarement opres, si bien quon na plus accs un document histologique, et parce que les divers types histologiques peu-vent tre associs chez un mme patient sur une mme artre (1, 7).

    Depuis des travaux de corrlation anatomoclinique de la MayoClinic et de la Cleveland Clinic (8, 9), on utilise une classification morpholo-gique : laspect de stnoses spares de pseudo-anvrismes, qui donne unaspect caractristique en perles enfiles (10), est associ aux dysplasiesmdiales ; les deux autres aspects, avec des stnoses focales ou tubulaires, sedistinguent sur le plan de limagerie par un seuil arbitraire de longueur de lastnose, infrieur un centimtre pour les stnoses focales et suprieure aucentimtre pour les stnoses tubulaires ; ces deux types ne sont pas lis unetype histologique spcifique si bien quune classification plus simple se faiten deux phnotypes morphologiques (2, 4) : les stnoses multifocales (perlesenfiles) et les stnoses unifocales qui combinent les formes focales et tubu-laires (fig. 1). Cette classification binaire spare deux phnotypes bien dis-tincts sur le plan de limagerie mais aussi du sexe, de lge et de la svritdes stnoses (tableau I) (4). La majorit fminine est plus marque dans lesDFM multifocales que dans les dysplasies unifocales. Les DFM multifocales(mdiales) sont beaucoup plus frquentes et plus souvent bilatrales que lesDFM unifocales (indtermines). Ces dernires sont reconnues plus tt etentranent des stnoses plus svres avec une atrophie plus frquente du reindaval que les stnoses multifocales.

    Tableau I Caractristiques de patients ayant une hypertension avec une dysplasiemulti- ou unifocale.

    Multifocale, Unifocale,p

    n = 81 n = 16Hommes (%) 5 (6) 5 (31) 0,008ge au diagnostic dhypertension 39 11 25 8 75% (%) 37 (45) 15 (94) 0,002Nbre avec un petit rein ischmique (%) 11 (13) 9 (56)

  • Prvalence

    Il est important de distinguer la prvalence des cas diagnostiqus de DFM et laprvalence effective de laffection. De fait, la prvalence des HTA associes des stnoses dysplasiques des artres rnales est estime 4 pour 1000, alorsque la frquence des dysplasies asymptomatiques dcouvertes fortuitementchez les donneurs de rein est dix fois suprieure (in [2]).

    Artres atteintes

    Latteinte la plus souvent diagnostique est celle des artres rnales, reconnueau cours de lexploration dune HTA (1, 2). Latteinte des vaisseaux cervicauxest reconnue deux fois moins souvent que latteinte des artres rnales loc-casion dune complication (stnose ou dissection avec accident vasculaire cr-bral ou syndrome de Claude Bernard Horner) ou, du fait de lassociation unanvrisme encphalique, lui-mme rvl par une hmorragie crbro-mnin-ge (11). Les atteintes dautres artres (troncs digestifs ou ilio-fmoraux) sont

    DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE DES ARTRES RNALES : DONNES RCENTES

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    Fig. 1 Classification morphologique des stnoses dysplasiques des artres rnales.Laspect caractristique de stnose multifocale en perles enfiles est associ la dyspla-sie mdiale. Les stnoses focales et tubulaires qui diffrent par la longueur, infrieure ousuprieure un centimtre sont rassembles dans le type unifocal.

    Perles enfiles Stnose focale Stnose tubulaire

    DFM multifocale(mdiale)

    DFM unifocales(indtermines)

  • rarement reconnues, parce quelles sont plus rares et/ou plus rarement symp-tomatiques.

    On manque de donnes sur la frquence dune atteinte multi-sites, tou-chant les artres rnales et les artres extrarnales. Une seule tude a recherchsystmatiquement une DFM des artres cervicales chez des patients ayant uneDFM des artres rnales (12), mais elle a utilis le doppler, qui est peu performantpour la dtection dune atteinte de la terminaison des carotides exocrniennes,site prfrentiel des DFM cervicales (11). Cette tude estimait 28% la frquencedes atteintes multi-sites (fig. 2). Dans nos donnes, cette frquence tait de 16%,mais ce chiffre sous-estime probablement la ralit car la recherche dune DFMhors des artres rnales na pas t systmatique. Il est donc probable quuneDFM multi-sites est prsente dans au moins un cas sur quatre.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    Fig. 2 Frquence (%) des atteintes extrarnales chez des patients ayant une dysplasiedes artres rnales.

    11

    26

    69

    45

    16

    28

    HEGP, n = 238

    Cervicale Msentrique Ilio-fmorale 2 sites ou plus

    Luscher et al., n = 92

    Ces atteintes multi-sites sont reconnues sur la base de lsions de DFMmacroscopiques documentes par doppler, angio-scanner ou angiographie parrsonance magntique (angio-IRM), ou encore par angiographie convention-nelle. Par des techniques dcho-tracking haute rsolution, on peut aussimontrer chez des patients ayant une DFM des artres rnales la prsencedanomalies de lchostructure des artres qui sont indemnes de DFM macro-scopique, par exemple les artres radiales ou carotides primitives. Ceci suggreque la DFM est une maladie systmique, plus diffuse que ne peuvent le recon-natre les techniques standard dimagerie (5, 6).

  • Diagnostic de DFM et quantificationdes stnoses

    Le contexte du dpistage (HTA svre, rsistante, associe un souffle para-ombilical ou un petit rein) et la dmarche diagnostique (tests non invasifs sui-vis si ncessaire dune angiographie visant la confirmation et le traitementendovasculaire) sont ceux de la maladie rnovasculaire en gnral (13). Le dia-gnostic de stnose artrielle rnale tant voqu, ltiologie dysplasique estsuggre par le sexe fminin et le jeune ge et confirme par limagerie. Danssa forme la plus frquente de DFM multifocale, laspect caractristique deperles enfiles peut tre document par angio-scanner ou angio-IRM, ces tech-niques ayant une excellente spcificit (14, 15).

    La difficult vient de la quantification des stnoses. Dans les formesmultifocales, cette quantification est notoirement difficile car les stnoses sontmultiples, souvent en diaphragmes difficiles visualiser, mme aprs injectionintra-artrielle. La quantification pourrait tre facilite en combinant le degrapparent de la stnose la plus serre et la longueur de la lsion dysplasique, parla mesure de gradient trans-stnotique, ou encore par la prise en compte duneventuelle circulation collatrale. On manque dune valuation systmatiquedes mthodes de quantification dans la DFM, probablement par ce quonmanque aussi dune mthode de rfrence universellement accepte.

    Objectifs et rsultat tensionnel de la revascularisation

    La revascularisation a pour objectifs de contrler la pression artrielle et/ou deprserver la fonction rnale. LHTA peut tre svre, alors que la rductionnphronique est rare (tableau I). Lobjectif usuel est donc la gurison de lHTAcar la DFM atteint des sujets jeunes, chez qui la rversion des HTA secondairesest gnralement assure (16). De fait, la vue traditionnelle est que le rsultattensionnel de langioplastie est gnralement favorable, avec 50% de gurisonset 40% damliorations (17). Les sries plus rcentes sont beaucoup moins

    DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE DES ARTRES RNALES : DONNES RCENTES

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  • optimistes. Comme le montre le tableau II qui reprend les sries publies por-tant sur au moins 30 cas de DFM traites par angioplastie transluminale, le tauxde succs technique est trs lev, mais la gurison de lHTA nest obtenue quedans un cas sur trois (18-24).

    La frquence des restnoses nest que de 12% au dcours des dilata-tions pour DFM (25), et ne peut expliquer la dissociation entre succs artrielet chec tensionnel. Parmi les explications possibles de cette dissociation, onpeut retenir deux hypothses plausibles qui peuvent se combiner. En premierlieu, les DFM asymptomatiques (sans HTA ni atteinte fonctionnelle rnale)sont dix fois plus frquentes que les DFM reconnues au cours dune HTA (cf.supra) ; il est donc possible que les checs tensionnels soient lis lassociationfortuite dune HTA essentielle et dune DFM improprement considre commestnosante. En second lieu, la diffusion des lsions de DFM aux deux reins (cf.la frquence dune atteinte bilatrale au cours des DFM multifocales dans letableau I), ou encore la prsence dune atteinte artrielle diffuse sans lsionmacroscopique de DFM, peuvent compromettre le rsultat tensionnel dunerevascularisation unilatrale. On voit ici limportance des recherches visant mieux quantifier le degr de stnose dans les DFM multifocales et mieuxconnatre la biologie vasculaire de cette maladie.

    Tableau II Rsultats de langioplastie dans les sries rapportant au moins 30 cas de dila-tation pour dysplasie.

    Effectif Succs Gurison Complicationstechnique (%) de lHTA (%) (%)

    Sos, 1983 (18) 31 87 59 6Jeunemaitre, 1989 (19) 34 83 65 11Tegtmeyer, 1991 (20) 66 100 39 13Bonelli, 1995 (21) 105 89 22 11Jensen, 1995 (22) 30 97 39 3Klow, 1998 (23) 49 98 26 0De Fraissinette, 2003 (24) 70 94 14 11Ensemble 385 92 32 9

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE DES ARTRES RNALES : DONNES RCENTES

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  • Angio-IRM desartres rnales

    N. Grenier, V. Prot, A. Cimpean et X. Coutouly

    La maladie rno-vasculaire est une entit complexe associant des lsions art-rielles, une atteinte rnale et une hypertension responsable dun risque lev decomplication rnale ou cardio-vasculaire. Les relations entre la stnose art-rielle rnale (SAR), lhypertension et la fonction rnale sont variables de patient patient et difficiles affirmer (1).

    Les SAR sont le plus souvent de nature athromateuse (60%), alorsque les stnoses dysplasiques (dysplasie fibro-musculaire) reprsentent envi-ron 35% des cas. Ces stnoses se dveloppent lostium (athromateuses enparticulier), sur le tronc (dysplasiques en particulier) ou sur les branches debifurcation (les deux types) des artres principales rnales ou des artres acces-soires. Elles doivent tre suprieures 60% pour produire une baisse significa-tive du dbit sanguin rnal.

    Les techniques radiologiques disponibles aujourdhui sont lcho-Doppler, le scanner multi-barrettes, langio-IRM et la scintigraphie auCaptopril. Ces diffrentes techniques permettent, des degrs divers,datteindre les objectifs suivants (2) :

    dtecter et caractriser la SAR en termes de svrit anatomique ethmodynamique ;

    dterminer les consquences fonctionnelles de la SAR sur le rein ; identifier des critres de dysfonctionnement rnal secondaire la

    SAR ; surveiller les patients revasculariss.

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  • Langio-IRM a connu une volution technique rapide au cours des dixdernires annes. Initialement ralise sans injection de produits de contraste,base sur des effets de flux (temps de vol ou contraste de phase), elle reposeaujourdhui sur le mme principe que langio-scanner en suivi de bolus dunproduit de contraste.

    Technique dacquisition

    Les mthodes dangio-IRM bases sur les effets de flux (temps de vol oucontraste de phase) sont maintenant abandonnes (3-6) au profit des mthodesdacquisition aprs injection de produit de contraste (7). Elles peuvent encoretre une alternative en cas de contre-indication absolue linjection.

    Les doses de produit de contraste utilises varient entre 0,1 et 0,2mmol/kg, dpendant du type de produit : une dose simple pour le gadobnatedimglumine (8) et une dose simple ou double pour les autres, selon lesauteurs. Lutilisation dun injecteur automatique double compartiment estlargement recommande avec un dbit dinjection entre 2 et 4 mL/s suivi dunflush de srum sal de 20 30 mL au mme dbit.

    La synchronisation entre larrive du produit de contraste dans laorteabdominale et le dclenchement de la squence est assure soit par linterm-diaire dun bolus-test de 1 mL, soit par un suivi en temps rel par dessquences de scopie, en incidence coronale (9).

    La squence dacquisition est une squence en cho de gradient 3Dpondre en T1 en incidence coronale oblique, oriente dans le grand axe desreins avec les paramtres suivants : TR et TE trs courts (4-5 ms/1,5-2 ms),angle de bascule intermdiaire (25-45). Le champ de vue doit tre ajust chaque patient pour inclure les deux reins et laorte abdominale dans sonensemble jusqu sa bifurcation (entre 350 et 450 mm). La matrice peut tresymtrique (256 x 256) ou asymtrique (170-380 x 512). Lpaisseur decoupe est comprise entre 1 et 2,5 mm pour un volume acquis de 70 80 mm.Le remplissage de lespace k doit commencer par le centre pour privilgier lefort contraste larrive du produit. Ces acquisitions tant ralises laidedantennes en rseau phas, les acquisitions parallles sont devenues systma-tiques avec un facteur dacclration de 2. Dpendant des paramtres de rso-lution, le temps dacquisition peut varier de 18 30 secondes.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • Le choix dune forte rsolution spatiale parat justifi pour amliorerlestimation du degr de stnose, ventuellement en rduction de surface grceau reformatage, mais ceci se fait au dtriment de la rsolution temporelle, avecdes temps dacquisition qui dpassent 25 secondes. De ce fait, il existe un fortrisque de superposition du retour veineux et dartefacts de mouvement, avecune perte de linformation sur les vaisseaux distaux. Cet inconvnient peut trecompens par un facteur dacclration suprieur : en choisissant un facteur de3, le temps dacquisition peut tre rduit de 19 secondes, mais au dtrimentdu rapport signal/bruit. Lutilisation de systmes nombre de canaux lev per-mettrait de rsoudre ce dilemme (10). linverse, il est possible daugmenter larsolution temporelle de faon significative pour obtenir une angio-IRM multi-phasique dynamique, linstar dune artriographie (11, 12).

    Diagnostic et gradation des lsions

    La visualisation et lanalyse des images reposent sur les projections en MIP, soitdu volume entier, soit de tranches plus fines, en faisant varier leur orientation.Les artres rnales dominantes et les artres accessoires sont facilement identi-fies (fig. 1).

    Langio-IRM de flux avait classiquement tendance surestimer ledegr de stnose. Avec linjection de produit de contraste, lestimation des st-noses est correcte (fig. 2) pour les stnoses modres entre 60 et 80% et la sur-estimation nest observe que pour les stnoses serres, au-del de 80%, quiapparaissent souvent comme de courts segments vides de signal (cf. infra Casn 1). Lestimation du degr de stnose est plus prcise sur des projections detranches fines que sur le volume entier (fig. 3), soit en incidence coronale pourla rduction de diamtre, soit en incidence perpendiculaire laxe de lartrepour la rduction de surface.

    En termes de fiabilit, cette mthode a la mme variabilit inter-obser-vateur que langiographie conventionnelle (20). Pour amliorer encore cette fia-bilit, certains auteurs (26, 27) ont propos de coupler langio-IRM desacquisitions en contraste de phase, perpendiculaires laxe de chaque artrernale, pour obtenir des courbes vlocimtriques en aval de la stnose. Ainsi,la perte du pic systolique prcoce, normalement prsent sur les artres fluxnormal, permettrait de mieux caractriser les stnoses significatives (28).

    ANGIO-IRM DES ARTRES RNALES

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  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    Fig. 1 Angio-IRM normale des artres rnales : il existe droite une artre rnale princi-pale (flche) et une artre accessoire polaire infrieure (double flche).

    Fig. 2 Stnose athromateuse denviron60 % de lartre rnale gauche avec unebonne correspondance sur le degr de st-nose entre langio-IRM et lartriographie.

    a

    b

  • ANGIO-IRM DES ARTRES RNALES

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    Fig. 3 Stnose athromateuse de lartrernale droite value en MIP sur le volumeentier (70 mm dpaisseur) puis sur unetranche fine de 15 mm, qui permet demieux apprcier le degr de stnose.

    a

    b

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    86

    Performances de langio-IRM

    Ses performances sont excellentes, avec une sensibilit et une spcificit pourle diagnostic de SAR significative se situant respectivement entre 88 et 100%et entre 71 et 99% (12-23). Elle permet danalyser tout le trajet de lartre,depuis lostium jusquau sinus rnal dans la plupart des cas, et laorte dans sonensemble jusqu sa bifurcation. De plus, la plupart des artres accessoires peu-vent tre dtectes.

    Une rcente mta-analyse, partir de 25 publications remplissant lescritres de qualit requis, a montr que la sensibilit et la spcificit taientmeilleures avec langio-IRM aux produits de contraste (respectivement 97%[95CI : 93-98%] et 93% [95CI : 91-95%]) quavec langio-IRM de flux (respecti-vement 94% [95CI : 90-97%] et 85% [95CI : 82-87%]). De mme, les artresaccessoires taient mieux dtectes avec langio-IRM aux produits de contraste(82% [95CI : 75-87%]) quavec langio-IRM de flux (49% [95CI : 42-60%]) (24).

    La comparaison de performance de ces tests non invasifs est difficile.Toutefois, une autre mta-analyse rcente (25) a permis de comparer la validitde langio-TDM, de langio-IRM (de flux et avec produits de contraste) et desultrasons pour le diagnostic de SAR chez des patients suspects dHTA rno-vasculaire. Les courbes ROC (receiver-operating characteristic) ont montr que lan-gio-TDM et langio-IRM avec produits de contraste avaient de meilleuresperformances que les autres tests et devaient tre privilgies chez ces patients.

    Angio-IRM: place dans le diagnostic de SAR

    Parmi les techniques dimagerie destines la dtection de la SAR, lcho-Doppler est considr, pour la plupart des quipes, comme la technique pro-poser en premire intention des malades slectionns sur des critrescliniques. Langio-IRM occupe, au mme titre que le scanner, une place dedeuxime intention : elle permet de rattraper un examen Doppler nonconcluant, ou de confirmer un diagnostic de stnose voqu en ultrasons etden apprcier la svrit.

  • Aujourdhui, le scanner multi-barrettes, 16 barrettes, procure unersolution spatiale millimtrique ou infra-millimtrique isotropique en untemps trs court, et permet danalyser larbre artriel rnal jusquaux branchessegmentaires intrasinusales. Elle fournit galement des informations sur laparoi artrielle de laorte et des artres rnales, en particulier sur leur degr decalcification, ce qui peut avoir un impact thrapeutique. Cependant, elle pr-sente linconvnient de ncessiter une injection de produit de contraste iodpotentiellement nphrotoxique dans ce contexte de maladie rno-vasculaire.

    Par rapport langio-TDM, langio-IRM prsente traditionnellementune rsolution spatiale infrieure, ce qui rend plus difficile lanalyse des lsionsdistales, et en particulier les lsions de dysplasie fibro-musculaire et les st-noses athromateuses segmentaires. De plus, elle ne permet pas de dtecterdventuelles calcifications paritales. En consquence, langio-IRM est, lheure actuelle, rserve aux explorations de deuxime intention, comme lescanner, mais chez des patients qui prsentent une altration concomitante dela fonction rnale (sur reins natifs ou sur reins greffs) ou une allergie aux pro-duits de contrastes iods. Cependant, comme cela a t soulign plus haut,lamlioration des techniques dacquisition vers la haute rsolution pourraitpermettre dobtenir des rsultats quivalents dans un avenir proche.

    Angio-IRM et valuation du retentissement fonctionnel rnal

    Le retentissement fonctionnel rnal peut tre apprci soit sur des critresmorphologiques, corrls au niveau de fonction, soit sur des critres fonc-tionnels de perfusion ou de filtration. Les critres morphologiques perti-nents sont la taille du rein dans son grand axe, lpaisseur ou, mieux, levolume cortical (28) ou parenchymateux global (29) calculs respectivement partir des acquisitions 3D de langio-IRM ou de la mme squence rp-te au temps tubulaire (90 s). Si le calcul de ces volumes semble lapprochela plus pertinente, les logiciels commerciaux ne sont pas encore disponibles.En ce qui concerne ltude de la perfusion rnale en squence dynamique, ilest possible de dtecter des asymtries entre les deux reins (cf. infra Cas n 1)mais aucun des paramtres fonctionnels tudis na fait la preuve de sonefficacit diagnostique ou pronostique.

    ANGIO-IRM DES ARTRES RNALES

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  • Angio-IRM et tablissement dun lienentre la stnose et lhypertension

    Comme les autres techniques danalyse morphologique, langio-IRM ne permetpas dtablir de lien entre stnose et hypertension. Le seul test qui permette dta-blir ce lien est bas sur une analyse fonctionnelle rnale aprs administration deCaptopril. La scintigraphie reste encore le seul test dynamique ayant fait sespreuves mais le mme test peut tre appliqu lIRM dynamique aprsCaptopril (30). Seule une tude dbitmtrique en contraste de phase a montrquun index de dbit rnal (dbit [mL/min]/volume rnal [cm3]) < 1,5mL/min/cm3 pouvait prdire un succs de la revascularisation (32).

    Angio-IRM et surveillance des SARaprs revascularisation

    Aprs angioplastie, la surveillance de lartre dilate peut tre envisage laidede lcho-Doppler ou, si ncessaire (doute sur une restnose, contrle morpho-logique), par scanner ou angio-IRM, au mme titre quavant le geste.

    Aprs pose de stent, la surveillance ultrasonore est toujours possiblesans aucun inconvnient, en revanche, langio-IRM est prise en dfaut car lestent mtallique est lorigine dun artefact de susceptibilit magntique telque la lumire du stent nest plus visible.

    Angio-IRM de lartre rnale du reintransplant

    La frquence des SAR en transplantation rnale varie entre 1 et 23% (33). Ellesse dveloppent dans les 3 ans suivant la greffe et leur origine est multifactorielle.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • Langio-IRM est ici la meilleure technique de deuxime intention car dpourvuede nphrotoxicit. Ses sensibilit et spcificit dans ce contexte sont respective-ment de 100 et 98%, avec une concordance atteignant 0,85 (34).

    Observations Cas n 1

    Ce patient de 51 ans prsente une hypertension artrielle depuis deux ans sag-gravant rgulirement. Un cho-Doppler des artres rnales retrouve des signesde stnose de lartre rnale gauche justifiant un examen de complment. Cepatient prsentant une allergie aux produits de contraste iods, une angio-IRMest ralise. Celle-ci retrouve une artre rnale droite normale et une stnosecourte et trs serre de lartre rnale gauche qui se traduit par un court seg-ment dextinction de signal de son segment post-ostial (fig. 4a). Ltude enmode VRT confirme cette stnose trs courte (fig. 4b). Du produit de contrasteest prsent dans les voies excrtrices car une tude fonctionnelle dynamique at ralise immdiatement avant langio-IRM (fig. 4c) : celle-ci met en vi-dence une asymtrie de perfusion et de filtration entre les deux reins.

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    Fig. 4 Stnose serre de lartre rnale gauche en MIP (a) et en VRT (b). Limagerie deperfusion montre une diminution du ct de la stnose (c).

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  • Cas n 2

    Dcouverte rcente dune insuffisance rnale modre chez une patiente de 66ans, hypertendue et prsentant des douleurs abdominales post-prandialesdepuis plusieurs mois. Une angio-IRM est ralise demble et montre : unethrombose de lartre rnale droite, une stnose serre dune artre rnale sup-rieure gauche, une stnose modre dune artre rnale infrieure gauche, unestnose serre du tronc cliaque et une thrombose de la msentrique sup-rieure. Lartre msentrique infrieure est hypertrophie et r-injecte unearcade de Riolan. Le rein droit nest pas visible du fait de la thrombose et le reingauche prsente une hypertrophie compensatrice (fig. 5a, b et c).

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    a

    Fig. 5 Angio-IRM montrant : une thrombose de lartre rnale droite, une stnose serredune artre rnale suprieure gauche, une stnose modre dune artre rnale inf-rieure gauche, une stnose serre du tronc cliaque et une thrombose de la msent-rique suprieure.

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  • Cas n 3Cest un homme de 42 ans, qui vient de subir une transplantation rnale depuis48 heures, ayant rapidement rcupr une fonction rnale normale, mais qui aprsent une aggravation de sa tension artrielle et une r-ascension de sa crati-ninmie. Un cho-Doppler de contrle retrouve des turbulences au niveau dutronc de lartre du greffon avec une augmentation de la vitesse systolique enregard dune boucle artrielle, difficile quantifier en raison du changement aigude direction de lartre. Ce rsultat douteux conduit raliser un examen compl-mentaire pour confirmer ce diagnostic. Dans ce contexte de greffe rnale rcenteavec altration de la fonction de filtration, le seul examen envisageable est uneangio-IRM. Cet examen est ralis sur un systme de 1,5 T avec 0,1 mmol/kg degadobnate dimglumine, injects avec un dbit de 2 mL/s. Limage en MIP duvolume entier (fig. 6a) montre une bonne opacification de lensemble de larbrevasculaire rnal jusquaux artres interlobaires. Le tronc de lartre rnale sembleprsenter une plicature serre responsable des perturbations hmodynamiquesretrouves en cho-Doppler, alors que lanastomose et le reste de laxe artrielparaissent normaux. Ltude en reconstruction VRT sur le volume entier (fig. 6b),puis sur une tranche plus fine (fig. 6c), montre en fait une boucle artrielle qui, unefois correctement droule, ne prsente pas de stnose significative.

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    Fig. 6 Fausse image de plicaturesignificative sur lartre dun reintransplant, en MIP du volumeentier (a). Ltude en VRT sur levolume entier (b), puis sur coupefine (c) montre une boucle art-rielle sans stnose significative. a

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    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • Angioscanographiedes artres rnales

    Point dactualit

    L. Gengler, S. Willoteaux, P. Marbuf, C. Lions, Z. Negawi, G. Rosey,M. Midulla, K. Akkari, C. Mounier-Vehier et J.P. Beregi

    Lexamen de rfrence pour lexploration des artres rnales est langiographieconventionnelle, examen invasif remplac par limagerie volumique grce auxprogrs en rsolution spatiale et temporelle.

    La pathologie principale des artres rnales est lhypertension rno-vasculaire. Elle reprsente 5% des patients hypertendus, dont environ 75-90%de stnoses athromateuses et 10-25% de dysplasies fibromusculaires.

    Une mta-analyse a montr que langioscanner et langio-MR repr-sentent les examens de rfrence pour lexploration de lHTA rnovasculaire(1). Les scanners 64-dtecteurs permettent une acquisition rapide, en une seuleapne, dun volume important avec une rsolution spatiale infra-millimtriqueisotropique, favorisant des reconstructions dans nimporte quel plan delespace.

    99

  • Angioscanographie : considrations techniques

    Les scanners ont prsent des progrs majeurs, en passant des scanners spi-rals mono-barrettes aux diffrentes gnrations de multi-barrettes. Les scan-ners 16 et surtout 64 barrettes permettent des champs dexplorationimportants avec une rsolution spatiale dans les trois plans de lespace milli-mtrique, voire infra-millimtrique, offrant la possibilit dobtenir des voxelsisotropiques. Un scanner 16 dtecteurs prsente une rsolution spatiale de0,75 mm et un scanner 64 dtecteurs prsente une rsolution spatiale de 0,4-0,7 mm et une rsolution temporelle de 165 ms, permettant une explorationabdomino-pelvienne en 5-10 s. Une tude in vitro a montr que les erreurs demesure taient plus importantes avec une collimation de 3 mm quavec unecollimation de 1 mm (2).

    Champ dexploration

    Le champ dexploration doit tre large du diaphragme jusqu la bifurcationiliaque, voire jusquaux artres fmorales communes. Ceci est ncessaire afinde dpister les artres rnales accessoires pouvant natre nimporte quellehauteur de laorte abdominale ou des artres iliaques communes. Lacquisitionjusquaux artres fmorales communes se justifie dans loptique dun ventueltraitement endovasculaire dune stnose dartre rnale.

    Paramtres dacquisition

    Lacquisition sans injection pour une exploration cible des artres rnales nestpas ncessaire. Elle peut tre utile pour caractriser un nodule surrnalien dansles HTA secondaires, ou en cas de lsions traumatiques. Elle pourra tre rali-se avec des coupes supra-millimtriques.

    Lacquisition artrielle est cruciale. La taille des artres rnales (1-7 mm)et leur orientation presque horizontale ncessitent une rsolution spatiale leve,en particulier selon laxe z. Les scanners mono-barrettes et les premires multi-barrettes prsentaient une rsolution selon laxe z insuffisante et imposaient deschamps dexplorations limits. Avec les scanners 16 et 64 barrettes, la rsolutionspatiale leve permet de saffranchir du compromis entre collimation et champ

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    100

  • dexploration. En pratique, une paisseur de coupe millimtrique avec un inter-valle de reconstruction de 50-75% est recommande.

    Injection de produit de contrasteLe dbit dinjection et le volume de produit de contraste dpendent du champdexploration, de la concentration du produit de contraste et de la dure dac-quisition. En gnral, on utilise des dbits de 3-5 mL/s. Les acquisitions plusrapides permettent de rduire le volume de produit de contraste ncessaire (3).Le bolus de produit de contraste sera de prfrence pousse par un bolus desrum physiologique de 40 mL, permettant de diminuer le volume de produitde contraste utilis.

    La dtermination du dlai dacquisition peut se faire par une injectiondun bolus test de produit de contraste, avec dtermination du temps de tran-sit moyen ou, mieux, par des logiciels de dtection automatique de larrive duproduit de contraste au niveau dune rgion dintrt place au niveau delaorte abdominale sus-rnale. Le pic de rehaussement maximal au niveau desartres rnales est obtenu 26,8 s aprs le dbut de linjection pour un dbitdinjection de 4 mL/s (4).

    Post-traitementLes milliers dimages gnres avec les scanners actuels ncessitent desconsoles de post-traitement performantes permettant danalyser les images enMPR (multi planar reformation), MIP (maximum intensity projection) et par diffrentsalgorithmes de rendu surfacique et volumique.

    Lanalyse des coupes natives en MPR axial est indispensable et permetune tude perpendiculaire la lumire des artres rnales, une analyse de laparoi artrielle et des plaques et une quantification prcise du degr de stnose(5). Des algorithmes de segmentation ou reconstructions curvilignes sont pr-sents sur les consoles de post-traitement les plus rcentes, permettant une ana-lyse perpendiculaire la lumire vasculaire. Des algorithmes de dtectionautomatique des contours endoluminaux permettent une quantification auto-matique du degr de stnose (6).

    Lalgorithme MIP projette les densits maximales dun volume surune image 2D selon un axe prdfini. Linformation 3D est perdue ; afin dercuprer linformation sur les rapports des diffrentes structures, il est indis-pensable deffectuer une rotation du volume avec des projections MIP selon demultiples angles (boucles cin) (7, 8). Ainsi, on peut dgager les ostia et les

    ANGIOSCANOGRAPHIE DES ARTRES RNALES

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  • stnoses des artres rnales. Un problme important provient des structuresdenses, osseuses et calciques, qui se projettent sur le vaisseau. Les erreurspotentielles proviennent de cette superposition de densits (artres, veines,uretres opacifis, os) et de labsence dinformation 3D. Afin de diminuer cessuperpositions, il est indispensable de travailler sur un volume de petite tailleet dextraire pralablement les structures osseuses adjacentes par rognage ouseuillage. Lanalyse vasculaire est plus pertinente en MIP quen rendu surfa-cique (9). Le MIP prsente une sensibilit de 92% pour les stnoses svresmais les surestime (10).

    Les algorithmes binaires de rendu surfacique ou de seuillage sont din-trt limit, ils dpendent du seuil fix par loprateur et les voxels contenantdes tissus diffrents ne peuvent tre classs correctement. Ils sont loriginedune grande variabilit inter-observateur et permettent de sous-estimer ou sur-estimer les stnoses en fonction du seuillage dfini (9).

    Les algorithmes continus de rendu volumique sont plus intressantspour lanalyse de volumes car ils tiennent compte du pourcentage des diff-rents tissus contenus dans les voxels (7, 8). chaque voxel sont attribus uncodage couleur et un degr de transparence en fonction de sa composition tis-sulaire. De multiples articles ont dmontr les performances diagnostiques desalgorithmes de rendu volumiques avec de bonnes corrlations langiographieconventionnelle et les constatations peropratoires (5, 9). Plusieurs tudes ontdmontr la supriorit du rendu volumique par rapport au MIP et au rendusurfacique pour lvaluation des diamtres des petits vaisseaux (10-12). Lerendu volumique permet une tude plus rapide et globale que le MIP et nencessite pas dextraire pralablement los et les calcifications.

    Plusieurs tudes ont montr que ces diffrents algorithmes de post-traitement augmentent la dtection notamment des stnoses athromateuseset des lsions fibrodysplasiques.

    Inconvnients du scannerLes inconvnients du scanner sont lirradiation, linjection de produits

    de contraste nphrotoxiques et allergisants et labsence dinformations fonc-tionnelles (vitesse, gradient de pression), contrairement au doppler (index dersistance = facteur pronostique de revascularisation), lIRM (contraste dephase) et langiographie avec mesures de pression.

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  • Applications de langioscanographiedes artres rnales

    Anatomie normale et variantesLes artres rnales naissent habituellement sur la face antro-latrale de laorteabdominale hauteur de L2 sous la naissance de lartre msentrique sup-rieure et prsentent un trajet postro-infrieur. Elles peuvent galement natredes artres iliaques communes, voire de laorte thoracique ou des artres lom-baires ou msentriques. Lartre rnale droite nat plus haut et prsente un tra-jet moins horizontal que la gauche. Les artres rnales se divisent en branchessegmentaires pr- et rtropyliques, cette division se fait le plus souvent auniveau du hile rnal mais peut se faire plus prcocement, jusqu la naissanceaortique spare. Elles se divisent ensuite en branches inter-lobaires, arques etinter-lobulaires. Les artres rnales cheminent normalement en arrire desveines rnales (8). Lartre rnale droite passe normalement en arrire de laveine cave infrieure mais dans 0,8-5% des cas elle passe en avant (13).

    Il est important galement de rechercher les artres rnales acces-soires, prsentes dans plus de 30% des cas, notamment dans les bilans prop-ratoires, les syndromes de la jonction pylo-urtrale et les bilans dHTArnovasculaire (3).

    Stnoses athromateuses des artres rnalesLa stnose des artres rnales dorigine athromateuse est ltiologie la plus fr-quente des HTA secondaires et reprsente jusqu 5% des HTA. Elle reprsentegalement 15% des insuffisances rnales chez les patients de plus de 50 ans.

    Schoenberg et al. ont dmontr en angio-MR que la dtermination desstnoses par des mesures surfaciques tait beaucoup plus prcise et reproduc-tible, malheureusement en pratique les mesures en diamtre reprsentent larfrence (14). Deux mthodes de quantification des stnoses sont utilises enpratique, NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarteriectomie Trial) etECST, et sont exprimes en pourcentage de rduction en diamtre :

  • Les stnoses dorigine athromateuses sont localises le plus souventau niveau ostial (origine jusqu 1 cm par rapport laorte) en rapport, en gn-ral, avec une plaque aortique ou au niveau tronculaire proximal. Elles sont sou-vent excentres. Il est galement important de mentionner la longueur de laplaque en vue dun ventuel traitement endovasculaire. Les stnoses doiventgalement tre values sur les artres rnales accessoires, elles peuvent dansde rares cas tre responsables dHTA rnovasculaire (3).

    Ltude prospective de Beregi et al. ralise avec un scanner spiralmono-barrette avec une collimation de 3 mm et un intervalle de reconstructionde 1 mm, a montr une sensibilit, spcificit, VPP et VPN de respectivement100%, 98%, 100%, 98% pour le diagnostic de stnose des artres rnales(15). Lquipe de Fraioli et al. a montr, en scanner multi-barrette (collimation4 x 1 mm, paisseur de coupes 1,25 mm, intervalle de reconstruction 1 mm),une sensibilit, spcificit, VPP, VPN de respectivement 100%, 97,3%, 98,2%et 97,8% (16). Une mta-analyse montre pour des stnoses significatives unesensibilit de 94-100% et une spcificit de 92-99% (1).

    Le scanner permet galement une caractrisation tissulaire de la plaque:lipidique, fibreuse calcique ou mixte. Il peut galement montrer des plaques ulc-res. Les plaques trs calcifies gnent lanalyse de la lumire circulante par blooming et conduisent une surestimation du degr de stnose (17).

    Une stnose peut tre responsable dune dilatation post-stnotique,dun rehaussement parenchymateux retard, dune excrtion retarde, dunehyperdensit urinaire relative au temps excrteur, dinfarctus rnaux et duneatrophie rnale. Sung et al. ont montr quun ratio dattnuation urinaire >1,22(hyperdensit urinaire relative au temps excrteur du ct de la stnose) prsen-tait une sensibilit, spcificit, VPP, VPN de respectivement 95, 96, 91 et 98%pour le diagnostic de stnose rnale homolatrale hmodynamiquement signifi-cative (18). Une paisseur corticale infrieure 8 mm prsente une sensibilit de73% et une spcificit de 93% pour une pathologie rno-vasculaire (19).

    Ltude de Paul et al. a montr que la perfusion (courbes temps-att-nuation) rnale prsentait un pic plus lev et retard en cas de stnose dar-tre rnale (20).

    Stnoses fibrodysplasiques

    Les stnoses fibrodysplasiques sont plus difficiles diagnostiquer, diagnostic liaux anneaux parfois trs fins, pouvant mme tre invisibles en artriographie eto seules des mesures de pression permettent de mettre en vidence un gradient

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    104

  • de pression. Ltude de Beregi et al. a montr une sensibilit de 88% et une sp-cificit de 98% avec un scanner mono-barrette compar lartriographie (21).Une tude plus rcente met des rsultats trop optimistes avec une sensibilit de100% pour les artres rnales principales et accessoires (22). Les deux tudesmontrent quil est indispensable de coupler lanalyse multi-planaire au MIP et aurendu volumique afin daugmenter la sensibilit de dtection.

    La fibrodysplasie de la mdia, forme histologique la plus frquente(70%), se prsente sous la forme dune alternance de segments artriels stno-ss et dilats en collier de perles . Elle sige prfrentiellement au niveautronculaire moyen et distal, les branches de division tant galement souventatteintes. Lartre rnale droite est plus frquemment atteinte et latteinte estbilatrale et multiple dans 32%. On peut galement voire des micro-an-vrismes et elle peut se compliquer de dissection et docclusion.

    Stnoses par compression extrinsque des artres rnales

    Des compressions extrinsques des artres rnales peuvent tre responsables destnoses et dHTA rnovasculaire: anvrisme aortique, tumeurs, hypertrophie sur-rnalienne, fibres nerveuses du systme sympathique, pilier du diaphragme (23).Les artres rnales peuvent tre comprimes par les piliers du diaphragme contrela paroi latrale de laorte et tre refoules vers lavant ou vers le bas (24).

    valuation de la permabilit des stents des artres rnales

    La permabilit des stents peut tre value en doppler ou en angioscanner.Langioscanner est capable danalyser la permabilit des stents et de diagnos-tiquer des stnoses intra-stent lies lhyperplasie intimale (25). Raza et al. ontmontr une sensibilit et une VPN de 100% et une spcificit de 80% de lan-gioscanner (26). Il a tendance discrtement sous-estimer la lumire intra-stentpar rapport langiographie conventionnelle, lie probablement aux artefactsde durcissement du faisceau rayon X (27). Lutilisation de filtres de recons-truction spcifiques renforant les interfaces pourrait aider mieux dterminerles contours de la lumire intra-stent.

    LIRM a un intrt limit cause des artefacts de successibilit magn-tique induits par les stents, quelques constructeurs proposent des stents visibles en IRM (17).

    ANGIOSCANOGRAPHIE DES ARTRES RNALES

    105

  • Bilan propratoireUn bilan vasculaire prcis artriel et veineux est ncessaire pour les

    nphrectomies partielles et totales pour cancer du rein et pour les bilansavant prlvement rnal chez des donneurs vivant. Kawamoto et al. ontmontr des sensibilits respectives de 93, 96 et 99 % dans la dtection parangioscanner des artres rnales accessoires, des divisions prhilaires et desanomalies veineuses (28).

    Anvrismes des artres rnalesOn les observe avec une incidence de 0,3-1% dans la population

    gnrale. Les tiologies sont la fibrodysplasie, les formes congnitales,lathrosclrose et les maladies inflammatoires (29, 30). Les complications sontrares : dissection, thrombose, emboles et fistules artrio-veineuse.

    Dissection des artres rnalesLes dissections des artres rnales peuvent survenir spontanment sur

    une paroi artrielle pathologique ou tre secondaires des traumatismesexternes ou iatrognes. Les dissections secondaires sont dorigine diverse :athromateuse, fibrodysplasique, maladies du tissu lastique (Marfan, Ehlers-Danlos), vascularites (priartrite noueuse, syphilis), dissection aortique.Langioscanner peut mettre en vidence un flap intimal, le vrai chenal en gn-ral plus petit que le faux chenal plus ou moins dilat ou thrombos, ou uneocclusion avec un arrt classiquement en bec de flte.

    Vascularites : priartrite noueuseLes microanvrismes ne sont en gnral pas accessibles langioscan-

    ner et le diagnostic repose sur langiographie conventionnelle.

    Syndromes de la jonction pylo-urtrale doriginevasculaire

    Un vaisseau croisant la jonction pylo-urtrale (JPU) avec hydron-phrose est prsent dans 25-39% des cas, il croise en gnral antrieurement laJPU (31). Langioscanner prsente une sensibilit de 100% et une spcificit de96,6% (32).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    106

  • valuation de la taille et de la corticale rnaleUne stnose de lartre rnale peut induire une diminution de la taille

    du rein (infrieure 11 cm) et en amont une diminution de lpaisseur corticaledu rein (infrieure 8 mm). Ces valeurs peuvent tre mesures en angioscano-graphie et tre un paramtre de svrit de latteinte artrielle. La rcuprationde valeurs normales na pas t dmontre, attestant du caractre irrversiblede ces atteintes morphologiques (33-36).

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    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    110

  • Angioplastiedes stnoses

    athromateusesde lartre rnale : volution de la tension artrielle

    et de la fonction rnale long terme

    D. Mathis, P. Gosse, N. Grenier et H. Trillaud

    Dans environ 5 10 % des cas, la cause de lhypertension artrielle est iden-tifie. Parmi ces causes, une des plus frquentes est lhypertension artriellernovasculaire. Lhypertension rnovasculaire se dfinit comme une lva-tion des chiffres tensionnels, potentiellement curable, lie une stnosesignificative de lartre rnale.Les causes dhypertension rnovasculaire sont diverses mais la plusfrquente est due aux stnoses athromateuses de lartre rnale (90 %des cas), et en deuxime lieu les dysplasies fibromusculaires (moins de 10 %des cas).

    Les stnoses de lartre rnale sont responsables dhypertensionartrielle potentiellement svre, difficile quilibrer par un traitementmdical, et peuvent conduire une hypertension rfractaire voire maligneainsi qu une insuffisance rnale terminale. Lenjeu en termes de santpublique nest pas ngligeable.

    111

  • Actuellement, les techniques endovasculaires, optimises par lutilisa-tion de stents, ont eu tendance supplanter le traitement chirurgical, sauf dansdes indications bien prcises.

    Ds le dbut de langioplastie des artres rnales, son efficacit sur lesdysplasies fibromusculaires est rapidement parue vidente (1-3). En revanche,les rsultats sont nettement plus controverss pour langioplastie endoluminalepercutane de stnoses athromateuses de lartre rnale, notamment en com-paraison au traitement mdical (4-6). Peu dtudes se sont limites ce type destnoses, et elles disposent en gnral dun faible recul.

    Lobjectif de ce travail consiste valuer de faon rtrospective avecun recul de plus de cinq annes, les rsultats sur lhypertension artrielle et lafonction rnale de langioplastie endoluminale percutane, avec mise en placede stents ou non, de stnoses athromateuses de lartre rnale.

    Patients et mthode

    Critre dinclusionLtude est rtrospective. Les patients inclus taient suivis dans un service decardiologie orient sur la prise en charge de lhypertension. Ils ont bnficidune angioplastie de stnoses athromateuses de lartre rnale entre 1995et 2001.

    Les patients atteints dhypertension rnovasculaire ayant une autreorigine quune stnose athromateuse de lartre rnale, taient exclus. Le dia-gnostic anatomique de stnose de lartre rnale tait pos partir dun cho-doppler des artres rnales, dun angio-TDM ou dune angio-IRM; cesexamens taient susceptibles dtre complts par un diagnostic fonctionnelau moyen dune scintigraphie au Captopril. La positivit de lun ou deplusieurs de ces examens conduisait la ralisation dune angiographie etdune angioplastie si la stnose tait confirme. Les patients taient sous anti-agrgants plaquettaires aprs langioplastie. Les statines ntaient pas systma-tiquement prescrites.

    Les patients, dont lintgralit des donnes indispensables plus de5 ans de langioplastie ntait pas disponible, ont galement t exclus deltude. Si la raison tait le dcs du patient, la cause de ce dernier tait cepen-dant note.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    112

  • Patients

    Lchantillon comportait initialement 57 patients. Parmi ces patients, 14 nontpas pu tre inclus du fait du caractre incomplet du recueil des donnes. Enloccurrence, six sont rests introuvables pour des raisons de changement delieu de vie. Enfin, les huit autres patients sont dcds moins de 5 ans aprslangioplastie : un dune insuffisance rnale terminale, quatre de maladies car-diovasculaires et trois autres sont dcds pour des motifs autres que cardio-vasculaire et rnal.

    Lcho-doppler des artres rnales a t ralis chez 36 patients, soit83,7% des patients, ce qui reprsente 36,7% des examens complmentairesraliss. Langioscanner a t ralis chez 20 patients, soit 46,5% de lchan-tillon et 20,4% des examens, tandis que quatre patients (9,3%) ont bnficidune angio-IRM, soit lexamen le moins pratiqu (4% des examens). Enfin,38 patients (88,4%) ont eu une scintigraphie rnale. Ceci reprsente lexamenle plus pratiqu : 38,8% des examens. Seules 30,3% des scintigraphies auCaptopril taient positives.

    Langiographie a mis en vidence 32 stnoses unilatrales (74,4% despatients), dix stnoses bilatrales (23,3% des patients) et une stnose sur reinunique. Un cas a t diagnostiqu au dcours dune coronarographie.

    Trente six patients ont eu une angioplastie unilatrale, soit 83,7%;sept patients (16,3%) ont eu une angioplastie des deux artres rnales et28 patients ont bnfici de la mise en place de stents, soit 65,2% de notrechantillon.

    Le recul moyen aprs langioplastie pour les 43 patients inclus tait de80,7 mois (cart-type : 20,9), soit 6 ans et 8 mois, avec un minimum de 53 moiset un maximum de 132 mois.

    Parmi les 43 patients restants, il y avait 22 femmes pour 21 hommes(51,2 versus 48,8%). Lge moyen au moment de langioplastie tait de 59,4 ans(valeurs extrmes : 27 ans et 78 ans, cart-type : 11,6).

    Lanciennet du diagnostic dhypertension au moment de langioplas-tie tait en moyenne de 8 ans (minimum de 0 et maximum de 31 ans, cart-type : 8,7 ans).

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

    113

  • Recueil des donnesLes donnes suivantes ont t recueillies :

    date de langioplastie ; les diffrents facteurs de risque cardiovasculaire savoir : lge, le

    tabac, le diabte, lindice de masse corporelle, le bilan lipidique ; lanciennet du diagnostic de lhypertension au moment de langio-

    plastie ; les valeurs tensionnelles ; les traitements antihypertenseurs avant et aprs lhospitalisation ; les moyennes des valeurs de concentrations de la cratinine srique

    doses avant et aprs langioplastie ; les rsultats des diffrents examens complmentaires raliss dans

    le cadre de linvestigation des stnoses de lartre rnale.Lestimation angiographique du pourcentage de la stnose et le cot

    de celle-ci taient nots, de mme que le nombre dartres dilates, lenombre de stents qui taient mis en place et les complications prcoces.

    Le recueil des vnements cardiovasculaires, rnaux et des suites delangioplastie a t effectu.

    Analyses statistiquesLes moyennes (que ce soit avant ou aprs angioplastie) des chiffres tensionnelssystoliques et diastoliques, de la cratininmie ainsi que de la clairance de lacratinine et enfin du nombre de traitements antihypertenseurs sont exprimesavec lcart-type et lerreur standard de la moyenne. Elles sont compares enutilisant un test t de Student pour sries apparies.

    Les patients ont ensuite t rpartis en deux groupes partir de lamdiane de la variation dans le temps de la cratininmie. Les tableaux decontingence avec analyse par khi2 sont utiliss pour comparer les donnes qua-litatives entre ces deux groupes. LAnova pour sries apparies compare lesvaleurs quantitatives entre ces deux groupes. La valeur de p < 0,05 a t prisecomme la limite de la significativit.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    114

  • Rsultats Facteurs de risque 14 patients taient tabagiques, soit 32,6% de lchantillon ; 4 patients taient diabtiques, soit 9,3%, avec une moyenne dh-

    moglobine glycosyle de 8,3%, calcule partir des donnes disponibles de3 patients ;

    21 patients ne prsentaient pas de surcharge pondrale, 9 patientsprsentaient une surcharge pondrale (22,5%) et 10 taient obses (25%) ;

    15 patients taient traits pour dyslipidmie (34,9%).

    Complications du geste dangioplastieLes complications suivantes secondaires langioplastie ont t releves :

    7 hmatomes du Scarpa (16,3% des patients) ne ncessitant pas detransfusion ;

    1 faux anvrisme du Scarpa ne ncessitant pas un recours chirurgi-cal (soit 2,3% des patients) ;

    3 dissections de lartre rnale (soit 7% des patients), qui ont toutest traites par stents ;

    8 restnoses dont 4 sur stents ( noter que deux patients ont eudeux rcidives, la premire sans quun stent nait t pralablementpos puis la deuxime sur stent), ce qui concerne donc 13,9% despatients ;

    2 emboles rnaux (4,6% de lchantillon), un sur stent et un sansstent ;

    1 fistule artrioveineuse fmorale (2,3%) ; 2 thromboses compltes de lartre rnale (4,6%), une sur stent et

    une sans quun stent nait t utilis ; 1 hmatome sous-capsulaire (2,3%) ; 1 chec complet angiographique (2,3%).Aucun dcs directement imputable la procdure na t dplorer.

    valuation de la rponse tensionnelleLvolution tensionnelle est illustre par le tableau I et la figure 1. Il

    existe une diminution significative de la tension artrielle en fin dhospitalisa-tion et qui se maintient dans le temps. Cette diminution ne peut pas sexpli-

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

    115

  • quer par une majoration du traitement car celui-ci, au contraire, diminue. Enrevanche, cette diminution nest pas significative.

    La rpartition des patients selon lvolution tensionnelle est illustredans le tableau II. Il a t tenu compte des valeurs tensionnelles obtenues long terme et celles avant langioplastie.

    On parle de gurison si la tension est normale (TAS < 140 mmHg etTAD < 90 mmHg) aprs angioplastie sans traitement antihypertenseur. Onparle damlioration de la tension artrielle sil persiste une hypertension art-rielle mais les chiffres tensionnels sont amliors sans majorer le traitementantihypertenseur ou si les chiffres tensionnels sont stables mais le traitementantihypertenseur a pu tre allg. On parle de stabilisation si la tension art-rielle est stable sans augmentation ni diminution du traitement antihyperten-seur. On parle daggravation dans tous les autres cas.

    noter que parmi les patients dont le rsultat est considr commeaggrav, 12, soit 75% des patients de cette catgorie, ont tout de mme vuleurs tensions artrielles diminuer, mais au prix dune majoration de leurs trai-tements antihypertenseurs.

    Lvolution de la rpartition des patients selon la svrit de lhyper-tension artrielle est illustre par la figure 2 et confirme la diminution de la ten-sion artrielle aprs angioplastie.

    Lvolution quantitative du traitement antihypertenseur est reprsen-te dans le tableau III et lvolution qualitative (rpartition de la prsence dechaque classe mdicamenteuse par rapport lensemble du traitement antihy-pertenseur) dans le tableau IV et la figure 3. On constate une augmentation dela proportion de patients sous IEC (de 19 27,9%) ou sartans (de 9,5 44,2%),ainsi que des patients traits par diurtiques.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    116

    Fig. 1 volution de la tension artrielle.

    Avant APT Aprs APT 5 ans aprs

  • ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

    117

    Fig. 2 Rpartition des patients selon la svrit de lhypertension.

    Fig. 3 Rpartition de chaque classe thrapeutique.

    B bloquant

    35

    50

    % d

    es p

    atei

    nts

    %

    45

    40

    35

    30

    25

    20

    15

    10

    5

    0

    30

    25

    20

    15

    10

    5

    0

    Rpartition de chaque classe thrapeutique

    Rpartition des patients selon la svrit de lhypertension

    Classe mdicamenteuseCalcique Diurtique IEC ARA II Autres

    TA normale HTA grade 1 HTA grade 2 HTA grade 3

    Avant ACT

    Aprs ACT

    5 ans aprs

  • Tableau I volution tensionnelle.

    Dbut Fin5 ans aprsdhospitalisation dhospitalisation

    TAS (mmHg) 162 154,5 138,4cart-type de la TAS 26,7 21,6 14,3Erreur standard moyenne 4,1 Non calcul 2,2p par rapport au dbut

    Sans objet p

  • volution de la fonction rnaleLvolution de la cratininmie et de la clairance de la cratinine est repr-sente dans le tableau V. Il ny a pas de variation significative de la cratini-nmie la sortie de lhpital, et laugmentation 5 ans nest pas non plussignificative.

    Tableau V volution de la cratininmie et de la clairance de la cratinine.

    Dbut Fin5 ans aprs

    dhospitalisation dhospitalisationMoyenne de la clairance

    69,3 66,87 65de la cratinine (mL/min)cart-type de la clairance 29,4 Non calcul 30,2Erreur standard de la moyenne 4,48 Non calcul 4,6Moyenne de la cratininmie (mmol/l) 108 109,8 125,14cart-type de la cratininmie 46,7 46,5 96,43Erreur standard de la moyenne 7,3 Non calcul 14,2p de la cratininmie par rapport

    Sans objet Non calcul 0,1686 : NS avant langioplastiep de la clairance de la cratinine

    Sans objet Non calcul 0,1261 : NSpar rapport avant langioplastie

    NS : non significatif.

    Analyse de variance (Anova) pour sries appariesIl na pas de diffrence statistiquement significative entre les deux groupes (parrapport lge, lindice de masse corporelle, les chiffres tensionnels et la cra-tininmie avant angioplastie, ainsi que la dure de lhypertension artrielle) sice nest, par dfinition, pour la cratinine et la clairance de la cratinine plusde cinq ans. Malheureusement, les effectifs sont trop rduits pour que lana-lyse soit suffisamment puissante.

    Test du khi2

    De mme, il a t recherch une diffrence significative entre ces deux groupesquant la prsence de variables qualitatives : sexe, tabagisme, dyslipidmie etdiabte. Pour cela, des tableaux croiss ont t raliss avec analyse par khi2.

    Aucune diffrence significative na t observe entre les deuxgroupes sous rserve dun manque de puissance lie la faiblesse des effectifs.

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

    119

  • Devenir des patients : morbidit et mortalitParmi les patients inclus dans ltude, aprs langioplastie, deux patients ontbnfici dun geste de revascularisation coronarienne (un pontage aorto-coronarien et une angioplastie avec mise en place dun stent) et deux autresdun geste de revascularisation dans le cadre dune artriopathie desmembres infrieurs ; un patient est dcd dun syndrome coronarien lorsdune hospitalisation motive par une ischmie subaigu dun membre inf-rieur. Un patient a prsent une rcidive de syndrome coronarien aigu surpontage. Un patient a subi la mise en place dune fistule artrioveineusedans la perspective dune dialyse prochaine, une patiente est en dialyse pri-tonale, le dbut de la dialyse ayant dbut 7 ans aprs langioplastie. noter que cette patiente prsentait une stnose bilatrale, la dilatation avaittotalement chou dun ct, puis elle avait prsent deux restnoses danslanne qui a suivi langioplastie de lautre ct.

    Parmi les patients que nous avons suivis, deux patients sont dcds :un dune noplasie prostatique et un autre est dcd sans plus de prcision surla cause du dcs si ce nest quelle ntait pas en relation avec un problmecardiovasculaire ni rnal.

    Il faut tenir compte des patients qui nont pas t inclus dans notrechantillon parce quils sont dcds moins de 5 ans de langioplastie : undune insuffisance rnale terminale, quatre de maladies cardiovasculaires(un syndrome coronarien aigu, une mort subite, un dme pulmonaire, unaccident vasculaire crbral hmorragique sur hypertension artrielle noncontrle chez un patient polyathromateux puisquil avait t opr dunanvrisme de laorte abdominale et dune endartriectomie carotidienne).Trois autres patients sont dcds pour des raisons diffrentes de celles nu-mres prcdemment (une surinfection chez un patient diabtique, unenoplasie crbrale, et une dshydratation dans le cadre dune probablenoplasie rectocolique).

    noter que six patients ont bnfici dun geste sur lartre rnalecontrolatrale, 5 aprs langioplastie suite laquelle dbutaient leurs suivisdans notre tude et une patiente avait dj eu une angioplastie sur lartrecontrolatrale avant quelle ne soit incluse.

    Enfin, un patient a bnfici dune deuxime angioplastie homolat-rale, mais sur une autre branche : lartre rtropylique.

    Si on tient compte de tous les patients dont le devenir a pu tre identi-fi, cest--dire les 43 patients suivis ainsi que huit autres dcds moins de cinq

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    120

  • ans de langioplastie, la mortalit est de 21,6%, dont 45,4% des causes sontdordre cardiovasculaire. La morbi-mortalit dorigine cardiovasculaire gale17,6%; pour comparaison, la morbi-mortalit dorigine rnale gale 3,9%.

    Discussion

    Limites de ltudeLtude est rtrospective, dobservation, avec toutes les limites que cela com-porte en termes de fiabilit et dexhaustivit du recueil de donnes. Elle com-porte en outre des biais de mesure : la tension artrielle est une donne trsvariable, qui peut tre surestime en milieu hospitalier. En ambulatoire, la ten-sion est mesure par diffrents mdecins, et on peut supposer que les recom-mandations concernant les conditions de mesure naient pas t respectespour tous les patients. La mesure de la tension artrielle se fait donc avec unmatriel diffrent et dans des conditions diffrentes.

    En revanche, les valeurs de la tension artrielle recueillies plus de cinqans aprs langioplastie refltent celles recueillies lors des consultations prc-dentes.

    La clairance calcule de la cratinine srique ne reflte pas la filtrationglomrulaire pour les patients trs gs ou ayant une surcharge pondrale. Elleest fonction de la masse musculaire. De plus, elle surestime la filtration glom-rulaire de 16% (7). La concentration de la cratinine srique est une donneencore moins bonne pour reflter la filtration glomrulaire car elle ne tient pascompte de lge, du poids ni du sexe des patients. La cratininmie est unedonne trs variable : une dshydratation importante peut augmenter son taux.Laugmentation de la concentration de la cratinine srique ne refltera alorspas laltration de la filtration glomrulaire secondaire la nphropathie rno-vasculaire.

    Ce sont donc les moyennes des concentrations sriques de la crati-nine qui ont t calcules, et ce pour les valeurs retenues aussi bien avantquaprs langioplastie.

    Le dosage de la cratinine srique sest fait dans des laboratoires dif-frents en ambulatoire.

    La clairance mesure de la cratinine aurait t un paramtre plus per-formant mais la cratininurie ntait, hormis pour deux patients, jamais mesure.

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

    121

  • La dtermination scintigraphique de la filtration glomrulaire est uneexcellente mthode, mais elle ne peut pas tre effectue en examen de routineet reste limite en cas dinsuffisance rnale.

    Efficacit de langioplastie de lartre rnale sur linsuffisance cardiaque

    Notre tude tant rtrospective, il ny avait pas de donnes suffisamment pr-cises dans le dossier mdical sur les antcdents des patients, les symptmeset les donnes dexamens complmentaires ayant pour objectif dinvestiguerlinsuffisance cardiaque ou coronarienne.

    Dans une tude rtrospective incluant 120 patients (8) qui prsen-taient une hypertension artrielle rfractaire, et par ailleurs un angor instableet/ ou une insuffisance cardiaque, il a t constat aprs angioplastie avecmise en place de stents une diminution statistiquement significative dudegr dangor, ainsi que du degr dinsuffisance cardiaque. 73 % despatients ont finalement tir un bnfice de langioplastie sur le plan de lasymptomatologie cardiaque.

    Gray et al. (9) ont mis en vidence une amlioration du stade dinsuf-fisance cardiaque aprs la mise en place de stents chez 207 patients. Toutefois,cette tude nest pas randomise : elle na pas compar langioplastie au traite-ment mdicamenteux. En revanche, lintervention a permis une augmentationsignificative du nombre de patients traits par inhibiteurs de lenzyme deconversion : de 15 49% (p = 0,004). Dans notre tude, on constate galementune augmentation de la proportion de patients sous IEC (de 19 27,9%) ousartans (de 9,5 44,2%).

    Ltude Astral est en cours. Cest une tude randomise, contrle,multicentrique, qui devrait comprendre environ 1000 patients. Ltude a pourobjectif dvaluer les rsultats de langioplastie de lartre rnale plus ou moinsavec mise en place dendoprothse, et de les comparer au traitement mdicaloptimal. Les critres valus sont les symptmes dinsuffisance cardiaque, lenombre dexacerbations dinsuffisance cardiaque, la qualit de vie et loptimi-sation du traitement mdicamenteux, notamment par IEC.

    Efficacit de langioplastie sur la fonction rnaleChez des patients polyvasculaires, la probabilit de dvelopper une insuffi-sance rnale chronique terminale est moins importante que celle de dcderdun infarctus ou dun accident vasculaire crbral (10-12).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • Les rsultats de cette tude corroborent ceux de la plupart des autrestudes : langioplastie na pas deffet favorable sur la cratininmie, ni sur laclairance de la cratinine (8, 9, 13-22). Au contraire dans cette tude, la crati-ninmie augmente, mais pas de faon significative.

    Si une augmentation de lesprance de vie grce langioplastienest pas dmontre (les patients dcdant de maladies cardiovasculaires),une amlioration de la qualit de vie est espre en repoussant le recours la supplance rnale aprs angioplastie de lartre rnale. Mais l non plus, notre connaissance, il nexiste pas dtudes randomises permettant dedmontrer que le recours la supplance rnale est repouss par langioplas-tie. Dmontrer un tel bnfice ncessiterait la ralisation dtudes randomi-ses avec des effectifs et un recul plus importants afin daugmenter lapuissance des analyses.

    Efficacit de langioplastie sur lhypertensionartrielle

    Il est complexe de comparer les rsultats des diffrentes tudes ayant pourobjectif dvaluer lefficacit de langioplastie sur la pression artrielle. En effet,les critres de slection des patients, les mthodes dvaluation de la pressionartrielle, la taille des chantillons et la dure du suivi, la modification du trai-tement au cours de ltude, et les critres de gurison, damlioration et dag-gravation font que les tudes sont trs diffrentes.

    Il na pas t tenu compte des tudes reportant les rsultats sousforme de pourcentage de gurison, damlioration ou daggravation. En effet,toutes les tudes navaient pas les mmes critres pour dfinir ces diffrentescatgories. Les rares tudes qui utilisaient les mmes critres se focalisaient uni-quement sur les rsultats de la tension artrielle diastolique, ou taientanciennes et ne visaient pas les objectifs actuellement prconiss.

    Les rsultats de notre tude sont positifs en termes de rsultats ten-sionnels, que ce soit sur les chiffres systoliques et diastoliques ; ceci ne peut passexpliquer par une majoration du traitement antihypertenseur car celui-ci, aucontraire, diminue. Mais le traitement antihypertenseur ne diminue pas defaon significative suite langioplastie.

    Lvolution du nombre de traitements est intressante mais manquede reprsentativit dans la mesure o nous ne tenons pas compte du dosagedu principe actif, ni de lquivalence entre les diffrents traitements dunemme classe thrapeutique.

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

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  • En outre, langioplastie et le suivi rapproch faisant suite linterven-tion peuvent engendrer une amlioration de lobservance vis--vis du traite-ment mdicamenteux.

    Ces rsultats sont en accord avec les donnes de la littrature (8-12,14-17, 19-31).

    Complications de langioplastieAu cours des dernires annes, lexpertise accrue des quipes ralisant lesangioplasties sest traduite par une amlioration du geste, avec une diminutionde la dure de la procdure, mais galement une amlioration du matriel(diminution du diamtre et plus grande flexibilit des cathters). Il na toutefoispas pu tre mis en vidence dans la littrature une diminution du pourcentagede complications majeures par procdure, lies langioplastie, dans le temps.Le taux de complications majeures reste compris entre 4,8 et 9,4% par proc-dure (12, 15, 26, 32, 33). Dans cette tude, le taux de complications majeureslies langioplastie gale 9,2% mais 75% des patients prsentait une stnosesuprieure 90%, voire considre comme prthrombotique avec donc unrisque plus lev de complications.

    Sont considres comme complications majeures : le dcs du patient,la survenue dvnements cardiovasculaires majeurs, directement imputables langioplastie (tels quinfarctus du myocarde, pousse dinsuffisance cardiaqueou accident vasculaire crbral), ttraplgie, dissection aortique ou de lartrernale, occlusion de lartre rnale, perforation ou rupture de lartre rnale,hmatome pri-rnal, ces complications ncessitant un recours chirurgical, la sur-venue dune insuffisance rnale aigue ncessitant une prise en charge spcifique,une embolie priphrique (rnale ou autre), un hmatome au point de ponctionsil impose une transfusion, un faux anvrisme ou une fistule artrioveineuse auniveau fmoral sils imposent une sanction chirurgicale. Aucune embolie de cho-lestrol ou nphropathie lie au produit de contraste iod na t signale.

    Aucun dcs imputable langioplastie nest dplorer. Dans labibliographie, la mortalit par patient secondaire langioplastie varie de 0 3,8% (10, 12, 13, 15, 21, 32, 33).

    Pronostic des patientsUne minorit des patients ayant une stnose athromateuse de lartre rnalevolue vers linsuffisance rnale terminale. La prsence de stnoses de cettenature reflte une athrosclrose diffuse gnralement, dont les atteintes

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • carotidiennes ou coronaires sont les plus critiques. La prvention de ces lsionsest une priorit, car elles conditionnent le plus souvent le pronostic despatients. Ils dcdent en effet le plus souvent de maladies cardiovasculaires,avant datteindre le stade dinsuffisance rnale chronique terminale. Dansltude de Beutler et al. (10), la mortalit gale 19% pour une mdiane de suivide 23 mois. Sur 63 patients, huit sont dcds de maladie cardiovasculaire pourun seul patient qui tait en dialyse. Kennedy et al. (11) trouvent une mortalitde 28%, dont 69% des causes sont dorigine cardiovasculaire. Par ailleurs, ilnote la survenue dvnements cardiovasculaires majeurs dans 39% des cassur un suivi de 21 mois. Zeller et al. (12) trouvent une mortalit annuelle delordre de 7,4%; 73% des patients dcds le sont dinfarctus du myocarde,13,5% daccidents vasculaires crbraux et autant de noplasies. Dautrestudes (17, 23, 26) retrouvent galement une mortalit leve dans cette popu-lation : entre 7,4 et 24% pour des dures de suivi qui nexcdent pas 29 mois.

    La prdominance de la morbi-mortalit dorigine cardiovasculaire parrapport au pronostic rnal est retrouve dans le suivi des patients inclus danscette tude : un patient a bnfici dune angioplastie coronarienne avec miseen place dun stent, un autre patient dun pontage aorto-coronarien, deuxpatients ont bnfici dun geste de revascularisation dans le cadre dune art-riopathie, un patient est dcd dun syndrome coronarien lors dune hospita-lisation pour ischmie subaigu dun membre infrieur et un patient a prsentune rcidive de syndrome coronarien aigu, pour un seul patient qui est en dia-lyse. Parmi les huit patients exclus de ltude, car ils sont dcds moins decinq annes aprs langioplastie, un tait en insuffisance rnale terminale pourquatre dcds de maladies cardiovasculaires.

    La mortalit globale est de 21,6%, dont 45,4% des causes sontdordre cardiovasculaire. La morbi-mortalit dorigine cardiovasculaire gale17,6%; pour comparaison, la morbi-mortalit dorigine rnale gale 3,9%.

    Indications de langioplastie

    Le caractre significatif sur le plan anatomique est dmontr langiographie quiprcde langioplastie. Mais le caractre significatif de la stnose sur le plan fonc-tionnel doit avoir t pralablement dmontr par la scintigraphie, sauf dans lescas de stnoses bilatrales ou sur rein unique, ou encore en cas dinsuffisancernale marque, cest--dire les cas o la scintigraphie est prise dfaut.

    Langioplastie est indique en cas de stnoses athromateuses significa-tives associes aux situations suivantes : hypertension artrielle rfractaire (17, 24,

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

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  • 34-39) ou maligne (24-38), dme pulmonaire flash (24, 34, 35, 37, 40-43)qui survient gnralement sur les stnoses de lartre rnale bilatrale ou sur reinunique, insuffisance cardiaque congestive rfractaire (24, 35-37, 39, 44), angorinstable rfractaire (34, 44), stnose de lartre rnale bilatrale ou sur rein uniquefonctionnel (13, 21, 35, 38, 41, 45), insuffisance rnale saggravant de faon signi-ficative sous IEC (17, 35-37, 39, 41) qui survient gnralement dans les cas de st-noses bilatrales ou sur rein unique, insuffisance rnale rapidement progressive(10, 23, 35-39, 46) et insuffisance rnale terminale. Cette dernire indicationporte le plus controverses car langioplastie na pas dmontr defficacit sur lafonction rnale. Les patients ayant une cratininmie suprieure 300 micro-moles/L (10) nont pas damlioration de leurs fonctions rnales contrairement ceux qui ont une cratininmie infrieure ce seuil.

    Dans notre tude, le pourcentage de patients ayant une hypertensionartrielle rfractaire gale 30,9%, et celui des patients ayant une stnose bila-trale ou sur rein unique gale 30,3%; la proportion de patients ayant unescintigraphie au Captopril positive gale 30,3%. Au total, ces indicationsconcernent 60,4% des patients inclus dans ltude et qui ont bnfici duneangioplastie. Il manque de donnes pour savoir si les patients intgrent lesautres indications de langioplastie.

    Une dernire indication lgitime en thorie est de proposer uneangioplastie aux patients ayant une stnose svre de lartre rnale.Langioplastie prophylactique parait critiquable et un suivi rapproch pour cespatients, bnficiant par ailleurs dun traitement mdical optimal, parat suffi-sant pour plusieurs raisons. Dune part, le risque docclusion est faible (47,48), mme sil faut reconnatre que celui-ci est plus important pour les st-noses plus svres. Dautre part, langioplastie doit avoir prouv une suprio-rit en termes de rsultats par rapport au traitement conservateur dans cetteindication. Enfin, langioplastie peut chouer techniquement et conduire uneaggravation de la situation.

    Ainsi, les indications retenues pour la ralisation de langioplastie res-tent limites aux checs et aux contre-indications du traitement mdicamenteux.

    Deux questions fondamentales se posent alors ; premirement :existe-t-il des facteurs (autre que la scintigraphie rnale) permettant de prdireque langioplastie sera voue lchec, mme en respectant les indicationscites ci-dessus? Enfin, pour considrer que langioplastie reste un traitementde deuxime intention, il faut que labsence de supriorit de langioplastie parrapport au traitement mdicamenteux ait t dmontre. Et mme si langio-plastie tait suprieure au traitement conservateur en termes de rsultats, il

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • faudrait que cette supriorit justifie les risques que nous avons voqus pr-cdemment.

    Actuellement, les facteurs prdictifs qui incitent prfrer le traite-ment mdical lorsque lobjectif est damliorer la fonction rnale sont aunombre de trois. Si la protinurie est suprieures 1 g /24 heures il semble pr-frable dviter lAPT (13, 49). Une tude prospective (50) portant sur 23patients ayant une stnose athromateuse de lartre rnale montre quunefaible protinurie avant la revascularisation est un facteur prdictif de lamlio-ration de la clairance de la cratinine suite la revascularisation. La protinurietmoigne de lsions parenchymateuses volues, qui peuvent expliquer lchecde la dilatation de lartre rnale quand celle-ci est destine amliorer la fonc-tion rnale. Mais cette tude porte sur peu de patients, avec un faible recul etla revascularisation tait endovasculaire ou chirurgicale.

    Latrophie rnale (hauteur rnale infrieure 7 8 cm selon les tudes)est un autre facteur prdictif (24, 25, 39, 49, 51). Cette atrophie tmoigne duneinvolution irrversible du parenchyme rnal. La correction de la stnose, si elleest motive par lamlioration de la fonction rnale, est donc voue lchec. noter que la plupart des autres tudes portant sur lefficacit de langioplas-tie de stnoses athromateuses de lartre rnale ont dans leurs critres dexclu-sion une taille des reins infrieure 7 ou 8 cm.

    Dans une tude prospective portant sur 131 patients (52), il estdmontr quun index de rsistance suprieur ou gal 0,8 est prdictif aprsrevascularisation dune poursuite de la dgradation de la fonction rnale. Acontrario, un index de rsistance infrieur 0,8 (p < 0,01) et une protinurie inf-rieure 1 g/24 heures (p < 0,01) sont associs de faon significative une am-lioration de la tension artrielle aprs angioplastie. Dans notre tudertrospective, les donnes des examens complmentaires sont partiellementrecueillies ce qui limite linterprtation des facteurs prdictifs. Le dosage de laprotinurie nest pas exploitable pour la plupart des patients ; de mme pour lataille du grand axe des reins et lindex de rsistance.

    Traitement conservateur

    Il consiste contrler les facteurs de risque cardiovasculaire par les rgleshygino-dittiques. Il comprend par ailleurs un antiagrgant plaquettaire, unestatine, et le traitement antihypertenseur, qui devra privilgier, en labsence decontre-indication, les molcules agissant au niveau du systme rnine-angio-tensine-aldostrone.

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

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  • Cette tude nest pas une tude randomise comparant langioplastieau traitement conservateur.

    En revanche, langioplastie doit tre associe au respect des rgleshygino-dittiques et un traitement mdical optimal.

    En outre, les rsultats de ltude montrent une augmentation du trai-tement par IEC ou ARA II, et une prescription plus importante des diurtiquesthiazidiques chez les patients ayant une hypertension artrielle rfractaire.

    On retrouve trois tudes randomises comparant le traitement endo-vasculaire au traitement conservateur (4-6). Elles prsentent des effectifs ainsiquun recul faibles, et manquent par consquent de puissance pour pouvoiridentifier une ventuelle diffrence statistiquement significative en termes dersultats tensionnels entre le groupe ayant bnfici dune angioplastie et celuiqui nen a pas eue. La seule diffrence note est une diminution du traitementantihypertenseur au profit du groupe ayant bnfici dune angioplastie. Unemta-analyse (53) a t ralise partir de ces trois tudes. Si le nombre depatients est plus consquent (une centaine de patients par groupe), le recul de6 mois est faible et il nest pas not de diffrence statistiquement significativeentre les deux groupes pour la fonction rnale. En revanche, il est not unediminution significative de la pression artrielle.

    Actuellement, trois tudes prospectives randomises comparant letraitement mdical langioplastie sont en cours ; il sagit de ltude STAR, deltude CORAL (54), et de ltude NITER (55). Les rsultats sont en attente.

    Intrts du stent

    Les checs de langioplastie sexpliquent par plusieurs mcanismes : de faonimmdiate par le retour lastique (lelastic recoil) et la dissection de la paroi art-rielle ; plus tardivement par la restnose. Celle-ci correspond la rapparitiondune plaque athromateuse, la r extension dune plaque athromateusesitue au niveau de laorte, ou encore lhyperplasie intimale. Si la mise enplace de stents permet de diminuer lincidence de ces complications,

    Il na pas t prouv de gain en termes defficacit sur le plan tension-nel ou rnal de langioplastie avec mise en place de stents par rapport langio-plastie seule (44, 56). Si des tudes ont montr avec le stent une diminution dunombre de restnoses faisant suite langioplastie (13, 30), on ne dispose que depeu dtudes randomises comparant ces rsultats langioplastie seule.Baumgartner et al. (28) dans une tude prospective non randomise visant com-parer les rsultats de langioplastie seule et de langioplastie avec mise en place

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  • dune endoprothse, ont montr lintrt du stent pour les stnoses athroma-teuses ostiales de lartre rnale (moins de 5 mm du mur aortique) avec une dimi-nution significative du risque de restnose. Pour les stnoses proximales (de 5 10 mm du mur aortique), lendoprothse diminue le risque de restnose, mais defaon non significative. Pour les stnoses tronculaires (plus de 10 mm du muraortique), il y a une augmentation non significative du risque de restnose.

    Une mta-analyse (5) a compar les rsultats de 644 patients avecangioplastie seule ceux de 678 patients qui ont bnfici de la mise en placedune endoprothse. Le taux de succs technique est significativement pluslev avec un taux de restnose plus faible dans le groupe stent sans diffrenceen termes de taux de complications entre les deux groupes.

    En conclusion, les indications de la mise en place dendoprothses nese discutent pas en cas de dissection (30) ou de stnose rsiduelle (30, 39) aprsangioplastie. Les stnoses sur pontage aorto-rnal et les stnoses secondaires une maladie de Takayasu ou de Recklinghausen ont un fort potentiel de rci-dives et constituent de ce fait de bonnes indications de pose de stents. Enrevanche, les tudes ralises ne montrent pas de bnfice en termes de rsul-tats tensionnels ou sur le plan rnal aprs la pose dun stent par rapport lan-gioplastie seule.

    Causes dchecs en termes de rsultats cliniquesde langioplastie

    En dehors dun chec technique ou de complications, labsence de bnficesignificatif de langioplastie pourrait tre lie plusieurs facteurs.

    Le dclenchement de micro-emboles de cholestrol li langioplastiea t rapport (57) partir dtudes histologiques. Ces emboles pourraient trevits par de nouveaux systmes de protection distale (44). Mais il nexiste pasde preuve formelle de lutilit de ce type de matriel.

    La prsence dune nphroangiosclrose prexistante lors du gestepeut aussi expliquer labsence damlioration dans les suites. Une longue expo-sition des chiffres tensionnels levs diminue la viabilit du parenchymernal. Les lsions engendres tant potentiellement irrversibles, intervenir troptard, sans connatre la viabilit du parenchyme rnal en aval de la stnose peutexpliquer lchec de la technique. Il en est de mme si le patient est atteintdune nphropathie diabtique.

    La nphrotoxicit du produit de contraste iod peut entraner uneinsuffisance rnale par ncrose tubulaire aigu. Cette insuffisance rnale appa-

    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

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  • rat dans les 48 72 heures aprs injection pour rgresser normalement dansles 7 21 jours, en cas de rversibilit.

    Les autres causes dhypertension peuvent aussi tre en cause. Il peutsagir dune hypertension artrielle essentielle associe une stnose athroma-teuse qui peut tre secondaire en partie cette hypertension. Mais il peut ga-lement sagir dune autre forme dhypertension artrielle secondaire. Une tude(58) a identifi un hyperaldostronisme chez 19% des patients prsentant unehypertension artrielle rsiduelle aprs une angioplastie considre commetant techniquement russie.

    Enfin, Il existe une variabilit interobservateur pour le diagnostic de lastnose et de son pourcentage rendant possible que des stnoses non signifi-catives soient dilates, ce qui peut expliquer labsence damlioration aprsangioplastie. En outre, il nexiste pas de consensus clair prcisant le degr destnose significative entre 50 et 75%.

    En conclusion, la recherche dune stnose de lartre rnale, potentiel-lement lorigine dune hypertension artrielle svre et dune insuffisancernale, est de pratique courante. Il est alors lgitime de penser que la correctionde la stnose permettra la gurison de lhypertension artrielle et de linsuffi-sance rnale. De mme, lindication de langioplastie en vue du sauvetagenphronique est intressante dans la mesure o la prvalence et lincidence dela maladie rnovasculaire parmi les patients en insuffisance rnale terminaleaugmentent.

    Aprs un peu moins de trente ans dexprience, la question du bn-fice de langioplastie dans les stnoses athromateuses de lartre rnale restedactualit.

    Langioplastie permet damliorer de faon significative les chiffrestensionnels artriels systoliques et diastoliques dans notre tude. La fonctionrnale nest, en revanche, pas amliore suite langioplastie. Ces rsultats sonten accord avec les donnes de la littrature qui ne mettent pas en vidence dediffrence significative en termes de rsultats tensionnels, ou de fonctionrnale, entre le traitement mdical et langioplastie. Tout au plus, langioplastiepermet un allgement de la thrapeutique antihypertensive. Des tudes plusconsquentes, prospectives randomises, sont en cours.

    Les complications potentielles de langioplastie en limitent lindica-tion tant que la supriorit de langioplastie na pas t dmontre de faonplus vidente ; si bien que pour de nombreux auteurs les principales indicationsde langioplastie restent donc limites aux contre-indications ou aux checs dutraitement mdicamenteux.

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  • Les autres indications reposent sur le bnfice de langioplastie sur lessymptmes dinsuffisance cardiaque ou coronarienne en cas dinefficacit dutraitement mdical.

    La recherche plus assidue du caractre significatif sur le plan anato-mique et fonctionnel de la stnose, ainsi que de la prsence de facteurs prdic-tifs ngatifs, loptimisation actuelle des techniques dangioplastie, et lesrsultats dtudes en cours pourront peut-tre remettre en cause le fait que letraitement endovasculaire soit relgu actuellement au second plan.

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    ANGIOPLASTIE DES STNOSES ATHROMATEUSES

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    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    136

  • Partie III

    Recommandations

    SFICV

  • Recommandations etbonnes pratiques enradiologie vasculaire

    interventionnellepour le traitement de la maladie

    vasculaire rnale

    L. Boyer, H. Rousseau et A. Raynaud pour la SFICV

    Les recommandations et bonnes pratiques dites en 2007 concernaient lesstnoses des artres rnales athromateuses et non athromateuses, incluantles fibrodysplasies (chapitre suivant). Dans ce chapitre, vous trouverez lesrecommandations actualises en 2008 pour les actes de radiologie interven-tionnelle des stnoses rnales.

    Rappel Traitement mdical

    Classe 1

    Les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont des mdicaments efficaces pour letraitement de lHTA associ une stnose de lartre rnale (SAR) unilatrale(niveau A).

    139

  • Parmi les antagonistes, des rcepteurs de langiotensine ARA II sont desmdicaments efficaces pour le traitement de lHTA associ une SAR unilat-rale (niveau B).

    Les anticalciques sont des mdicaments efficaces pour le traitement delHTA associe une SAR unilatrale (niveau A).

    Les btabloqueurs sont des mdicaments efficaces pour le traitementde lHTA associe une SAR unilatrale (niveau A).

    Indications de revascularisationStnose asymptomatique

    Classe IIb

    La revascularisation percutane peut tre envisage en cas de SAR bilatralesasymptomatiques, ou de rein unique viable avec SAR significative (niveau C).Lutilit de la revascularisation percutane dune SAR unilatrale asymptoma-tique avec rein viable nest pas tablie et nest actuellement pas cliniquementprouve (niveau C).

    HTA

    Classe IIa

    La revascularisation percutane est raisonnable pour les patients avec SARhmodynamiquement significative et HTA acclre, HTA rsistante, HTAmaligne, HTA avec petit rein unilatral inexpliqu, et HTA avec intolrance autraitement (niveau B).

    Prservation de la fonction rnale

    Classe IIa

    La revascularisation percutane est raisonnable pour les patients avec SAR etmaladie rnale chronique progressive, avec SAR bilatrale ou sur rein fonction-nel unique (niveau B).

    Classe IIb

    La revascularisation percutane est envisage pour les patients avec SAR etinsuffisance rnale chronique et SAR unilatrale (niveau C).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    140

  • Impact de la SAR sur linsuffisance cardiaque congestive et langor instable

    Classe I

    La revascularisation percutane est indique chez les patients avec SAR hmo-dynamiquement significative et insuffisance cardiaque congestive rcurrenteinexplique, ou dme pulmonaire soudain inexpliqu (niveau B).

    Classe IIa

    La revascularisation percutane est raisonnable pour les patients avec SARhmodynamiquement significative et angor insable (niveau B).

    Interventions endovasculaires

    Classe I

    La mise en place dun stent est indique pour les SAR, avec lsion ostiale ath-romateuse, qui requirent les critres cliniques dintervention (niveau B).

    Langioplastie au ballon, avec mise en place dun stent en rserve sincessaire, est recommande pour les lsions de DFM (niveau B).

    Chirurgie pour SAR

    Classe I

    La revascularisation vasculaire chirurgicale est indique chez les patients avec SARsur DFM et indication clinique dintervention (les mmes que pour langioplas-tie), en particulier chez ceux qui ont une maladie complexe qui stend auxartres segmentaires ou qui ont des macroanvrismes (niveau B).

    La reconstruction vasculaire chirurgicale est indique chez les patients avecSAR athromateuse et indication clinique dintervention, en particulier ceux avecdes artres rnales multiples et petites ou division prcoce de lartre rnaleprincipale (niveau B).

    La reconstruction vasculaire chirurgicale est indique chez les patients avecSAR athromateuse en association avec une reconstruction aortique pararnale(traitement dun anvrisme de laorte ou dune maladie occlusive aorto-iliaque)(niveau C).

    RECOMMANDATIONS INTERVENTIONNELLES RNALES

    141

  • Cas particulier des stnoses dysplasiques

    La littrature est peu abondante et les considrations techniques des auteursparfois contradictoires ; nous rapportons ici des propositions de rponses auxprincipales questions rencontres en pratique clinique, qui ne sont pas toujoursunivoques.

    IndicationsAngioplastie des stnoses des artres rnales dysplasiques

    Classe I (niveau A)

    Les indications sont plus larges pour les dysplasies des artres rnales (SARD)que pour les stnoses des artres rnales athromateuses (SARAth), car lesrsultats tensionnels sont meilleurs, en particulier, en cas dHTA rcente, chezles patients jeunes, ou lobjectif est de gurir lHTA, mme si la TA est biencontrle par le traitement mdical.

    Plouin (2007) OJRD 2: 28 Olin (2007) Cleveland Clinic J Med 74: 273-82 Mta-analyse de Matsumoto Abrams Angiography Interventional radiology (2006) chap 21, p 381-5 26 sries ; 779 patients traits, suivi moyen : 27 mois (1-204 mois) gurison : 42 %, amlioration : 45 %.Le bnfice est particulirement vident en cas de fibroplasie de la

    mdia. Matsumoto : Abrams Angiography Interventional radiology (2006) chap 21,

    p 381-5

    Le traitement mdical sans revascularisation doit tre rserv auxpatients gs, ayant une HTA trs ancienne.

    Martin (2003) JVIR 14: 297-310

    Classe III (niveau C)

    En labsence dHTA et avec une fonction rnale normale, lintrt dun traite-ment nest pas tabli.

    Plouin (2007) OJRD 2: 28 Martin (2003) JVIR 14: 297-310

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    142

  • En cas de stnose hmodynamiquement significative, quand unerevascularisation nest pas indique, lvolution spontane de la dysplasie estdifficile prvoir :

    a) une progression de la maladie artrielle est craindre dans 33% desFMD, une progression de la maladie artrielle et/ou une diminution de la tailledun rein et/ou de la fonction rnale dans 42% (tude portant sur 66 patientsporteurs de fibrodysplasie mdiale, suivis pendant 45 mois) ;

    Schreiber (1984) Urol Clin North Am 11: 383-92b) la DFM peut progresser vers des stnoses plus svres, vers des

    complications daval (atrophie rnale), et/ou vers lapparition de nouvelles st-noses affectant les artres controlatrales et/ou de nouveaux territoires art-riels ;

    Plouin (2007) OJRD 2: 28c) toutes les formes de dysplasies peuvent progresser. Les types non

    mdiaux ont une progression plus rapide. La progression est galement plusfrquente en cas de maladie familiale et en cas de maladie touchant plusieursterritoires artriels.

    Goncharenko (1981) Radiology 139: 45-51

    Classe IIa (niveau C)

    Une surveillance de la TA, fonction rnale, taille des reins et paisseur du cor-tex est recommande chaque anne : une revascularisation est indique, siperte de plus de 1 cm de grand axe dun rein.

    Plouin (2007) OJRD 2: 28 Olin Cleveland Clinic (2007) J Med 74: 273 Martin (2003) JVIR 14: 297-310

    Lsions associes

    Classe IIa (niveau C)

    En cas de DFM de lartre rnale, un dpistage dune DFM cervico-crnienneserait souhaitable pour certains.

    tude Profile Plouin (2008) PHRC Luscher (1986) Nphron 44 Suppl 1: 109-14 (prvalence de latteinte extra-

    rnale de 32 % avec atteinte prfrentielle des TSA chez 82 patients porteurs

    dune DFM rnale)

    Pannier Moreau (1997) J Hypertens 15: 1797-801(au moins 10 % des patientsporteurs de DFM rnale auraient galement une atteinte des TSA).

    RECOMMANDATIONS INTERVENTIONNELLES RNALES

    143

  • Avis gntique

    Classe IIa (niveau C)

    En raison du caractre familial des dysplasies, retrouv dans 10% des cas, unavis gntique est recommand chez tous les patients porteurs de DFM desartres rnales.

    Plouin (2007) OJRD 2: 28

    Technique

    Angioplastie au ballon

    Classe I (niveau B)

    Langioplastie au ballon avec mise en place dun stent en sauvetage si nces-saire est recommande pour les lsions de DFM.

    Le stenting doit rester exceptionnel. Recommandations et bonnes pratiques en radiologie vasculaire interven-

    tionnelle SFICV, 2007

    Classe I (niveau C)

    Le franchissement des stnoses est souvent dlicat pour les FD mdiales, plusfacile pour les dysplasies intimales et sous-adventitielles.

    En cas de DFM mdiale avec microanvrismes, le choix du diamtredu ballon se fait en rfrence celui de lartre saine damont.

    Pour les dysplasies intimales, tubulaires, les pressions dinflationncessaires pour vaincre la stnose sont souvent leves.

    Dans ce cas, le risque de surdilatation avec les ballons, tous semi-compliants, est rel, avec un risque de rupture.

    Angioplastie des stnoses de branchesEn cas de stnoses de branches (25 39% des cas), une angiographie

    dtaille pralable est indispensable. Matsumoto, Abrams Angio (2007)On peut se rfrer aux Recommandations de ballons adapts (coro-

    naires), kissing ballon ou systme avion (EV3), guide de protection. Cluzel (1994) Radiology 193: 227-32 Martin (1996) Modern Management of renovascular hypertension and renal

    salvage, 1re ed. 125-44

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    144

  • Utilisation de cutting ballon controverse

    Classe IIb (niveau B)

    Ils sont indiqus pour des stnoses, rsistant au ballon, malgr des pressionsdinflation leves (moyenne : 15 Atm).

    Tanemoto (2005) J Vasc Surg 41: 898-901 Oguzkurt (2005) CVIR 28: 360-3 Lupatelli (2005) JVS 42: 1038 Caramella (2005) JEVT 12: 746-9 Towbin (2007) JVIR 18: 663-9 Tanaka (2007) CVIR 30: 601-6 Raynaud Marseilles (2007)Une grande prudence est recommande, en raison du haut risque de

    rupture per-procdure et de faux anvrismes distance, alors que lefficacit long terme est controverse, avec un fort taux de re-stnose.

    Pas de donnes spcifiques sur les indications de stents ajours

    Classe IIb (niveau C)

    Ceux-ci se conoivent toujours aprs ballon en cas dchec ou de complica-tions (dissection).

    Plouin (2007) OJRD 2: 28Il ny a pas de rle tabli du stenting dans le traitement de premire

    intention des FMD pour Martin. Martin (2003) JVIR 14: 297-310Si le traitement par ballon simple nest pas possible ou quil laisse une

    dissection obstructive, la revascularisation chirurgicale peut tre considrecomme une alternative au stenting.

    Uder (2005) CVIR 28: 139-47Le stenting ne doit pas compromettre la faisabilit dune chirurgie

    ultrieure.

    Utilisation des stents grafts

    Classe IIa (niveau C)

    Lutilisation des stents grafts est envisage en cas de rupture ou en cas dan-vrismes dysplasiques en alternative la chirurgie ou langioplastie plus coilspour lassociation anvrisme et SARD.

    Bui (1995) Radiology 195 (stent home made) Bisschops (2001) CVIR 12: 757 (Jograft)

    RECOMMANDATIONS INTERVENTIONNELLES RNALES

    145

  • Cas particulier des dysplasies fibromusculaires pdiatriques

    Classe IIb (niveau C)

    En cas de DFM pdiatrique, il est recommand de ne pas surdilater ces lsions,en raison du risque de rupture, il faut viter les stents, qui gneraient la crois-sance artrielle ultrieure, compromettraient une chirurgie secondaire et prdis-poseraient une thrombose de lartre.

    Ing (1995) CVIR 18: 414 MacLaren (2003) Tech Vasc Radiol 6: 150

    Revascularisation chirurgicale

    Classe I (niveau B)

    La revascularisation chirurgicale est indique chez les patients avec SAR surDFM et indication clinique dintervention (les mmes que pour langioplastie),en particulier chez ceux qui ont une maladie complexe qui stend aux artressegmentaires ou qui ont des macroanvrismes

    Recommandations et bonnes pratiques en radiologie vasculaire interven-tionnelle SFICV, 2007

    Pour nous, en pratique, la chirurgie ne doit tre envisage quen casdchec ou dimpossibilit du traitement endovasculaire, y compris pour lesstnoses des lsions des branches.

    Il nexiste pas de consensus sur lutilisation per procdure dhparine,dantiagrgants ou de vasodilatateurs.

    RsultatsLaffirmation du succs technique est difficile. Une nouvelle angioplastie nestindique quen cas de mauvais rsultat clinique (recoil prcoce ou stnose rsi-duelle non dilate initialement?). La restnose nest pas forcment corrle lar-augmentation de la TA et rciproquement (Eur J Endovasc Surg).

    La mme surveillance annuelle est recommande, en cas de stnosehmodynamiquement significative, aprs revascularisation, en raison du risquede restnose, ou plus rapproche, en cas de rcidive ou daggravation de la TA.

    Plouin (2007) OJRD 2: 28

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    146

  • Recommandationsconcernant les indications

    pour la prise ne charge de lartriopathie

    priphriqueathromateuse

    (artriopathie oblitrante des membresinfrieurs, artriopathie rnale

    et digestive)

    H. Vernhet Kovacsik, L. Boyer et H. Rousseau pour la SFICV

    Ce texte (dit en 2007, revu en 2008) est un rsum des recom-mandations publies Guidelines for the management of patients with per-ipheral arterial disease dvelopp par lACC/AHA task force, adopt parle CIRSE et publi en 2006 (1, 2). Les lecteurs doivent se rfrer ce textequi, du fait de sa longueur, ne peut tre ici retranscrit en totalit. Ce texteest galement en accord avec les recommandations issues du rapport Artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) de lHAS en2006 (3) et chographie-doppler artrielle des membres infrieurs et indexde pression la cheville en 2002 (4) accessibles http://www.anaes.fr rubrique Publications .

    147

  • Les recommandations sont codifies relativement la classification etau niveau dvidence (cf. Annexes 1 et 2).

    Artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) Recommandations gnrales pour le diagnostic

    et la thrapeutique en fonction de la prsentation clinique

    Patient asymptomatique

    Classe 1

    1. Lhistoire clinique de gne la marche, de douleur ischmique derepos et ou de plaies ne cicatrisant pas est recommande commeun lment requis dun risque relatif pour les adultes de 50 ans etplus qui ont des facteurs de risque dathrosclrose et pour lesadultes de 70 ans et plus (niveau C).

    2. Les patients avec une AOMI asymptomatique devraient tre iden-tifis par lexamen clinique et/ou la mesure de lindex de pressionsystolique cheville-bras (IPS) de faon ce que les interventionsthrapeutiques connues pour diminuer le risque accru dinfarctusdu myocarde (IM), daccident vasculaire crbral (AVC) et de dcspuisse tre propos (niveau B).

    3. Larrt du tabac, la diminution du taux de lipides sanguins et lestraitements du diabte et de lhypertension en accord avec lesrecommandations thrapeutiques actuelles sont recommandspour les individus avec une AOMI asymptomatique ; niveau B).

    4. Les traitements antiplaquettaires sont indiqus chez les sujets avecAOMI asymptomatiques pour rduire le risque dvnement car-diovasculaire ischmique adverse (niveau C).

    Classe IIa

    1. La mesure de lIPS leffort peut tre utile pour diagnostiquer uneAOMI chez les sujets risque dAOMI (table 1) qui ont un IPS

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    148

  • normal (0,93-1,30) et sans symptmes classiques de claudication etqui nont pas dautre vidence clinique dathrosclrose (niveau C).

    2. Lindex orteil-bras ou lenregistrement pouls-volume peut tre utilepour diagnostiquer une AOMI chez les sujets risque dAOMI quiont un IPS suprieur 1,3 et pas dautre vidence clinique dath-rosclrose (niveau C).

    Classe IIb

    Le traitement par enzyme de conversion de langiotensine (ACE) peuttre envisag chez les sujets avec AOMI asymptomatique pour larduction du risque cardiovasculaire (niveau C).

    Claudication

    Classe I

    1. Les patients avec symptmes de claudication intermittentedevraient bnficier dun examen clinique incluant la mesure delIPS (niveau B).

    2. Chez les patients avec symptmes de claudication intermittente,lIPS devrait tre mesur aprs effort si lIPS au repos est normal(niveau B).

    3. Les patients avec claudication intermittente devraient avoir unegne fonctionnelle avec probabilit raisonnable damlioration dusymptme et labsence dautre affection qui limiterait de faoncomparable leffort, mme si la claudication a t amliore (exem-ple angine de poitrine, affection respiratoire chronique ou limita-tion dordre orthopdique) avant de bnficier dune valuation envue dune revascularisation (niveau C).

    4. Les sujets avec claudication intermittente chez qui est proposeloption dun traitement endovasculaire ou chirurgical devraient :(a) recevoir des informations concernant un programme supervisdentranement leffort de la claudication et de pharmacothra-pie ; (b) recevoir une information pour comprendre la modificationdes facteurs de risque et bnficier dun traitement anti-plaquet-taire ; (c) avoir une gne significative soit tre incapable de pratiquernormalement un travail ou prsenter une gne srieuse dans lesautres activits du patient ; et (d) avoir des lsions anatomiques

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    149

  • dAOMI telles que la procdure de revascularisation devrait avoirun faible risque et une haute probabilit de succs initial et longterme (niveau C).

    Classe III

    Limagerie des artres nest pas indique chez les patients ayant un IPSnormal (0,91 1,3) au repos et aprs effort. Ceci ne sapplique pas sidautres causes dartriopathie (par exemple syndrome de compres-sion dynamique ou maladie occlusive isole de lartre iliaque interne)sont suspectes (classe C).

    Ischmie critique

    Classe I

    1. Les patients en ischmie critique devraient bnficier dune valu-ation et dun traitement rapide des facteurs connus pour augmen-ter le risque damputation (niveau C).

    2. Les patients en ischmie critique chez qui une chirurgie ouverte estenvisage devraient bnficier dun estimation du risque cardiovas-culaire (niveau B).

    3. Les patients avec antcdents dischmie critique ou qui ont ttraits avec succs dischmie critique devraient tre valus aumoins 2 fois par an par un spcialiste vasculaire eu gard linci-dence relativement leve de rcurrence (niveau C).

    4. Les patients risque dischmie critique (IPS infrieur 0,4 chez unindividu non diabtique ou tout individu diabtique avec AOMIconnue) devraient bnficier dune inspection rgulire des piedspour dtecter des signes objectifs dischmie critique (niveau B).

    5. Les pieds devraient tre examins directement, avec retrait deschaussures et des chaussettes, intervalles rguliers aprs traite-ment avec succs dune ischmie critique (niveau C).

    6. Les patients avec une ischmie critique et des lments suggrantdes emboles dathrome devraient tre valus la recherche dunemaladie anvrismale (par exemple anvrismes aortiques abdomi-naux, poplits ou fmoraux communs) (niveau B).

    7. Les antibiotiques par voie systmique devraient tre mis en placepromptement chez les patients en ischmie critique, avec ulcra-tion cutane, et vidence dinfection de la jambe (niveau B).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    150

  • 8. Les patients en ischmie critique avec brche cutane devraient trerfrs dans des centres mdicaux avec expertise spcialise dans letraitement des plaies cutanes (niveau B).

    9. Les patients risque dischmie critique (patients avec diabte,neuropathie, insuffisance rnale chronique, ou infection) qui dve-loppent des signes dischmie aigu sont des urgences vasculairespotentielles et devraient tre valus immdiatement et traits parun spcialiste comptant dans le traitement des maladies vascu-laires (niveau C).

    10. Les patients risque ou traits avec succs dischmie critiquedevraient recevoir des instructions orales et crites concernantlautosurveillance pour une rcidive potentielle (niveau C).

    Ischmie aigu

    Classe 1

    Les patients en ischmie aigu avec un membre qui peut tre sauvdevraient bnficier en urgence dune valuation pour dfinir lanato-mie vasculaire et les possibilits de tenter une revascularisation(niveau B).

    Aprs revascularisation artrielle

    Classe I

    La permabilit long terme des pontages infra-inguinaux devrait trevalue au cours dun programme de surveillance qui devrait inclurelhistoire clinique vasculaire au dcours de la revascularisation, lIPSau repos, lexamen physique, et une valuation cho-doppler inter-valles rguliers si un substitut veineux a t utilis (niveau B).

    Classe IIa

    1. Lvaluation de la permabilit long terme des pontages infra-inguinaux devrait tre ralise au cours dun programme de sur-veillance, qui pourrait inclure lIPS aprs exercice surveill, etdautres tudes dimagerie des artres intervalles rguliers(niveau B).

    2. La permabilit long terme des sites de traitement endoluminalpourrait tre value au cours un programme de surveillance quipourrait inclure lIPS aprs exercice surveill, et dautres tudesdimagerie des artres intervalles rguliers (niveau B).

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    151

  • AOMI : mthodes diagnostiques

    Index cheville/orteil-bras et mesure segmentaire des pressions

    Classe I

    1. Lindex de pression systolique (IPS) au repos devrait tre utilispour tablir le diagnostic dAOMI chez les patients suspectsdAOMI dfinis comme les individus avec une symptomatologie la jambe leffort, une non cicatrisation de plaie, individus de 70ans ou plus ou individus de 50 ans ou plus, avec des antcdentsde tabagisme ou diabte (niveau C).

    2. LIPS devrait tre mesur aux deux jambes chez tous les nouveauxpatients avec une AOMI quelle que soit la svrit pour confirmerle diagnostic dAOMI et tablir une information de base (niveau B).

    3. LIPS orteil-bras devrait tre utilis pour tablir le diagnosticdAOMI chez les patients pour qui le diagnostic dAOMI est clini-quement suspect et pour qui lIPS cheville-bras est non fiable dufait dartres incompressibles (habituellement patients avec diabteancien ou dge avanc) (niveau B).

    4. La mesure segmentaire des pressions est utile pour tablir le dia-gnostic dAOMI quand la localisation anatomique des lsionsdAOMI est ncessaire pour crer un plan thrapeutique (niveau B).

    Enregistrement pouls-volume

    Classe IIa

    Les enregistrements pouls-volume sont une technique raisonnablepour tablir le diagnostic initial dAOMI, tablir la localisation et lasvrit de lAOMI, et suivre le statut des membres infrieurs aprsprocdures de revascularisation (niveau B).

    Doppler continu

    Classe I

    Les mesures du flux sanguin en doppler continu sont utiles pourapporter une estimation prcise de la svrit et localisation delAOMI, pour suivre la progression de lAOMI et pour apporter unevaluation quantitative de suivi aprs procdures de revascularisation(niveau B).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    152

  • preuves deffort du tapis roulant avec ou sans mesure de lIPS et test de la marche des 6 minutes

    Classe I

    1. Les tests deffort du tapis roulant sont recommands pour obtenirla preuve la plus objective de lamplitude de la limitation fonction-nelle par la claudication et pour mesurer la rponse la thrapeu-tique (niveau B).

    2. Un protocole standardis dexercice (fixe ou gradu) avec un tapisroulant motoris pourrait tre utilis pour garantir la reproductibi-lit des mesures de la distance de marche sans douleur et de la dis-tance maximale de marche (niveau B).

    3. Lpreuve deffort du tapis roulant avec mesure de lIPS avant etaprs effort est recommand pour apporter les donnes diagnos-tiques utiles au diagnostic diffrentiel des claudications artriellesversus non artrielles (pseudo-claudication) (niveau B).

    Classe IIb

    Le test la marche des 6 minutes peut tre raisonnable pour apporterune valuation objective de la limitation fonctionnelle et de la rponse la thrapeutique chez les individus gs ou les sujets ne pouvant ra-liser lpreuve du tapis roulant (niveau B).

    Doppler duplex (chographie doppler puls + mode doppler couleur)

    Classe I

    1. Le doppler duplex des artres des membres infrieurs est utile pourle diagnostic de localisation anatomique et du degr de stnose delAOMI (niveau A).

    2. Le doppler duplex est recommand pour la surveillance en routineaprs pontage fmoro-poplit ou fmoro-tibial ou pdieux avecsubstitut veineux. Lintervalle minimum de surveillance estapproximativement de 3, 6 et 12 mois, et ensuite tous les ans aprsintervention de pontage (niveau A).

    Classe II

    1. Le doppler duplex des artres des membres infrieurs peut treutile pour slectionner les patients candidats une procdureendovasculaire (niveau B).

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    153

  • 2. Le doppler duplex des artres des membres infrieurs peut treutile pour slectionner les patients candidats une intervention depontage chirurgical et slectionner les sites anastomotiques chirur-gicaux (niveau B).

    Classe IIb

    1. Lutilisation du doppler duplex nest pas bien tablie pour valuerla permabilit long terme des procdures dangioplastie(niveau B).

    2. Le doppler duplex peut tre envisag pour la surveillance en rou-tine aprs pontage fmoro-poplit utilisant un substitut proth-tique (niveau B).

    Angioscanner

    Classe IIb

    1. Langioscanner des extrmits peut tre envisag pour le diagnosticde localisation anatomique et de prsence de stnoses significativeschez les patients avec une AOMI (niveau B).

    2. Langioscanner des extrmits peut tre envisag comme un substi-tut langio-MR chez les patients qui ont une contre-indication langio-MR (niveau B).

    Angio-MR

    Classe I

    1. Langio-MR des artres des membres infrieurs est utile pour le dia-gnostic de localisation anatomique et dvaluation du degr de stnosede lAOMI (niveau A).

    2. Langio-MR des artres des membres infrieurs devrait tre raliseavec rehaussement par injection de gadolinium (niveau A).

    3. Langio-MR des artres des membres infrieurs est utile pour slec-tionner les patients avec AOMI candidats une intervention endo-vasculaire (niveau A).

    Classe IIb

    1. Langio-MR des artres des membres infrieurs peut tre envisagepour slectionner les patients avec AOMI candidats un pontagechirurgical et slectionner les sites chirurgicaux danastomoses(niveau B).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    154

  • 2. Langio-MR des extrmits peut tre envisage pour la surveillancedes patients avec AOMI aprs revascularisation (pontage chirurgi-cal ou intervention endovasculaire) (niveau B).

    Angiographie

    Classe I

    1. Langiographie apporte des informations dtailles sur lanatomieartrielle et est recommande pour valuer les patients avec uneAOMI quand une revascularisation est envisage (niveau B).

    2. Un antcdent de raction aux produits de contraste iods devraittre recherch avant de raliser une angiographie, et une prmdi-cation approprie devrait tre administre avant linjection du pro-duit de contraste (niveau B).

    3. Les dcisions concernant lutilit potentielle dinterventions thra-peutiques invasives (percutanes ou chirurgicales) chez les patientsavec AOMI devraient tre portes aprs valuation compte delanatomie du territoire affect, incluant limagerie de la lsionocclusive aussi bien que du rseau damont et daval par angiogra-phie ou par combinaison de langiographie et de techniques vascu-laires non invasives (niveau B).

    4. Langiographie numrise avec soustraction est recommandecomme technique dangiographie car cette technique offre descapacits dimagerie suprieures par rapport langiographie sanssoustraction de contraste (niveau A).

    5. Avant de raliser une angiographie, lhistoire clinique complteainsi que lexamen physique complet devraient tre obtenus pouroptimiser les dcisions concernant le choix de laccs vasculaireainsi que minimiser la dose de contraste et les manipulations decathters (niveau C).

    6. Le placement dun cathter slectif ou superslectif durant une angio-graphie des membres infrieurs est indiqu parce que cela peut am-liorer langiographie, rduire la quantit de produit de contraste etamliorer la sensibilit et la spcificit de la procdure (niveau C).

    7. Langiographie diagnostique des membres infrieurs devrait imagerles bifurcations iliaques, fmorales et tibiales sans superpositiondes vaisseaux (niveau B).

    8. Lors de lexcution dune angiographie diagnostique des membresinfrieurs au cours de laquelle le caractre significatif dune lsion

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    155

  • occlusive est ambigu, la mesure du gradient de pression trans-st-notique ainsi que la ralisation dincidences supplmentairesdevraient tre obtenues (niveau B).

    9. Les patients avec une insuffisance rnale de base devraient recevoirune hydratation avant la ralisation de langiographie (niveau B).

    10. Une valuation clinique de suivi incluant un examen physique etlvaluation de la fonction rnale est recommande dans les2 semaines aprs langiographie pour dtecter le prsence deffetsadverses retards tels que les embolies dathrome, la dtriorationde la fonction rnale ou une lsion du site daccs (exemple fauxanvrisme ou fistule artrio-veineuse) (niveau C).

    Classe IIa

    1. Les modalits dimagerie non invasive incluant langio-MR, lan-gioscanner et le doppler duplex peuvent tre utilises comme pro-grs de limagerie pour dvelopper une stratgie diagnostiqueindividualise incluant laide la slection des sites daccs, et ladtermination de la ncessit dune valuation invasive (niveau B).

    2. Le traitement par N-actylcystine comme progrs pour langiogra-phie de contraste iod est suggr pour les patients avec une insuf-fisance rnale de base (cratininmie suprieure 2 mg/dL)(niveau B).

    AOMI : traitements (1-3, 5)Rduction du risque cardio-vasculaire

    Mdicaments hypolipmiants

    Classe I

    Le traitement par inhibiteur de la rductase de lhydroxymthyl gluta-ryl (HMG) (statines) est indiqu chez tous les patients avec une AOMIpour obtenir un taux cible de LDL-cholestrol infrieur 100 mg/dL(niveau B).

    Classe IIa1. Le traitement par inhibiteur de la rductase de lHMG (statines)

    pour obtenir un taux cible de LDL cholestrol infrieur 70 mg/dLest raisonnable pour les patients avec une AOMI et un trs hautrisque dvnement ischmique (niveau B).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    156

  • 2. Le traitement par driv de lacide fibrique peut tre utile pourles patients avec une AOMI et faible taux dHDL-cholestrol,taux normal de LDL-cholestrol et lvation des triglycrides(niveau C).

    Mdicaments antihypertenseurs

    Classe I1. Le traitement antihypertenseur devrait tre administr aux patients

    hypertendus avec une AOMI pour obtenir des pressions systoliqueinfrieure 140 mmHg et diastolique infrieure 90 mmHg chezle non-diabtique, et des pressions systolique infrieure 130mmHg et diastolique infrieure 80 mmHg chez le sujet diab-tique et individus avec insuffisance rnale chronique) pour rduirele risque dinfarctus du myocarde, dAVC et de mort dorigine car-dio-vasculaire (niveau A).

    2. Les mdicaments btabloqueurs sont efficaces comme traitementantihypertenseurs et ne sont pas contre-indiqus chez les patientsavec une AOMI (niveau A).

    Classe IIa

    Lutilisation des inhibiteurs de lACE est raisonnable chez les patientssymptomatiques avec AOMI pour rduire le risque dvnements car-diovasculaires nfastes (niveau B).

    Classe IIb

    Les inhibiteurs de lACE peuvent tre envisags chez les sujets asymp-tomatiques avec AOMI pour rduire le risque dvnements nfastescardiovasculaires (niveau C).

    Traitements antidiabtiques

    Classe I

    Les soins de propret des pieds, incluant le port de chaussuresadaptes, des soins podologiques, lutilisation de soins de nettoyageet dhydratation des pieds, une inspection quotidienne des piedsdevraient tre encourags et les lsions cutanes et les ulcrationsdevraient tre prises en charge en urgence chez tous les patientsdiabtiques avec AOMI (niveau B).

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    157

  • Classe IIa

    Le traitement du diabte chez les sujets avec une AOMI par ladmini-stration dune thrapeutique de contrle du glucose pour rduire lh-moglobine A1C moins de 7% peut tre efficace pour rduire lescomplications microvasculaires et potentiellement amliorer ledevenir cardio-vasculaire (niveau C).

    Cessation du tabagisme

    Classe I

    Les sujets avec une AOMI et qui fument (cigarettes ou autre forme detabac) devraient tre avertis par chacun des cliniciens darrter lusagedu tabac et se voir proposer des aides larrt du tabac incluant desthrapies de modification du comportement, des substituts nicotini-ques ou du bupropion (niveau B).

    Mdicaments diminuant lhomocystinmie

    Classe IIb

    Lefficacit des traitements par supplmentation en acide folique etvitamine B12 chez les sujets avec AOMI et homocystinmiesuprieure 14 moles/L nest pas bien tablie (niveau C).

    Mdicaments antiplaquettaires et antithrombotiques

    Classe I

    1. Le traitement antiplaquettaire est indiqu pour rduire le risquedinfarctus du myocarde, dAVC ou de dcs de cause cardiovascu-laire chez les sujets avec AOMI athromateuse (niveau A).

    2. Laspirine dose quotidienne de 75 325 mg/jour est recomman-de comme traitement antiplaquettaire sans danger et efficace pourrduire le risque dinfarctus du myocarde, dAVC ou de dcs decause cardiovasculaire chez les sujets avec AOMI athromateuse(niveau A).

    3. Le clopidogrel (75 mg/jour) est recommand comme un traitementalternatif antiplaquettaire efficace pour rduire le risque dinfarctusdu myocarde, dAVC ou de dcs de cause cardiovasculaire chezles sujets avec AOMI athromateuse (niveau B).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    158

  • Classe III

    Le traitement par voie orale anticoagulant par warfarine nest pas indi-qu pour rduire le risque deffet adverse cardio-vasculaire ischmi-que chez les sujets avec AOMI athromateuse (niveau C).

    Claudication

    Exercices de radaptation et AOMI

    Classe I

    1. Un programme supervis dentranement leffort est recommandcomme une modalit initiale de traitement pour les patients avecclaudication intermittente (niveau A).

    2. Un programme supervis dentranement leffort devrait tre ra-lis pour une dure minimale de 30-45 min, en sessions au rythmeminimal de 3 fois par semaine pour une dure minimale de 12semaines (niveau A).

    Classe IIb

    Lutilit des programmes dentranement leffort non supervissnest pas bien tablie comme une modalit initiale de traitement pourles patients avec claudication intermittente (niveau B).

    Traitement mdical et pharmacologique pour la claudication : cilostazol

    Classe 1

    1. Le cilostazol (100 mg par voie orale 2 fois par jour) est indiqu commethrapie efficace pour amliorer les symptmes et augmenter le pri-mtre de marche chez les patients avec AOMI et claudication inter-mittente (en labsence dinsuffisance cardiaque) (niveau A).

    2. Un essai thrapeutique du cilostazol devrait tre envisag chez tousles patients avec une claudication limitant les gestes de la vie quo-tidienne (en labsence dinsuffisance cardiaque) (niveau A).

    Traitement mdical et pharmacologique pour la claudication : pentoxifylline

    Classe IIb

    1. La pentoxifylline (400 mg 3 fois par jour) pourrait tre envisagecomme une thrapeutique alternative de deuxime ligne efficace

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    159

  • pour amliorer les symptmes et augmenter le primtre demarche chez les patients avec AOMI et claudication intermittente(niveau A).

    2. Lutilit clinique de la pentoxifylline comme traitement de la clau-dication est marginale et nest pas bien tablie (niveau C).

    Autres thrapies mdicales proposes

    Classe IIb

    1. Lefficacit de la L-arginine chez les patients avec claudication inter-mittente nest pas bien tablie (niveau B).

    2. Lefficacit du propionyl-L-carnitine nest pas bien tablie commethrapie amliorant le primtre de marche chez les patients avecclaudication intermittente (niveau B).

    3. Lefficacit du Gingko biloba est marginale et nest pas bien tabliecomme thrapie amliorant la distance de marche chez les patientsavec claudication intermittente (niveau B).

    Classe III

    1. Les vasodilatateurs oraux de type prostaglandines comme le vera-prost et liloprost ne sont pas des traitements efficaces pour am-liorer le primtre de marche chez les patients avec claudicationintermittente (niveau A).

    2. La vitamine E nest pas recommande comme traitement pour lespatients avec claudication intermittente (niveau C).

    3. Les chlates (par exemple lacide thylnediaminettra-actique) nesont pas indiqus pour le traitement de la claudication intermit-tente et pourraient avoir des effets adverses nocifs (niveau A).

    Traitement endovasculaire de la claudication

    Classe I

    1. Les procdures endovasculaires sont indiques chez les sujets avecimpotence fonctionnelle lie la claudication intermittente et quilimite les gestes de la vie, quand les signes cliniques suggrent uneprobabilit raisonnable damlioration des symptmes aprs pro-cdure endovasculaire et quil ny a pas de rponse adquate autraitement mdical et la rponse lexercice et/ou quil y a un rap-port bnfice/risque trs favorable (exemple maladie occlusiveaorto-iliaque focale) (niveau A).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    160

  • 2. Lintervention endovasculaire est recommande comme technique prfrer de revascularisation pour les lsions artrielles iliaques etfmoro-poplits TASC type A (niveau B) (cf. Annexe 2).

    3. La mesure du gradient de pression translsionnel (avec ou sansvasodilatation) devrait tre obtenue pour valuer le caractre signi-ficatif dune stnose artrielle iliaque avec 50-75% de rduction dediamtre avant intervention (niveau C).

    4. Le stenting est indiqu dans les artres iliaques comme thrapeu-tique de sauvetage aprs chec ou rsultat suboptimal de langio-plastie au ballon de dilatation (par exemple gradient translsionnelpersistant, diamtre rsiduel de la stnose de plus de 50%, ou dis-section limitant le flux) (niveau B).

    5. Le stenting est efficace comme traitement primaire des stnoses etocclusions des artres iliaques communes (niveau C).

    Classe IIaLes stents (et autres thrapeutiques ajoutes comme les lasers, les cut-ting ballons et les outils dathrectomie et thermiques) peuvent treutiles dans les artres fmoro-poplites et tibiales comme traitementde sauvetage aprs chec ou traitement suboptimal de langioplastieau ballon de dilatation (par exemple gradient translsionnel persistant,diamtre rsiduel de la stnose de plus de 50%, ou dissection limitantle flux) (niveau C).

    Classe IIb1. Lefficacit des stents, des outils dathrectomie, laser et mca-

    nisme thermique, les cutting ballons pour le traitement des lsionsfmoro-poplites (except comme traitement de sauvetage aprschec ou traitement sub-optimal de langioplastie au ballon de dila-tation) nest pas bien tablie (niveau A).

    2. Lefficacit des stents sans coating/non couverts, des outils dath-rectomie, laser et mcanisme thermique, les cutting ballons pourle traitement des lsions infrapoplites (except en de sauvetagedun rsultat suboptimal de langioplastie au ballon) nest pas bientablie (niveau C).

    Classe III

    1. Lintervention endovasculaire nest pas indique sil ny a pas degradient de pression trans-lsionnel significatif de part et dautre

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    161

  • dune stnose en dpit dune augmentation de flux aprs vasodila-tateurs (niveau C).

    2. Le stenting primaire nest pas recommand dans les artres fmo-rales, poplites et tibiales (niveau C).

    3. Lintervention endovasculaire nest pas recommande comme trai-tement prophylactique chez un patient asymptomatique avecAOMI (niveau C).

    Avis de la SFICV concernant le suivi aprs angioplastie :

    Le suivi aprs angioplastie ne peut tre dissoci du suivi aprschirurgie tel que : les patients ayant bnfici dun acte dangioplastiedevraient avoir une valuation priodique pendant au moins 2 ans qui recueilletous les symptmes de claudication, un examen physique des pouls ainsi quunexamen cho-Doppler artriel des membres infrieurs (ED) avec mesure des picsde vitesses systoliques et calcul des ratio de vitesses de part et dautre des lsions.

    La SFICV propose de respecter et de mettre en uvre desrecommandations de lANAES issues de la publication Echographie-Doppler dans lartriopathie des membres infrieurs de juin 2002, disponiblesur le site http://www.anaes.fr rubrique Publications, concernant lesmodalits pratiques du suivi aprs angioplastie en ED:

    Au dcours immdiat de lacte :Un echo Doppler (ED) de contrle nest pas systmatique aprs un acte

    dangioplastie. Pour les quipes qui le pratiquent, il constitue un examen de rf-rence pour le suivi des patients. Il est alors ralis entre J0 et J2.

    LED est indispensable en cas dincident au cours de lacte. Au niveaude la zone dangioplastie, lED recherche un dgt parital, une dissection obs-tructive, une stnose rsiduelle. En cas dendoprothse, ltude porte de plus sur lamesure des diamtres et de la longueur de lendoprothse, la qualit de louver-ture de lendoprothse, la couverture de la zone pathologique. Le contrle du pointde ponction nest pas systmatique. En cas de masse palplable, de thrill ou desouffle audible, il est ralis la recherche des anomalies suivantes : hmatome ;faux anvrysme, fistule artrio-veineuse, dissection. Ltat de laxe veineuxcontigu est galement apprci.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    162

  • Pour le suivi de lacte :Le suivi clinique aprs angioplastie repose Au cours du suivi, lED de

    contrle ralis au niveau de la zone dangioplastie recherche une restnose ou uneocclusion, et cherche dterminer son mcanisme. En cas dendoprothse, lED decontrle mesure la longueur et le diamtre de lendoprothse, tudie la qualit etlouverture de la prothse, recherche une hyperplasie dans lendoprothse ou auniveau de ses extrmits (par ED couleur ou puissance), dont le rsultat hmody-namique local et distance est valu en Doppler puls. Lexploration au sitetrait est complte par une exploration systmatique du rseau artriel en amontet en aval et du membre infrieur controlatral.

    Calendrier de surveillance : Il ny a pas de consensus. De principe, onpeut prconiser un contrle rgulier au cours de la premire anne (par exemple 1, 3, 6 et 12 mois au moins pour les actes endovasculaires difficiles et plus espacpour les actes simples) puis par la suite un contrle annuel. La pratique dun EDest indispensable en cas de survenue dun vnement clinique.

    Chirurgie de la claudication

    1. Indications

    Classe I

    Les interventions chirurgicales sont indiques pour les sujets avec dessymptmes de claudication qui ont une gne fonctionnelle limitantles actes de la vie courante, qui ne rpondent pas lentranement lexercice ou au traitement pharmacologique, et qui ont une probabi-lit raisonnable damlioration symptomatique (niveau B).

    Classe IIb

    Parce que la prsence dune maladie athromateuse occlusive plusagressive est associe avec des rsultats moins durables chez les sujetsde moins de 50 ans, lefficacit des interventions chirurgicales pourclaudication dans cette population nest pas claire (niveau B).

    Classe III

    Lintervention chirurgicale nest pas indique pour prvenir la progres-sion vers une ischmie menaant le membre chez les patients en clau-dication intermittente (niveau B).

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    163

  • 2. valuation propratoire

    Classe I

    Une valuation du risque cardio-vasculaire propratoire devrait treentreprise chez les patients avec AOMI pour qui une intervention chi-rurgicale majeure est planifie (niveau B).

    3. Procdures proximales : maladie occlusive aorto-iliaque

    Classe I

    1. Le pontage aorto-bifmoral est bnfique pour les patients avecsymptmes gnant les gestes de la vie quotidienne et une maladieaorto-iliaque hmodynamiquement significative, qui sont des can-didats chirurgicaux acceptables et qui ne rpondent pas ou ne sontpas aptes lentranement lexercice, la pharmacothrapie ou autraitement endovasculaire (niveau B).

    2. Lendartrectomie iliaque ou le pontage ilio-fmoral dans le cas oun flux damont aorto-iliaque peut tre utilis pour le traitementchirurgical dune maladie unilatrale, ou en conjonction avec unpontage fmoro-fmoral pour le traitement dun patient avec unemaladie occlusive bilatrale des artres iliaques si le patient nestpas un bon candidat pour un pontage aorto-bifmoral (niveau B).

    Classe IIb

    Le pontage axillo-bifmoral peut tre envisag comme traitement chi-rurgical des patients avec claudication dans un nombre trs limit decas, comme une maladie occlusive chronique infra-rnale associe des symptmes de claudication svre chez des patients qui ne sontpas candidats un pontage aorto-bifmoral (niveau B).

    Classe III

    Le pontage axillo-bifmoral ne devrait pas tre utilis comme traite-ment chirurgical des patients en claudication intermittente exceptdans un nombre trs limit de cas (cits ci-avant) (niveau B).

    4. Procdures distales : maladie infra-inguinale

    Classe I

    1. Les pontages sur lartre poplite au-dessus du genou devraienttre construits avec une veine autologue quand cela est possible(niveau A).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    164

  • 2. Les pontages sur lartre poplit en dessous du genou devraienttre construits avec une veine autologue quand cela est possible(niveau B).

    Classe IIa

    Lutilisation de prothses synthtiques sur lartre poplite au-dessusdu genou est raisonnable seulement quand il ny a pas de veine auto-logue homo- ou contro-latrale disponible (niveau A).

    Classe IIb

    1. Les pontages fmoro-tibiaux en veine autologue peuvent tre envi-sags pour le traitement de la claudication dans de rares cas pourcertains patients (cf. infra) (niveau B).

    2. Parce que leur utilisation est associe avec des taux de permabilitrduits, lefficacit de lutilisation de prothses synthtiques surlartre poplite au-dessus du genou nest pas tablie (niveau B).

    Classe III

    Les pontages fmoro-tibiaux avec matriel prothtique synthtique nedevraient pas tre utiliss pour le traitement de la claudication(niveau C).

    5. Suivi aprs procdures vasculaires chirurgicales

    Classe I

    1. Les patients ayant bnfici dun pontage aorto-bifmoraldevraient tre suivis avec des valuations priodiques quirecueillent toutes les rcidives ou progression des symptmes declaudication, la prsence de pouls fmoraux, lIPS au repos et lef-fort (niveau C).

    2. Les patients ayant bnfici dun pontage des membres infrieurs enveine autologue devraient avoir une valuation priodique pendantau moins 2 ans, qui recueille tous les symptmes de claudication, unexamen physique des pouls de la prothse proximale et des poulsdistaux ainsi quun examen cho-doppler de la prothse sur toute salongueur, avec mesure des pics de vitesses systoliques et calcul desratios de vitesses de part et dautre des lsions (niveau C).

    3. Les patients ayant bnfici dun pontage des membres infrieursen veine autologue devraient avoir une valuation priodique

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    165

  • pendant au moins 2 ans qui recueille toute rcidive ou progressiondes symptmes de claudication, un examen des pouls proximauxde la prothse et distaux, lIPS au repos et leffort (niveau C).

    Ischmie critique et traitement de sauvetage de membre

    Traitement mdical et pharmacologique de lischmie critique : pentoxifylline

    Classe III

    Ladministration parentrale de pentoxifylline nest pas utile pour letraitement de lischmie critique (niveau B).

    Traitement mdical et pharmacologique de lischmie critique : prostaglandines

    Classe IIb

    Ladministration parentrale de prostaglandines PGE-1 ou diloprostpour 7-28 jours peut tre envisage pour rduire les douleurs ischmi-ques et faciliter la cicatrisation des ulcres chez les patients en isch-mie chronique, mais cette efficacit est probablement limite unpetit nombre de patients (niveau A).

    Classe III

    Liloprost par voie orale nest pas un traitement efficace pour rduirele risque damputation ou de dcs chez les patients en ischmie cri-tique (niveau B).

    Facteurs de croissance angiogniques

    Classe IIb

    Lefficacit de la thrapie par facteurs de croissance angiogniquespour le traitement de lischmie critique nest pas bien tablie et seramieux value dans le contexte dun essai clinique contrl contreplacebo (niveau C).

    Traitement endovasculaire

    Classe I

    1. Chez les sujets en ischmie critique avec lsions combines proxi-males et distales, les lsions proximales doivent tre prises encharge en premier (niveau C).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    166

  • 2. Chez les sujets avec maladie combine proximale et distale et chezqui les symptmes dischmie critique ou dinfection persistentaprs revascularisation proximale, une procdure de revascularisa-tion distale devrait tre ralise (niveau B).

    3. Sil nest pas clair quune lsion proximale hmodynamiquementsignificative existe, le gradient de pression de part et dautre deslsions supra-inguinales devrait tre mesur avant et aprs adminis-tration dun vasodilatateur (niveau C).

    Avis de la SFICV concernant le suivi aprs angioplastie

    Le suivi aprs angioplastie ne peut tre dissoci du suivi aprs chirurgie tel que: Les patients ayant bnfici dun acte dangioplastiedevraient avoir une valuation priodique qui recueille toute rcidive ou progressiondes symptmes dischmie, un examen des pouls, la mesure de lIPS au repos et leffort, pour une dure dau moins 2 ans aprs angioplastie (niveau A) .

    La SFICV propose de respecter et de mettre en uvre desrecommandations de lANAES issues de la publication chographie-Doppler dans lartriopathie des membres infrieurs de juin 2002, disponiblesur le site http://www.anaes.fr rubrique Publications concernant lesmodalits pratiques du suivi aprs angioplastie en ED: cf. chapitre clau-dication (2).

    Thrombolyse pour ischmie critique et aigu

    Classe I

    La thrombolyse par cathter est une thrapeutique efficace et bnfi-que et est indique chez les patients en ischmie aigu (catgorie I etIIa de la classification de Rutherford) depuis moins de 14 jours(niveau A).

    Classe IIa

    Les outils de thrombectomie mcanique peuvent tre utiliss commethrapeutique dappoint pour lischmie aigu en rapport avec uneocclusion artrielle priphrique (niveau B).

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    167

  • Classe IIb

    La thrombolyse par cathter ou la thrombectomie peuvent tre envi-sages chez les patients en ischmie aigu (catgorie IIb de la classifi-cation de Rutherford) de plus de 14 jours (niveau B).

    Chirurgie de lischmie critique

    6. Recommandations gnrales

    Classe I

    1. Chez les sujets en ischmie critique avec maladie combine proxi-male et distale, les lsions proximales doivent tre prises en chargeen premier (niveau B).

    2. Chez les sujets avec maladie combine proximale et distale et chezqui les symptmes dischmie critique ou dinfection persistentaprs revascularisation proximale, une procdure de revascularisa-tion distale devrait tre ralise (niveau B).

    3. Les patients ayant une ncrose significative des points dappui despieds (patients ambulatoires) et une contracture en flexion non cor-rigeable, des parsies des extrmits ou des douleurs ischmiquesde repos rfractaires, un sepsis, une esprance de vie trs limitedue des conditions de comorbidit, devraient tre valus pourune amputation en jambe de premire intention (niveau C).

    Classe III

    Les interventions chirurgicales et endovasculaires ne sont pas indi-ques chez les patients avec une altration trs svre de la perfusion(par exemple IPS infrieur 0,4) en labsence de symptmes disch-mie critique (niveau C).

    7. Procdures proximales : maladie occlusive aorto-iliaque

    Classe I

    1. Quand la chirurgie doit tre ralise, le pontage aorto-bifmoral estrecommand chez les patients avec maladie occlusive aorto-bi-iliaque symptomatique et hmodynamiquement significativencessitant une intervention (niveau A).

    2. Lendartrectomie iliaque, langioplastie avec patch ou le pontageaorto-iliaque et aorto-fmoral, dans le cas dun flux damont aor-tique acceptable, devraient tre utiliss pour le traitement dune

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    168

  • maladie unilatrale, ou en association avec un pontage fmoro-fmoral pour le traitement dun patient avec une maladie occlusivedes artres iliaques bilatrale si le patient nest pas un candidatvalable pour le pontage aorto-bifmoral (niveau B).

    3. Le pontage axillo-bifmoral est indiqu pour le traitement depatients en ischmie critique qui ont une maladie extensive aorto-iliaque et qui ne sont pas candidats un autre type dintervention(niveau B).

    8. Procdures distales : maladie infra-inguinale

    Classe I

    1. Les pontages sur lartre poplite en dessus du genou devraient treconstruits en veine saphne autologue quand cela est possible(niveau A).

    2. Les pontages sur lartre poplite en dessous du genou devraienttre construits en veine autologue quand cela est possible(niveau A).

    3. Lartre la plus distale avec un flux damont continu et sans stnosede plus de 20% devrait tre utilise comme point dorigine pour unpontage distal (niveau B).

    4. Lartre tibiale ou pdieuse qui est capable doffrir un flux davalcontinu et non compromis au pied devrait tre utilise comme sitedanastomose distale (niveau B).

    5. Les pontages fmoro-tibiaux devraient tre construits en veineautologue, incluant la grande veine saphne homolatrale ou, sinon disponible, dautres veines de la jambe ou du bras (niveau B).

    6. Les pontages composites squentiels fmoro-poplito-tibiaux,ainsi que les pontages pour un segment isol dartre poplit qui aun flux collatral daval pour le pied, sont acceptables commemthode de revascularisation et devraient tre envisags quandaucune autre forme de pontage avec un substitut autologue ad-quat nest possible (niveau B).

    7. Si aucune veine autologue nest disponible, un pontage proth-tique fmoro-tibial, et possiblement une procdure dappoint(comme une fistule artrio-veineuse ou linterposition dune veineou dune plastie), devraient tre raliss quand lamputation estimminente (niveau B).

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    169

  • Classe IIa

    Le matriel prothtique peut tre effectif pour les pontages sur lartrepoplite en dessous du genou quand aucune veine autologue de lajambe homo- ou controlatrale ou des bras nest disponible (niveau B).

    9. Soins post-chirurgicaux

    Classe I

    1. En dehors de contre-indication, tous les patients bnficiant dunerevascularisation pour ischmie critique devraient tre placs soustraitement antiplaquettaire (cf. supra) et ce traitement devrait trecontinu vie (niveau A).

    2. Les patients ayant bnfici dun pontage aorto-bifmoraldevraient tre surveills avec des valuations priodiques quirecueillent toute rcidive ou progression des symptmes disch-mie, la prsence de pouls fmoraux et la mesure de lIPS (niveau B).

    3. Si une infection, des ulcres ischmiques ou des lsions de gan-grne persistent et que lIPS est infrieur 0,8 aprs correction duflux damont, une procdure daval devrait tre ralise, procdurequi ponterait toutes les occlusions et stnoses distales majeures(niveau A).

    4. Les patients ayant bnfici dun pontage aux membres infrieursavec une veine autologue devraient avoir une valuation prio-dique pendant au moins 2 ans, qui recueille toute rcidive ou pro-gression des symptmes dischmie, un examen physique,insistant sur lexamen des pouls des vaisseaux proximaux, de laprothse et des vaisseaux daval ; un cho-doppler de la prothsesur toute sa longueur, avec mesure des pics de vitesses systoliqueset calcul des ratios de vitesses de part et dautre des lsions(niveau A).

    5. Les patients ayant bnfici dun pontage aux membres infrieursavec une prothse synthtique devraient avoir une valuationpriodique qui recueille toute rcidive ou progression des symp-tmes dischmie, un examen des pouls des vaisseaux proximaux,de la prothse et des vaisseaux daval, la mesure de lIPS au reposet leffort, pour une dure dau moins 2 ans aprs pontage(niveau A).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    170

  • Maladie des artres rnales

    Diagnostic clinique dune stnose de lartrernale (SAR)

    Classe I1. Lutilisation des tests diagnostiques identifiant une SAR clinique-

    ment significative est indique chez les patients avec un tableaudhypertension artrielle (HTA) gs de moins de 30 ans (niveau B).

    2. Lutilisation des tests diagnostiques identifiant une SAR clinique-ment significative est indique chez les patients avec un tableaudHTA svre (comme dfinie par le 7e rapport du Joint Comitteeon Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Pressure : the JNC 7 report) aprs lge de 55 ans(niveau B).

    3. Lutilisation des tests diagnostiques identifiant une SAR clinique-ment significative est indique chez les patients avec les caractris-tiques cliniques suivantes : (a) HTA acclre (aggravation brutaleet persistante dune HTA jusqualors contrle) ; (b) HTA rsistante(dfinie comme lchec dobtenir une pression cible chez lespatients qui adhrent une tri-thrapie pleine doses incluant undiurtique) ; (c) HTA maligne, HTA avec preuve de la coexistencedun dommage aigu viscral, par exemple insuffisance rnale aigu,dcompensation aigu dune insuffisance cardiaque congestive,perturbations nouvelles visuelles ou neurologiques, et/ou rtinopa-thie avance (grade III/IV) (niveau C).

    4. Lutilisation des tests diagnostiques identifiant une SAR clinique-ment significative est indique chez les patients avec une azotmiedapparition nouvelle, ou une aggravation de la fonction rnaleaprs administration dun inhibiteur de lACE ou dun agent blo-quant des rcepteurs langiotensine. (ARA II : niveau B).

    5. Lutilisation des tests diagnostiques identifiant une SAR clinique-ment significative est indique chez les patients avec atrophiernale inexplique ou une asymtrie de taille entre les deux reins deplus de 1,5 cm (niveau B).

    6. Lutilisation des tests diagnostiques identifiant une SAR clinique-ment significative est indique chez les patients ayant un dme

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    171

  • pulmonaire soudain inexpliqu (en particulier chez les patientsazotmiques) (niveau B).

    Classe IIaLutilisation des tests diagnostiques identifiant une SAR cliniquementsignificative est raisonnable chez les patients avec insuffisance rnaleinexplique, incluant les individus dbutant une thrapie de sup-plance (dialyse ou transplantation rnale) (niveau B).

    Classe IIb1. La ralisation de lartriographie pour identifier une SAR significa-

    tive peut tre raisonnable chez les patients avec une atteinte coro-naire multi-tronculaire et aucune des donnes cliniques citesci-dessus, ou une artriopathie priphrique au moment de lart-riographie (niveau B).

    2. Lutilisation des tests diagnostiques identifiant une SAR clinique-ment significative peut tre raisonnable chez les patients avecinsuffisance cardiaque inexplique ou angor rfractaire (cf. supra)(niveau C).

    SAR : mthodes diagnostiquesClasse I

    1. Lcho-doppler est recommand comme test de dpistage pour ta-blir le diagnostic de SAR (niveau B).

    2. Langioscanner (chez les sujets avec fonction rnale normale) estrecommand comme test de dpistage pour tablir le diagnostic deSAR (niveau B).

    3. Langio-MR est recommand comme test de dpistage pour tablirle diagnostic de SAR (niveau B).

    4. Quand le degr de suspicion clinique est lev et que le rsultat destests non invasifs ne permet pas de conclure, lartriographie estrecommande comme test diagnostique pour tablir le diagnosticde SAR (niveau B).

    Classe III1. La scintigraphie rnale au Captopril nest pas recommande comme

    test de dpistage pour tablir le diagnostic de SAR (niveau C).2. Le dosage slectif dans les veines rnales de rnine nest

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    172

  • recommand comme un test utile pour tablir le diagnostic de SAR(niveau B).

    3. Lactivit rnine plasmatique nest pas recommande comme testde dpistage utile pour tablir le diagnostic de SAR (niveau B).

    4. Le test au Captopril (mesure de lactivit rnine plasmatique aprsadministration de Captopril) plasmatique nest pas recommandcomme test de dpistage utile pour tablir le diagnostic de SAR(niveau B).

    Traitement de la maladie vasculaire rnaleTraitement mdical

    Classe I

    1. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont des mdicamentsefficaces pour le traitement de lHTA associe une SAR unilat-rale (niveau A).

    2. Les antagonistes : des rcepteurs de langiotensine ARA II sont desmdicaments efficaces pour le traitement de lHTA associe uneSAR unilatrale (niveau B).

    3. Les anticalciques sont des mdicaments efficaces pour le traitementde lHTA associe une SAR unilatrale (niveau A).

    4. Les btabloqueurs sont des mdicaments efficaces pour le traite-ment de lHTA associe une SAR unilatrale (niveau A).

    Indications de revascularisation

    Stnose asymptomatique

    Classe IIb

    La revascularisation percutane peut tre envisage en cas de SARbilatrales asymptomatiques, ou de rein unique viable avec SAR signi-ficative (niveau C).

    Lutilit de la revascularisation percutane dune SAR significative uni-latrale asymptomatique avec rein viable nest pas bien tablie et nestpas actuellement cliniquement prouve (niveau C).

    HTA

    Classe IIa

    La revascularisation percutane est raisonnable pour les patients avec

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    173

  • SAR hmodynamiquement significative et HTA acclre, HTA rsis-tante, HTA maligne, HTA avec petit rein unilatral inexpliqu, et HTAavec intolrance au traitement (niveau B).

    La SFICV retient de plus, dans le cadre du traitement de lhyperten-sion artrielle, les indications valides par la SIR (Society ofInterventional Radiology ; [Martin et al. JVIR 2002 ; 13 : 1069-JVIR2003 ; 14 : S 297]), savoir : patients avec probabilit raisonnable de gurison de lHTA: nstallation avant 30 ans, installation rcente aprs 60 ans, dysplasie

    fibro-musculaire ; HTA rfractaire au traitement incluant au moins trois antihyperten-

    seurs de classes diffrentes dont un diurtique ; HTA acclre : cest--dire aggravation brutale dune HTA bien

    contrle auparavant ; HTA maligne : cest--dire associe avec une hypertrophie ventricu-

    laire gauche, une insuffisance cardiaque congestive, des signes dal-tration visuelle ou neurologiques, une rtinopathie de type III ouIV ;

    HTA chez un patient avec mauvaise observance du traitementmdical.

    Prservation de la fonction rnale

    Classe IIa

    La revascularisation percutane est raisonnable pour les patients avecSAR et maladie rnale chronique progressive, avec SAR bilatrale ousur rein fonctionnel unique (niveau B).

    Classe IIb

    La revascularisation percutane peut tre envisage pour les patientsavec SAR et insuffisance rnale chronique et SAR unilatrale (niveau C).

    Impact de la SAR sur linsuffisance cardiaque congestive etlangor instable

    Classe I

    La revascularisation percutane est indique chez les patients avecSAR hmodynamiquement significative et insuffisance cardiaquecongestive rcurrente inexplique, ou dme pulmonaire soudaininexpliqu (niveau B).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    174

  • Classe IIa

    La revascularisation percutane est raisonnable pour les patients avecSAR hmodynamiquement significative et angor instable (niveau B).

    Interventions endovasculaires

    Classe I

    1. La mise en place dun stent est indique pour les SAR avec lsionostiale athromateuse qui requirent les critres cliniques dinter-vention (niveau B).

    2. Langioplastie au ballon avec mise en place dun stent en sauvetagesi ncessaire est recommande pour les lsions de DFM (niveau B).

    Chirurgie pour SAR

    Classe I

    1. La reconstruction vasculaire chirurgicale est indique chez lespatients avec SAR sur DFM et indication clinique dintervention(les mmes que pour langioplastie), en particulier chez ceux quiont une maladie complexe qui stend aux artres segmentaires ouqui ont des macro-anvrismes (niveau B).

    2. La reconstruction vasculaire chirurgicale est indique chez lespatients avec SAR athromateuse et indication clinique dinterven-tion, en particulier ceux avec des artres rnales multiples et petitesou division prcoce de lartre rnale principale (niveau B).

    3. La reconstruction vasculaire chirurgicale est indique chez lespatients avec SAR athromateuse en association avec une recons-truction aortique pararnale (traitement dun anvrysme de laorteou dune maladie occlusive aorto-iliaque) (niveau C).

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    175

  • Maladie artrielle msentrique

    Ischmie msentrique aiguIschmie msentrique aigu cause par une obstruction artrielle

    Diagnostic

    Classe I

    1. Les patients prsentant une douleur abdominale aigu dispropor-tionne par rapport aux donnes de lexamen physique et qui ontdes antcdents de maladie cardiovasculaire devraient tre suspectsdischmie msentrique aigu (niveau B).

    2. Les patients qui dveloppent une douleur abdominale aigu aprsune intervention artrielle pour laquelle des cathters ont traverslaorte viscrale ou toute artre proximale ou qui ont une arythmie(comme une fibrillation auriculaire) ou un infarctus du myocardercent devraient tre suspects dischmie msentrique aigu(niveau C).

    Classe III

    loppos de lischmie msentrique chronique, lcho-dopplerabdominal nest pas un outil diagnostique appropri en cas de suspi-cion dischmie msentrique aigu (niveau C).

    Traitement chirurgical

    Classe I

    Le traitement chirurgical de lischmie msentrique par obstructionartrielle aigu inclut la revascularisation, la rsection des anses diges-tives ncrotiques, et quand cela est appropri, une intervention de second look 24-48 h aprs la revascularisation (niveau B).

    Traitement endovasculaire

    Classe IIb

    Les interventions percutanes (incluant la fibrinolyse trans-cathter,langioplastie au ballon et la mise en place de stents) sont approprieschez des patients slectionns avec ischmie msentrique aigu cau-se par obstruction artrielle (niveau C).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    176

  • Ischmie msentrique aigu dorigine non occlusive

    tiologies et donnes cliniques

    Classe I

    1. Lischmie msentrique aigu dorigine non occlusive doit tresuspecte chez les patients avec choc ou ralentissement circula-toire, en particulier le choc cardiognique, qui dveloppent unedouleur abdominale (niveau B).

    2. Lischmie msentrique aigu dorigine non occlusive doit tresuspecte chez les patients qui reoivent des substances ou mdi-caments vasoconstricteurs (par exemple cocane, drivs de lergotde sigle, vasopressine ou norpinphrine) qui dveloppent unedouleur abdominale (niveau B).

    Diagnostic

    Classe I

    Lartriographie est indique chez les patients suspects dischmiemsentrique aigu non occlusive dont la condition ne samliore pasrapidement avec le traitement de la maladie sous-jacente (niveau B).

    Traitement

    Classe I1. Le traitement dun tat de choc sous-jacent est ltape initiale la

    plus importante dans le traitement dune dischmie msentriqueaigu non occlusive (niveau C).

    2. La laparotomie et la rsection des anses non viables sont indiqueschez les patients avec ischmie msentrique aigu non occlusiveet dont les symptmes persistent malgr le traitement (niveau B).

    Classe IIa

    Ladministration transcathter de mdicaments vasodilatateurs en casde vasospasme est indique chez les patients avec ischmie msent-rique aigu non occlusive et qui ne rpondent pas au traitement sys-tmique, ou qui ont une ischmie msentrique aigu cause parlintoxication la cocane ou de drivs de lergot de seigle (niveau B).

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    177

  • Ischmie msentrique chroniqueDiagnostic

    Classe I

    1. Lischmie msentrique chronique devrait tre suspecte chez lespatients avec douleur abdominale et perte de poids sans autreexplication, en particulier chez ceux avec maladie cardiovasculaire(niveau B).

    2. Lcho-doppler, langioscanner et langio-MR avec injection degadolinium sont des tests initiaux utiles pour conforter le diagnos-tic clinique dischmie msentrique chronique (niveau B).

    3. Langiographie diagnostique, incluant laortographie en incidencede profil, devrait tre obtenue chez les patients suspects dischmiemsentrique chronique chez qui limagerie non invasive nest pasutilisable ou indtermine (niveau B).

    Traitement interventionnel

    Classe I

    Le traitement endovasculaire percutan des stnoses artriellesmsentriques est indiqu chez les patients avec ischmie msent-rique chronique (niveau B).

    Traitement chirurgical

    Classe I

    Le traitement chirurgical de lischmie msentrique chronique est indi-qu chez les patients avec ischmie msentrique chronique (niveau B).

    Classe IIb

    La revascularisation des obstructions artrielles msentriques asymp-tomatiques peut tre envisage chez les patients devant bnficierdune chirurgie artrielle aortique/rnale pour une autre indication(niveau B).

    Classe III

    La revascularisation chirurgicale nest pas indique chez les patientsavec obstruction artrielle msentrique asymptomatique, lexcep-tion des patients devant bnficier dune chirurgie de laorte ou desartres rnales pour une autre indication (niveau B).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    178

  • Rfrences1. Hirsch AT et al. American Association for Vascular Surgery; Society for

    Vascular Surgery; Society for Cardiovascular Angiography andInterventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society ofInterventional Radiology; ACC/AHA Task Force on Practice GuidelinesWriting Committee to Develop Guidelines for the Management of PatientsWith Peripheral Arterial Disease; American Association of Cardiovascularand Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute;Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus;Vascular Disease Foundation (2006) ACC/AHA 2005 Practice Guidelinesfor the management of patients with peripheral arterial disease (lowerextremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative reportfrom the American Association for Vascular Surgery/Society for VascularSurgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Societyfor Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, andthe ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee toDevelop Guidelines for the Management of Patients With PeripheralArterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascularand Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute;Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; andVascular Disease Foundation. Circulation 21: 113:e463-654

    2. Hirsch AT et al., American Association for Vascular Surgery/Society forVascular Surgery; Society for Cardiovascular Angiography andInterventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society ofInterventional Radiology (2006) ACC/AHA Task Force on PracticeGuidelines. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients withPeripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, andabdominal aortic): a collaborative report from the American Associationsfor Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society forCardiovascular Angiography and Interventions, Society for VascularMedicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and theACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee todevelop guidelines for the management of patients with peripheral arterialdisease)summary of recommendations. J Vasc Interv Radiol 17: 1383-97

    3. Haute Autorit de Sant (2006) Artriopathie oblitrante des membresinfrieurs (AOMI) http://www.anaes.fr rubrique Publications

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    179

  • 4. ANAES (2002) Echographie-Doppler artrielle des membres infrieurs etindex de pression la cheville : http://www.anaes.fr rubrique Publi-cations

    5. TASC (2000) Management of preripheral arterial disease (PAD). Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 31: S1-S287

    6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. (2007) TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) Working Group, TASC II Inter-SocietyConsensus on peripheral arterial disease. Eur J Vasc Surg 33 (supp.l1):S1-S75

    7. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG;TASC II Working Group (2007) Inter-Society Consensus for theManagement of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 45 SupplS: S5-67

    8. Tsetis D, Belli A pour le CIRSE Quality improvement guidelines for stent-ing in infrainguinal arterial disease par pour le CIRSE: www.cirse.org

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    180

  • Annexe 1 Classification des recommandations et niveaux de preuve.

    Classification des recommandations Classe IConditions pour lesquelles il y a une preuve et/ou un agrment gnralquune procdure ou un traitement donn a un bnfice, est utile, estefficace. Classe IIConditions pour lesquelles il y a un conflit de preuve et/ou divergencedopinions concernant lutilit/efficacit dune procdure, dun traite-ment Classe IIaLe poids des preuves/opinions est en faveur de lutilit/efficacit Classe IIbLutilit/efficacit est moins bien tablie par les preuves/opinions Classe IIIConditions pour lesquelles il y a la preuve et/ou un agrment gnralquune procdure/un traitement nest pas utile/efficace et dansquelques cas peut tre nfaste

    Niveaux dvidence Niveau ADonnes issues de multiples essais cliniques randomiss ou de mta-analyses Niveau BDonnes issues dun seul essai randomis ou dtudes non randomises Niveau CSeulement un consensus dopinions dexperts, dtudes de cas ou destandards de soinsLes caractristiques principales concernant la prise en charge par angio-plastie priphrique sont listes ci-dessous et se rfrent exactementpour une analyse dtaille aux recommandations 2006 du CIRSE (icitranscrites daprs les recommandations de lACC/AHA.

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    181

  • Annexe 2 Classifications TASC .

    Une nouvelle mise jour de la classification TASC I (5) a eu lieu en2007 par le groupe de travail issu des diverses socits de spcialistesvasculaires europennes, nord-amricaines, australiennes et asiatiquesayant particip llaboration du TASC I en 2000 (6). Ce documentnomm TASC II vient dtre publi en 2007 (6, 7) et est valide par laSociety of Interventional Radiology (SIR), la Society of Vascular Surgery(SVS) et la SFICV.

    Classification morphologique des lsions iliaquesLsions iliaques TASC A

    1. Stnose unilatrale ou bilatrale de lartre iliaque commune 2. Stnose courte (< 3 cm) isole unilatrale ou bilatrale de lartreiliaque externe

    Lsions iliaques TASC B3. Stnose courte (< 3 cm) de laorte infrarnale4. Occlusion unilatrale de lartre iliaque commune5. Stnose isole ou multiples de 3 10 cm de long de lartreiliaque externe, ne stendant pas lartre fmorale commune6. Occlusion iliaque externe unilatrale ne stendant pas loriginede lartre iliaque interne ou lartre fmorale commune

    Lsions iliaques TASC C 7. Stnoses bilatrales de 3 10 cm de long de lartre iliaqueexterne ne stendant pas lartre fmorale commune8. Occlusion unilatrale de lartre iliaque externe stendant lori-gine de lartre iliaque interne ou lartre fmorale commune9. Stnose unilatrale de lartre iliaque externe stendant lartrefmorale commune10. Occlusion de lartre iliaque commune bilatrale11. Occlusion unilatrale massivement calcifie de lartre iliaqueexterne stendant ou pas lorigine de lartre iliaque interne ou lartre fmorale commune

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    182

  • Lsions iliaques TASC D12. Stnoses unilatrales multiples diffuses de lartre iliaque com-mune, iliaque externe et fmorale commune 13. Occlusion unilatrale la fois des artres iliaque commune etiliaque externe14. Occlusion bilatrale des artres iliaques externes15. Maladie diffuse localise laorte et aux 2 axes iliaques16. Stnose iliaque chez un patient avec un anvrysme de laortencessitant un traitement et non ligible pour un traitement parstent graft ou avec une autre lsion ncessitant une chirurgieouverte iliaque ou aortique17. Occlusion aorto-iliaque infra-rnale

    La classification morphologique des lsions iliaques est la traductionpar la SFICV de la classification du TASC II de Norgren (Recomman-dation 36) et al. (6, 7).Les procdures endovasculaires sont le traitement de premire inten-tion pour les lsions TASC A, et la chirurgie pour les lsions TASC D(niveau C).Lsions TASC C et D : le traitement endovasculaire est le traitementprfr pour les lsions type B et le traitement chirurgical est le traite-ment prfr pour les lsions type C chez les patients bon risque chi-rurgical. Les co-morbidits du patient, la prfrence du patient aprsinformation complte et le taux de succs long terme de loprateurdoivent tre considrs quand on fait des recommandations pour letraitement des lsions type B et C (niveau C).

    Classification morphologique des lsions fmoro-poplitesLsions fmoro-poplites TASC A

    1. Stnose isole de moins de 10 cm de long2. Occlusion isole de moins de 5 cm de longLsions fmoro-poplites TASC B3. Stnose ou occlusion isole de moins de 15 cm de long, nattei-gnant pas lartre poplite infra-gnicule4. Stnose poplite isole5. Occlusion massivement calcifie de moins de 5 cm de long

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    183

  • 6. Lsions multiples (stnoses ou occlusions), chacune de moins de5 cm 7. Lsions unique ou multiples en labsence daxe de jambe encontinuit pour amliorer le flux pour une chirurgie de pontage dis-tal

    Lsions fmoro-poplites TASC C8. Stnose ou occlusion multiples atteignant plus de 15 cm de longavec ou sans calcifications massives9. Occlusions ou stnoses rcidivantes ncessitant un traitementaprs 2 interventions endovasculaires

    Lsions fmoro-poplites TASC D10. Occlusion chronique totale de lartre fmorale commune ou delartre fmorale superficielle (plus de 20 cm, stendant lartrepoplite)11. Occlusion totale chronique de lartre poplite et de la partieproximale du trpied jambier

    La classification morphologique des lsions fmoro-poplites est latraduction par la SFICV de la classification du TASC II de Norgren(Recommandation 37) et al. (6, 7). Les procdures endovasculaires sont le traitement de premire inten-tion pour les lsions TASC A, et la chirurgie pour les lsions TASC D(niveau C).Lsions TASC C et D : le traitement endovasculaire est le traitementprfr pour les lsions type B et le traitement chirurgical est le traite-ment prfr pour les lsions type C chez les patients bon risque chi-rurgical. Les co-morbidits du patient, la prfrence du patient aprsinformation complte et le taux de succs long terme de loprateurdoivent tre considrs quand on fait des recommandations pour letraitement des lsions type B et C (niveau C).Il ny a pas eu de modifications rapportes de la classification morpho-logique des lsions infra-poplites par le TASC II en comparaison avecla classification TASC I qui est donc rapporte ici.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    184

  • Classification morphologique des lsions infra-poplitesLsions infra-poplites TASC A

    1. Stnose isole de moins de 1 centimtre de long dune artretibiale ou fibulaire

    Lsions infra-poplites TASC B2. Stnoses focales multiples dune artre fibulaire ou tibiale, cha-cune de moins de 1 cm de long au niveau de la trifurcation desartres de jambe3. Stnose tibiale ou fibulaire courte associe une angioplastiefmoro-poplit

    Lsions infra-poplites TASC C4. Stnoses de 1-4 cm de long

    Lsions infra-poplites TASC D5. Occlusion tibiale ou fibulaire de plus de 2 cm de long6. Maladie diffuse des artres tibiales ou fibulaires

    La classification morphologique des lsions infra-poplites proposesci-dessus est la traduction par la SFICV de ladaptation par le CIRSE(www.cirse.org) : Quality improvement guidelines for stenting ininfrainguinal arterial disease par D.Tsetis et A.M. Belli pour leCIRSE (8).

    RECOMMANDATIONS POUR LAOMI

    185

  • Recommandationspour le diagnostic

    des stnoses dysplasiques

    de lartre rnaleP. Otal, V. Chabbert, J. Auriol, H. Rousseau et A. Ravel pour la SFICV

    Classe I-B

    Langiographie, malgr les progrs de langioscanner et de langio-IRM,demeure la technique de rfrence pour le diagnostic et la quantification desstnoses des artres rnales dorigine dysplasique.

    187

  • Classe I-B

    Lcho-doppler des artres rnales (EDAR) est proposer en premire inten-tion : dune totale innocuit, il est thoriquement encore plus performant quedans lvaluation des stnoses athromateuses puisque la visualisation du seg-ment proximal, important facteur limitant de la technique, est ici moins essen-tielle. De mme, la dtection de lsions des branches de division estenvisageable en EDAR.

    Classe II-B

    Langioscanner possde, lheure des scanners multidtecteurs de 16 et pluscanaux, une rsolution suffisante pour pouvoir tre propos dans cette indica-tion. Toutefois, certaines lsions, notamment les stnoses en diaphragme, peu-vent poser des difficults de quantification voire de dtection. De surcrot,lexposition aux radiations ionisantes est dautant plus proccupante dans cecontexte que la population est nettement domine par les femmes en ge deprocrer.

    Classe II-B

    Langio-IRM est propose par certains auteurs dans cette indication. Elle a pourprincipal avantage son innocuit. Toutefois, sa rsolution spatiale, moindreque celle de langioscanner, peut trouver ses limites dans certaines lsions tron-culaires distales ou segmentaires. De plus, les outils dvaluation fonctionnellene sont pas rentrs dans la pratique quotidienne de lexploration des stnosesdes artres rnales.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    188

  • Classe I-B

    Aprs angioplastie, un contrle par imagerie ne se justifie quen cas dineffica-cit clinique et relve en premire intention de lEDAR.

    Rfrences

    1. ANAES (2004) Mthodes diagnostiques de stnose de lartre rnale.

    2. Beregi JP, Louvegny S, Gautier C et al. (1999) Fibromuscular dysplasia ofthe renal arteries: comparison of helical CT angiography and arteriography.AJR Am J Roentgenol 172: 27-34

    3. Willoteaux S, Faivre-Pierret M, Moranne O et al. (2006) Fibromuscular dys-plasia of the main renal arteries: comparison of contrast-enhanced MRangiography with digital subtraction angiography. Radiology 241: 922-9

    RECOMMANDATIONS POUR LE DIAGNOSTIC DES DYSPLASIES

    189

  • Angioplastieveineuse

    Recommandations 2008 concernant les indications

    V. Chabbert et T. de Baere pour la SFICV

    Angioplastie des veines centrales thoraciques et cave suprieure

    La prsentation clinique est celle soit dun syndrome cave suprieur, soit dundme dun membre suprieur, soit dun obstacle ct veineux lors dessances de dialyse dans le cas particulier des fistules artrio-veineuses. Dans unpetit nombre de cas, lobjectif est la mise en place dun cathter central souscontrle radiologique aprs chec dune premire tentative.

    Les causes tumorales reprsentent la cause principale des syndromescaves suprieurs : tumeurs primitives broncho-pulmonaires, mtastases gan-glionnaires, lymphomes. Les causes bnignes sont en cause dans 20 % des casenviron : squelles fibreuse de phlbite, stnoses et occlusions compliquantdes cathters veineux centraux, des pace-makers, les fistules artrio-veineusesdes hmodialyss, squelles radiques, chirurgicales, fibrose mdiastinale,compression de la veine sous-clavire dans le dfil cervico-thoracique.

    Les indications dangioplastie et de prothse cave suprieure fontlobjet dun niveau de preuve A. Les donnes issues de la littrature sont

    191

  • nombreuses, comprennent des sries effectifs significatifs, certaines ont com-par le traitement endovasculaire au traitement chirurgical, des revues de la lit-trature valident cette option thrapeutique en premire intention.

    Traitement des syndromes caves tumorauxTraitement palliatif

    Il ne traite pas la cause de lobstruction. Il vise diminuer voire faire dispa-ratre les symptmes du patient.

    La mise en place dune ou plusieurs prothses est ncessaire, langio-plastie seule nayant aucune efficacit du fait du mcanisme mme de lobs-truction.

    Elle senvisage soit en premire ligne chez un patient prsentant unsyndrome cave suprieur svre mal tolr, soit en deuxime ligne en casdchec du traitement mdical (chimiothrapie, radiothrapie, glucocorti-codes), soit en complment de ce dernier. Lavantage du traitement endovas-culaire est la rapidit de sa mise en uvre et lefficacit clinique quasiimmdiate (de quelques minutes quelques heures).

    Dans notre exprience, cette option est privilgie dans les cancersbroncho-pulmonaires primitifs non petites cellules et les carcinomes petitescellules en progression malgr la chimiothrapie. Cette option ne doit pas seu-lement senvisager en dernier recours aprs puisement de toutes les autres res-sources thrapeutiques. Elle peut senvisager lorsque les symptmes cliniquesdeviennent gnants pour le patient sous une premire ligne de chimiothrapie,quil y ait eu ou non une radiothrapie mdiastinale. Lamlioration clinique dupatient peut faciliter, en fonction des cas, la mise en route dune chimiothra-pie de deuxime ligne et/ou la conduite dune radiothrapie mdiastinale dansde meilleures conditions. Entre 2002 et dbut 2007, 41 patients, gs enmoyenne de 58,7 ans, souffrant de carcinomes petites cellules (11), carci-nome pidermodes (9), dadnocarcinomes (8), de carcinomes grandes cel-lules (7) et de localisations secondaires ganglionnaires (6) ont t traits parprothse cave suprieure entre le premier jour et le 54e jour du dbut des symp-tmes (moyenne de 13 jours). Vingt-sept patients ont t traits par une pro-thse et 10 par deux prothses, dont le diamtre variait de 12 20 mm,(moyenne de 14 mm), la longueur de 4 cm 14 cm (moyenne de 7 cm). Il nya pas eu de complication srieuse (ncessitant de prolonger lhospitalisation).Le plus souvent, les symptmes diminuaient dans les 48 heures : rponse com-plte pour 22 patients et partielle pour 8 patients. Dans les autres cas, le dlai

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    192

  • tait suprieur 48 heures. Le traitement dj initi au moment de la mise enplace de la prothse comprenait une chimiothrapie pour 18 patients, une chi-miothrapie et radiothrapie pour 13 patients, une radiothrapie pour unpatient, la prothse tait le premier traitement initi pour 9 patients. La surviemoyenne tait de 6,9 mois (15 jours 22 mois).

    Reprage

    Il est, au mieux, ralis partir des donnes dun angioscanner thoraciquemulti-coupes avec reconstructions coronales et sagittales permettant de classerles lsions selon la classification de Stanford (quatre stades in (1)) et de prpa-rer le geste interventionnel : choix de la voie dabord, du type de traitement(cave suprieur seulement ou associ un tronc veineux brachio-cphalique ouaux deux), du type de prothse (diamtre, longueur). Il permet la reconnais-sance dune thrombose cruorique associe lobstacle tumoral.

    Voie dabord et prparation du patient

    Le patient aura eu au pralable un entretien clair avec le mdecin radiologue luifaisant tat des principales tapes du traitement et des principales complications.Le patient doit avoir donn son consentement crit. La voie dabord est gnra-lement fmorale droite, parfois combine une voie dabord brachiale en cas dedifficults franchir la lsion, chez un patient sous anticoagulants dose prven-tive ou curative, aprs vrification du bilan dhmostase, sous anesthsie localele plus souvent. En cas de difficult de ponction des veines du bras on peut sai-der dun reprage chographique ou scopique aprs ponction dune petite veinepriphrique de la main et injection de produit de contraste. Il peut tre nces-saire de prvoir une sdation en plus de lanesthsie locale en fonction despatients. De mme, il peut tre ncessaire de surlever la tte et la jonction cer-vico-thoracique chez les patients ne supportant pas la position en dcubitusstrict ; dans ce dernier cas le traitement doit tre le plus rapide possible.

    Le bilan angiographique est ralis en premier, au mieux guid par lescanner. Labord fmoral suffit le plus souvent au bilan angiographique pr-traitement et la mise en place de la prothse. Lopacification vasculaire est leplus souvent bilatrale (deux troncs veineux brachiocphaliques cathtriss)mais peut tre unilatrale en fonction des rsultats du scanner et en labsencede subtilit technique quant au positionnement de la prothse. Un cathtergradu mis de part et dautre de lobstacle permet dajuster au mieux la lon-gueur et le diamtre du matriel (le scanner permettant de mesurer au mieuxles diamtres des veines recevant la prothse).

    ANGIOPLASTIE VEINEUSE RECOMMANDATIONS 2008

    193

  • Dans les cas o une thrombose cruorique extensive est associe etrisque dentraver lefficacit de la prothse, une fibrinolyse in situ peut tre envi-sage en labsence de contre-indication. Elle doit tre courte en dure (maxi-mum 12 heures), des doses modres (autour de 1000 UI/h durokinase)pour viter les complications hmorragiques majeures.

    Matriel

    La prothse utilise est autoexpansible, de longueur suffisante pour permettrela couverture de la totalit de lobstacle (dbordement de 1 cm au mieux depart et dautre, le dbordement peut tre plus important en amont quen avalde lobstacle afin dviter la migration de matriel), de calibre adapt aux veines rceptrices . Gnralement, le diamtre varie entre 12 mm et 16 mm et lalongueur entre 6 cm et 12 cm le plus souvent. Le choix des diamtres doit tenircompte des variations des diamtres des veines en fonction de la respiration. Ilnest pas ralis dangioplastie pralable au ballon, en revanche, une angioplas-tie dans la prothse est ralise aprs son largage, prudemment, laide dunballon de calibre un peu infrieur (-2 mm) sans dpasser les limites de la pro-thse et des pressions basses (au maximum seuil infrieur dinflation recom-mand) afin dviter toute complication hmorragique sur le site (dissectionparoi veineuse, rupture, tamponnade).

    Un contrle angiographique est ralis : le traitement est efficacelorsque la position de la prothse est satisfaisante et les collatrales veineuses nesont plus visibles, ou en nette rgression compar au bilan pr-thrapeutique.

    Dtails techniques

    La prothse peut tre positionne soit sur la veine cave suprieure, soit che-val sur un tronc veineux brachio-cphalique et la veine cave suprieure : dansce dernier cas, cest le ct le moins atteint par la tumeur qui est choisi, car letraitement unilatral est suffisant du fait des collatrales cervico-thoraciquestransversales reliant les deux systmes veineux.

    Dans le cas o la compression et/ou lenvahissement est extensif desdeux cts, rduisant lefficacit de la collatralit transversale, il est ncessairede positionner les prothses en kissing sur chaque systme veineux, le lar-gage des deux prothse se faisant de manire simultane la position distale desprothses dans la veine cave suprieure devant tre symtrique, pour viter unecompression de lune par lautre.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    194

  • Dans le cas o un cathter veineux central est dj en place aumoment de la prise en charge :

    si le cathter central nest plus utilis il sera retir avant la mise enplace de la prothse ;

    sil est toujours utilis, si cela est possible, celui-ci doit tre retirtemporairement par son extrmit (cathter lasso) avant le largage de la pro-thse puis repositionn dans la prothse. Si cette technique nest pas possiblele cathter sera laiss entre la paroi veineuse et la prothse (nempchant passon utilisation par ailleurs le plus souvent). Si possible, on vitera de recouvrirlextrmit du cathter avec la prothse afin de maintenir le fonctionnement dece dernier.

    Post-traitement

    Un pansement simple est ralis aprs compression manuelle du point deponction. Le patient est laiss en dcubitus 12 heures afin dviter les compli-cations hmorragiques.

    Un traitement anticoagulant dose prventive par hparine baspoids molculaire est poursuivi. Sa dure est fonction de la rponse de latumeur au traitement mdical anticancreux : il peut tre stopp au bout dequelques mois en cas de rponse complte ou partielle, il doit tre maintenu encas dchec du traitement mdical et de progression de la maladie.

    Suivi clinique post-traitement

    Le succs technique et clinique immdiat est lev (90-100% des cas).Lamlioration clinique peut tre immdiate (surtout vis--vis de la dyspne etde la sensation dtouffement), elle est le plus souvent rapide au bout dequelques heures.

    Le patient est surveill : point de ponction, constantes vitales, temp-rature, pendant au moins 24 heures. Les complications sont rares (moins de7%) : hmatome au point de ponction, migration de prothse (2%). Il semble-rait quune mise en place de la prothse par voie jugulaire et son dbord plusimportant ct cave par rapport au ct veineux proximal exposent plus decomplications telles que la migration.

    ANGIOPLASTIE VEINEUSE RECOMMANDATIONS 2008

    195

  • Traitement en cas de lsions bnignes

    Prise en charge endovasculaire

    la diffrence des lsions malignes, la survie longue attendue chez ces patientscomplique la prise en charge endovasculaire: le choix dun traitement peu inva-sif (compar au traitement chirurgical) ne doit toutefois pas entraver ni gnerun traitement chirurgical ou la mise en place de cathters centraux futurs quipourraient devenir ncessaires.

    Le succs technique et clinique immdiat par lutilisation de pro-thses est gnralement lev (90-100 %), en revanche les rsultats moyenet long termes sont plus dcevants : permabilit primaire un an entre 50et 67 % et secondaire entre 75 et 100 % ; les rsultats tant moins bons chezles patients dialyss porteurs de fistules artrio-veineuses. Dans une sriecomparant le traitement endovasculaire versus traitement chirurgical, bienque ncessitant des r-interventions multiples, le traitement endovasculairetait privilgi car moins invasif en terme de morbidit compar au traite-ment chirurgical (2). Le traitement chirurgical donnait de meilleurs rsultats long terme (3 5 ans) avec des r-interventions survenant plus particuli-rement dans les 36 premiers mois. La permabilit primaire et secondaire dutraitement endovasculaire tait suprieure celle du traitement chirurgicalau prix de r-interventions plus frquentes, et croissantes au cours des moiset annes suivants. Le traitement chirurgical est rserv aux checs du trai-tement endovasculaire et aux lsions trop tendues pour bnficier duntraitement endovasculaire (stade IV de la classification de Stanford).

    Cas particuliers

    Une stnose sur syndrome du dfil cervico-thoracique ne doit pas tre trai-te par prothse tant donn le mcanisme mme de la compression et lerisque lev de complications lies au positionnement particulier de la pro-thse dans la veine sous-clavire (plicature, fracture, plaies veineuses, migra-tion extra-vasculaire du matriel du fait des contraintes mcaniques).

    Dans le cas des patients dialyss avec fistules artrio-veineuses, lamise en place de prothse doit tre la plus tardive possible, dans uneoptique dconomie du rseau veineux central au vu des rsultats longterme dcevants en termes de permabilit, afin de prserver les solutionschirurgicales en cas de ncessit (respect de lostium de la veine jugulaireinterne, couverture la plus courte possible du segment veineux).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    196

  • Dans le cas o un pace-maker est en place, une angioplastie de lac-cs vasculaire porteur des sondes est ralisable si une stnose symptomatiqueest identifie. Ce cas de figure peut galement concerner les patients dialyssporteurs dun pace-maker. La navigation intravasculaire doit tre prudente, afindviter de mobiliser les sondes bien que celles-ci soient gnralement inter-nalises dans la paroi veineuse ; en revanche, les sondes dans leur trajet auri-culaire sont plus facilement mobilisables, ce qui doit tre vit. De mme, lesconditions dasepsie doivent tre encore plus rigoureuses. Dans lventualito la mise en place dune prothse devient ncessaire (soit en premire inten-tion devant un rsultat insuffisant, soit en cas de rcidive), elle doit tre pro-gramme aprs retrait du pace-maker et mise en place de sondesdentranement en situation picardique directe par thoracotomie (lorsque lepatient est dpendant du Pace-maker). Dans cette ventualit, le dossier doittre discut en runion multidisciplinaire.

    Le traitement peut enfin concerner des stnoses ou obstructions post-traitement chirurgical (utilisant des veines natives [saphne] ou du matrielprothtique [PTFE]).

    Dtails techniques dans les autres cas

    Le reprage est au mieux ralis grce aux donnes dun angioscanner ou duneangio-MR. La prparation du patient est similaire celle dveloppe dans lechapitre prcdent.

    Il parat raisonnable denvisager une angioplastie seule en premireintention, en utilisant si besoin des ballons hautes pressions car le rsultatpeut tre suffisant et permettre soit de reculer le moment de la mise en placedune prothse soit de surseoir la prothse. Un bolus dhparine est ralisavant langioplastie (entre 2000 et 5000 UI en fonction du poids, du bilandhmostase et de la fonction rnale).

    En cas de stnose rsiduelle (suprieure ou gale 50% ou en cas depersistance de la collatralit), une prothse autoexpansible est utilise : soncalibre et sa longueur tant fonction du diamtre de la veine rceptrice et de lalongueur de lobstruction. Elle doit tre dilate avec le mme ballon ayant servi langioplastie pr-prothse sans atteindre les valeurs maximales dinflationrecommandes et sans dborder les limites de la prothse pour viter les com-plications type dissection paritale, rupture veineuse, hmomdiastin. La cou-verture du tronc veineux brachio-cphalique doit tre la plus cible possible envitant lostium de la veine jugulaire interne. De mme, la couverture de la veinesous-clavire doit tre le plus possible vite pour les raisons dj voques.

    ANGIOPLASTIE VEINEUSE RECOMMANDATIONS 2008

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  • Post-traitementUn pansement simple est ralis aprs compression manuelle. Le

    patient est laiss en dcubitus 12 heures afin dviter les complications au pointde ponction. Un traitement anticoagulant dose thrapeutique par hparineest laiss en place pour une dure de quelques jours avec un relais par anticoa-gulants par voie orale mis en place pour un dure moyenne de 6 mois. Ce trai-tement doit tre maintenu dfinitivement en cas de trouble de lhmostaseprdisposant aux thromboses veineuses. La place des antiagrgants plaquet-taires fait dbat dans la pathologie veineuse en prvention secondaire, il ny apas de consensus leur sujet.

    Suivi clinique post-traitementLe succs technique et clinique immdiat est lev (90-100% des cas).

    Le patient est surveill selon les modalits dj exposes ci-avant.

    Surveillances clinique et paraclinique moyen et long termesElle est ncessaire du fait du taux de restnose lev et des possibili-

    ts de reprise endovasculaire dautant plus aises que la restnose sera mod-re et courte ou locclusion courte. Elle associe une surveillance clinique et parchographie doppler tous les trois mois pendant la premire anne (la plupartdes restnoses survenant dans cette priode), puis tous les 6 mois au-del.

    En cas de doute avec une restnose, un angioscanner peut tre pro-pos car il explore la totalit du rseau veineux et peut aider la prparationdun traitement endovasculaire secondaire ou bien tre un support pour unediscussion multidisciplinaire afin denvisager des diffrentes options thrapeu-tiques (tableau I).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • ANGIOPLASTIE VEINEUSE RECOMMANDATIONS 2008

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  • Angioplastie des veines iliaques et cave infrieure (10-19)

    Ne sont pas traits les cas particuliers du syndrome de Budd-Chiari, qui bn-ficient de possibilits multiples, allant du traitement mdical langioplastieseule ou associe la prothse, au shunt intrahpatique par voie transjugulaire(TIPS) et la transplantation hpatique, en fonction de limportance des lsionsvasculaires cave infrieure, veineuses hpatiques et du statut plus ou moinssvre dinsuffisance hpato-cellulaire et des interventions caves du transplanthpatique.

    Les causes de stnoses et occlusions du systme veineux iliaque etcave infrieur sont bnignes le plus souvent.

    Parmi les causes bnignes, on dcrit le syndrome de May-Turner (ouCocket) (compression extrinsque de la veine iliaque primitive gauche par lar-tre iliaque primitive droite), les squelles de thrombose veineuse, les lsionsradiques, post-chirurgicales, post-traumatiques, les fibroses rtropritonaleset les rares lsions congnitales (hypoplasies). Le traitement des lsionsbnignes peut senvisager en post-traitement dune thrombose aigu dans lebut dviter une rcidive prcoce (quelle que soit la modalit de traitement dela thrombose aigu) ou en phase chronique du fait de symptmes ne rpon-dant pas au traitement mdical instaur.

    Le traitement endovasculaire est envisag en premire intention dufait des rsultats dcevants moyen et long terme du traitement chirurgical.Cependant, les tudes disponibles sont beaucoup moins nombreuses quecelles relatives au syndrome cave suprieur et au syndrome de Budd-Chiari. Letraitement endovasculaire cet tage peut tre considr comme classe IIa(preuve le plus souvent en faveur de ce type de traitement).

    Les autres causes dobstruction veineuses sont soit extrinsques parune tumeur bnigne ou maligne de voisinage, soit plus rarement par unetumeur primitive de la paroi veineuse.

    Traitement des stnoses et occlusions bnignes

    Les remarques concernant la prparation des patients, le reprage lsionnel parimagerie, sont inspires de celles dj dveloppes dans le chapitre prcdent.

    ANGIOPLASTIE VEINEUSE RECOMMANDATIONS 2008

    201

  • Points techniques

    Le traitement ncessite le plus souvent la mise en place de prothse autoexpan-sible, tant donn le caractre le plus souvent fibreux et lastique des stnoses.

    Dans le cas du syndrome de May-Turner, la prothse est envisagedemble. La couverture lsionnelle doit tre complte, aide par la ralisationde vues orthogonales ou obliques lors du reprage angiographique par voiefmorale homolatrale et/ou une imagerie en coupes (angioscanner ou angio-MR). La prothse doit dborder lgrement dans la veine cave infrieure afinde garantir sa stabilit dans le temps (migrations observes du fait du caractreextrinsque et pulsatile de la compression en cas de mise en place au ras de laveine iliaque primitive). Le calibre de la prothse est adapt au diamtre de laveine de part et dautre de lobstacle, il doit tenir compte des variations impor-tantes des diamtres des veines en fonction de la respiration, pour viter unemigration. Elle est dilate avec un ballon adapt sans dpasser les limites de laprothse et sans chercher obtenir un rsultat parfait du fait de la force radialede ce type de prothse et de louverture progressive de cette dernire.

    Le succs technique et clinique immdiat est lev (85-95%). Lescomplications sont peu frquentes (7% en moyenne). La permabilit primaire 20 mois est de 80% environ, secondaire de 90%. La permabilit primaire 36 mois et 60 mois est de 73% et secondaire de 90%.

    Une restnose intra-stent suprieure 50% en diamtre est notechez 15% des patients dans le suivi long terme (36 mois). Les facteursinfluenant le dveloppement des restnoses sont : les squelles de thrombosesdes membres infrieurs, les patients porteurs de troubles de lhmostase, lalongueur des stents et notamment la couverture de la veine fmorale com-mune.

    Au niveau de la veine cave infrieure, la prothse doit respecter lesostia des veines rnales.

    Post-traitement

    Un pansement simple est ralis aprs compression manuelle. Le patient est laissen dcubitus 12 heures afin dviter les complications au point de ponction.

    Un traitement anticoagulant dose thrapeutique par hparine estlaiss en place pour une dure de quelques jours avec un relais par anticoagu-lants par voie orale pour une dure moyenne de 6 mois. Ce traitement doit tremaintenu dfinitivement en cas de trouble de lhmostase prdisposant auxthromboses veineuses.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    202

  • La place des antiagrgants plaquettaires fait dbat dans la pathologieveineuse en prvention secondaire, il ny a pas de consensus leur sujet.

    Surveillances clinique et paraclinique moyen et long terme

    Elle est ncessaire du fait du taux de restnose et des possibilits de repriseendovasculaire. Une surveillance clinique et par chographie doppler est pro-pose ; il nexiste pas de consensus sur la frquence des contrles mais une sur-veillance bi-annuelle parat logique au vu des rsultats.

    Traitement des stnoses et occlusions malignesIl sinspire largement pour ce qui est des modalits du traitement, du post-trai-tement et du suivi clinique des syndromes caves suprieurs tumoraux.

    Le traitement est palliatif, par prothse autoexpansible, il peut treassoci aux autres traitements plus spcifiques (chimiothrapie, radiothrapie,glucocorticodes). Les rsultats sont similaires ceux obtenus pour le syn-drome cave suprieur.

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    ANGIOPLASTIE VEINEUSE RECOMMANDATIONS 2008

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  • Prescriptionmdicamenteuse

    en radiologie interventionnelle

    pour le risque infectieux

    V. Vidal, J.M. Bartoli et H. Kobeiter pour la SFICV

    Actuellement, la plupart des quipes de radiologie interventionnelle utilisent defaon systmatique une antibioprophylaxie au cours des procdures les plusagressives. Mme si de nombreux auteurs ont rapport ce type de pratique, ilny pas dans la littrature de srie contrle randomise permettant danalyserscientifiquement lefficacit de lantibioprophylaxie en radiologie intervention-nelle (1-3).

    En 1998, un recueil de donnes manant de la Society ofCardiovascular and Interventional Radiology (SCVIR), devenue aujourdhuiSociety of Interventional Radiology (SIR), dmontrait clairement une trs largevariation de lutilisation des antibiotiques en fonction des quipes et des

    207

  • prescripteurs. Si, pour un individu donn, une antibioprophylaxie empiriquepeut tre bnfique pour prvenir une infection, pour le plus grand nombre, lerisque de ce type de pratique est de favoriser lapparition de rsistances.

    Une approche plus scientifique est donc ncessaire dautant que lerle des antibioprophylaxies pour prvenir les infections a t dmontr danscertaines situations chirurgicales (4-7).

    Les conduites tenir dfinies dans ces recommandations sont doncdes prophylaxies suggres sur la base de la synthse des donnes actuelles.

    Problmatiques de la prophylaxie par antibiothrapie

    RsistancesLantibiotique en prophylaxie doit tre choisi en fonction de la source patho-gne et doit tre dirig directement contre ces organismes. Lutilisation en rou-tine dantibiotiques large spectre va favoriser lapparition de rsistances (8).Pourtant, mme si ces risques sont bien connus, le plus souvent, en prophy-laxie, les antibiotiques utiliss sont ceux de large spectre. Malgr lapparitionde nouveaux antibiotiques, la mortalit et la morbidit des infections se sontaccrues ces dix dernires annes alors quauparavant on observait, au contraire,une diminution depuis plusieurs dizaines dannes. Ceci est d pour une largepart lutilisation des antibiotiques large spectre et aux rsistances bact-riennes dveloppes (9). Laugmentation de lutilisation de matriels implan-table reprsente par ailleurs de plus en plus de possibilits de fixation pour lesagents pathognes.

    Actuellement, les infections nosocomiales sont germes rsistants :staphylocoque mti-rsistant ou entrocoque vancomycine-rsistant (10). Si lavancomycine a longtemps t considre comme loutil de dernier recourspour les infections svres bactries Gram positif, de plus en plus de rsis-tances sont observes. Lmergence de ces bactries multirsistantes doit ame-ner une application trs stricte des stratgies de prvention, ceci incluant biensr une antibioprophylaxie, mais aussi une meilleure hygine et une meilleureprvention de la transmission horizontale des infections nosocomiales (11).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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  • Hypersensibilit aux antibiotiquesLinterrogatoire des patients retrouve souvent des allergies la pnicilline. Lesallergies la pnicilline et aux btalactames en gnral doivent tre clairementidentifies par lhistorique car, le plus souvent, il ne sagit pas dune vraie aller-gie. Deux pour cent de la population prsentent des hypersensibilits, mais laplupart de ces ractions aux btalactames ne sont pas anaphylactiques et semanifestent donc uniquement par des rush maculo-papulaires ou des fivres.Rarement, la raction peut tre anaphylactique (bronchospasme, laryngos-pasme, hypotension). Les ractions dhypersensibilit sont en gnral simi-laires aprs r-injection de lantigne mais a priori lutilisation de pnicillinereste proscrire dans ces cas. Il est noter galement que les cphalosporinessont responsables de 15% dallergies croises (12).

    Timing de la prophylaxieUne meilleure comprhension du timing dinjection de la prophylaxie a dbutavec ltude exprimentale de Burke (13) dans les annes 1960. Dautres tudesont confirm que lefficacit de lantibioprophylaxie tait maximale quand elletait ralise juste avant le geste ou pendant les 2 heures qui prcdent (14) aucours des actes de chirurgie. Si lantibiothrapie est administre plus de troisheures avant la procdure, le risque de survenue dinfection est multipli parcinq (15).

    Si le moment de mise en place de la prophylaxie par rapport au dbutde lacte endovasculaire est relativement standardis, la dure est en revanchetrs variable. Des tudes chirurgicales ont dmontr quune administrationunique est aussi efficace que les protocoles avec administrations multiples (16-19). Normalement, lantibioprophylaxie est administre larrive en salle deradiologie interventionnelle et non pas dans le service dhospitalisation pourviter les allongements des dlais lis au transport des patients du service dh-bergement vers le bloc de radiologie vasculaire. Si le patient bnficie dun trai-tement antibiotique en cours, il est ncessaire de vrifier certaines donnes :heure de la dernire injection et tendue de la couverture bactrienne. Si celane satisfait pas pour la procdure ralise, une antibioprophylaxie peut trepropose.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ET INFECTIONS

    209

  • Procdures spcifiques

    Les diffrentes procdures et les conduites tenir suggres sont rsumesdans le tableau I.

    Tableau I Procdures selon le type dantibioprophylaxie.

    Procdure Prophylaxie suggreAngiographie - - -Angioplastie - - -Stenting - - -Fistulographie - - -Embolisation de fibromes utrins 1 g cfazoline IVChimioembolisation hpatique 1,5-3 g ampicilline/sulbactam IVEmbolisation splnique 1 g ceftriaxone IVEmbolisation rnale 1 g ceftriaxone IVTIPS 3 g ampicilline/sulbactam IVAccs veineux central tunnlis 1 g cfazoline IVEndograft 1 g cfazoline IVDrainage biliaire 3 g ampicilline/sulbactam IVGastrostomie 1 g cfazoline IVNphrostomie 1 g ceftriaxone IVRadio-frquence 1 g cfazoline IV

    Embolisation de fibromes utrinsSi les infections sont relativement rares, elles sont en revanche souvent sanc-tionnes par une hystrectomie (20-21). Une antibioprophylaxie est donc engnral pratique en routine, mais comme dit prcdemment, il ny a pasdtude contrle randomise apportant un niveau de preuve suffisant (22-24).Lantibioprophylaxie de choix est reprsente par la cfazoline, compte tenudune contamination principalement par le biais de la peau (staphylocoque etstreptocoque). La cfazoline est peu onreuse et a une activit contre la plupartdes pathognes rencontrs en pratique clinique : staphylocoque, streptocoque,Escherichia coli (25). Il est noter que la plupart des tudes gnrales de prophy-laxie indiquent que lusage dune monothrapie est efficace et que les combi-naisons dantibiotiques ne sont pas ncessaires.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    210

  • Options possibles proposes pour les embolisations de fibromesutrins :

    pas de prophylaxie ; 1 g IV cfazoline ; 1,5-3 g ampicilline/sulbactam IV.

    Transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)

    Ce type de patients prsente gnralement des tares multiples et les infectionssont mal tolres. Les infections peuvent tre subdivises en deux groupes : lessepsis pri-procdures qui natteignent pas le stent et les infections de stent. Lediagnostic est bas sur lapparition dune fivre associe des hmoculturespositives et ventuellement un thrombus ou des vgtations dans le stent.

    Options possibles proposes pour les TIPS : pas de prophylaxie ; 1 g IV ceftriaxone ; 1,5-3 g ampicilline/sulbactam IV.

    Drainages biliairesLa bile est contamine dans un tiers des cas des obstructions biliaires maligneset dans plus de deux tiers des patients avec des stnoses bnignes ou deslithiases (26). La frquence des complications infectieuses pour les drainagesbiliaires a t rapporte entre 24% et 46% (27-28). Lutilisation de cphalospo-rines de troisime gnration de type ceftriaxone serait plus efficace que lessecondes gnrations, compte tenu dune meilleure excrtion biliaire et doncdune concentration biliaire plus leve (29). Dans tous les cas, lantibiothra-pie doit tre poursuivie jusqu ce que le systme soit drain de faon efficace.

    Options possibles proposes pour les drainages biliaires : 1 g IV ceftriaxone ; 1,5-3 g ampicilline/sulbactam IV ; 1 g cfotetan IV 4 g mezlocilline IV ; 1 g ceftazidine IV.

    NphrostomiesLes septicmies sont moins communes aprs nphrostomie quaprs drainagebiliaire. Les facteurs prdisposant linfection sont lge avanc, le diabte, une

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ET INFECTIONS

    211

  • plastie urtro-intestinale et la prsence de calculs. Des cultures urinaires peu-vent tre ralises afin dadapter le traitement ventuel.

    Options possibles proposes pour les nphrostomies : pas de prophylaxie ; 1 g IV ceftriaxone ; 1,5-3 g ampicilline/sulbactam IV ; 1 g ampicilline + gentamicine 120 mg IV.

    GastrostomieClassiquement, ce type de procdure nentrane que peu de complicationsinfectieuses systmiques. Ce sont plutt les infections de paroi sur le site din-sertion qui ncessitent des traitements locaux.

    Options possibles proposes pour les gastrostomies : pas de prophylaxie ; 1 g cfazoline IV.

    ChimioembolisationLapparition dabcs hpatiques est plus frquente en cas dantcdent de chi-rurgie reconstructive biliaire ou danastomose entro-biliaire (30-32). Il ny apas de consensus mais classiquement une antibiothrapie est prescrite.

    Options possibles proposes pour les chimioembolisations : pas de prophylaxie ; 1,5-3 g ampicilline/sulbactam IV ; 1 g cfazoline 500 mg mtronidazole IV ; 1 g IV ceftriaxone.

    RadiofrquenceDans ce contexte o il nexiste pas encore de consensus, mais en labsence depreuve dfinitive, la prophylaxie doit tre discute (33-34).

    Options possibles proposes pour les radiofrquences : pas de prophylaxie ; 1,5-3 g ampicilline/sulbactam IV ; 1 g cfazoline IV.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    212

  • Accs veineux : cathters et chambresimplantables

    Les patients recevant ce type de cathter ou de chambre sont souvent immu-nodficients et donc haut risque infectieux. La migration de germes de lapeau par le trajet du cathter est la voie la plus frquente dinfection. Pour lespatients qui ncessitent un accs long terme, les chambres totalementimplantables sont prfrables et rsistent mieux aux infections.

    Options possibles proposes pour les cathters centraux et chambresimplantables :

    pas de prophylaxie ; 1 g cfazoline IV.

    Embolisation de fistules chez les patients avecmaladie de Rendu-Osler

    Lantibioprophylaxie est systmatique. Dune manire gnrale, lantibiopro-phylaxie, quand elle se justifie, est dbute dans lheure prcdant le gesteselon les modalits dfinies ci-aprs. La dose de 3 g damoxicilline est recom-mande ; toutefois, elle peut tre module en 2 g dans certaines circonstances,par exemple en cas dintolrance pralable la dose de 3 g. Cependant, si desdifficults faisant craindre la survenue dun risque infectieux particulier sur-viennent au cours ou au dcours immdiat de la ralisation dun geste nayantpas t prcd dune antibioprophylaxie (saignement abondant, procdureslongues et difficiles, etc.), il peut tre indiqu de dbuter une antibioprophy-laxie, ds que possible dans lheure qui suit le geste. Cette dcision est laisseau jugement du praticien qui ralise le geste (35).

    Angiographie, angioplastie, stent, endoprothsecouverte

    Les infections de stent sont rares mais entranent de srieuses complications.Lassociation de langioplastie et du stent sont des facteurs potentialisant lerisque infectieux : par insertion dun corps tranger et par la raction inflamma-toire au site dimplantation (36, 37). Les symptmes des infections de stentapparaissent gnralement plusieurs jours ou semaines aprs la procdure. Lespatients prsentent de la fivre, une leucocytose et une douleur mais ils peu-vent galement tre asymptomatiques.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ET INFECTIONS

    213

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    214

    Compte tenu du faible risque, en gnral il ny a pas de prophylaxiepour les angioplasties et la mise en place de stent. En revanche, une antibiopro-phylaxie est trs souvent utilise en routine quand il est mis en place un endo-graft, mais ceci nest galement valid par aucune tude scientifique contrlerandomise (38).

    Options possibles proposes pour les mises en place de stent : pas de prophylaxie ; 1 g cfazoline IV (patients haut risque).

    Patients avec maladie valvulaire cardiaqueAucune antibioprophylaxie nest systmatiquement recommande pour prve-nir le risque dendocardite avant un acte de cathtrisme vasculaire ou angio-plastie en dehors des cas spcifiques sus-cits. (39).

    Conclusion

    Le bnfice de lantibioprophylaxie en radiologie interventionnelle na jamais tdtermin dans des sries contrles randomises. Cependant, lantibioprophy-laxie reste licite et cest une pratique habituelle au cours de nombreuses interven-tions. Prescrire une antibioprophylaxie implique une excellente connaissance desgermes concerns au cours du type de procdure ralise. Idalement, celaconduit choisir lantibiotique ayant le spectre le plus troit sur ces germes per-mettant ainsi de limiter lapparition de rsistances (37). En pratique clinique, lechoix parmi les propositions faites peut varier dun centre un autre en fonctiondes caractristiques de la population de patients pris en charge et des protocolesthrapeutiques valids par les CLIN de chaque institution.

    Cet article de recommandations est une adaptation de larticle : RyanJM, Ryan BM, Smith TP (2004) Antibiotic prophylaxis in interventional radiol-ogy. J Vascul Interv Radiol 15: 547-56

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    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    218

  • Partie IV

    Cas cliniques

  • Artre rnale : lsion de la bifurcation

    J.-M. Pernes

    Histoire clinique

    Il sagit dun homme de 42 ans, sans antcdent mdical ni facteur de risquevasculaire, chez lequel on dcouvre de manire systmatique une hypertensionartrielle dinstallation rcente (175/100 mmHg) et qui persiste malgr la th-rapeutique (ramipril) ; un souffle para-ombilical gauche est retrouv. Une cho-graphie doppler suspecte la prsence dune stnose serre de lartre rnalegauche ; une artriographie est ralise dans loptique dune angioplastie ad hoc.

    Artriographie

    Une stnose unilatrale gauche tronculaire focale touchant la bifurcationpolaire est mise en vidence (fig. 1) ; le rein daval est de taille et de contoursnormaux. Bien que lon ne puisse totalement liminer une origine athroma-teuse, le contexte clinique et anatomique oriente vers une fibrodysplasie, detype intimal ou primdial, laspect caractristique en collier de perles, mul-tifocal quasi pathognomonique du type mdial, de loin la forme histologiquela plus frquente (> 80 %), nest pas objectiv dans cette observation.

    221

  • Angioplastie

    Un cathter guiding coronaire 8 F de type Amplatz II est positionn par voiefmorale droite dans lostium de lartre rnale gauche (fig. 2) et une dilatation en kissing des deux branches de division est effectue par lintermdiaire de deuxcathters ballonnet monorail de 5 et 4 mm de diamtre aprs franchissement desstnoses par deux guides de 0,014 (fig. 3) ; un rsultat nettement sous-optimalest not aprs cette procdure, rpte plusieurs reprises (fig. 4) ; il est alorsdcid de mettre en place une endoprothse sertie sur ballon de 6 mm et 12 mmde longueur dans la branche principale, cheval sur la collatrale, un guide de pro-tection tant conserv dans la branche polaire suprieure (fig. 5 et 6) ; la majora-tion de la stnose dans la branche fille aprs cette manipulation conduit positionner une autre endoprothse (4 mm de diamtre, 8 mm de longueur), dontle placement ncessite la navigation au travers dune maille de la prothse de6 mm (fig. 7 et 8) ; lexpansion complte des deux endoprothses est ensuite obte-nue par une inflation simultane de deux ballons de 6 et 4 mm (fig. 7). Le rsultatfinal est considr comme excellent (fig. 8 et 9).

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    222

    Fig. 1 Stnose unilatrale gauche tronculaire focale touchant la bifurcation polaire.

  • ARTRE RNALE : LSION DE LA BIFURCATION

    223

    Fig. 2 Cathter guiding coronaire 8 F de type Amplatz II.

    Fig. 3 Cathters ballonnet monorail de 5 et 4 mm de diamtre aprs franchissementdes stnoses par deux guides de 0,014.

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    224

    Fig. 4 Rsultat nettement sous-optimal aprs dilatation en kissing des deux branchesde division.

    Fig. 5 Endoprothse sertie sur ballon de 6 mm et 12 mm de longueur dans la brancheprincipale, cheval sur la collatrale.

  • ARTRE RNALE : LSION DE LA BIFURCATION

    225

    Fig. 6 Guide de protection tant conserv dans la branche polaire suprieure.

    Fig. 7 Inflation simultane de deux ballons de 6 et 4 mm.

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    226

    Fig. 8 Le placement ncessite la navigation au travers dune maille de la prothse de6 mm.

    Fig. 9 Le rsultat final est considr comme excellent.

  • Conclusions

    La lsion initiale, en tandem sur les deux branches de division, laissait antici-per le caractre suboptimal de langioplastie traditionnelle au ballon simple, etla difficult prvisible de la gestion technique des deux rtrcissements avec lerisque, en labsence de protection, docclusion iatrogne de la branche collat-rale potentiellement responsable dun infarctus rnal segmentaire. Pour ces rai-sons, le choix dun cathter inhabituellement de large lumire (8 F) permettaitlintroduction, en cas de ncessit, et en kissing de deux endoprothses ser-ties sur ballon, ce qui sest rvl indispensable dans notre observation ; laminiaturisation actuelle du matriel permet actuellement ce mode de prise encharge.

    ARTRE RNALE : LSION DE LA BIFURCATION

    227

  • Compressionde lartre rnale

    par le pilier du diaphragme

    F. Thony, V. Monnin, M. Rodire, J.P. Baguet et G. Ferretti

    Histoire clinique

    Un patient g, de 26 ans, prsente une hypertension artrielle de dcouvertercente, 160/100 mmHg, non symptomatique, non traite. La fonctionrnale est normale. Il na pas de facteur de risque en dehors dun tabagismemodr non sevr. Lcho-doppler des artres rnales dcouvre une stnoseserre de lartre rnale gauche. Un examen TDM est ralis, avec opacificationiode, en coupes millimtriques. Il rvle une artre rnale gauche naissant enposition normale, aprs la naissance de lartre msentrique suprieure et enregard de lartre rnale droite. Lostium est lgrement postrieur sur le bordgauche de laorte. Lartre dcrit dabord un trajet antrieur sur quelques milli-mtres o elle est comprime entre le pilier du diaphragme et laorte (fig. 1a-b)puis se dgage du pilier musculaire et passe en avant de celui-ci (fig. 1c). La st-nose est value 80%. Les reconstructions MIP en projection caudo-cranialemontrent bien la compression ostiale courte de lartre (fig 1d). Les autres

    229

  • branches artrielles aortiques ne sont pas comprimes. Sur les reconstructionsMIP en incidence de face, la stnose apparat ostiale concentrique et trs courte(fig. 1e). Laspect nest donc pas typique dune dysplasie tubulaire du sujetjeune dont la localisation est plutt tronculaire. Langiographie ralise avantangioplastie retrouve la stnose (fig. 2a). Les manuvres dinspiration et expi-ration ne modifient pas laspect de celle-ci. Langioplastie au ballon de 6 mmrequiert des pressions dinsufflation trs leves (> 15 bars), ce qui traduit desremaniements fibreux de la paroi artrielle. Une endoprothse est mise enplace en raison de lorigine compressive de la stnose. Il persiste aprs angio-plastie une stnose rsiduelle de 20-30% (fig. 2b). Durant lintervention,3000 UI dhparine sont injectes in situ puis le patient est mis sous antiagr-gants plaquettaires pendant 6 mois.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    230

    Fig. 1 Examen TDM initial. a-c. Coupes natives aprs opacification : lartre nait lgre-ment en arrire sur la face latrale gauche de laorte. Elle est comprime son origine parle pilier du diaphragme (flches) puis sort en avant. d. Reconstruction MIP caudo-craniale :compression latrale de lostium artriel (flches) par le pilier. e. Reconstruction MIP fron-tale : stnose ostiale courte concentrique.

    a

  • COMPRESSION DE LARTRE RNALE PAR LE PILIER DU DIAPHRAGME

    231

    c

    b

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    232

    d

    e

  • COMPRESSION DE LARTRE RNALE PAR LE PILIER DU DIAPHRAGME

    233

    Fig. 2 Angioplastie de lartre rnale gauche. a. Artriographie de face avant angioplas-tie : stnose 80 % de lARG. b. Contrle aprs angioplastie : stnose rsiduelle de 20-30 %.

    b

    a

  • Le patient dcrit une amlioration nette de son HTA. 3 mois, la TAest 125/75 mmHg sans traitement. Lcho-doppler de contrle retrouve uneacclration des flux dans le stent, 3 m/s avec une stnose value 50%. PuislHTA se dstabilise et un nouvel examen TDM 6 mois montre que lendopro-thse nest pas crase par le pilier du diaphragme (fig. 3a-b) mais quil existeune stnose lextrmit distale du stent de 70% (fig. 3c). Une nouvelle angio-plastie est ralise au ballon simple. Elle ne permettra pas de lever totalement lastnose et laissera une stnose de 30% (fig. 4a-b). Lamlioration tensionnellenest que partielle et tension artrielle en auto-mesure est de 150-160/90mmHg, confirme en mesure ambulatoire. Il est dcid de ne pas raliser denouvelle angioplastie compte tenu de limpossibilit de restituer un calibre nor-mal lartre et une intervention chirurgicale est en cours de discussion.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    234

    Fig. 3 TDM de contrle 6 mois. a. Coupe axiale : pas de compression du stent pas lepilier diaphragmatique. b. Reconstruction MPR axiale : pas de collapsus du stent mais lechenal endoprothtique est de calibre infrieur celui de lartre native.c. Reconstruction frontale : stnose 70 % lextrmit distale du stent (flche).

    a

  • COMPRESSION DE LARTRE RNALE PAR LE PILIER DU DIAPHRAGME

    235

    b

    c

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    236

    Fig. 4 Angioplastie de la restnose. a. Clich du ballon de 7 mm en inflation maximale :persistance dune stnose irrductible. b. Contrle angiographique : stnose rsiduelle de30 % intra-stent.

  • Commentaires

    La compression artrielle rnale par le pilier du diaphragme a t dcrite pourla premire fois par dAbreu en 1962 (1). Depuis, des observations sporadiquesont t rapportes dans la littrature (2-7) et nous avons publi en 1999 unesrie de 15 observations en TDM et IRM (8). Malgr lutilisation du scanner etde lIRM dans le dpistage des stnoses artrielles rnales, cette entit tiolo-gique est encore mal connue.

    La stnose artrielle rnale par compression musculaire est due aucheminement de lartre dans son segment tronculaire proximal entre laorte etle diaphragme. Cette anomalie peut tre due une naissance haute et/ou pos-trieure de lartre un niveau o le diaphragme circonscrit encore les struc-tures vasculaires, un orifice diaphragmatique bas qui enveloppe alors souventle tronc cliaque et lartre msentrique suprieure, ou une hypertrophiedun pilier diaphragmatique qui recouvre la face latrale de laorte.

    Si cette tiologie est constitutionnelle, la stnose est dcouverte leplus souvent chez une personne dge mr. Ceci laisse penser quelle peut treaccentue par la modification avec lge des rapports entre le diaphragme etlaorte. En effet, le tassement du rachis, laugmentation de la cyphose dorsaleet la ptose musculaire du diaphragme peuvent dcompenser un pige quintait jusqualors pas significatif.

    On dcrit deux types de compression, la compression courte (ostiale)dans laquelle lartre se dgage rapidement du pige musculaire vers lavant etla compression longue (ou tronculaire) dans laquelle lartre chemine sur plusde 5 10 mm entre laorte et le diaphragme pour se dgager du muscle vers lebas et vers lavant et dcrire alors une courbe concavit postrieure quilamne en arrire vers la loge rnale.

    La compression musculaire confre la stnose artrielle rnale cer-tains aspects trs vocateurs en angiographie ou sur des reconstructions angio-graphiques. Laspect le plus caractristique est une artre de trajet initialvertical, plaque contre le ft aortique, qui se dgage de laorte le plus souventpar une angulation brusque. Laspect de stnose ostiale courte concentriquechez un patient jeune ou indemne dathrome est aussi suggestif car il ne cor-respond pas une image typique de dysplasie. Ces aspects doivent inciter analyser prcisment les rapports entre laorte et le diaphragme. Lchographieet langiographie ne permettent pas cette analyse ; ltude fine des rapports

    COMPRESSION DE LARTRE RNALE PAR LE PILIER DU DIAPHRAGME

    237

  • entre les vaisseaux est difficile en IRM et cest surtout lexamen TDM qui per-met de montrer que la stnose est cre par une compression musculaire.

    Le traitement nest pas encore bien codifi. Dans les stnoses courtes,la mise en place dune endoprothse permet de lever la compression muscu-laire et redresser la courbure artrielle mais le risque dchec technique ou decollapsus moyen terme de la prothse ne sont pas connus. De plus, lartrepeut tre le sige dune raction fibreuse comme dans tout pige musculaire (9)et rsister langioplastie comme dans le cas de cette observation. Dans les st-noses longues, la mise en place dune prothse dans une artre de trajet paral-lle laorte impose de faire dborder la prothse dans laorte pour ne paslaisser de compression ostiale. Le positionnement distal de la prothse est aussiproblmatique car recouvrir langulation artrielle habituelle dans cette formede compression risque de dplacer la courbure plus en distalit et crer unezone de stress parital, ou fracturer le stent moyen terme. linverse, posi-tionner lextrmit distale du stent en amont de la courbure expose une cou-verture insuffisante de la compression musculaire. Dans ces types decompression, lindication chirurgicale ou endovasculaire doit donc tre discu-te au cas par cas. Le geste chirurgical peut consister en une libration simplede lartre par section des fibres musculaires, une rimplantation de celle-ci ouun pontage artriel.

    La stnose artrielle rnale par compression musculaire est une entitrare qui revt des aspects morphologiques vocateurs. Elle doit tre reconnuesur les examens dimagerie de dpistage car leur traitement pose des pro-blmes spcifiques.

    Rfrences

    1. DAbreu, Strickland B (1962) Developmental renal-artery stenosis. Lancet.7255: 517-21

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    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    COMPRESSION DE LARTRE RNALE PAR LE PILIER DU DIAPHRAGME

    239

  • Ischmie rnale traumatique

    par rupture artrielleF. Thony, T. Martinelli, M. Papillard, C. Sengel et G. Ferretti

    Histoire clinique

    Une jeune fille de 17 ans est victime dun accident de ski (chute sur un poteau deslalom), responsable dun traumatisme lombaire gauche ferm. Lexamen TDMralis en urgence dans le centre hospitalier de proximit, 3 heures aprs le trau-matisme, rvle une ischmie subtotale du rein gauche (fig. 1a). Il persiste parendroit une corticographie trs ple (fig. 1b). La patiente est admise dans notrecentre 8 heures aprs le traumatisme. Ltat hmodynamique est stable, il ny a pasdautre lsion en dehors dun traumatisme grade 1 de la rate. Compte tenu dujeune ge de la patiente, de sa stabilit hmodynamique et de la persistance duneopacification parenchymateuse sur les coupes TDM, il est dcid de tenter unerecanalisation de lartre rnale gauche. Le geste est ralis sous sdation simple,9 heures aprs le traumatisme. Langiographie montre une occlusion artrielletotale (fig. 2a). La recanalisation est effectue au guide hydrophile fin, puis unmicrocathter Terumo Progreat 2,7 F (Terumo Medical corporation, Japan) estpouss sur le guide en aval de la zone docclusion. Lopacification prudente (fig.2b) montre que la recanalisation a permis de retrouver le vrai chenal de lartre enaval de la rupture. Une angioplastie simple au ballon de 6 mm de diamtre per-

    241

  • met de restituer un flux circulant et le contrle artriographique montre une vas-cularisation distale, sans thrombus intravasculaire, mais avec une parenchymogra-phie trs htrogne (fig. 2c). Sur le site de la rupture, les contours de lartre sonttrs irrguliers, voquant la prsence de lambeaux intimaux ou de thrombi. Lamise en place dune endoprothse est dcide afin de parfaire le rsultat et dimi-nuer le risque de thrombose et dhmorragie postopratoire. Le choix se porte surune endoprothse autoexpansible souple afin de sadapter aux mouvements delartre rnale qui sont amples dans sa portion tronculaire distale. Une endopro-thse Abbott Absolute (Abbott Vascular, Santa Clara, tats-Unis) de 7 x 20 mmest dploye cheval sur la zone de rupture. Le contrle final confirme la dispari-tion des images lacunaires paritales dans le tronc de lartre rnale (fig. 2d). Unrinage simple au srum hparin est pratiqu en fin de procdure afin de dimi-nuer le risque de thrombose artrielle post-angioplastie sans augmenter le risquehmorragique. Un traitement antiagrgant plaquettaire (aspirine) est prescrit pourune dure de 6 mois. Un scanner de contrle une semaine montre que lartreest permable mais les squelles parenchymateuses sont importantes (fig. 3a-b). 6 mois, la patiente ne prsente pas dhypertension artrielle post-traumatique.La scintigraphie montre une fonction rnale 80% pour le ct droit et 20% pourle ct gauche. La fonction rnale gauche rsiduelle est donc de 40% de la valeurthorique. Lexamen TDM montre un stent permable sans restnose et un paren-chyme rnal avec de multiples zones datrophie parenchymateuse mais il persistedes zones de corticographie normale.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    242

  • ISCHMIE RNALE TRAUMATIQUE PAR RUPTURE ARTRIELLE

    243

    Fig. 1 a-b. Coupes TDM passant par les reins : ischmie svre du rein gauche nelaissant persister que quelques plages de corticographie ple.

    a

    b

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    244

    Fig. 2 Recanalisation artrielle. a. Artriographie en cathtrisme slectif de lartrernale gauche : occlusion tronculaire totale avec une limite nette. b. Opacification distaleaprs recanalisation au microcathter confirmant la position intraluminale du cathter.c. Opacification aprs angioplastie au ballon : rcupration des branches de division de

  • ISCHMIE RNALE TRAUMATIQUE PAR RUPTURE ARTRIELLE

    245

    lartre rnale gauche mais persistance dimages lacunaires sur le site dangioplastie.d. Contrle angiographique aprs insertion dune endoprothse autoexpansible :disparition des images lacunaires dans le tronc de lartre rnale. Parenchymographietrs ple et htrogne.

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    246

    Fig. 3 a et b. TDM de contrle j8 : rapparition dune parenchymographie par endroitsmais squelles tendues de ncrose corticale avec cortex corticis.

  • Commentaires

    Les traumatismes rnaux reprsentent 1,4 3,3% des traumatismes et, parmiles traumatismes rnaux, seulement 2,5 4% intressent les structures vascu-laires (1). Leur incidence est donc rare. La gestion des traumatismes rnaux estactuellement essentiellement mdicale car la dure de sjour et le taux de com-plications par comparaison avec la chirurgie sont moindres (2). La prise encharge des traumatismes vasculaires de lartre rnale sinscrit dans cetteoptique non chirurgicale mais elle est plus controverse.

    Les taux de reperfusion rnale sont identiques par chirurgie ou reca-nalisation endovasculaire, estims entre 75 et 85% (3). Cependant, le traite-ment chirurgical est associ une morbi-mortalit plus leve (dcs,nphrectomies secondaires, infection) quun traitement non opratoire (sur-veillance ou recanalisation endovasculaire) (2, 4). Lexprience concernant lesrecanalisation percutanes provient essentiellement dobservations isoles oude petites sries publies dans la littrature. Si les rsultats techniques de larecanalisation sont bons, les rsultats cliniques sont, comme pour la revascula-risation chirurgicale, dcevants car la fonction rnale rsiduelle de ces reinsreperfuss est faible, variant de 0 27% (5, 6).

    Il convient donc de trouver des critres permettant de prdire leschances de succs du traitement. Le dlai maximal entre le traumatisme et lareperfusion rnale est le premier critre prendre en compte, il est estim entre2 et 12 heures selon les sries (5, 7, 8), avec un dlai moyen couramment admisde 5 heures. Un autre critre important est la persistance dune corticographiesur lexamen TDM initial, qui permet daugurer dune efficacit thrapeutiquemalgr un dlai ventuellement long. Dautres critres tels que labsence detraumatisme svre associ, le jeune ge du patient, sont aussi considrer.

    La recanalisation doit tre prudente car les trajets extra-artriels ou intra-paritaux sont responsables des checs de recanalisation et exposent au risquedhmorragie rtropritonale. Lutilisation dun microcathter est recommandeavec vrification du trajet de recanalisation par opacification iode. Aprs recana-lisation, lopacification rvle parfois une thrombose intravasculaire daval ten-due quil est difficile de traiter par thrombolyse ou thrombo-aspiration tantdonn le risque dhmorragie sur le lieu de rupture artrielle. Lutilisation duneendoprothse est de rgle car elle sert de tuteur pour la cicatrisation artrielle. Ilny a pas de rgle concernant la gestion du traitement anti coagulant pendant et

    ISCHMIE RNALE TRAUMATIQUE PAR RUPTURE ARTRIELLE

    247

  • aprs la procdure. Ces patients jeunes ont souvent un tat dhypercoagulabilitli au traumatisme et linflammation qui sensuit et a contrario, lutilisation dan-ticoagulants expose au risque dhmorragie. Lutilisation dhparine faible doseet lintroduction dantiagrgants plaquettaires quelques jours aprs linterventionpeut constituer un compromis acceptable.

    Enfin, les patients ayant bnfici dun tel traitement doivent tre sui-vis long terme afin dvaluer la fonction rnale rsiduelle (scintigraphie 6mois) et de sassurer de labsence dHTA post-traumatique qui est valueselon les sries entre 5 et 40% (2, 4, 6, 7).

    Rfrences

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    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    248

  • Cas cliniques :dissection spontane

    des artres rnalesO. Pellerin, B. Beyssen, L. Bellmann, J.Y. Pagny, A. Raynaud et M. Sapoval

    Lhmatome dissquant spontan des artres rnales (HDSAR) est une affec-tion rare dont lincidence reste mconnue. Il survient chez le sujet jeune, le plussouvent de sexe masculin. Sa prsentation clinique habituelle, sous formedune triade, est celle dune douleur lombaire brutale de type colique nphr-tique. Elle est associe une hypertension artrielle (HTA) grave et dinstalla-tion rapide. Parfois, une insuffisance rnale inaugurale est associe. Lhmaturiemicroscopique est inconstante. cette triade, sassocie un syndrome inflam-matoire, souvent modr.

    Lchographie rnale ne met pas en vidence de dilatation des cavitspylocalicielles. Le diagnostic peut tre voqu par lcho-doppler des artresrnales. Une occlusion, une stnose, un flap intimal de lartre principale peu-vent tre mis en vidence. Lanalyse de la vascularisation intrarnale peut rv-ler une diminution des index de rsistance, de faon globale ou segmentaire enfonction du territoire atteint.

    Langioscanner ou langio-IRM peuvent galement conduire au dia-gnostic. Ils mettent en vidence une dissection du tronc ou dune branche delartre rnale, associe labsence de nphrogramme ou lamputation segmen-taire de celui-ci.

    249

  • Lartriographie rnale permet daffirmer le diagnostic avec unaspect typique de lumire artrielle (vrai chenal) rtrci et effil, comprimpar le faux chenal non ou peu circulant et partiellement thrombos le plussouvent. Dans un certain nombre de cas, on retrouve un aspect pseudo-an-vrismal des artres rnales, voire des anvrismes dissquants, spontans desaxes artriels priphriques.

    Lvolution spontane de cette maladie est marque par une hyperten-sion artrielle rno-vasculaire difficilement contrlable par une polythrapieantihypertensive. Linsuffisance rnale peut saggraver galement en raison dela perte nphronique.

    ct de la forme aigu de lhmatome dissquant spontan desartres rnales, coexiste une forme chronique, o lpisode initial de douleurest difficilement retrouv linterrogatoire et o prdomine une HTA rno-vas-culaire isole souvent svre. Les images radiologiques correspondent le plussouvent une paroi artrielle irrgulier porteuse dun important remodelage,o coexistent des formations pseudo-anvrismales et des stnoses.

    La prise en charge thrapeutique de cette maladie est base sur lutili-sation dantihypertenseur et la revascularisation du rein concern.

    Nous prsentons ici deux cas cliniques de HDSAR traits par voieendovasculaire.

    Cas clinique n 1Il sagit dune patiente ge de 35 ans, ayant pour antcdents mdicaux unpneumothorax rcidivant et un tabagisme actif, qui est hospitalise pour unedouleur de la fosse lombaire droite violente irradiant dans les organes gnitauxexternes, associe des cphales et des vomissements. Rapidement, cetableau clinique se complique dune crise convulsive gnralise avec unehypertension artrielle svre (pression artrielle systolique 187 mmHg etpression artrielle diastolique 99 mmHg). Cette hypertension rsiste au traite-ment par inhibiteur calcique intraveineux. Lexamen clinique est normal endehors dune fbricule 38 C.

    La cratininmie est de 218 mol/L, soit 30 mL/min de clairance et ilexiste un syndrome inflammatoire modr (hyperleucocytose, CRP 30 mg/L).

    Le fond dil, lchographie cardiaque et lchographie doppler destroncs supra-aortiques sont normaux.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    250

  • Langioscanner, ralis en urgence, rvle des anomalies de perfusionrnale bilatrales avec un aspect de dissection du tronc de lartre rnale droiteet dune branche de division de lartre rnale gauche (fig. 1, 2).

    Devant ce tableau vocateur, une dissection spontane de lartrernale, une artriographie est ralise.

    Lartriographie met en vidence : droite, une stnose de 80% de la portion tronculaire de lartre.

    Cette stnose est focale et correspond un flap de dissection de lin-tima. Il existe en amont une dilatation de lartre correspondant aufaux chenal de la dissection. En aval, le nphrogramme est amputde 50% (fig. 3, 4, et 5) ;

    gauche, les clichs artriographiques confirment la prsence dunedissection galement de la branche suprieure gauche. Le nphro-gramme est galement amput.

    La coexistence dune HTA non contrle et dune stnose tronculairedes artres rnales, entranant une souffrance du parendyme daval, incite pro-poser une revascularisation.

    Le tableau associant cliniquement une HTA non contrle et angiogra-phiquement une lsion tronculaire, entranant la souffrance du parenchymernal restant viable en aval, incite proposer une revascularisation endoluminale:

    droite, un stent auto-expansible sinus Superflex (Optimed)6 mm/40 mm a t implant aprs cathtrisme du vrai chenal avecun guide 0,014 BMW (Abbott medical). Le stent a t larguprudemment de faon couvrir la dissection (fig. 6 et 7) ;

    gauche, un autre stent sinus Superflex 5/20 a t implant selonla mme technique.

    Les suites opratoires ont t simples.La patiente est reste hospitalise 12 jours. sa sortie, les chiffres de

    pression artrielle se sont normaliss, permettant larrt des traitements antihy-pertenseurs. De mme, une amlioration significative de la clairance de la cra-tinine a t constate (tableau I).

    Dix mois aprs cet pisode, la pression artrielle est normalise sanstraitement antihypertenseur (135/85), la cratininmie est 98 micromoles parlitre. Le contrle dartriographie a confirm la permabilit des deux artresrnales, sans restnose significative intra-stent. Il persiste de petits infarctuscicatriciels sur le nphrogramme droit, sans altration majeure de la diffrencia-tion cortico-mdullaire.

    Cinq ans aprs cet vnement, la mesure ambulatoire de la pression

    DISSECTION SPONTANE DES ARTRES RNALES

    251

  • artrielle est normale sans thrapie antihypertensive. La clairance de lacratinine plasmatique reste normale. Le contrle de la permabilit des artresrnales t ralis par un angioscanner. Aucune restnose na t mise en vi-dence, on constate mme un important remodelage de la paroi artrielle.

    Tableau I Donnes cliniques et paracliniques.

    TAS TAS Cratinine Clairance de la cratine

    (mmHg) (mmHg)plasmatique plasmatique

    (mol/L) (mL/min) lentre 187 99 218 30 la sortie 138 85 150 50 10 mois 135 82 98 66 5 ans 132 85 95 66

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    252

    Fig. 1 et 2 Angioscanner des artres rnales montrant lexistence dun flap de dissectiondu tronc de lartre rnale droite et dune branche de lartre rnale gauche comprimantle vrai chenal (flche) avec en aval une plage dischmie du rein (tte de flche).

    1

    2

  • DISSECTION SPONTANE DES ARTRES RNALES

    253

    3

    4

    5Fig. 3, 4, et 5 Angiographie globale (3) et slective (4, et 5) des artres rnales, mettantles flaps de dissection du tronc de lartre rnale droite et de la branche prpylique delartre rnale gauche. Ces flaps sont responsables dune stnose serre du vrai chenal(flche).

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    254

    Fig. 6 et 7 Artriographie slective des artres rnales droite et gauche ralise aprslimplantation de stent autoexpansible permettant de rouvrir la vraie lumire artrielle.

    6

    7

  • Cas clinique n 2

    Ce patient de 30 ans est hospitalis pour bilan dune HTA rno-vasculairesvre voluant depuis 3 mois. Un cho-doppler met en vidence une stnosede lartre rnale droite. Linterrogatoire ne permet pas de retrouver de douleurlombaire aigu dans les semaines prcdentes. Le patient est donc adress pourartriographie et angioplastie rnale.

    Lartriographie met en vidence : droite : un HDSAR du tronc de lartre rnale droite. La lsion est

    subocclusive et associe une formation pseudo-anvrismale. Deplus, il existe une amputation du nphrogramme dans sa partiepolaire suprieure (fig. 8, 9, 10, et 11) ;

    gauche : aucune anomalie.La recanalisation de lartre a t ralise avec un guide BMW 0,014

    puis un stent sinus Superflex 6/40 mm a t dploy pour couvrir la lsion.Les suites ont t marques par une crise polyurique, et une normali-

    sation de lHTA dans les heures qui ont suivi.La patiente est reste hospitalise 5 jours. sa sortie, les chiffres de

    pression artrielle se sont normaliss, permettant larrt des traitements antihy-pertenseurs (tableau II).

    Douze mois aprs langioplastie, la pression artrielle est normalisesans traitement antihypertenseur (135/70), la cratininmie est 91 mol/L. Lecontrle dartriographie a confirm la permabilit des deux artres rnales,sans restnose.

    Cinq ans aprs le geste, la pression artrielle ambulatoire est 130/60.Langioscanner ralis confirme la permabilit du stent sans restnose avec unremodelage satisfaisant. Il montre galement la cicatrice dun infarctus polairesuprieur (fig. 12).

    Tableau II Donnes cliniques et paracliniques.

    TAS TAS Cratinine Clairance de la cratine

    (mmHg) (mmHg)plasmatique plasmatique

    (mol/L) (mL/min) lentre 195 105 105 96 la sortie 138 75 110 92 12 mois 120 70 91 110 5 ans 130 60 92 105

    DISSECTION SPONTANE DES ARTRES RNALES

    255

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    Fig. 8 et 9 Artriographie globale (8) et slective (9) des artres rnales montrant unesubocclusion de la partie distale du tronc de lartre rnale droite secondaire une dis-section. Les flches indiquent la position du flap, et la tte de flche indique lopacifica-tion du faux chenal.

    8

    9

  • DISSECTION SPONTANE DES ARTRES RNALES

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    Fig. 10 et 11 Artriographie globale de contrle aprs pose du stent, confirmant la cou-verture complte de la dissection et la persistance de lopacification du faux chenal(flche). La tte de flche met en vidence un dfaut cicatriciel de perfusion corticale.

    10

    11

  • Discussion

    Nous rapportons ici deux cas de bon rsultat clinique et morphologique longterme du traitement des HDSAR par limplantation de stent auto-expansible.Ces deux patients ne prennent plus dantihypertenseur ont une fonction rnalenormale plus de 5 ans aprs.

    LHDSAR est une affection rare et spcifique, survenant chez despatients sans antcdents ni facteurs de risques cardio-vasculaires, qui dvelop-pent soudainement une dissection responsable dune ischmie rnale et duneHTA. Il nexiste pas notre connaissance de renseignement pidmiologiquesur son incidence et sa prvalence dans la population gnrale, chez lespatients hypertendus ou chez les patients prsentant une douleur aigu dune

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    Fig. 12 Angioscanner des artres rnales 5 ans montrant le stent permable, linfarc-tus segmentaire persistant du rein daval (tte de flche).

  • fosse lombaire. Cette frquence de lHDSAR est certainement sous-estime enraison de sa prsentation clinique banale. Le diagnostic est le plus souventretard si bien que lartriographie montre des dgts parenchymateux consti-tus et irrversibles. Les seules donnes dont nous disposons proviennent desries chirurgicales. On peut estimer ce jour quil existe 230 cas publi dh-matome dissquant des artres rnales. La physiopathologie de cette affectionreste mal connue. Plusieurs auteurs suggrent lexistence dun dlabrementlocalis de lintima, dun hmatome intramural par rupture des vasa vasorum.Pour dautres, la survenue dun HDSAR ne serait quune forme clinique de lafibrodysplasie.

    Les deux cas exposs prsentent deux aspects de la maladie dans sonmode de dcouverte, lun brutal, dans lequel 48 heures seulement sparent lediagnostic du stenting, lautre chronique ou cet intervalle a t de 3 mois. Ledlai dans la srie de Lacombe et al. est 14 180 jours. Le diagnostic dHDSARa t tabli soit loccasion de douleurs lombaires avec hypertension, soit defaon plus rare au cours du bilan dune hypertension avec des complicationssystmiques (hypertension maligne, LVH, protinurie, encphalopathiehypertensive). En rsum, quel que soit le mode dentre dans la maladie, lhy-pertension est dinstallation brutale, rsistante une polythrapie antihyper-tensive, et associe une insuffisance rnale dbutante.

    La prise en charge des HDSAR repose actuellement sur un consensustabli en 1982 par Edwards et al. et revue en 2002 par Ramamoorthy et al. Elleest base sur lassociation dantihypertenseurs et danticoagulants ou antiagr-gant plaquettaires. Lutilisation des anticoagulants semble lgitime la phaseaigu dans le but dessayer de prvenir la thrombose des grosses branches dis-sques. En revanche, leur utilisation long terme est opposable. En effet, lob-jectif est dobtenir la thrombose progressive du faux chenal.

    La revascularisation nest indique que dans les formes rsistantes autraitement mdical. Bien que cette stratgie soit satisfaisante dun point de vuethorique, il nen reste pas moins que lidentification du patient relevant plusde tel ou tel traitement reste flou et ce dautant plus quil existe une occlusiondune artre rnale.

    Nous pensons que la revascularisation doit tre faite la phase aigu,quand il existe un segment important de parenchyme rnal encore viablemenac par une ischmie svre. la phase chronique, quand il existe unehypertension artrielle rno-vasculaire rsistante associe la persistance dunestnose de lartre rnale. Et de faon moins frquente quand il existe une vo-lution anvrismale du faux chenal de dissection avec un risque soit

    DISSECTION SPONTANE DES ARTRES RNALES

    259

  • emboligne, soit de rupture. La prise en charge des patients est base sur lana-lyse des lsions artrielle et ltendue de la ncrose rnale, au moment du dia-gnostic. Quand lintervention est souhaitable, la chirurgie tait considrecomme satisfaisante comme le montrent quelques tudes. Lacombe et al. rap-portent 22 cas, Mller et al. 25 et Van Rouden et al. 15 patients oprs et sur-veills sur un total de 200 observations. Ces interventions chirurgicalespermettent dans tous les cas de limiter la gravit de lhypertension. Cependant,lune des limites de ces sries est labsence de suivi morphologique des reins.

    Ici, loption endovasculaire tait choisie en raison de son caractremoins invasif et de la bonne connaissance que lon a aujourdhui du stentingdes artres rnales. Ce type dapproche interventionnelle nous semble moinsagressif par labsence de clampage artriel, et de par la rapidit de revascula-risation, ce qui permet de limiter la dure dischmie. Nous ne rapportonspas de cas daggravation dfinitive de la fonction rnale par ce type dinter-vention. Le but de cette intervention est de rouvrir le vrai chenal de la dissec-tion et de le maintenir ouvert laide dun stent auto expansible. Ceci permetune revascularisation du rein daval et une thrombose du faux chenal. Lundes points cruciaux retenir est quil faut comprendre la forme de la dissec-tion et ses rapports avec les branches collatrales. La technique doit per-mettre de rouvrir le tronc de lartre sans tendre la lsion aux branchescollatrales en poussant la fausse lumire dans les branches intrarnales. Enrsum, lobjectif est de rouvrir la lumire artrielle sans provoquer de dom-mages additionnels au parenchyme rnal. Lorsque la stratgie endovasculaireest choisie, le radiologue doit bien documenter la complexit de la morpho-logie de la dissection. Lutilisation de plusieurs acquisitions dans des obliquesdiffrentes est ncessaire. Langioscanner et les reconstructions multi-pla-naires peuvent apporter une certaine aide.

    Nous avons choisi dimplanter un stent autoexpansible souple maillage fin en acier ou en nitinol. La force radiale nest pas ici lobjectif prin-cipal. Car, contrairement aux lsions athromateuses prsentant une tendanceau recoil important, ici le problme majeur est de fixer le flap intimal et de rou-vrir la vraie lumire. Le stent est de grande longueur pour contenir au mieux ladissection pour piger lhmatome et limiter sa dispersion. Le dploiement dustent est progressif sans prdilatation pour ne pas aggraver la dissection. Nousavons utilis le stent sinus Superflex (Optimed Ettlingen Germany) pour sesproprits de souplesse. Il est fondamental de recouvrir la dissection totale-ment avec le stent pour prvenir la thrombose de lartre.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    260

  • Conclusion

    Lvolution clinique et angiographique des HDSAR dissquant sous traitementanticoagulant et contrle tensionnel se fait souvent vers lamlioration sponta-ne. Quand lischmie rnale persiste, un geste de revascularisation est indi-qu. Dans notre exprience, la mise en place dendoprothse autoexpansiblesemble, dans les cas favorables, le traitement de choix avec dexcellents rsul-tats cliniques et angiographiques distance.

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    DISSECTION SPONTANE DES ARTRES RNALES

    261

  • propos dun cas de fistule

    urtro-artrielleL. Lematre et G. Schmid

    Les fistules urtro-artrielles sont des affections rares mais graves, mettant enjeu le pronostic vital du patient par limportance de lhmorragie quellesentranent. Sur le plan pidmiologique, le taux de mortalit rapport est de69% avant 1980, et de 23% dans les tudes les plus rcentes (1). Ce taux levest imput un retard de diagnostic. Le diagnostic de fistule urtro-artrielleest un diagnostic difficile, souvent tardif. Certains facteurs favorisants ont tdcrits, voquant le diagnostic chez un patient prsentant une hmaturiemacroscopique, pour orienter une stratgie diagnostique (reposant essentielle-ment sur le scanner et lartriographie) et une stratgie thrapeutique adaptes.

    Cas clinique

    Monsieur L., g de 71 ans, a t hospitalis en urgence dans le service duro-logie en septembre 2006 pour des hmaturies macroscopiques.

    Ses antcdents sont marqus par : un diabte de type 2 ;

    263

  • un adnocarcinome rectal trait par chirurgie (amputation rectale etcolostomie) et une radiothrapie pelvienne en 2003 ;

    une mylodysplasie avec anmie rfractaire.Sur le plan urologique, sont nots une rtention vsicale incomplte

    chronique secondaire la dnervation vsicale lors de lamputation rectale, desinfections urinaires rptition sur rtention vsicale chronique traite parhtro-sondages biquotidiens et antibiothrapie et des calculs caliciels rnauxbilatraux secondaires linfection urinaire. Ces pylonphrites obstructives ontconduit la mise en place dendoprothses urtrales double J en novembre2005. Un traitement par nphrolithotomie percutane des calculs tait pro-gramm, mais retard du fait dune altration de ltat gnral avec anmie.

    Suite une mauvaise observance des htro-sondages, le patient a thospitalis en septembre 2006 pour un syndrome septique urinaire, trait parcfixime, sonde vsicale et changement des endoprothses. Le changement dessondes a t marqu par lapparition dune hmaturie macroscopique ncessi-tant la mise en place dun lavage vsical.

    La persistance de lhmaturie avec choc hmorragique (hmoglobine 6 g/dL) a rapidement ncessit des mesures de ranimation avec dcaillotage,poursuite du lavage vsical et transfusions. Lorigine de lhmaturie tait nonconnue et explore par un scanner abdomino-pelvien avec injection (temps art-riel, veineux et tardif) qui a constat: un caillotage intravsical et des voies excr-trices urinaires suprieures prdominant droite, une absence de fuite active miseen vidence (fig. 1 et 2). Une artriographie ne retrouvait pas de saignement actifne permettant pas dembolisation en urgence. Le caillotage vsical entranait unglobe vsical. Une cystoscopie ralise dans des conditions difficiles ne montraitpas de lsion vsicale. La prsence dune vessie radique a t suspecte. Deuxsondes de nphrostomie ont t poses pour driver les urines et faire une abla-tion des endoprothses le 31 aot 2006. On a not une persistance du saignementavec une anmie et de multi-transfusions. Lurine de la nphrostomie droite taithmaturique avec caillotage. On a not une persistance du caillotage vsical.

    Le 1er septembre 2006, on a not une aggravation de lhmaturiemacroscopique (hmoglobine 4 g/dL) avec un saignement abondant (> 1 litrepar la sonde vsicale) et un choc hmorragique qui ont motiv la ralisationdun nouveau scanner abdomino-pelvien. Ce dernier objectivait un pseudo-anvrisme au niveau de la bifurcation iliaque droite avec fistule entre lartre etluretre (fig. 3, 4 et 5). Le traitement a consist en une embolisation par coilsde lartre iliaque interne droite en cross over et la mise en place dun stent cou-vert au niveau des artres iliaques primitive et externe droites. Les suites imm-

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    264

  • diates ont t marques par un arrt de lhmaturie. La dcision a t prise dene plus mettre en place de JJ ; mais de raliser la lithotritie extracorporelle pr-vue. Un traitement par aspirine 160 mg/j a t mis en route.

    PROPOS DUN CAS DE FISTULE URTRO-ARTRIELLE

    265

    Fig. 1 Coupe sans injection : en avant de la bifurcation iliaque identifie par lescalcifications, notez la prsence de lendoprothse urtrale droite.

    Fig. 2 Coupe au temps artriel : pas de pseudoanvrisme ni de fistule visible au tempsartriel : notez bien la position de lendoprothse urtrale en avant de la bifurcationiliaque droite et comparez avec le mme niveau de coupe sur la figure 5.

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    266

    Fig. 3 Coupe sans injection 6 jours plus tard aprs ablation de lendoprothse urtrale24 heures plus tt : hyperdensit spontane correspondant au caillotage au sein des cavi-ts pylocalicelles droites de la vessie et de luretre droit.

    Fig. 4 et 5 Coupes au temps artriel ralises 6 jours plus tard lors dune hmaturiemassive aprs ablation de lendoprothse : mise en vidence du pseudoanvrisme justeen avant la bifurcation iliaque.

  • Discussion

    Localisation de la fistule

    Lartre iliaque commune est plus souvent concerne (croisement des vais-seaux iliaques et de luretre) que les artres iliaques interne et externe.

    Certains facteurs prdisposants sont dcrits : endoprothse urtraleprolonge (65%), chirurgie pelvienne/vasculaire (65%), radiothrapie pel-vienne (43%), pathologie vasculaire (23%) (2). Pour certains, une infectionet/ou une grossesse sont galement des facteurs prdisposants.

    Clinique

    On a constat une hmaturie macroscopique constante, modre massive,souvent intermittente. Parfois, des douleurs lombaires ou latralises dans unflanc ont t dcrites dans le cadre dun syndrome obstructif par les caillots.Ainsi, il est possible de dfinir un terrain risque devant faire voquer le dia-gnostic en cas de tableau clinique vocateur (hmaturie macroscopique).Lobjectif tant de faire plus prcocement le diagnostic pour amliorer le pro-nostic de cette affection.

    PROPOS DUN CAS DE FISTULE URTRO-ARTRIELLE

    267

  • Mcanisme de formation de la fistuleLa radiothrapie peut tre mise en cause : atteinte de la microcirculation urt-rale entranant une ncrose et diminution de la capacit de cicatrisation des tis-sus. La notion de terrain prdisposant est fondamentale : dans la littrature unseul cas de fistule urtro-artrielle spontane a t dcrit (3).

    ImagerieLe bilan dimagerie permet dliminer les autres causes dhmaturie et derechercher ensuite les signes de la fistule urtro-artrielle. Il nexiste pas deconsensus sur les examens dimagerie utiliser. Tous peuvent tre pris endfaut.

    Scanner abdominal avec injection de produit de contraste

    Dans notre observation, le scanner ralis initialement aux urgences a t prisen dfaut (figure 2). Le second scanner a permis la mise en vidence directe dela fistule (figure 5).

    Artriographie slective

    Elle est faite aprs retrait de la sonde urtrale car lartriographie slective peutexercer un effet de tamponnement, ce qui a t probablement le cas dans notreobservation (premier scanner et premire artriographie). Sa sensibilit estdenviron 30% (4).

    Pylographie rtrograde

    La mise en vidence dune extravasation requiert un gradient de pression favo-rable entre luretre et lartre, absent en cas de saignement significatif, diminuantla sensibilit de cet examen (sensibilit de 45 60% selon les sries) (4).

    Cystoscopie

    Elle retrouve une hmaturie unilatrale provenant du mat urtral, pulsatileparfois. Sa sensibilit est denviron 60%, de 100% dans la srie de Krambeck(1), mais non spcifique.

    Urtroscopie

    Lurtroscopie se montre performante dans un cas de la littrature.Cependant, cette technique nest pas recommande par certains auteurs car elle

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    268

  • peut tre lorigine dune hmorragie massive (ablation dun caillot tampon-nant lorifice de fistule, agrandissement de la fistule).

    chographie abdomino-pelvienne

    Elle a peu dintrt pour le diagnostic positif, mais a un intrt pour le diagnos-tic diffrentiel.

    Urographie intraveineuse

    Elle ne permet jamais de visualiser la fistule.

    Proposition de stratgie dexamens dimagerieElle peut consister en :

    une rptition des examens afin de mettre en vidence la fistule (lesaignement pouvant tre intermittent) ;

    une ablation des sondes JJ qui, en exerant un tamponnement, peu-vent masquer la fuite ;

    Le scanner avec injection, lartriographie et la pylographie rtro-grade tiennent une place centrale dans les examens dimagerie.

    Traitement

    Une manuvre de ranimation (remplissage, transfusion de culots globulaires)peut tre ralise.

    Le traitement chirurgical ou radiologique interventionnel est pratiquen urgence dans le but de contrler rapidement lhmorragie. Il associe uneprise en charge sur le plan vasculaire et sur le plan urologique.

    Sur le plan artriel, les possibilits thrapeutiques sont diverses et lechoix dune technique dpend des conditions locales. Pour rtablir la continuitvasculaire, diffrentes techniques ont t proposes : ligature artrielle avec pon-tage fmoro-fmoral associ, mise en place de patch ou de stent couvert, suturedirect, pontage extra-anatomique. Labord direct est le plus risque dhmorra-gie non contrlable chez un patient en choc instable et dans un pelvis aveclsions vasculaires post-radiothrapie (fibrose privasculaire, pseudo-anvrismes,fragilit de la paroi, difficult raliser des anastomoses vasculaires).

    PROPOS DUN CAS DE FISTULE URTRO-ARTRIELLE

    269

  • Sur le plan urologique, lobjectif du traitement est de drainer lurine etdloigner luretre de laxe vasculaire. Les techniques les plus souvent adop-tes sont : une nphrostomie percutane, une endoprothse avec ou sanssuture urtrale ou, si chec, urtrostomie voire nphro-urtrectomie.

    FrquenceHan rapporte 59 cas dans la littrature mondiale (5), la frquence est probable-ment sous-estime (cas non publis). Dans les sries de cas rtrospectives, onretrouve 37 patients dans la srie de Menasse (2), 7 patients dans celle deKrambeck (1).

    PronosticLe taux de mortalit est pass denviron 69% dans les annes 1980, 23%environ actuellement (1). La baisse du taux de mortalit est impute un dia-gnostic plus prcoce et une amlioration des traitements.

    PrventionIl faut rduire la dure du cathtrisme urtral en cas de facteurs de risques.

    Conclusion

    Le diagnostic de fistule urtro-artrielle est un diagnostic difficile, souvent tar-dif. Mme sil sagit dune affection rare, il faut savoir voquer le diagnosticdevant une hmaturie macroscopique chez un patient porteur dun catht-risme urtral prsentant un terrain favorisant (radiothrapie pelvienne, chirur-gie pelvienne, pathologie vasculaire). Lenjeu est un diagnostic et une prise encharge prcoce, permettant une diminution de la morbi-mortalit de cetteaffection.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    270

  • Rfrences

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    2. Menasse F, Heckenroth H, Ayuso D, Albertini J, Tournigand P (1997)Fistules urtro-artrielles : propos de deux cas et revue de la littrature.Progr Urol 7: 1007-11

    3. Holmes M, Hunter M (1998) Hematuria and death secondary to aor-toureteric fistula. Urology 52: 720-2

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    PROPOS DUN CAS DE FISTULE URTRO-ARTRIELLE

    271

  • Hmaturiemacroscopique

    aprs tumorectomieO. Planch, J.M. Corras, E. Fontaine et O. Hlnon

    Cas clinique

    M. P., 54 ans, est adress pour la prise en charge de lsions rnales multiples.Son frre est dcd dun cancer du rein multifocal. Dans ses antcdents, onnote une sigmodite diverticulaire, dont le bilan tomodensitomtriquemontre de multiples tumeurs rnales bilatrales solides peu vascularises.Ces lsions prennent trs faiblement le contraste au scanner comme en IRM.Il en existe au moins sept sur le rein droit et six sur le rein gauche. Le dia-gnostic retenu est celui de cancer tubulo-papillaire de type 1 familial et lepatient est dabord opr de ces lsions rnales droites. Le chirurgien ralisesix tumorectomies rnales droites, la lsion la plus volumineuse tant intra-parenchymateuse mdio-rnale et mesurant 39 x 35 mm de diamtre. Lepatient sort j6 de son intervention.

    j11, il est hospitalis une nouvelle fois en urgence devant lappari-tion dune hmaturie macroscopique et de douleurs lombaires. Lchographieralise en urgence montre un caillotage intravsical, une dilatation modredes cavits pylocalicielles et une image anchogne arrondie unique de18 mm de diamtre. En doppler couleur, elle apparat circulante (fig. 1) et elle

    273

  • sassocie une fistule artrio-veineuse. Aprs injection de contraste, il existe enfait deux poches circulantes correspondant deux faux anvrismes (fig. 2) etune fistule artrio-veineuse. Le scanner inject confirme la prsence de deuxfaux anvrismes du rein droit (le plus volumineux mesurant 23 mm de dia-mtre), et montre la prsence dun caillot au sein de cavits pylocaliciellesmodrment dilates et une asymtrie de la nphrographie (syndrome obstruc-tif et squelles dischmie secondaire au clampage vasculaire) (fig. 3).

    Le patient est immdiatement transfr en salle de vasculaire pour laprise en charge de ces lsions vasculaires. Le bilan angiographique est ralisaprs cathtrisme de lartre fmorale droite et mise en place dun dsilet de 5F.Lartre rnale droite est cathtrise par une sonde Cobra Trumo Glide 4F. Onne ralise pas de srie globale afin de limiter la quantit injecte de produit decontraste iod (insuffisance rnale modre et injection pralable de 100 mL deproduit de contraste iod pour la ralisation de langioscanner). La srie slectiveconfirme la prsence de la fistule artrio-veineuse et des deux faux anvrismes(fig. 4a). Le cathtrisme supraslectif de la branche artrielle donnant naissance

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    274

    Fig. 1 chographie Doppler, coupe longitudinale passant par le rein droit. Prsencedune poche circulante avec un flux tourbillonnaire correspondant vraisemblablement un faux anvrisme.

  • HMATURIE MACROSCOPIQUE APRS TUMORECTOMIE

    275

    Fig. 2 chographie de contraste aprs injection de Sonovue (Laboratoires Bracco,Milan, Italie). Elle est ralise aprs injection en bolus de 2,4 mL de produit de contraste laide dune squence dimagerie spcifique, en soustraction dimpulsion. Elle montre, droite, le signal tissulaire en mode harmonique faible puissance acoustique et, gauche,le signal provenant des microbulles. a : Il existe en retour du territoire de la tumorectomieune poche circulante rehausse. b : Le balayage systmatique de lensemble du rein meten vidence une seconde poche de forme semi-lunaire situe au-dessus de la premireet non vue sur lchographie basale.

  • au principal faux anvrisme (infrieur) est ralis par positionnement de la sondede 4F lostium (fig. 4b) puis par mise en place dun micro-cathter de 2,7F(Terumo Progreat) dans le faux anvrisme (fig. 4c). Deux micro-coils TornadoMWCE 18S 4/2 sont positionns dans la branche artrielle contuse et permettentson occlusion complte (fig. 4d). Le cathtrisme du faux anvrisme suprieur estralis laide du micro-cathter. Lopacification supraslective montre que lefaux anvrisme est plus volumineux quinitialement estim car il est partielle-ment thrombos (fig. 4e). La thrombose du faux anvrisme est obtenue par miseen place dun micro-coil Tornado MWCE 18S 4/2 dans lartre contuse. Lecontrle post-embolisation montre un aspect satisfaisant pour les deux faux an-vrismes et la persistance de cette fistule artrio-veineuse (fig. 4f). On dcide de nepas la traiter spcifiquement afin de minimiser la perte de parenchyme rnal,

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    276

    Fig. 3 Examen tomodensitomtrique, balayage au temps artriel aprs injection de100 mL de produit de contraste iod (Xntix 350, laboratoire Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France). Il existe dans le fond du lit de la tumorectomie une poche opacifie autemps artriel nettement hyperdense, correspondant un faux anvrisme. Notez la pr-sence dune dilatation modre du bassinet droit qui contient un matriel modrmenthyperdense (caillot) et dune lsion tissulaire postrieure du rein gauche dveloppe-ment exo-rnal, qui correspond typiquement une lsion tubulo-papillaire.

  • sachant quil existe de multiples tumeurs rnales controlatrales. La quantittotale de produit de contraste administre pour lembolisation est de 80 mL, et lafonction rnale nest pas modifie, la cratininmie post-embolisation tant iden-tique celle prcdent le geste.

    HMATURIE MACROSCOPIQUE APRS TUMORECTOMIE

    277

    Fig. 4 Artriographie slective avec embolisation. a : Cathtrisme slectif de lartrernale droite, prsence des deux faux anvrismes. b : Positionnement du cathterporteur de 4F lostium de la branche artrielle alimentant le faux anvrisme.c : Cathtrisme supraslectif de lanvrisme laide de la sonde 3F. d : Contrle aprsembolisation laide de deux micro-coils Tornado, permettant lexclusion de lan-vrisme. e : Cathtrisme supraslectif du deuxime faux anvrisme, paraissant plusvolumineux quinitialement estim car partiellement thrombos. Les spirales mtal-liques ayant permis la thrombose de lartre blesse du premier faux anvrisme sontbien visibles. f : Contrle aprs mise en place dun micro-coil. Les deux faux anvrismesne sont plus opacifis. On met alors en vidence une fistule artrio-veineuse qui, en rai-son de sa petite taille et de labsolue ncessit de ne pas aggraver la perte parenchy-mateuse, est conserve.

    a

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    b

    c

  • HMATURIE MACROSCOPIQUE APRS TUMORECTOMIE

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    e

    d

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    Fig. 5 chographie de contraste j1 post-embolisation. Elle confirme la prsence dunthrombus htrogne en mode tissulaire au sein de lanvrisme juxta-sinusal et labsencede poche circulante.

    f

  • Lchographie de contraste ralise j1 montre la thrombose persis-tante des deux faux anvrismes (fig. 5) et la persistance de la fistule artrio-vei-neuse, qui disparatra sur le contrle effectu 6 semaines. La thrombose desdeux faux anvrismes est confirme par le scanner ralis 4 semaines plustard, qui montre labsence de perte de parenchyme supplmentaire li cettecomplication (fig. 6).

    HMATURIE MACROSCOPIQUE APRS TUMORECTOMIE

    281

    Fig. 6 Examen tomodensitomtrique ralis 4 semaines aprs lembolisation, balayageau temps artriel aprs injection de 100 mL de produit de contraste iod (Xntix 350,laboratoire Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France). Il montre la prsence des spirales mtal-liques dans le sinus rnal droit et la disparition des deux faux anvrismes. Par ailleurs, ilnexiste pas de perte parenchymateuse additionnelle secondaire lembolisation.

  • Discussion

    Le traitement conservateur des tumeurs du rein doit tre propos systmati-quement lorsque la taille et la localisation de la lsion se prtent cette inter-vention. En effet, elle permet la prservation du capital nphronique et limitelincidence de linsuffisance rnale au dcours et distance de la chirurgie. Latumorectomie rnale peut se compliquer de fistule urinaire, dun saignementprirnal ou dune hmaturie, voire de faon encore plus exceptionnelle dunethrombose de lartre rnale ou dune rcidive tumorale locale. Parmi les com-plications hmorragiques, la rupture dun faux anvrisme (ou sa fissuration) estla complication la plus grave qui met en jeu le pronostic vital et peut aboutir la nphrectomie dhmostase. Le saignement, qui amne la dcouverte dufaux anvrisme, apparat le plus souvent dans un dlai de 2 3 semaines aprsla chirurgie mais peut tre beaucoup plus retard. Lexamen tomodensitom-trique est la mthode de choix pour le diagnostic de cette complication. Dansnotre exprience, lchographie de contraste pourrait constituer une alternativeen raison de labsence de nphrotoxicit des produits de contraste ultraso-nores. En cas de scanner ngatif, lartriographie doit tre nanmoins discutepour identifier les fistules artrio-veineuses et les anvrismes partiellementthromboss et dbit trs ralenti.

    Lartriographie avec embolisation est la mthode de choix pour laprise en charge de cette complication. Le choix du matriel docclusion estvariable et peut faire appel des matriaux rsorbables (Curaspon), des spi-rales mtalliques ou des colles biologiques. Lembolisation permet de conser-ver le rein. Lorsque lembolisation est ralise de faon supraslective, ilnexiste pas de perte parenchymateuse additionnelle.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    282

  • Bibliographie

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    HMATURIE MACROSCOPIQUE APRS TUMORECTOMIE

    283

  • Malformationsartrio-veineuses

    intrarnalesN. Grenier

    Cas clinique

    Isabelle, petite fille de 6 ans, est adresse pour la dcouverte dune hyperten-sion artrielle isole, au dcours de manifestations cphalalgiques. Le bilan car-diaque est normal, de mme que le bilan nphrologique. Il ny a pasdhmaturie. Lexamen clinique ne retrouve aucune anomalie en dehors delHTA. Un examen chographique rnal est demand. Celui-ci retrouve desreins daspect chographique normal en dehors dune asymtrie de 1 cm enfaveur du rein gauche. Les flux au niveau des artres rnales sont normaux. Enrevanche, en doppler couleur, au niveau du sinus du rein droit, certaines artressegmentaires et interlobaires, destine du ple infrieur, semblent circulerplus vite que les autres branches. Cet aspect est renforc par llvation de laPRF (fig. 1a). Lenregistrement spectral confirme ces anomalies en mettant envidence, au niveau de ces branches, un flux turbulent avec augmentation desvitesses et diminution des index de rsistance (IR = 0,4) (fig. 1b). Devant cetaspect, une artriographie est demande qui confirme lexistence dune petitemalformation artrio-veineuse avec un petit nidus aliment par plusieurspetites artrioles en regard du ple infrieur (fig. 2a). Il existe galement un

    285

  • retard lopacification du segment rnal en aval de ces branches, vraisembla-blement par effet de vol. cette malformation est embolise dans le mmetemps, laide dun cathter co-axial. Une petite quantit de colle biologique(Glubran) est injecte dans la branche segmentaire do partent toutes lesaffrences. Le contrle immdiat montre une disparition des shunts et un petitinfarctus segmentaire (fig. 2b). La fonction rnale est reste normale et stable etla tension artrielle sest normalise en quelques semaines. Les contrles dis-tance (5 ans) ont montr une absence de rcidive mais une asymtrie persis-tante de la taille des reins.

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    286

    Fig. 1 a. Doppler couleur du rein droit :certaines artres segmentaires et interlo-baires, destine du ple infrieur, sem-blent circuler plus vite que les autresbranches. Cet aspect est renforc par ll-vation de la PRF. b. Enregistrement spectralqui met en vidence, au niveau de cesbranches artrielles, un flux turbulent avecaugmentation des vitesses et diminution des index de rsistance (IR = 0,4).

    a b

  • MALFORMATIONS ARTRIO-VEINEUSES INTRARNALES

    287

    Fig. 2 a. Artriographie rnale qui confirme lexistence dune petite malformationartrio-veineuse avec un petit nidus aliment par plusieurs petites artrioles en regard duple infrieur. Noter le retard lopacification du segment rnal en aval de ces branches,vraisemblablement par effet de vol. b. Le contrle immdiat aprs embolisation montreune disparition des shunts et un petit infarctus segmentaire.

    a b

    Discussion Gnralits

    Les malformations artrio-veineuses intrarnales sont rares. Il sagit de com-munications directes entre les branches artrielles et les branches veineusesintrarnales. Comme dans tous les autres territoires du corps, il en existedeux types :

    les malformations artrio-veineuses classiques, avec un nidus, com-prenant de multiples petites affrences artrielles tortueuses et un drainage vei-neux de mme type, sont souvent appeles cirsodes dans la littrature rnale ;

    les fistules directes, qui ressemblent beaucoup des fistules art-rio-veineuses acquises (post-traumatiques ou iatrognes) qui sont beaucoupplus rares.

  • Leur frquence tant estime moins de 0,05% et elles reprsentententre 14 et 27% de toutes les malformations artrio-veineuses (1). Les fistulesartrio-veineuses directes congnitales reprsentent environ 3% de toutes lesfistules artrio-veineuses intrarnales.

    Sur le plan clinique, ces malformations se prsentent le plus souventpar une hmaturie, dans environ 70% des cas. Dans les autres cas, elles peu-vent tre dcouvertes soit dans un contexte dhypertension, retrouve dans lamoiti des cas de malformations, soit devant la dcouverte dun souffle peruau niveau de la fosse lombaire ou, beaucoup plus rarement, devant unedfaillance cardiaque (1).

    ImagerieSur le plan de limagerie, la dtection de ces malformations artrio-veineusesrepose aujourdhui sur lchodoppler couleur qui retrouve dans la plupart descas des signes de shunts localiss qui se traduisent par :

    lexistence dun artefact privasculaire renforcement systoliqueautour des zones de shunt (2, 3) (fig. 3) ;

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

    288

    Fig. 3 Artefact privasculaire intrasinusal chez un patient prsentant une malformation nidus du rein.

  • MALFORMATIONS ARTRIO-VEINEUSES INTRARNALES

    289

    une augmentation des vitesses circulatoires au niveau des branchesintrarnales affrentes la malformation, par rapport aux autresbranches intrarnales ;

    sur le plan spectral, une acclration des vitesses systoliques et dias-toliques avec une altration prononce du profil de lcoulementvoquant une stnose, une diminution de lindex de rsistance(infrieur 0,5) et une artrialisation du flux veineux (4).

    Dans les fistules artrio-veineuses congnitales, cest la dilatation vas-culaire qui prdomine, pouvant, en mode B, faire croire une hydronphrosequand elle se dveloppe dans le sinus du rein (fig. 4a et b) (5).

    Langio-scanner peut galement dtecter ces malformations, essentiel-lement devant la prsence dune dilatation de structures vasculaire au niveauintrasinusal ou pdiculaire, avec la prsence de nombreux vaisseaux tortueuxet/ou dilats (fig. 4c). Ces anomalies sont dautant plus marques que la

    Fig. 4 Fistule artrio-veineuse congnitale du rein droit. (a) En mode B, cest la dilatationvasculaire qui prdomine dans le sinus du rein, faisant croire une hydronphrose. Enmode couleur (b), on retrouve la dilatation des artres et des veines intrasinusales. Surlangioscanner (c), on retrouve la dilatation vasculaire et un retard de parenchymographieli leffet de vol. Lartriographie (d) confirme le diagnostic. La fistule est traite parocclusion tronculaire laide de coils.

    a

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    b

    c

  • MALFORMATIONS ARTRIO-VEINEUSES INTRARNALES

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    malformation est volumineuse et en particulier dans les fistules congnitales.Mais un examen normal nlimine pas la prsence dune malformation quipeut, lorsquelle est nidus, passer inaperue. Langio-IRM retrouve les mmesmodifications que langioscanner avec les mmes limites (6).

    Lexamen cl est lartriographie qui permet de retrouver toutes les mal-formations artrio-veineuses, quil sagisse de fistules directes ou de malforma-tion nidus. Ces dernires sont parfois de trs petits volumes et ncessitent desinjections slectives de trs bonne qualit avec de multiples incidences.

    Lorsque leffet shunt est trs important, en particulier dans les fistulesdirectes, on observe aussi un phnomne de vol avec une parenchymographiernale extrmement attnue et retarde en aval des shunts (fig. 4d). Enfin, onretrouve le plus souvent un retour veineux prcoce dont lintensit et la rapi-dit dpendent de limportance de cet effet shunt.

    d

  • RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTRES RNALES

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    TraitementLobjectif du traitement de ces malformations est de supprimer les shunts artrio-veineux tout en prservant le parenchyme rnal fonctionnel. Le traitement chirur-gical a t propos pendant de nombreuses annes, avant le dveloppement destechniques de radiologie interventionnelle. Il sagissait le plus souvent dunenphrectomie totale, parfois dune nphrectomie partielle qui posait bien entendule problme de la prservation du parenchyme fonctionnel rnal (7).

    Lembolisation est devenue le traitement de choix de ces malforma-tions. La technique utilise dpend du type de malformation.

    Malformations artrio-veineuses nidus

    Ces malformations tant souvent de petit volume et alimentes par des nom-breuses petites artrioles tortueuses, il est indispensable dutiliser des microca-thters coaxiaux qui permettent de cathtriser les branches segmentaires ou

    e

  • MALFORMATIONS ARTRIO-VEINEUSES INTRARNALES

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    interlobaires portant ces pdicules affrents. Les emboles utiliss sont en gn-ral des emboles fluides pour aller radiquer les zones de shunt, que ce soit dela colle biologique ou de lalcool (8). Le choix entre ces deux agents dpend dudbit lintrieur de ces shunts artrio-veineux. En effet, si le dbit est beau-coup trop faible, il vaut mieux utiliser de lalcool absolu perfus lentement, lacolle tant rserve aux malformations circulant un peu plus rapidement.

    Fistule congnitales directes

    Ces fistules doivent tres traites par embolisation tronculaire (5, 9).Aujourdhui, la meilleure technique au point est lutilisation dun occluder quelon positionne sur le tronc artriel principal affrent, immdiatement en amontde la communication artrio-veineuse. Par le pass, en labsence de ces occlu-ders, ces malformations ont t traites laide de ballonnets largables ou decoils de grande taille.

    Lefficacit de ces embolisations est tout fait satisfaisante. Dans unesrie de sept patients porteurs de malformation nidus, cinq avaient t traitsde faon satisfaisante lalcool. Dans notre exprience, toutes les malforma-tions de ce type ont pu tre radiques, soit lalcool, soit la colle. Il peut yavoir des complications cardiaques avec lalcool lorsque leffet shunt est tropimportant, cest pourquoi la colle biologique est privilgier dans ces cas.

    Lorsque le territoire embolis est important, un syndrome post-embo-lisation peut galement survenir.

    Il peut toujours y avoir des rcidives, en particulier dans les malforma-tions nidus partir de pdicules affrents qui nauraient pas t emboliss carde trop petite taille et qui ralimentent les shunts. Cest pourquoi une artrio-graphie de contrle entre trois et six mois est ncessaire dans tous les cas. Encas dembolisation de fistule congnitale de gros calibre, la migration de mat-riel embolique au niveau pulmonaire est toujours possible.

    En conclusion, ces malformations artrio-veineuses sont rares, mais ilfaut savoir y penser devant une hmaturie inexplique ou une hypertensionartrielle chez un sujet jeune sans cause artrielle tronculaire dcelable.Lexamen chodoppler est lexamen de choix pour dtecter ces malformations, condition de le raliser dans de bonnes conditions. Lembolisation reste latechnique thrapeutique privilgier en premire ligne compte tenu de sonefficacit et de son caractre conservateur vis--vis du parenchyme fonctionnelrnal.

  • Rfrences

    1. Crotty KL, Orihuela E, Warren MM (1993) Recent advances in the diagno-sis and treatment of renal arteriovenous malformations and fistulas. J Urol150: 1355-9

    2. Grenier N, Douws C, Morel D, et al. (1991) Detection of vascular compli-cations in renal allografts with color Doppler flow imaging. Radiology178: 217-23

    3. Middleton WD, Erickson S, Melson GL (1989) Perivascular color artifact:pathologic significance and appearance on color Doppler US images.Radiology 171: 647-52

    4. Takebayashi S, Aida N, Matsui K (1991) Arteriovenous malformations ofthe kidneys: diagnosis and follow-up with color Doppler sonography insix patients. AJR Am J Roentgenol 157: 991-5

    5. Giavroglou CE, Farmakis TM, Kiskinis D (2005) Idiopathic renal arteriove-nous fistula treated by transcatheter embolization. Acta Radiol 46: 368-70

    6. Takebayashi S, Ohno T, Tanaka K, Kubota Y, Matsubara S (1994) MRangiography of renal vascular malformations. J Comput Assist Tomogr 18:596-600

    7. Osawa T, Watarai Y, Morita K, Kakizaki H, Nonomura K (2006) Surgeryfor giant high-flow renal arteriovenous fistula: experience in one institu-tion. BJU Int 97: 794-8

    8. Takebayashi S, Hosaka M, Kubota Y, Ishizuka E, Iwasaki A, Matsubara S(1998) Transarterial embolization and ablation of renal arteriovenous mal-formations: efficacy and damages in 30 patients with long-term followup.J Urol 159: 696-701

    9. Kearse WS, Jr., Joseph AE, Sabanegh ES, Jr. (1994) Transcatheter emboliza-tion of large idiopathic renal arteriovenous fistula. J Urol 151: 967-9

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