Protocolul clinic naţional „Tumorile maligne ale ţesuturilor moi”

  • Published on
    29-Jan-2017

  • View
    212

  • Download
    0

Transcript

1 MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA Tumorile maligne ale esuturilor moi Protocol clinic naional PCN-184 Chiinu 2013 http://www.medicultau.com/oncologie-si-hematologie/tumorile-ficatului-si-ale-tractului-biliar/tumori-nefunctionale-ale-celulelor-insulare-pancreatice.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/gemoterapia/dictionar-medical-de-gemoterapie/leucemie.php2 Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova Din 06.12.2012, proces verbal nr.4 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 69 din 28.01.2013 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tumorile maligne ale esuturilor moi Elaborat de colectivul de autori: Ion Mereu d.h..m, colaborator tiinific, IMSP Institutul Oncologic Ion Dascaliuc d..m, ef secie Oncologie General, IMSP Institutul Oncologic Tamara Prisacari medic ordinator, secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic Daniela Andronati medic ordinator, secie Oncologie General IMSP Institutul Oncologic Iurie Bulat Larisa Cotone d.h..m ., ef secie Chimioterapie nr.2 IMSP Institutul Oncologic d..m., ef secie Radioterapie nr. 1 IMSP Institutul Oncologic Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului Maria Cumpn Iurie Osoianu Petru Pihut Nicodim Belev director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin d.h..m., confereniar cercettor, USMF Nicolae Testemianu d.h..m., confereniar cercettor, USMF Nicolae Testemianu 3 CUPRINS 3 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4 PREFA 4 A.PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic) 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatorii 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborrii protocolului 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri 5 A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 5 A.8. Definiii folosite n document 6 A.9. Informaia epidemiologic 6 B.PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar 7 B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) 8 B.3.Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP In.Oncologic) 9 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) 12 C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale esuturilor moi. 14 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea 15 C.2.1.1. Clasificarea histologic a tumorilor esuturilor moi (caseta 1) 15 C.2.1.2. Stadializarea TNM a tumorilor maligne ale esuturilor moi(caseta 2,tabelul 1) 16 C.2.1.3. Clasificarea R (tumora rezidual) (caseta 3) 17 C.2.2. Factorii de risc (caseta 4) 17 C.2.3. Conduita pacientului cu tumorile maligne esuturilor moi (caseta 5, caseta 6). 18 C.2.3.1. Anamneza (caseta 7) 18 C.2.3.2. Manifestrile clinice (tabelul 2) 18 C.2.3.3. Investigaii paraclinice (tabelul3) 20 C.2.3.4. Tratamentul (tabelul 4, tabelul 5) 21 C.2.3.4.1. Tratamentul chirurgical (caseta 9,caseta 10) 22 C.2.3.4.2. Pregtire preoperatorie 22 C.2.3.4.3. Procedee chirurgicale (caseta 11) 23 C.2.3.4. Conduita postoperatorie (caseta 12) 23 C.2.3.4.5. Tratament chimioterapic (caseta 13,14,15,16, tabelul 6, tabelul 7) 23 C.2.3.4.6. Tratament radioterapic (caseta 18,19,20,21,22) 26 C.2.3.5. Supravegherea (caseta 23,24,25) 27 C.2.3.6.Dispensarizarea (caseta 26,27) 28 C.2.4. Complicaiile.(caseta 28,29,30,31) 28 D.RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar 29 D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) 29 D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) 30 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic 31 E.INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 33 ANEXE Anexa 1 Ghidul pacientului cu Tumorile maligne ale esuturilor moi 34 BIBLIOGRAFIE 35 4 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai IMSP Institutului Oncologic din RM. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n problema tumorilor maligne ale esuturilor moi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Tumorile maligne ale esuturilor moi Exemple de diagnostice clinice: 1. Liposarcom gambei pe dreapta T2bN0M0 st.III MS Ministerul Sntii RM Republica Moldova IMSP Instituia Medico Sanitar Public WHO (OMS) World Health Organization (Organizaia Mondial a Sntii) IO Institutul Oncologic SATI Secia Anestezie i Terapie Intensiv SR Spitalul Raional SCR Spitalul Clinic Republican CMF Centrul Medicilor de Familie SCHT Secie Chimoiterapie SRT Secie Radioterapie Mts Metastaz ECG Electrocardiografie ECO cordului Ecocardiografie CT Tomografie Computerizat (Computer Tomography) RMN Rezonana Magnetic Nuclear USG Ultrasonografie PPC Plasma Proaspt Congelat CE Concentrat Eritrocitar TA Tensiunea Arterial FCC Frecvena Contraciilor Cardiace FR Frecvena Respiratorie i/v Administrarea intravenoas i/m Administrarea intramuscular s/c Administrarea subcutan perf. Perfuzie p/o Administrarea per os RT Tratament radioterapic PCT Tratament polichimioterapic neoCht Chimioterapie neoadjuvant DS Doza Sumar ALT Alaninaminotransferaza AST Aspartataminotransferaza TTPA Timpul de tromboplastin parial activat TAR Timpul activat de recalificare LDH Lactatdehidrogenaza Sol. Soluie Tab. Tabuletta Sirr. Sirupus Caps. Capsule 5 2. Rabdomiosarcom al orbitei drepte. 3. Carcinom spinocelular pielii reguinii omoplatului stng A.2. Codul bolii (CIM 10): C 38.1, C 38.2 C 47, C 48, C 49 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi raionali) seciile de chirurgie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici chirurgi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, imagiti, radioterapeui, chimioterapeui etc.). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului 1. A ameliora situaia cu depistarea tardiv a bolnavilor cu tumorile maligne ale esuturilor moi prin sporirea ponderii depistrii precoce a procesului. 2. A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea tumorilor maligne ale esuturilor moi prin elaborarea criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF. 3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la tumorile maligne ale esuturilor moi la nivelul medicinii primare i specializate. 4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu tumorile maligne ale esuturilor moi la nivelul policlinicii IMSP Institutul Oncologic. 5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii cu tumorile maligne ale esuturilor moi la nivelul IMSP Institutul Oncologic. 6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii cu tumorile maligne ale esuturilor moi 7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii cu tumorile maligne ale esuturilor moi prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat. 8. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul medicinii primare 9. Ameliorarea asistenei medicale a bolnavilor cu tumorile maligne ale esuturilor moi. A.5. Data elaborrii protocolului: 2013 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2015 A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului numele funcia deinut Ion Mereu d.h..m. Conductor tiinific, secia Oncologie, General IMSP Institutul Oncologic Ion Dascaliuc d..m. eful seciei Oncologie General, IMSP Institutul Oncologic Daniela Andronachi Medic ordinator, secia Oncologie General IMSP Institutul Oncologic Tamara Prisacari Medic ordinator, secia toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic Iurie Bulat d.h..m eful seciei Chimioterapie nr.2, IMSP Institutul Oncologic Larisa Cotone d..m. ef secie Radioterapie nr.1, IMSP Institutul Oncologic 6 Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea instituiei Persoana responsabil Catedra Oncologie, Hematologie i Terapie de campanie USMF N.Testemianu Consiliul tiinific al IMSP Institutul Oncologic Asociaia Medicilor de Familie din RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Agenia medicamentului A.8. Definiiile folosite n document Screening examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Factorul de risc - este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii mai multor factori de risc crete posibilitatea mbolnvirii de tumori pleurale maligne. A.9. Informaia epidemiologic esuturile moi cuprind muchii, tendoanele, esutul adipos, esutul fibros, esutul sinovial, vasele i nervii. Tumorile maligne ale esuturilor moi reprezint 0,2 2,6 % n structura general a maladiilor oncologice. Majoritatea tumorilor maligne ale esuturilor moi sunt sarcoame, ce alctuiesc 0,7% din toate tumorile maligne la om. Cel mai frecvent aceste tumori se ntlnesc n limitele de vrst 20 50 ani. n structura maladiilor oncologice la copii sarcoamele esuturilor moi reprezint 10 11%. Predilect sarcoamele esuturilor moi se localizeaz n regiunea membrelor (60%), din care 46% n regiunea membrelor inferioare i 13% n regiunea membrelor superioare. Localizare n esuturile moi ale trunchiului se remarc n 15 20% cazuri. Incidena n Republica Moldova este de 2,5% ce constituie 109 bolnavi primari pe an. 7 B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia primar sarcoamele se pot dezvolta la nivelul cicatricilor tisulare rezultate n urma unei operaii chirurgicale, a arsurilor, a fracturilor carcinogenele chimice, cum ar fi hidrocarburile policiclice, azbestul i dioxina, pot fi implicate n patogenez imunodeficiena congenital sau dobndit, inclusiv terapia imunosupresiv, se asociaz sau influenteaz dezvoltarea sarcoamelor Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oel, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit micorarea riscului de traumatizri (arsuri, fracturi) 2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon i strilor precanceroase factorii de risc major examinarea profilactic a populaiei cu forele lucrtorilor medicali ai instituiei curativo-profilactice, inclusiv n cabinetele medicale dispensarizarea bolnavilor oncologici conform ordinelor n vigoare i dispensarizarea persoanelor cu afeciuni pretumorale i stri de risc, care se afl la evidena medicilor de familie, generaliti 3. Referirea la specialist n baza datelor subiective i obiective - prezena unei tumori - acuze la dureri, preponderent nocturne i de repaus rezistente la tratament antiinflamator i analgezice neopioide - atrofii musculare - dereglri ale circulaiei periferice - edeme ale membrelor, elefantiazis Obligatoriu: Orice bolnav cu suspecie la tumora malign a esuturilor moi este necesar de trimis la oncologul raional pentru efectuarea investigaiilor prevzute de programul unic. Pacientul va fi obligatoriu trimis cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic. 4. Supravegherea C.2.4.6 Algoritmul C.1.1. Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentului indicat de ctre specialist n oncologia aparatului locomotor Institutului Oncologic, precum i tratamentul maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, etc.) Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu oncologul raional conform recomandrilor oncologului general IMSP Institutul Oncologic 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia primar sarcoamele se pot dezvolta la nivelul cicatricilor tisulare rezultate n urma unei operaii chirurgicale, a arsurilor, a fracturilor carcinogenele chimice, cum ar fi hidrocarburile policiclice, azbestul i dioxina, pot fi implicate n patogenez imunodeficiena congenital sau dobndit, inclusiv terapia imunosupresiv, se asociaz sau influenteaz dezvoltarea sarcoamelor Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oel, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit micorarea riscului de traumatizri (arsuri, fracturi) 2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon i strilor precanceroase factorii de risc major examinarea profilactic a populaiei cu forele lucrtorilor medicali ai instituiei curativo-profilactice, inclusiv n cabinetele medicale dispensarizarea bolnavilor oncologici conform ordinelor n vigoare i dispensarizarea persoanelor cu afeciuni pretumorale i stri de risc, care se afl la evidena medicilor de familie, generaliti. 3. Diagnosticul 3.1 Confirmarea tumorii maligne a esuturilor moi Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice Investigaii paraclinice (tabelul 3) USG (conform recomandrilor) Radiografia cutiei toracice Radiografia segmentului afectat Angiografie arterial ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei 9 Biochimia sngelui Indicii coaglogramei Efectuarea diagnosticului diferenial 4. Referirea la specialistul oncolog general IMSP Institutul Oncologic Orice tumor a esuturilor moi stabilit clinic i radiologic suspectat nu exclude prezena sectoarelor malignizate, care pot fi stabilite numai n cadrul investigaiilor morfologice. Interveniile chirurgicale e necesar de efectuat numai n cadrul IMSP Institutul Oncologic - unica instituie republican, care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice urgente, de morfologi cu calificaie corespunztoare, care ar califica corect procesul i de medici oncologi generali, care ar lua drept decizia de tratament ulterior Obligatoriu: Toi pacieni la care a fost suspectat sau confirmat tumorile maligne ale esuturilor moi se trimit la consultaia oncologului general la IMSP Institutul Oncologic. 5. Supravegherea temporar Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al tratamentului indicat de ctre specialist oncologie aparatului locomotor IMSP Institutul Oncologic, ct i al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, cardiace etc.). Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu medicul de familie conform recomandrilor specialistului n oncologie general IMSP Institutul Oncologic Lipsa eficacitii tratamentului conservativ indicat de oncolog general IMSP Institutul Oncologic, oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie repetat, independent de termenii indicai de oncolog general. B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia primar sarcoamele se pot dezvolta la nivelul cicatricilor tisulare rezultate n urma unei operaii chirurgicale, a arsurilor, a fracturilor carcinogenele chimice, cum ar fi hidrocarburile policiclice, azbestul i dioxina, pot fi implicate n patogenez imunodeficiena congenital sau dobndit, inclusiv terapia imunosupresiv, se asociaz sau influenteaz dezvoltarea sarcoamelor Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oel, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit 10 micorarea riscului de traumatizri (arsuri, fracturi) 2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon i strilor precanceroase factorii de risc major Obligatoriu: coordonarea lucrului asistentei medicale controlului profilactic oncologic n vederea efecturii screening-ului profilactic a populaiei consultarea bolnavilor care s-au adresat n legtur cu tumori benigne i maligne i procese pretumorale sau suspecii tratarea n condiii de ambulator a bolnavilor cu neoformaiuni maligne conform recomandrilor IMSP Institutului Oncologic organizarea spitalizrii n IMSP Institutul Oncologic a bolnavilor suspectai sau cu prezena neoformaiunilor maligne pentru completarea unor examene clinice i tratament supravegherea de dispensar a bolnavilor cu neoformaiuni maligne i unele forme de procese pretumorale consultarea i patronarea la domiciliu a bolnavilor oncologici organizarea spitalizrii pentru tratament specializat sau simptomatic a bolnavilor cu neoformaiuni maligne evidena de dispensar a bolnavilor de profil, completarea fielor de control (f. 030-6) 3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea diagnosticului de tumora malign a esuturilor moi i aprecierea tacticii de tratament Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice Investigaii paraclinice (tabelul 3) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* Radiografia segmentului afectat* Angiografie arterial* RMN zonei afectate ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Preluarea frotiului-amprent (dac este posibil) 11 Investigaia citologic a materialului preluat USG organelor abdominale, retroperitoneale i ale bazinului mic. Scanarea scheletului osos Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedenta. Efectuarea diagnosticului diferenial 4. Deciderea tacticii de tratament: Obligatoriu: Toi pacienii care au indicaii pentru tratament chirurgical sunt consultai n mod obligatoriu de ctre chirurg din secia oncologie general, care i prezint unui consiliu medical Conform deciziei consiliului sunt internai n secia Oncologie General a IMSP Institutul Oncologic pentru tratament. n cazul cnd tratamentul chirurgical nu este indicat pacientul se trimite pentru consultaie la chimioterapeut i/sau radioterapeut, care l prezint unui consiliu medical Conform deciziei consiliului pacienii sunt internai n secia chimioterapie (nr.1, 2) sau secia radioterapie (nr.1,2,3) 5. Tratamentul paliativ (simptomatic): Tratamentul paliativ(simptomatic) se indic pacienilor cu procese neoplazice n stadii avansate, cu patologii concomitente (cardiace, hepatice, renale, neurologice etc.) incompatibile cu administrarea tratamentului specific (chirurgical, chimioterapic, radioterapic). Scopul tratamentului paliativ (simptomatic) const n ameliorarea temporar a strii generale i a calitii vieii pacientului cu proces malign avansat Obligatoriu: Se realizeaz prin conlucrarea medicului de familie i medicului oncolog raional. Const n supravegherea i controlul ndeplinirii tratamentului prescris de ctre oncolog general IMSP Institutul Oncologic 6. Supravegherea temporar Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea metodelor speciale i a corija schema tratamentului n caz de ineficacitate. Obligatoriu: Supravegherea se va face de rnd cu oncologul raional i medicul de familie conform recomandrilor specialistului IMSP Institutul Oncologic 12 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare Prezena formaiunii tumorale esuturilor moi (confirmat sau nu morfolgic) pentru diagnostic i tratament 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului tumorii maligne ale esuturilor moi, evaluarea stadiului tumorii maligne, diagnosticul diferenial. Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 7) Examenul clinic Investigaii paraclinice (tabelul 3) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* Radiografia segmentului afectat* Angiografie arterial* RMN zonei afectate* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale bazinului mic*. Scanarea scheletului osos* La indicaii puncia tumorii cu preluarea materialului Pregtirea frotiului pentru investigaii citologice Investigaia citologic a frotiului Biopsie deschis a tumorii Examenul histologic al materialului obinut Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent. Efectuarea diagnosticului diferenial 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul Bolnavul cu tumora malign a esuturilor moi rezectabil Obligatoriu: 13 chirurgical C.2.3.5.1. Bolnavul cu tumora malign a esuturilor moi pentru intervenie chirurgical cu el paliativ Conduita preoperatorie Intervenia chirurgical (caseta 11) Conduita postoperatorie (caseta 12) 3.2. Tratament chimioterapic C.2.3.5.5. Prezena tumorii maligne a esuturilor moi avansate nerezectabile sau a patologiilor concomitente cu risc anestezic major Obligatoriu: Aprecierea shemei adecvate de tratament (n dependen de varianta morfologic, rspndirea procesului, patologii concomitente) Tratament de susinere 3.3. Tratament radioterapic C.2.3.5.6. Prezena tumorii maligne a esuturilor moi nerezectabile, refuzul pacientului la tratamentul chirurgical, patologii concomitente cu risc anestezic major Obligatoriu: Definirea precis a volumelor de tratat Definirea precis a dozei tumorale Determinarea organelor critice Aprecierea dozei totale i fracionarea ei Tratament de susinere 4. Externarea cu recomandri necesare Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numrului i rezultatului investigaiei morfopatologice. Rezultatele celelaltor investigaii efectuate. Tratamentul aplicat i rezultatele tratamentului. Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului conservativ (n caz de necesitate) i termenii de monitorizare 14 C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale esuturilor moi Vizita la medic CLINICE: - prezena unei tumori - acuze la dureri, preponderent nocturne i de repaus rezistente la tratament antiinflamator i analgezice neopioide - atrofii musculare - dereglri ale circulaiei periferice - edeme ale membrelor, elefantiazis PARACLINICE: - Obligatoriu: o hemoleucograma o sumarul urinei o examenul radiologic al segmentului afectat o radiografia cutiei toracice - Recomandabil: o examenul biochimic al sngelui o ECG o RMN segmentului afectat o Angiografia segmentului afectat Examinri EVALUAREA SEVERITII CLINICE: - manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, astenie) - manifestri cardiovasculare (TA, FCC) - manifestri neurologice - complicaiile (distrucia tumorii) - ulceraii - hemoragii - rspndirea radiologic a procesului DECIZIA PRIVIND NECESITATEA SPITALIZRII N SECIILE DE PROFIL Pacientul nu necesit spitalizare n seciile de profil (lipsesc criterii de spitalizare, prezena patologiilor concomitente incompatibile cu tratamentul specific chirurgical, radioterapic, chimioterapic) Pacientul prezint criterii de spitalizare n secia oncologie general: - Tumora malign a esuturilor moi confirmat sau nu morfologic - n cazul lipsei confirmrii morfologice, prin decizia consiliului medical pentru precizarea diagnosticului Pacientul prezint criterii de spitalizare n secia chimioterapie nr.1,2,3: - diagnosticul stabilit morfologic - prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral - starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific - lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Pacientul prezint criterii de spitalizare n seciile radioterapie nr.1,2,3: - prezena tumorii maligne a esuturilor moi morfologic confirmat - prezena patologiilor concomitente cu risc anestezic major - prezena indicaiilor pentru tratament specific - lipsa patologiilor concomitente severe (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Criterii de spitalizare n SATI: - necesitatea ventilaiei asistate - FCC excesiv peste 125 bti pe minut Pacientul necesit tratament paliativ (simptomatic) sub supravegherea medicului de familie i oncologului raional Pacientul trebuie spitalizat! Se trimite la oncolog raional cu extras i recomandri explicite pentru pacient i medicul de familie 15 C.2. DESCRIEREA METODELOR,TEHNICILOR I A PROCEDURELOR C.2.1. Clasificarea C.2.1.1. Clasificarea histologic a tumorilor maligne esuturilor moi Caseta 1. Clasificarea histologic (OMS 1969) 1. Tumorile i leziunile pseudotumorale ale esutului fibros (conjunctiv) A. Dermatofibrosarcom proieminent B. Fibrosarcom (fibrohistiocitom malign) 2. Tumorile i leziunile pseudotumorale ale esutului adipos (liposarcom) - bine difereniat - mixoid (embrionar) - din celule rotunde - polimorf (puin difereniat) - tip mixt 3. Tumorile esutului muscular A. Muchii netezi (Leiomiosarcom) B. Muchii striai - rabdomiosarcom (embrionar, alveolar, polimorf, mixt) 4. Tumorile i leziunile pseudotumorale ale vaselor sanguine - hemangioendoteliom malign (angiosarcom) - hemangiopericitom malign 5. Tumorile i leziunile pseudotumorale ale vaselor limfatice - limfangioendoteliom malign (limfangiosarcom) 6. Tumorile esutului sinovial - sarcom sinovial a. bifazic (cu celule fuziforme i epiteloide) b. monofazic (sau cu celule fuziforme, sau cu celule epiteloide) 7. Tumorile esutului mezotelial - Mezoteliomul malign 1. Epitelioid 2. Fibros (fuziformocelular) 3. Bifazic 8. Tumorile nervilor periferici - wanom malign (sarcom neurogen, neurofibrosarcom) - tumorile periferice ale neuroectodermului primar 9. Tumorile ganglionilor nervoi simpatici - Neuroblastomul (simpaticoblastomul, simpaticogoniomul) - Ganglioneuroblastomul 10. Tumorile structurilor paraganglionare Feocromocitom malign 11. Tumori i afeciuni pseudotumorale ale estului mezenchimal - mezenchimomul malign 12. Tumori din structuri embrionare rudimentare - cordom malign 13. Tumori germinative - teratocarcinom - carcinom embrionar - coriocarcinomul 14. Tumori de histiogenez discutabil sau neclar - sarcom alveolar al esuturilor moi - condrosarcom al esuturilor moi - osteosarcom al esuturilor moi - tumora gigantocelular a esuturilor moi - histiocitom malign (fibroxantom malign) - sarcom Kaposi - sarcom din celule clare al tendoanelor i aponevrozelor 14. Tumori neclasificate ale esuturilor moi 16 C.2.1.2. Stadializarea tumorilor maligne ale esuturilor moi Tabelul nr.1 Gruparea dup stadii Stadiul IA T1a T1b N0, Nx No, Nx M0 Mo Grad jos de malignitate Stadiul IB T2a T1b N0, Nx No, Nx M0 Mo Grad jos de malignitate Stadiul IIA T1a T1b N0, Nx No, Nx M0 Mo Grad nalt de malignitate Stadiul IIB T2a N0, Nx M0 Grad nalt de malignitate Stadiul III T2b N0, Nx M0 Grad nalt de malignitate Stadiul IV Orice T N1, Nx M1a Orice grad de malignitate Orice T Orice N M1 Orice grad de malignitate Caseta 2. Clasificarea clinic a tumorilor esuturilor moi (Geneva, 2002) T tumora primar Tx tumora primitiv nu poate fi evaluat T0 tumora primitiv nu este decelabil T1 tumora mai mic de 5 cm n dimensiunea sa cea mai mare T1a tumora superficial T1b - tumora profund T2 tumora mai mare de 5 cm n dimensiunea sa cea mai mare T2a tumora superficial T2b tumora profund Not: Tumoarea superficial este situat mai superficial de fascia superficial, tumoarea profund este situat subiacent fasciei superficiale sau concrete fascia superficial N adenopatii metastatice Nx date insuficiente pentru depistarea ganglionilor limfatici regionali No nu sunt date de afectare metastatic a ganglionilor limfatici regionali N1 n ganglionii limfatici regionali sunt metastaze M metastaz la distan Mx nu sunt date suficiente pentru aprecierea metastazelor la distan Mo nu sunt metastaze la distan M1 sunt date de metastaze la distan Apreciere morfologic a extinderii procesului tumoral pTNM Fiecrei categorii pT, pN i pM i corespund cerinelor pentru aprecierea categoriilor T, N, M. 17 C.2.1.3. Clasificarea R (tumora rezidual) C.2.2. Factorii de risc Caseta 3. Clasificarea R. Lipsa sau prezena tumorii reziduale dup tratament se descrie ca R Rx tumora rezidual nu poate fi apreciat R0 nu este tumor rezidual R1 microscopic se determin tumor restant R2 macroscopic se determin tumor restant Caseta 4. Factorii de risc. Transformarea malign a tumorilor benigne de la nivelul esuturilor moi este extrem de rar, cu excepia tumorilor maligne de la nivelul tecii nervilor periferici (neurofibrosarcoame, schwanom malign), care se pot dezvolta din neurofibroamele pacienilor cu neurofibromatoza. Factori de mediu: Traumatismele sau leziunile anterioare sunt rareori incriminate, dar sarcoamele se pot dezvolta la nivelul cicatricilor tisulare rezultate n urma unei operaii chirurgicale, a arsurilor, a fracturilor. Carcinogenele chimice, cum ar fi hidrocarburile policiclice, azbestul i dioxina, pot fi implicate n patogeneza. Factori iatrogeni: Sarcoamele ale esuturilor moi apar la pacienii neoplazici care sunt tratai cu radioterapie i care supravieuiesc cel puin 5 ani. Tumora se dezvolt aproape ntotdeauna la nivelul zonelor iradiate. Riscul crete odat cu timpul. Virusurile: Asocierea sarcomului Kapoi (SK) cu virusul imunodeficienei umane (HIV) tipul 1 a condus la studierea rolului virusurilor n patogenez SK. Secvenele de ADN asemntoare cu virusurile herpetice au fost demonstrate n SIDA asociat cu SK, SK clasic i la brbaii homosexuali HlV-negativi i cu SK, conducnd la ipoteza c acest nou virus herpetic [virusul herpetic uman (VHU-8)] poate fi un factor etiologic comun pentru toate cele trei variante de SK. Factori imunologici :Imunodeficiena congenital sau dobndit, inclusiv terapia imunosupresiv, se asociaz sau influenteaz dezvoltarea sarcoamelor. Factori genetici: Sindromul Li-Fraumeni este un sindrom neoplazic familial, n care indivizii afectai au anormaliti ale liniei germinative ale genei supresoare tumorale p53 i au o inciden crescut a sarcoamelor esuturilor moi i a altor neoplazii, inclusiv cancer de sn, osteosarcom, tumori cerebrale, leucemie i carcinom al corticosuprarenalei. Neurofibromatoza 1 (NF-l, forma periferica, boala Recklinghausen) se caracterizeaz prin neurofibroame multiple i pete cafe au lait. Neurofibroamele sufer ocazional o degenerare malign, devenind tumori maligne ale tecii nervilor periferici. Gena pentru NF-l este localizat n regiunea pericentromeric a cromozomului 17 i codific neurofi-bromina, o protein supresoare tumoral cu activitate activatoare a GTP-azei care inhib funcia Ras. Mutaia liniei germinative alocmv&uiRb-l (cromozomul 13ql4) la pacienii cu retinoblastom motenit se asociaz cu dezvoltarea osteosarcomului la cei care supravieuiesc retinoblastomului i a sarcoamelor de esuturi moi nelegate de radioterapie. Alte tumori de esuturi moi, cuprinznd tumorile dermoide, lipoamele, leiomioamele, neuroblastoamele si paraganglioamele, demonstreaz, ocazional, o predispozitie familial. Factorul de crestere asemntor insulinei (IGF) tipul 2 este produs de unele sarcoame i se presupune c actioneaz att ca un factor de cretere autocrin, ct i ca un factor de motilitate care promoveaz metastazarea. Anticorpii mpotriva receptorilor IGF-l blocheaz stimularea creterii in vitro de ctre IGF-2, dar nu afecteaz motilitatea indus de IGF-2. Dac este secretat n cantiti mari, IGF-2 poate produce hipoglicemie 18 C.2.3. Conduita pacientului cu tumora malign a esuturilor moi C.2.3.1. Anamneza C.2.3.2. Manifestrile clinice Tabelul 2. Manifestrile clinice Nr de ordine Denumirea tumorii Tabloul clinic 1 Fibrosarcom Vrsta 30-40 ani. Localizare: coapsa, umr. Se dezvolt n adncul michilor din septurile intermusculare. Simptoame clinice nu prezint, dac apas asupra nervului, bolnavul acuz dureri. Evolueaz o perioad de timp lent, apoi se accelereaz i n scurt timp metastazeaz. Evolueaz i metastazeaz rapid mai mult n pulmoni. La palpare tumora este dur, indolor, forma rotund, bine delimitat. Pielea deasupra ei este neschimbat i nu are ulceraii. 2 Liposarcom Vrsta vulnerabil 50-60 ani, preponderent la brbai. Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n CBP Prezena tumorii maligne Determinarea localizrii procesului Stabilirea rspndirii procesului Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil Aprecierea tacticii de tratament Aprecierea pronosticului Caseta 6. Procedurile de diagnostic n tumorile esuturilor moi Anamnestic Examenul fizic Radiografia cutiei toracice Investigaii de laborator i paraclinice Caseta 7. Recomandri pentru culegerea anamnesticului. Debutul bolii Acuze la dureri, preponderent nocturne i de repaus rezistente la tratament antiinflamator i analgezice neopioide Atrofii musculare Dereglri ale circulaiei periferice Edeme ale membrelor, elefantiazis Evidenierea factorilor de risc (expuneri profesionale i de mediu, traumatisme) Evidenierea factorului ereditar Administrarea tratamentului anterior Caseta 8. Regulile examenului fizic 1. Inspecia (pentru depistarea prezenei formaiunii tumorale, dimensiunilor tumorii, prezena ulceraiilor, hiperemia zonei afectate) 2. Palpaia tumorii (se apreciaz mobilitatea, punctele dolore) 3. Palparea zonelor de drenare limfatic 19 Locarizarea: coaps, articulaia genunchiului, retroperitoneum. Tumorile difereniate evolueaz lent, asimptomatic. Cele nedifereniate au evoluie rapid. La palpare tumora rotund, elastic, cu structura lobular, indolor, bine delimitat. Pielea neschimbat. Cresc n spaiile intermusculare. Formele nedifereniate metastazeaz n plmni (40%), uneori n inim, ficat, creier. 3 Rabdomiosarcom Tumora malign din elementele musculaturii striate. Se ntlnete mai frecvent la brbai, 40-60 de ani. Are 4 forme: pleomorf, alveolar, embrionar, bitrioid. Clinic se manifest prin noduli (solitari sau multipli) de consisten moale-elastic, cu limite neclare. Evolueaz rapid, asimptomatic, este nsoit de dilataie varicaos a venelor. Penetreaz derma i provoac ulceraii. Recidiveaz devreme. Metastazeaz n pulmoni. 4 Angiosarcom Tumori maligne ale vaselor se ntlnesc rar. Se depisteaz ntmpltor n adncul esuturilor. Nodul tumoral de consisten moale-elastic, limite neclare, parial mobil, dureros la palpare. Evolueaz rapid, influeneaz esuturile i venele, provocnd edeme. Metastazeaz frecvent n ganglionii regionali i hematogen n pulmoni, oase i alte organe interne. 5 Sarcom sinovial Tumora malign din capsula sinovial articular, fascii i tunicele tendinoase. Afecteaz vrsta 40-50 ani, localizarea membrele inferioare, egal brbai femei. Se depisteaz ntmpltor, decurge asimptomatic. Tumora este de consisten dur, fixat, invadeaz osul. Sinovioamele maligne adenomatoase metastazeaz regional (1620%), cale fibroase metastazeaz n pulmoni (50-60%) 6 Neurinom malign Tumora malign din tunica nervilor (wan). Se ntlnete rar, preponderent la brbai tineri i de vrst mijlocie. Se localizeaz pe prile distale ale membrelor (mini, labele picioarelor). Tumora este fuziform, moale-elastic, indolor la palpare, are contururi neclare, decurge fr simptome, invadeaz derma, dar nu ulcereaz. Metastazeaz n pulmoni. 20 C.2.3.3. Investigaii paraclinice Tabelul 3. Etapizarea momentelor de screening i diagnosticul tumorilor maligne ale esuturilor moi Not:*ncazcproceduranuafostefectuatlaetapaprecedent ** se va efectua numai n condiii de staionar Medicul de familie Oncologul raional Policlinica IMSP Institutul Oncologic Secia Oncologie General IMSP Institutul Oncologic Screening-ulclinic Inspecia Radiografia zonei afectate Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg)). Indicii coagulogramei. Inspecia* Radiografia zonei afectate* Radiografia cutiei toracice* Angiografia arterial ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimiasngelui*(proteinele,bilirubina,ureea,ALT,AST,fosfatazaalcalin,ionograma(K,Ca,Mg). Indicii coagulogramei* (timpul recalcinrii, timpul coagulrii, indexul protrombinic i altele - n funcie de patologia concomitent). Scanarea scheletului osos TC creerului RMN zonei afectate USG abdomenului Puncia pleural la necesitate Ecocardiografia Puncia formaiunii tumorale Examenul citologic al punctatului Examenul histologic al punctatului Inspecia* Radiografia cutiei toracice* Radiografia zonei afectate* Angiografia arterial* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimiasngelui*(proteinele,bilirubina,ureea,ALT,AST,fosfatazaalcalin,ionograma(K,Ca,Mg). Indicii coagulogramei*(timpul recalcinrii,timpul coagulrii,indexulprotrombinic ialtele - n funcie depatologiaconcomitent). Puncia tumorii* Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic materialului preluat TC toracelui Scanarea scheletului osos TC creierului Ecocardiografia RMN zonei afectate* USG abdomenului Spirometria Biopsia deschis a tumorii** cu preluarea materialului pentru examen citologic i histologic Puncia pleural la necesitate 21 C.2.3.4. Tratamentul Aprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea general a pacientului i acordul pacientului. Tabelul 4. Tratamenul aplicat n dependen de stadiul bolii. Stadiul Tratamentul Stadiul IA (T1a-1bNx,0M0, grad mic de malignitate) Excizia lrgit a tumorii n limitele zonei anatomice Stadiul IB (T2a-2bNx,0M0, grad jos de malignitate) - excizia tumorii (T2a excizia lrgit, T2b operaie radical organomenajant) + o cur de radiotarapie postoperatorie - n cazul tumorilor local rspndite, cnd este imposibil la prima etap de efectuat operaie radical, se efectuiaz o cur de radioterapie preoperatorie - cu scopul mririi eficacitii tratamentului neoadjuvant n cazul planificrii operaiilor organomenajante n schema de tratament se include chimioterapia regional - n cazul prezenei unui defect postoperator mare, dup nlturarea chirurgical a tumorii, care este imposibil de nlturat printr-o plastie simpl se efectuiaz plastia: a. cu lambou cutanat liber b. cu esuturi locale c. plastia cu insulie cutanate libere, cu lambouri pe pedicol vascular cu aplicarea tehnicii microchirurgicale - n cazul imposibilitii efecturii operaiilor organomenajante condiionate de un proces local rspndit i ineficacitatea tratamentului neoadjuvant se efectuiaz amputarea membrelor Stadiul II A (T1a-1bNx,0M0, grad nalt de malignitate) - radioterapie pre- i postoperatorie + excizia lrgit a tumorii - n cazul T1b se efectueaz suplimentar 3 4 cure PCT adjuvant - n cazul unui defect postoperator mare care este imposibil de nlturat prin suturare simpl se efectueaz una din tipurile de plastie Stadiul II B (T2aNx,0M0, grad nalt de malignitate) - radioterapie pre- i postoperatorie + nlturarea chirurgical a tumorii (T2a excizie lrgit, T2b operaie radical organomenajant) + 3 4 cure PCT adjuvant - cu scopul mririi eficacitii tratamentului neoadjuvant, n cazul planificrii operaiilor organomenajante, n schemele de tratament se include PCT regional - n cazul formrii unui defect postoperator,care nu poate fi nlturat printr-o suturare simpl, se aplic una din metodele de plastie - n cazul imposibilitii efecturii unei din operaiile organomenajante n legtur cu un proces local-avansat sau lipsei efectului clinic de la tratamentul neoadjuvant se efectueaz amputarea membrelor Stadiul III (T2bNx,0M0, grad nalt de malignitate) Stadiul IV ( orice T N1M0, orice grad de malignitate) - tratamentul complex se efectuiaz dup principiile tratrii sarcoamelor esuturilor moi n stadiul I III cu considerarea gradului de difereniere a tumorii i rspndirii locale a tumorii - componentul chirurgical include tratarea focarului primar (operaii organomenajante sau amputaii) i limfodisecie regional unimomentan sau pe etape Stadiul IV (orice T orice N M1, orice grad de malignizare) - se efectuiaz tratament simptomatic i paliativ dup programe individuale cu includerea PCT i/sau a radioterapiei - interveniile chirurgicale se efectuiaz cu scopul micorrii masei tumorale i la indicaii vitale 22 Tabelul 5. Tratamentul n dependen de tipul tumorii. Nr de ordine Tipul tumorii Tratamentul 1 Fibrosarcom Excizie lrgit cu biopsie intraoperatorie. n caz de invadare a pachetului neurovascular amputarea membrului. Principiul de baz radicalismul operaiei. Intervenia chirurgical este n tumori mici superficial localizate, mobile i accesibile. Prognoza este favorabil n caz de respectare a radicalismului. 2 Liposarcom Tratament chirurgical excizie larg n limita esuturilor sntoase. Radioterapie postoperatorie n forme nedifereniate i recidive. n tumorile inoperabile: radioterapie preoperatorie i intervenie chirurgical (forme puin difereniate) 3 Rabdomiosarcom Tratament chirurgical: excizia lrgit. n localizarea pe membre este indicat amputaia cu exarticulaie. Radioterapia este indicat n formele inoperabile, n recidive i n cadrul tratamentului complex postoperator. Prognosticul absolut nefavorabil 4 Angiosarcom La stadii incipiente excizia tumorii n limitele esuturilor sntoase cu limfadenectomia ganglionilor regionali. Prognosticul nefavorabil. 5 Sarcom sinovial Tratament chirurgical. Tumorile avansate, recidivele impun amputaie cu exarticulaie. Prognosticul nefavorabil. 6 Neurinom malign Tratament chirurgical excizie lrgit n limita esuturilor sntoase + radioterapie postoperatorie. n caz de invadare a nervului se efectueaz rezecia lui. Prognosticul nefavorabil. C.2.3.4.1. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical ca metod independent se utilizeaz n tratamentul tumorilor primare nalt difereniate (T1a) cu condiia efecturii interveniei chirurgicale radicale. n restul cazurilor tratamentul este combinat sau complex unde primordial este nlturarea chirurgical a tumorii. Programul de tratament ajusteaz n dependen de forma morfologic, rspndirea procesului, dimensiunile i localizarea tumorii, vrsta i patologia concomitent a pacientului. C.2.3.4.2. Pregtire preoperatorie Pregtirea preoperatorie v-a depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice, determinate de ea. n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile republicane de profil. Caseta 9. Principiile tratamentului chirurgical 1. n bloc cu tumoarea se nltur i locul biopsiei precedente 2. nlturarea tumorii se efectuiaz n limitele securitii oncologice 3. limfodisecia regional n cazul lipsei afectrii ganglionilor limfetici regionali nu se efectuiaz Caseta 10. Particularitile suportului anesteziologic - n cazul tumorilor maligne a esuturilor moi interveniile chirurgicale se efectueaz cu anestezie general sau truncular (atunci cnd sunt contraindicaii ctre anestezia general) - Trepanobiopsia e posibil de efectuat i cu anestezie local 23 C.2.3.4.3. Procedee chirurgicale Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el paliativ sau curativ. Operaia paliativ prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelor pacientului. Aceste intervenii se folosesc n cazuri tumorii nerezectabile din cauza rspndirii procesului tumoral, sau strii generale a pacientului C.2.3.4.4. Conduita postoperatorie C.2.3.4.5. Tratament chimioterapic Caseta 11. Tipurile principale de intervenii chirurgicale 1. Excizia simpl a tumorii se efectueaz excepional la etapa stabilirii diagnosticului morfologic 2. Excizia lrgit (excizia lrgit local) reprezint nlturarea tumorii ntr-o zon anatomic n bloc unic cu pseudocapsula la o distan de 4 6 cm i mai mult de la marginea vizual a tumorii. Excizia lrgit se efectuiaz n cazul tumorilor superficiale cu grad mic de malignizare rspndite n piele, esutul subcutan, subiacent fasciei superficiale (fibrosarcoame mici, liposarcoame, desmoizi, dermatofibrosarcoame). Aceast intervenie nu se efectueaz n cazul tumorilor cu malignitate nalt. 3. Operaii organomenajante radicale se efectueaz n cazul sarcoamelor cu malignitate nalt, cu localizare profund si includ nlturarea tumorii mpreun cu esuturile moi adiacente cu includerea ntr-un bloc a fasciilor i muchilor neafectai care se nltur total cu excizia lor de la locul inseriei. La necesitate se efectueaz rezecia vaselor, nervilor, oaselor, efectund unimomentan operaii plastice reconstructive la vase, nervi, oase, articulaii. Operaiile organomenajante n cazul tumorilor maligne a esuturilor moi se efectueaz excepional n cadrul tratamentului combinat i complex. La necesitate controlul radicalismului interveniilor chirurgicale se nfptuiete prin examenul histologic extemporaneu a marginilor plgii. 4. Amputaii i dezarticulaii a membrelor se efectueaz n cazul cnd nu este posibil efectuarea operaiilor organomenajante, n cazul tumorilor masive cu implicarea n proces a articulaiilor, oaselor, pachetelor vasculo-nervoase magistrale i neeficacitatea tratamentului neoadjuvant. Caseta 12. Conduita postoperatorie. Administrarea preparatelor analgezice i desensibilizante (Sol. Metamizoli 50% 3-4 ml, i.m. cu Sol. Difenhidramin 1% 1 ml i.m. 1-2 ori n decurs de 3-5 zile dup operaie). Prelungirea tratamentului antialgic mai mult de 72 ore se hotrte individual, conform intensitii manifestrii sindromului algic. Indicarea profilactic sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri inflamatorii) se indic tratament antibacterian (Cefazolin 1g de 3 ori n 24 ore sau alt antibiotic, n funcie de sensibilitatea florei). Peste 7-10 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz sub supravegherea oncologului raional cu controale respective la Institutul Oncologic. Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor concomitente. Caseta 13. Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Caseta 14. Indicaiile pentru tratament chimioterapic n tumorile maligne ale esuturilor moi. - Poate fi considerat n calitate de tratament adjuvant la pacienii cu factorii prognostici nefavorabili (G3, sarcoamele capului i gtului, dimensiunea tumorii mai mare de 5 cm .a.) - Poate fi considerat n calitate de tratament neoadjuvant - n metastaze - n boala recidivant 24 Tabelul 6. Selectarea chimioterapiei n tumorile maligne ale esuturilor moi nr.d/o schema protocolul doza/zi mod de administrare zile interval ntre cure 1 Doxorubicin* Doxorubicin* 75 mg/m2 i/v 1 zi fiecare 3 sptmni 2 ACOP-Pt Doxorubicin* Ciclofosfamid Vincristin Cisplatin Prednisolon 50 mg/m2 600 mg/m2 2 mg/m2 100 mg/m2 1 mg/kg i/v i/v i/v i/v p/o 1 zi 1 zi 1 zi a 4-a zi 1-5 zi fiecare 3-4 sptmni 3 DI Doxorubicin* Ifosfamid Mesnum* 50 mg/m2 5 g/m2 i/v i/v, perf 1 zi 24 ore 1 zi fiecare 3 sptmni 4 ADI (MAID) Doxorubicin* Dacarbazin Ifosfamid 20 mg/m2 250 mg/m2 2,5 g/m2 i/v i/v i/v perf cu Mesna 1-3 zi 1-3 zi 1-3 zi fiecare 3-4 sptmni 5 CyVADIC Ciclofosfamid Vincristin Doxorubicin* Dacarbazin 500 mg/m2 1 mg/m2 50 mg/m2 250 mg/m2 i/v i/v i/v i/v a 2-a zi 1,8,15 zi 1 zi 1-5 zi fiecare 3-4 sptmni 6 CAV Vincristin Doxorubicin* Ciclofosfamid 1,4 mg/m2 40 mg/m2 600 mg/m2 i/v i/v i/v 1,8 zi 1,8 zi 1,8 zi fiecare 3-4 sptmni 7 CAPO Cisplatin Doxorubicin* Vincristin Ciclofosfamid 100 mg/m2 30 mg/m2 1,4 mg/m2 600 mg/m2 i/v i/v i/v i/v 1 zi 2-4 zi a 5-a zi a 6-a zi fiecare 3-4 sptmni 8 VAC Vincristin Mesnum* Ciclofosfamid 1,4 mg/m2 0,3 mg/m2 200 mg/m2 i/v i/v i/v 1,8 zi 1,3,5,8,10,12 zi 1,3,5,8,10,12 zi fiecare 3 sptmni 9 GD Gemcitabin Docetaxel 900 mg/m2 100 mg/m2 i/v i/v 1,8 zi a 8-a zi fiecare 3 sptmni Tabelul 7. Selectarea chimioterapiei n caz de sarcomul Capoi nr.d/o schema protocolul doza/zi mod de administrare zile interval ntre cure Chimioterapie combinat 1 BV Bleomicin Vincristin 10 UI/m2 1,5 mg/m2 (maximal 2mg) i/v i/v 1,15 zi 1,15 zi fiecare 4 sptmni 2 ABV Doxorubicin* Bleomicin 40 mg/m2 15 UI/m2 i/v i/v 1 zi 1,15 zi fiecare 4 sptmni Caseta 15. Indicaiile pentru tratament chimioterapic n Sarcomul Capoi n sarcomului Capoi metoda de tratament de baz este chimioterapia. Este indicat: - n formele localizate (monochimioterapa) - n formele generalizate (polichimioterapia) n cazul recidivelor dup tratament local - poate fi considerat administrarea intratumoral a citostaticelor 25 Vinblastin 6 mg/m2 i/v 1 zi 3 AD Doxorubicin* Metotrexat 40 mg/m2 40 mg/m2 i/v i/v 1 zi 1 zi fiecare 3 sptmni 4 ABO Doxorubicin* Bleomicin Vincristin 20-30 mg/m2 10 UI/m2 1,4 mg/m2 (maximal 2mg) i/v i/v i/v 1 zi 1 zi 1 zi fiecare 3 sptmni Monochimioterapie 1 Liposomal Daunorubicin Liposomal* Daunorubicin 40 mg/m2 i/v 1 zi fiecare 2 sptmni 2 Pegylated Liposomal Doxorubicin* Pegylated* Liposomal* Doxorubicin* 20 mg/m2 i/v 1 zi fiecare 3 sptmni 3 Paclitaxel Paclitaxel sau Paclitaxel 135 mg/m2 sau 100 mg/m2 i/v i/v 1 zi 1 zi fiecare 3 sptmni fiecare 2 sptmni 4 Etoposide Etoposide sau Etoposide 100 mg/m2 sau 100 mg/m2 i/v p/o 1-5 zi 1-14 zi fiecare 3 sptmni fiecare 3-4 sptmni 5 Interferon alfa 2a Interferon alfa 2a 36 mln UI/m2 i/m zilnic 8-12 sptmni 6 Interferon alfa 2b Interferon alfa 2b 30 mln UI/m2 s/c sau i/m 3 ori pe sptmn Not!* Nu este nregistrat n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor. Caseta 16. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice. Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de soluie fiziologic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l soluie fiziologic) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Gemcetabin se va administra n 250 ml soluie fiziologic timp de 30 min. Cu aplicarea prealabil de antiemetice specific (inhibitori de receptori 5HT3) i glucocorticosteroizi. Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20 mg i/m cu 12 ore i 6 ore prealabil, apoi Sol. Difenhidramin 1% - 1ml i/v, ranitidin 150 mg p/o cu o or prealabil, de asemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitorii de receptori 5HT3) Docetaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 8mg i/m cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; de asemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitorii de receptori 5HT3) Caseta 17. Contraindicaii pentru tratamentul specific medicamentos. Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral 26 C.2.3.4.6. Tratament radioterapic Caseta 18. Criteriile de spitalizare n secii specializate de radioterapie. Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral radiant Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Caseta 19. Realizarea practic a planului de tratament. 1.Examenul clinic i sfaturile practice adresate pacientului. nainte de planningul propriu-zis, este necesar studierea amnunit a foii de observaie, a examenelor radiologice i un examen clinic, este necesar de explicat pacientului motivaia i scopul, modalitatea tratamentului, regulile de conduit ce trebuie respectate n timpul iradierii (ngrijirea tegumentelor iradiate, regim dietetic, urmrirea curbei ponderale, temperaturii, etc.), efectele secundare sau complicaii ce pot surveni. 2.Etapele planului de tratament. a)topometria - simularea se realizeaz la simulator; permite direcionarea fascicolului i cmpurilor de tratament cu scop de protejare a structurilor normale de iradiere excesiv b)tomografia computerizat c)realizarea clieului de centraj prin care este permis confirmarea alegerii limitelor d)tatuarea centrului i altor puncte necesare e)delimitarea cmpului traseul proteciilor este adaptat fiecrui bolnav, dup datele radiologice i tomografiei computerizate f)poziionarea i controlul poziionarea la aparatul de tratament este efectuat de medic la prima edin i ulterior o dat pe sptmn Caseta 20. Supravegherea n timpul tratamentului. Bolnavii aflai n tratament trebuie s fie consultai o dat pe sptmn, lund n considerare urmtoarele puncte: - verificarea ca tratamentul s se desfoare conform planului terapeutic, asigurarea ca toi parametrii tehnici s fie coreci - n cazul asocierii cu chimioterapia, verificarea ca intervalele de timp s fie respectate - stabilirea toleranei imediate la tratament i prescrierea tratamentului simptomatic, dac este necesar - verificarea curbei ponderale sistematic - verificarea faptului c nu au aprut modificri n extensia tumorii sau apariia de semne de diseminare la distan, ceea ce ar putea determina schimbarea planului de tratament - controlul sptmnal al hemoleucogramei complete - legtura cu pacientul, rspunznd la ntrebrile i explicarea n detaliu - planificarea etapelor urmtoare de tratament (chimioterapia, al doilea sau al treilea timp de iradiere, consultaii de supraveghere) Caseta 21. Contraindicaii pentru aplicarea RT preoperatorie: -lipsa confirmarii morfologice -distructie tumorala cu risc de hemoragie -starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific -prezena patologiilor concomitente severe (decompensate) -indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific -lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral 27 C.2.3.5. Supravegherea . Caseta 22. Principii de tratament RT a tumorilor maligne ale esuturilor moi Se aplic TGT i terapia cu electroni n calitate de cura preoperatorie sau postoperatorie cu DS-50-70Gy n regim de fracionare clasic. Metoda de elecie a sursei radiante i energia fluxului de electroni se determin n dependen de localizarea i profunzimea focarului tumoral. Pentru repartizarea precis a dozei de iradiere la focarul tumoral se aplic metode de iradiere din mai multe cmpuri. Limitele cmpurilor de iradiere este necesar s fie cu 3-4 cm mai mari dect volumul tumorului. n caz de tumori masive i /sau gradul nalt de malignitate cmpul de iradiere e necesar s includ pn la 10cm esuturi proximal i distal de la limitele tumorii. n aa fel dup aplicarea DS-45-50Gy cmpul de iradiere se micoreaz pn la limitele tumorii. n caz de localizarea tumorii pe membre pentru a evita dezvoltarea osteonecrozei postradiante se aplic cmpuri de iradiere oblice. Pentru a evita fibroza pronunat, contractura muscular i edemul e necesar de a exclude din cmpul de iradiere pn la 1/3 din diametrul membrului. RT postoperatorie se aplic dup confirmare morfologic n caz c nu s-a aplicat RT preoperatorie) deasemenea n caz de intrervenie chirurgical condiionat radical i neradical. RT se aplic nu mai trziu de 4 sptmini dup interventie chirurgicala. Daca RT preoperatorie nu a fost aplicat, in zona de iradiere se include loja tumorala, 2cm esuturi nconjuratoare i cicatricea postoperatorie cu DS-46-60Gy. n caz de tumori nerezectabile se aplic RT dup program radical DS70Gy n regim de fracionare clasic. Caseta 23. Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. subiective fizicale (vizual, palpare, percuie) radiologice endoscopice sonografice tomografia computerizat rezonana magnetic nuclear izotopice biochimice Caseta 24. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan: 1. Durata remisiunilor 2. Supravieuirea fr semne de boal 3. Timpul pn la avansare 4. Supravieuirea medie. Caseta 25. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros: Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn) analiza biochimic a sngelui ((glicemia, ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament) analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament) ECG .a. n funcie de necesitate. 28 C.2.3.6.Dispensarizarea C.2.4. Complicaiile Caseta 26. Dispensarizarea bolnavilor tratai - pe parcursul primului an dup finisarea tratamentului o dat n trei luni - pe parcursul anului doi dup finisarea tratamentului - o dat n 6 luni - ncepnd cu anul trei dup finisarea tratamentului o dat n an Caseta 27. Investigaii efectuate n dispensarizare. - examenul fizical - palparea tuturor grupelor de ganglioni limfatici periferici - radiografia cutiei toracice o dat n an (n cazul tumorilor primar rspndite, cu difereniere joas i tumorilor metastatice o dat n 6 luni) - USG organelor cavitii abdominale (n cazul tumorilor primar rspndite, cu difereniere joas i tumorilor metastatice o dat n 6 luni) Caseta 28. Divizarea complicaiilor. 1. Legate de patologia de baz 2. Legate de tratament chirurgical 3. Legate de tratament chimioterapic 4. Legate de tratament radiant Caseta 29. Complicaiile legate de tratament chirurgical 1. Complicaii sistemice Febra hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardia rspuns la agresie chirurgical Algiile Dereglri respiratorii Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglrile ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie, stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde, dereglrile renale, atonia stomacului i intestinului) 2. Complicaii locale Hemoragiile Insuficiena suturilor Caseta 30. Complicaiile tratamentului radiant. Distrucia tumorii Hemoragiile Hiperemia local Caseta 31. Complicaiile tratamentului chimioterapic Febra hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardia rspuns la agresie chirurgical Dereglri dispeptice (grea, vom) 29 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D 1. Instituiile de asisten medical primar Personal: medic de familie; asistenta medical de familie Dispozitive medicale: Fonendoscop; Tonometru; material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre necesitatea investigaiilor profilactice D2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Personal: medic oncolog; medic de laborator; medic funcionalist; medic radioimagist; medic imagist USG. medic citolog asistente medicale. Dispozitive medicale: cabinet radiologic cu echipament; electrocardiograf; ultasonograf; Laboratoare: laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. laborator citologic laborator bacteriologic Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic 70%, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.Morfin1%-1ml, Sol. Trimeperidin 2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml, Sol.Tramadol 5% - 2ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1%, Sol. Ketoprofen - 100 mg/2 ml) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru administrare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem+Cilastatin 500 mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Seringi 10,0 N 2 30 D3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatorie (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Personal: medic oncolog specialist n tumorile aparatului locomotor; medic radioimagist; medic imagist (USG) medic morfolog; medic citolog. medic funcionalist medic de laborator; asistente medicale. Dispozitive medicale: electrocardiograf; ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilor Laboratoare: Cabinet radiologic cu echipament, inclusiv dotat cu mamograf; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor coagulogramei; laborator citologic; laborator patomorfologic; Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic 70%, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.Morfin1%-1ml, Sol. Trimeperidin 2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml, Sol.Tramadol 5% - 2ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1%, Sol. Ketoprofen - 100 mg/2 ml) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru administrare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem +Cilastatin 500 mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Seringi 10,0 N 2 D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia oncologie general, secia chimioterapie (nr.1,2,3), secia radioterapie (nr.1,2,3) a IMSP Institutul Oncologic Personal: medic oncolog specialist n tumorile aparatului locomotor; medic anesteziolog; asistente medicale, infermiere medic de laborator; medic funcionalist; medic radioimagist; medic radioterapeut; 31 medic chimioterapeut; medic imagist USG; medic bacteriolog; medic morfolog; medic citolog. Dispozitive medicale: electrocardiograf; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei aparate pentru radioterapie Laboratoare: cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv cu Doppler; cabinet radiologic, laborator bacteriologic; laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaie morfopatologic urgent si dup includerea n parafin; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei laborator citologic; blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru efectuarea interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente standard + electrocoagulator); Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic 70%, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.Morfin1%-1ml, Sol. Trimeperidin 2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml, Sol.Tramadol 5% - 2ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1%, Sol. Ketoprofen - 100 mg/2 ml) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru administrare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem+Cilastatin 500 mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Seringi 10,0 N 2 32 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 1. Ameliorarea calitii examinrii clinice i celei paraclinice a pacienilor cu scopul diagnosticului tumorilor maligne ale esuturilor moi. 1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de tumor malign a esuturilor moi, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional . Tumorile maligne ale esuturilor moi. Numrul de pacieni/ persoane din grupul de risc crora n mod documentat, de ctre medicul de familie, li s-a oferit informaii privind factorii de risc n dezvoltarea tumorilor maligne ale esuturilor moi; i a fost efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional. Tumorile maligne ale esuturilor moi pe parcursul ultimul an x 100. Numrul total de persoane/pacienii persoane din grupul de risc care se afl la evidena medicului de familie, medicului oncolog, pe parcursul ultimului an. 2. Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin tumorile maligne ale esuturilor moi. 2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de tumorile maligne ale esuturilor moi, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Tumorile maligne ale esuturilor moi. Numrul de pacieni cu diagnosticul de, tumorile maligne ale esuturilor moi crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Tumorile maligne ale esuturilor moi pe parcursul ultimul an x 100. Numrul total de pacieni cu diagnosticul de Tumori maligne ale esuturilor moi de pe lista medicului oncolog pe parcursul ultimului an. 3. A implementa scrining-ul radiologic persoanelor de la 20 ani pn la 64 ani. 3.1. Proporia persoanelor din grupele de risc supuse screening-ul radiologic o dat n 6 luni. Proporia persoanelor(20-64 ani) supuse scrining-ului radiologic o dat n 6 luni, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul total de persoanelor (20-64 ani), care se afl la evidena medicului oncolog, pe parcursul ultimului an. 4. A reduce divergenele n diagnosticul pre-i postoperatoriu n tumorile maligne ale esuturilor moi. 4.1. Proporia bolnavilor cu divergene n diagnostic n tumorile maligne ale esuturilor moi, pe parcursul unui an. Numrul bolnavilor cu divergene n diagnostic n tumorile maligne ale esuturilor moi, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul total de bolnavi cu tumorile maligne ale esuturilor moi care se afl la evidena oncologului la Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului an. 33 ANEXE Anexa nr.1 Ghidul pentru pacientul cu Tumori maligne ale esuturilor moi. (ghid pentru pacient) ntroducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu Tumori maligne ale esuturilor moi n Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor bolnave de Tumori maligne ale esuturilor moi, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc, dac o persoan are Tumori maligne ale esuturilor moi prescrierea tratamentului pentru Tumori maligne ale esuturilor moi modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu Tumori maligne ale esuturilor moi Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce reprezint tumorile maligne ale esuturilor moi i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Tumori maligne ale esuturilor moi Tumori maligne ale esuturilor moi este un grup nozologic mare de tumori format dup principiul anatomo-clinic i include n sine: 1. tumori de origine mezenchimal (cu excepia tumorilor oaselor, sarcomului de uter, tumorile sistemului hemopoietic i esutului reticulo-endotelial) 2. tumorile nervilor periferici Nu au o predispoziie aparte pentru brbai sau femei, sau o vrst anumit. Etiologia este piin cunoscut. 2/3 din tumorile esuturilor moi se localizeaz n regiunea coapselor, bazinului, umrului (incidena n Republica Moldova 2,5% ce constituie 109 bolnavi primari) Manifestrile clinice ale Tumorilor maligne ale esuturilor moi Manifestrile clinice n tumorile maligne ale esuturilor moi depind de localizarea iniial a focarului tumoral, gradul de rspndire al procesului tumoral n organism (stadiul clinic) i varianta morfologic: - prezena unei tumori - acuze la dureri, preponderent nocturne i de repaus rezistente la tratament antiinflamator i analgezice neopioide - atrofii musculare - dereglri ale circulaiei periferice - edeme ale membrelor, elefantiazis Diagnosticul de tumoare malign a esuturilor moi se confirm n mod obligatoriu prin efectuarea biopsiei (prin trepan-biopsie, prin biopsie deschis, prin puncia tumorii). Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i s v comunice modalitatea tratamentului. Tratamentul Tratamentul include efectuarea interveniei chirurgicale, chimioterapiei i radioterapiei n volum prevzut de Protocolul Clinic Naional. La persoanele cu patologii concomitente grave se aplic numai chimioterapia i/sau radioterapia n volum paliativ, sau tratament simptomatic la locul de trai. 34 BIBLIOGRAFIE 1. Berquist T, Ehman R, King B si colab.: Value of MR imaging in differentiating benign from malignant soft tissue masses; study of 95 lesions. Am J Roentgenol, 1990, 155:1251-1255. 2. Codorean I, Popescu A, Babalac C, Codorean IB, Diaconescu S.: Studiu radioimagistic al sarcoamelor de parti moi ale membrelor. Revista Medicala Romania UPDATE, vol. IV, nr. 1-3, ianuarie-martie, 1998. 3. De Schepper A, Parizel P, Ramon F, De Beuckeller L, Vandevenne J.: Imaging of soft tissue tumors, 1997. Springer, Berlin Heidelberg New York. 4. Daldrup H, Shames D, Wendland M si colab.: Correlation of dynamic contrast-enhanced MR imaging with histologic tumor grade. Am J Roentgenol, 1998, 171: 941-949. 5. De Schepper A, Ramon F, Degryse H.: Statistical analysis of MRI parameters predicting malignancy in 141 soft tissue masses. Fortschr-Roentgenstr, 1992, 156:587-591 6. Dahlin KK .: Bone Tumors. General Aspects and Data on 11087 Cases. 5th ed., 1996, Philadelphia: Lippincott-Raven. 7. Wolf R, Enneking W.: The staging and surgery of musculoskeletal neoplasm. Orthop Clin North Am, 1996, 27:473-481. 8. Kransdorf M, Murphey M .: Imaging of soft tissue tumors. Saunders, 1997, Philadelphia. 9. Fleming I.: Staging of pediatric cancer. Semin Surg Oncol, 1992, 8:94-97. 10. Moulton J, Blebea J, Dunco D si colab.: MRI imaging of soft tissue masses; diagnostic efficacy and value in distinguishing between benign and malignant lesions. Am J Roentgenol, 1995, 164: 1191-1199. 11. Murphey MD, Kransdorf MJ .: Soft tissue tumors. Eur Radiol (Suppl 2), 2001, S 249-258. 12. Tung G, Davis L.: The role of magnetic resonance imaging in the evaluation of soft tissue masses. Crit Rev Diagn Imaging, 1993, 34: 293-308. 13. Hermann G, Abdelwahab I, Miller T, Klein M, Lewis M .: Tumour and tumour-like conditions of soft tissue: magnetic resonance imaging features differentiating benign from malignant masses. Br J Radiol, 1992, 65:14-20. 14. Hough T, Tung G, Terek R.: Staging. In: De Schepper A (ed) Imaging of soft tissue tumors. Springer, 1997, Berlin Heidelberg New York, pp 113-126. 15. Mirowitz S, Totty W, Lee J.: Characterization of musculosketal masses using dynamic Gd-DTPA enhanced spin-echo MRI. J Comput Assist Tomogr, 1992, 16:120-125. 16. Vandevenne J, De Schepper AM, De Beuckeller L si colab.: New concepts in understanding evolution of desmoid tumors: MR imaging of 30 lesions. Eur Radiol, 1997, 7:1013-1019. 17. Moulton J, Blebea J, Dunco D si colab.: MR imaging of soft tissue masses; diagnostic efficacy and value in distinguishing between benign and malignant lesions. Am J Roentgenol, 1995, 164: 1191-1199 18. Erlemann R, Reiser M, Peters P si colab.: Musculoskeletal neoplasm: static and dynamic Gd-DTPA enhanced MR imaging. Radiology, 1989, 171:767-773 19. Verstraete K, De Deene Y, Roels H si colab.: Benign and malignant musculoskeletal lesions:dynamic contrast-enhanced MR imaging parametric first-pass images depict tissues vascularization and perfusion. Radiology, 1995, 192:835-843. 20. Kransdorf M.: Malignant soft tissue tumors in a large referral population: distribution of specific diagnoses by age, sexand location. Am J Roentgenol, 1995, 164:395-402 21. Kransdorf M.: Malignant soft tissue tumors in a large referral population: distribution of specific diagnoses by age, sexand location. Am J Roentgenol, 1995, 164:129-134 22. Kransdorf MJ.: Radiologic evaluation of soft tissue masses: A current perspective. AJR Am I Roentgenol, 2001, 175; 575-587. 23. Vanel D, Shappero L, Tardivon A si colab.: Dynamic contrast-enhanced MRI with subtraction of aggressive soft tisuue tumors after resection. Skeletal Radiol, 1998, 27:505-510. 24. De Schepper AM, De Beuckeleer L, Vandevenne J .:Magnetic Resonance of Soft tissue tumors. Erasmus Course of Magnetic Resonance Imaging.:187-199 25. Enneking WF .:Clinical Musculoscheletal Pathology. 3rd Rev. Ed. Gainesville, Fl; Univ. of Fla. Press.