Protocolul clinic naţional „Tumorile maligne ale oaselor”

  • Published on
    29-Jan-2017

  • View
    214

  • Download
    0

Transcript

1 MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA Tumorile maligne ale oaselor Protocol clinic naional PCN-183 Chiinu 2013 http://www.medicultau.com/oncologie-si-hematologie/tumorile-ficatului-si-ale-tractului-biliar/tumori-nefunctionale-ale-celulelor-insulare-pancreatice.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/gemoterapia/dictionar-medical-de-gemoterapie/leucemie.phphttp://www.sfatulmedicului.ro/Sanatatea-ochilor/retinoblastomul_3832 Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova Din 06.12.2012, proces verbal nr.4 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 68 din 28.01.2013 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tumorile maligne ale oaselor Elaborat de colectivul de autori: Ion Mereu d.h..m, colaborator tiinific, IMSP Institutul Oncologic Ion Dascaliuc d..m, ef secie Oncologie General, IMSP Institutul Oncologic Tamara Prisacari medic ordinator, secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic Daniela Andronati medic ordinator, secie Oncologie General IMSP Institutul Oncologic Iurie Bulat Larisa Cotone d.h..m ., ef secie Chimioterapie nr.2 IMSP Institutul Oncologic d..m., ef secie Radioterapie nr. 1 IMSP Institutul Oncologic Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului Maria Cumpn Iurie Osoianu Vasile Jovmir Nicolae Capro director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin d.h..m., profesor cercettor, USMF Nicolae Testemianu d.h..m., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu 3 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4 PREFA 4 A.PARTEA INTRODUCTIV 5 A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic) 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatorii 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborrii protocolului 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri 5 A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea Protocolului 5 A.8. Definiii folosite n document 6 A.9. Informaia epidemiologic 6 B.PARTEA GENERAL 7 B.1. Nivel de asisten medical primar 7 B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) 8 B.3.Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) 10 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) 12 C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT 15 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale oaselor 15 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea 16 C.2.1.1. Clasificarea histologic a tumorilor oaselor (caseta 1) 16 C.2.1.2. Stadializarea TNM a tumorilor maligne ale oaselor (caseta 2, tabelul 1) 17 C.2.1.3. Clasificarea R (tumora rezidual) (caseta 3) 17 C.2.2. Factorii de risc (caseta 4) 17 C.2.3. Conduita pacientului cu tumorile maligne oaselor (caseta 5, caseta 6) 18 C.2.3.1. Anamneza (caseta 7) 18 C.2.3.2. Manifestrile clinice (tabelul 2) 18 C.2.3.3. Investigaii paraclinice (tabelul3) 20 C.2.3.4. Tratamentul (caseta 9, tabelul 4) 21 C.2.3.4.1. Terapia antalgic (caseta 10,11,12, tabelul 5,6 ) 22 C.2.3.4.2. Tratamentul chirurgical (caseta 13,caseta 14). 23 C.2.3.4.3. Pregtire preoperatorie 23 C.2.3.4.4. Procedee chirurgicale (caseta 15) 24 C.2.3.4.5. Conduita postoperatorie (caseta 16) 24. C.2.3.4.6. Tratament chimioterapic (caseta 17,18,19,20, tabelul 7) 24 C.2.3.4.7. Tratament radioterapic (caseta 21,22,23,24,25) 27 C.2.3.5. Supravegherea (caseta 26,27,28) 28 C.2.3.6.Dispensarizarea (caseta 29,30) 29 C.2.4. Complicaiile.(caseta 31,32,33,34) 29 D. Resursele umane i materialele necesare pentru respectarea prevederilor protocolului D.1. Instituiile de asisten medical primar 30 D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) 30 D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic). 31 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic 31 E.INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 33 ANEXE Anexa 1 Ghidul pacientului cu Tumorile maligne ale oaselor 34 BIBLIOGRAFIE 35 4 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai IMSP Institutului Oncologic din RM. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n problema tumorilor maligne ale oaselor i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Tumorile maligne ale oaselor MS Ministerul Sntii RM Republica Moldova IMSP Instituia Medico Sanitar Public WHO (OMS) World Health Organization (Organizaia Mondial a Sntii) IO Institutul Oncologic SATI Secia Anestezie i Terapie Intensiv SR Spitalul Raional SCR Spitalul Clinic Republican CMF Centrul Medicilor de Familie SCHT Secie Chimoiterapie SRT Secie Radioterapie Mts Metastaz ECG Electrocardiografie ECO cordului Ecocardiografie CT Tomografie Computerizat (Computer Tomography) RMN Rezonana Magnetic Nuclear USG Ultrasonografie PPC Plasma Proaspt Congelat CE Concentrat Eritrocitar TA Tensiunea Arterial FCC Frecvena Contraciilor Cardiace FR Frecvena Respiratorie i/v Administrarea intravenoas i/m Administrarea intramuscular s/c Administrarea subcutan perf. Perfuzie p/o Administrarea per os RT Tratament radioterapic PCT Tratament polichimioterapic neoCht Chimioterapie neoadjuvant DS Doza Sumar ALT Alaninaminotransferaza AST Aspartataminotransferaza TTPA Timpul de tromboplastin parial activat TAR Timpul activat de recalificare LDH Lactatdehidrogenaza Sol. Soluie Tab. Tabuletta Sirr. Sirupus Caps. Capsule CS Condrosarcom 5 Exemple de diagnostice clinice: 1. Sarcom osteogenic 1/3 distale a osului femural stng 2. Condrosarcom aripii osului iliac drept 3. Histiocitom fibros malign 1/3 proximale osului tibial drept A.2. Codul bolii (CIM 10): C 40, C 41 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi raionali,medici traumatologi) seciile de chirurgie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici chirurgi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, imagiti, radioterapeui, chimioterapeui etc.). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului 1. A ameliora situaia cu depistarea tardiv a bolnavilor cu tumorile maligne ale oaselor prin sporirea ponderii depistrii precoce a procesului. 2. A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea tumorilor maligne ale oaselor prin elaborarea criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF. 3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la tumorile maligne ale oaselor la nivelul medicinii primare i specializate. 4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu tumorile maligne ale oaselor la nivelul policlinicii IMSP Institutul Oncologic. 5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii cu tumorile maligne ale oaselor la nivelul IMSP Institutul Oncologic. 6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii cu tumorile maligne ale oaselor 7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii cu tumorile maligne ale oaselor prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat. 8. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul medicinii primare 9. Ameliorarea asistenei medicale a bolnavilor cu tumorile maligne ale oaselor. A.5. Data elaborrii protocolului 2013 A.6. Data urmtoarei revizuiri 2015 A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului numele funcia deinut Ion Mereu d.h..m. Conductor tiinific, secia Oncologie, General IMSP Institutul Oncologic Ion Dascaliuc d..m. eful seciei Oncologie General, IMSP Institutul Oncologic Daniela Andronachi Medic ordinator, secia Oncologie General IMSP Institutul Oncologic Tamara Prisacari Medic ordinator, secia toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic Iurie Bulat d.h..m eful seciei Chimioterapie nr.2, IMSP Institutul Oncologic Larisa Cotone d..m. ef secie Radioterapie nr.1, IMSP Institutul Oncologic 6 Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea instituiei Persoana responsabil Catedra Oncologie, Hematologie i Terapie de campanie USMF N.Testemianu Consiliul tiinific al IMSP Institutul Oncologic Asociaia Medicilor de Familie din RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Agenia medicamentului A.8. Definiiile folosite n document Sarcomul Ewing - este o tumora osoasa primitiva nalt neoplazica derivata din mduva osoasa. Screening examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Factorul de risc - este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii mai multor factori de risc crete posibilitatea mbolnvirii de tumori pleurale maligne. A.9. Generaliti Tumorile maligne ale oaselor n structura maladiilor oncologice reprezint 1%. Tumorile primar maligne ale oaselor se ntlnesc la orice vrst, dar cel mai frecvent n limitele vrstei de 15 40 ani. Dup datele unor autori cel mai des se mbolnvesc copiii, adolescenii i persoanele pn la 20 ani. Factorii etiologici n dezvoltarea tumorilor oaselor snt studiai insuficient, totui este de accentuat rolul traumatismului. Localizarea mai frecvent se atest la oasele tubulare lungi i la oasele centurii pelviene (incidena n Republica Moldova este de 0,7 %, ce constituie 32 de bolnavi primari anual). n structura tumorilor maligne ale oaselor pe locul nti se plaseaz sarcomul osteogenic 50 60 %, pe locul doi se afl sarcomul Ewing, dup care urmeaz condrosarcomul, fibrosarcomul i altele. La unii bolnavi tumorile maligne se dezvolt n rezultatul malignizrii tumorilor benigne i proceselor pseudotumorale. 7 B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia primar sarcoamele se pot dezvolta la nivelul cicatricilor tisulare rezultate n urma unei operaii chirurgicale, a arsurilor, a fracturilor carcinogenele chimice, cum ar fi hidrocarburile policiclice, azbestul i dioxina, pot fi implicate n patogenez imunodeficiena congenital sau dobndit, inclusiv terapia imunosupresiv, se asociaz sau influenteaz dezvoltarea sarcoamelor Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oel, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit micorarea riscului de traumatizri (arsuri, fracturi) 2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon i strilor precanceroase factorii de risc major examinarea profilactic a populaiei cu forele lucrtorilor medicali ai instituiei curativo-profilactice, inclusiv n cabinetele medicale dispensarizarea bolnavilor oncologici conform ordinelor n vigoare i dispensarizarea persoanelor cu afeciuni pretumorale i stri de risc, care se afl la evidena medicilor de familie, generaliti 3. Referire la specialist n baza datelor subiective i obiective - prezena unei tumori - acuze la dureri, preponderent nocturne i de repaus rezistente la tratament antiinflamator i analgezice neopioide - atrofii musculare - dereglri ale circulaiei periferice - fracturi patologice Obligatoriu: Orice bolnav cu suspecie la tumora malign a oaselor este necesar de trimis la oncologul raional pentru efectuarea investigaiilor prevzute de programul unic. Pacientul va fi obligatoriu trimis cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic. 4. Supravegherea C.2.3.6 Algoritmul C.1.1. Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentului indicat de ctre specialist n oncologia aparatului locomotor Institutului Oncologic, precum i tratamentul maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, etc.) Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu oncologul raional conform recomandrilor specialistului IMSP Institutul Oncologic 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia primar sarcoamele se pot dezvolta la nivelul cicatricilor tisulare rezultate n urma unei operaii chirurgicale, a arsurilor, a fracturilor carcinogenele chimice, cum ar fi hidrocarburile policiclice, azbestul i dioxina, pot fi implicate n patogenez imunodeficiena congenital sau dobndit, inclusiv terapia imunosupresiv, se asociaz sau influenteaz dezvoltarea sarcoamelor Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oel, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit micorarea riscului de traumatizri (arsuri, fracturi) 2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon i strilor precanceroase factorii de risc major examinarea profilactic a populaiei cu forele lucrtorilor medicali ai instituiei curativo-profilactice, inclusiv n cabinetele medicale dispensarizarea bolnavilor oncologici conform ordinelor n vigoare i dispensarizarea persoanelor cu afeciuni pretumorale i stri de risc, care se afl la evidena medicilor de familie, generaliti 3. Diagnosticul 3.1 Confirmarea tumorii maligne a oaselor C.2.3.2 , C.2.3.3 Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice Investigaii paraclinice (tabelul 3) USG (conform recomandrilor) Radiografia cutiei toracice Radiografia segmentului afectat Angiografie arterial ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui 9 Indicii coaglogramei Efectuarea diagnosticului diferenial 4. Referire la consultaia oncologului general IMSP Institutul Oncologic Orice tumor a oaselor stabilit clinic i radiologic suspectat nu exclude prezena sectoarelor malignizate, care pot fi stabilite numai n cadrul investigaiilor morfologice. Intrveniile chirurgicale e necesar de efectuat numai n cadrul IMSP Institutul Oncologic - unica instituie republican, care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice urgente, de morfologi cu calificaie corespunztoare, care ar califica corect procesul i de specialiti n oncologia aparatului locomotor, care ar lua drept decizia de tratament ulterior Obligatoriu: Toi pacieni la care a fost suspectat sau confirmat tumorile maligne ale oaselor se trimit la consultaia specialistului n oncologia aparatului locomotor la IMSP Institutul Oncologic. 5. Supravegherea temporar C.2.3.6 Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al tratamentului indicat de ctre specialist oncologie aparatului locomotor IMSP Institutul Oncologic, ct i al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, cardiace etc.). Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu medicul de familie conform recomandrilor specialistului n oncologia aparatului locomotor IMSP Institutul Oncologic Lipsa eficacitii tratamentului conservativ indicat de oncolog general IMSP Institutul Oncologic, oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie repetat, independent de termenii indicai de specialistului n oncologia aparatului locomotor. 10 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia primar sarcoamele se pot dezvolta la nivelul cicatricilor tisulare rezultate n urma unei operaii chirurgicale, a arsurilor, a fracturilor carcinogenele chimice, cum ar fi hidrocarburile policiclice, azbestul i dioxina, pot fi implicate n patogenez imunodeficiena congenital sau dobndit, inclusiv terapia imunosupresiv, se asociaz sau influenteaz dezvoltarea sarcoamelor Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oel, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit micorarea riscului de traumatizri (arsuri, fracturi) 2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon i strilor precanceroase factorii de risc major Obligatoriu: coordonarea lucrului asistentei medicale controlului profilactic oncologic n vederea efecturii controlului profilactic a populaiei consultarea bolnavilor care s-au adresat n legtur cu tumori benigne i maligne i procese pretumorale sau suspecii tratarea n condiii de ambulator a bolnavilor cu neoformaiuni maligne conform recomandrilor IMSP Institutului Oncologic organizarea spitalizrii n IMSP Institutul Oncologic a bolnavilor suspectai sau cu prezena neoformaiunilor maligne pentru completarea unor examene clinice i tratament supravegherea de dispensar a bolnavilor cu neoformaiuni maligne i unele forme de procese pretumorale consultarea i patronarea la domiciliu a bolnavilor oncologici organizarea spitalizrii pentru tratament specializat sau 11 simptomatic a bolnavilor cu neoformaiuni maligne evidena de dispensar a bolnavilor de profil, completarea fielor de control (f. 030-6) 3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea diagnosticului de tumora malign a oaselor i aprecierea tacticii de tratament C.2.3.2; C.2.3.3 Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice Investigaii paraclinice (tabelul 3) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* Radiografia segmentului afectat* Angiografie arterial* RMN zonei afectate ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Preluarea frotiului-amprent (dac este posibil) Investigaia citologic a materialului preluat USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale bazinului mic. Scanarea scheletului osos Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedenta. Efectuarea diagnosticului diferenial 4. Deciderea tacticii de tratament: Obligatoriu: Toi pacienii care au indicaii pentru tratament chirurgical sunt consultai n mod obligatoriu de ctre chirurg din secia oncologie general, care i prezint unui consiliu medical Conform deciziei consiliului sunt internai n secia Oncologie General a IMSP Institutul Oncologic pentru tratament. 12 n cazul cnd tratamentul chirurgical nu este indicat pacientul se trimite pentru consultaie la chimioterapeut i/sau radioterapeut, care l prezint unui consiliu medical Conform deciziei consiliului pacienii sunt internai n secia chimioterapie (nr.1, 2,3) sau secia radioterapie (nr.1,2,3) 5. Tratamentul paliativ (simptomatic): Tratamentul paliativ(simptomatic) se indic pacienilor cu procese neoplazice n stadii avansate, cu patologii concomitente (cardiace, hepatice, renale, neurologice etc.) incompatibile cu administrarea tratamentului specific (chirurgical, chimioterapic, radioterapic). Scopul tratamentului paliativ (simptomatic) const n ameliorarea temporar a strii generale i a calitii vieii pacientului cu proces malign avansat Obligatoriu: Se realizeaz prin conlucrarea medicului de familie i medicului oncolog raional. Const n supravegherea i controlul ndeplinirii tratamentului prescris de ctre oncolog general IMSP Institutul Oncologic 6. Supravegherea temporar C.2.3.5; C.2.3.6 Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea metodelor speciale i a corija schema tratamentului n caz de ineficacitate. Obligatoriu: Supravegherea se va face de rnd cu oncologul raional i medicul de familie conform recomandrilor specialistului IMSP Institutul Oncologic B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare Prezena formaiunii tumorale oaselor (confirmat sau nu morfolgic) pentru diagnostic i tratament 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului tumorii maligne ale oaselor, evaluarea stadiului tumorii maligne, diagnosticul diferenial. C.2.3.2; C.2.3.3 Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 7) Examenul clinic Investigaii paraclinice (tabelul 3) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* 13 Radiografia segmentului afectat* Angiografie arterial* RMN zonei afectate* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale bazinului mic*. Scanarea scheletului osos* La indicaii puncia tumorii cu preluarea materialului Pregtirea frotiului pentru investigaii citologice Investigaia citologic a frotiului Biopsie deschis a tumorii Examenul histologic al materialului obinut Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent. Efectuarea diagnosticului diferenial 3. Tratamentul (Tabelul 4, Tabelul 5) 3.1. Tratamentul chirurgical C.2.3.4.2. Bolnavul cu tumora malign a oaselor rezectabil Bolnavul cu tumora malign a oaselor pentru intervenie chirurgical cu el paliativ Obligatoriu: Conduita preoperatorie Intervenia chirurgical (caseta 15) Conduita postoperatorie (caseta 16) 3.2. Tratament chimioterapic C.2.3.4.6. Prezena tumorii maligne a oaselor avansate nerezectabile sau a patologiilor concomitente cu risc anestezic major Obligatoriu: Aprecierea shemei adecvate de tratament (n dependen de varianta morfologic, rspndirea procesului, patologii concomitente) Tratament de susinere 3.3. Tratament radioterapic C.2.3.4.7. Prezena tumorii maligne a oaselor nerezectabile, refuzul pacientului la tratamentul chirurgical, patologii concomitente cu risc anestezic major Obligatoriu: Definirea precis a volumelor de tratat Definirea precis a dozei tumorale Determinarea organelor critice Aprecierea dozei totale i fracionarea 14 Tratament de susinere 4. Externarea cu recomandri necesare Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numarului i rezultatullui investigaiei morfopatologice. Rezultatele celelaltor investigaii efectuate. Tratamentul aplicat i rezultatele tratamentului. Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului conservativ (n caz de necesitate) i termenii de monitorizare 15 C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale oaselor CLINICE: - prezena unei tumori - acuze la dureri, preponderent nocturne i de repaus rezistente la tratament antiinflamator i analgezice neopioide - tumefacia n regiunea tumorii - dereglri ale circulaiei periferice - fracturi spontane Vizita la medic Examinri PARACLINICE: - Obligatoriu: o hemoleucograma o sumarul urinei o examenul radiologic al segmentului afectat o radiografia cutiei toracice - Recomandabil: o examenul biochimic al sngelui o ECG o RMN segmentului afectat o Angiografia segmentului afectat EVALUAREA SEVERITII CLINICE: - manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, astenie) - manifestri cardiovasculare (TA, FCC) - manifestri neurologice - complicaiile (distrucia tumorii) - ulceraii - hemoragii - rspndirea radiologic a procesului DECIZIA PRIVIND NECESITATEA SPITALIZRII N SECIILE DE PROFIL Pacientul prezint criterii de spitalizare n secia oncologie general: - Tumora malign a oaselor confirmat sau nu morfologic - n cazul lipsei confirmrii morfologice, prin decizia consiliului medical pentru precizarea diagnosticului Pacientul prezint criterii de spitalizare n secia chimioterapie nr.1,2,3: - diagnosticul stabilit morfologic - prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral - starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific - lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Pacientul prezint criterii de spitalizare n seciile radioterapie nr.1,2,3: - prezena tumorii maligne a esuturilor moi morfologic confirmat - prezena patologiilor concomitente cu risc anestezic major - prezena indicaiilor pentru tratament specific - lipsa patologiilor concomitente severe (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Criterii de spitalizare n SATI: - necesitatea ventilaiei asistate - FCC excesiv peste 125 bti pe minut Pacientul nu necesit spitalizare n seciile de profil (lipsesc criterii de spitalizare, prezena patologiilor concomitente incompatibile cu tratamentul specific chirurgical, radioterapic, chimioterapic) Pacientul necesit tratament paliativ (simptomatic) sub supravegherea medicului de familie i oncologului raional Pacientul trebuie spitalizat! Se trimite la oncolog raional cu extras i recomandri explicite pentru pacient i medicul de familie 16 C.2. DESCRIEREA METODELOR,TEHNICILOR I A PROCEDURELOR C.2.1. Clasificarea C.2.1.1. Clasificarea histologic a tumorilor maligne oaselor Caseta 1. Clasificarea histologic (OMS 2002) I. Tumori formatoare de cartilaj 1. Condrosarcomul - central (primar, secundar) - periferic - dedifereniat - mezenchimal - clar-celular II. Tumori formatoare de os 1. . Osteosarcomul (sarcomul osteogenic) - simpl a. condroblastic b. fibroblastic c. osteoblastic - teleangiectazic - cu celule mici - cu grad sczut de malignizare, central - secundar a. paraostal b. periostal - cu grad nalt de malignizare, superficial III. Tumori din esut fibros 1. Fibrosarcom IV. Tumori fibrohistiocitare 1. Histiocitom fibros malign V. Sarcom Ewing (tumoarea ectodermal primitiv) VI. Tumori hematopoietice 1. Mielom plasmocelular 2. Limfom malign VII. Tumoare gigantocelular 1. Tumoare gigantocelular malign VIII. Tumori vasculare 1. Angiosarcom IX. Tumori ale musculaturii netede 1. Leiomiosarcom X. Tumori lipogene 1. Liposarcom XI. Alte tumori 1. Metastaze n oase 17 C.2.1.2. Stadializarea tumorilor maligne ale oaselor Tabelul nr.1 Gruparea dup stadii Stadiul IA T1 N0, Nx M0 Grad jos de malignitate Stadiul IB T2 N0, Nx M0 Grad jos de malignitate Stadiul IIA T2 N0, Nx M0 Grad nalt de malignitate Stadiul IIB T2 N0, Nx M0 Grad nalt de malignitate Stadiul III T3 N0, Nx M0 Orice grad de malignitate Stadiul IVA Orice T N1, Nx M1a Orice grad de malignitate Stadiul IVB Orice T Orice T N1 Orice N Orice M M1b Orice grad de malignitate Orice grad de malignitate C.2.1.3. Clasificarea R (tumora rezidual) C.2.2. Factorii de risc Caseta 2. Clasificarea clinic a tumorilor esuturilor moi (Geneva, 2002) T tumora primar Tx - tumora primitiv nu poate fi evaluat T0 tumora nu este decelabil T1 tumora nu implic stratul cortical al osului T2 tumora depete corticala osului N adenopatii metastatice Nx metastaze regionale nu pot fi evaluate N0 nu sunt metastaze regionale N1 sunt depistate metastaze n ganglionii limfatici regionali M metastaz la distan M0 nu sunt metastaze la distan M1 sunt metastaze n plmini, creier, ficat Apreciere morfologic a extinderii procesului tumoral pTNM Fiecrei categorii pT, pN i pM i corespund cerinelor pentru aprecierea categoriilor T, N, M. Caseta 3. Clasificarea R. Lipsa sau prezena tumorii reziduale dup tratament se descrie ca R Rx tumora rezidual nu poate fi apreciat R0 nu este tumor rezidual R1 microscopic se determin tumor restant R2 macroscopic se determin tumor restant Caseta 4. Factorii de risc. Factori de mediu: Traumatismele sau leziunile anterioare sunt rareori incriminate, dar sarcoamele se pot dezvolta la nivelul cicatricilor tisulare rezultate n urma unei operaii chirurgicale, a arsurilor, a fracturilor. Carcinogenele chimice, cum ar fi hidrocarburile policiclice, azbestul i dioxina, pot fi implicate n patogenez. Factori imunologici: Imunodeficiena congenital sau dobndit, inclusiv terapia imunosupresiv, se asociaz sau influenteaz dezvoltarea sarcoamelor. Factori genetici: Sindromul Li-Fraumeni este un sindrom neoplazic familial, n care indivizii afectai au anormaliti ale liniei germinative ale genei supresoare tumorale p53 i au o inciden crescut a sarcoamelor esuturilor moi i a altor neoplazii, inclusiv cancer de sn, osteosarcom, tumori cerebrale, leucemie i carcinom al corticosuprarenalei. Sindromul Rothmund-Thomson - aceasta afectiune determina statura mica, probleme scheletale si eruptii cutanate si risc crescut pentru cancerul osos. Retinoblastomul ereditar - copiii cu aceasta forma rara de cancer a ochiului au un risc mai mare de a dezvolta osteosarcom. Exostoza multipl - copiii cu aceasta afeciune motenit, care determina formarea de tumori cartilagionase la nivelul oaselor, au un risc crescut pentru condrosarcom. Factorul de crestere asemntor insulinei (IGF) tipul 2 este produs de unele sarcoame i se presupune c acioneaz att ca un factor de cretere autocrin, ct i ca un factor de motilitate care promoveaz metastazarea. Anticorpii mpotriva receptorilor IGF-l blocheaz stimularea creterii in vitro de ctre IGF-2, dar nu afecteaz motilitatea indus de IGF-2. Dac este secretat n cantiti mari, IGF-2 poate produce hipoglicemie. 18 C.2.3. Conduita pacientului cu tumorile maligne oaselor C.2.3.1. Anamneza C.2.3.2. Manifestrile clinice Tabelul 2. Manifestrile clinice Nr de ordine Denumirea tumorii Tabloul clinic 1 Condrosarcom Afecteaz mai frecvent brbaii. Vrsta vulnerabil dup 30 ani. Localizarea oasele tubulare lungi, oase pelviene i toracice. De obicei evolueaz lent, se ntlnesc forma acut. CS periferic tumora cu evoluie lent, forma oval, consistena dur, fixat, tuberoas, dureroas la palpare. Simptomul de baz este apariia tumefaciei cu evoluie lent, pe parcursul evoluiei apare sindromul de compresiune a nervilor sau organelor implicate. CS central ca simptom principal apare durerea, la nceput intermitent i atenuat, apoi acut i permanent, chiar i n stare de repaus. Micrile n articulaia interesat sunt limitate i dureroase. Progresarea duce la invadarea esutului muscular. Mts apar trziu, sunt preponderent hematogene (ficat, pulmoni, creier) 2 Osteosarcom Se ntlnete mai mult la tineri cu preferin de sex masculin. Localizare metafizele oaselor tubulare lungi, n primul rnd osul tibial, femural, humeral. Rareori se localizeaz pe omoplat, oasele pelviene i craniene. Simptomul dominant este durerea, precedat de apariia unei tumefacii Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n Tumorile maligne ale oaselor Prezena tumorii maligne Determinarea localizrii procesului Stabilirea rspndirii procesului Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil Aprecierea tacticii de tratament Aprecierea pronosticului Caseta 6. Procedurile de diagnostic n Tumorile maligne ale oaselor Anamnestic Examenul fizic Radiografia cutiei toracice Investigaii de laborator i paraclinice Caseta 7. Recomandri pentru culegerea anamnesticului. Debutul bolii Acuze la dureri, preponderent nocturne i de repaus rezistente la tratament antiinflamator i cu analgezice neopioide Tumefacii Fracturi spontane Edeme ale membrelor, elefantiazis Evidenierea factorilor de risc (expuneri profesionale i de mediu, traumatisme) Evidenierea factorului ereditar Administrarea tratamentului anterior Caseta 8. Regulile examenului fizic 1. Inspecia (pentru depistarea prezenei formaiunii tumorale, dimensiunilor tumorii, prezena ulceraiilor, hiperemia zonei afectate) 2. Palpaia tumorii (se apreciaz mobilitatea, punctele dolore) 3. Palparea zonelor de drenare limfatic 19 osoase, la nceput durerea fiind intermitent, ulterior devenind persistent i chinuitoare. Tumefacia crete i se extinde. n regiunea tumorilor apare dilatarea venelor superficiale i crete temperatura local. Se dezvolt contractura n articulaia interesat, bolnavul chiopteaz. Se pot produce fracturi patologice. Mts precoce n pulmoni. 3 Osteoblastoclastom malign Exist dou forme malign primar i malign secundar, evoluie rapid. Dureri acute. Cretere brusc n volum, infiltrarea esuturilor moi, dereglarea brusc a funciei articulaiei interesate. 4 Sarcomul Ewing Prezint o tumoare cu localizare osoas i la nivelul prilor moi. Vrsta vulnerabil 10 20 ani, cu preferin de sex masculin. Localizare preponderent n osul femural i oasele bazinului. Etiologie necunoscut. Simptoamele: tumefacie la nivelul prilor moi, puin evident. Dureri intense, iniial intermitente. Semne de compresiune: sciatalgie, paraplegie. Simptoame sistemice: febr, transpiraii, scdere ponderal, alterarea strii generale apar n forme generalizate; n mod excepional fractura patologic. 5 Reticulosarcom Afecteaz copii i btrni, cu preferin de sex masculin. Localizare: metafizele oaselor tubulare lungi, mai rar alte oase. Metastaze regionale i la distan. Iniial dureri intermitente, care pe msura evolurii bolii devin constante, intense, mai mult nocturne, iradiaz n articulaia nvecinat. Ulterior apare tumefacie, edem n articulaie cu lezarea funciei acesteia. Febr. Tumora are consisten dur sau dur-elastic. Pot interveni fracturi patologice. 20 C.2.3.3. Investigaii paraclinice Tabelul 3. Etapizarea momentelor de screening i diagnosticul tumorilor maligne ale oaselor Not:*ncazcproceduranuafostefectuatlaetapaprecedent ** se va efectua numai n condiii de staionar MediculdefamilieOncologulraional PoliclinicaIMSPInstitutulOncologicSeciachirurgieitoraciceIMSPInstitutulOncologicExamenulclinic Inspecia Radiografia zonei afectate Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg)). Indicii coagulogramei. Inspecia* Radiografia zonei afectate* Radiografia cutiei toracice* Angiografia arterial ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimiasngelui*(proteinele,bilirubina,ureea,ALT,AST,fosfatazaalcalin,ionograma(K,Ca,Mg). Indicii coagulogramei* (timpul recalcinrii, timpul coagulrii, indexul protrombinic i altele - n funcie de patologia concomitent). Scanarea scheletului osos TC creerului RMN zonei afectate USG abdomenului Puncia pleural la necesitate Ecocardiografia Puncia formaiunii tumorale Examenul citologic al punctatului Examenul histologic al punctatului Inspecia* Radiografia cutiei toracice* Radiografia zonei afectate* Angiografia arterial* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimiasngelui*(proteinele,bilirubina,ureea,ALT,AST,fosfatazaalcalin,ionograma(K,Ca,Mg). Indicii coagulogramei*(timpul recalcinrii,timpul coagulrii,indexulprotrombinic ialtele - n funcie depatologiaconcomitent). Puncia tumorii* Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic materialului preluat TC toracelui Scanarea scheletului osos TC creierului Ecocardiografia RMN zonei afectate* USG abdomenului Spirometria Biopsia deschis a tumorii** cu preluarea materialului pentru examen citologic i histologic Puncia pleural la necesitate 21 C.2.3.4. Tratamentul Aprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea general a pacientului i acordul pacientului. Tabelul 4. Tratamentul n dependen de tipul tumorii. Nr de ordine Tipul tumorii Tratamentul 1 Condrosarcom Tratament chirurgical prin amputare, exarticulaii, uneori n volum mare de bazin sau umr. Radioterapia poart un caracter paliativ. 2 Osteosarcom Tratament chirurgical metoda de baz: amputaie n localizare la nivelul articulaiei; chirurgia conservativ presupune chimioterapie preoperatorie i examenul extemporaneu la ghea. Chirurgia metastazelor pulmonare este condiionat de: numrul metastazelor, tipul chimiopterapiei, momentul apariiei Mts (la momentul diagnosticrii, la distan de tratament iniial). n Mts solitare tratament chirurgical se aplic imediat. n metastaze multiple iniial se aplic tratament PCT pentru a reine diseminarea, ulterior chirurgical. Chimioterapia este eficient n terapie adjuvant cu RR de la 45% la 90%. 3 Osteoblastoclastom malign Tratament chirurgical prin amputaie sau exarticulaie. 4 Sarcomul Ewing Tratament chirurgical principiul general al chirurgiei este excizia lrgit n limitele esutului sntos. n neoplaziile de clavicul, omoplat se efectueaz intervenii chirurgicale nemutilante. n caz de localizare n vertebre se va recurge la laminectomie decompresiv. Mts solitare pulmonare se rezecteaz dup PCT. Radioterapie este eficient cnd se efectueaz cu energii nalte (accelerator liniar). Doze iniiale 40 45 Gy. RT poate completa o intervenie chirurgical neradical. RT poate fi aplicat preoperator dup PCT. Sarcomul Ewing este sensibil la multe preparate chimice citostatice. 5 Reticulosarcom Tratament chirurgical principiul general al chirurgiei este excizia lrgit n limitele esutului sntos. Mts solitare pulmonare se rezecteaz dup PCT. Radioterapia este eficient cnd se efectueaz cu energii nalte (accelerator liniar). Doze iniiale 40 45 Gy. RT poate completa o intervenie chirurgical neradical. RT poate fi aplicat preoperator dup PCT. Caseta 9. Principii generale Msurile terapeutice includ: 1) Terapia antalgic 2) Tratament chirurgical 3) Tratament radioterapic 4) Tratament chimioterapic 5) Tratament de susinere 22 C.2.3.4.1. Terapia antalgic Tabelul 5. Metodele de evaluare a intensitii sindromului algic. metoda gradaie utilizarea Gradaie cu cinci cifre 0 - nu este durere 1 durere slab (doare un pic) 2 durere moderat (doare) 3 durere puternic (doare mult) 4 durere insuportabil Se utilizeaz n evaluarea n condiii obinuite Gradaie calitativ verbal 0....5....10 Nu este durere ...... durere insuportabil (pacientul apreciaz) Se utilizeaz n evaluarea n condiii obinuite Gradaie analog vizual (o linie de 10 cm, sau o rigl flexibil) Nu este durere ............... durere insuportabil Se utilizeaz n evaluarea n condiii obinuite; se poate folosi n cazul aprecierii durerii la copii dup 6 ani Parametrii comportamentali, psihologici, involuntari (nu sunt specifici, doar confirm prezena dereglrilor) Paloarea tenului, tahicardie, lacrimaie, transpiraii, hipertensie, expresia feei suferind, disconcordana respiraiei, tonul ridicat a vocii, gemt n cazul investigrii pacienilor incontieni, n stare de sopor, bolnavilor critici, pacienilor cu autism Evaluarea funciilor de importan vital a pacientului Conform principiilor generale, este important, dac pacientul poate controla funcii voluntare (tuse, inspir adnc) n corelaie cu evaluare subiectiv la toi pacieni Caseta 10. Parametrii principali n aprecierea sindromului algic. 1. Localizarea durerii 2. Mecanismul apariiei durerii 3. Starea general fizic i psihic a pacientului 4. Accesibilitatea i utilitatea metodelor de cupare a sindromului algic Caseta 11. Principii generale alegerii remediului n terapia sindromului algic. 1. Posibilitatea obinerii efectului clinic clar n cazul administrrii unice la majoritatea pacienilor 2. Apariia rapid a efectului 3. Manevrabilitatea i reversibilitatea efectului 4. Posibilitatea administrrii parenterale, sublinguale sau la necesitate locale cu obinerea unui efect fr aciunea rezorbtiv 5. Probabilitatea minimal de apariie a efectelor nedorite sau interaciunii nedorite cu alte preparate medicamentoase 6. Eficacitatea economic 23 Tabelul 6. Schema n trepte cuprii sindromului algic. C.2.3.4.2. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical ca metod independent se utilizeaz n tratamentul tumorilor primare nalt difereniate cu condiia efecturii interveniei chirurgicale radicale. n restul cazurilor tratamentul este combinat sau complex unde primordial este nlturarea chirurgical a tumorii. Programul de tratament se ajusteaz n dependen de forma morfologic, rspndirea procesului, dimensiunile i localizarea tumorii, vrsta i patologia concomitent a pacientului. C.2.3.4.3. Pregtire preoperatorie Pregtirea preoperatorie v-a depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice, determinate de ea. n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile republicane de profil. C.2.3.4.4. Procedee chirurgicale Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el paliativ sau curativ. Operaia paliativ prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelor pacientului. Aceste intervenii se folosesc n cazuri cu tumori nerezectabile din cauza rspndirii procesului tumoral, sau strii generale a pacientului. paii Remedii adjuvante, grupe de preparate I 1) Analgezice neopioide 2) Antiinflamatoare nesteroidiene II 1) Analgezice neopioide 2) Antiinflamatoare nesteroidiene + 3) Analgezici de aciune central IIIa 1) Analgezice opioide slabe sau medii IIIb 1) Analgezice opioide puternice 2) Neuroleptice 3) Antidepresante IV 1) Denervarea regional 2) Blocaj regional Caseta 13. Principiile tratamentului chirurgical 1. n bloc cu tumoarea se nltur i locul biopsiei precedente 2. nlturarea tumorii se efectueaz n limitele securitii oncologice 3. limfodisecia regional n cazul lipsei afectrii ganglionilor limfatici regionali nu se efectueaz Caseta 14. Particularitile suportului anesteziologic - n cazul tumorilor maligne a oaselor interveniile chirurgicale se efectueaz cu anestezie general sau truncular (atunci cnd sunt contraindicaii ctre anestezia general) - Trepanobiopsia e posibil de efectuat i cu anestezie local Caseta 12. Recomandri pentru schema n trepte tratamentului sindromului algic. 1. Administrarea analgezicelor la or i nu la dorina pacientului 2. Administrarea preparatelor neopioide i opioide n cretere (de la mai slabe la mai puternice) 3. Evidena strict a dozei i regimului de administrare 4. Administrarea pe o perioad maximal posibil analgezicelor orale 5. Profilaxia efectelor secundare analgezicelor neopioide i opioide 6. De a se obine de la administrarea placebo n lipsa posibilitii susinerii psihoterapeutice adecvate 24 C.2.3.4.5. Conduita postoperatorie C.2.3.4.6. Tratament chimioterapic Caseta 15. Tipurile principale de intervenii chirurgicale 1. Amputaiile i exarticulaiile ( inlusiv amputaia iterscapulo toracic, amputaia sau exarticulaia inter-ilio-abdominal i altele) se ndeplinesc n cadrul tratamentului radical sau paliativ n cazul proceselor avansate, fractur patologic, infectarea esuturilor, intoxicaie pronunat. Amputaiile n cazul tumorilor maligne se efectueaz ca de obicei n afara oaselor afectate, conducndu-se de schema nivelului de amputaie propus de B. Coley (1960),n cazul localizrii tumorii n 1/3 distal a osului femural amputaia se efectueaz n regiunea subtrohanterian. 2. Operaiile organomenajante se efectueaz n cadrul tratamentului radical pentru: - tumorile nalt difereniate (cu malignitate joas), n stadiile iniiale (condrosarcomul, sarcomul parostal, fibrosarcomul) ca metod unic de tratament - tumori cu difereniere joas, cu malignitate nalt i component moale mic (sarcomul osteogenic, sarcomul Ewing, histiocitomul fibros malign, condrosarcomul dedifereniat) n cadrul tratamentului complex. Caseta 16. Conduita postoperatorie. Administrarea preparatelor analgezice i desensibilizante (Sol. Metamizol 50% 3-4 ml, i.m. cu Sol. Difenhidramin 1% 1 ml i.m. 1-2 ori n decurs de 3-5 zile dup operaie). Prelungirea tratamentului antialgic mai mult de 72 ore se hotrte individual, conform intensitii manifestrii sindromului algic. Indicarea profilactic sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri inflamatorii) se indic tratament antibacterian (Cefazolin 1g de 3 ori n 24 ore sau alt antibiotic, n funcie de sensibilitatea florei). Peste 7-10 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz sub supravegherea oncologului raional cu controale respective la Institutul Oncologic. Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor concomitente. Caseta 17. Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Caseta 18. Indicaiile pentru tratament chimioterapic n tumorile maligne ale oaselor. - Pre- i postoperatoriu n boala localizat - Boala metastatic - Boala recidivant 25 Tabelul 7. Selectarea chimioterapiei n tumorile maligne ale oaselor nr. d/o schema protocolul doza/zi mod de administrare zile interval ntre cure 1 CD Cisplatin Doxorubicin* 100 mg/m2 75 mg/m2 i/v i/v 1 zi 1 zi fiecare 3 sptmni preoperator 4-6 cicluri postopera-tor 3 cicluri 2 T-10 (VMD + BAC) Vincristin Metotrexat + Calcium folinat Doxorubicin* Bleomicin Dactinomicin Ciclofosfamid 1,5 mg/m2 8 g/m2 15 mg/m2 75 mg/m2 15 mg/m2 0,6 mg/m2 600 mg/m2 i/v i/v p/o i/v i/v i/v i/v 1 zi 1 zi peste 6,12,18 ore apoi fiecare 6 ore N4 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi fiecare 3 sptmni preoperator 3 cicluri VMD, postopera-tor 3 cicluri VMD + BAC fiecare 3 sptmni 3 API-AI (EI) Doxorubicin* Cisplatin Ifosfamid +Uromitexan** Doxorubicin* Ifosfamid +Uromitexan** sau Etopozid Ifosfamid +Uromitexan** 50 mg/m2 100 mg/m2 5 g/m2 60 mg/m2 5 g/m2 100 mg/m2 4 g/m2 i/v i/v i/v, perf i/v i/v i/v i/v 1,5 zi 1 zi 24 ore 1 zi 1,5 zi 2,15 zi 1-3 zi 1-3 zi fiecare 4 sptmni, preoperator 2 cicluri fiecare 3-4 sptmni, postopera-tor 2 cicluri fiecare 3 sptmni, postopera-tor 3 cicluri 4 ADIC Doxorubicin* Dacarbazin 20 mg/m2 250 mg/m2 i/v i/v 1-3 zi 1-3 zi fiecare 3-4 sptmni 5 CAP Cisplatin Doxorubicin* Ciclofosfamid 30mg/m2 40 mg/m2 600 mg/m2 i/v i/v i/v 1-3 zi 1 zi 1 zi fiecare 3 sptmni 6 IVAD Ifosfamid +Uromitexan** Vincristin Doxorubicin* Dacarbazin 3 g/m2 1,4 mg/m2 60 mg/m2 750 mg/m2 i/v i/v i/v i/v 1-3 zi 1 zi 1 zi 1 zi fiecare 3-4 sptmni 7 VIDE Vincristin Ifosfamid +Uromitexan** Doxorubicin* Etopozid 1,4 mg/m2 3 g/m2 60 mg/m2 150 mg/m2 i/v i/v i/v i/v 1 zi 1-3 zi 1 zi 1-3 zi fiecare 3-4 sptmni 8 VAC Vincristin Doxorubicin* Ciclofosfamid Mesnum* 1,4 mg/m2 25 mg/m2 1400 mg/m2 i/v i/v, perf. 24 ore i/v 1,8,15 zi 1,2 zi 1,2 zi fiecare 3-4 sptmni 26 9 IE Ifosfamid Mesnum* Etopozid 1,8 g/m2 100 mg/m2 i/v i/v 1,5 zi 1-5 zi fiecare 3-4 sptmni 10 VAC + IE Se administreaz alternativ fiecare 3-4 sptmni 11 VACA Vincristine Doxorubicin* Ciclofosfamid Dactinomicin 1,4 mg/m2 20 mg/m2 1200 mg/m2 0,5 mg/m2 i/v i/v i/v i/v 1 zi 1,3 zi 1 zi 1-3 zi fiecare 3-4 sptmni 12 VAIA Vincristine Doxorubicin* Ifosfamid Dactinomicin* 1,4 mg/m2 20 mg/m2 2 g/m2 0,5 mg/m2 i/v i/v i/v i/v 1 zi 1-3 zi 1-3 zi 1-3 zi fiecare 3-4 sptmni 13 PEC Cisplatin Etopozid Ciclofosfamid 100 mg/m2 100 mg/m2 500 mg/m2 i/v i/v i/v 1 zi 1-3 zi 1 zi fiecare 3-4 sptmni 14 ABV Doxorubicin* Bleomycin Vinblastin 40 mg/m2 15 ng/m2 6 mg/m2 i/v i/v i/v 1 zi 1,15 zi 1 zi fiecare 3 sptmni 15 CyVADIC Ciclofosfamid Vincristin Doxorubicin* Dacarbazin 500 mg/m2 1 mg/m2 50 mg/m2 250 mg/m2 i/v i/v i/v i/v a 2-a zi 1,8,15 zi 1 zi 1-5 zi fiecare 3-4 sptmni 16 CyVADact Monochimioterapie 1 Metotrexat Metotrexat + Calcium folinate 7-12 g/m2 15 mg/m2 i/v p/o 1 zi peste 6,12,18 ore apoi fiecare 6 ore N4 fiecare 2 sptmni 2 Ifosfamid Ifosfamid Mesnum** 1,8 g/m2 i/v 1-5 zi fiecare 3-4 sptmni 3 Cisplatin Cisplatin 100 mg/m2 i/v 1 zi fiecare 2 sptmni 4 Doxorubicin Doxorubicin* 30 mg/m2 i/v 1-3 zi fiecare 3 sptmni Not!* Nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor Caseta 19. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice. Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fiziologic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l de ser de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Caseta 20. Contraindicaii pentru tratamentul specific medicamentos. Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral 27 C.2.3.4.7. Tratament radioterapic Caseta 21. Criteriile de spitalizare n secii specializate de radioterapie. Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral radiant Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Caseta 22. Realizarea practic a planului de tratament. 1.Examenul clinic i sfaturile practice adresate pacientului. nainte de planningul propriu-zis, este necesar studierea amnunit a foii de observaie, a examenelor radiologice i un examen clinic, este necesar de explicat pacientului motivaia i scopul, modalitatea tratamentului, regulile de conduit ce trebuie respectate n timpul iradierii (ngrijirea tegumentelor iradiate, regim dietetic, urmrirea curbei ponderale, temperaturii, etc.), efectele secundare sau complicaii ce pot surveni. 2.Etapele planului de tratament. a)topometria - simularea se realizeaz la simulator; permite direcionarea fascicolului i cmpurilor de tratament cu scop de protejare a structurilor normale de iradiere excesiv b)tomografia computerizat c)realizarea clieului de centraj prin care este permis confirmarea alegerii limitelor d)tatuarea centrului i altor puncte necesare e)delimitarea cmpului traseul proteciilor este adaptat fiecrui bolnav, dup datele radiologice i tomografice f)poziionarea i controlul poziionarea la aparatul de tratament este efectuat de medic la prima edin i ulterior o dat pe sptmn Caseta 23. Supravegherea n timpul tratamentului. Bolnavii aflai n tratament trebuie s fie consultai o dat pe sptmn, lund n considerare urmtoarele puncte: - verificarea ca tratamentul s se desfoare conform planului terapeutic, asigurarea ca toi parametrii tehnici s fie coreci - n cazul asocierii cu chimioterapia, verificarea ca intervalele de timp s fie respectate - stabilirea toleranei imediate la tratament i prescrierea tratamentului simptomatic, dac este necesar - verificarea curbei ponderale sistematic - verificarea faptului c nu au aprut modificri n extensia tumorii sau apariia semnelor de diseminare la distan, ceea ce ar putea determina schimbarea planului de tratament - controlul sptmnal al hemoleucogramei complete - legtura cu pacientul, rspunznd la ntrebrile i explicarea n detaliu - planificarea etapelor urmtoare de tratament (chimioterapia, al doilea sau al treilea timp de iradiere, consultaii de supraveghere) Caseta 24. Contraindicaii pentru aplicarea RT preoperatorie: -lipsa confirmarii morfologice -distructie tumorala cu risc de hemoragie -starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific -prezena patologiilor concomitente severe (decompensate) -indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific -lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral 28 C.2.3.5. Supravegherea Caseta 25. Principii de tratament RT a tumorilor maligne ale oaselor SARCOM OSTEOGENIC Radioterapia este indicata cu scop paliativ la st. IV (oricare T N0 M1a-b ) , inclusa n tratamentul complex, n dependent de rspndirea procesului tumoral si starii generale a pacientului cu D-2Gy, DS-40-50Gy, ce considerabil mbuntete calitatea vietii. SARCOMUL EWING Radioterapia preoperatorie Se aplic la pacienii cu intervenii chirurgical planificat dac dup dou cure de chimioterapie de inducere regresia componentului moale tumoral este mai < 50%. Inceputul radioterapiei preoperatoriia 6-ea sptamn de la nceputul tratamentului .D-2Gy, DS-46-50Gy. n volumul iradierii este inclus tumoarea i 4-6 cm esuturi adiacente. Radioterapia postopratorie Indicaiile pentru aplicarea RT postoperatorie se determina in dependen de tipul interveniei chirurgicale (radical, neradical) i sensibilitatea tumorii la preparatele citostatice. Dozele RT -rezectia in limitele tumorii-DS-60-66Gy. -rezecia marginal in caz de sensibilitate nalta la chimioterapie-DS-46-50Gy. -rezecia marginal in caz de sensibilitate joas la chimioterapie DS-56-60Gy. -rezectia radical in caz de sensibilitate nalt la chimioterapie-RT nu se aplic. -rezectia radical in caz de sensibilitate joas la chimioterapie-DS-46-50Gy. RT se incepe dup a dou cur de chimioterapie adjuvant (a 6-ea cur chimioterapie de la nceputul tratamentului) la 19-20ea saptamn. Dac interventia chirurgical nu se efectuiaz RT se incepe imediat dup 4 cure de chimioterapie cu DS 60-66 Gy , D-2 Gy. Volumul de iradiere poate fi limitat de tumor, dimensiunile caruia sunt stabilite dup datele Ro-ghengrafiei, nu mai puin de 5cm esuturi sntoase a osului i 1cm esuturi moi adiacente. St.IV (oricare TN0M1a-b): RT -la focarul tumoral primar DS-56-66Gy -n caz de Mt in plamni-RT pe tot volumul ambilor plamni (pe rind) D-3,3 Gy de 3 ori pe sptmn (peste o zi), DS-13,2 Gy si suplimentar iradierea local a metastazelor cu DS pn la 30 Gy. -la Mt in oase iradiere local(D-4Gy, DS-28Gy.) Caseta 27. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan: 1. Durata remisiunilor 2. Supravieuirea fr semne de boal 3. Timpul pn la avansare 4. Supravieuirea medie. Caseta 26. Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. subiective fizicale (vizual, palpare, percuie) radiologice endoscopice sonografice tomografia computerizat rezonana magnetic nuclear izotopice biochimice 29 C.2.3.6.Dispensarizarea C.2.4. Complicaiile Caseta 28. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros: Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn) analiza biochimic a sngelui ((glicemia, ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament) analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament) ECG .a. n funcie de necesitate. Caseta 29. Dispensarizarea bolnavilor tratai - pe parcursul primului an dup finisarea tratamentului o dat n trei luni - pe parcursul anului doi dup finisarea tratamentului - o dat n 6 luni - ncepnd cu anul trei dup finisarea tratamentului o dat n an Caseta 30. Investigaii efectuate n dispensarizare. - examenul fizical - palparea tuturor grupelor de ganglioni limfatici periferici - radiografia cutiei toracice o dat n an (n cazul tumorilor primar rspndite, cu difereniere joas i tumorilor metastatice o dat n 6 luni) - USG organelor cavitii abdominale (n cazul tumorilor primar rspndite, cu difereniere joas i tumorilor metastatice o dat n 6 luni) Caseta 31. Divizarea complicaiilor. 1. Legate de patologia de baz 2. Legate de tratament chirurgical 3. Legate de tratament chimioterapic 4. Legate de tratament radiant Caseta 32. Complicaiile legate de tratament chirurgical 1. Complicaii sistemice Febra hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardia rspuns la agresie chirurgical Algiile Dereglri respiratorii Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglrile ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie, stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde, dereglrile renale, atonia stomacului i intestinului) 2. Complicaii locale Hemoragiile Insuficiena suturilor Caseta 33. Complicaiile tratamentului radiant. Distrucia tumorii Hemoragiile Hiperemia local Caseta 34. Complicaiile tratamentului chimioterapic Febra hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardia rspuns la agresie chirurgical Dereglri dispeptice (grea, vom) 30 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D 1. Instituiile de asisten medical primar Personal: medic de familie; asistenta medical de familie Dispozitive medicale: Fonendoscop; Tonometru; material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre necesitatea investigaiilor profilactice D2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Personal: medic oncolog; medic de laborator; medic funcionalist; medic radioimagist; medic imagist USG. medic citolog asistente medicale. Dispozitive medicale: cabinet radiologic cu echipament; electrocardiograf; ultasonograf; Laboratoare: laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. laborator citologic laborator bacteriologic Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic 70%, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.Morfin1%-1ml, Sol. Trimeperidin 2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml, Sol.Tramadol 5% - 2ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1%, Sol. Ketoprofenum - 100 mg/2 ml) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru administrare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem 500 mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Seringi 10,0 N 2 31 D3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatorie (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Personal: medic oncolog specialist n tumorile aparatului locomotor; medic radioimagist; medic imagist (USG) medic morfolog; medic citolog. medic funcionalist medic de laborator; asistente medicale. Dispozitive medicale: electrocardiograf; ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilor Laboratoare: Cabinet radiologic cu echipament, inclusiv dotat cu mamograf; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor coagulogramei; laborator citologic; laborator patomorfologic; Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic 70%, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.Morfin1%-1ml, Sol. Trimeperidin 2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml, Sol.Tramadol 5% - 2ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1%, Sol. Ketoprofenum - 100 mg/2 ml) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru administrare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem 500 mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Seringi 10,0 N 2 D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia oncologie general, secia chimioterapie Personal: medic oncolog specialist n tumorile aparatului locomotor; medic anesteziolog; asistente medicale, infermiere medic de laborator; medic funcionalist; medic radioimagist; 32 (nr.1,2,3), secia radioterapie (nr.1,2,3) a IMSP Institutul Oncologic medic radioterapeut; medic chimioterapeut; medic imagist USG; medic bacteriolog; medic morfolog; medic citolog. Dispozitive medicale: electrocardiograf; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei aparate pentru radioterapie Laboratoare: cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv cu Doppler; cabinet radiologic, laborator bacteriologic; laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaie morfopatologic urgent si dup includerea n parafin; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei laborator citologic; blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru efectuarea interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente standard + electrocoagulator); Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic 70%, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.Morfin1%-1ml, Sol. Trimeperidin 2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml, Sol.Tramadol 5% - 2ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1%, Sol. Ketoprofenum - 100 mg/2 ml) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru administrare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem 500 mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Seringi 10,0 N 2 33 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 1. Ameliorarea calitii examinrii clinice i celei paraclinice a pacienilor cu scopul diagnosticul tumorilor maligne ale oaselor. 1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de tumoare malign a oaselor, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional . Tumorile maligne ale oaselor. Numrul de pacieni/ persoane din grupul de risc crora n mod documentat, de ctre medicul de familie, li s-a oferit informaii privind factorii de risc n dezvoltare tumorilor maligne ale oaselor; i a fost efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional. Tumorile maligne ale oaselor pe parcursul ultimul an x 100. Numrul total de persoane/pacienii persoane din grupul de risc care se afl la evidena medicului de familie, medicului oncolog, pe parcursul ultimului an. 2. Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin tumorile maligne ale oaselor. 2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de tumorile maligne ale oaselor, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Tumorile maligne ale oaselor. Numrul de pacieni cu diagnosticul de, tumorile maligne ale oaselor crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Tumorile maligne ale oaselor pe parcursul ultimul an x 100. Numrul total de pacieni cu diagnosticul de Tumorile maligne ale oaselor de pe lista medicului oncolog pe parcursul ultimului an. 3. A implementa scrining-ul radiologic persoa-nelor de la 20 ani pn la 64 ani. 3.1. Proporia persoanelor din grupele de risc supuse screening-ul radiologic o dat n 6 luni. Proporia persoanelor(20-64 ani) supuse scrining-ului radiologic o dat n 6 luni, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul total de persoanelor (20-64 ani), care se afl la evidena medicului oncolog, pe parcursul ultimului an. 4. A reduce divergenele n diagnosticul pre-i postoperatoriu n tumorile maligne ale oaselor. 4.1. Proporia bolnavilor cu divergene n diagnostic n tumorile maligne ale oaselor, pe parcursul unui an. Numrul bolnavilor cu divergene n diagnostic n tumorile maligne ale oaselor, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul total de bolnavi cu tumorile maligne ale oaselor care se afl la evidena oncologului la Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului an. 34 ANEXE Anexa nr.1 Ghidul pentru pacientul cu Tumori maligne ale oaselor. (ghid pentru pacient) ntroducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu Tumori maligne ale oaselor n Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor bolnave de Tumori maligne ale oaselor, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc, dac o persoan are Tumori maligne ale oaselor prescrierea tratamentului pentru Tumori maligne ale oaselor modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu Tumori maligne ale oaselor Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce reprezint tumorile maligne ale oaselor i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Tumori maligne ale oaselor Tumorile maligne ale oaselor n structura maladiilor oncologice reprezint 1%. Tumorile primar maligne ale oaselor se ntlnesc la orice vrst, dar cel mai frecvent n limitele vrstei de 15 40 ani. Dup datele unor autori cel mai des se mbolnvesc copiii, adolescenii i persoanele pn la 20 ani. Factorii etiologici n dezvoltarea tumorilor oaselor snt studiai insuficient, totui este de accentuat rolul traumatismului. Localizarea mai frecvent se atest la oasele tubulare lungi i la oasele centurii pelviene (incidena n Republica Moldova este de 0,7 %, ce constituie 32 de bolnavi primari anual). n structura tumorilor maligne ale oaselor pe locul nti se plaseaz sarcomul osteogenic 50 60 %, pe locul doi se afl sarcomul Ewing, dup care urmeaz condrosarcomul, fibrosarcomul i altele. La unii bolnavi tumorile maligne se dezvolt n rezultatul malignizrii tumorilor benigne i proceselor pseudotumorale. Manifestrile clinice ale Tumorilor maligne ale oaselor Manifestrile clinice n Tumori maligne ale oaselor depind de localizarea iniial a focarului tumoral, gradul de rspndire al procesului tumoral n organism (stadiul clinic) i varianta morfologic: - prezena unei tumori - acuze la dureri, preponderent nocturne i de repaus rezistente la tratament antiinflamator i analgezice neopioide - fracturi patologice - dereglri ale circulaiei periferice - edeme ale membrelor, elefantiazis Diagnosticul de tumoare malign a oaselor se confirm n mod obligatoriu prin efectuarea biopsiei (prin trepan-biopsie, prin biopsie deschis, prin puncia tumorii). Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i s v comunice modalitatea tratamentului. Tratamentul Tratamentul include efectuarea interveniei chirurgicale, chimioterapiei i radioterapiei n volum prevzut de Protocolul Clinic Naional. La persoanele cu patologii concomitente grave se aplic numai chimioterapia i/sau radioterapia n volum paliativ, sau tratament simptomatic la locul de trai. 35 BIBLIOGRAFIE 1. Burgert EO et al.: Multimodal therapy for the management of nonpelvic localized Ewing's sarcoma of bone: IESS II. J. Clin. Oncol. 8:1514, 1990 2. Cangir A. et al.: Ewing's sarcoma metastatic at diagnosis. Results and comparisons of two intergroup studies. Cancer 66:887, 1990 3. Evans RG et al.: Multimodal therapy for the management of localized Ewing's sarcoma of pelvic and sacral bones. A report from the second intergroup study. J Clin Oncol 9:1173, 1991 4. Link MP et al.: The effect of adjuvant chemotherapy on relapse-free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. N Engl J Med 314:1600, 1986 5. Malawer MM et al.: Sarcomas of bone, in Cancer: Principles and Practice of Oncology, 5th ed., VT DeVita et al. (eds). Philadelphia, Lippincott, 1997, pp 1789-1852 6. NIH Consensus Development Panel on Limb Sparing Treatment of Adult Soft Tissue Sarcomas and Osteosarcomas. JAMA, 254:1791, 1985 7. Patel SR, Benjamin RS (eds).: Sarcomas. Part I. Hematol Oncol Clin North Am 9:513, 1995 8. Patel SR, Benjamin RS (eds).: Sarcomas. Part II. Hematol Oncol Clin North Am 9:707, 1995 9. Roth JA.: Resection of pulmonary metastases from osteogenic sarcoma. Cancer Bull 42:244, 1990 10. Spiridon G.Handghissalatas: Investigaii anatomo-patologice n tumorile osoase, Editura Medical, Bucureti, 1995. 11. D. Stnculescu, H. Orban: Tumorile aparatului locomotor concepii actuale, Editura tehnic, Bucureti, 1997. 12. .. : o , , 1984. 13. .. : , , , 2001. 14. . . : , , , 1991. 15. . ., . ., . .: , , , 1986. 16. . ., . .: - , , , 1989. 17. . .: , , , 1982.