Protocol clinic national Tumorile maligne ale pleurei

  • Published on
    30-Jan-2017

  • View
    222

  • Download
    5

Transcript

1 MINISTERULSNTII AL REPUBLICII MOLDOVA Tumorile maligne ale pleurei Protocol clinic naional PCN-150 Chiinu 2014 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1181 din 28.10.2014 cu privire la actualizarea unor Protocoale clinice naionale Elaborat de colectivul de autori: Serghei Doruc,colaborator tiinific laboratorul gastropulmonologie IMSP Institutul Oncologic Tamara Prisacari,medic ordinator secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic Iurie Bulat, d.h..m., ef secie Chimioterapie nr.2 IMSP Institutul Oncologic Larisa Cotone, d..m., ef secie Radioterapie nr. 1 IMSP Institutul Oncologic Recenzeni oficiali: Grigore Bivol, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Victor Ghicavi, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Valentin Gudumac, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Ivan Zatuevski, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Iurie Osoianu, Compania Naional de Asigurri n Medicin Anatol Prisacari, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Maria Cojocaru-Toma, Agentia Medicamentului 3 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................4 PREFA.........................................................................................................................................................5 A.PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic)..............................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)...........................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii............................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului..........................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului..................................................................................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri......................................................................................................................5 A.7. Listele i informaii de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului...........................................................................................................................................6 A.8. Definiii folosite n document...............................................................................................................6 A.9.Informaie epidemiologic.....................................................................................................................7 B.PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar.....................................................................................................8 B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional).......................................10 B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)..........................................................................................................................................11 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)..........................................14 C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale pleurei...............................16 C.1.2. Algoritmul de conduit n pleurezii.................................................................................................18 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea tumorilor maligne ale pleurei.......................................................................................20 C.2.1.1. Clasificarea histopatologic i clinic ale tumorilor maligne ale pleurei (caseta 1)..........20 C.2.1.2. Clasificarea TNM i stadializare ale tumorilor maligne ale pleurei (caseta 2,caseta 3).....20 C.2.2. Factorii de risc (caseta 4)................................................................................................................21 C.2.3. Screening-ul pentru depistarea tumorilor maligne ale pleurei (caseta 5).......................................21 C.2.4. Conduita pacientului cu tumorile maligne ale pleurei (caseta 6, caseta 7)....................................21 C.2.4.1. Anamneza (caseta 8)..............................................................................................................22 C.2.4.2. Manifestrile clinice (caseta 9,caseta 10)............................................................................22 C.2.4.3. Investigaii paraclinice (tabelul 1, caseta 11,12)...................................................................23 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial (tabelul 2, tabelul 3)........................................................................25 C.2.4.5. Tratamentul (caseta 13, schema 1, tabelul 4)........................................................................28 C.2.4.5.1. Terapia analgezic (caseta 14,15,16, tabelul 5,6 ).......................................................29 C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical (shema 2)...............................................................................30 C.2.4.5.3. Pregtire preoperatorie.................................................................................................31 C.2.4.5.4. Procedee chirurgicale (caseta 17,18)...........................................................................32 C.2.4.5.5. Conduita postoperatorie (caseta 19).............................................................................33 C.2.4.5.6. Tratament chimioterapic (caseta 20, 21,22,23,24,33, tabelul 7)..................................33 C.2.4.5.7. Tratament radioterapic (caseta 25,26,27,28,29,30).....................................................35 C.2.4.6. Supravegherea (caseta 31,32,33,34)......................................................................................37 C.2.5. Complicaiile(caseta 35,36,37,38).................................................................................................37 C.2.6. Prognosticul (caseta 39).................................................................................................................39 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar.........................................................................................41 D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional).....................................42 D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP InstitutulOnc)..43 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic....................................43 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1 Ghidul pacientului cu Tumorile maligne ale pleurei........................................................................45 BIBLIOGRAFIE 4 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai IMSP Institutului Oncologic din RM. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n problema tumorilor maligne ale pleurei i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La MS Ministerul Sntii RM Republica Moldova IMSP Instituia Medico Sanitar Public WHO World Health Organization (Organizaia Mondial a Sntii) IO Institutul Oncologic SATI Secia Anestezie i Terapie Intensiv SR Spitalul Raional SCR Spitalul Clinic Republican CMF Centrul Medicilor de Familie SCHT Secie Chimoiterapie SRT Secie Radioterapie MPM Mezoteliom pleural malign SS Sarcom sinovial TDCR Tumor desmoplastic cu celule rotunde mici MPBD Mezoteliom pleural bine difereniat Mts Metastaz ECG Electrocardiografie ECO cordului Ecocardiografie CT Tomografie Computerizat (Computer Tomography) PET Tomografie cu emitere de protoni RMN Rezonana Magnetic Nuclear FBS Fibrobronhoscopie FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopie USG Ultrasonografie PPC Plasma Proaspt Congelat CE Concentrat Eritrocitar TA Tensiunea Arterial FCC Frecvena Contraciilor Cardiace FR Frecvena Respiratorie i/v Administrarea intravenoas i/m Administrarea intramuscular s/c Administrarea subcutan perf. Perfuzie p/o Administrarea per os RT Tratament radioterapic PCT Tratament polichimioterapic neoCht Chimioterapie neoadjuvant DS Doza Sumar ALT Alaninaminotransferaza AST Aspartataminotransferaza TTPA Timpul de tromboplastin parial activat TAR Timpul activat de recalificare LDH Lactatdehidrogenaza TEAP Tromboembolie arterei pulmonare TBC Tuberculoza Sol. Soluie Tab. Tabuletta Sirr. Sirupus Caps. Capsule 5 recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul:Tumorilor maligne ale pleurei Exemple de diagnostice clinice: 1. Mezoteliom al pleurei pe dreapta T2N1M0 st.III. Pleurezie hemoragic pe dreapta 2. Mezoteliom al pleurei pe stnga T1bN0M0 st.IB 3. Mezoteliom al pleurei pe dreapta T3N3M1 st.IV.Sindrom algic persistent. Sindrom venei cave superioare. A.2. Codul bolii (CIM 10): C.45; C.49 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, pneumologi, ftiziopneumologi, oncologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane (medici pneumologi, ftiziopneumologi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, imagiti, radioterapeui, chimioterapeui etc.). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului 1. A ameliora situaia cu depistarea tardiv a bolnavilor cu tumori maligne ale pleurei prin sporirea ponderii depistrii precoce a procesului. 2. A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea tumorilor maligne ale pleurei prin elaborarea criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF. 3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la tumorile maligne ale pleurei la nivelul medicinii primare i specializate. 4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu tumorile maligne ale pleurei la nivelul policlinicii IMSP Institutul Oncologic. 5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii cu tumorile maligne ale pleurei la nivelul IMSP Institutul Oncologic. 6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii cu tumorile maligne ale pleurei. 7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii cu tumorile maligne ale pleurei prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat. 8. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul medicinii primare 9. Ameliorarea asistenei medicale a bolnavilor cu tumorile maligne ale pleurei. A.5. Data elaborrii protocolului 2011 A.6. Data urmtoarei revizuiri 2016 A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 6 Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea instituiei Persoana responsabil Catedra Hematologie, oncologie USMF N.Testemianu Consiliul tiinific al Institutului Oncologic Asociaia Medicilor de Familie din RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Agenia Medicamentului A.8. Definiiile folosite n document Mezoteliom pleural tumor malign rar, care se dezvolt din celule mezoteliale polipotente i se caracterizeaz prin afectarea tuturor suprafeelor pleurei parietale i apoi celei viscerale. Screening examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Factorul de risc - este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii mai multor factori de risc crete posibilitaea mbolnvirii de tumori pleurale maligne. Factorii sanogeni factorii care intrein starea de sntate, prin ndeplinirea condiiilor de calitate a aerului respirabil, alimentelor, apei potabile. Tumor desmoplastic cu celule rotunde mici prezint neoplasm primitiv al pleurei polifenotipic ce afecteaz suprafeele seroase n cavitatea abdominal i pleura. Afecteaz persoane tinere de sex masculin. Sarcom sinovialneoplasm mezenchimal bifazic cu component epitelial i celule scuamoase sau monofazic reprezentat exclusiv de celule scuamoase, afecteaz pleura i poate fi confundat cu mezotelion sau carcinom pulmonar sarcomatoid. A.9. Informaie epidemiologic n anul 1767 Leutaud J. pentru prima dat a descris tumora primar a pleurei. Mai trziu, n secolul XX, n 1937 Klemperer D. i Rabin C. au prezentat prima descriere detaliat a MPM. n 1942 experienele lui Stout A. i Murray M. au permis precizarea etiologiei mezoteliale a tumorii. ns, o perioad ndelungat, n literatur au fost descrise doar cazuri unice de MPM. n 1960 Wagner J. a descris 33 cazuri de MPM la lucrtorii din min pentru dobndire de azbest. n 1965 Selikoff I., n baza unui material prezentativ a demonstrat, c contactul cu fibre de azbest prezint factorul de risc principal n dezvoltarea MPM. Pe parcursul urmtorilor ani atenia savanilor, att autohtoni, ct i celor strini a fost preocupat de diverse numele funcia deinut Serghei Doruc colaborator tiinific laboratorul gastropulmonologie IMSP Institutul Oncologic Tamara Prisacari medic ordinator secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic Iurie Bulat d.h..m., ef secie Chimioterapie nr.2 IMSP Institutul Oncologic Larisa Cotone d..m., ef secie Radioterapie nr. 1 IMSP Institutul Oncologic 7 metode de tratament al MPM. ns, din motivul numrului redus de pacieni, particularitilor biologice a tumorii, lipsei studiilor randomizate, ntrebrile legate de diagnostic i tratament al MPM rmn a fi actuale pn n prezent. Mezoteliomul prezint o patologie rar, care se ntlnete preponderent la brbai dup 50 ani. Anual n lume se determin 2000 3000 de cazuri noi de MPM. n RM anual se depisteaz 15 cazuri primare la brbai i 2 cazuri la femei. MPM se ntlnete preponderent n zonele industriale, antiere navale, porturi, ateliere cu materiale de izolaie(este implicat azbestul cu fibre lungi i fine). Cu toate c, cauza principal n dezvoltarea MPM, azbestoza, fiind confirmat de mai mult de 50 de ani n urm, n multe ri ale lumii utilizarea acestui cancerigen nu a diminuat. 8 B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia primar Cunoasterea si promovarea factorilor sanogeni pentru meninerea strii de sntate Fibrele de azbest altereaz funcia i proprietile secretorii ale macrofagelor, genernd cantiti crescute de radicali hidroxil. Aceti oxidani particip n procesul oncogenic intercaionnd direct i indirect cu AND-ul, modificnd astfel evenimentele celulare asociate membranei. Inhalarea aerului poluat cu fibre minerale i sintetice duce la creterea incidenei mezoteliomului malign Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv cancerigene Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: combaterea tabagismului, limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.) Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: azbest, cupru, beriliu, crom, oelul, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit poluarea aerului interior (inclusiv fumatul pasiv) respectarea regimului de munc 2. Profilaxia secundar depistarea precoce a bolii, pentru a evita consecinele bolii (durata, incapacitate, etc.); s controleze evoluia bolii, s previn consecinele, schimbnd cursul nefavorabil al evoluiei bolii la nivelul individului. Obligatoriu: recunoaterea riscului profesional la locurile de munc prin studiul atent al procesului tehnologic i al condiiilor de munc, determinri obiective i precizarea cantitativ a noxelor profesionale, studii epidemiologice controlul medical periodic, efectuat prin examinri clinice i de laborator, n funcie de tipul noxelor profesionale i intensitatea lor, care orienteaz i periodicitatea examinarilor educaia sanitar, care se adreseaz:cadrelor de conducere tehnice i administrative, pentru realizarea msurilor tehnico-organizatorice n condiii eficiente i n ordinea amintit;personalului muncitor: respectarea regulilor de igien individual, purtarea corect a echipamentului individual de protecie, suprimarea (diminuarea) fumatului i a consumului de alcool, prezentarea la controlul medical periodic, etc. 9 2. Screening-ul Scopul screening-ului este depistarea oricrei formaiunilortumorale ale pleurei, formarea cadastrului pacienilor din familiile lucrtorilor n zone care presupunprelucrarea azbestului sau sunt expui la praf i fibre de azbest pe alte ci,formarea grupelor de risc Obligatoriu: Examen radiologic persoanelor din grupele de risc la fiecare 6 luni. Examen radiologic al populaiei (peste 18 ani) anual 3. Necesitatea consultului specialistului Suspectarea la pacient clinic i radiologic al mezoteliomului pleural malign prezena patologiei inflamatorii a pleurei fr rspuns la tratament adecvat administrat mai mult de 1 lun sindrom algic la nivelul cutiei toracice n lipsa patologiei cardiace i/sau neurologice pierderea ponderal nemotivat >10% n ultimele 6 luni tabloul radiologic ce pledeaz n favoare mezoteliomului pleural malign prezena pleureziilor persistente fr rspuns la tratament adecvat timp de 1 lun Obligatoriu: Orice bolnav cu suspecie la mezoteliom pleural maligneste necesar de trimis la oncologul raional pentru efectuarea investigaiilor prevzute de programul unic. Pacientul va fi obligatoriu trimis cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic. 4. Supravegherea C.2.4.6 Algoritmul C.1.1. Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentului indicat de ctre oncopulmonolog Institutului Oncologic, precum i tratamentul maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, etc.) Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu oncologul raional conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic 10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia primar Fumatul este recunoscut unanim de toate centrele mari medicale din lume ca principalul factor etiologic n dezvoltarea patologiilor oncologice Cmpul magnetic i substantele radioactive au o aciune cancerigen asupra oricrui esut. A fost demonstrat posibilitatea dezvoltrii mezoteliomului pleural malign la fumtorii pasivi Inhalarea aerului poluat cu fibre minerale i sintetice duce la creterea incidenei mezoteliomului malign Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: combaterea tabagismului, limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.) Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oelul, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit poluarea aerului interior (inclusiv fumatul pasiv) respectarea regimului de lucru 2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon n dezvoltarea mezoteliomului pleural malign examinarea profilactic a populaiei cu forele lucrtorilor medicale ai instituiei curativo-profilactice, inclusiv n cabinetele medicale dispensarizarea bolnavilor oncologici conform ordinelor n vigoare i dispensarizarea persoanelor cu afeciuni pretumorale i stri de risc, care se afl la evidena medicilor de familie, generaliti 3. Diagnosticul 3.1 Confirmarea mezoteliomului pleural malign Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 8) Investigaii clinice (caseta 9) Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor) Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei 11 Biochimia sngelui Indicii coagulogramei Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2) 4. Trimiterea la consultaia oncopulmonologului IMSP Institutul Oncologic Orice proces pleural stabilit clinic i radiologic nu exclude prezena sectoarelor malignizate, care pot fi stabilite numai n cadrul investigaiilor morfologice. Interveniile chirurgicale e necesar de efectuat numai ncadrul IMSP Insitutul Oncologic - unica instituie republican, care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice urgente, de morfologi cu calificaie corespunztoare, care ar califica corect procesul i de medici pulmonologi, care ar lua drept decizia de tratament ulterior Obligatoriu: Toi pacieni la care a fost suspectat sau confirmat MPMse trimit la consultaia oncopulmonologului la IMSP Institutul Oncologic. 5. Supravegherea temporar Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al tratamentului indicat de ctre pulmonologul IMSP Institutul Oncologic, ct i al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, cardiace etc.). Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu medicul de familie conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic Lipsa eficacitii tratamentului conservativ indicat de pulmonolog IMSP Insitutul Oncologic, oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie repetat, independent de termenii indicai de pulmonolog. B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia primar Cunoasterea si promovarea factorilor sanogeni pentru meninerea strii de sntate Fibrele de azbest altereaz funcia i proprietile secretorii ale macrofagelor, genernd cantiti crescute de radicali hidroxil. Aceti oxidani particip n procesul oncogenic intercaionnd direct i indirect cu AND-ul, modificnd astfel evenimentele celulare asociate membranei. Inhalarea aerului poluat cu fibre minerale i sintetice duce Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: combaterea tabagismului, limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.) Controlul respectrii normativelor igienei muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu, crom, oelul, asbest, 12 la creterea incidenei mezoteliomului malign Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv cancerigene hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit poluarea aerului interior (inclusiv fumatul pasiv) respectarea regimului de lucru 2. Profilaxia secundar depistarea precoce a bolii, pentru a evita consecinele bolii (durata, incapacitate, etc.); s controleze evoluia bolii, s previn consecinele, schimbnd cursul nefavorabil al evoluiei bolii la nivelul individului Obligatoriu: coordonarea lucrului asistentei medicale controlului profilactic oncologic n vedera efecturii screening-ului profilactic a populaiei consultarea bolnavilor care s-au adresat n legtur cu tumori benigne i maligne i procese pretumorale sau suspecii organizarea spitalizrii n IMSP Institutul Oncologic a bolnavilor suspectai sau cu prezena neoformaiunilor maligne pentru completarea unor examene clinice i tratament supravegherea de dispensar a bolnavilor cu neoformaiuni maligne consultarea i patronarea la domiciliu a bolnavilor oncologici organizarea spitalizrii pentru tratament specializat sau simptomatic a bolnavilor cu neoformaiuni maligne evidena de dispensar a bolnavilor de profil, completarea fielor de control (f. 030-6) 3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea diagnosticului de mezoteliom pleural malign i aprecierea tacticii de tratament Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 8) Investigaii clinice (caseta 9, 10) Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Scintigrafia pulmonar Determinarea proteinei solubile legate de mesotelin 13 Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic a materialului preluat USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale bazinului mic. TC organelor cavitii toracice ECO cordului CT creierului PET Scanarea scheletului osos Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedenta. Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2,3) 4. Deciderea tacticii de tratament: Obligatoriu: Toi pacienii care au indicaii pentru tratament chirurgical sunt consultai n mod obligatoriu de ctre chirurg din secia toracal, care i prezint unui consiliu medical n secia toraco-abdominal Conform deciziei consiliului sunt internai n secia Chirurgiei Toracice a IMSP Institutul Oncologic pentru tratament. n cazul cnd tratamentul chirurgical nu este indicat pacientul se trimite pentru consultae la chimioterapeut i/sau radioterapeut, care l prezint unui consiliu medicaln secia de profil respectiv Conform deciziei consiliului pacienii sunt internai n secia chimioterapie (nr.1, 2) sau secia radioterapie (nr.1,2,3) 5. Tratamentul paliativ (simptomatic): Tratamentul paliativ(simptomatic) se indic pacienilor cu procese neoplazice n stadii avansate, cu patologii concomitente (cardiace, hepatice, renale, neurologice etc.) incompatibile cu administrarea tratamentului specific (chirurgical, chimioterapic, radioterapic). Scopul tratamentului paliativ (simptomatic) const n ameliorarea temporar a strii generale i a calitii vieii pacientului cu proces malign avansat Obligatoriu: Se realizeaz prin conlucrarea medicului de familie i medicului oncolog raional. Const n supravegherea i controlul ndeplinirii tratamentului prescris de ctre medicul pulmonolog IMSP Institutul Oncologic 14 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare Prezena formaiunii tumorale centrohilare sau periferice ale plmnului (confirmat sau nu morfolgic) pentru diagnostic i tratament 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului CBP, evaluarea stadiului tumorii maligne, diagnosticul diferenial. Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 8) Examenul clinic (caseta 9,10) Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Scintigrafia pulmonar* Determinarea proteinei solubile legate de mesotelin Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului* Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.* Investigaia citologic a frotiului*. Investigaia histologic a materialului preluat* USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale bazinuluimic*. TC organelor cavitii toracice ECO cordului * CT creierului* Scanarea scheletului osos* PET* La indicaii puncia transtoracic cu preluarea materialului Pregtirea frotiului pentru investigaii citologice Investigaia citologic a frotiului 15 Mediastinoscopie cervical Toracotomie de diagnostic Examenul histologic al materialului obinut Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent. Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2,3) 3. Tratamentul (caseta 13, schema 1, tabelul 4) 3.1. Tratamentul chirurgical C.2.4.5.1. Bolnavul cu cancer bronhopulmonar operabil Obligatoriu: Conduita preoperatorie Intervenia chirurgical (caseta 17,18) Conduita postoperatorie (caseta 19) 3.2. Tratament chimioterapic C.2.4.5.5. Prezena patologiei pulmonare maligne avansate nerezectabile sau a patologiilor concomitente cu risc anestezic major Obligatoriu: Aprecierea shemei adecvate de tratament (n dependen de varianta morfologic, rspndirea procesului, patologii concomitente) ( Tabelul 7, caseta 20 - 33) Tratament de susinere 3.3. Tratament radioterapic C.2.4.5.6. Prezena cancerului bronhopulmonar nerezectabil, refuzul pacientului la tratamentul chirurgical, patologii concomitente cu risc anestezic major Obligatoriu: Definirea precis a volumelor de tratat Definirea precis a dozei tumorale Determinarea organelor critice Aprecierea dozei totale i fracionarea Tratament de susinere 4. Externarea cu recomandri necesare Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numarului i rezultatullui investigaiei morfopatologice. Rezultatele celelaltor investigaiiefectuate. Tratamentul aplicat i rezultatele tratamentului. Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului conservativ (n caz de necesitate) i termenii de monitorizare (caseta 31 34) 16 C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmulgeneral de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale pleurei Vizita la medic Examinri CLINICE: - anamnestice: o sindrom algic n hemitorace o dispnee o tuse o febr o pierdere ponderal o n cazuri avansate: disfagie, disfonie, greuri, vom - fizice: o respiraia diminuat sau absent de partea afectat o sunet pulmonar submat sau mat de partea afectat o prezena revrsatelor pleurale o bombarea sau retracia hemitoracelui afectat o sindrom ven cav superioar PARACLINICE: - Obligatoriu: o hemoleucograma o examenul biochimic al sngelui o sumarul urinei o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene o fibrobronhoscopia cu preluarea biopsiei o examenul citologic i histologic al materialului preluat o TC toracelui - Recomandabil: o ECG o spirometria EVALUAREA SEVERITII CLINICE: - manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/min) - manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, astenie) - manifestri cardiovasculare (TA, FCC) - rspndirea radiologic a procesului - revrsat pleural V > 800ml - pleurezie de etiologie cardiac - pleureziemetastatic - pleurezie pe fon de proces inflamator pulmonar - pleureziereactivncazulpatologiilororganelorabdominale - empiem pleural - neuralgiiintercostale Diagnostic diferenial DECIZIA PRIVIND NECESITATEA SPITALIZRII N SECIILE DE PROFIL Pacientul nu necesit spitalizare n seciile de profil n baza IMSP IO (lipsesc criterii de spitalizare, prezena patologiilor concomitente incompatibile cu tratamentul specific chirurgical, radioterapic, chimioterapic) 17 Criterii pentru spitalizare n SATI - necesitatea ventilaiei asistate - FCC excesive 125 bti pe minut - sindrom venei cava superioare avansat Pacientul prezint criterii de spitalizare n seie chirurgie toraco-abdominal: - patologia malign a pleurei confirmat morfologic - n cazul lipsei confirmrii morfologice, prin decizia consiliului medical pentru precizarea diagnosticului - lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) - lipsa patologiilor concomitente cu risc anestezic major - Pacientul prezint criterii de spitalizare n SCHT nr.1,2,3: - diagnosticul stabilit morfologic - prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral - starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific - lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Pacientul prezint criterii de spitalizare n SRT nr.1,2,3: - prezena patologiei maligne ale pleurei morfologic confirmat - prezena patologiilor concomitente cu risc anestezic major - prezena indicaiilor pentru tratament specific - lipsa patologiilor concomitente severe (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Pacientul necesit tratament paliativ (simptomatic) sub supravegherea medicului de familie i oncologului raional Pacientul necesit tratament n baza seciilor de profil conform nozologiei (ftiziopneumologie, cardiologie, hepatologie, secie chirurgie toracic n SCR) Se trimite la oncolog raional cu extras i recomandri explicite pentru pacient i medicul de familie Pacientul necesit spitalizare ! 18 C.1.2. Algoritmul de conduit n pleurezii PLEUREZIE Toracocentez diagnostic Determinarea nivelului proteinei i LDH Proteina n lichid pleural/proteina plasmei > 0,5 LDH n lichid pleural/LDH plazmei > 0,6 LDH n lichid pleural > 2/3 nivelului normal n plasm DA NU EXUDAT TRANSUDAT 1) Ciroza hepatic 2) Insuficiena cardiac 3) Afeciuni renale 1) Determinarea glucozei 2) Determinarea amilazei 3) Examen citologic al exudatului 4) Celularitate 5) nsmnare 6) Sedimentarea exudatului 9 Coninutul crescut de amilaz Coninutul glucozei 19 Not: * Se recomand efectuarea maimultor probe pentru obinerea rezultatelor mai precise Neinformativ sau nu s-a obinut material pentru analiz Proces malign fr precizare morfologic Proces inflamator Teste la tuberculoz NEGATIVE POZITIVE Tratament TBC Toracoscopie sau toracotomie pentru diagnostic i tratament 20 C.2. DESCRIEREA METODELOR,TEHNICILOR I A PROCEDURELOR C.2.1. Clasificarea C.2.1.1. Clasificarea histopatologic ale tumorilor maligne ale pleurei C.2.1.2. Clasificarea TNM i stadializare ale tumorilor maligne ale pleurei Not! T3* descrie tumorile local avansate rezectabile T4** descrie tumorile local avansate tehnic nerezectabile Caseta 1. Clasificarea histologic a tumorilor pleurei (WHO Classification, 2004) I. Tumorile de origine mezotelial 1. Mezoteliom malign difuz a. Epiteliod b. Sarcomatoid c. Desmoplastic d. Bifazic 2. Mezoteliom malign localizat 3. Alte tumori de origine mezotelial a. Papilar bine diferenciat II. Tumori de origine mezenchimal 1. Hemangioendoteliom epitelial 2. Angiosarcom 3. Sarcom sinovial a. Monofazic b. bifazic Caseta 2. Clasificarea clinic TNM a tumorilor maligne ale pleurei T tumoraprimar Tx tumora primar nu poate fi detectat T0 nu sunt date pentru tumora primar T1 tumora primar implic pleura perietal ipsilateral cu sau fr invadarea pleurei viscerale de aceeai parte T1a tumora primar implic pleura perietal ipsilateral (mediastinal, diafragmatic) fr invadarea pleurei viscerale T1b tumora primar implic pleura perietal ipsilateral (mediastinal, diafragmatic) cu implicarea focal a pleurei viscerale T2 tumora invadeaz orice suprafa a pleurei ipsilateral cu cel puin una din caracteristicele: afectarea total a pleurei viscerale, incluznd fisura interlobar; invadeaz muchiul diafragmatic; invadeaz parenchimul pulmonar T3* tumora invadeaz orice suprafa a pleurei ipsilateral cu cel puin una din caracteristicele: invadeaz fascia endotoracic; invadeaz esut adipos al mediastinului; prezena unui nodul solitar n esuturile moi ale cutiei toracice; implic pericardul (nu toate straturile) T4** tumora invadeaz orice suprafa a pleurei ipsilateral cu cel puin una din caracteristicele: infiltraie difuz sau multifocala esuturilor moi cutiei toracice; invazia unei coaste; invazia diafragmului cu implicarea peritoneului; invazia oricrui organ mediastinal; extenzia direct pe pleura contralateral; invazia n coloana vertebral; extindere pe partea intern a pericardului; celule tumorale n lichid pericardial; invadarea miocardului; invadarea plexului brahial N metastaze n ganglionii limfatici regionali Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi detectai N0 fr metastaze regionale N1 metastaze n ganglionii limfatici ipsilaterali bronhopulmonari i/sau ganglionii limfatici hilari N2 metastaze regionale n ganglionii limfatici bifurcaionali i/sau mamari interni ipsilaterali sau ganglionii limfatici mediastinali N3 metastaze n ganglionii limfatici contralaterali mediastinali mamari interni sau hilari i/sau supraclaviculari ipsilaterali sau contralaterali sau ganglionii limfatici prescalenici M metastaze la distan Mx metastaze la distan nu pot fi detectate M0 metastaze la distan nu sunt M1 metastaze la distan sunt prezente 21 C.2.2. Factorii de risc C.2.3. Screening-ul pentru depistarea tumorilor maligne ale pleurei Not: n caz de depistare a unor schimbri n pleurn timpul investigaiilor de screening, bolnavul va fi trimis de ctre medicul de familie la oncologul raional sau Institutul Onologic pentru consultaie i investigaii aprofundate. C.2.4. Conduita pacientului cu tumorile maligne ale pleurei Caseta 3. Stadializarea tumorilor maligne ale pleurei Stadiul IA T1a N0M0 Stadiul IB T1b N0 M0 Stadiul IIT2 N1 M0 Stadiul IIIT1-2 N1 M0 T1-2 N2 M0 T3 N0-2 M0 Stadiul IVT4 orice N M0 orice T N3 M0 orice T orice N M1 Caseta 4. Factorii de risc Expunere la fibre de azbest 70-80% din persoane diagnosticate cu MPM prezint n anamnez expuneri profesionale la azbest. Azbest prezint un grup de minereuri gsite n pmnt. Datorit fibrelor sale flexibile i trainice azbestul se adaug la ciment, materiale de izolare, materiale de construcii, etc. Oamenii utilizeaz n industrie fibrele de azbest care pot fi uor inhalate sau nghiite. Aceste fibre pot fi aduse, de asemenea sub form de praf pe haine sau obiecte personale, expunnd membrii familiei unui pericol major de expunere la fibre de azbest. Fumatul desinesttor nu crete riscul apariiei MPM, dar n combinaie cu expuneri la fibre de azbest crete esenial riscul de mbolnvire de cancer pulmonar i mezoteliom. Expuneri la radiaii ionizante pot cauza apariia mezoteliomului. Expuneri la fibre de zeolit fibrele minereului zeolit pot provoca MPM. Virusuri infectarea cu anumii virui, cum ar fi virus maimuan SV 40, poate fi asociat cu mezoteliom. Caseta 5. Screening-ul. Scopul principal al screening-ului populaiei const n depistarea precoce a tumorilor maligne ale pleurei, formarea grupelor de risc, formarea cadastrului pacienilor din familiile cu predispoziie ereditar. Examenul clinic este efectuat de ctre medicul de familie la fiecare 6 luni. Const n aprecierea strii clinice n baza examenului fizic, palpaiei zonelor de drenare limfatic (axilar, supraclavicular i subclavicular), percuiei, auscultaiei cu inscripia obligatorie a rezultatelor n fia de ambulator. Persoanele din grupele de risc urmeaz s efectueze examenul radiologic i USG organelor abdomenului de 2 ori pe an cu fixarea rezultatelor n fia de ambulator. Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n tumorile maligne ale pleurei. Determinarea localizrii procesului Stabilirea rspndirii procesului Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil Aprecierea tacticii de tratament Aprecierea prognosticului 22 C.2.4.1. Anamneza C.2.4.2. Manifestrile clinice Caseta 7. Procedurile de diagnostic n tumorile maligne ale pleurei. Anamnestic Examenul fizic Radiografia cutiei toracice Investigaii de laborator i paraclinice Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului. Debutul bolii Simptoamele i semnele (febra, durerea toracic, dispneea, disfonia, disfagia) Evidenierea factorilor de risc (expuneri la fibre de azbest,fumatul) Administrarea tratamentului anterior Patologiile concomitente Caseta 9. Regulile examenului fizic n tumorile maligne ale pleurei Analiza cutiei toracice (aprecierea excursiei toracice, aprecieea ntrzierii hemitoracelui n actul de respiraie, bombarea hemitoracelui afectat, retracia hemitoracelui afectat) Palparea cutiei toracice cu aprecierea punctelor dureroase i freamtului vocal Percuia cutiei toracice (sunet percutor submat sau mat de partea afectat) Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei (diminuarea sau lipsa respiraiei de partea afectat, crepitaia pleural) Palparea zonelor de drenare limfatic (axilar, supraclavicular, subclavicular, cervical) Caseta 10. Manifestri clinice Simptomatologia mezoteliomului pleural malign difuz se datoreaz creterii tumorii care determin invazia structurilor inconjurtoare i producerii de pleurezii, revrsate pericardice sau ascita. Rareori mezoteliomul este descoperit radiologic ntmpltor la un pacient asimptomatic Cele mai frecvente simptome la debut sunt reprezentate de dispnee datorat unei pleurezii mari i durerea toracic care apare n invazia semnificativ a peretelui toracic. Pleurezia reflectun stadiu precoce fiind capabil s se formeze ntr-un spaiu pleural nca liber i cu tumori pleurale minime. n timp ce tumora crete spaiul pleural dispare i tumora ncadreaz peretele toracic determinnd durerea toracic continu, difuz, intratabil. La debut durerea toracic este insidioas i cel mai frecvent nonpleuritic. Se poate reflecta n umr i abdomen superior. Alte simptome cuprind tusea, scderea ponderal, astenia fizic, febra, disfagia, hemoptizia, pneumotorax spontan. Afectarea pericardului poate determina tulburri ale ritmului cardiac: tahicardie sinusal, aritmii atriale sau ventriculare, blocuri de ram, epanamente pericardice sau metastaze miocardice. n stadiile tardive cnd mezoteliomul invadeaz structurile adiacente, pacienii prezint disfagie, durere toracic, compresie cardiac, sindroame neurologice, sidnrom Horner sau sindrom de vena cava superioar (tumefierea feei i a braelor, cefalee, rgueal, grea), datorate invaziei esofagului, coastelor, cordului, vertebrelor, nervilor i venei cave superioare. 23 C.2.4.3. Investigaii paraclinice Tabelul 1. Etapizarea momentelor de screening i diagnosticul ale patologiei maligne ale pleurei Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent ** se va efectua numai n condiii de staionar Medicul de familie Oncologul raional Policlinica IMSP Institutul Oncologic Secia chirurgiei toracice IMSP Institutul Oncologc Screening-ul clinic Investigae clinic a toracelui (palpaie, percuie, auscultaie) Analiza general a sngelui (formula desfurat+trombocite) Analiza biochimic a sngelui (bilirubina, glucoza, ALT,AST, ureea, creatinin, -amilaza,proteina total) Ionograma (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier) Indicii coagulogramei (TTPA, fibrinogen, timpul de coagulare, protrombina, TAR) Analiza general a urinei Radiografia cutiei toracice (2 proiecii) ECG USG abdomenului Puncia pleural cu aspiraie lichidului pleural pentru examinare Analiza clinic a lichidului pleural (densitatea, transparena, proteina, LDH, glucoza, leucocite) Analiza citologic a sedimentului FBS cu preluartea biopsiei Analiza morfologic a bioptatului (citologic, histologic) Investigae clinic a toracelui *(palpaie, percuie, auscultaie) Analiza general a sngelui* (formula desfurat+trombocite) Analiza biochimic a sngelui *(bilirubina, glucoza, ALT,AST, ureea, creatinin, -amilaza,proteina total) Ionograma* (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier) Indicii coagulogramei* (TTPA, fibrinogen, timpul de coagulare, protrombina, TAR) Analiza general a urinei* Determinarea proteinei solubile legate de mesotelin Radiografia cutiei toracice* (2 proiecii) ECG* USG abdomenului* Puncia pleural cu aspiraie lichidului pleural pentru examinare* Analiza clinic a lichidului pleural *(densitatea, transparena, proteina, LDH, glucoza, leucocite) Analiza citologic a sedimentului* FBS cu preluartea biopsiei* Analiza morfologic a bioptatului *(citologic, histologic) CT toracelui CT abdomenului Scanarea scheletului osos PET Ecocardiografie Scintigrafie pulmonar Punca transtoracic ghidat USG sau radioscopic formaiunilor tumorale prezente ( la necesitate) cu preluarea materialului pentru examinare Analiza morfologic materialului preluat Investigae clinic a toracelui *(palpaie, percuie, auscultaie) Analiza general a sngelui* (formula desfurat +trombocite) Analiza biochimic a sngelui *(bilirubina, glucoza, ALT,AST, ureea, creatinina, -amilaza,proteina total) Ionograma* (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier) Determinarea proteinei solubile legate de mesotelin* Indicii coagulogramei* (TTPA, fibrinogen, timpul de coagulare, protrombina, TAR) Analiza general a urinei* Radiografia cutiei toracice* (2 proiecii) ECG* USG abdomenului* Puncia pleural cu aspiraie lichidului pleural pentru examinare* Analiza clinic a lichidului pleural *(densitatea, transparena, proteina, LDH, glucoza, leucocite) Analiza citologic a sedimentului* FBS cu preluartea biopsiei* Analiza morfologic a bioptatului *(citologic, histologic) CT toracelui* CT abdomenului* Scanarea scheletului osos* Ecocardiografie* PET* Scintigrafie pulmonar* Punca transtoracic ghidat USG sau radioscopic formaiunilor tumorale prezente ( la necesitate) cu preluarea materialului pentru examinare* Analiza morfologic materialului preluat* Toracoscopie cu preluarea materialului** Analiza morfologic a materialului preluat Mediastinoscopie cervical Toracotomie cu el diagnostic** Examen morfologic al materialului preluat 24 Caseta 11. Studii de laborator 1. prezena anemiei hemolitice autoimune, hipercalcemiei, hipoglicemiei, hipercoagulobilitii, trombocitozei 2. acidul hialuronic poate fi crescut n special la pacienii cu mezoteliom epithelial 3. mesomark este un test ELISA care msoar concentraia n snge a unui marker pentru mezoteliom denumit proteina solubil legat de mesotelin al crui nivel seric este crescut la aceti pacieni 4. mesomark este un test folositor pentru diagnosticul mezoteliomului, monitorizarea progresiei bolii, screening-ul pacienilor expui la azbest n evidenierea precoce a bolii Caseta 12. Studiiimagistice Radiografia toraciceste examinarea iniial de screening. Cea mai frecvent constatare radiologic este ngroarea pleural unilataral, concentric sub form de plac sau nodular. Pleurezia n cantitate mic poate s nu fie observat pe radiografiile standard, iar cea n cantitate mare poate masca ngroarea pleural sau masele pleurale. Tumora poate mbraca rigid plmnul determinnd compresia parenchimului pulmonar, ridicarea diafragmului, ngustarea spaiilor intercostale i deplasarea ipsilateral a mediastinului. Mediastinul poate fi fixat pe linia median sau poate fi deplasat contralateral dac tumora este voluminoas. Pot fi prezente plci pleurale calcificate legate de obicei de expunerea anterioar la azbest sau opaciti pulmonare solitare sau multiple, de dimensiuni mari, adesea invadnd peretele toracic sau mediastinul. Invazia peretelui toracic se constat la 20% dintre cazuri prin reacia periostal de-a lungul coastei, eroziunea sau distrucia complet a coastei.Pot fi evideniate mase moi de-a lungul esutului. Scanarea CTeste metoda preferat pentru diagnosticarea i stadializarea bolii, oferind informaii mai multe i mai bune dect radiografia toracic, dei nu furnizeaz un diagnostic cert. Este cea mai fidel metod imagistic pentru determinarea stadiului iniial i supravegherea pacienilor. Se evideniaz ngrorile pleurale nodulare, ngroarea la nivelul scizurilor i pleurezia unilateral. ngroarea pelural nodular mai mare de 1 cm cncentric care implic suprafaa pleurei mediastinale este nalt sugestiv pentru boala malign pleural. CT evideniaz i starea plmnului, fibroza pulmonar secundar azbestozei, metastazele pulmonare ca i rspndirea extratoracic a tumorii. PETeste folositoare n aprecierea preoperatorie a extinderii tumorii, a metastazelor la distan sau a implicrii ganglionilor limfatici. Ajut la diferenierea mezoteliomului de bolile pleurale benigne. Este folositoare la stadializarea i evaluarea preoperatorie ajutnd la determinarea celui mai potrivit loc de biopsie pentru a obtine rezultate pozitive. Teste funcionale pulmonare sunt folosite pentru aprecierea i diagnosticul bolii pulmonare precum i pentru monitorizarea pacienilor sub tratament. Scintigrafia pulmonaraeste folosit pentru aprecierea fucniei plmnului contralateral n cazul unei rezecii chirurgicale a mezoteliomului. Echografia cordului ne ofer informaii utile asupra invaziei miocardului sau a pericardului. Toracentezaeste primul gest diagnostic deoarece majoritatea pacienilor prezint pleurezie. Tipic aceasta este exudativ i poate fi hemoragic. Nivelele de acid hialuronic din lichidul pleural mai mari de 0. 8 mg/ml stabilesc diagnosticul de mezoteliom. Se constat o concentraie a proteinelor de peste 3. 4 g/dl, a LDH crescute iar concentraia glucozei este variabil. Citologia este adesea negativ. Biopsia percutan pleural efectuat sub ghidaj CT sau echografic are o sensibilitate limitat n diagnosticul mezoteliomului, deoarece materialul recoltat este prea mic pentru o evaluare histologic corect. Complicatiile care apar sunt pneumotorax, nsmnarea la nivelul traiectului acului, sngerare, febr. Se poate folosi radioterapia pentru a preveni creterea tumorii de-a lungul traiectului acului. Toracoscopiaeste cea mai bun metod pentru a obine un diagnostic prompt, pentru stadializarea bolii i pentru tratamentul iniial. Avantajele fa de chirurgia deschis sunt durere, morbiditate i mortalitate postoperatorie sczute. Se poate efectua biopsia pulmonar pentru a determina prezena fibrelor de azbest. Pentru a preveni nsmnarea de-a lungul troacarelor se folosete radioterapia la nivelul porturilor. Permite biopsia pleural direct i drenajul lichidului pleural, talcajul intrapleural. Mediastinoscopia cervicaleste folosit pentru pacienii cu mezoteliom pleural malign candidai la chirurgie evideniind afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. 25 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial Tabelul 2. Diagnosticul diferenial ntre exudat i transudat Not: *Proba Rivalt proba determinrii prezenei proteinelor n lichidul pleural: apa n vas din sticl se acidific cu 2-3 picturi de acid acetic 80%; n soluie obinut lent, cu pictura se introduce lichid pleural examinat; n cazul exudatului dup picurarea lichidului pleural apare o urm sub form de fum de igar, ceea ce nu este prezent n cazul transudatului **Sindrom biochimic al inflamaiei creterea n snge coninutului de fibrin, acizilor sialici, hapto- globinei indicatorilor nespecifici procesului inflamator criteriile exudat transudat Debutul bolii Prezena durerii la nivelul toracelui la debut Creterea temperaturii corpului Aspectul lichidului pleural Coninutul proteinelor Raport proteine n lichid pleural/proteine n ser sanguin LDH Glucoza Densitatea Proba Rivalt* Numrul de leucocite n lichid pleural Citologia sedimentului Datelor de laborator caracteristice pentru proces inflamator (creterea VSH, sindrom biochimic al inflamaiei**) Acut Caracteristic Caracteristic Tulbure, transparena redus, intens galben n cazul exudatului seros sau serofibrinos, de culoare verzuie n cazul exudatului purulent, hemoragic, uneori cu miros neplcut sau putred >30 g/l >0,5 >200 un/l 1018 g/l Pozitiv >1*109/l Predominarea leucocitoz neutrofilic Sunt caracterisctice i sunt evidente Lent Nu este caracteristic Nu este caracteristic Transparent, uor glbui, uneori incolor, fr miros < 20g/l 26 Tabelul 3. Diagnosticul diferenial Mezoteliom pleural Empiem pleural Pleurezie metastatic Neuralgie intercostal, neuromiozit intercostal Pleurezie exudativ parapneumonic Pleurezie pe fon de TBC alergic perifocal durerea lentprogresant n torace fr acutizare la micri respiratorii tuse seac n pusee, dispnee progresant, scdere ponderal sindrom ven cav superioar (edem al feei i regiunii cervicale, dilatarea venelor prii superioare a corpului) datele CT caracteristice: ngroarea pleurei cu suprafaa intern nodular, uneori sunt prezeni noduli tumorali n pulmoni lichid pleural glbui sau serohemoragic, prezint toate caracteristicele exudatului1, nivelul glucozei sczut, pH sczut, cantitatea mrit de acid hialuronic, vscozitatea crescut, dureri intense n torace, dispnee febr 39-40, frisoane, transpiraii edemarea esuturilor moi a hemitoracelui de partea afectat simptoame caracteristice intoxicaiei foarte pronunate cefalee, anorexie, mialgii, astenie, artralgii tendina spre nchistare n sngele periferic leucocitoz cu deviere n stnga, creterea considerabil VSH, granulaie toxic a neutrofilelor exudat purulent, coninut celular caracterizat prin leucocitoz neutrofilic (>85% din celule; >100000 n mm3), nivelul sczut de glucoz 1000ml i acumolare rapid dup pleurocentez depistarea prin CT sau examen radiologic (dup evacuarea lichidului pleural) datelor sugestive pentru cancer bronhogen, mrirea ganglionilor limfatici mediastinali, afectarea metastatic a pulmonilor caracterul hemoragic al exudatului, n cazul limfomului malign se poate determina chilotorace durerea violent legat de schimbarea poziiei corpului la palparea spaiilor intercostale apare durere intens violent nu sunt date radiologice de afectare a pleurei sau organelor toracice lipsa pleureziei nu este caracteristic cretere VSH nu este caracteristic creterea temperaturii corpului auscultativ nu se determin crepitaii pleurale debut acut cu dureri intense la nivelul toracelui, temperatura crescut a corpului preponderent se ntlnesc pe dreapta se dezvolt pe fon de pneumonie diagnosticat radiologic se determin focar n parenchim pulmonar n snge periferic se determin leucocitoz evident cu creterea VSH >50mm/h efect pozitiv rapid n cazul antibiotico-terapiei adecvate n lichidul pleural este prezent agentul patogen care poate fi determinat prin nsmnare debut cu dureri n torace, febr, acumulare rapid a exudatului, dispnee pronunat dinamica pozitiv rapid (exudat se resoarbe n decurs de 1 lun) sensibilitatea crescut la tuberculin n snge periferic eozinofilie i mrirea VSH exudat preponderent seros (n stadii incipiente poate fi serohemoragic), cu coninut crescut de limfocite, uneori eozinofile deseori se asociaz cu poliartrit, eritem nodular lipsa micobacteriilor n exudat evoluie lent, deseori recidivant formarea numeroaselor aderene fibroase n perioada resorbiei caracter seros al exudatului cu coninut crescut de limfocite i lizocim lipsa micobacteriilor n exudat prezena afectrii tuberculoase a pulmonilor (de focar, infiltrativ, cavernoas), diagnosticat radiologic probe tuberculinice evident pozitive 27 coninutul mrit de limfocite i celule mezoteliale n sediment, celule neoplazice mmol/l; lipsa fibrinogenului ( chiag nu se formeaz), nivel crescut de LDH(>5,5 mmol/l/h), nivel sczut de LDH1 (30%), pH 28 C.2.4.5. Tratamentul Aprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea general a pacientului, acordul informat al pacientului. Schema 1. Tratamentului tumorilor maligne ale pleurei Not: Mediana de supravieuire fr tratament constituie 6 - 8 luni Tabelul 4. Strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii Stadiile I, II Stadiile III, IV Terapia antalgic Tratament simptomatic, drenajul pleural Tratament chirurgical n volum de pneumonectomie extrapleural cu rezecia pericardului, rezecia diafragmului, linfodisecie mediastinal Rezecia chirurgical paliativ la pacieni selectai RT adjuvant RT paliativ Chimioterapie adjuvant, intrapleural Chimioterapie paliativ Caseta 13. Principii generale Msurile terapeutice includ: 1) Terapia antalgic 2) Tratament chirurgical 3) Tratament radioterapic 4) Tratament chimioterapic 5) Tratament de susinere: evacuarea exudatului, creterea reactivitii organismului, terapia imunomodulatoare, dezintoxicare, corectarea dereglrilor metabolismului proteic Tratament chirurgical -operaii paliative -pleuroectomie/decorticare -pneumonectomie extrapleural Tratament chimioterapic Tratament radioterapic -mono/politerapie -adjuvant -neo/adjuvant -intrapleural -intrapleural -simptomatic Tratament combinat 29 C.2.4.5.1. Terapia analgezic Tabelul 5. Metodele de evaluare a intensitii sindromului algic. metoda gradaie utilizarea Gradaie cu cinci cifre 0 - nu este durere 1 durere slab (doare un pic) 2 durere moderat (doare) 3 durere puternic (doare mult) 4 durere insuportabil Se utilizeaz n evaluarea n condiii obinuite Gradaie calitativ verbal 0....5....10 Nu este durere ...... durere insuportabil (pacientul apreciaeaz) Se utilizeaz n evaluarea n condiii obinuite Gradaie analog vizual (o linie de 10 cm, sau o rigl flexibil) Nu este durere ............... durere insuportabil Se utilizeaz n evaluarea n condiii obinuite; se poate folosi n cazul aprecierii durerii la copii dup 6 ani Parametrii comportamentali, psihologici, involuntari (nu sunt specifici, doar confirm prezena dereglrilor) Paloarea tenului, tahicardie, lcrimaie, transpiraii, hipertensie, expresia feei suferind, disconcordana respiraiei, tonul ridicat a vocii, gemt n cazul investigrii pacienilor incontieni, n stare de sopor, bolnavilor critici, pacienilor cu autism Evaluarea funciilor de importan vital a pacientului Conform principiilor generale, este important, dac pacientul poate controla funcii voluntare (tuse, inspir adnc) n corelaie cu evaluare subiectiv la toi pacieni Caseta 14. Parametrii principali n aprecierea sindromului algic. 1. Localizarea durerii 2. Mecanismul apariiei durerii 3. Starea general fizic i psihic a paccientului 4. Accesibilitatea i utilitatea metodelor de cupare a sindromului algic Caseta 15. Principii generale alegerii remediului n terapia sindromului algic. 1. Posibilitatea obinerii efectului clinic clar n cazul administrrii unice la majoritatea pacienilor 2. Apariia rapid a efectului 3. Manevrabilitatea i reversibilitatea efectului 4. Posibilitatea administrrii parenterale, sublinguale sau la necesitate locale cu obinerea unui efect fr aciunea rezorbtiv 5. Probabilitatea minimal de apariie a efectelor nedorite sau interaciunii nedorite cu alte preparate medicamentoase 6. Eficacitatea economic 30 Tabelul 6. Schema n trepte cuprii sindromului algic. C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical Excizia chirurgical reprezint unica posibilitate terapeutic pentru tratamentul patologiilor maligne ale pleurei. Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el paliativ sau curativ. Operaia paliativ prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelor pacientului. Aceste intervenii se folosesc n cazuri tumorii nerezectabile din cauza rspndirii procesului tumoral, sau strii generale a pacientului. paii Remedii adjuvante, grupe de preparate I 1) Analgezice neopioide 2) Antiinflamatoare nesteroidiene II 1) Analgezice neopioide 2) Antiinflamatoare nesteroidiene + 3) Analgezici de aciune central IIIa 1) Analgezice opioide slabe sau medii IIIb 1) Analgezice opioide puternice 2) Neuroleptice 3) Antidepresante IV 1) Denervarea regional 2) Blocaj regional Caseta 16. Recomandri pentru schema n trepte tratamentului sindromului algic. 1. Administrarea analgezicelor la or i nu la dorina pacientului 2. Administrarea preparatelor neopioide i opioide n cretere (de la mai slabe la mai puternice) 3. Evidena strict a dozei i regimului de administrare 4. Administrarea perioadei maximal posibile analgezicelor orale 5. Profilaxia efectelor secundare analgezicelor neopioide i opioide 6. Da e se obine de la administrarea placebo n lipsa posibilitii susinerii psihoterapeutice adecvate 31 Schema 2. Algoritmul alegerii tacticii chirurgicalen tumorile maligne ale pleurei. C.2.4.5.3. Pregtire preoperatorie Pregtirea preoperatorie v-a depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice, determinatede ea. n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile republicane de profil (Spitalul Clinic Republican, Dispensar Cardiologic, etc.) Tumor rezectabil (T1-3N0-1M0) Confirmarea histologic a tumorei maligne a pleurei (puncie transtoracic, toracoscopie) Stadializarea procesului malign (CN, RMN, mediastinoscopie, toracoscopie, laparotomie) Tumor nerezectabil (T4N2-3M1) Pacienii nu suport toracotomie din motivul strii generale grave sau patologieiconcomitente severe Pacienii suport toracotomie Pacienii nu suport pneumonectomie extrapleural din motivul strii generale grave sau patologieiconcomitente Pacienii suport pneumonectomie extrapleural Tratament chirurgical paliativ 1)pleurocentez 2)untarea pleuro-peritoneal Operaie citoreductiv (micorarea masei tumorale) Pleuroectomie Pneumonectomie extrapleural 32 C.2.4.5.4. Procedee chirurgicale Caseta 17. Procedee chirurgicale Rezecia chirurgicalcomplet -este tratamentul cel mai eficace al tumorilor maligne ale pleurei. Totui aceast rezecie cu margini histologice negative este rareori realizat, astfel nct tratamentul chirurgical este asociat cu celelalte modaliti terapeutice Toracoscopia - are scop diagnostic, prin obinerea biopsiilor pleurale iterapeuticprin drenarea lichidului pleural, liza aderenelor pleurale, pleurodez cu talc sau bleomicinpentru ameliorarea dispeneei. Pleurodeza nu crete perioada de supravieuire, fiind preferat la pacienii cu comorbiditi asociate sau n stadiul avansat al bolii, cnd beneficiaz de chimioterapie. untul pleuro-peritoneal - este folosit la pacienii cu plmn blocat sau la care a euat pleurodeza chimic, chimioterapia sau radioterapia. Pleurectomia parietal limitat const n ndepartarea parial a pleurei parietale pentru a preveni reacumularea lichidului pleural.Se asociaz cu instilarea de citostatice intrapleurale sau cu talcaj pentru pleurodez.Se poate efectua toracoscopic sau prin toracotomie. Pleurectomia/decorticarea - se efectueaz prin toracotomie i const n ndeprtarea pleurei parietale i decorticarea pleural visceral cu pstrarea plmnului ipsilateral.Determin ameliorarea simptomelor datorate pleureziei, a discomfortului cauzat de tumora i a durerii produse de tumora invaziv. Dezavantajele acestei metode sunt incapacitatea de a ndeprta n totalitate tumora din scizurile pulmonare, limitarea radioterapiei postoperatorii datorit prezenei plmnului, recurena local ce necesit terapie neoadjuvant. Poate fi asociat cu radioterapia neoadjuvant care ar permite pacienilor cu stare cardio-pulmonar mai puin favorabil s suporte intervenia chirurgical, dar exist riscul pneumonitei radice i a pericarditei sau stricturilor esofagiene. Durata de supravietuire medie dupa pleurectomie/decorticare este de 9-20 de luni. Rata mortalitii este de 2%. Pneumectomia extrapleurala - este cea mai agresiv intervenie chirurgical fiind cea mai citoreductiv procedur i singura cu supravieuitori pe termen lung. Presupune rezecia n bloc a pleurei parietale i viscerale mpreun cu plmnul afectat, a ganglionilor limfatici mediastinali, a diafragmului i a pericardului.Reconstrucia diafragmului pentru a preveni migrarea organelor abdominale n torace i a pericardului pentru a proteja cordul se realizeaz cu plasa Gore-Tex sau Marlex.Prin ndeprtarea plmnului se poate administra o doz mai mare de radioterapie. Dezavantajele pneumectomiei sunt urmatoarele: rezerva fiziologic mai mare necesar, incidenta ridicat a mortalitii i morbiditii. Principalele cauze de deces sunt insuficiena respiratorie, infarctul miocardic i embolia pulmonar. Caseta 18. Contraindicaiile interveniei chirurgicale sunt urmatoarele: -metastazele ganglionare la distan N3 -boala nelocalizat, extensiv i cu invazie a peretelui toracic -funia hepatic i renal afectat -comorbiditi asociate semnificative -metastaze la distan -tumorile local avansate T4 33 C.2.4.5.5. Conduita postoperatorie C.2.4.5.6. Tratament chimioterapic Caseta 19. Conduita postoperatorie. Administrarea preparatelor analgezice i desensibilizante (Sol. Metamizoli 50% 3-4 ml, i/m cu Sol. Difenhidramin 1% 1 ml i/m 1-2 ori n decurs de 3-5 zile dup operaie). Tranfuzii de componeni sanguini (PPC, CE) la necesitate n dependen de volumul interveniei chirurgicale efectuate i volumul pierderilor sanguine n timpul interveniei Prelungirea tratamentului analgezic mai mult de 72 ore se hotrte individual, conform intensitii manifestrii sindromului algic. Indicarea profilactic (conform Regulamentului intern al Instituiei n dependen de flora n secia chirurgical respectiv) sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri inflamatorii) se indic tratament antibacterian (Cefazolina 1,0 de 3 ori n 24 ore sau alt antibiotic, n funcie de sensibilitatea florei). Indicarea mucoliticelor timp de 4-5 zile Peste 11-12 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz pentru tratament conservativ etiopatogenic (n caz de necesitate) i sub supravegherea medicului oncolog raional cu control la Institutul Oncologic Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor asociate Caseta 21. Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Caseta 20. Indicaii pentru chimioterapien cazul Mezoteliomului pleural malign. 1. Boala avansat 2. Boala recidivant 3. n calitate de tratament adjuvant 4. n caz de pleurazie administrare intrapleural 34 Tabelul 7.Selectarea chimioterapiei n Mezoteliom pleural malign. nr.d/o schema protocolul doza/zi mod de administrare zile interval ntre cure 1 AP Doxorubicin Cisplatin 60-90mg/m2 60-120mg/m2 i/v perf. 1 zi 1 zi fiecare 3-4 sptmni 2 CAP Ciclofosfamid Doxorubucin Cisplatin 500 mg/m2 50 mg/m2 80 mg/m2 i/v i/v perf. 1 zi 1 zi 1 zi fiecare 3-4 sptmni 3 GP Gemcetabin Cisplatin 1000 mg/m2 100 mg/m2 i/v perf. 1,8,15 zi 1 zi fiecare 4 sptmni 4 GC Gemcetabin Carboplatin 1000 mg/m2 AUC 5 i/v i/v 1,8,15 zi 1 zi fiecare 4 sptmni 5 PC Pemetrexed Cisplatin (sau Carboplatin) 500 mg/m2 75 mg/m2 (AUC 5) i/v perf. i/v 1 zi 1 zi 1 zi fiecare 3 sptmni Acid folic 350-1000 mg p/o zilnic o sptmn pn la tratament Ciancobolamin 1000g i/m zilnic 1-2 sptmni pn la tratament Ciancobolamin 1000g i/m zilnic fiecare 3 cicluri 6 RC Raltitrexed Cisplatin 3 mg/m2 80 mg/m2 i/v perf. 1 zi 1,8 zi fiecare 3 sptmni 7 IPM Irinotecan Cisplatin Mitomicin C 100 mg/m2 40 mg/m2 6 mg/m2 i/v perf. i/v 1, 15 zi 1, 15 zi 1 zi fiecare 4 sptmni 8 CAD Ciclofosfamid Doxorubucin Dacarbazin 500 mg/m2 50 mg/m2 400 mg/m2 i/v i/v i/v 1 zi 1 zi 1,2 zi fiecare 3-4 sptmni 9 MVP Mitomicin C Vinblastin Cisplatin 8 mg/m2 6 mg/m2 50 mg/m2 i/v i/v perf. 1 zi 1 zi 1 zi fiecare 3 sptmni Caseta 22. Aspecte tactice ale tratamentului medical al mezoteliomului pleural malign. Iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptomelor evidente de avansare a maladiei. La pacienii cu boal limitat concomitent sau secvenial cu chimioterapia la etapa optim n dependen de eficacitatea tratamentului se va asocia tratamentul radiant. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 4-6 cicluri n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezenaindicaiilorrespective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III. n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi modificat. 35 C.2.4.5.7. Tratament radioterapic Caseta 23. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice. Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de Sol. clorur de sodiu 0,9%, posthidratare pn la 1l de clorur de sodiu 0,9%) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Gemcetabin se va administra n 250 ml clorur de sodiu 0,9%timp de 30 min. Cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i glucocorticosteroizi. Pemetrexed se va administra dup acid folic 350-1000g/zi p/o timp de o sptmn i Vit. B12 1000g/zi i/m timp de 1-2 sptmni. Caseta 24. Contraindicaii pentru tratamentul specific medicamentos. Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral Caseta 25.Criteriile de spitalizare n secii specializate de radioterapie. Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral radiant Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Caseta 27. Supravegherea n timpul tratamentului. Bolnavii aflai n tratament trebuie s fie consultai o dat pe sptmn, lund n considerare urmtoarele puncte: - verificarea ca tratamenul s se desfoare conform planului terapeutic, asigurarea ca toi parametrii tehnici s fie coreci - n cazul asocierii cu chimioterapia, verificarea ca intervalele de timp s fie respectate - stabilirea toleranei imediate la tratament i prescrierea tratamentului simptomatic, dac este necesar - verificarea curbei ponderale sistematic - verificarea faptului c nu au aprut modificri n extensia tumorii sau apariia de semne de diseminare la distan, ceea ce ar putea determina schimbarea planului de tratament - controlul sptmnal al hemoleucogramei complete - legtura cu pacientul, rspunznd la ntrebrile i explicarea n detaliu - planificarea etapelor urmtoare de tratament (chimioterapia, al doilea sau al treilea timp de iradiere, consultaii de supraveghere) Caseta 26. Radioterapia n Mezoteliom pleural malign RT adjuvant se indic dup etapa chirurgical. nlturarea pulmonului permite administrarea dozelor mari de radiaii, ceea ce la rndul su duce la scderea ratei recidivelor. RT simptomatic asigur diminuarea temporar a sindromului algic 36 C.2.4.6. Supravegherea Caseta 28. Contraindicaii pentru tratamentul radioterapic n Mezoteliom pleural malign. 1. Legate de maladia de baz - hemoptizie - manifestrile clinice (febr, tusea, inflamaie paratumoral, etc). 2.Legate de rspndirea procesului tumoral: - Mts multiple n plmni - tumora ce nu se limiteaz la un hemitorace - sindrom de vena cav superioar - pleurezie malign - limfangit canceroas - semne de intoxicaie accentuat(anemie,leucopenii, trombopenii). 3.Legate de maladiile concomitente: - infarctul miocardic suportat recent - forma activ de tuberculoz - forma decompensat de diabet zaharat - insuficiena cardiovascular, renal, hepatic - complicaiile postoperatorii - dereglrile psihice - vrsta>70 ani Caseta 29. Contramandarea tratamentului radiant. - deteriorarea important a strii generale - persistena unei disfagii severe ce mpedic aportul alimentar i antrennd o scdere ponderal de peste 4kg - apariia unui tablou clinic concomitent sever(ex:pneumonie acut) - progresarea procesului pe fond de RT - hemoptizie - hipoplazia medular : 50000 trombocite/mm3 800 polinucleare/mm3 Caseta 30. Dispozitive utilizate pentru RT 1. TERAGAM 2. TERABALT cu sursa radioactiv Co60 cu energia 1,25 mev 3. Accelerator Linac foton cu energia 6mev. Caseta 31.Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. subiective fizicale (vizual, palpare, percuie) radiologice endoscopice sonografice tomografia computerizat rezonana magnetic nuclear izotopice biochimice 37 C.2.5. Complicaiile. Caseta 35 . Clasificarea complicaiilor. 1. Legate de patologia de baz 2. Legate de tratament chirurgical 3. Legate de tratament chimioterapic 4. Legate de tratament radiant Caseta 36. Complicaiile legate de patologia de baz Hemoragie Pleurezie recidivant Anemie Disfagie Sindrom venei cave superioare Sindrom Horner Compresie cardiac Insuficiena respiratorie TEAP Caseta 32. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan: 1. Durata remisiunilor 2. Supravieuirea fr semne de boal 3. Timpul pn la avansare 4. Supravieuirea medie. Caseta 33. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros: Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn) analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament) analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament) ECG .a. n funcie de necesitate. Caseta 34. Urmrirea pacienilor cu mezoteliom pleural malign n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Urmrirea optim postterapeutic a pacienilor cu mezoteliom pleural malign utiliznd evaluarea radiologic este controversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i examenul fizical la fiecare 3 luni n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6 luni. n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai. 38 C.2.6. Prognosticul Caseta 37.Complicaiile legate de tratament chirurgical 1. Complicaii sistemice Febr - hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardia rspuns la agresie chirurgical Algiile Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglrile ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie, stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde) Dereglrile renale cauzate de excreia produselor de degradare a proteinelor Atonia stomacului i intestinului n rezultatul lezrii trunchiurilor nervoase Dereglrile drenrii limfatice n rezultatul lezrii ducturilor limfatice centrale Pneumoniile Insuficiena respiratorie Insuficiena cardiac TEAP 2. Complicaiile locale Pierderi aeriene postoperatorii pneumotorace Hemoragiile Insuficiena bontului bronic Fistula bronho-pleural Aritmii supraventriculare Afectarea funciei diafragmului rezultatlezrii nervului frenic Empiem pleural Chilotorax Hernii diafragmale postoperatorii Caseta 38. Complicaiile tratamentului radiant. 1.Precoce: -pneumonite - ezofagit - hemoptizie - formarea distruciei n tumor - atelectazie 2.Tardive: - fibroz postradiant Caseta 39. Factorii prognostici 1. Stadiul bolii 2. Vrsta pacientului 3. Dimensiunile tumorii 4. Rspunde sau nu tumora la tratament administrat 5. Starea de sntate (prezena patologiilor concomitente) 6. Cantitatea de lichid pleural ce se acumuleaz n cavitatea pleural 7. Tumora depistat este primar sau recidivant 39 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D 1. Instituiile de asisten medical primar Personal: medic de familie; asistenta medical de familie Dispozitive medicale: Fonendoscop; Tonometru; material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre necesitatea investigaiilor profilactice D2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Personal: medic oncolog; medic de laborator; medic funcionalist; medic radiomagist; medic imagist USG. medic citolog endoscopist asistente medicale. Dispozitive medicale: cabinet radiologic cu echipament; fibrobronhoscop electrocardiograf; Ultasonograf; Laboratoare: laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. laborator citologic laborator bacteriologic Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.morfina1%-1ml, Sol.Trimeperidin 2%-1ml, Omnopon2%-1ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1%,Sol.Plenalgin 5ml .) Preparate antibacterienen asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem 500mg, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente, 40 eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural) Seringi 10,0 N 2 D3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatorie (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Personal: medic oncolog pulmonolog; medic radiomagist; medic imagist (USG) medic morfolog; medic citolog. medic funcionalist medic de laborator; asistente medicale. Dispozitive medicale: electrocardiograf; Ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler fibrobronhoscop; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilor Laboratoare: Cabinet radiologic cu echipament, inclusiv dotat cu mamograf; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor coagulogramei; laborator citologic; laborator patomorfologic; Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Morfin1%-1ml, Trimeperidin 2%-1ml, Omnopon2%-1ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1% - 1ml) Preparate antibacterienen asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem 500mg, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente, eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural) Seringi 10ml N 2. D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: Personal: medic oncolog (pulmonolog chirurg); medic anesteziolog; asistente medicale, medic de laborator; 41 secia chirurgie toracic, secia chimioterapie (nr.1,2,3), secia radioterapie (nr.1,2,3) a IMSP Institutul Oncologic medic funcionalist; medic radioimagist; medic radioterapeut; medic chimioterapeut; medic imagist; medic bacteriolog; medic morfolog; medic citolog. Dispozitive medicale: electrocardiograf; fibrobronhoscop toracoscop lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei aparate pentru radioterapie Laboratoare: cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv cu Doppler; cabinet radiologic, laborator bacteriologic; laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaie morfopatologic urgent si dup includerea n parafin; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei laborator citologic; blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru efectuarea interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente standard + electrocoagulator); Medicamente i consumabile: Analgeziceopioide (morphini1%-1ml, Trimeperidin 2%-1ml, Omnopon 2% -1ml, Tramadol 100mg-2ml.) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50%-2ml, Sol. Difenhidramin 1%-1ml) Preparate antibacteriale n asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem 500mg, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Tifon i bumbac (sterile). Emplastru. Preparate chimioterapice Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. 42 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 1. Ameliorarea calitii examinrii clinice i celei paraclinice a pacienilor cu scopul diagnosticriimezoteliomului pleural malign 1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul deMPM, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional -Tumorile maligne ale pleurei. Numrul de pacieni/persoane din grupul de risc crora n mod documentat, de ctre medicul de familie, li s-a oferit informaii privind factorii de risc n dezvoltare MPM; i a fost efectuatexamenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naionalTumorile maligne ale pleurei pe parcursul ultimul an x 100. Numrul total de persoane/pacienii persoane din grupul de risc care se afl la evidena medicului de familie, medicului oncolog, pe parcursul ultimului an. 2. Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin mezoteliom pleural malign. 2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul deMPM, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic Tumorile maligne ale pleurei. Numrul de pacieni cu diagnosticul de MPM, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre mediculoncolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Tumorilemaligne ale pleureipe parcursul ultimul an x 100. Numrul total de pacieni cu diagnosticul de MPM de pe lista medicului oncolog pe parcursul ultimului an. 3. Implementarea screening-uluiradiologic persoanelor de la 35 ani pn la 75 ani. 3.1. Proporia persoanelor din grupele de risc supusescreening-ul radiologic o dat n 6 lni. Proporia persoanelor (35-75 ani) supuse screening-ului radiologic o dat n 6 luni, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul total de persoane (35-75 ani), care se afl la evidena medicului oncolog, pe parcursul ultimului an. 4. Reducerea divergenelorn diagnosticul pre- i postoperatorn tumorile maligne ale pleurei. 4.1. Proporia bolnavilor cu divergene n diagnostic n tumorile maligne ale pleurei,pe parcursul unui an. Numrul bolnavilor cu divergene n diagnostic n tumorile maligne ale pleurei, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul total de bolnavi cu tumorile maligne ale pleureicare se afl la evidena oncopulmonologului la Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului 43 Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor an. ANEXE Anexa nr.1 Ghidul pentru pacientul cu Tumora malign a pleurei. (ghid pentru pacient) Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu Mezoteliom pleural malign nRepublica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor bolnave de Mezoteliom pleural malign, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multedespre aceast afeciune. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc, dac o persoan are Mezoteliom malign a pleurei prescrierea tratamentului pentru Mezoteliom malign modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu Mezoteliom malign a pleurei Asistena medical de care trebuie s beneficiai: Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul sfii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrelemedicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru stareaDvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explicesimplu i clar ce reprezint Mezoteliom pleural malign i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Ce reprezintMezoteliom pleural malign? Mezoteliom pleural tumor malign rar, care se dezvolt din celule mezoteliale polipotente i se caracterizeaz prin afectarea tuturor suprafeelor pleurei parietale i apoi celei viscerale . Mezoteliomul pleural este cea mai frecvent form de mezoteliom iar forma sa malign este consecina expunerii directe prelungite la fibre de azbest. Manifestrileclinice aleMezoteliomului pleural malign: Simptomele apar nespecific i pot fi interpretate ca alte afeciuni, iar stabilirea dificil a diagnosticului face ca nceperea tratamentului s fie mult ntrziat. De multe ori aceti pacieni sunt tratai pentru alte afeciuni, cum ar fi, de exemplu, pneumonia. De aceea, pentru a preveni aceast ntrziere a diagnosticului, trebuie s fii foarte ateni la toate simptomele i s le prezentai medicului, dar mai ales s l informai c ai lucrat n mediu cu azbest. Manifestrile clinice care apar cel mai frecvent sunt: tusea persistent, dificulti de nghiire, transpiraii la nivelul feei, pierdere ponderal, febr, expectoraii cu snge. Unii 44 pacieni pot prezenta dispnee la eforturii chiar n repaus din cauza ngrorii pleurei datorat rspndirii tumorii. Cu ct se ngroa pleura mai tare cu att va fi mai puin posibil expansionarea plmnilor pentru ca acetia s funcioneze normal.Unii pacieni pot acuza dureri toracice puternice i ale coastelor, acest semn fiind al diseminrii celulelor canceroase i extinderii tumorii. Diagnosticarea mezoteliomului necesit investigaii imagistice i biopsie. Radiografia pulmonar, CT i RMN sunt indicate pentru evidenierea bolii i dac aceasta este prezent, atunci se recomand biopsie. Se face i analiza lichidului pleural n cazul n care acesta este prezent dar nu ntotdeauna susine diagnosticul. n aceste condiii se recomand s se fac biopsie pleural. Aceasta se poate realiza prin toracoscopie, adic prin efectuarea unei mici incizii n peretele toracic i cu ajutorul unei camere de filmat introduse n cutia toracic se vizualizeaz structurile afectate. Astfel se poate preleva un fragment de esut care va fi examinat de un medic anatomopatolog. Dup stabilirea diagnosticului urmeaz investigaii prin care s se stabileasc extinderea bolii i n funcie de ea, stabilirea tratamentului. Este foarte important s anunai medicul dumneavoastr curant despre faptul c ai lucrat n mediu cu azbest! Tratamentul: Tratamentul mezoteliomului pleural depinde de numeroi factori: vrsta, antecedentele patologice ale bolnavului (bolile asociate), starea general i chiar greutatea corporal. Ali factori sunt: stadiul de extindere al tumorii i localizarea ei. n cazul acestei boli, se poate interveni chirurgical. Prin intervenia chirurgical se poate ndeprta o parte mare din plmnul afectat, chiar tot plmnul daca este necesar dar i structuri nvecinate care sunt prinse de tumor. Extinderea interveniei chirurgicale va depinde de extinderea tumorii. Totodat, se mai recomand chimioterapia. Pentru aceast procedur sunt folosite medicamente care distrug celulele canceroase. aceste medicamente se pot administra per oral sau intravenos. Prin snge substanele administrate vor ajunge la nivelul celulelor canceroase i le vor distruge. i radioterapia este indicat.Pentru aceast procedur se folosesc raze X care pot fi aplicate dinafara organismului (radioterapie extern) sau din interior (radiaii interne). Radioterapia intern este realizat cu ajutorul unui tub de plastic prin care medicul poate administra i tratament medicamentos. 45 Bibliografie 1.Rice T. W., Adelstein D.J., Kirby T.J, et al. Aggressive multimodality therapy for malignant mesothelioma. Ann Thorac Surg, 1994; 58:249. 2.Sugarbaker D.J., Garcia J. P., Richards W.G. et al. Extrapleural pneumonectomy in the multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 120 consecutive patients. Ann Surg, 1996; 224:288-96. 3. Sugarbaker D.J., Garcia J.P. Multimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Chest, 1997; 112:272-5 4. Vogelzang NJ, Rusthoven J, Paoletti P et al. Phase III single-blinded study of pemetrexed + cisplatin vs. Cisplatin alone in chemonaive patients with malignant pleural mesothelioma. Proc Am Soc Clin Oncol 2002 ; 21: 2a, (abstr. 5). 5. Baas P. Chemotherapy for malignant mesothelioma: From doxorubicin to vinorelbine. Semin Oncol 2002;29:629. 6. Wosniak A et al. Pemetrexed in combination with cisplatin in the treatment of chemonaive patients with malignant pleural mesothelioma. Proc ASCO 2004; abstract 7192. 7. Fizazi K, Ducreux M, Ruffie P et al. Phase I dosefinding and pharmacologic study of raltitrexed combined with oxaliplatin in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 2293300. 8. Kindler HL, van Meerbeeck JP. The role of gemcitabine in the treatment of malignant mesothelioma. Semin Oncol 2002; 29: 706. 9. Byrne MJ, Davidson JA, Musk AW et al. Cisplatin and gemcitabine for malignant mesothelioma: A phase II study. JClinOncol 1999; 17: 2530. 10. ., .., .., .. // .-1997. - 4.-.48-51. 11. .. : . . . . , - 1997.- . 91-96. 12. . ..- , . - 2000.- . 130-131. 13. .. . . . : , 1986. 376 . 14. Nguyen Gia-K., Batoroev Y.K., Batoroeva L. , // . 2004.- .8.- 1-2.-. 5-8. 15. .., .. // .- 2001.- 4.-. 65-68. 16. .., .. . // . - .-1998.- 4.- . 48-53. 17. . . . .. . .. . . . 4 : , 1996. - . 42 18. Akoudad H., Boudel K., Belmadani K. et al. Mesotheliome pericardique. A propos d`un cas. // Ann. cardiol. et angeiol. 1999.- Vol.48. - 6. p. 435-440. 19. Boutin C., Schlesser M., Frenay C., Astoul P. Malignant pleural mesothelioma //Rev. mal.Respir. - 1999.- 16(6Pt 2). - p. 1257-1262. 20. Melloni G., Puglisi A., Ferrarori G.M. et al. Il trattamento del mesotelioma pleurico maligno // Minerva. chir. - 2001.- Vol. 56, 3. - p. 243-250. 21. Montero Martnez C., Yebra Pimentel M.T. Malignant diffuse mesothelioma: contribution of 23 cases // Rev. Clin. Esp. 1998. -Vol. 198, 10. - p. 665-668. 22. Moskal T.L., Urschel J.D., Anderson T.M. et al. Malignant pleural mesothelioma: a problematic review // Surg. Oncol. 1998. - Vol. 7, 1-2. - p. 5-12. 23. Motherby H., Kube M., Friedrichs N. et al. Immunocytochemistry and DNA-image cytometry in diagnostic effusion cytology I. Prevalence of markers in tumour cell positive and negative smears //Anal. Cell. Pathol. 1999. - Vol. 19, 1. - p. 7-20. 46 24. Yu G.H., Baloch Z.W., Gupta P.K. Cytomorphology of metastatic mesothelioma in fine-needle aspiration specimens //Diagn. Cytopathol - 1999. Vol. 20, 6. - p. 328 25.brn Gh., Ghid Clinic de Oncologie // Chiinu,- 2003, - p.338 - 346 REFERIN la protocolul clinic Tumorile maligne ale pleurei, prezentat de secia chirurgiei toraco-abdominale al IMSP Institutul Oncologic Conform Ordinului Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 236 din 10.06.2008 grupul de specialiti al seciei chirurgiei toraco-abdominale a IMSP Institutul Oncologic a elaborat i a prezentat Protocolul Clinic Naional Tumorile maligne ale pleurei. Protocolul clinic este completat conform cerinelor generale fa de Protocolul Clinic Naional i include compartimentele principale prevzute. Msurile preconizate se refer la diferite niveluri de asisten medical: nivelul de asisten medical primar, nivelul instituiilor consultative raionale, instituia specializat de profil. Protocolul clinic Tumorile maligne ale pleurei conine ghidul pentru pacient cu informaie expus explicit i recomandri corespunztoare. Protocolul prezentat corespunde Ghidurilor internaionale de specialitate, bazate pe dovezi. Proiectul Protocolului Clinic Naional poate fi recomandat pentru ntrirea la Comisia Metodic de Profil i Consiliul tiinific. 47 D.h.m., confereniar cercettor Alexandru Gudima REFERIN la protocolul clinic Tumorile maligne ale pleurei, prezentat de secia chirurgiei toraco-abdominale al IMSP Institutul Oncologic Pentru recenzie a fost prezentat Protocolul Clinic Naional Tumorile maligne ale pleurei. Mezoteliom pleural tumor malign rar, care se dezvolt din celule mezoteliale polipotente i se caracterizeaz prin afectarea tuturor suprafeelor pleurei parietale i apoi celei viscerale . Mezoteliomul pleural este cea mai frecvent form de mezoteliom iar forma sa malign este consecina expunerii directe prelungite la fibre de azbest. Proiectul protocolului prezentat include prile principale n conformitate cu cerinele generale fa de Protocolul Clinic Naional. Protocolul ofer informaii clinice relevante, bazate pe dovezi, pentru diagnosticul tumorilor maligne ale pleurei suspectate i tratamentul pacienilor cu diagnosticul confirmat de tumor malign ale pleurei. Implimentarea Protocolului Clinic Naional Tumorile maligne ale pleurei va maximaliza eficiena procedurii selectate la diagnosticare i determinarea stadiului bolii i va permite evitarea procedurile invazive multiple sau inutile pentru pacient, cu o atenie special acordat planului de tratament. Proiectul Protocolului Clinic Naional poate fi recomandat pentru ntrirea la Comisia Metodic de Profil i Consiliul tiinific. 48 D..M.Ion Dascaliuc