Protocol clinic national Tumorile maligne ale esofagului

  • Published on
    31-Jan-2017

  • View
    220

  • Download
    7

Transcript

  • 1

    MINISTERULSNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

    Tumorile maligne ale esofagului

    Protocol clinic naional

    PCN-176

    Chiinu, 2014

  • 2

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1181 din 28.10.2014

    cu privire la actualizarea unor Protocoale clinice naionale

    Elaborat de colectivul de autori:

    Corneliu Prepelia d..m,ef secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic

    Serghei Salamatov

    d..m,chirurg ordinator secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul

    Oncologic

    Serghei Doruc colaborator tiinific laboratorul gastropulmonologie IMSP Institutul

    Oncologic

    Tamara Prisacari medic ordinator, secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul

    Oncologic

    Iurie Bulat

    d.h..m., ef secie chimioterapie nr.2 IMSP Institutul Oncologic

    Larisa Cotone

    d..m.,ef secie radioterapie nr.1IMSP Institutul Oncologic

    Recenzeni oficiali:

    Victor Ghicavi d.h..m.,profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie

    clinic, USMF Nicolae Testemianu

    Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF

    Nicolae Testemianu

    Ala Nemerenco d..m., confereniar universitar, USMF Nicolae Testemianu

    Alexandru Coman Director general, Agenia Medicamentului

    Maria Cumpn Director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Iurie Osoianu Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

  • 3

    CUPRINS....................................................................................................................................................3

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT........................................................................................4

    PREFA...................................................................................................................................................5

    A.PARTEA INTRODUCTIV

    A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic)........................................................5

    A.2. Codul bolii (CIM 10).....................................................................................................................5

    A.3. Utilizatorii......................................................................................................................................5

    A.4. Scopurile protocolului....................................................................................................................5

    A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................6

    A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................6

    A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea

    protocolului.....................................................................................................................................6

    A.8. Definiii folosite n document.........................................................................................................6

    A.9. Informaii epidemiologice...............................................................................................................7

    B.PARTEA GENERAL

    B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................8

    B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional)....................................9

    B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP IO).......................... 11

    B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP IO)................................................................ 14

    C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT

    C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale esofagului.....................17

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

    C.2.1. Clasificarea...................................................................................................................................19

    C.2.1.1. Clasificarea histopatologic i clinic aletumorilor maligne ale esofagului (caseta1, 2)..19

    C.2.1.2. Clasificarea TNM i stadializare aletumorilormaligne ale esofagului (caseta 3,4).......... 19

    C.2.2. Factorii etiologici (caseta 5,6,7)...................................................................................................20

    C.2.3. Conduita pacientului cu tumorile maligne ale esofagului(caseta 8,9).........................................20

    C.2.3.1. Anamneza (caseta 10).............................................................................................................21

    C.2.3.2. Manifestrile clinice (caseta 11,12).......................................................................................21

    C.2.3.3. Investigaii paraclinice (tabelul 1, caseta 13)........................................................................22

    C.2.3.4. Diagnosticul diferenial (tabelul 2)........................................................................................24

    C.2.3.5. Tratamentul (tabelul 3, caseta 14)..........................................................................................27

    C.2.3.5.1. Tratamentul chirurgical (caseta 15)............................................................................27

    C.2.3.5.2. Pregtirea preoperatorie.............................................................................................27

    C.2.3.5.3. Intervenie chirurgical...............................................................................................27

    C.2.3.5.4. Conduita postoperatorie (caseta 15)...........................................................................27

    C.2.3.5.5. Tratamentul chimioterapic (caseta 16-20, tabelul 4)..................................................28

    C.2.3.5.6. Tratamentul radioterapic (caseta 21-27)....................................................................30

    C.2.3.5.7. Terapia de susinere (caseta 28).................................................................................32

    C.2.3.6. Supravegherea (caseta 29-31)................................................................................................33

    C.2.4. Complicaiile (caseta 32-34).........................................................................................................33

    C.2.5. Prognostic.....................................................................................................................................34

    D.RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

    PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................35

    D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)................................35

    D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP IO)...................36

    D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic...................................37

    E.INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.............................39

    ANEXE

    Anexa 1 Ghidul pacientului cu Tumorile maligne ale

    esofagului..................................................................40BIBLIOGRAFIE..........................................................

    .................................................................................43

  • 4

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

    MS Ministerul Sntii

    RM Republica Moldova

    IMSP Instituia Medico-Sanitar Public

    WHO World Health Organization (Organizaia Mondial a Sntii)

    IO Institutul Oncologic

    SATI Secia Anestezie i Terapie Intensiv

    SR Spitalul Raional

    SCR Spitalul Clinic Republican

    CMF Centrul Medicilor de Familie

    SCHT Secie Chimoiterapie

    SRT Secie Radioterapie

    CaE Cancer Esofagian

    Mts Metastaz

    ECG Electrocardiografie

    ECO cordului Ecocardiografie

    SPP Scintigrafie pulmonar perfuzional

    CT Tomografie Computerizat (Computer Tomography)

    PET Tomografie cu emitere de protoni

    RMN Rezonan Magnetic Nuclear

    FBS Fibrobronhoscopie

    FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopie

    USG Ultrasonografie

    EUS Endoscopie cu ultrasunet

    HBOt Hiperbarooxygenoterapie

    PPC Plasma Proaspt Congelat

    CE Concentrat Eritrocitar

    TA Tensiunea Arterial

    FCC Frecvena Contraciilor Cardiace

    FR Frecvena Respiratorie

    gll Ganglionii limfatici

    i/v Administrarea intravenoas

    i/m Administrarea intramuscular

    s/c Administrarea subcutan

    perf. Perfuzie

    p/o Administrarea per os

    RT Tratamentul radioterapic

    PCT Tratamentul polichimioterapic

    neoCht Chimioterapie neoadjuvant

    DS Doza Sumar

    ALT Alaninaminotransferaza

    AST Aspartataminotransferaza

    TTPA Timpul de tromboplastin parial activat

    TAR Timpul activat de recalcificare

    LDH Lactatdehidrogenaza

    TEAP Tromboembolia arterei pulmonare

    Sol. Soluie

    Tab. Tabuletta

    Sirr. Sirupus

    Caps. Capsule

    TBC Tuberculoz

    SNC Sistemul Nervos Central

  • 5

    PREFA Acest protocol clinic a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

    Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai IMSP Institutului Oncologic din RM.

    Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n

    problema tumorilor maligne ale esofaguluii va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor

    instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii,

    numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii

    n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituionale pot fi

    folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

    A. PARTEA INTRODUCTIV

    A.1. Diagnosticul:Tumorile maligne ale esofagului

    Exemple de diagnostice clinice:

    1. Cancer 1/3 superioare a esofagului T1N0M0 st. I 2. Cancer 1/3 medii a esofagului T2N1M0 st.II A Disfagie gr. II 3. Cancer 1/3 inferioare a esofagului T3N2M1st. IVMts n ficat. Disfagie gr. IV Caexie gr. II

    A.2. Codul bolii (CIM 10): C.15

    A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

    centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);

    centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

    asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, gastrologi, oncologi);

    seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti);

    seciile de gastrologie ale spitalelor municipale i republicane (medici gastrologi);

    seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, gastrologi, imagiti, radioterapeui, chimioterapeui etc.).

    Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

    A.4. Scopurile protocolului

    1. A ameliora situaia privind depistarea tardiv a bolnavilor cu tumori maligne ale esofagului prin sporirea ponderii depistrii precoce a procesului.

    2. A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea tumorilor maligne ale esofagului prin elaborarea criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF.

    3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la tumori maligne ale esofagului la nivelul medicinii primare i specializate.

    4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu tumori maligne ale esofagului la nivelul policlinicii IMSP Institutul Oncologic.

    5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii cu tumori maligne ale esofagului la nivelul IMSP Institutul Oncologic.

    6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical pacienilor cu tumori maligne ale esofagului.

    7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului pacienilor cu tumori maligne ale esofagului prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat.

    8. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul asistenei medicale primare. 9. Ameliorarea asistenei medicale prestate pacienilor cu tumori maligne ale esofagului.

  • 6

    A.5. Data elaborrii protocolului:2012

    A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2016

    A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

    participat la elaborarea protocolului

    numele funcia deinut informaiile de contact

    Corneliu Prepelia

    doctor n medicin

    ef secie chirurgie toraco-abdominal

    IMSP Institutul Oncologic

    Tel. serviciu: 852 429 (post)

    Serghei Salamatov

    doctor n medicin

    Chirurg ordinator secie chirurgie

    toraco-abdominal IMSP Institutul

    Oncologic

    Tel. serviciu: 852 429 (post)

    Serghei Doruc Colaborator tiinific laboratorul

    gastropulmonologie IMSP Institutul

    Oncologic

    Tel. serviciu: 852 429 (post)

    Tamara Prisacari Medic ordinator secie chirurgie

    toraco-abdominal IMSP Institutul

    Oncologic

    Tel. serviciu: 852 429 (post)

    Tel. mobil: 069 110 351

    078 195 479

    e-mail: tamara_prisacari@bk.ru

    Iurie Bulat

    doctor habilitat n medicin

    ef secie chimioterapie nr.2

    IMSP Institutul Oncologic

    Larisa Cotone

    doctor n medicin

    ef secie radioterapie nr.1

    IMSP Institutul Oncologic

    Denumirea instituiei Persoana responsabil Catedra Oncologie, Hematologie i Terapie de campanie

    USMF N.Testemianu Consiliul tiinific al IMSP Institutul Oncologic

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Compania Naional de Asigurri n Medicin

    Agenia medicamentului

    Consiliul de Experi ai MS

    A.8. Definiiile folosite n document Factorul de risc este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii

    mai multor factori de risc crete posibilitaea mbolnvirii de tumorile maligne ale esofagului.

    Cancer esofagian- este o boala in care celule maligne se formeaza in tesutul esofagian.

    Disfagie reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau oprire a bolului

    alimentar pe traectul esofagian.

    Odinofagie durere la nghiire.

    Globus istericus senzaia de nod n gt ns deglutiia este posibil.

  • 7

    Disfonie reprezint tulburrile calitii vocii care devine rguit, stins, prea ascuit, prea grav sau bitonat

    (emiterea a dou sunete).

    Screening examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.

    Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz

    individual.

    Ahalazia cardieio tulburare motorie de origine necunoscut caracterizat manometric prin relaxare insufucient sau absent a sfincterului esofagian inferior, sau/i dispariia progresiv a peristalticii esofagiene.

    A.9. Informaii epidemiologice:

    Cancerulesofagian este oboaln carecelulemaligneseformeazn esutulesofagian. Esofagul este

    conductulmuscularcaretransportalimentelei lichideledinsprecavitateabucalsprestomac. Pereteleesofagian

    este formatdin ctevastraturitisulare, incluznd membranamucoas, musculari esutul conjunctiv.

    Cancerulesofagianncepedinstratulsuperficiali pe msurcecrete,sentindesprestraturiledingrosimea

    esofagului.

    Cancerulesofagian este maifrecventlabarbai dupvrstade 50 ani.

    Majoritateabolnavilorseprezintlamedicn stadiiavansatedeboaln caretratamentul curativ este

    practicimposibil. Incidentaprezint variaii geograficeconsiderabile: crescutn nordulChinei, Irani Rusia,

    sczutn Nigeria. Existi variaii rasiale: cancerulesofagian este maifrecventlanegriidectlaalbiidin SUA.

    Frecvenamaxim este ntlnitn decadaaapteadevia.Constituie aproximativ 4%

    dintredeceseleprintumorimaligne.

    Incidenacanceruluiesofagianacrescutmultn ultimeledecenii,

    mpreuncuoschimbareafrecveneitipuluihistologic i alocalizriitumoriiprimare. Lanivelmondial,

    majoritateatumorilormaligneesofagiene (90%) suntcarcinoamedetipscuamos, restulfiindadenocarcinoamei

    mairaraltetipurideneoplasm. n StateleUnitei n Europa, adenocarcinomulesofagian este

    multmaifrecventdectcarcinomulepidermoid, culocalizareamajoritiitumorilorn esofaguldistal.

    Aproximativ300.000 decazurinoisunt anual diagnosticaten lume. Cauzacreteriiincideneii

    alterriledemograficenusuntcunoscute. n Moldova n anul 2011 au fost diagnosticate 57 cazuri noi, dintre

    care 19 n stadiul III i 10 n stadiul IV. n anul 2011 mortalitatea a constituit 1,30/0000.

    Cancerulesofagian este maifrecventntlnit labrbai. Risculdedezvoltarealacestuia este

    detreiorimaimarelabrbaidectlafemei.

    http://www.procto.ro/cancerul-esofagian/

  • 8

    B. PARTEA GENERAL

    B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (modaliti i condiii de realizare)

    I II III

    1. Profilaxia primar

    Factorii de risc:

    Factorii alimentari, care duc la dezvoltarea proceselor cronice n esofag, consumul abuziv de carne, mezeluri; consumul sczut de

    proteine, fructe; consumul abuziv de buturi alcoolice tari; excesul

    de sare n alimentaie.

    Factorii de mediu: fumatul (tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv i cancerigene).

    Factorii sociali: starea socio-economic nefavorabil. Stresurile excesive. Factorii genetici (mai mult de 2 membri ai unei familii sunt

    afectai de procesul malign).

    Obligatoriu:

    Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via:

    combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, schimbarea modului de alimentaie, sanarea cavitii bucale.

    Informarea pacienilor despre efectul contactului cu substanele nocive.

    Includerea n grupul de risc nalt n dezvoltarea cancerului esofagian a rudelor apropiate ale

    bolnavilor.

    2. Profilaxia secundar Maladiile cronice specifice i nespecifice ale esofagului sunt stri predispozante ale cancerului esofagian

    Obligatoriu:

    Trimiterea pacienilor cu patologii cronice aleesofaguluila gastrolog pentru tratament

    Examen radiologic al esofagului persoanelor din grupele de risc la fiecare 6 luni.

    FEGDS persoanelor din grupele de risc la necesitate

    3. Referirea la specialist

    Suspectarea la pacient clinic i radiologic a cancerului esofagian dereglarea pasajului maselor alimentare la nivel de esofag sindrom algic la nivelul cutiei toracice n lipsa patologiei cardiace

    i/sau neurologice

    manifestarea proceselor paraneoplazice pierderea ponderal nemotivat >10% n ultimele 6 luni tabloul radiologic ce pledeaz n favoarea cancerului esofagian

    Obligatoriu:

    Orice bolnav cu suspecie la cancer esofagianeste necesar de a fi trimis la oncologul raional pentru

    efectuarea investigaiilor prevzute de programul

    unic.

    4. Supravegherea

    C.2.3.6

    Algoritmul C.1.1.

    Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentul indicat de ctrespecialist chirurgie toracic Institutului Oncologic, precum i

    tratamentul maladiilor concomitente (hepatice, endocrine,

    neurologice, etc.)

    Obligatoriu:

    Supravegherea se va face n comun cu oncologul raional conform recomandrilor medicilor

    specialiti IMSP Institutul Oncologic.

  • 9

    B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (modaliti i condiii de realizare)

    I II III

    1. Profilaxia primar

    Factorii de risc:

    Factorii alimentari, care duc la dezvoltarea proceselor cronice n esofag, consumul abuziv de carne, mezeluri; consumul sczut de

    proteine, fructe; consumul abuziv de buturi alcoolice tari; excesul

    de sare n alimentaie.

    Factorii de mediu: fumatul (tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv i cancerigene).

    Factorii sociali: starea socio-economic nefavorabil. Stresurile excesive. Factorii genetici; mai mult de 2 membri ai unei familii sunt

    afectai de procesul malign.

    Obligatoriu:

    Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via:

    combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, schimbarea modului de alimentaie, sanarea cavitii bucale.

    Informarea pacienilor despre efectul contactului cu substane nocive.

    Includerea n grupul de risc nalt n dezvoltarea cancerului esofagian a rudelor apropiate ale

    bolnavilor

    2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu

    scop de evideniere i tratament a strilor de fon i strilor

    precanceroase factorii de risc major al CaE

    examinarea profilactic a populaiei cu forele lucrtorilor medicali ai instituiei curativo-

    profilactice, inclusiv n cabinetele medicale

    dispensarizarea bolnavilor oncologici conform ordinelor n vigoare i dispensarizarea persoanelor

    cu afeciuni pretumorale i stri de risc, care se afl

    la evidena medicilor de familie, medicilor

    generaliti

    3. Diagnosticul

    3.1 Confirmarea tumorii

    maligne a esofagului

    C.2.3.1.

    C.2.3.3.

    Obligatoriu:

    Colectarea anamnezei (caseta 10)

    Investigaii clinice (caseta 13)

    Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor) Radiografia esofagului Radiografia cutiei toracice

  • 10

    ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui Indicii coagulogramei FEGDS cu preluarea materialului pentru examen

    morfologic

    Efectuarea diagnosticului diferenial (Tabelul 2)

    4. Referirea la

    consultaia

    oncopulmonologului

    IMSP Institutul

    Oncologic

    Orice proces tumoral a esofagului stabilit clinic, radiologic i endoscopic saususpectat nu exclude prezena sectoarelor

    malignizate, care pot fi stabilite numai n cadrul investigaiilor

    morfologice. Intrveniile chirurgicale e necesar de efectuat numai

    ncadrul IMSP Insitutul Oncologic - unica instituie republican,

    care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice

    urgente, de morfologi cu calificaie corespunztoare, care ar

    diagnostica corect procesul i de medici calificai, care ar lua drept

    decizia de tratament ulterior

    Obligatoriu:

    Toi pacieni la care a fost suspectat sau confirmat cancer esofagianse trimit la consultaia

    oncopulmonologului IMSP Institutul Oncologic.

    5. Supravegherea

    temporar Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al

    tratamentului indicat de ctre oncopulmonologul IMSP Institutul

    Oncologic, ct i al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine,

    neurologice, cardiace etc.).

    Obligatoriu:

    Supravegherea se va face n comun cu medicul de familie conform recomandrilor

    oncopulmonologului IMSP Institutul Oncologic

    Lipsa eficacitii tratamentului conservativ indicat de oncopulmonolog IMSP Insitutul Oncologic,

    oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie

    repetat, independent de termenii indicai de

    oncopulmonolog.

    n cazul apariiei disfagiei gr.IV la pacieni cu CaE confirmat morfologic, aflai la tratamentul

    simptomatic la domiciliu, asigur trimiterea

    pacienilor n secia chirurgie n spitatul raional

    pentru aplicarea gastrostomei nutritive.

  • 11

    B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (modaliti i condiii de realizare)

    I II III

    1. Profilaxia primar

    Factorii alimentari, care duc la dezvoltarea proceselor cronice n esofag, consumul abuziv de carne, mezeluri; consumul sczut de

    proteine, fructe; consumul abuziv de buturi alcoolice tari; excesul

    de sare n alimentaie.

    Factorii de mediu: fumatul (tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv i cancerigene).

    Factorii sociali: starea socio-economic nefavorabil. Stresurile excesive. Factorii genetici; mai mult de 2 membri ai unei familii sunt

    afectai de procesul malign.

    Obligatoriu:

    Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via:

    combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, schimbarea modului de alimentaie, sanarea cavitii bucale.

    Informarea pacienilor despre efectul contactului cu substane nocive.

    Includerea n grupul de risc nalt n dezvoltarea cancerului esofagian a rudelor

    apropiate ale bolnavilor

    2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu

    scop de evideniere i tratament a strilor de fon i strilor

    precanceroase factorii de risc major al CaE

    Obligatoriu:

    coordonarea lucrului asistentei medicale n efectuarea controlului profilactic oncologic n

    vedera efecturii screening-ului profilactic al

    populaiei

    consultarea bolnavilor care s-au adresat n legtur cu tumori benigne, maligne i procese pretumorale

    sau suspecii la acestea

    tratarea n condiii de ambulatoriu a bolnavilor cu neoformaiuni maligne conform recomandrilor

    IMSP Institutul Oncologic

    organizarea spitalizrii n IMSP Institutul Oncologic a bolnavilor suspectai sau cu prezena

    neoformaiunilor maligne pentru efectuarea unor

    examene clinice i tratament

    supravegherea de dispensar a bolnavilor cu neoformaiuni maligne i unele forme de procese

    pretumorale

  • 12

    consultarea i patronarea la domiciliu a bolnavilor oncologici

    organizarea spitalizrii pentru tratament specializat sau simptomatic a bolnavilor cu neoformaiuni

    maligne

    evidena de dispensar a bolnavilor de profil, completarea fielor de control (f. 030-6)

    3. Diagnosticul

    3.1. Confirmarea

    diagnosticului de cancer

    esofagian i aprecierea

    tacticii de tratament

    C.2.3.1.

    C.2.3.3.

    Obligatoriu:

    Colectarea anamnezei (caseta 10)

    Investigaii clinice (caseta 13)

    Investigaii paraclinice (tabelul 1) Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Radiografia esofagului* Radiografia cutiei toracice* ECG* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic a materialului preluat FEGDS cu preluarea bioptatului* Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic* Investigaia citologic a frotiului* Investigaia histologic a materialului preluat* USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale

    bazinului mic.

    TC organelor cavitii toracice ECO cordului CT creierului Scanarea scheletului osos

    Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la

  • 13

    etapa precedenta.

    Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2)

    4. Deciderea tacticii de

    tratament:

    C.2.3.5.

    Obligatoriu:

    Toi pacienii care au indicaii pentru tratament chirurgical sunt consultai n mod obligatoriu de

    ctre chirurg din secia toracoabdominal, care i

    prezint unui consiliu medical

    Conform deciziei consiliului sunt internai n secia Chirurgiei Toracoabdominale a IMSP

    Institutul Oncologic pentru tratament.

    n cazul cnd tratamentul chirurgical nu este indicat pacientul se trimite pentru consultaie la

    chimioterapeut i/sau radioterapeut, care l

    prezint unui consiliu medical

    Conform deciziei consiliului pacienii sunt internai n secia chimioterapie (nr.1, 2,3) sau

    secia radioterapie (nr.1,2,3)

    5. Tratamentul paliativ

    (simptomatic):

    Tratamentul paliativ(simptomatic) se indic pacienilor cu procese

    neoplazice n stadii avansate, cu patologii concomitente (cardiace,

    hepatice, renale, neurologice etc.) incompatibile cu administrarea

    tratamentului specific (chirurgical, chimioterapic, radioterapic).

    Scopul tratamentului paliativ (simptomatic) const n ameliorarea

    temporar a strii generale i a calitii vieii pacientului cu proces

    malign avansat

    Obligatoriu:

    Se realizeaz prin conlucrarea medicului de familie i medicului oncolog raional.

    Const n supravegherea i controlul ndeplinirii tratamentului prescris de ctre medicul

    pulmonolog IMSP Institutul Oncologic

    6. Supravegherea

    temporar Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului,

    inclusiv prin aplicarea metodelor speciale i a corija schema

    tratamentului n caz de ineficacitate.

    Obligatoriu:

    Supravegherea se va face de rnd cu oncologul raional i medicul de familie conform

    recomandrilor oncopulmonologului IMSP

    Institutul Oncologic.

  • 14

    B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (modaliti i condiii de realizare)

    I II III

    1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare n secia toracoabdominal Bolnavii cu diagnosticul stabilit de cancer esofagian i

    confirmat histologic fr semne de metastaze la

    distan, fr patologii concomitente decompensate se

    spitalizeaz pentru tratament chirurgical n secia

    toracoabdominal n mod planic.

    Bolnavii cu diagnosticul verificat vizual la FEGDS i radiologic fr confirmare morfologic prin consiliul

    n comun cu /s

    Bolnavii cu CaE confirmat morfologic cu disfagie gr.III IV care vor fi supui tratamentului specific

    chimioterapic i radioterapic pentru aplicarea

    gastrostomei nutritive

    Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie

    nr.1, 2, 3

    diagnosticul stabilit morfologic

    prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral

    starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific

    lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)

    indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

    Criteriile de spitalizare n seciiile radioterapie

    nr.1, 2, 3

    diagnosticul stabilit morfologic

    prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral

    starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific

    lipsa patologiilor concomitente pronunate

  • 15

    (decompensate)

    indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

    2. Diagnosticul

    2.1. Confirmarea

    diagnosticului CaE,

    evaluarea stadiului tumorii

    maligne, diagnosticul

    diferenial.

    C.2.3.1.

    C.2.3.3.

    Obligatoriu:

    Colectarea anamnezei

    Examenul clinic

    Investigaii paraclinice Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Radiografia cutiei toracice* Radiografia esofagului* ECG* FBS cu preluarea bioptatului* Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.* Investigaia citologic a frotiului*. Investigaia histologic a materialului preluat* FEGDS cu preluarea bioptatului* Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic* Investigaia citologic a frotiului* Investigaia histologic a materialului preluat* USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale

    bazinului mic*.

    TC organelor cavitii toracice ECO cordului * CT creierului* Scanarea scheletului osos*

    Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la

    etapa precedent.

    Efectuarea diagnosticului diferenial (Tabelul 2)

    3. Tratamentul

  • 16

    3.1. Tratamentul

    chirurgical C.2.3.5.1.

    Bolnavul cu cancer esofagian operabil; Bolnavii cu CaE

    confirmat morfologic cu disfagie gr.III IV care vor fi supui

    tratamentului specific chimioterapic i radioterapic pentru

    aplicarea gastrostomei nutritive

    Obligatoriu:

    Conduita preoperatorie

    Intervenia chirurgical

    Conduita postoperatorie

    3.2. Tratament

    chimioterapic

    C.2.3.5.5.

    Prezena CaE avansat nerezectabil, localizarea procesului n 1/3

    superioar a esofagului sau a patologiilor concomitente cu risc

    anestezic major, refuzul pacientului la tratament chirurgical

    Obligatoriu:

    Aprecierea shemei adecvate de tratament (n dependen de varianta morfologic, rspndirea

    procesului, patologii concomitente)

    Tratament de susinere

    3.3. Tratament

    radioterapic

    C.2.3.5.6.

    Prezena CaE avansat nerezectabil, localizarea procesului n 1/3

    superioar a esofagului sau a patologiilor concomitente cu risc

    anestezic major, refuzul pacientului la tratament chirurgical

    Obligatoriu:

    Definirea precis a volumelor de tratat

    Definirea precis a dozei tumorale

    Determinarea organelor critice

    Aprecierea dozei totale i fracionareaei

    Alegerea fascicolelor

    Tratament de susinere

    4. Externarea cu

    recomandri necesare

    Extrasul obligatoriu va conine:

    Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numarului i rezultatullui investigaiei

    morfopatologice.

    Rezultatele investigaiilorefectuate.

    Tratamentul aplicat i rezultatele tratamentului.

    Recomandrile explicite pentru pacient.

    Planul detaliat al tratamentului conservativ (n caz de necesitate) i termenii de monitorizare

  • 17

    C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT

    C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale esofagului

    Vizita la

    medic

    Examinri

    CLINICE:

    - anamnestice: - disfagie - pierdere ponderal - greuri - vome - tuse - febr - sindrom algic retrosternal

    - fizice: - ganglionii limfatici loco-regionali mrii n volum

    PARACLINICE:

    - Obligatoriu: o hemoleucograma o examenul biochimic al sngelui o sumarul urinei o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene o examenul radiologic baritat al esofagului i

    stomacului

    o FEGDS cu preluarea biopsiei o examenul citologic i histologic al materialului preluat o fibrobronhoscopia cu preluarea biopsiei o examenul citologic i histologic al materialului preluat o TC toracelui o TC abdomenului (etajul superior) o USG abdomenului

    - Recomandabil: o ECG o spirometria

    EVALUAREA SEVERITII CLINICE: - disfagie - odinofagie - manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom,

    astenie)

    - disfonie - manifestri cardiovasculare (TA, FCC) - rspndirea radiologic a procesului - carena nutritiv - dereglri pronunate din partea funciilor altor organe n

    cazul afectrii lor metastatice

    Diagnostic

    diferenial

    - Esofagite - Ulcer esofagial - Stenoze esofagiene de diferit etiologie - Patologia mediastinului cu comprimarea esofagului - Hernie hiatal - Boala de reflux - Esofagul Barret - Diverticuli esofagieni

    DECIZIA PRIVIND NECESITATEA SPITALIZRII N SECIILE DE PROFIL

  • 18

    Pacientul nu necesit spitalizare n

    seciile de profil n baza IMSP IO

    (lipsesc criterii de spitalizare,

    prezena patologiilor concomitente

    incompatibile cu tratamentul

    specific chirurgical, radioterapic,

    chimioterapic)

    Pacientul necesit tratament

    paliativ (simptomatic) sub

    supravegherea medicului de

    familie i oncologului raional

    Pacientul necesit tratament

    n baza seciilor de profil

    conform nozologiei

    (cardiologie, hepatologie,

    secie chirurgie toracic n

    SCR)

    Criteriile de spitalizare n secia toracoabdominal

    Bolnavii cu diagnosticul stabilit de cancer esofagian i confirmat histologic fr semne de

    metastaze la distan, fr patologii concomitente

    decompensate se spitalizeaz pentru tratament

    chirurgical n secia toracoabdominal n mod

    planic.

    Bolnavii cu diagnosticul verificat vizual la FEGDS i radiologic fr confirmare morfologic

    prin consiliul n comun cu /s

    Bolnavii cu CaE confirmat morfologic cu disfagie gr.III IV care vor fi supui tratamentului specific

    chimioterapic i radioterapic pentru aplicarea

    gastrostomei nutritive

    Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie

    nr.1, 2, 3

    diagnosticul stabilit morfologic

    prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral

    starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific

    lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)

    indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuareatratamentului

    specific

    Criteriile de spitalizare n seciiile radioterapie

    nr.1, 2, 3

    diagnosticul stabilit morfologic

    prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral

    starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific

    lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)

    indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului

    specific

    Pacientul necesit

    spitalizare !

    Criterii pentru spitalizare n SATI

    - diagnosticul de CaE confirmat - necesitatea ventilaiei asistate - FCC excesiv (125 bti pe minut) - carena nutritiv pronunat - hemoragie

    Se trimite la oncologul

    raional cu extras i

    recomandri explicite pentru

    pacient i medicul de familie

    Pacienii cu diagnosticul CaE

    confirmat, aflai la tratament

    simptomatic la oncologul raional,

    n cazul dezvoltrii disfagiei gr.

    IV, necesit aplicarea

    gastrostomei nutritive n secia

    chirurgical la locul de trai

  • 19

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

    C.2.1. Clasificarea tumorilor maligne ale esofagului

    .

    Caseta 1.Clasificarea histologic a tumorilor maligne ale esofagului (WHO Classification, 2004)

    I. Tumorile maligne epiteliale ele esofagului 1. Carcinom pavimentos

    a) Pavimentos cheratinizat b) Pavimentos verucos c) Pavimentos bazaloid d) Pavimentos cu celule fuziforme

    2. Adenocarcinom 3. Carcinom adenochistic 4. Carcinom adenoscuamos 5. Carcinom mucoepidermoid 6. Carcinom cu celule mici 7. Carcinom nedifereniat

    II. Tumorile maligne neepiteliale ale esofagului 1. Leiomiosarcom 2. Rabdomiosarcom 3. Tumori gastrointestinale stromale maligne 4. Melanom

    III. Tumorile maligne secundare (metastatice) IV. Cancer esofagian recurent

    Caseta 2. Clasificarea endoscopic a tumorilor maligne ale esofagului

    Tipul I polipoid: formaiune protruziv cu baza larg de implantare, acoperit de mucoasa normal

    Tipul II superficial: cu 3 subtipuri:

    IIa supradenivelat: supradenivelare discret a mucoasei ce depete planul mucoasei cu 1 2 mm, mai decolorat dect

    restul mucoasei

    IIb plat: pata cu contur neregulat la aproximativ acelai nivel cu mucoasa nconjurtoare cu modificri de culoare (mai

    hiperemiat sau mai albicoas)

    IIc subdenivelat: eroziune acoperit de exudat de culoare alb-cenuie

    Tipul III ulcerat: ulceraie cu margini neregulate

    Caseta 3. Clasificare clinic TNM a tumorilor maligne ale esofagului

    T tumora primar

    Tx tumor primar ce nu poate fi evideniat

    T0 tumor nedetectabil

    Tis tumor n situ

    T1 tumor cu invazia mucoasei i/sau submucoasei

    T2 tumorce invadeaz musculara

    T3 tumor cu invazia adventiiei

    T4 tumor ce invadeaz structurile adiacente

    N ganglionii limfatici regionali

    Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai

    N0 adenopatie metastatic regional absent

    N1 sunt depistai ganglionii limfatici regionali metastatici

    M metastaze la distan

    Mx nu pot fi detectate metastaze la distan

    M0 metastaze la distan nu sunt

    M1 metastaze la distan sunt prezente

    Pentru tumorile esofagului toracic inferior

    M1a metastaze ganglionare celiace

    M1b alte metastaze la distan

    Pentru tumorile esofagului toracic superior

    M1a metastaze ganglionare cervicale

    M1b alte metastaze la distan

    Pentru tumorile esofagului toracic mediu

    M1a nu este aplicabil

    M1b fr metastaze regionale; alte Mts la distan

  • 20

    C.2.2. Factorii etiologici

    C.2.3. Conduita pacientului cu tumorile maligne ale esofagului

    Caseta 5. Factorii etiologici

    Factorul de risc este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii mai

    multor factori de risc crete posibilitaea mbolnvirii de tumorile maligne ale esofagului.

    Factorii de risc pentru cancerul esofagian includ:

    - fumatul

    - consumul unor cantitati mari de alcool

    - esofagul Barrett: este o afeciune in care celulele care tapeteaza partea inferioara a esofagului s-au

    modificat sau au fost inlocuite de celule anormale, care pot duce la adenocarcinom; refluxul gastric

    (reintoarcerea coninutului gastric n poriunea inferioar a esofagului) poate irita esofagul i, n timp, poate

    cauza apariia esofagului Barrett

    - vrsta naintat

    - sexul masculin

    - rasa neagr.

    Caseta 8. Obiectivele procedurilor de diagnostic n tumorile maligne ale esofagului

    Prezena tumorii maligne

    Determinarea localizrii procesului

    Stabilirea rspndirii procesului

    Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil

    Aprecierea tacticii de tratament

    Aprecierea pronosticului

    Caseta 9. Procedurile de diagnostic n tumorile maligne ale esofagului

    Anamnestic

    Examenul fizic

    Radiografia esofagului cu mas baritat

    Investigaii de laborator i paraclinice

    Caseta 6. Stripatologicepredispozante ale cancerului esofagian:

    Cancern sfera ORL

    Esofagul Barrett

    Megaesofagul

    Diverticuliiesofagieni

    Stenozelepostcaustice

    Stenozelepeptice

    Caseta 7. Semne de alarm

    - Disfagie de diferit grad, care nu este cauzat de traumatism mecanic, chimic sau termic al esofagului - Durere sau disconfort pe traiectul esofagului, aprute n timpul alimentaiei - Regurgitrile repetate, mai ales cu amestec de snge - Schimbarea nemotivat a tembrului vocii (vocea rguit) - Tuse chinuitoare, ce apare n timpul alimentaiei - Hipersalivaie - Pierderea ponderal progresant, pn la caexie - Astenie progresant - Fatigabilitate

    - Triada Horner (mioz, pseudoptoz, endoftalm)

  • 21

    C.2.3.1. Anamneza

    C.2.3.2. Manifestrile clinice

    Caseta 10. Recomandri pentru culegerea anamnesticului.

    Debutul bolii

    Simptomele i semnele toracice (disfagie, greuri, vome, tuse, dispnee, expectoraii, durere toracic, febr, disfonie)

    Simptome i semne paraneoplazice (sindroame neurologice, sindroame osteoarticulare, sindroame cutanate, sindroame hematologice, renale)

    Pierderea ponderal progresiv n ultimile 6 luni

    Evidenierea factorilor de risc (fumatul, expuneri profesionale i de mediu, traumatisme)

    Evidenierea factorului ereditar

    Administrarea tratamentului anterior

    Caseta 11. Semne i simptoame.

    Cancerul esofagian este asimptomatic n stadiile incipiente; n evoluie, simptomele sunt discrete i

    deseori neglijate de ctre bolnav.

    Simptomatologia devine evident n cancerul avansat:

    Disfagie continu i progresiv, iniial pentru solide, apoi i pentru lichide Durere retrosternal Tuse Dispnee Voce rguit

    Avansarea procesului completeaz tabloul clinic:

    Hemoptizie i hematemez, prin invazia vaselor mediastinale Paralizia corzilor vocale i afonie, prin invazia nervului recurent laringian sau metastaze ganglionare Pleurezie Paralizia diafragmului, prin invazia nervului frenic Icterul i durearea osoas sunt manifestri ale metastazrii sistemice Sindromul Horner apare prin afectarea cilor nervoase spinale, ale globilor oculari i feei; simptomele

    cuprind: ptoz palpabral, mioz, tumefierea unei jumti faciale

    Metastazarea cerebral determin: confuzie, cefalee, convulsii Diseminarea intestinal cauzeaz hemoragie, vome i anemie feripriv

    Caseta 12. Evoluia CaE.

    CaE se extinde pe cale limfatic, prin contiguitate sau pe cale hematogen.

    Diseminarea limfatic poate fi submucoas sau intramural, pe o distan de 5 10 cm de tumora primar i la

    ganglionii regionali. Cnd tumora se localizeaz n poriunea medie a esofagului sunt interesai (n 2/3 cazuri) i

    ganglionii subdiafragmatici. Dac tumora primar se localizeaz n poriunea terminal a esofagului, ganglionii

    pericardiali i coronarieni sunt afectai n peste 80% cazuri.

    n fazele avansate de evoluie, complicaiile mai frecvente sunt reprezentate de: fistule de perete posterior al

    traheei/bronhiei stngi, mediastinite, hemoragii grave (prin interesarea sau perforarea vaselor mediastinale mari).

  • 22

    C.2.3.3. Investigaii paraclinice

    Tabelul 1. Etapizarea examinrii tumorilormaligne ale esofagului

    Not:* n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent

    ** se va efectua numai n condiii de staionar

    Medicul de

    familie

    Oncologul raional Policlinica IMSP Institutul

    Oncologic

    Secia chirurgiei toracice

    IMSP Institutul Oncologic

    Examen clinic al

    toracelui

    (palpaie,

    percuie,

    auscultaie)

    Examen clinic al toracelui (palpaie, percuie,

    auscultaie)

    Analiza general a sngelui (formula

    desfurat+trombocite)

    Analiza biochimic a sngelui (bilirubina,

    glicemia, ALT,AST,

    ureea, creatinina, -

    amilaza,proteina total)

    Ionograma (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier)

    Indicii coagulogramei ( timpul de coagulare,

    TAR, TTPA,

    protrombina, fibrinogen)

    Analiza serologic a sngelui la SIDA i RW

    Analiza general a urinei

    Radiografia cutiei toracice (2 proiecii)

    Radiografia esofagului i stomacului

    ECG

    USG abdomenului

    Analiza citologic a sedimentului

    FBS cu preluarea biopsiei

    Analiza morfologic a bioptatului (citologic,

    histologic)

    FEGDS cu preluarea bioptatului

    Analiza morfologic a bioptatului

    Examen clinic al toracelui (palpaie, percuie,

    auscultaie)

    Analiza general a sngelui* (formula

    desfurat +trombocite)

    Analiza biochimic a sngelui *(bilirubina,

    glicemia, ALT,AST,

    ureea, creatinina, -

    amilaza,proteina total)

    Ionograma* (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier)

    Indicii coagulogramei* ( timpul de coagulare,

    TAR, TTPA,

    protrombina, fibrinogen )

    Analiza general a urinei*

    Analiza serologic a sngelui la SIDA i RW*

    Radiografia cutiei toracice* (2 proiecii)

    Radiografia esofagului i stomacului*

    ECG*

    USG abdomenului*

    FBS cu preluartea biopsiei*

    Analiza morfologic a bioptatului *(citologic,

    histologic)

    FEGDS cu preluarea bioptatului*

    Analiza morfologic a bioptatului*

    CT toracelui

    CT abdomenului

    Scanarea scheletului osos

    PET

    Ecocardiografie

    Scintigrafia pulmonar perfuzional

    Examen clinic al toracelui (palpaie, percuie,

    auscultaie)

    Analiza general a sngelui* (formula desfurat

    +trombocite)

    Analiza biochimic a sngelui *(bilirubina,

    glicemia, ALT,AST, ureea,

    creatinina, -

    amilaza,proteina total)

    Ionograma* (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier)

    Indicii coagulogramei* ( timpul de coagulare, TAR,

    TTPA, protrombina,

    fibrinogen )

    Analiza serologic a sngelui la SIDA i RW*

    Analiza general a urinei*

    Radiografia cutiei toracice* (2 proiecii)

    Spirometria

    ECG*

    USG abdomenului*

    Puncia pleural cu aspiraia lichidului pleural pentru

    examinare*(la necesitate)

    Analiza clinic a lichidului pleural *(densitatea,

    transparena, proteina, LDH,

    glucoza, leucocite)

    Analiza citologic a sedimentului*

    FBS cu preluartea biopsiei*

    Analiza morfologic a bioptatului *(citologic,

    histologic)

    CT toracelui cu angiografie *

    Scintigrafia pulmonar perfuzional*

    CT abdomenului*

    Scanarea scheletului osos*

    Ecocardiografia*

    PET*

    Laparoscopia

  • 23

    Caseta 13. Investigaii

    Testele care examineaz esofagul sunt folosite la detectarea i diagnosticul cancerului esofagian.

    Pot fi folosite urmtoarele teste i proceduri:

    - radiografia toracal: o radiografie a organelor i oaselor toracice; razele X reprezint un tip de energie

    care pot traversa organismul i au proiecie pe un film, realiznd o imagine a regiunilor din organism

    - tranzit baritat: o serie de radiografii ale esofagului i stomacului; pacientul bea un lichid care conine

    bariu (un component metalic alb-argintiu), lichid care captuete esofagul i care este vizibil pe

    radiografie; procedura se mai numete radiografie gastrointestinal superioar seriat

    -esofagoscopie - o procedur prin care se vizualizeaz interiorul esofagului, pentru verificarea existenei

    unor poriuni anormale; un endoscop (un tub subire, cu lumin la capt) este introdus prin gur sau nas

    n jos, spre esofag; prin acest procedeu se pot lua poriuni de esut pentru biopsie

    - biopsie - extirparea unor celule sau esuturi pentru a fi examinate microscopic; biopsia mucoasei din

    zone diferite ale esofagului inferior poate detecta esofagul Barrett n stadii incipiente.

    Biopsia se face de obicei n timpul esofagoscopiei. Uneori aceasta poate depista anomalii n esofag care

    nu in de cancer, dar se pot transforma cancerigen.

    Dup ce cancerul esofagian este diagnosticat, se fac teste pentru a afla gradul de intindere a celulelor

    maligne n esofag sau n alte organe.

    Urmtoarele teste pot fi folosite pentru stadializare:

    - bronhoscopie: procedur prin care se vizualizeaz interiorul traheei i al cilor aeriene mari i se caut

    zone modificate; un bronhoscop (un tub subire, cu lumin la capt) este introdus prin gur sau nas n jos

    spre trahee i plmni; se pot preleva probe de esut pentru biopsie

    - laringoscopie: se examineaz laringele cu o oglind sau cu un laringoscop

    - examinare CT: o serie de imagini detaliate ale unor regiuni din organism, luate din unghiuri diferite;

    imaginile sunt realizate de un computer legat de un aparat cu raze X; o substan de contrast poate fi

    injectat intravenos sau poate fi inghiit pentru ca organele sau esuturile s fie clar vizualizate; acest

    test se mai numete i tomografie computerizat, computer tomografie sau tomografie computerizat

    axial

    - ultrasonografie endoscopic: o procedur prin care se introduce un endoscop n organism; endoscopul

    este folosit pentru a imprtia ultrasunete de energie nalt care se vor lovi de organele interne i vor

    face ecouri; ecourile formeaz o imagine a esuturilor numit sonogram; acest test se mai numete

    endosonografie

    - toracoscopie: o procedur chirurgicala prin care se caut zone anormale ale organelor din interiorul

    toracelui; se face o incizie (tietur) ntre dou coaste i se introduce un toracoscop n interiorul

    toracelui; se pot preleva probe de esut i noduli limfatici pentru biopsie; n unele cazuri, toracoscopia se

    poate folosi pentru extirparea unor poriuni din esofag sau pulmon

    - laparoscopia: un procedeu chirurgical prin care se caut semne de boal n abdomen; se fac incizii mici

    n peretele abdominal, iar laparoscopul se introduce prin unul din orificii; alte instrumente pot fi

    introduse n aceeai incizie sau n altele pentru a extirpa organe sau pentru prelevarea de biopsii

    - scanarea PET (tomografia cu emisie de pozitroni): se caut celule maligne n organism; se injecteaz

    intravenos o cantitate mic de glucoz radioactiv iar scanerul se nvrte in jurul corpului i marcheaza

    imagistic zonele unde glucoza este folosit n organism; celulele maligne apar mai intens luminate in

    imagine pentru c ele sunt mai active i consum mai mult glucoz dect celulele normale; folosirea

    acestui test n stadializarea cancerului esofagian este studiat n trialurile clinice.

    http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/tranzit-baritat-al-intestinului-subtire_5225http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/esofagoscopie_7263http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/biopsie_569http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/bronhoscopie_2980http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/laringoscopie_4000http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/toracoscopie_5755

  • 24

    C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

    Tabelul 2. Diagnosticul diferenial al Cancerului esofagian

    Cancer esofagian Achalazia cardiei (cardiospasm) Esofagitele Ulcer peptic al

    esofagului

    Stricturi

    postcaustice

    Tumori

    esofagiene

    intramurale

    benigne

    - Debut insidios - Mai frecvent apare n decada a 6 7 de vrst

    - Iniial apare disconfort retrosternal, apoi se

    asociaz sindrom

    esofagian

    - Disfagia apare n 80 - 90% cazuri, este

    permanent, progresiv

    i are duratscurt de

    eviden sptmni,

    mai rar luni de zile

    - Regurgitrile sunt frecvente i reduse

    cantitativ, uneori cu

    striuri sangvinolente

    - Scderea ponderal este rapid i

    impresionant

    - Semne clinice tardive: rgueal, hematemez,

    hemoptizie, fistule

    esofagobronice i

    esofagotraheale

    - Examenul radiologic baritat apreciaz gradul

    i extensia stenozei,

    - Anamneza de durat - Vrsta tnr a bolnavilor - Preponderentsex feminin - Durerea este simptom precoce cu localizare retrosternal, care se cupeaz cu

    atropin i nitroglicerin

    - Disfagia este mai accentuat n stresuri, uneori este paradoxal: lichidele nu trec,

    iar solidele trec;

    - Regurgitaiiabundente,preponderent nocturne;

    - Examenul radiologic pune n eviden dilatarea excesiv a esofagului, deformarea

    subform de S a esofagului;

    - Examenul endoscopic evideniaz semne de inflamaie a pereilor: ngroarea

    plicilor, dilatarea arterelor, focare cu

    eroziuni, esofagul este permiabil pentru

    aparat, ceea ce vorbete despre caracterul

    funcional al ngustrilor

    - Sunt afeciuni inflamatorii cauzate de o

    agresiune chimic:

    exogen ingestia de

    substane corozive;

    endogene cauzate de

    refluxul sucului gastric

    sau duodenal

    - Mecanismul de producere este complex i

    implic o serie de factori:

    scderea tonusului

    sfincterului esofagian

    inferior cauzat de exces

    de alcool, tutun, cafea,

    nitriii; creterea presiunii

    intraabdominale cauzat

    de obezitate, ascit,

    sarcin; afeciuni biliare

    litiazice i non-litiazice

    favorizeaz staza

    duodenal, care n

    condiiile creterii

    presiuniiintraabdominale

    i a relaxrii sfincterului

    piloric poate duce la

    refluxul duodeno-gastric

    - Cronologia apariiei

    - Deseori se asociaz cu boala ulceroas a

    stomacului i

    duodenului

    - Simptomul de baz este durerea

    retrosternal sau n

    regiunea epigastric

    ce apare n timpul

    mesei sau n poziia

    culcat

    - Nu sunt date de intoxicaie

    - Disfagia este cauzat de edem al peretelui

    esofagului n

    regiunea ulcerului

    - Regurgitaii cu coninut esofageal

    - Evolua bolii este lent, n pusee

    - Acutizrile apar toamna i primvara

    - Radiologic se determin ni cu

    o zon de infiltraie

    n jur

    - Se poate determina

    - Apar dup arsuri chimice ale

    esofagului

    - Deseori sunt localizate la nivelul

    ngustrilor

    fiziologice ale

    esofagului

    - sunt de dimensiuni mari

    - durerile apar n timpul mesei

    - disfagia apare peste 3-4 sptmni dup

    producerea arsurii

    chimice

    - progresarea foarte rapid a disfagiei

    cauzat de

    cicatrizarea zonei de

    arsur

    - la examen radiologic ngustarea

    esofagului ce poart

    aspectul unui tub,

    relieful mucoasei n

    regiunea ngustrii

    lipsete,

    - Disfagia se dezvolt treptat n

    decurs de civa

    ani

    - Starea general a pacientului nu

    este deteriorat

    - Examenul radiologic i

    endoscopic nu

    pune n eviden

    modificri ale

    mucoasei

    esofagiene

  • 25

    prezena fistulelor

    esofago-respiratorii

    simptomelor: 1. arsura

    retrosternal (pirozis) cu

    caracter evident postural i

    apariia postprandial, n

    cazuri avansate se

    asociaz odinofagia,

    semnificnd prezena

    leziunilor ulcerative; 2.

    regurgitrile , de obicei

    lichidiene, cu gust actru

    sau amar; 3. disfagia cu

    caracter progresiv,

    semnificndleziuni

    ulcerative severe sau

    apariia stricturilor

    esofagiene

    convergena plicilor

    mucoasei spre baza

    niei

    peristaltismul

    lipsete, lumenul

    esofagului prezint

    forma neregulat n

    zona ngustrii

    - examen endoscopic pune n eviden

    prezena esofagitei i

    cicatrice

    Not! Diagnosticul diferenial definitiv poate fi efectuat doar dup obinerea confirmrii morfologice!

  • 26

    C.2.3.5. Tratamentul

    Aprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea

    general a pacientului i acordul pacientului, ct i de performana medicului curant.

    Tabelul 3.Strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii n CaE

    Stadiul bolii Tactica de tratament Stadiul O (carcinom in situ): tratamentul este de obicei chirurgical Stadiul I - tratament chirurgical

    - trialuri clinice de chimioterapie si radioterapie, cu sau far tratament chirurgical

    - trialuri clinice de terapii noi folosite inainte sau dup tratament chirurgical

    (acestea se refer la terapii specifice studiate n cadrul trialurilor i nu la toate

    tratamentele noi aflate in studiu).

    Stadiul II -tratament chirurgical

    - trialuri clinice de chimioterapie si radioterapie, cu sau far tratament chirurgical

    - trialuri clinice de terapii noi folosite nainte sau dup tratament chirugical. Stadiul III - tratament chirurgical

    - trialuri clinice de chimioterapie i radioterapie, cu sau far tratament chirurgical

    - trialuri clinice de terapii noi folosite nainte sau dup tratament chirugical. Stadiul IV - tratament chirurgical paliativ (gastrostom nutritiv, jejunostom nutritiv),

    pentru a uura simptomatologia i a mbunti calitatea vieii

    - radioterapie extern sau intern ca tratament paliativ, pentru a uura

    simptomatologia i a mbunti calitatea vieii

    - tratament cu laser sau electrocoagulare ca tratament paliativ, pentru a uura

    simptomatologia i a mbunti calitatea vieii

    Caseta 14. Tipuri de tratament standard n CaE

    Sunt folosite cinci tipuri de tratament standard:

    - tratamentul chirurgical: este cel mai obinuit tratament pentru cancerul esofagian; pot fi inlturate

    chirurgical anumite prti din esofag

    - radioterapia: este un tratament care folosete raze X de energie nalta sau alte tipuri de radiaii

    pentru a distruge celulele maligne; exist dou tipuri de radioterapie: radioterapia extern, care

    folosete un aparat pentru a trimite radiaii spre regiunea n care se afl tumora si radioterapia intern,

    care folosete substane radioactive insmnate n ace, semine, fire sau catetere care sunt aezate n

    interiorul sau lng tumor; tipul de radioterapie este ales n funcie de genul i stadializarea cancerului

    care urmeaz a fi tratat (se poate introduce un tub de plastic n esofag pentru a-l ine deschis n timpul

    radioterapiei, acest procedeu numindu-se dilataie sau intubaie intraluminal)

    - chimioterapia: este un tratament medicamentos folosit pentru a opri creterea celulelor maligne, fie

    determinnd moartea celulelor, fie mpiedicnd diviziunea celulelor; cnd chimioterapia este

    administrat per os (tratament oral), intravenos sau intramuscular, medicamentele ajung prin torentul

    sangvin la nivelul celulelor maligne rspndite n tot corpul (chimioterapie sistemic); cnd substanele

    chimioterapice sunt administrate direct n coloana vertebral, intr-un organ sau intr-o cavitate cum ar fi

    abdomenul, medicamentele acioneaz asupra celulelor maligne din regiunea respectiv (chimioterapie

    regional); modul de administrare al chimioterapiei depinde de stadializarea cancerului

    - terapia cu laser: folosete un fascicol de laser pentru a distruge celulele canceroase

    - electrocoagularea: folosete un curent electric pentru distrugerea celulelor maligne.

    Alte genuri de tratament sunt testate n trialuri clinice.

    Pacienii au necesiti nutriionale speciale n timpul tratamentului pentru cancerul esofagian. Muli

    dintre aceti pacieni se alimenteaz greu deoarece prezint dureri la inghiirea alimentelor. Esofagul

    poate fi ngustat de tumor ca o reacie advers a tratamentului. Unii pacieni pot primi substane

    nutritive intravenos, iar alii pot necesita o sond nazogastric (un tub flexibil de plastic care e introdus

    prin nas sau gur pn n stomac) pn n momentul n care se pot alimenta singuri.

    http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/radioterapie_2135http://www.sfatulmedicului.ro/Cancerul/chimioterapia_810

  • 27

    C.2.3.5.1. Tratamentul chirurgical

    Not!Rezeciile esofagiene sunt intervenii chirurgicale dificile din punct de vedere tehnic, care presupun un stress chirurgical major i sunt acompaniate de rate crescute de mortalitate (5-30%) i morbiditate (40-50%).

    C.2.3.5.2. Pregtirea preoperatorie Lund n consideraie volumul interveniilor chirurgicale curative, agresivitatea major a

    interevniilor pacientul necesit investigaii complexe n plan de depistarea patologiilor concomitente

    care pot provoca complicaii severe att n timpul interveniei chirurgicale ct i n perioada

    postoperatorie precoce i tardiv. Pregtirea preoperatorie v-a depinde de patologia concomitent, i

    dereglrile metabolice, determinatede ea. n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n

    condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n

    instituiile republicane de profil.

    C.2.3.5.3. Intervenia chirurgical Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el paliativ sau curativ. Operaia paliativ prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelor pacientului. Aceste intervenii

    se folosesc n cazuri tumorii nerezectabile din cauza rspndirii procesului tumoral, sau strii generale

    a pacientului.

    C.2.3.5.4. Conduita postoperatorie Not! n perioada preoperatorie precoce ( 5-7 zile) pacientul este supravegheat n baza seciei ATI.

    Alimentarea n perioada aflrii n secia ATI este exlusiv parenteral. Tratamentul n perioada aflrii n

    ATI se efectueaz n conformitate cu Protocoalele i Standardele reanimatologice aprobate de MS RM.

    - chimioterapie

    - trialuri clinice de chimioterapie. Cancerul

    esofagian

    recurent

    - oricare tratament standard folosit ca terapie paliativ, pentru a uura

    simptomatologia i a mbunti calitatea vieii

    - trialuri clinice de terapii noi folosite inainte sau dup tratamentul chirurgical.

    Caseta 15. Procedee chirurgicale n tumorile maligne ale esofagului

    Procedee chirurgicale curative includ o varietate de rezecii largi a tumorii primare, incluznd mai

    mult de 5 cm a marginilor de rezecie i limfadenectomie regional:

    - Esofagectomie transtoracic - Esofagectomie transhiatal - Esofagectomie toracic total - Esofagectomie radical n bloc - Rrezecia endoesofagian endotoracic - Laringo-esofagectomie pentru cancer esofagian cervical

    Procedee chirurgicale paliative prevd interveniile chirurgicale ndreptate spre micorarea

    suferinelor pacientului i includ:

    - proteze de plastic (stent-urile pot fi utilizate cu succes nainte sau dup chimio- radioterapie, pentru combaterea edemului indus de tratament, care agraveaz disfagia

    - tratament fotodinamic sau cu laser, electrocoagularea, injectarea de substane toxice - dilataii pneumatice - gastrostomia percutanat - jejunostomia

  • 28

    C.2.3.5.5. Tratament chimioterapic

    Caseta16. Indicaii pentru chimioterapien cazul tumorilor maligne ale esofagului.

    1. n calitate de tratament neoadjuvant + radioterapie n stadiile II III 2. n stadiul IV 3. n caz de localizare a tumorii primare n poriunea cervical a esofagului 4. n caz de contraindicaii la tratament chirurgical 5. n caz de refuz al pacientului la tratament chirurgical 6. n tratamentul cancerului esofagian recidivant

    Caseta 17. Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie:

    Diagnosticul stabilit morfologic

    Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral

    Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific

    Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)

    Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

    Caseta 18. Aspecte tactice ale tratamentului medical al tumorilor maligne ale esofagului.

    Iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament

    Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptomelor evidente de avansare a maladiei.

    La pacienii cu boal limitat concomitent sau secvenial cu chimioterapia la etapa optimal n dependen de eficacitatea tratamentului se va asocia tratamentul radiant.

    n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn

    la 4-6 cicluri

    n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezenaindicaiilorrespective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III.

    n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor

    contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor

    respective, planul tratamentului va fi modificat.

    Caseta 15. Conduita postoperatorien baza seciei toraco-abdominale

    Administrarea preparatelor analgezice i desensibilizante (Sol. Metamizol 50% 3-4 ml, i/m cu Sol. Difenhidramin 1% 1 ml i/m, analgezice opioide 1-3 ori n decurs de 3-5 zile).

    Tranfuzii de componeni sanguini (PPC, CE) n dependen de volumul interveniei chirurgicale efectuate i volumul pierderilor sanguine n timpul interveniei

    Prelungirea tratamentului analgezic se hotrte individual, conform intensitii manifestrii sindromului algic.

    Indicarea profilactic (conform Regulamentului intern al Instituiei n dependen de flora n secia chirurgical respectiv) sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri

    inflamatorii) se indic tratament antibacterian (Cefazolin 1,0 de 3 ori n 24 ore sau alt

    antibiotic, n funcie de sensibilitatea florei). Administrarea antibioticelor se efectueaz

    exclusiv intravenos.

    Indicarea mucoliticelor este posibil dup restabilirea pasajului intestinal n cazul instalrii intraoperatorii sondei naso-duodenale pentru alimentaia enteral.

    Peste 11-12 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz pentru tratament conservativ etiopatogenic (n caz de necesitate) i sub supravegherea medicului oncolog raional cu

    control la Institutul Oncologic

    Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor asociate

  • 29

    Tabelul 4.Selectarea chimioterapiei ntumorile maligne ale esofagului

    nr.d/o schema protocolul doza/zi mod de

    administrare zile

    interval

    ntre cure

    Chimioterapia combinat a bolii recidivante i metastatice

    1 CF Cisplatin

    5-Fluorouracil

    100 mg/m2

    1000 mg/m2

    perf.

    i/v

    1 zi

    1-5 zi

    fiecare 4

    sptmni

    2 ECF Epirubicin

    Cisplatin

    5-Fluorouracil

    sau

    5-Fluorouracil

    50 mg/m2

    60 mg/m2

    425 mg/m2

    200 mg/m2

    i/v

    perf.

    i/v

    i/v

    1 zi

    1 zi

    1-5 zi

    1-21 zi

    fiecare 3

    sptmni

    3 PP Paclitaxel

    Cisplatin

    175 mg/m2

    75 mg/m2

    i/v

    perf

    1 zi

    1 zi

    fiecare 3

    sptmni

    4 PC Paclitaxel

    Carboplatin

    150 mg/m2

    AUC 5

    i/v

    perf

    1 zi

    1 zi

    fiecare 3

    sptmni

    5 TPF Paclitaxel

    Cisplatin

    5-Fluorouracil

    175 mg/m2

    20 mg/m2

    750 mg/m2

    i/v

    perf.

    i/v

    1 zi

    1 zi

    1-5 zi

    fiecare 4

    sptmni

    6 GPFL Gemcitabin

    Cisplatin

    Calciu folinat*

    5-Fluorouracil

    1000 mg/m2

    30 mg/m2

    200 mg/m2

    750 mg/m2

    i/v

    perf.

    i/v

    i/v

    1,8,15 zi

    1,8,15 zi

    1,8,15 zi

    1-5 zi

    fiecare 4

    sptmni

    7 DCF Docetaxel

    Cisplatin

    5-Fluorouracil

    75 mg/m2

    75 mg/m2

    750 mg/m2

    i/v

    perf.

    i/v

    1 zi

    1 zi

    1-5 zi

    fiecare 4

    sptmni

    8 IP Irinotecan

    Cisplatin

    200 mg/m2

    100 mg/m2

    i/v

    perf.

    1 zi

    1 zi

    fiecare 3

    sptmni

    Monochimioterapie

    1 Paclitaxel Paclitaxel 250 mg/m2 i/v 24 ore

    1 zi

    fiecare 3

    sptmni

    2 Oxaliplatin Oxaliplatin 130 mg/m2 perf. 2-6 ore

    1 zi

    fiecare 3

    sptmni

    3 Irinotecan Irinotecan 350 mg/m2 i/v 90 min

    1 zi

    fiecare 3

    sptmni

    4 Gemcetabine Gemcitabin 1000 mg/m2 i/v 1,8,15 zi fiecare 4

    sptmni

    5 Vinorelbine Vinorelbin 30 mg/m2 i/v o dat pe

    sptmn

    6 Methotrexate Methotrexat 40-60 mg/m2 i/v o dat pe

    sptmn

    Chimioterapie adjuvant

    1 PP Paclitaxel

    Cisplatin

    175 mg/m2

    75 mg/m2

    i/v

    perf

    1 zi

    1 zi

    fiecare 3

    sptmni

    Chimioterapie neoadjuvant

    1 CF Cisplatin

    5-Fluorouracil

    100 mg/m2

    1000 mg/m2

    perf.

    i/v

    1 zi

    1-5 zi

    fiecare 4

    sptmni

    Not! 1. Chimioterapia neoadjuvant poate fi recomandat concomitent cu radioterapia

    2.n chimioterapia combinat a adenocarcinoamelor metastatice HER 2 neu pozitive ale jonciunii

    esofagogastrice poate fi inclus preparatul Transtuzumab

    *Calciu folinat - previne i/sau reduce efectele adverse de inhibiie a hematopoiezei ale preparatelor

    citostatice; ajut la restabilirea ratei metabolice acidului folic, previne deteriorarea celulelor mduvei osoase i

    protejeaz hematopoieza. Este inclus n standartele mondiale de tratament chimioterapic.

  • 30

    C.2.3.5.6. Tratament radioterapic Tratamentulradioterapic este indicatmajoritiibolnavilor cu cancer esofagianipoate fi

    aplicatntratamentulcombinat cu tratament chirurgical, sinestttor. RT poate fi aplicat cu vizacurativ

    i vizapaliativ.

    Caseta 20. Contraindicaii pentru tratamentul specific medicamentos.

    Lipsa verificrii morfologice a maladiei

    Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific

    Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate)

    Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

    Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

    Caseta 19. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice.

    Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fiziologic de clorur de

    natriu, posthidratare pn la 1l de ser de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice

    (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi.

    Gemcitabin se va administra n 250 ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30 min. cu aplicarea

    prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i glucocorticosteroizi.

    Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20 mg i/m cu 12 ore i 6 ore prealabil, apoi

    sol.difenhidramin 1% - 5ml i/v, ranitidin 150 mg p/o cu o or prealabil, de asemenea prealabil se vor

    administra antiemetice specifice (inhibitorii de receptori 5HT3)

    Docetaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 8mg i/m cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi

    n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; de asemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice

    (inhibitorii de receptori 5HT3)

    Pemetrexed se va administra dup acid folic 350-1000g/zi p/o timp de o sptmn i Vit. B12 1000g/zi

    i/m timp de 1-2 sptmni.

    Caseta 21.Criteriile de spitalizare n secii specializate de radioterapie.

    Diagnosticul stabilit morfologic

    Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral radiant

    Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific

    Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)

    Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

    Caseta 22. Divizarea pacienilor cu tumorile maligne ale esofagului

    I. st. I II, cu localizare n treimea superioar a esofagului RT se indic ca tratament de elecie cu vizacurativ.

    II. st. I II cu localizarea n treimea medie i inferioar se aplic RT neoadjuvant III. st. I II cu localizarea n treimea medie i inferioar se aplic RT postoperator n zonele

    de drenare limfatic

    IV. procese local rspndite T3 T4 se aplic RT vizapaliativ

  • 31

    Caseta 24. Realizarea practic a planului de tratament.

    1.Examenul clinic i sfaturile practice adresate pacientului. nainte de planningul propriu-zis, este necesar

    studierea amnunit a foii de observaie, a examenelor radiologice i un examen clinic, este necesar de

    explicat pacientului motivaia i scopul, modalitatea tratamentului, regulile de conduit ce trebuie respectate n

    timpul iradierii (ngrijirea tegumentelor iradiate, regim dietetic, urmrirea curbei ponderale, temperaturii, etc.),

    efectele secundare sau complicaii ce pot surveni.

    2.Etapele planului de tratament.

    a)topometria - simularea se realizeaz la simulator; permite direcionarea fascicolului i cmpurilor de

    tratament cu scop de protejare a structurilor normale de iradiere excesiv

    b)tomografia computerizat

    c)realizarea clieului de centraj prin care este permis confirmarea alegerii limitelor

    d)tatuarea centrului i altor puncte necesare

    e)delimitarea cmpului traseul proteciilor pulmonare este adaptat fiecrui bolnav, dup datele radiologice i

    bronhoscopice

    f)poziionarea i controlul poziionarea la aparatul de tratament este efectuat de medic la prima edin i

    ulterior odat pe sptmn

    Caseta 23 . Contraindicaii pentru tratament radiant n tumorile maligne ale esofagului

    1. Legate de complicaiileprocesuluitumoral.

    distruciatumoreiprimare

    hemoragie.

    fistule.

    mediastinit. 2. Legate de patologiiasociate.

    infarctulmiocardicsuportat recent.

    forma activ de tuberculoz

    forma decompensat de diabetzaharat.

    insuficienacardiovascular, renal, hepatic.

    complicatiilepostoperatorii.

    dereglrilepsihice.

    Caseta 25 . Volumul de iradiere.

    1. Cmpurile de iradiere anterior posterior.

    limita superioar cu 5cm maisus de tumo

    limita inferioar cu 5cm maijos de tumor

    limitele laterale cu 2cm in jurulesofagului.

    2. Cmpurile laterale.

    limita superioar cu 4 cmmaisus de tumor

    limita inferioar cu 4 cmmai jos de tumor

    limita lateral cu 2cm njurulesofagului.

    limita anterioar cu 2cm naintea esofagului

    limita posterioar cu 1cm posterior de suprafaa anterioar a corpurilor vertebrelor.

  • 32

    C.2.3.5.7. Terapia de susinere. Prevalena tulburrilor nutriionale, valoarea lor predictiv privind incidena i severitatea

    complicaiilor n timpul tratamentului este bine stabilit la pacienii cu CaE. Cele mai frecvente

    simptome care necesit paliaie fiind disfagia i durerea, cu mpiedicarea aportului alimentar. Incidena

    tulburrilor nutriionale este de 78,9%, acestea fiind datorate obstruciei mecanice, anorexiei dar i

    alterrilor metabolice (sindromul de anorexie caexie). Terapia oncologic activ contribuie la

    deteriorarea statusului nutriional (radioterapia poate induce esofagit, ulterior fibroz i strictur;

    chimioterapia induce greuri, vrsturi, anorexie; intervenii chirurgicale interfereaz cu anatomia

    normal, ceea ce conduce invariabil la deteriorarea statusului nutriional).

    Caseta 27. Supravegherea n timpul tratamentului.

    Bolnavii aflai n tratament trebuie s fie consultai odat pe sptmn, lund n consideraie urmtoarele

    puncte:

    - verificarea ca tratamenul s se desfoare conform planului terapeutic, asigurarea ca toi parametrii tehnici s fie coreci

    - n cazul asocierii cu chimioterapie, verificarea ca intervalele de timp s fie respectate - stabilirea toleranei imediate la tratament i prescrierea tratamentului simptomatic, dac este necesar - verificarea curbei ponderale sistematic - verificarea faptului c nu au aprut modificri n extensia tumorii sau apariia de semne de diseminare

    la distan, ceea ce ar putea determina schimbarea planului de tratament

    - controlul sptmnal al hemoleucogramei complete - legtura cu pacientul, rspunznd la ntrebrile lui cu explicarea n detalii - planificarea etapelor urmtoare de tratament (chimioterapia, al doilea sau al treilea timp de iradiere,

    consultaii de supraveghere)

    Caseta 26.Tehnicairadierii Se aplic RT din 3 cmpuri la aparatele cu sursa Co60: 2 paravertebrale sub unghi de 30

    0 i

    cmpul direct anterior i respectiv posterior.

    La accelerator linear CLINAC multipoziional.

    Poziiapacientului - decubit dorsal.

    n St. I-II cu localizarea tumorei ntreimea superioar, se aplic RT cu viza curativ n doza

    total 50 Gy n 25 fracii timp de 5 sptmni. Dup 3 sptmni de ntrerupere suplimentar la

    tumor (bust) se aplic 10 Gy n 5 fracii timp de o sptmn.

    n St. I-II cu localizarea tumorei ntreimea medie i inferioar a esofagului RT postoperatorie

    timp de 4 sptmni 20 fracii cu doza total 40Gy, n zonele de drenare limfatic.

    n St. III-IV cu localizarea tumorei n treimea superioar, se aplic RT cu doza total de 50Gy

    n 25 fracii timp de 5 sptmni.

    n St. III-IV cu localizarea tumorei n treimea medie i inferioar, se aplic RT palativ-

    curativ cu doza total 50Gy - 60Gy.

    Tratamentul paliativ se aplic pentru ameliorarea disfagiei prin metoda simpl de tratament cu

    dou cmpuri opuse anterior i posterior cu doza total 30-50Gy.

    Caseta 28 . Evaluarea nutriional.

    Evaluarea nutriional reprezint primul pas n identificarea i tratamentul tulburrilor nutriionale, i

    include:

    Anamneza nutriional Examinarea fizic Curba ponderal Parametrii biofizici

    n majoritatea cazurilor, nutriia enteral este preferat datorit conservrii integritii intestinale, scderii

    riscului de complicaii post-terapeutice i a preului de cost.

  • 33

    Not! Terapia de susinere nutriional nu trebuie administrat la pacienii la care nu este posibil un tratament

    antitumoral (cel puin paliativ) eficace; acetia vor fi mai bine tratai cu analgezice i ngrijiri paliative

    ambulatorii.

    C.2.3.6. Supravegherea

    C.2.4. Complicaiile

    Caseta 29.Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros.

    subiective

    fizicale (vizual, palpare, percuie)

    radiologice

    endoscopice

    sonografice

    tomografia computerizat

    rezonana magnetic nuclear

    izotopice

    biochimice

    Caseta 30. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros.

    Eficacitatea nemijlocit:

    1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).

    2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).

    Rezultatele la distan:

    1. Durata remisiunilor 2. Supravieuirea fr semne de boal 3. Timpul pn la avansare 4. Supravieuirea medie.

    Caseta 31. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros:

    Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua

    urmtoarele metode de diagnostic:

    analiza general a sngelui + trombocite (odat pe sptmn)

    analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament)

    analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament)

    ECG .a. n funcie de necesitate.

    Caseta 32. Divizarea complicaiilor.

    1. Legate de patologia de baz 2. Legate de tratamentul chirurgical 3. Legate de tratamentul chimioterapic 4. Legate de tratamentul radiant

  • 34

    C.2.5. Prognostic Caseta 35

    Cei mai buni factori predictivi pentru prognostic sunt:

    Prezena invaziei ganglionare (n special celiac M1a, depistat prin EUS)

    Prezena metastazelor la distan CaE rmne o neoplazie cu prognostic foarte grav. Supravieuirea medie nu depete 12 luni, iar la 5

    ani mai suntn via mai puin de 10% dintre pacieni.

    Atunci cnd tumora este diagnosticat n stadiile iniiale i cnd posibilitatea de rezecie complet este

    crescut, supravieuirea la 5 ani crete la 20 25%.

    CaE poate fi vindecat atunci cnd este diagnosticat n stadiul I; invazia ganglionilor regionali reduce

    procentele de supravieuire de la 30% la 10%.

    Cele mai bune rezultate dup chirurgie se concretizeaz n supravieuiri la 5 ani ntre 10 20%;

    radioterapia poate determina supravieuiri la 5 ani de 20%.

    Mortalitatea operatorie este de 5 10%, iar supravieuirea pe termen lung nu depete 25% dac

    sunt invadai ganglionii regionali. La pacienii la care rezecia complet este posibil (25 30%),

    supravieuirea la 5 ani este de 15 30%.

    Caseta 34. Complicaiile legate de tratamentul chirurgical

    1. Complicaii sistemice

    Febr - hipertermia simpatogenic n primele zile

    Tahicardia rspuns la agresia chirurgical

    Algiile

    Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglri ale ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie, stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde)

    Dereglrile renale cauzate de excreia produselor de degradare a proteinelor

    Atonia stomacului i intestinului n rezultatul lezrii trunchiurilor nervoase

    Dereglrile drenrii limfatice n rezultatul lezrii ducturilor limfatice centrale

    Pneumoniile

    Insuficiena respiratorie

    Insuficiena cardiac

    TEAP

    2. Complicaiile locale

    Pierderi aeriene postoperatorii pneumotorace

    Hemoragii

    Aritmii supraventriculare

    Afectarea funciei diafragmului rezultatlezrii nervului frenic

    Empiem pleural

    Chilotorax

    Hernii diafragmale postoperatorii

    Caseta 33. Complicaiile CaE legate de patologia de baz

    1. Metastaze la distan - Osoase - Pulmonare - Cerebrale - Intestinale - Renale

    2. Fistule - Esofagotraheale - Esofagobronice - Esofagopleurale

    3. Pneumonie de aspiraie 4. Mediastinit prin perforaie 5. Hemoragie digestiv superioar cu sindrom anemic secundar

  • 35

    D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

    RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    D 1. Instituiile

    de asisten

    medical primar

    Personal:

    medic de familie;

    asistenta medical de familie

    Dispozitive medicale:

    Fonendoscop;

    Tonometru;

    material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre necesitatea investigaiilor profilactice

    D2. Seciile de

    asisten

    medical

    specializat de

    ambulatoriu

    (oncolog raional)

    Personal:

    medic oncolog;

    medic de laborator;

    medic funcionalist;

    medic radioimagist;

    medic imagist USG.

    medic citolog

    endoscopist

    asistente medicale.

    Dispozitive medicale:

    cabinet radiologic cu echipament;

    fibrobronhoscop

    fibroesofagogastroduodenoscop

    electrocardiograf;

    ultasonograf;

    Laboratoare:

    laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei

    sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza

    alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor

    coagulogramei.

    laborator citologic

    laborator bacteriologic

    Medicamente i consumabile:

    Soluiileantiseptice: Alcooletilic 70%, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural - 0,02%-500ml. etc.

    Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4

    Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml

    Analgeziceopioide (Sol.Morfin1%-1ml, Sol.Trimeperidin 2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml)

    Analgeziceneopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1%,)

    Preparateantibacterienen asortiment, pentru

  • 36

    administrareconform datelorantibioticogramei (Gentamicin 80

    mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml,

    Imipinem 500 mg,Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

    Tifonsteril i bumbac steril.

    Emplastru.

    Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.).

    Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

    Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente, eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)

    Seringi 10,0 N 2

    D3. Instituiile de

    asisten

    medical

    specializat

    ambulatorie

    (Policlinica

    IMSP Institutul

    Oncologic)

    Personal:

    medic oncolog pulmonolog;

    medic radioimagist;

    medic imagist (USG)

    medic morfolog;

    medic citolog.

    medic funcionalist

    medic de laborator;

    asistente medicale.

    Dispozitive medicale:

    electrocardiograf;

    ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler

    fibrobronhoscop

    fibroesofagogastroduodenoscop

    lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice;

    seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilor

    Laboratoare:

    Cabinet radiologic cu echipament, inclusiv dotat cu mamograf;

    laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei

    sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza

    alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor

    coagulogramei;

    laborator citologic;

    laborator patomorfologic;

  • 37

    Medicamente i consumabile:

    Soluiileantiseptice: Alcooletilic 70%, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural 0,02%-500ml. etc.

    Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4

    Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml

    Analgeziceopioide (Sol. Morfin 1%-1ml, Sol.Trimeperidin 2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml)

    Analgeziceneopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1% - 1ml)

    Preparateantibacterienen asortiment, pentru administrare conform datelorantibioticogramei (Gentamicin 80 mg,

    Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipenem

    500mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

    Tifonsteril i bumbac steril.

    Emplastru.

    Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.).

    Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

    Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente, eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)

    Seringi 10ml N 2.

    D4. Instituiile de

    asisten

    medical

    spitaliceasc:

    secia chirurgie

    toracic, secia

    chimioterapie

    (nr.1,2,3), secia

    radioterapie

    (nr.1,2,3) a IMSP

    Institutul

    Oncologic

    Personal:

    medic oncolog pulmonolog chirurg;

    medic anesteziolog;

    asistente medicale,

    infermiere

    medic de laborator;

    medic funcionalist;

    medic radioimagist;

    medic radioterapeut;

    medic chimioterapeut;

    medic imagist USG;

    medic bacteriolog;

    medic morfolog;

    medic citolog.

    Dispozitivemedicale:

    electrocardiograf;

    fibrobronhoscop

    fibroesofagogastroduodenoscop

    toracoscop

    lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice;

    seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei

    aparate pentru radioterapie

    Laboratoare:

    cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv cu Doppler;

    cabinet radiologic,

  • 38

    laborator bacteriologic;

    laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaie morfopatologic urgent si dup includerea n

    parafin;

    laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei

    sngelui (proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza

    alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor

    coagulogramei

    laborator citologic;

    blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru efectuarea interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente

    standard+ electrocoagulator);

    Medicamente i consumabile:

    Soluiileantiseptice: Alcooletilic 70%, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural 0,02%-500ml. etc.

    Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4

    Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml

    Analgeziceopioide (Sol. Morfin 1%-1ml, Sol. Trimeperidin 2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml)

    Analgeziceneopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol. Difenhidramin 1% - 1ml)

    Preparateantibacterienen asortiment, pentru administrare conform datelorantibioticogramei (Gentamicin 80 mg,

    Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipenem

    500mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

    Tifonsteril i bumbac steril.

    Emplastru.

    Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.).

    Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

    Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente, eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)

    Preparate chimioterapice Seringi 10ml N 2.

  • 39

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII

    PROTOCOLULUI

    Nr. Scopul Indicatorul

    Metoda de calculare a indicatorului

    Numrtor Numitor

    1. Ameliorareacalitiiexaminriiclinice

    iceleiparacliniceapacienilorcu

    scopul diagnosticrii

    canceruluiesofagian

    Proporiapacienilor cu

    diagnosticul deCaE, crorali s-a

    efectuatexamenul clinic i

    paraclinicobligatoriu,

    conform

    recomandrilorprotocolului

    clinic naionalTumorile

    maligne ale esofagului

    Numrul de pacieni/persoane

    din grupul de risc crora n

    mod documentat, de ctre

    medicul de familie, li s-a oferit

    informaii privind factorii de

    risc n dezvoltare CaE; i a

    fost efectuatexamenul clinic i paraclinicobligatoriu, conform

    recomandrilorprotocolului

    clinicnaionalTumorilemaligne

    ale esofagului pe parcursul

    ultimul an x 100.

    Numrul total de

    persoane/pacienii din

    grupul de risc care se afl

    la evidena medicului de

    familie, medicului

    oncolog, pe parcursul

    ultimului an.

    2.

    Sporirearatei de apreciere a riscului

    de decesprincancer esofagian

    Proporiapacienilor cu

    diagnosticuldeCaE, crorali s-a evaluatriscul de deces de

    ctremedicul oncolog,

    conform

    recomandrilorprotocolului

    clinic Tumorilemaligne ale

    esofagului.

    Numrul de pacieni cu

    diagnosticul de CaE, crora li s-a

    evaluat riscul de deces de ctre

    medicul oncolog, conform

    recomandrilor protocolului

    clinic naional Tumorilemaligne

    ale esofaguluipe parcursul ultimul

    an x 100.

    Numrul total de

    pacieni cu diagnosticul

    de CaEde pelistamediculuioncolog

    pe parcursul

    ultimului an.

    3. Implementarea screening-

    uluiradiologic persoanelor de la 35

    ani pn la 75 ani.

    Proporia persoanelor din

    grupele de risc

    supusescreening-

    uluiradiologic o dat n 6

    lni.

    Proporia persoanelor (35-75

    ani) supuse screening-ului

    radiologic o dat n 6 luni, pe

    parcursul ultimului an x 100.

    Numrul total de

    persoane (35-75 ani),

    care se afl la evidena

    medicului oncolog, pe

    parcursul ultimului an.

    4. Reducerea divergenelorn

    diagnosticul pre- i postoperatorn

    tumorile maligne ale esofagului.

    Proporia bolnavilor cu

    divergene n diagnostic

    tumorilor maligne ale

    esofagului,pe parcursul unui

    an.

    Numrul bolnavilor cu

    divergene n diagnostic

    tumorilor maligne ale

    esofagului, pe parcursul

    ultimului an x 100.

    Numrul total de bolnavi

    cu tumori maligne ale

    esofagului care se afl la

    evidena

    oncopulmonologuluila

    Institutul Oncologic, pe

    parcursul ultimului an.

    ANEXE

    Anexa nr.1 Ghidul pentru pacientul cu tumorile maligne ale esofagului.

  • 40

    (ghid pentru pacient) Introducere

    Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu Tumorile maligne ale

    esofagului n Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor bolnave de Tumorile

    maligne ale esofagului, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai

    multe despre aceast afeciune.

    Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:

    modul n care medicii trebuie s stabileasc, dac o persoan are tumor malign a esofagului, prescrierea tratamentului pentru tumorile maligne ale esofagului

    modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu tumori maligne ale esofagului

    Asistena medical de care trebuie s beneficiai:

    Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, trebuie s fie n deplin volum. Avei

    dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop,

    cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru

    starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v

    explice simplu i clar ce reprezint tumora malign a esofagului i care este tratamentul cel mai

    potrivit pentru Dvs.

    Ce este cancerul esofagian?

    Tumorile maligne ale esofagului reprezint procese neoplazice cu punct de plecare, n

    majoritatea cazurilor, din epiteliul mucos i localizare mai frecvent n esofagul inferior i mijlociu.

    Cancerul esofagian reprezint i actualmente o afeciune sever, avand o mortalitate crescut.

    Aceast situaie nu se datorete diagnosticului care este relativ uor de fcut, ci stadiilor tardive in care

    bolnavul se prezint la medic, precum i abordrii chirurgicale dificile.

    Majoritatea tumorilor maligne esofagiene sunt reprezentate de carcinoame.

    Factori de risc

    Factorii de risc pentru carcinomul scuamos includ:

    - fumatul - consumul unor cantiti mari de alcool - esofagul Barrett: este o afeciune n care celulele care tapeteaza partea inferioar a

    esofagului s-au modificat sau au fost nlocuite de celule anormale, care pot duce la

    adenocarcinom;

    - refluxul gastric (reintoarcerea coninutului gastric n poriunea inferioar a esofagului) poate irita esofagul i, n timp, poate cauza apariia esofagului Barrett

    - vrsta inaintat - sexul masculin - rasa neagr.

    Semne i simptome specifice cancerului esofagian

    Cea mai important acuz este

    - disfagia: dificultatea de a nghii alimentele, care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau oprire a mncrii la nivelul esofagului. n general, ea apare nti pentru alimentele

    solide i pacientul ajut trecerea acestora n stomac consumnd lichide. Dac ai observat

    acest simptom la Dumneavoastr sau la cineva apropiat, adresai-v imediat

    gastroenterologului pentru consult i endoscopie digestiv superioar.

    Exist i alte acuze care pot aprea n cancerul esofagian:

    - dureri retrosternale (dac nu sunt de cauz cardiac, necesit consult gastroenterologic) - scdere ponderal semnificativ (peste 5-6 Kg n 2-3 luni; orice persoan care slbete

    inexplicabil trebuie s se adreseze medicului de familie sau specialistului)

    - disfonie (voce rguit) - vrsturi sau regurgitaii alimentare

  • 41

    n stadiile avansate pot aprea i alte simptome:

    - tuse seac rebel la tratament - dispnee (lips de aer) - vrsturi cu snge - icter (culoarea galben a pielii)

    Consult de specialitate

    Dac apare oricare din urmtoarele probleme, trebuie consultat medicul de familie, care va

    recomanda consultaia medicului oncolog:

    - durere aprut la inghitirea alimentelor sau dificulti la nghiterea alimentelor solide - pierderea inexplicabil in greutate - durere retrosternal - rgueal i tuse - indigestie i pirozis (arsuri retrosternale).

    Tratamentul cancerului esofagian

    Exist diferite tipuri de tratament pentru pacienii cu cancer esofagian. Unele tratamente sunt

    standard (tratamentul folosit n mod curent), iar altele sunt testate n trialuri clinice. nainte de

    nceperea tratamentului, pacientul trebuie s se gndeasc la posibilitatea de a lua parte la un trial

    clinic. Un trial clinic de tratament este un studiu de cercetare al crui scop este de a mbunti

    tratamentul curent sau de a obine informaii despre noi tratamente pentru pacienii cu cancer. Cnd un

    trial clinic demonstreaz eficacitatea mai mare a unui tratament, acesta poate deveni tratamentul

    standard.

    Alegerea tratamentului adecvat este o decizie care implic pacientul, familia i echipa

    terapeutic.

    Dup ce ai suportat intervenie chirurgical Dup intervenie chirurgical vei fi ndemnat de a se mica ct mai mult. Acest lucru este

    foarte important pentru reabilitarea Dvs. n cazuri cnd rmnei n pat trebuie s efectuai exerciii cu

    picioarele pentru a preveni formarea trombilor, s facei gimnastic respiratorie pentru a preveni

    schimbri de staz n plmni.

    S-ar putea s avei fric nainte de nghiire o perioad de timp i s simii un gust neplcut n

    cavitatea bucal. Splturile cu ap curat nltur aceast senzaie. Vei pierde n greutate n primele

    2-3 sptmni dup intervenie. S nu v facei griji, este firesc, vei crete n greutate dup restabilirea

    alimentaiei.

    Dieta

    n perioada ateptrii tratamentului suntei obligat s meninei nivelul adecvat de alimentare.

    Putei consulta un dietician pentru a primi recomandrile. n cazul cnd nu putei nghii alimente

    semilichide, comunicai medicului Dvs. Evitai alimentarea cu produse ce pot provoca nchiderea

    lumenului esofagului precum sunt fructele i legumele uscate, pinea uscat. Este binevenit folosirea

    unei cantiti mari de lichid.

    Evidena dup finisarea tratamentului.

    Dup finisarea tratamentului medical vi se va programa zilele de consultaii regulate. S

    respectai prescripiile medicului. Vei trece regulat examinrile necesare pentru evidena strii Dvs. n

    cazul apariiei unor simptome noi n perioada ntre consultaiile contactai medicul.

    S-ar putea s v simii mai obosit dup tratament. Uneori este necesar de o perioad mai

    ndelungat pentru reabilitare.

    Cum voi suporta tratamentul?

    Ideea unui tratament, cauzat de teama de necunoscut, ne ngrijoreaz adesea. Informaiile pot

    reduce multe din noile griji. n timp ce muli dintre noi gsesc doar neplcute donarea de snge i

    injeciile, alii au de-a dreptul fobii relaionate cu aceste situaii. ncercai s rmnei, pe ct posibil

    relaxat n privina fiecrui tratament. Dac, observai c apar stri noi ca anxietatea sau greaa,

    discutai cu medicul sau asistenta.

  • 42

    Recuperarea la domiciliu sfaturi utile de ajutor nainte de externare v va fi prescris medicaia necesar de ctre medicul curant. O scrisoare

    medical coninnd detalii cu privire la operaie i continuarea tratamentului, v va fi nmnat pentru

    a o transmite medicului de familie. Controlul post chirurgical este de obicei de la ase la opt sptmni

    dup operaie. Ar trebui s aranjai ca cineva s v duc acas. Solicitai n spital un numr de telefon

    de contact n caz c ntmpinai dificulti n primele zile dup revenirea acas. Ajuns acas ar trebui s evitai efortul n primele 4-5 sptmni, pentru cicatrizarea rnii i

    pentru a v odihni. Este normal, dei nu obligatoriu, s avei o stare de deprimare i oboseal. Chiar

    dup vindecarea rnii e posibil s simii amoreal sau durere n jurul cicatricei. Luai analgezice

    regulat i putei ncerca s aplicai o pern electric pe cicatrice. Bile i duurile calde pot de

    asemenea ajuta n ameliorarea durerii. Vizitai-v doctorul dac durerea persist. Nu conducei maina aproximativ o lun.

    Evitai activitile ce solicit efort fizic, aproximativ dou luni.

    Dac dorii, putei s v ntoarcei la munc n 10-12 sptmni dup operaie, dar avei n vedere

    reconsiderarea tipului de munc pe care o prestai, dac v obosete sau v ngreuneaz respiraia.

    Pieptnai-v prul pentru a v ntri micrile muchilor umerilor.

    Dac nu avei poft de mncare, ncercai s luai mese mici, regulate. Dac aceasta nu se

    mbuntete contactaci un dietetician.

    ncercai s evitai constipaia prin micare i creterea aportului de lichide sau cerei medicului de

    familie s v prescrie laxative.

    ncercai s mergei n fiecare zi mai mult. Aceasta v va mbunti respiraia.

    Dac avei probleme cu somnul, ncercai s reintrai n rutina de somn, prin plimbri la aer curat i

    prin implicarea n sarcini zilnice.

    Activitatea sexual poate s reintre n normal de ndat ce v simii n stare.

    BIBLIOGRAFIE

    1. Gheorghe C., Pascu O.: Cancerul esofagian. Ghiduri i protocoale de practic medical n gastroenterologie, vol. 1, Cancerele digestive; coordonator Stanciu C., ed Junimea, Iai 2007; 9-27. 2. Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J., and Storm H.: Cancer Incidence in Five Continents, Vol. I to

    VIII. IARC CancerBase No. 7, Lyon, 2005.

  • 43

    3. Curado MP., Edwards B., Shin HR., Storm H., Ferlay J., Heanue M. and Boyle P.: Cancer

    Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160, Lyon, IARC, ed (2007)

    4. Stanciu C.:Tumorile esofagiene maligne. Tratat de gastroenterologie, vol.1, sub redacia Mircea

    Grigorescu, Ed. Medicala Naionala, Bucuresti, 2001; 303-21.

    5. Florescu M., Simionescu C., Margaritescu C.: Anatomie patologica, ed. Medicala Universitara,

    Craiova 2005, 136-138, 258-259

    6. Sftoiu A., Cazacu S.: Ecoendoscopia digestiv superioar diagnostic i terapeutic.

    Gastroenterologie i hepatologie. Actualiti 2003, sub redacia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., ed.

    Medical Bucureti, 2003: 465-477.

    25.brn Gh., Ghid Clinic de Oncologie // Chiinu,- 2003.