Prise en charge de la paralysie faciale périphérique chez l’enfant

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+ ModelsARCPED-3735; No. of Pages 4Prise en charge de la paralysie faciale priphrique chezlenfantManagement of peripheral facial nerve palsy in childrenB. TabarkiService de neuropdiatrie, dpartement de pdiatrie, hpital militaire, P.O Box 7897, Riyadh 11159, Arabie saouditeRsumLa paralysie faciale priphrique est une pathologie relativement frquente qui exige une attitude diagnostique etthrapeutique spcifique. ct de la paralysie idiopathique (paralysie de Bell ou a frigore ) la plus frquente,dautres causes infectieuses, traumatiques, tumorales ou systmiques ne doivent pas tre mconnues. La paralysie facialeidiopathique est la forme la plus frquente des paralysies faciales mais reste un diagnostic dlimination. Son pronostic estplus favorable chez lenfant que chez ladulte. Nous proposons ici de synthtiser les recommandations que lon peutactuellement retenir pour lenfant, tant en ce qui concerne la dmarche diagnostique que le traitement de la paralysie facialepriphrique. 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.AbstractPeripheral facial nerve palsy may (secondary) or may not have a detectable cause (idiopathic facial palsy or Bells palsy).Idiopathic facial palsy is the common form of facial palsy. It remains diagnosis by exclusion. The prognosis is more favourablein children than in adults. We present current diagnostic procedures and recommendations regarding treatment inchildren. 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.Archives de pdiatrie xxx (2014) xxxxxx1. INTRODUCTIONLa paralysie faciale priphrique est une pathologie relative-ment frquente qui exige une attitude diagnostique etthrapeutique spcifique. Son incidence est estime environ0,5 pour 1000 [1]. ct de la paralysie idiopathique (paralysiede Bell ou a frigore ) la plus frquente, dautres causesinfectieuses, traumatiques, tumorales ou systmiques ne doiventpas tre mconnues. Le traitement sera donc dict par ltiologiede la paralysie. La prise en charge de la paralysie facialepriphrique (PFP) est bien codifie chez ladulte selon une revueCochrane rcente [24] ; les tudes sont par contre peuAdresse e-mail : btabarki@hotmail.com.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.06.0210929-693X/ 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.concordantes chez lenfant [5,6]. Nous proposons ici desynthtiser les recommandations que lon peut actuellementretenir pour lenfant, tant en ce qui concerne la dmarchediagnostique que le traitement de la PFP.2. CAUSE, MCANISME DE LA PARALYSIEFACIALE IDIOPATHIQUELe rle dune infection herps virus, et de la ractioninflammatoire quelle suscite, a t tout particulirementvoqu sur la base dtudes srologiques et/ou virologiques [7].Linfestation serait due dans 90 % des cas une ractivationdun herpes virus (type 1) et du virus de la varicelle-zona. Cetteraction inflammatoire, de par ldme quelle suscite dans unehttp://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.06.021mailto:btabarki@hotmail.comhttp://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.06.021Tableau 1Les causes des paralysies faciales priphriques.Paralysie faciale associe un contexte infectieuxInfection otologiqueInfections gnralesZonaMaladie de LymeAutres/mononuclose infectieuseParalysie faciale associe un contexte traumatiqueFracture du rocherParalysie faciale iatrogne (chirurgie de la fosse crbrale postrieure,de loreille ou de la parotide)Paralysie faciale tumoraleAutresLe syndrome de Melkerson-RosenthalLe syndrome de Guillain-BarrB. Tabarki / Archives de pdiatrie xxx (2014) xxxxxx2+ ModelsARCPED-3735; No. of Pages 4portion du nerf o il manque despace pour pouvoir sexpandre(facial intraptreux), entranerait une compression du nerf.3. DIAGNOSTICLa dmarche diagnostique devant une paralysie faciale doitrpondre trois objectifs : tout dabord, il faut dterminer si la paralysie est doriginecentrale (supranuclaire) ou priphrique (nuclaire ouinfranuclaire). La PFP touche toute lhmiface, elle affectetant le facial suprieur quinfrieur et saccompagnefrquemment de signes non moteurs. Le dficit moteurfacial infrieur se traduit par un effacement du sillon naso-gnien, un affaissement de la commissure labiale. La bouchedvie vers le ct sain lors du sourire et il est impossible degonfler les joues ou de siffler. Le dficit moteur facialsuprieur se traduit, au repos, par la prsence dun sourcilabaiss avec effacement des rides du front, un largissementde la fente palpbrale. Le signe de Charles-Bell est typique etdiscriminant : lors de la tentative docclusion palpbrale, lapaupire suprieure se lve (nerf III) et le globe oculaireremonte vers le haut. Un signe important est linocclusionpalpbrale complte pendant le sommeil. Le signe de Souquesest utile en cas de paralysie faciale priphrique frustre :locclusion force des paupires est moins nette et les cilspeuvent paratre plus longs du ct atteint. La paralysiecentrale se traduit par des symptmes exclusivementmoteurs et prdomine nettement dans la partie infrieuredu visage, elle prserve la motricit frontale et estTableau 2Classification des paralysies faciales de House et Brackmann.Grade Au repos la mimTonus Symtrie faciale Spasme I Normal Normale 0 II Normal Normale 0 III Normal Lgre asymtrie 0 ou lgeIV Normal Lgre asymtrie + +++V Dficient Asymtrie 0 VI Dficient Asymtrie 0 gnralement associe dautres signes neurologiquescentraux ; une fois le diagnostic de PFP tabli, son caractre idiopathiquene peut tre retenu quaprs avoir limin (Tableau 1) uneparalysie faciale secondaire, particulirement comme compli-cation dune otite moyenne aigu ou dune otite chroniquecholestatomateuse, qui ncessitent un traitementparticulier ; do limportance dun examen otoscopiqueprcis ; avec dispositif grossissant. Les paralysies zostriennes,qui elles aussi justifient un traitement spcifique, sont rares etde diagnostic clinique ais. Quant aux paralysies facialestumorales, elles sont exceptionnelles ; en pratique cediagnostic nest voqu et des investigations entreprises quenlabsence de dbut de rcupration clinique, au bout de trois six semaines, dlai qui nentrane pas de perte de chances pourlenfant. Plus gnralement, le caractre secondaire dune PF dbut pseudo idiopathique doit tre envisag dans lessituations suivantes : aggravation secondaire dune paralysiefaciale initialement incomplte ; apparition dun autre signeneurologique quel quil soit, notamment dune atteinte dunautre nerf crnien ; dterminer la svrit de latteinte paralytique initiale(Tableau 2) est important : elle constitue le point de reprede la surveillance court terme, elle influe la fois sur ladcision dinvestigations et sur la dmarche thrapeutique.3.1. Examens complmentairesFaut-il pratiquer dautres investigations que lotoscopie ? IRM : aucun travail na tabli que lIRM du nerf facial,particulirement dans son trajet intraptreux, pouvait trecontributive dans la dmarche dcisionnelle, notammentdans la discussion dune dcompression chirurgicale ; lexamen lectrique na pas dintrt diagnostique au dbut ;en labsence de rcupration au bout de 3 semaines, unexamen visant tester la rponse la stimulation du nerf nesemble pas avoir un intrt pronostique robuste ; une tude de lvolution des srologies anti-herps virus,visant tablir une ractivation virale rcente, ne semble pasnon plus contribuer la dmarche thrapeutique, comptetenu notamment des dlais de rponse ; PFP et maladie de Lyme : la part des paralysies faciales dues la maladie de Lyme varie en fonction de lincidence de cettedernire pour une rgion donne. Une maladie de Lyme doittre voque devant une PFP sans cause vidente chez uniqueSyncinsie Fermeture il Mobilit0 Normale Normale0 Normale 80 %r 0 ou lgres Avec effort 60 % + +++ Incomplte 40 %0 Absente 20 %0 Absente 0 %B. Tabarki / Archives de pdiatrie xxx (2014) xxxxxx 3+ ModelsARCPED-3735; No. of Pages 4enfant avec des facteurs de risque ou des symptmessuggestifs (zone risque, rythme chronique migrant, tatgrippal, fatigue, arthralgie, signes mnings. . .). Dans ces cas,il parat ncessaire de raliser une ponction lombaire afindtayer le diagnostic par une recherche de synthseintrathcale danticorps spcifiques, parfois plus prcoceque dans le srum [8].4. STRATGIES THRAPEUTIQUES ETVOLUTIONNous nabordons ici que les paralysies faciales idiopathiques.Tous ges confondus, la rcupration des paralysies facialesidiopathiques est complte dans 70 85 % des cas avec dbutde rcupration en quelques jours 3 semaines et rcuprationcomplte en 1 9 semaines voire plus. Le risque de rcidive at estim 5 % dans une tude [9]. Les squelles peuvent trelimites une asymtrie faciale la mimique force, mais, pourdautres patients, elles sont plus importantes, avec uneasymtrie au repos, des syncinsies, des larmes de crocodile,un hmispasme facial, ou des squelles psychologiques. Lesgurisons compltes sont plus frquentes chez lenfantque chez ladulte [5,6]. La question pose est donc celle delindication et du choix du traitement optimal pour rduirele risque de squelles (Fig. 1).4.1. CorticodesLa corticothrapie reste conseille. Son but est de minimiserla raction inflammatoire en rponse linfection viralesuppose.- Soins Ocu lai res - Pre -Acy- ou Vpen- Kinsithra pie- So- KinCONSULTATION PED IA Deter miner la svGrade I -IIIFig. 1. Traitement dune paralysie faciale idiopathique chez lenfant.Chez ladulte, plusieurs essais randomiss montrent unbnfice de la corticothrapie, en particulier dans les formessvres. Ainsi est observ un raccourcissement de la dure dessymptmes et une amlioration de la rcupration finale. Leprotocole prconis est : prednisone 1 mg/kg/j pour sept jourspuis schma dgressif. Ce traitement doit tre dbut au plustt (dans les 48 h et au max avant 72 h) aprs lapparition dessymptmes [24].Chez lenfant, les rsultats des diffrentes tudes cliniquespublies ne sont pas concordants. Une revue effectue parPitaro et al. na pas montr de bnfice net de lacorticothrapie [6]. La posologie est variable selon le protocoleutilis. La plupart des tudes utilisent des posologies de lordrede 1 mg/kg/j de prednisone. Il faut signaler, cependant, que lestudes incluses dans cette revue sont de faible puissance(niveau 1 et 2).4.2. AntivirauxLa mta-analyse de plusieurs tudes randomises ne montrepas de bnfice net dun traitement antiviral versus placebo,que ce soit en termes de rcupration ou de syncinsies, tantchez ladulte que chez lenfant [10].4.3. Combinaison corticodes et antivirauxCette combination pourrait tre synergique. Selon deuxmta-analyses rcentes portant sur la PFI de ladulte, mais aussiincluant des enfants, lajout dun traitement antiviral (valaci-clovir ou famaciclovir) la corticothrapie semblait acclrer la(Vue avant le s 72 h) dnis one 1mg /kg/ j pen dant 7 j ours avec :clovir : 80 mg/kg/j (max 3200 mg/j) en 3 prise spen dant 5 jours al aciclovir (ge>12 ans) : 1000mg/j en 4 prises dant 7 jours ins ocu lai ressithra pieTRIE OU ORLritGrade IV-VIB. Tabarki / Archives de pdiatrie xxx (2014) xxxxxx4+ ModelsARCPED-3735; No. of Pages 4rcupration de la paralysie et diminuer les syncinsies quatremois [11,12].4.4. RducationUn traitement prcoce par kinsithrapie, comprenant desmassages et un programme dexercices faciaux, reste recom-mand. Dans la mta-analyse de la revue Cochrane, cependant,seules quelques tudes de faible puissance montraient unbnfice de cette pratique [13].4.5. Soins oculairesIls sont primordiaux pour prvenir toute kratite ouscheresse de la corne. Ils sont dautant plus importants que lepronostic de la paralysie faciale parat rserv et que lonprvoit une rcupration motrice tardive. Ils seront prescritsdemble, sous forme de larmes artificielles plusieurs fois parjour et de pommade ophtalmique base de vitamine A pour lanuit. Tant que lil ne se ferme pas, sa protection sera, dautrepart, assure par le port de lunettes ou de monocle (jour) et parune compresse oculaire occlusive (nuit).4.6. Autres moyensLe traitement par vitamine B12 ne bnficie pas de donnessuffisantes dans la littrature pour faire partie du traitementsystmatique de la paralysie faciale idiopathique.La dcompression chirurgicale, de mme, est une approchecontroverse : la pratiquer prcocement nest gure raliste,compte tenu du pronostic spontan majoritairementfavorable ; pratique secondairement, en cas dabsence dercupration, elle risque le plus souvent darriver trop tard. Deplus, elle comporte un risque non ngligeable de surdit [14].Llectrostimulation na pas fait la preuve deffets bnfiqueset nest plus recommande.5. CONCLUSIONLa paralysie faciale idiopathique dite de Bell est la forme laplus frquente des PFP. Son pronostic est plus favorable chezlenfant que chez ladulte. Chez ladulte, un traitement parcorticodes (prednisone) et antiviral (valaciclovir) est utile etamliore la rcupration complte. Chez lenfant cettevidence nest pas claire. En pratique, cette association peuttre recommande dans les formes svres (> grade III) et vuesdans les trois premiers jours.DCLARATION DINTRTSLauteur dclare ne pas avoir de conflits dintrts enrelation avec cet article.RemerciementsNous tenons remercier le professeur Pierre Landrieu,CHU de Bictre, pour ses conseils pour la rdaction de cetarticle.RFRENCES[1] Rowlands S, Hooper R, Hughes R, et al. The epidemiology and treatmentof Bells palsy in the UK. Eur J Neurol 2002;9:637.[2] Salinas RA, Alvarez G, Daly F, et al. 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