Principes des traitements des patients infectés par le VIH

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    05-Jan-2017

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<ul><li><p>77</p><p>Thrapeutique Prophylaxie</p><p>Principes des traitements des patients infects par le VIH</p><p>P. Bonnard, J.B. Guiard-Schmid, G. PialouxService des Maladies Infectieuses, Hpital Tenon (AP-HP), 4 rue de la Chine, 75020, Paris.Correspondance : P. BONNARD, voir adresse ci-dessus.</p><p>Rsum/Abstract</p><p>Principes des traitements des patients infects par le VIHP. Bonnard, J.B. Guiard-Schmid, G. Pialoux</p><p>Depuis lavnement des thrapeutiques antivirales efficaces, linfection par le VIH est devenueune maladie chronique. Les traitements modernes permettent une matrise de la rplicationvirale suffisante pour obtenir une restauration immunitaire de qualit. Les indications thra-peutiques des traitements de premire intention sont maintenant clairement dfinies. Le choixdes molcules se fait parmi lassociation de deux inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptaseinverse avec soit un inhibiteur de la protase, soit un inhibiteur non nuclosidique de la trans-criptase inverse. Il nexiste pas de traitement transposable tous les patients et le choix desmolcules doit tenir compte des effets secondaires prvisibles ou attendus. Laccent est mis surlobservance et la qualit de ladhrence du patient son traitement. Commencer, changer etinterrompre un traitement antirtroviral doit tre une dcision prise en complicit avec lepatient. La meilleure connaissance des effets secondaires des traitements en permet unemeilleure prise en charge, et donc favorise lamlioration de lobservance. Conduire une gros-sesse sous anti-rtroviraux est possible. Une surveillance mdicale durant la grossesse permetde reduire un taux de transmission de la mre lenfant de moins de 2 %. La prise en chargedes co-infections par les virus des hpatites est de mieux en mieux codifie, et la prise en chargeen est facilite, mme si elle reste dlicate.</p><p>Mots-cls : Infection VIH, observance, effets secondaires, co-infection par les hpatites virales.</p><p>Principles of treatments of patients living with the HIVP. Bonnard, J.B. Guiard-Schmid, G. Pialoux</p><p>HIV infection has become a chronic disease since the amendment of efficient antiretroviraltherapy. Modern treatments reduce and control the viral load significantly as to allow a solidimmune response. Initiation of first-line antiretroviral treatments is now clearly established; itcombines two nucleoside inhibitors of the HIV reverse transcriptase with either one of a non-nucleoside inhibitor or an HIV protease inhibitor. There is no combination applicable to everypatient; the choice must take into account the possible and/or expected adverse effects. Onemust insist on the patients observance and adherence to his treatment. The decision of treat-ment initiation, modification or interruption must be taken in collusion with the patient. Abetter knowledge of adverse effects allows a better follow-up and thereby improves observance.Pregnancy and antiretroviral therapy can be compatible. Furthermore a proper medical moni-toring during pregnancy has reduced mother-child transmission under 2%. Undertaking ofassociated infections by viral hepatitis is now better defined and treatment remains delicatealthough it has largely been eased.</p><p>Key words: HIV infection, observance, adverse effects, associated viral hepatitis.</p><p>Antibiotiques 2005 ; 7 : 77-86 Masson, Paris, 2005</p><p>Depuis son identification dans les an-nes 80, lpidmie lie aux Virus delImmunodficience Humaine (VIH-1et VIH-2) na cess de crotre. Dans lemonde, on estime 40 millions le nom-bre de personnes infectes par le VIH(dont 2,5 millions denfants de moinsde 15 ans). Plus de la moiti dentreeux (26 millions) vivent en Afrique sub-saharienne et 600 000 personnes sontatteintes en Europe de lOuest.</p><p>Cette pidmie est responsable de3 millions de dcs par an et les chiffressont en constante augmentation. Cer-tains pays dAfrique australe sont dci-ms par cette pidmie (jusqu 20 %des enfants de moins de 15 ans sont or-phelins dun ou deux de leur parents auBotswana, au Mozambique, en Zambieet au Zimbabwe), rendant prcaire lasurvie conomique et lquilibre politiquede ces rgions [1].</p><p>Environ 14 000 nouvelles contamina-tions ont lieu chaque jour, dont 2 000chez les enfants de moins de 15 ans [2].En France, on estime 100 000 le nom-bre de personnes infectes par le VIH,avec 3 000 nouvelles contaminationsannuelles, soit presque 10 par jour</p><p>Le VIH est un rtrovirus sphrique de100 nm de diamtre. Il est composdune membrane, dune matrice, dunecapside et dun gnome. Le gnome estcompos de deux molcules dARN,protges par une capside constituede protines parmi lesquelles on trouvela transcriptase inverse et lintgrase.</p><p>Introduction pidmiologie</p><p>Physiopathologie Histoire naturelle de linfection</p></li><li><p>78</p><p>Principes des traitements des patients infects par le VIH P. Bonnard et al.</p><p>Lintrieur de la particule virale est ta-piss de protines (la matrice) dont laprotase virale. Enfin, la membrane, l-ment le plus extrieur, supporte lagp120 et la gp41.</p><p>Le VIH possde une glycoprotinedenveloppe externe responsable desliaisons avec les rcepteurs des cellulescibles (gp120). La gp120 possde uneforte affinit pour les rcepteurs CD4.Les cellules portant cette molcule CD4 leur surface (lymphocytes T auxiliairesCD4+, cellules prsentatrices dantignecirculantes (monocytes) ou tissulaires(macrophages, cellules de Langerhans,cellules dendritiques, cellules micro-gliales)) peuvent tre infectes par leVIH.</p><p>Si linteraction entre la gp120 et le r-cepteur CD4 induit une adhsion entreles deux protagonistes, elle ne suffit paspour que VIH pntre dans la cellule.La mise en oeuvre de la gp41 et de co-rcepteurs (rcepteurs cellulaires deschimiokines CCR-5 et CXCR-4) est in-dispensable pour que la fusion desdeux enveloppes (virale et cellulaire)aboutisse.</p><p>Une fois le gnome viral dans la cel-lule, lARN viral est rtrotranscrit enADN proviral grce la trancriptase in-verse virale. Lintgrase virale permetalors lintgration de lADN proviraldans le gnome de la cellule hte. Unefois intgr, ce gnome se rpliquera loccasion dune stimulation cellulaire.LARN polymrase II de lhte va syn-thtiser de lARNm qui va migrer vers lecytoplasme. Lassemblage des protinesvirales ncessite laction de la protase,puis lencapsidation se fait lors du bour-geonnement de la particule infectante[3].</p><p>On value la quantit de particules vi-rales produites 1010 particules parjour. Le VIH possdant un effet cytopa-thogne propre sur les lymphocytes T-CD4, on estime que le mme nombre deCD4 est dtruit chaque jour. Le taux dedpltion des lymphocytes CD4 a tvalu de 50 100 CD4/mm3/an [4,5]. Leffort fournir par lorganismepour compenser ces pertes conduit une dpltion par puisement progressifdes capacits de rgnration. Cette dis-parition progressive des CD4 est lori-gine du dficit immunitaire svre in-duit par linfection VIH. La duremdiane entre la sroconversion et lap-</p><p>parition dun vnement SIDA est va-lue une dizaine dannes.</p><p>On ne dispose toujours pas de traite-ment permettant dobtenir une radica-tion complte de linfection VIH. Sila rcupration des dfenses immunespasse par une augmentation du taux deCD4, cette restauration ncessite une di-minution la plus prolonge et la plus ef-ficace possible du taux de rplication duVIH. Initialement compos des inhibi-teurs nuclosidique de la transcriptaseinverse (INTI), larsenal thrapeutiquesest ensuite enrichi des inhibiteurs nonnuclosidiques de la transcriptase in-verse (INNTI), des inhibiteurs de laprotase (IP) et dernirement dun inhi-biteur de fusion.</p><p>MOMENT DE LINTRODUCTION</p><p>Le moment de lintroduction dun trai-tement antirtroviral (ARV) doit tredcid en collaboration avec le patient.Cette dcision doit tre prcde duneinformation du patient. Si lefficacitdun traitement antirtroviral dpenden partie de la puissance de ce dernier,linformation que le patient a reuequant limportance de la rgularit desprises avant de dbuter son traitementjoue un rle tout aussi primordial.</p><p>OBSERVANCE</p><p>Lobservance doit tre aborde avanttoute prescription thrapeutique. Liden-tification de facteurs compromettantladhsion thrapeutique peut tre unargument suffisant pour retarder lin-troduction dun traitement antirtrovi-ral. En raison du taux de multiplicationviral lev, le traitement doit tre pris defaon optimale pour esprer une r-ponse virale soutenue. Des prises mdi-camenteuses irrgulires induisent unepression thrapeutique moindre et favo-risent lmergence de rsistances viralesirrversibles.</p><p>Afin didentifier le traitement quiconvient le mieux au patient, les prisesmdicamenteuses doivent tre dcritesle mieux possible par le mdecin ( jeunou avec un repas, le matin et/ou le soir).En raison de certaines particularits deprises, la prescription de certaines mol-</p><p>cules peut alors tre retarde par rap-port dautres qui vont mieux sintgrerdans une journe type du patient. Deplus en plus dquipes proposent dint-grer, au sein du suivi standard, desconsultations dites d observance dis-penses par des infirmires et/ou desmdecins. Le but de ces consultationsest de crer un moment privilgi aucours duquel le patient peut parler desdifficults lies aux prises mdicamen-teuses, parfois avec plus de facilit quilpeut en avoir lorsquil est en face de sonmdecin rfrent.</p><p>Favoriser les meilleures conditionsdobservance nest pas un phnomnede mode. Obtenir une bonne adhsionau traitement est un pralable un suc-cs immunovirologique. Une mauvaiseobservance induit la survenue de virusmutants qui peut tre une indication un changement de ligne thrapeutique.Le nombre de molcules disponiblesntant pas infini, prendre correctementet pendant longtemps un traitement ef-ficace est un gage de russite prolongedu traitement.</p><p>FENTRES THRAPEUTIQUES</p><p>Il convient galement de prvenir le pa-tient que sauf exception, la dure dutraitement antirtroviral est indfinie.Nanmoins, dans certaines conditionsbien particulires de succs immunovi-rologique, des fentres thrapeutiquessont parfois rclames par les patients.Prvenir que ces interruptions thra-peutiques doivent tre encadres par uncontrle mdical troit fait partie desconditions pralables lintroductiondun traitement. Les molcules doiventtre arrtes en mme temps ( partlefavirenz et la nevirapine qui en raisondune longue demi vie doivent trearrts 10 jours avant les autres mdi-caments). Le bnfice clinique de cesfentres nest pas clairement valu.Elles peuvent tre une alternative lors-que le patient ne supporte plus sontraitement cause dun effet secondaireou parce que les effets secondaires sontsuprieurs aux bnfices dun traite-ment devenu moins performant.</p><p>La situation nest pas la mme silsagit dun patient en succs de traite-ment ou en chappement immuno-virologique. Interrompre un traitementlorsquil est efficace nimpose pas for-</p><p>Principes du traitement</p></li><li><p>ANTIBIOTIQUES, 2005 ; 7 : 77-86 MASSON, PARIS, 2005</p><p>79</p><p>Thrapeutique Prophylaxie</p><p>cment den choisir un diffrent lorsquereviendra lindication du traitement. Encas dchec, larrt du traitement impo-sera den trouver un autre lors de la r-introduction ultrieure.</p><p>Enfin, les fentres thrapeutiques sontfortement dconseilles chez les patientsqui ont dj eu une infection opportu-niste et/ou dont le nadir des CD4 taitbas, en raison dun risque de rcidive delinfection opportuniste plus importantet dune dcroissance des CD4 plusrapide.</p><p>EFFETS SECONDAIRES</p><p>Linformation des patients concernantla survenue des effets secondaires doittre la plus complte possible. Sans ver-ser dans lnumration rbarbative quipeut inquiter le patient, il convient deprvenir que les contrles doivent trebiologiques et cliniques, rapprochs lorsde la phase dintroduction du traite-ment, puis plus espacs lorsque le traite-ment est efficace et bien tolr. Pouvoirdpister les effets secondaires au plusvite pour pouvoir les prendre en chargencessite une information complte dupatient sur limportance de la sur-veillance initiale. Cette information per-met galement de recommander aux pa-tients de toujours consulter un mdecinrfrent avant darrter ou de modifierun traitement anti-rtroviral. La surve-nue de certains effets secondaires (cuta-ns notamment) ncess i tent uneconsultation mdicale pour valuer lapossibilit de la poursuite du traite-ment. Certains arrts prcoces et nonjustifis peuvent interdire la reprise de lamolcule incrimine car la r-introduc-tion peut tre gravissime. Consulter temps un mdecin spcialiste en casdeffet secondaire permet parfois lapoursuite du traitement sous sur-veillance mdicale. Franchir un cap dli-cat sous surveillance mdicale permetalors de ne pas arrter le traitement,pargnant ainsi une molcule pour lasuite de la prise en charge.</p><p>Mme si elles sont rgulirement rvi-ses (et parfois modifies), les indica-tions thrapeutiques sont consensuelles.Les lments permettant de poser les in-dications thrapeutiques sont peu nom-</p><p>breux. Le taux de CD4 (/mm3), la me-sure de la charge virale plasmatique(copies/ml) et la prsence ou non duneinfection opportuniste permettent deposer ou non lindication de traitement.Les recommandations franaises [6]sont les suivantes :</p><p> CD4 &lt; 200/mm3 ou patientssymptomatiques</p><p> traitement recommand CD4 entre 200 et 350/mm3</p><p> possible, moment optimal nonconnu1</p><p> CD4 &gt; 350/mm3</p><p> non recommand sauf cas parti-culiers.</p><p>Il existe donc des zones de certitudes(moins de 200 CD4 et plus de 350 CD4),et une zone dincertitude pour laquelle lamesure de la charge virale peut aider prendre une dcision. Rappelons ici quela prescription dun traitement antir-troviral (ARV) ne doit se faire quen ac-cord et en collaboration avec le patient.</p><p>Le choix des molcules de premire li-gne est consensuel. Il sagit dune asso-ciation dau moins deux inhibiteurs nu-closidiques de la transcriptase inverseavec soit un inhibiteur non nuclosidi-que de la transcriptase inverse, soit uninhibiteur de la protase. Lefficacit delassociation de trois inhibiteurs nuclo-sidiques semble moindre et est discutedans le chapitre associations choixdune premire ligne . Pourtant, lasimplicit de prise de ces traitements lesfait parfois prfrer en premire lignelorsque les patients ont de nombreusesthrapeutiques en cours. Faciliter lob-servance en ajoutant le moins decomprims possibles peut faire choisircette option thrapeutique.</p><p>Il nexiste pas de traitement recom-mand superposable pour tous les pa-tients. Le choix doit se faire en fonctiondes prises mdicamenteuses, des effetssecondaires prvisibles, des co-infec-</p><p>tions par les virus des hpatites, desautres co-morbidits et des traitementsdj en cours. Il doit bien sr tenircompte des squences thrapeutiquesantrieures sil y en a eu.</p><p>Il existe de nombreux arguments pourrepousser lintroduction dun traite-ment ARV : retarder les contraintesquotidiennes dun traitement, les effetsindsirables et prserver le plus grandnombre de lignes thrapeutiques en vi-tant lmergence de souches rsistantessont les principaux.</p><p>En cas de non prescription dun traite-ment ARV, il convient alors dinstaurerune surveillance avec une mesure dutaux de CD4 et de la charge virale tousles deux ou trois mois.</p><p>INHIBITEUR NUCLOS(T)IDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INTI)</p><p>Les inhibiteurs nuclosidiques reprsen-tent la plus ancienne classe de mdica-ments (1987). Ces molcules,...</p></li></ul>

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