Place des marqueurs cardiaques dans le suivi du vieillissement cardiovasculaire

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    19-Dec-2016

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  • cahier | formation

    OptionBio | Lundi 21 mai 2012 | n 472 - 473 11

    F

    OTO

    LIA

    / Z

    ENO

    La proportion de personnes ges augmente dans nos pays :

    en 2020, une personne sur 3 aura plus de 65 ans en France.

    Trois domaines de la biologie du sujet g sont ici abords par le

    biais de cas cliniques. En cardiologie, ces cas prcisent la place des

    dosages de peptides natriurtiques BNP ou NT-proBNP.

    En lipidologie, plusieurs situations cliniques permettent daborder

    linterprtation du bilan et la conduite tenir pour la prise en

    charge thrapeutique ; chez les personnes ges, le bilan lipidique

    sinterprte en tenant compte des particularits de cette population,

    notamment des interfrences mdicamenteuses.

    Les recommandations de la Socit europenne de cardiologie

    sont galement prcises.

    Concernant lvaluation de la fonction rnale, les recommandations

    rcentes de la HAS sont dutiliser la formule du CKD-EPI,

    la plus performante pour estimer le dbit de filtration glomrulaire,

    et de doser la cratinine en utilisant une mthode enzymatique.

    Trois cas cliniques prcisent linterprtation des bilans,

    en pratique quotidienne.

    Cahier coordonn par Carole EmileBiologiste, CH de Montfermeil (93)

    carole.emile@live.fr

    Les maladies cardiovasculaires sont frquentes chez les sujets gs. La troponine fait dsormais partie des critres de dfinition de linfarctus du myocarde au cours duquel elle a un intrt diagnostique et pronostique. Les peptides natriurtiques, BNP et NT-proBNP, sont dexcellents marqueurs dinsuffisance cardiaque (IC), grce notamment leur valeur prdictive ngative leve, permettant, devant un patient dyspnique, dexclure une IC aigu avec une forte probabilit si les valeurs sont infrieures au seuil. Les seuils dexclusion doivent tre moduls en fonction de la clairance de la cratinine.

    De nombreux phnomnes contribuent au vieillissement cardiovasculaire. Au niveau vasculaire interviennent des processus de glycation, de fibrose, une modification de llastine, du collagne et une dysfonction endothliale, len-semble entranant une augmentation de lpaisseur intima-mdia et des contraintes mcaniques. Au niveau cardiaque, le vieillissement se manifeste par une diminution de la prolifra-tion et de la survie myocytaires et une diminution des cellules souches, avec augmentation de la fibrose myocytaire. Ceci se traduit par des anomalies diastoliques, une hypertrophie ven-triculaire gauche et une susceptibilit lischmie, lensemble concourant une insuffisance coronaire et/ou cardiaque. Syndrome coronarien aigu chez le sujet gChez le sujet g, lathrosclrose est frquente et multifocale. Les progrs thrapeutiques raliss ces dernires annes ont

    permis de rduire la mortalit cardiovasculaire. Toutefois, la mortalit par cardiopathies dorigine ischmique reprsente 27 % des dcs dorigine cardiovasculaire ; elle augmente avec lge et est plus leve chez lhomme. Plus de 30 % des patients qui font un infarctus du myocarde (IDM) ont plus de 75 ans.Les sujets gs font moins dinfarctus avec sus-dcalage du segment ST et plus volontiers des syndromes coronariens aigus (SCA) sans dcalage de ce segment (ST-), de prsentation aty-pique, avec des symptmes non spcifiques (dyspne, syncope, confusion, malaise). Le risque cardiovasculaire est augment et les erreurs diagnostiques sont plus frquentes dans cette population. Chez les sujets de plus de 75 ans, la mortalit est multiplie par 2 et, aprs 85 ans, la frquence des complica-tions augmente : choc cardiognique x 6, accident vasculaire crbral (AVC) x 3, saignements majeurs x 2 et mortalit x 3 9.

    Place des marqueurs cardiaques dans le suivi du vieillissement cardiovasculaire

    Biologie du sujet g

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    12 OptionBio | Lundi 21 mai 2012 | n 472 - 473

    De nombreux marqueurs biologiques sont ltude : des bio-marqueurs cardiospcifiques (marqueurs de ncrose : CKMB, myoglobine, troponines) et dautres non cardiospcifiques : marqueurs de stress (BNP, copeptine, proadrnomdulline), dinflammation (adiponectine, CRP, TNF, IL6), dischmie (choline, H-FABP, albumine modifie), de dstabilisation/rupture de plaque (LP PLA2, mtalloprotinase MMP9, myloperoxy-dase) et des marqueurs plaquettaires (ligand CD40 soluble, Pslectine soluble). Peu sont utiliss aujourdhui. Le dosage de la troponine a un intrt diagnostique et pronostique au cours des SCA et, plus largement, de toutes les pathologies cardiaques de type ncrotique.

    Linsuffisance cardiaque (IC)Cest lune des consquences du vieillissement cardiaque. Elle concerne en France 500 000 1 million de patients ; son inci-dence est denviron 120 000 nouveaux cas/an et sa progression annuelle est constante : + 40 % entre 1984 et 1991. Cest une maladie grave, responsable de plus de 32 000 dcs/an, associe une mortalit de 50 % 4 ans et de plus de 50 % 1 an en cas dIC svre.

    LIC est un syndrome clinique complexe rsultant de toute anomalie cardiaque diminuant la capacit de remplissage ou djection ventriculaire. On distingue lIC chronique avec fonction systolique altre ou prserve (diffrentiel par cho Doppler) et lIC aigu, dcompensation dune IC chronique, correspondant laggravation brutale des symptmes de lIC chronique. Le diagnostic associe la clinique, lECG et la biologie.Les tiologies frquentes des IC sont lischmie myocardique aigu ou chronique, les cardiopathies hypertensives, restrictives, mtaboliques, mdicamenteuses ou valvulaires et les myocardites.

    Recommandations de la Socit europenne de cardiologie pour le diagnostic dICEn prsence de signes cliniques voquant une IC, il convient de rechercher le plus tt possible la prsence dune cardio-pathie par un ECG, une radiographie de thorax ou le dosage de peptides natriurtiques (BNP ou NT-proBNP). Si lECG et/ou le dosage de peptides natriurtiques est normal, une IC est peu probable ; sils sont anormaux, une chocardiographie sera ralise pour confirmer le diagnostic et des explorations complmentaires effectues la recherche de ltiologie et de signes de gravit, pour guider le choix thrapeutique.

    Les peptides natriurtiquesIls sont principalement synthtiss par les myocytes et les fibroblastes, dans les oreillettes et les ventricules cardiaques, en rponse un tirement ou une augmentation de volume et/ou de pression, notamment ventriculaire, lors dun stress cardiaque. Les peptides natriurtiques sont synthtiss sous la forme dun prcurseur, le prproBNP (1-108) qui est cliv en BNP (1-32), biologiquement actif, et en pro-BNP (1-108) et NT-proBNP (1-76) dnus dactivit biologique aussi importante, et librs dans la circulation. Chez un patient en IC, ces trois formes sont donc retrouves et lors dun dosage de BNP ou de NT-proBNP, il existe des ractions croises, sans consquence pour le malade. La progression des ces marqueurs au cours de lIC suit une loi quasi-exponentielle : les valeurs sont modrment leves dans les premiers stades de lIC, puis leur augmentation est trs importante.

    Tableau I. Seuils considrer pour le BNP et le NT-proBNP pour exclure ou confirmer une dyspne aigu dorigine cardiaque.

    Forte probabilit dabsence dIC (VPN > 98 %) Zone grise Forte probabilit dIC (VPP > 90 %)

    BNP (ng/L) < 100 100 - 400 > 400

    NT-proBNP (ng/L) < 300

    En fonction de lge300-450 (< 50 ans)

    300-900 (50-75 ans)300-1800 (> 75 ans)

    En fonction de lge> 450 (< 50 ans)

    > 900 (50-75 ans)> 1800 (> 75 ans)

    VPN : valeur prdictive ngative VPP : valeur prdictive positive.

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    OptionBio | Lundi 21 mai 2012 | n 472 - 473 13

    Tableau II. Variations des seuils dcisionnels de BNPet NT-proBNP selon la fonction rnale.

    Seuil BNP (ng/l) Seuil NT-pro-BNP (ng/l)

    Clairance cratinine > 60 ml/min (n = 153)

    300spcificit : 85 % sensibilit : 78 %

    1 500spcificit : 85 %sensibilit : 80 %

    Clairance cratinine < 60 ml/min(n = 228)

    480 (x 1,6)spcificit : 83 %/ sensibilit : 74 %

    2 100 (x 1,4)spcificit : 80 %sensibilit : 61 %

    Place des peptides natriurtiquesDans lIC aigu, cest surtout la valeur prdictive ngative du dosage qui est intressante : chez un patient dyspnique, lorsque le BNP ou le NT-proBNP est normal, une IC est trs improbable (< 2 % des cas) ; si les valeurs sont leves (seuil variable selon le marqueur et selon lge pour le NT-proBNP), une IC est trs probable. Dans lIC chronique, les concentra-tions des peptides natriurtiques sont corrles aux stades de la classification NYHA (tableau I).Les interrelations entre pep-tides natriurtiques, cur et rein sont complexes ; de fait, les valeurs seuils de BNP et NT-proBNP doivent tre modules en fonction de la fonction rnale. Les donnes de ltude de Che-nevrier-Gobeaux et al. CCA 2205 tablies sur 381 patients gs de 79 12 ans sont rsumes dans le tableau II.

    Conclusion Les biomarqueurs fournissent une approche intressante pour la comprhension des maladies cardiovasculaires. Leurs applica-tions recouvrent essentiellement le tri, le diagnostic, le pronostic

    et le suivi thrapeutique des patients (pas dapplication valide dans cette dernire indication). Des prcautions dinterprtation doivent tre prises chez le sujet g, lies ses particularits physiopathologiques. Il est ncessaire de valider des valeurs usuelles dans cette population et/ ou des variations biologiques en fonction de lge. |

    CAROLE EMILE

    Dclaration dintrts : lauteur dclare ne pas avoir de conflits dintrts en relation avec cet article.

    En savoir plus : Chenevier-Gobeaux C , Claessens YE, Voyer S, Desmoulins D, Ekindjian OG . Influence of renal function on N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients admitted for dyspnoea in the Emergency Department: comparison with brain natriuretic peptide (BNP). Clin Chim Acta 2005;361(1-2):167-75. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al., for the Task force for diagnosis and treat-ment of acute and chronic heart failure 2008 of European society of cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-42.

    SOURCECommunications de Guillaume Lefvre et Bertrand Friguet, Journes internationales de biologie, Paris, novembre 2011.

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