Place de la biologie dans les démarches du diagnostic et du suivi thérapeutique des dysthyroïdies (cancérologie exclue)

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  • Immuno-analyse et biologie spcialise (2010) 25, 82103

    STRATGIES DEXPLORATION FONCTIONNELLE ET DE SUIVI THRAPEUTIQUE

    Place de la biologie dans les dmarches du diagnosticet du suivi thrapeutique des dysthyrodies(cancrologie exclue)

    Thyroithyroid

    A. SzymE. Blan

    a Service deb Laboratoic Service d

    Recu le 1er

    Disponible s

    KEYWOAlgorithmTSH;Free T4;ThyrogloCalcitonAnti-TPO

    NDLR : lediagnostic edes arbres dlorigine de

    Auteur cAdresse e

    0923-2532/$doi:10.1016/d function tests for screening, diagnosing and following-updiseases

    anowicza,, J. Watineb, A. Perrinc,c-Bernard-Nourdinec, M. Perrinc

    biochimie, centre hospitalier, 28, rue de Charlieu, 42328 Roanne cedex, Francere de biologie polyvalente, hpital Gnral, 12027 Rodez cedex 9, Franceendocrinologie, centre hospitalier de Roanne, 28, rue de Charlieu, 42328 Roanne cedex, France

    octobre 2009 ; accept le 15 decembre 2009ur Internet le 24 fevrier 2010

    RDS;

    bulin;in;antibodies

    Summary The laboratory interpretation and validation of thyroid function tests are no obvioustasks. Thyroid function tests make it possible not only to screen for, to diagnose, and to quan-tify thyroid dysfunctions (hypo-, and hyperthyroidism), but also to investigate on the etiologiesof thyroid diseases and to establish their prognosis, thus allowing the best possible treatmentand/or follow-up. TSH measurements are generally sufcient for afrming euthyroidism in caseof patients with no or few symptoms, or in case of simple goiter, or in case of an isolated nodule,as well as for following-up patients under thyroxin replacement therapy. Other measurementsare necessary for the management and for the surveillance of patients with other thyroid dys-functions, thyroiditis, or in situations at-risk of developing thyroid dysfunction among whichpregnancy is the most frequent one. Knowledge of the patients age, of their pregnant state,and of the inter-tests correlation, is not sufcient to interpret the various panels of resultsthat can be requested among TSH, free T4, free T3, thyroglobulin (Tg), anti-TPO antibodies,anti-Tg antibodies, anti-TSH receptors. In many cases, this has to be supplemented with clinical

    comit de rdaction de la revue IBS a souhait diffuser une importante contribution lexploration fonctionnelle, aut au suivi du traitement des affections thyrodiennes. En dpit de critiques qui pourraient tre formules surcisionnels complexes et parfois surchargs, sur le fait quaucun algorithme ne vaut sans la clinique et ne doit pas tre prescriptions indues, ce travail est de nature alimenter le dialogue ncessaire entre biologistes et cliniciens.orrespondant.-mail : anton.szymanowicz@ch-roanne.fr (A. Szymanowicz).

    see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.j.immbio.2010.01.005

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 83

    data which may serve as a basis for a fruitful collaboration between physicians and laboratoryprofessionals. Such a collaboration is likely to be benecial for the patients. In this article, wereview the main algorithms that can be used for the laboratory interpretation of thyroid functiontests. These algorithms take into account patients history, clinical data, scintigraphy, imaging,

    aimctice

    reser

    MOTS CAlgorithmTSH ;T4L ;AnticorpantithyroThyrogloCalciton

    la thicaleon pbonnue eion dmplestitue ennes snce dsufsanceircebioloantorithcomhiqu

    perties p

    s rs

    Introduc

    Les dosageautres maleur phase25 derniremdecins,crire desappel si nthyrodologpour le bioexamens qmement vclinique, lnalits. Dla situatiothyrodiennlogique pogntiqueparticiperthyrode eexiste aussncessairedie thyrod

    Ces trsment connquotidienncytology and laboratory ndings. Themaking decisions based on clinical prawith thyroid illnesses. 2010 Elsevier Masson SAS. All rights

    LSe ;

    sdiens ;buline ;ine

    Rsum Lexploration biologique devail des laboratoires de biologie mdtiologique) et une bonne valuatiet hypothyrodies). Bon diagnostic etpensables une dcision thrapeutiqordinairement sufsant pour lafrmatmatique ou en prsence dun goitre sidu traitement des hypothyrodies submens sont indispensables pour la pristhyrodites et la surveillance de certaiquente est la grossesse. La connaissacohrence inter-analyses ne sont pasrsultats combinant, selon les circonstcorps antithyroglobuline (anti-Tg), antdes renseignements cliniques par learticle une srie de tableaux permett(hors cancrologie) des diffrents algdes bilans thyrodiens. Ils prennent enanamnestiques, biologiques, scintigraptravail est de favoriser une dmarchenationales et internationales des bonnthyrodiennes. 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droittion

    s biologiques des hormones thyrodiennes etrqueurs de laxe thyrotrope sont passs dansdutilisation courante en mdecine durant cess annes et sont largement prescrits. Tous lesspcialistes ou gnralistes, sont amenes pres-bilans biologiques thyrodiens, quittent fairecessaire aux avis de lendocrinologue, voire duue pour les situations complexes. Le problmelogiste est de pouvoir valider les rsultats de cesui peuvent tre demands pour des motifs extr-aris. En effet, en complment de lvaluationexploration biologique de la thyrode a plusieursans le cas le plus frquent, il sagit de conrmern dquilibre ou de dsquilibre de la fonctione. Souvent cest pour orienter lenqute tio-ur prciser lorigine auto-immune, iatrogne oude laffection [37]. Mais aussi trs souvent, pour la surveillance de la dysfonction de la glandet/ou permettre ladaptation du traitement. Ili des situations o les marqueurs thyrodiens sonts pour prdire le risque dapparition dune mala-ienne ou de sa rcidive.diverses circonstances de prescription sont rare-ues du biologiste au moment o il signe sa sriee de bilans thyrodiens. Malgr cela, le biologiste

    a une obligablance desdlicate nmettre endlmentsles principafessionnella consistmandationtableaux, lces diverseen concertapertinentssupprimerprescrits syT3L/T4L oution peut asurtout dimdiagnostic

    Depuiscontribuerlensembleessentiel eDivers orgaplusieurs asuelles [3,4sont encoreof our work is to help healthcare professionals inguidelines that are currently available for patients

    ved.

    yrode, qui reprsente une part importante du tra-, est indispensable un bon diagnostic (positif etronostique des dysfonctions thyrodiennes (hyper-e valuation pronostique tant les prrequis indis-t un suivi optimaux. Le dosage de la TSH este leuthyrodie chez un patient peu ou pas sympto-, dun nodule thyrodien isol et pour ladaptationes par les hormones thyrodiennes. Dautres exa-charge des autres dysfonctions thyrodiennes, desituations risque de dysthyrodies dont la plus fr-e lge du patient, dune grossesse en cours et laants pour linterprtation des diffrents panels des cliniques : TSH, T4L, T3L, anticorps anti-TPO, anti-pteur de la TSH. Dans de nombreux cas, lobtentiongiste, est indispensable. Nous proposons dans cetdavoir une vue synoptique relativement compltemes utiles la validation technique et biologiquepte lensemble des principaux lments cliniques,es, cytologiques et de limagerie. Lobjectif de cenente et efciente respectant les recommandationsratiques professionnelles, applicables aux maladies

    ervs.tion lgale de vrier la cohrence et la vraisem-rsultats des examens quil signe. Cette missiontant pas aisment ralisable, nous avons vouluperspective dans cet article, un certain nombrecliniques, physiopathologiques, biologiques etles recommandations des bonnes pratiques pro-

    es permettant de faciliter cette tache. Ce travail rassembler, partir dune synthse des recom-s existantes, sous forme dalgorithme et deessentiel des informations utiles. En matrisants informations, il devient possible au biologiste,tion avec le prescripteur, dajouter des examens la prescription mdicale ou au contraire deles examens faiblement discriminants, souventstmatiquement par habitude tels que le coupleanti-TPO/anti-Tg. Une telle aide la prescrip-mliorer le cot total de la prise en charge etinuer le temps ncessaire pour parvenir au bonet donc aux bons traitement et/ou suivi.25 ans environ, divers outils susceptibles de ces objectifs ont t mis la disposition dedes cliniciens et des biologistes. Le problme

    st den cerner les limites et les indications [37].nismes de par le monde se sont attachs, depuisnnes, publier des recommandations consen-,17,24]. Ces consensus, dintrt incontestable,trop souvent mconnus des cliniciens et des bio-

  • 84 A. Szymanowicz et al.

    Tableau 1 Principaux paramtres biologiques utiles (les valeurs de rfrences sont donnes titre indicatifs et doivent treadaptes selon les techniques mises en uvre dans chaque laboratoire).

    Paramtres Units Valeurs derfrence

    CV (%) recommands Variations cliniquementsignicatives

    TSH 10,3T4L 4,8T3L 4Anti-TPOAnti-TgAnti-RTSHIodurie

    Delta TSH

    logistes, cequun articpeut aidercipales recdans notre(HAS), ex-aen sant (dveloppemSocit frafrancaise dgroupe delAmericandemy of CliServices Ta

    Prcisonnotre travaaux cancer

    Quelles spratique

    La liste dete dans leconnatre schacun des

    Les dosag

    Depuis plusentent lgrce lulamlioratsont le pluset en excactifs, enztoutes autosystmes ade prcisiofaire les ch ces deuxtre plus a

    es ret na

    chesdosae sudes

    uminriners eou intitioes hohormsenre aes ahant

    etel des comolencedantrsuiennTBGuminmU/L 0,44,0pmol/L 923pmol/L 37kU/L < 70kU/L < 70U/L < 10nmol/24 hg/24 hnmol/mmolde cratinine

    800240010030050300

    (test TRH) mU/L 420

    qui conduit leur sous-application. Nous pensonsle plus condens et gnraliste tel que le ntre la diffusion de ces recommandations. Les prin-ommandations dont nous avons fait la synthsearticle manent de la Haute Autorit de Santgence nationale daccrditation et dvaluationAnaes), elle mme ex-agence nationale pour leent de lvaluation mdicale (Andem), de la

    ncaise de biologie clinique (SFBC), de la Socitendocrinologie (SFE) et de son manation lerecherche sur la thyrode (GRT), ainsi que deThyroid Association (ATA), de la National Aca-nical Biochemistry (NACB) et de lU.S. Preventivesk Force (USPSTF).s enn que dans le but de ne pas trop alourdiril, nous navons pas trait les questions relativess de la thyrode.

    ont les analyses de biologie utiles en?

    s analyses biologiques les plus utiles est prsen-Tableau 1. Les lments fondamentaux bien

    ont dcrits dans le chapitre qui va suivre, pourparamtres cits dans les Tableaux 1 et 2.

    comptnales etrs ri

    Lestt quinduirechimillhpaporteudirectcompport d

    Les(Tg) prpratuquelqules cbouchventupour c

    Lhdinucepen desthyrodbulin (pralbes hormonaux

    s de dix ans dj, les dosages hormonaux pr-a fois de trs bonnes sensibilits et spcicitstilisation danticorps monoclonaux mais aussi parion des signaux de dtection [24]. Les mthodessouvent immunomtriques (sauf pour T4L et T3L)s danticorps. Elles utilisent des traceurs radio-ymatiques ou luminescents et sont pratiquementmatises. Toutefois, les performances des diversnalytiques sont encore htrognes en termesn et dexactitude. Il appartient au biologiste deoix les plus judicieux an de rpondre en prioritcritres de qualit de base. Le bon choix peut

    isment obtenu en interprtant dans le dtail les

    Tout docrochet, cconsiste par suite dEn pratiquTSH mais pamplitudefois supriedosages endiaires ou dsries sonque le labodun rsult

    Les antcontre des0,7561,5

    ndus des valuations externes de qualit rgio-tionales. En effet, ces rsultats comparatifs sontdinformations.ges sont raliss de prfrence sur srums plu-r plasmas hparins ou sur EDTA qui peuventinterfrences dans certains systmes utilisant laescence [16,24,29,31]. Dans certaines mthodes,peut aussi dplacer les hormones de leurs trans-t majorer anormalement les rsultats par effetdirect par activation de la lipoprotine lipase etns des acides gras libres pour les sites de trans-rmones thyrodiennes.ones T3, T3L, T4, T4L, TSH ou la thyroglobuline

    tent une bonne stabilit : quelques heures tem-mbiante, quelques jours une semaine 4 C,nnes 20 C. Il est indispensable de conserverillons [24] un minimum dune semaine en tubeconserv +4 C pour la vrication ou le rajoutun paramtre dont la stabilit est dmontrenditions.yse, lhyper-bilirubinmie, la lipmie ont peusur les dosages. Les acides gras libres peuvent

    dplacer la T4 des protines vectrices conduisantltats par excs [17,24]. En effet, les hormoneses sont transporte par la thyroxine binding glo-) principalement et aussi par lalbumine et par lae dans une moindre mesure.

    sage immunomtrique peut tre fauss par effetonnu de longue date des biologistes. Celui-ciproduire une concentration faussement abaissee la saturation dun ou des anticorps du dosage.e, cet effet est peu probable pour le dosage delus frquent pour celui de Tg qui prsente unede variation trs importante (concentration par-ure 2000g/L). Lutilisation de techniques dedeux tapes avec phases de lavages interm-e type sandwich ou la ralisation de dilutionst des parades ce phnomne. Il est importantratoire soit alert par le clinicien sur le risqueat attendu comme trs lev pour un patient.icorps htrophiles (anticorps humains dirigsimmunoglobulines animales) dont les plus connus

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 85

    Tableau 2 Examens de biologie mettre en uvre en fonction des maladies thyrodiennes (cancers thyrodiens exclus).

    Maladies Explorations initiales Enqute tiologique Surveillance

    Hyperthyrodies TSH Anti-RTSH (S ou B) T4L/TSH

    Hypothyro

    Hypothyro

    Nodules s

    Thyrodite

    Goitre sim

    Adnome(et rsihormon

    Hypothyro

    Les exame ion.

    sont les hinterfrergnralemtoutes lesbulines nohtrophilsufsante.lorsquon lsrum norle ractifde bloquertodes peuhtrophilLutilisatiosaffranchisources dTableau 3.

    Les rsutuellement reter ldant, ces bde variatiopond uneles rsultatvalle de code mesurenotion dement peusemble pagistes (ce qsont de 6 p0,75mUI/L[24].

    , honaireta.ne qTg pluleslirethyr(T4L)(T3L)

    dies TSH(T4L)

    die nonatale TSH

    olitaires TSH(Ct) (T4L) (T3L)

    s VS, CRPAnti-TPO (anti-Tg)TSH

    ple TSH

    thyrotropestances hypophysaires auxes thyrodiennes)

    TSHT4L, T3L

    die centrale TSHT4L

    ns entre parenthses ne sont pas recommands en premire intent

    uman antimouse antibodies (HAMA) peuventdans les dosages immunomtriques en crantent des lvations artfactuelles [24]. ce jour,trousses de dosages contiennent des immunoglo-n spciques pouvant neutraliser ces anticorpses mais elles ne sont pas toujours en quantitCe type dinterfrence est assez rare, mais

    e suspecte, il est possible soit dajouter 10 % demal de souris au srum doser, soit dutiliser

    La TSHLa TSHbicatunit bdorgade lales celparticumonesneutralisant (laboratoires Scantibodies) capableles anticorps htrophiles. Les facteurs rhuma-vent aussi se comporter comme des anticorpses et induirent le mme type dinterfrences.n de techniques en deux tapes permet der de cet cueil. La synthse des principalesinterfrences analytiques est rappele dans le

    ltats des tests biologiques quantitatifs sont habi-rendus avec un intervalle de rfrence destin

    a variation biologique inter-individuelle. Cepen-ornes de rfrence nindiquent pas lamplituden de lanalyte, qui pour un patient donn, corres-modication clinique signicative. Pour ce faire,s devraient galement tre rendus avec un inter-nance qui reterait la fois les incertitudeset la variation biologique intra-individuelle. Lamodication clinique signicative est gnrale-connue non seulement des cliniciens (ce qui nes compltement anormal) mais aussi des biolo-ui lest beaucoup plus) [1]. Les valeurs admisesmol/L pour la T4L, de 1,5 pmol/L pour la T3L, depour la TSH et de 1,5g/L pour la Tg (Tableau 1)

    concentrattration de T1/100 de sadinaire phdosage condies priphque T4L [3sante par lune augmemale (hypoun abaissemcoce des hyfruste ou

    La TSHplus prciedienne [3,2deux condiet ltateffet, touhypothalamTSH. Partrations dobtenu qu[24].(Iodmie ou iodurie)(TG)(HCG)

    (anti-RTSH)

    AntiTPO(anti-TG)(Iodmie ou iodurie)

    TSH

    T4LAnti-TPOAnti-RTSH (S ou B)Tg

    TSHT4L

    Srodiagnosticsviraux

    CRPTSH

    TSH

    Sous-unit alphaTest la TRH

    Test la TRH long T4L

    rmone thyrostimulante, est une glycoprotineconstitue dune sous unit alpha et une sousCette dernire lui confre son activit spciqueui consiste notamment rguler la protolyseour librer la T4 et la T3. Elle est produite parthyrotropes de lanthypophyse. Celles-ci sontment sensibles au rtrocontrle par les hor-odiennes [24,37]. Une rduction de moiti de la

    ion de T4 multiplie par un facteur 100 la concen-SH. linverse, son doublement rduit la TSH auconcentration. Cette corrlation et cet extraor-nomne damplication expliquent pourquoi leurjoint est redondant dans le cas des dysthyro-riques. La TSH est beaucoup plus informative,24,26]. Une imprgnation lgrement insuf-es hormones thyrodiennes est dj dtecte parntation de TSH, alors que la T4L est encore nor-thyrodie fruste ou subclinique ). linverse,ent isol de TSH constitue le stade le plus pr-perfonctionnements thyrodiens (hyperthyrodiesubclinique ).constitue par consquent le paramtre le

    ux pour lapprciation de la fonction thyro-4]. Son utilisation exclusive prsuppose toutefoistions essentielles, lintgrit de lanthypophysedquilibre du fonctionnement thyrodien. Ent processus morbide qui altre la rgiono-hypophysaire peut modier la production de

    ailleurs, ladaptation de la TSH aux concen-e T4L est lente et ltat dquilibre nestaprs plusieurs semaines, six huit en gnral

  • 86 A. Szymanowicz et al.

    Tableau 3 Discordances du bilan thyrodien expliques par les rares interfrences pouvant avoir une cause analytique.

    Bilan Causes possibles de discordance Attitude recommande

    TSH basse et T4L normale 1- Anticorps anti-avidineH

    1, 2- Redoser par des mthodes

    TSH normnspo(HAM

    TSH norm se

    TSH norm A)MA)inm

    TSH augm

    TSH augm

    La concdu nycthmles prlvede consultapeuvent tciant le stlheure diftre prise ecordants d

    La sensiinfrieuredosage dedoit tre vannoncestimes. Lecites, pou[24]. Le stWHO 2IRTsujets tmdni 95sont, sansrodienne.dtectableinterfrer2- Anticorps htrophiles anti-TS(HAMA)

    ale et T3L augmente 1- Raction croise avec les AINS(comptition pour les sites de tra2- Anticorps htrophiles anti-T33- Anticorps anti-Ru (ruthenium)

    ale et T4L basse 1- Concentration dalbumine bas2- TBG basse (Thyroxine bindingglobuline)

    ale et T4L leve 1- Anticorps anti T4L et T3L (HAM2- Anticorps antiphase solide (HA3- FDH : hyperthyrodie dysalbumfamiliale4- Prlvement sur hparine

    ente et T4L augmente 1- Anticorps htrophiles (HAMA)anti-TSH2- Anticorps htrophiles (HAMA)

    anti-T4L3- Facteur rhumatode (FR)

    ente et T4L normale 1- Anticorps anti TSH (HAMA)2- Facteur rhumatode

    entration de TSH varie signicativement au coursre [24] : il est cependant possible deffectuer

    ments pendant les horaires habituels des servicestion. Des variariations importantes de 2 4mU/Lre observes en quelques jours en situation asso-ress, la compliance alatoire au traitement etfrente de prlvement [23]. Cette dernire doitn compte pour linterprtation des rsultats dis-

    ans le suivi de certains patients.bilit fonctionnelle des dosages de TSH doit tre 0,02mUI/l correspondant la dnition duntroisime gnration. Ce point trs importantri par chaque laboratoire car les performancespar le fournisseur peuvent tre parfois sures-s valeurs de rfrence de TSH communmentr un patient ambulatoire, sont de 0,4 4mUI/landard de rfrence actuellement utilis est le80/558. partir dune slection plus ne desoins, il a t propos de rduire cet intervalle,%, de 0,4 2,5mUI/l. Les sujets tmoins retenusgoitre visible, ni antcdent de pathologie thy-Ils ne prsentent pas danticorps antithyrodienss et nabsorbent pas de mdicaments pouvantdans la fonction thyrodienne [6,24,35].

    Une intfortementmthode,concentratmire valet/ou de tliminant lla solution.stimulation

    Les testdans de radans le cadquant une hhypophysaiun test lzro et +30vers les rartiaires), ilEn effet, cmodre dnormale, thypothalamtemps supp[32]. Le liesaffranchissant de ces anticorps (deuxtapes) ou neutraliser ces anticorps(Scantibodies)

    rt)A)

    1- Vrier le bilan distance dutraitement par AINS2- Redoser par des mthodessaffranchissant de ces anticorps ouneutraliser ces anticorps avant le dosage(Scantibodies)

    1- Doser lalbumine2- Doser la TBG1, 2- Redoser TSH et T4L par desmthodes en deux tapes, doser T3L

    ie

    1 4- Redoser par des mthodessaffranchissant de ces anticorps ouneutraliser ces anticorps avant le dosage(Scantibodies)3- Rechercher une dysalbumine4- Renouveler le dosage sur tube sec

    1 3- Redoser par des mthodessaffranchissant de ces anticorps ouneutraliser ces anticorps avant le dosage

    (Scantibodies)2- Test de dilution

    1, 2- Redoser par des mthodessaffranchissant de ces anticorps ouneutraliser ces anticorps avant le dosage(Scantibodies)2- Test de dilution

    erfrence dans le dosage de TSH doit tresuspecte, si aprs vrication par une autrele second rsultat montre une variation de laion de TSH de plus de 50% par rapport la pre-uation. Le recours une mthode en deux tapesype sandwich et/ou ladjonction danticorpses anticorps htrophiles apporte gnralementParfois mais rarement, la ralisation de tests deet/ou de freinage peut tre utile.s de stimulation la TRH sont encore indiqusres situations [32]. Ils peuvent tre demandsre dune exploration dun bilan discordant vo-yperthyrodie pour valuer le degr de freinationre. Dans ce cas, il convient de mettre en uvrea TRH court, avec mesure de la TSH aux tempsminutes. En revanche, lorsque la clinique orientees hypothyrodies centrales (secondaires ou ter-convient alors de recourir au test la TRH long.elui-ci permet dapprcier en plus de la valeuru delta de TSH, lallongement du retour lars caractristique de lhypothyrodie dorigineique. Dans ce cas, la mesure de la TSH auxlmentaires, +60, +90 et +120minutes, est utilen entre TSH et T4L est illustr sur la Fig. 1. Il

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 87

    Fig ntrat

    permet dediffrentessemi-logaret y rep[24,32].

    La thyroxiLa thyroxiduite en toest doncdienne. LelestimatioT4L ne repce technides cas detration (grrnale chrport. Cepede T4L (surprotines eprotines),encore obscomme lesgrossesse (insufsantslors de rarminmie, hLes mthotions notablanticorpsmthode e

    La T4Lelle doit dodans lexpdterminatclinique epathologiqprincipalesles situatio[8,24,32].

    odotodotquemtreodeeursltenirculodas, cee ples eibreriquctio[24

    rthythyrde cn path

    ion pncee laure 1 Domaines des pathologies dnis par la relation conce

    dnir des domaines de forte probabilit desdysthyrodies sur un graphique en coordonnes

    ithmiques o x exprime la concentration de T4Lrsente le logarithme de la concentration de TSH

    nene totale (T4) et sa forme libre (T4L) est pro-talit par la glande thyrode. Sa concentrationun excellent reet de la production thyro-dosage de la T4 a t totalement remplac parn des formes libres depuis prs de 20 ans. Larsente que 0,03 % de la T4 totale. Cette avan-que permet dtre dbarrass dans la pluparts artfacts lis aux modications de la concen-ossesse, traitement par estrognes, insufsanceonique), ou de lafnit des protines de trans-ndant, des variations notables des concentrationsestimation de la T4L en cas daugmentation dest sous-estimation lors dune diminution de cesvariations mthode-dpendante [24,31,32] sonterves dans certaines populations particuliresfemmes enceintes au troisime trimestre de

    La triiLa triisiologieffet son mrceptT3 rsula T3 c5 dsimusclemodignrade T3 lpriphdu fonlimitedhypedunergionchez ulors dedtectfrquecelle ddoublement de la concentration de TBG) et lesrnaux (diminution des protines porteuses) ou

    es anomalies des protines de transports (albu-yperthyrodie dysalbuminmie familiale [FDH]).des qui saffranchissent le mieux de ces varia-les sont les mthodes en deux tapes ou celles marqu. Ainsi, une T4L bien dose par la bonnest able en cas de grossesse.ayant une plus forte valeur clinique que la T3L,nc tre dose en seconde intention aprs la TSHloration des hyper- ou hypothyrodie [3,24]. Saion est faite simultanment lorsque la convictionst forte ou lorsquil sagit de patients poly-ues (et/ou polymdicaments) gs [24]. Lessources de discordances TSH/T4L expliques parns cliniques sont rassembles sur le Tableau 4

    cipales soules traitemT3L reprse

    Les antico

    Les anticoprincipauxproxydasethyrodienn[21,8,24,29mation da

    Les anticoLes anticorrement desion T4L / log de concentration de TSH [24].

    hyroninehyronine (T3) est lhormone la plus active phy-ent, la T4 tant une prohormone. La T4 doit endsiode pour pouvoir pntrer dans le noyau,daction passant par une interaction avec desnucliques. Moins de 40% de la production de

    t dune scrtion par la thyrode. La majorit deante provient de la dsiodation de la T4 par lae, au niveau des tissus priphriques (foie, rein,rveau en particulier). Or cette dsiodation estar de nombreuses circonstances pathologiques,t mdicamenteuses. Les concentrations de T3 et(T3L) constituent ainsi un reet de la productione et leur valeur diagnostique dans lvaluation

    nnement thyrodien, sans tre ngligeable, est,32] : prsentations complexes et inhabituellesrodies, discordances entre TSH et T4L, rechercheotoxicose chez le patient porteur dun goitre enarence en iode, valuation de la thyrotoxicosetient sous amiodarone, recherche de surdosagerapies suppressives par la L-thyroxine (LT4) etrcoce de rcidive de maladie de Basedow. La

    de sa prescription devrait donc tre moindre queT4L, ce qui en pratique nest pas vri. Les prin-

    rces de discordance TSH/T4L, T3L provoques parents sont rappeles sur le Tableau 5 [8,24,32]. Lante environ 0,2 % de la T3 totale.

    rps antithyrodiens

    rps antithyrodiens sont produits contre lesantignes de la thyrode, constitus par la thyro-(enzyme-clef de la biosynthse des hormoneses), la Tg et le rcepteur de la TSH (RTSH),34]. Ceux-ci sont susceptibles dinduire la for-utant dauto-anticorps.

    rps antithyroproxydase (anti-TPO)ps antithyroproxydase (anti-TPO) sont ordinai-IgG polyclonales dont le titre est corrl avec

  • 88 A. Szymanowicz et al.

    Tableau 4 Hypothses cliniques lorigine de certaines discordances du bilan thyrodien et conduite envisager pour lesjustier.

    Bilan Cause clinique probable Conduite envisager

    TSH basse

    TSH bassene)

    ce

    TSH norm

    TSH norm

    TSH augm

    TSH augm

    labondancrode. Ils sotitres trsdes thyroprodite atrauto-immuCes anticorcorps dpelactivit d

    Lutilisasibilit etet T4L normale 1- T3L augmente : T3 toxicose2- Hyperthyrodie fruste3- NTI, dpression, vieillesse,acromgalie, Cushing4- Grossesse 1er trimestre

    et T4L basse 1- NTI : (non thyrodal illness :pathologie svre non thyrodien2- Hypothyrodie centrale3- Thyrodite (2e phase)4- Basedow trait avec persistan

    danti-RTSHB

    ale et T4L basse 1- NTI2- Insufsance rnale3- grossesse (2e et 3e trimestre)

    ale et T4L leve 1- Nourisson2- NTI3- Nutrition lipidique parentrale4- Rsistances hypophysaires aux HT5- Adnome thyrotrope6- FDH : hyperthyroxinmiedysalbuminmique familiale

    ente et T4L augmente 1- Nouveau n (1re semaine)2- Rsitance aux hormones thyrodien3- Adnome thyrotrope

    ente et T4L normale 1- Hypothyrodie infraclinique2- Nouveau-n3- Hashimoto4- Thyrodite (3e phase)5- Insufsance rnale aigu, cirrhosehpatique, insufsance surrnale6- Rsistance hypophysaire auxhormones thyrodiennes7- Adnome thyrotrope

    e de linltrat lymphoplasmocytaire de la thy-nt prsents dans la maladie de Hashimoto deslevs, mais aussi dans les autres prsentationsathies auto-immunes (maladie de Basedow, thy-ophiante, thyrodite du post-partum, thyroditene asymptomatique pour les plus frquentes).ps ont un rle dans la cytotoxicit cellulaire anti-ndante et un effet cytotoxique direct inhibante la TPO.tion de la TPO recombinante a augment la sen-la spcicit de ces ractifs. Ils reconnaissent

    essentiellecorps maisparatopeslpitopestandardisa30 ans Mles anti-Tgpar une nodards seconutiliss ettechniques1- Demander les renseignementscliniques et les rsultats de lascintigraphie2- Rapprocher la surveillance3- Se rfrer aux normes de la grossesse

    1, 3, 4- Confronter la clinique2- Mesurer la bio-activit de la TSH,rechercher dautres signesdhypopituitarisme, faire le test laTRH long (delta < 2 la concentration de

    base, rponse retarde et prolonge)4- Rechercher les anti-RTSHB

    1- Doser T3L, confronter la clinique2- Confronter la clinique3- Utiliser les normes en fonction de lagrossesse, (rechercher une carenceiode)

    1- Utiliser les normes en fonction delge2, 3- Confronter la clinique4- Vrier la TSH, faire les tests la TRHet de freinage la T35- Vrier la TSH, faire le test au TRH,doser la chane alpha et demanderlimagerie de lhypophyse6- Rechercher la dysalbuminmiefamiliale (origine latino-amricaine)

    nes1- Se rfrer aux valeurs la naissance2- Vrier la TSH, faire les tests au TRHet T3L3- Vrier la TSH, faire le test au TRH,doser la sous unit alpha et fairelimagerie de lhypophyse

    1- Doser anti-TPO et vrier TSH aprs6 semaines2- Utiliser les normes du nouveau-n3 5- Confronter la clinique6, 7- Vrier la TSH, faire le test laTRH et de freinage la T37- doser en plus la sous unit alpha etfaire lIRM hypophysaire

    ment la conformation tridimensionnelle des anti-peuvent, en revanche, mconnatre certains

    (surface complmentaire de lanticorps enversde lantigne slectionn). Des problmes detion persistent. Les standards utiliss depuisRC 66/387 pour les anti-TPO et MRC65/93 pour pourraient tre avantageusement remplacsuvelle prparation de rfrence [37]. Des stan-daires, insufsamment caractriss, sont parfoispeuvent induire des biais entre les diffrentes.

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 89

    Tableau 5 Discordances du bilan thyrodien expliques par la prise de certains mdicaments.

    Bilan Traitements en cause Conduite envisager

    TSH basse et T4L normale 1- Hyperthyrodie traite (contrle 1- Doser T4L et T3L pour valuer le

    TSH basse

    TSH norm

    TSH norm

    TSH augm

    TSH augm

    Au moinla SFE (doncapacit prsence dde dvelophypothyroamiodaronpartum, uarticielletrop rcent < 23mois)2- Freinage thyrodien3- Dopamine4- Corticodes5- LT36- TRIAC7- Somatostatine8- Iode9- Cytokines

    10- Biotine

    et T4L basse 1- Hyperthyrodie traite (ATS)2- Traitement par T33- Dopamine, corticodes, TRIAC

    ale et T4L basse 1- Traitement par LT32- Hyperthyrodie traite par excdATS3- Anticonvulsivants, rifampicinecholestyramine, sucralfate, sulfatede fer, hydroxyde daluminium,lithium, antimtiques,antiestrognes

    ale et T4L leve 1- Traitement substitutif LT42- Hparine, AINS, furosmide,amiodarone, propranolol, iode,biotine

    ente et T4L augmente 1- Mauvaise compliance autraitement substitutif par LT42- Non respect de la prise isole delvothyrox le matin et jeun(10minutes avant prise alimentaire3- Prlvement aprs absorption dmatin4- Contrle trop prcoce(dlai < 6 semaines)

    ente et T4L normale 1- Dbut de traitement delhypothyrodie2- Mauvaise compliance autraitement ou dose insufsante deLT43- Amiodarone (au dbut dutraitement), iode, dompridone,mtoclopramide, lithium,antidopaminergiques

    s trois socits savantes, savoir lATA, la SFBC,t son manation le GRT), estiment quoutre sadiagnostiquer une dysthyroidie auto-immune, laanti-TPO sriques constitue un facteur de risqueper une telle pathologie ou de dvelopper unedie sous IFN/IL2 ou lithium, une dysthyrodie souse ou pendant la grossesse, une thyrodite du post-ne fausse couche ou un chec dinsmination, une hypothyrodie nonatale [2,30].

    Les anticoLes anti-Tgsurviennenpeuvent enexemple luauto-immuleur dtectTPO ou devrier lesstatut thyrodien (si T3L augment :prise TRIAC ou LT3), confronter laclinique2 10- Confronter au traitement encours1, 2- Doser T4L et T3L pour valuer lestatut thyrodien1 3- Confronter au traitement encours

    s1- doser la T3L2- Rajuster les doses dATS1-3- Confronter au traitement encours

    1- Situation courante surveiller,revoir la posologie si ncessaire,doser T3L si suspicion de surdosage2- Confronter au traitement en cours

    )u

    1 4- Rexpliquer au patient lancessit dune bonne observance etfaire un contrle de T4L dans 8 joursavant la prise de LT4 du matin4- Respecter le dlai sufsant (6 8 semaines) pour faire le contrle dutraitement

    1- Contrle trop prcoce(dlai < 6 semaines)2- Rexpliquer la ncessit dunebonne observance, modier laposologie et faire un contrle de TSHdans 8 12 semaines3- Confronter au traitement en cours

    rps antithyroglobulineaccompagnent habituellement les anti-TPO ou

    t parfois isolment. De nombreuses pathologieseffet induire la prsence danticorps anti-Tg, parpus, poly-arthrite rhumatode ou autres maladiesnes [2,30]. Dans lvaluation de lauto-immunit,ion nest recommande quen labsence danti-carence iode. Il est actuellement prconis deseuils de positivit de ces tests avec une slection

  • 90 A. Szymanowicz et al.

    plus ne des sujets considrs comme tmoins (au moins120 sujets masculins dge infrieur 30 ans dont la concen-tration de TSH est comprise entre 0,5 et 2mUI/L, sans goitrevisible ni antcdent de pathologie auto-immune) [24].

    Les anticoLes anticonature IgGTSH prsendans la crtion hormoune technircepteur.les anticorthyrobloqtypes dangique parde quelquequante estlactivit srit des anconstituenmaladie desynthse (Ala rmissioest prdictDans de rabloquantshypotrophidHashimoLeur caracthyrodiesdes anticorrodiens paanti-RTSH odien. Ils sothyrodiennncessite uattentif avEn effet, lcentaire etautonome

    Autres antIl existe deTSH) respoDautres ande lioduresodium etdcrits mataine. Ils oBasedow e

    Les prot

    Les hormontes par lala plus grapralbumintions physiperdu beau

    T4L et de T3L font partie de la routine. On peut toutefois sesouvenir quune discordance TSH/T4 ou TSH/T4L peut trervlatrice dune rare albumine anormale de haute afnitpour la T4 : il sagit de lhyperthyroxinmie dysalbuminmiefamiliale [24,32].

    rog

    st pmolrmonsqde te ayrodsridu

    quems, no(maldede

    ce,

    urvet exeches carentes depisdestnemtigrabas

    lcito

    entitonssenlex

    arq

    soins 20Lorste agnosdosaheut iode troine ;unee qus etctrouplarps antircepteur de TSH (anti-RTSH)rps antircepteur de TSH (anti-RTSH) sont deessentiellement. Ils se lient aux rcepteurs de lats la surface des thyrocytes et interviennentoissance du follicule thyrodien et la produc-nale. Les anti-RTSH sont ordinairement doss parque dinhibition de la liaison de la TSH sonCette technique ne permet pas de distinguerps thyrostimulants (anti-RTSHS) des anticorpsuants (anti-RTSHB). Pour les distinguer, ces deuxticorps sont doss par mesure de leffet biolo-le biais dun dosage de lAMP cyclique relevants rares laboratoires spcialiss. Lactivit blo-value in vitro dans les mmes conditions quetimulante mais en prsence de TSH. La majo-ti-RTSH se comportent comme des anti-RTSHS ett un marqueur diagnostique et pronostique de laBasedow. Sous traitement par antithyrodiens deTS), leur concentration diminue, ce qui suggren. Toutefois, leur persistance en n de traitementif dun risque lev de rcidive de la maladie.res situations, les anti-RTSH sont des anticorps(anti-RTSHB), responsables dhypothyrodie avece de la glande. Ils sont rencontrs dans la maladieto. Le standard recommand est le MRC90/672.tre pathogne est trs bien illustr par les dys-ftales induites par le passage transplacentaireps maternels [10,24]. Tous les anticorps antithy-ssent la barrire placentaire. Seuls les anticorpsnt un effet direct sur le fonctionnement thyro-nt susceptibles de dterminer des dysfonctionses chez le ftus et lenfant nouveau-n. Celane prise en charge spcialise et un suivi trsec traitement substitutif in utero si ncessaire.a T4L et la T3L passent trs peu la barrire pla-le fonctionnement de la thyrode ftale devientvers la 20e semaine [24].

    icorpss anticorps antihormones (anti-T3, anti-T4, anti-nsables de trs rares artfacts dans les dosages.ticorps notamment dirigs contre le symporteur(NIS, lequel assure la pntration conjointe dude liode dans les cellules thyrodiennes), sontis leur importance physiopathologique est incer-nt t signals dans certains cas de maladie det de thyrodite dHashimoto [29].

    ines de transport

    es thyrodiennes sont essentiellement transpor-thyroxin binding globulin (TBG) qui transporte

    nde partie de la T4 et de la T3. Lalbumine et lae transportent le reste. Bien connatre les varia-opathologiques de ces protines de transport acoup de son intrt depuis que les dosages de

    La thy

    Elle emacrodes hoPar cosencecorrldeuthtrationde TSHspci(goitredienset lorsdosageen pla

    la stan

    la rtaleprstale

    le dclantionscin Tg

    La ca

    Nous nla calcil est ece qui

    Les m

    Les bede 100sesse.lenqude diapar ledes 24rapporpeut sde lursitanturinairprcisela spepar colobuline circulante

    roduite par les cellules thyrodiennes. La Tg,cule de 660 kDa sert de support la synthsenes thyrodiennes et en constitue le rservoir.uent, elle est dabord le marqueur de la pr-issu thyrodien [9,8,24,33]. Sa concentration estvec la masse parenchymateuse et en situationie 1 g de tissu thyrodien contribue une concen-que denviron 1g/L de Tg et 0,5g/L si le titrepatient est infrieur 0,1mUI/l. Il saccrot nonent dans toutes les hypertrophies thyrodiennesdules) et dans les hyperfonctionnements thyro-

    adie de Basedow, nodule toxique en particulier)processus inammatoires. Il en dcoule que lela Tg na pas dintrt dans le cas dune glandelexception des trois situations suivantes :

    illance des cancers thyrodiens, ces pathologiesclues du prsent article ;rche de ltiologie des hypothyrodies congni-elle est absente au cours des athyroses, maisdans les autres situations (anomalies congni-

    la biosynthse hormonale, ectopies) ;tage des thyrotoxicoses factices car la priseine dhormones thyrodiennes rduit le fonc-ent de la glande thyrode (thyrotoxicoses phie blanche). Il sagit de la seule thyrotoxicosese.

    nine

    rerons pas non plus dans le dtail du dosage deine (Ct) puisque, encore plus que celui de la Tg,tiellement indiqu en cancrologie thyrodienne,clut donc de notre expos.

    ueurs de la charge en iode

    de lorganisme humain en iode sont en moyenne0g par jour ; ils doublent au cours de la gros-quune contamination iode est suspecte et sinamnestique nest pas concluante, il est possibletiquer une surcharge (ou une carence) en iode,ge de liodmie ou mieux par celui de liodurieres [8,24] ou plus simplement par la mesure duurie/cratininurie sur une miction. Comme liodeuver sous plusieurs formes (iodure cest le cascompos organique iod cas du srum nces-minralisation), cest gnralement sur liodee se portent les analyses. Les techniques les plusles plus spciques pour doser liode utilisent

    mtrie dmission atomique plasma produitge inductif (spectromtrie ICP ou ICP-MS). La

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 91

    Tableau 6 Principaux signes cliniques dhyper- et dhypothyrodie.

    Hypothyrodie Hyperthyrodie

    Morphogense dme du visage et des extrmits Myxdme prtibial (Basedow

    onicale[HC]

    MtabolisdsC])

    Troubles c

    )

    Troubles p e [HC

    Troubles d

    Troubles n

    Signes par

    HC : hypot

    sensibilit(0,63g/Lles urines.lesquelleslOrganisatune autom

    Les marq

    Dans ce dode progresfort succingntique,est indispemutationshypothyrodu rceptetransportede rsistanaux hormoles noplas

    Quelles sdmarch

    En prcisadhormonelogique ef

    frenVoix rauqueChute des cheveux, dpilati(Macroglossie + hernie ombillhypothyrodie congnitale

    me FrilositPerte dapptit/prise de poiPeau sche (poids > 3, 5 kg [H

    ardiovasculaires BradycardieCardiomgalieMalformation cardiaque (HCpanchement pricardique

    sychologiques Apathie, asthnie, (lthargiLenteur didationSomnolence

    igestifs Constipation

    euromusculaires Myotonie, crampes(Dcontraction lente)

    acliniques AnmieHypercholestrolmie(Ictre prolong [HC])

    hyrodie congnitale.

    du dosage avec cette technique est de 5 nMol/L les r

    ) pour le srum et de 10 nMol/L (1,27g/L) surIl existe des mthodes plus abordables, parmi

    une technique colorimtrique recommande parion mondiale de la sant (OMS), qui se prte atisation sur microplaques [8].

    ueurs gntiques

    maine, les possibilits dvaluation ne cessentser et nous ne les aborderons que de manirecte [15,8,24,32]. Comme pour tout diagnosticlobtention du consentement clair du patientnsable. Les principales anomalies concernent lesactivatrices ou inhibitrices du RTSH : hyper- oudies familiales non auto-immunes. La mutationur bta des hormones thyrodiennes (TR ) ou duur des hormones (MTC8) [19] provoque des tatsce hypophysaire ou dhypersensibilit tissulairenes thyrodiennes. Les mutations impliques dansies thyrodiennes ne seront pas abordes ici.

    tratgies mettre en uvre pour lae diagnostique ?

    nt : il ny a pas lieu de prescrire un dosages thyrodiennes dans le cadre de bilan bio-fectu chez des patients asymptomatiques

    excluent lcadre du d(Tableau 6sudations,constipatiodysfonctionsus-mentioatteste la gdiens [37].la dmarchdes clefs pindispensabdiffrentes

    Lchogtivement a la palpadimensionsdont la tailtaires ou lasystmatiqmtre ou hrend possibdun nodulchogne. reprer d(dviation

    La cytodexploratiuniquement)Exophtalmie (Basedow)

    dans)

    Goitre (variable)

    ThermophobiePolyphagie/amaigrissementHypersudation

    Tachycardie, palpitation,cardiothyrose (brillationauriculaire, arythmie rsistant auxdigitaliques)

    ]) AgressivitHypermotivitInsomnie

    Acclration du transit intestinalNauses, vomissementsDouleurs abdominales

    Myasthnie(Dcontraction rapide)Tremblements

    Pancytopnie (neutropnie)HypocholestrolmieAugmentation des PAL et GGT

    ces mdicales opposables (R.M.O. XIV, 1993)

    utilisation des hormones thyrodiennes dans lepistage. Toutefois, de nombreux symptmes) (asthnie, amaigrissement, thermophobie,diarrhe ou au contraire prise de poids, frilosit,n, hypercholestrolmie) peuvent rsulter dunethyrodienne, ce qui rend probablement la RMO

    nne peu applicable et peu applique, comme enrande frquence de prescription des bilan thyro-En complment de la clinique, point de dpart dee diagnostique (Tableaux 69), la biologie donneour avancer dans le raisonnement. Il est parfoisle pour le clinicien davoir aussi recours auxtechniques dimagerie et de cytologie [5,24,32].

    raphie, facilement ralisable et dun accs rela-is, est indispensable si une anomalie est dceletion. Elle permet de mesurer prcisment lesdu corps thyrode et celle du ou des nodules

    le va dterminer parfois les examens complmen-dcision du traitement. Lexrse est en principeue dans le cas dun nodule de plus de 3 cm de dia-autement suspect de malignit. Lchographiele la distinction dun kyste liquidien anchognee tissulaire qui sera plutt hypo-, iso- ou hyper-Lchographie de la rgion cervicale peut aideres adnomgalies ou des anomalies anatomiquesde trache), goitre plongeant, par exemple.ponction, qui est indique dans la stratgieon des nodules thyrodiens [4,24,32], ne sera pas

  • 92 A. Szymanowicz et al.

    Tableau 7 Principales tiologies des hyperthyrodies.

    tiologies des hyperthyrodies

    Causes les plus frquentesMaladieGoitre mHyperthAdnomThyrodAutres tThyrodThyroto

    Causes iatMdicamHormonTraitemInterfrInterleu

    Causes raHyperth nteHyperth de BSyndromSyndromMutatio yrodMtasta frenTumeurAdnom apprSyndrom riph

    (muta

    aborde dacancers thy

    En matphie est unet guider ldevant uneLe traceurau techntdirradiatio

    Limagedans la mades goitrestoxiques. Psubaigu psaturationdamentaledysthyrodi(adnomephysaire).

    Le bioloraliser lesdosages so[28,36]. Enanticorps adhypothyrnique de cla recherchdtiologiede Basedow (plus frquence chez les femmes)ultinodulaire toxiqueyrodie T3 (trs petite minorit des hyperthyrodies)e toxiqueite de Hashimoto (phase initiale)hyrodites auto-immunes (phase initiale)ite de De Quervain (phase initiale)xicose gestationnelle

    rognesent riche en iode (amiodarone)

    es thyrodiennesent par les sels de lithium (2% des patients)on alpha et btakine 2

    resyroxinmie dysalbuminmie familiale (FDH : 1/1000 plus frqueyrodie transitoire du nouveau-n de mre atteinte de maladiee de scrtion inapproprie de TSH (rare)e dhypersensibilit aux hormones thyrodiennes (trs rare)

    n activatrice gnomique du rcepteur de la TSH dans lhyperthses massives scrtantes dun cancer thyrodien vsiculaire difs ovariennes (mle hydatiforme) secrtant de lhCG (trs rare)e hypophysaire thyrotrope (1 % des syndromes de scrtion ine de rsistance aux hormones thyrodiennes gnralise ou ption du rcepteur bta : 1/50 000)ns le prsent article car nous en avons exclu lesrodiens.

    ire dexploration de la thyrode, la scintigra-examen jug indispensable pour le diagnostic

    e traitement. Actuellement, elle nest utile quehyperthyrodie clinique et ou une TSH abaisse.les plus utilis est le liode 123 de prfrenceium99pour rduire autant que possible la dosen du patient.rvle lhyperxation homogne de la thyrodeladie de Basedow ou lhtrognit dans le casmultihtronodulaires toxiques ou des nodulesarfois, elle permet le diagnostic de thyroditear la scintigraphie dite blanche en absence deiode. Il convient aussi de mentionner laide fon-de limagerie IRM du crne dans lexploration deses dorigine centrale hypothalamo-hypophysairethyrotrope, hypothyrodie hypothalamo hypo-

    giste doit savoir proposer au clinicien de ne pasexamens biologiques inutiles, en particulier lesuvent trop systmatiques de T3L ou danti-Tgrevanche, il peut proposer la recherche des

    nti-TPO chez les patients prsentant un bilanodie fruste car dans ce cas, la rentabilit cli-ette indication est leve [17,24] ou lajout dee des anti-RTSH dans le cas dune hyperthyrodiecliniquement incertaine [28]. De mme, il doit

    tre en me[24,27], dla recherch(Tableau 3rechercheventuellethyrodienn

    Pour que

    La plupartla pratiqudentre ellnales spcilex-lAndetaine. toreste encoprofessionnpeuvent domandationla norme d4,7. Cesltablissemet/ou duncharge thNous distinfonction dechez les latino-amricains)asedow (1/20 000)

    ie familiale non auto-immune (trs rare)ci (trs rare)

    oprie de TSH)riques ou forme hypophysaire dominantesure, dans les bilans thyrodiens trs discordantsorienter utilement vers la ralisation de la T3L oue dinterfrences par les anticorps htrophiles) ou le dosage des protines de transport ou lade causes mdicamenteuses (Tableau 5) ou unesituation perturbant lquilibre des hormoneses (Tableau 4).

    lles indications ?

    des recommandations cites ici relvent dee adopte par les thyrodologues. Beaucoupes ont t valides par les commissions natio-ales labores par la HAS, lex-Anaes elle-mmem [3,4], ce qui leur confre une lgitimit cer-rt ou raison, lappropriation de ces pratiquesre partielle. En complment des associationselles ou de socits savantes, les biologistesnc contribuer diffuser localement ces recom-s. Ce rle est aujourdhui bien explicit dansaccrditation ISO EN 15189 dans son chapitre

    recommandations sont destines amliorerent dun diagnostic (positif et tiologique)pronostic an dajuster au mieux la prise en

    rapeutique et/ou le suivi, pour un cot optimal.guons donc dans notre article les examens ences diffrents usages (Tableau 2).

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 93

    Tableau 8 Principales tiologies des hypothyrodies.

    tiologies des hypothyrodies

    Hypothyrodie primaire (0,5 1,8 % de la population)Cause a

    ThyroAutreThyroHypo

    CausesAmioAntitLithiuInterfIode 1ThyroRadio

    HypothyEctopHypoAthyrTroubMutatMutat

    Autres cCarenSyndrAmylHmoSarcoMalad

    et

    HypothyroHypotha

    HypophSyndrNcroChiruAntcHmoMutatDcAdn

    Lhyperth

    Les principle Tableaubles dansmeilleur crOn peut qumesure desime gnT3L, seulemtiologiqueplus souvecas de douuto-immunesdite chronique lymphocytaire (Hashimoto) (2e phase)s thyrodite auto-immunes (2e phase)dite subaigu de Quervain (2e phase)thyrodie fruste

    iatrognesdaronehyrodiens de synthses (ATS)mron alpha et interleukine 231dectomie subtotale ou partielle

    thrapie cervicale

    rodie congnitalesie thyrodienne (50 %)plasie (15 %)ose (30 %)les congnitaux de lhormonogense (10 15% des hypothyrodies cion du gne MCT8 : syndrome de rsistance partiel la T3L (trs rarion des facteurs de transcription TTF1, TTF2 et PAX8 (trs rare)

    ausesce iodeome de rsistance gnralise aux hormones thyrodiennes (trs rarosechromatosedoseies intercurrentes svres ((NTI) patients fortement dnutris, polytT3L souvent trs basses chez les patients en ranimation)

    dies centrales (0,005 % de la population)lamiques (tumeur de la rgion hypothalamo-hypophysaire)

    ysairesome de la selle videse hypophysaire du post-partum (Sheehan)rgie ou radiothrapie hypophysairedent de mningite ou de traumatisme crnienchromatoseion du gne codant pour la sous unit bta (trs rare)it des facteurs de transcription de lontogense pituitaire (trs rareome hypophysaire avec insufsance thyrotrope

    yrodie

    aux signes cliniques [14,24,32] sont rappels dans6. Les tiologies des hyperthyrodies sont rassem-le Tableau 7. La baisse de la TSH reprsente leitre de dtection des hyperthyrodies primaires.antier limportance de la thyrotoxicose par lala TSH par une technique performante de troi-ration, la mesure de la T4L, ventuellement de laent si la T4L est normale [3,24,27,32]. Lenqutepeut tre aide par la mesure des anti-RTSH, le

    nt prsents en cas de maladie de Basedow. Ente, il est parfois ncessaire de doser liodmie

    ou liodurigoitre diffuorbitopathiscintigraphthyrode enliode 131 s

    Laugmeen contribpeut orientponsable dtrimestre d

    Deux alg suivre laongnitales)e)

    e)

    raumatiss, comas prolongs, (TSH et T4L

    )

    e. Cette maladie associe lhyperthyrodie, uns homogne et parfois, mais pas toujours, unee. Dans les maladies de Basedow typiques, laie nest pas utile sauf valuer lactivit de lavue de dterminer la dose pour traitement par

    i cest celui qui est envisag.ntation de lhCG, mimant laction de la TSH (toutuant la diminution de cette dernire ce quier faussement vers une hyperthyrodie), est res-es hyperthyrodies non auto-immunes du premiere la grossesse et des tumeurs molaires.orithmes sont proposs pour aider les biologistesdmarche diagnostique des hyperthyrodies fr-

  • 94 A. Szymanowicz et al.

    Tableau 9 Principaux facteurs de risques individuels et familiaux de dysthyrodie.

    Principaux facteurs de risques individuels et familiaux de dysthyrodie

    Facteurs individuelspisodeGoitreAntcd rodPrsencVitiligoCanitieMaladie er, in

    rhumDpressTraitem ta, i

    (amio ues)Grosses vaireTrisomiePrmatuHyperte

    Facteurs fMaladieDiabteInsufsaMaladieNoplasThalass

    http://ww

    quentes (Fitiologies rmation de loptimalesliminationdinterfre

    Sous traet nest obquoi la messurveillanctraitementla T4L. Lesles traitemCela justithyrodiens

    Une situprsente thyrotoxiqpar une tacune insufsueurs prosents. Lurintensifs odien est de lhypertrecours lsans dlaistique et cebtabloquachante sonla mortalit

    30en aonvienatme tantrieur de dysfonctions thyrodiennes

    ent de traitement chirurgical ou radiothrapie affectant la thye danticorps antithyrodiens circulants

    (cheveux blancs prcoces)s auto-immunes : diabte sucr, myasthnie, maladie de Biermatode, syndrome de Gougerot-Sjgrenionent par lithium, thalidomide, ribavirine, interfron alpha et bdarone, sirops expectorants, agents de contraste radiographiqse/mnopause prcoce/insufsance ovarienne/syndrome des o21ritnsion pulmonaire primaire

    amiliauxthyrodiennesucrnce surrnalede Biermer et autres maladies auto-immunesie endocrinienne multiples (NEM1et 2)mie majeure

    w.thyroidmanager.org.

    g. 2) ou moins frquentes, voire rares (Fig. 3). Lesares ne doivent tre envisages quaprs conr-anomalie du bilan thyrodien dans des conditions(patient jeun, sans traitement interfrent etdes tiologies frquentes ainsi que des causes

    de 10 fatale

    Il cmconadnonces analytiques).itement (Fig. 4), la remonte de la TSH est lenteserve quaprs plusieurs semaines. Cest pour-ure de la TSH est initialement inadapte pour lae des hyperthyrodies traites et ladaptation duantithyrodien est plutt fait sur la mesure dehyperthyrodies sont frquemment induites parents lamiodarone ou par les sels de lithium.e une surveillance systmatique, par des bilans, des patients traits par ces molcules.ation particulire dhyperthyrodie doit tre bienla mmoire par sa gravit. Il sagit de la criseue [24,32]. Elle se manifeste le plus souventhycardie extrme avec hypertension systolique,sance cardiaque avec angor. La vre avec desfuses et des troubles digestifs sont trs pr-gence dune prise en charge en unit de soinsu en ranimation est absolue. Le bilan thyro-raliser en urgence aussi car la conrmationhyrodie majeure, contre-indique absolument leamiodarone. La prise en charge doit tre faiteavec la mise en uvre du traitement symptoma-lui spcique de lhyperthyrodie. Lutilisation dents, dATS et le traitement de la cause dclen-t impratifs. Malgr une prise en charge adapte, reste leve dans ces situations graves. Elle est

    hormones tlhyper hordes valeurthyrotropla TSH nerevanche,thyrodiennmme ordrLaffectionTR sont c

    Une autrotoxicosematernelsrisque lecharge neclasse IgGpeuvent trpartir du tthyrodie cdhyperthy(Tableau 3jours de lapassent la bn sont la det la mort.tachycardie

    sufsance surrnale auto-immune, polyarthrite

    nterleukine 2, mdicament riches en iode

    s polykystiques

    % selon les sries tudies mais elle est souventbsence de traitement [32].nt aussi de rappeler que le dosage seul de la TSHrait les trs rares hyperthyrodies centrales parhyrotrope ou par rsistance hypophysaire aux

    hyrodiennes (Fig. 13). Dans ces circonstances,monmie thyrodienne (T3L et T4L) concide avecs normales ou leves de TSH. Dans ladnomee, le rapport sous-unit alpha/TSH est accru, etrpond pas la stimulation par la TRH [24]. Endans les rsistances hypophysaires aux hormoneses, laugmentation de la sous-unit alpha est due que celle de la TSH et le test la TRH est positif.est ordinairement familiale et des mutations dearactrises chez 80 90% des individus [24].re situation rare particulire, concerne la thy-nonatale provoque par le passage danticorps travers la barrire placentaire [10,24]. Unv de morbimortalit existe si la prise enst pas adapte. Les anticorps anti-RTSH dedune mre porteuse de maladie de Basedowaverser la barrire placentaire, notamment roisime trimestre, pour provoquer une hyper-hez leur enfant. Les signes cliniques classiquesrodie peuvent se manifester chez le nouveau-n). Ces signes peuvent tre masqus les premiersnaissance par les ATS recus par la mre et quiarrire placentaire. Les risques pour le nouveau-faillance cardiaque, lhypertension pulmonaireLe diagnostic peut tre port chez le ftus par lae et/ou le goitre. Le diagnostic est conrm sur la

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 95

    tion

    base dunelge (pic dpeut ntrevie. Dans cbas sur laLe traitemle propylthcas de situliss sur uet lirritabpour ses esaire. Le suan dajuslhypothyroRTSH est rgnral, lePour prveRTSH chezchez celles[24].

    Une caumutation adominantement lhmaternels.

    cotthyrodiendnies coFigure 2 Arbres dcisionnels suggrs pour lexploraT4L leve et une TSH anormalement basse poure TSH les premiers jours de la naissance). La TSHabaisse quau bout de la premire semaine de

    e cadre, le dpistage nonatal de lhypothyrodie,seule TSH, ne permet pas dalerter le pdiatre.

    ent doit tre mis en uvre prcocement. Il utiliseiouracil ou le carbimazole dose dgressive. Enation svre, les btabloquants sont aussi uti-ne courte priode pour rduire la tachycardieilit. Le recours aux corticodes (prednisoloneffets sur la 5dsiodase) peut savrer nces-ivi de lefcacit thrapeutique doit tre assiduter le traitement et ne pas passer au stade dedie. Le suivi de la dcroissance du titre des anti-alis chaquemois environ, jusqu disparition. Ens anti-RTSH disparaissent en huit 20 semaines.nir ces situations, il convient de doser les anti-les mres atteintes de maladie de Basedow etanciennement atteintes au cours de la grossesse

    se rare de thyrotoxicose nonatale est due unectivatrice du RTSH de transmission autosomale. Elle ne se rsout pas avec le temps contraire-yperthyrodie passive induite par les anti-RTSH

    des hyperthyrodies franches et dont le bilanest cohrent, lexistence de situations limites,mme hyperthyrodies infracliniques, mritent une

    surveillancment basseT3L [24,28,convictionpour le diatat est norquatre semtique si le rtest la Tde freinage

    Lhypothy

    Les signes csont prsenthyrodies smajorit dtive de lade la TSH.ratio F/H sest celle cciant souve lhypothaider les bhypothyroquentes, volhypothyrodes hyperthyrodies frquentes.e. Devant un bilan discordant dune TSH modr-et dune T4L normale, il convient de rajouter la32]. Si le rsultat de T3L est augment et si laclinique est forte, le patient sera pris en chargegnostic tiologique dhyperthyrodie. Si le rsul-mal, il sera utile de refaire un bilan dans deux aines. Il faudra reprendre la dmarche diagnos-sultat est conrm comme anormal. Parfois, leRH peut aider au diagnostic et estimer le degrde lhypophyse [32].

    rodie

    liniques caractrisant lhypothyrodie [14,24,32]ts dans le Tableau 6. Les tiologies des hypo-ont prsentes dans le Tableau 8. La trs grandees hypothyrodies est lie une atteinte primi-glande thyrode est repre par laugmentationIl existe une nette prdominance chez la femme :uprieur dix [21]. La cause la plus frquenteonscutive la thyrodite de Hashimoto asso-nt, mais pas toujours, un goitre ou une atrophieyrodie. Deux algorithmes sont proposs pouriologistes suivre la dmarche diagnostique desdies frquentes (Fig. 5) [3,24,32] ou moins fr-ire rares (Fig. 6). On peut apprcier le degr dedie par limportance de laccroissement de la

  • 96 A. Szymanowicz et al.

    Figure 3 Arbres dcisionnels suggrs pour lexploration des hyperthyrodies rares.

    Figure 4 Stratgie propose pour la surveillance des traitements et de lvolution des hyperthyrodies.

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 97

    Figure 5 Arbres dcisionnels suggrs pour lexploration des hypothyrodies dtiologies frquentes.

    Figure 6 Arbre dcisionnel suggr dexploration des hypothyrodies rares et des rares tiologies des augmentations de TSH.

  • 98 A. Szymanowicz et al.

    TSH et de la baisse de la T4L. Lenqute tiologique peut treaide par la dtection des anti-TPO, et en cas de ngativit,par celle des anti-TG et anti-RTSHB (anticorps bloquants).La mesure de liodmie et/ou de liodurie peut dtecter desdcits en iode.

    Pour ladaptation de la posologie des traitements substi-tutifs (Fig. 7), la mesure de la TSH est sufsante. La ciblethrapeutique atteindre est un niveau de TSH comprisentre 0,5 et 2mUI/l, et entre 0,5 et 3mUI/L pour les per-sonnes ges. Il est utile de rappeler que la dcroissancede la TSH est lente, si bien que son dosage ne doit treralis que seulement six semaines ou deux mois aprsladoption de la posologie dentretien [3,24,32]. Lobjectifest damener la TSH dans les normes, idalement unevaleur comprise entre 1 et 2mU/l. Cela correspond lamdiane des concentrations de TSH, toutes techniquesconfondues, dune population tmoin.

    Lhypothyrodie modre ou infraclinique est beaucoupplus frquente, jusqu 10% de la population selon lestudes [7,24]. Elle est plus souvent rencontre chez lafemme (trois fois plus que chez lhomme), surtout aprs lamnopause (prvalence de 10% 50 ans et 15 20% vers65 ans) [11,24,32] et aussi chez les personnes atteintes detrisomie 21. Une simple surveillance peut sufre lorsque laTSH reste infrieure 10mU/L. Une mise en route dun trai-tement substitutif semblerait bnque lorsque le patientprsente des signes cliniques discrets vocateurs. Ces signessont lhypercholestrolmie et/ou la dpression ou la prisede poids, associs une cause dhypothyrodie non transi-toire en prsence danti-TPO positif [7,32]. Le traitementsera dautant plus ncessaire dans le cas dune femmeayant un dsir de grossesse. En effet, cela vite ainsi le

    risque dhypothyrodie en cours de grossesse, particuli-rement prjudiciable pour le dveloppement ftal. Plusgnralement, des tudes pidmiologiques ont dmontrque les patients ayant une hypothyrodie fruste avaient unrisque cardiovasculaire augment, sans quil soit possible desavoir si un traitement serait justi chez de tels patients[32].

    De rares hypothyrodies sont dorigine centrale et leurprsentation clinique est bien diffrente avec notammentlabsence de ldme du visage et des extrmits. Dansces circonstances, la T4L est diminue et concide avecune concentration de TSH basse, ou plus souvent nor-male ou modrment accrue. Cest laltration de laglycosylation de la TSH qui est dans ces circonstances,responsable de la rduction de son activit biologiquevis--vis des rcepteurs membranaires des thyrocytes.Dautre rares causes dhypothyrodie peuvent se rencontrer[24,32]. La dmarche diagnostique est reprsente sur laFig. 6.

    En France, selon la lgislation, lhypothyrodie congni-tale est systmatiquement dpiste chez lenfant nouveau-n, aumme titre que la phnylctonurie, la drpanocytose,lhyperplasie congnitale des surrnales et la mucovis-cidose [11,24]. Ces cinq dpistages sont placs sous laresponsabilit de lAssociation francaise pour le dpis-tage et la prvention des handicaps de lEnfant (AFDPHE)(http://www.afdphe.asso.fr/). Les principales tiologies delhypothyrodie congnitale sont :

    les ectopies thyrodiennes (50 %) ; lagnsie (ou athyrose) (30 %) ; lhypoplasie (15 %).

    Figure 7 nts dhypothyrodArbre dcisionnel suggr pour la surveillance des traitemeies.e substitution, de freinage et de lvolution des

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 99

    Assurer prcocement la correction du dcit hormonaldans les deux premires semaines de vie est un optimum rechercher an de prvenir efcacement ses consquencesdramatiques, en termes dhandicap mental en particulier.La T4L doit tre normalise beaucoup plus rapidement quechez ladulte, aprs une semaine de traitement et la TSHau bout de deux. La scintigraphie (toujours effectue liode 123, pour rduire lirradiation) peut tre utile pourlocaliser lectopie, conrmer lathyrose ou orienter versun trouble de lhormonogense, lorsque la glande est enplace. Le diagnostic dhypothyrodie congnitale est rva-lu deux ans, aprs arrt du traitement pendant deux trois semaines car les hypothyrodies transitoires ne sont pasrares. La frquence est plus leve chez les lles que chezles garcons. En cas de normalisation de TSH et T4L lissuede la fentre thrapeutique, le traitement de substitutionest arrt. Si lhypothyrodie est conrme, celui-ci estlgitimement poursuivi toute la vie. Signalons les rares hypo-thyrodies provoques par le passage transplacentaire desanti-RTSH bloquants quil convient de rechercher lorsque lecontexte est vocateur (Fig. 8). Il ne faut cependant pasperdre de vue que leur frquence est extrmement rare,elle est denviron 1/180 000 naissances [11,24].

    Le nodule thyrodien

    Le nodule thyrodien est d une hypertrophie localisedu parenchyme thyrodien facilement mise en videncepar la palpation et surtout lchographie thyrodienne. Il

    sagit galement dune pathologie frquente puisquelleconcerne 4 7% environ de la population [4,24]. Le dosagede la TSH est le premier examen raliser (Fig. 9). Unevaleur basse oriente vers un nodule fonctionnel, ventuel-lement extinctif vis--vis du reste du parenchyme thyrodienou responsable dune hyper-hormonmie thyrodienne etde thyrotoxicose. La scintigraphie thyrodienne est alorslexamen recommand. Une valeur leve de TSH est sug-gestive dune thyrodite lymphocytaire chronique. Cetteentit est souvent caractrise par un goitre.

    Le nodule relve le plus souvent dun foyer de thyrodite ;parfois, il correspond une zone intgre, pargne par leprocessus inammatoire, dont lhypertrophie a t favori-se par laccroissement de la TSH (nodule vicariant) [37]. Lascintigraphie est inutile dans ce cas.

    Une valeur normale de TSH est en faveur de leuthyrodie.Ce sont alors, lchographie et la ponction laiguille nepour ltude cytologique qui sont prfrer pour orienter lediagnostic et la prise en charge thrapeutique. Notons quela trs grande majorit des nodules ne sont pas cancreux.La stratgie pour la surveillance des nodules est rgulire-ment actualise [20]. Les principes retenir des diffrentesrecommandations disponibles sont schmatiss en Fig. 9.

    Les thyrodites

    Ce sont des maladies frquentes, touchant prfrentiel-lement les femmes [25]. On distingue les thyroditesauto-immunes des non auto-immunes [24,32].

    Figu tionsre 8 Arbre dcisionnel propos pour la surveillance des situa les plus frquentes risque de dysthyrodie.

  • 100 A. Szymanowicz et al.

    tion

    Il existethyroditeHashimotorodite fmyxdmeindolore ouou non du pet de ladtique des papprciermesure dede manirela thyrodiformes dequentes,

    hyperthy hypothyr puis reto

    Il existeauto-immu

    thyrodit thyrodit

    ou paras thyrodit thyrodit

    breuse thyrodit

    interfro

    s ceu daque

    is phhyroutionFigure 9 Arbre dcisionnel suggr dexplora

    diverses formes de thyrodites auto-immunes :auto-immune asymptomatique, thyrodite de(ou thyrodite lymphocytaire chronique), thy-orme atrophiante (responsable notamment dupost-mnopausique), thyrodite silencieuse (outhyrodite subaigu lymphocytaire) quelle soit

    DanTPO oTandisen tro leutdvolost-partum, thyrodite lymphocytaire de lenfantolescent, thyrodite lymphocytaire asymptoma-ersonnes ges. Dans ces pathologies, on peutle degr de participation auto-immune par las titres danti-TPO qui sont en gnral levspersistante. Tandis que lvolution naturelle de

    te de Hashimoto est lhypothyrodie, les autresthyrodites auto-immunes, qui sont les plus fr-voluent en trois phases :

    rodie ;odie ;ur leuthyrodie.

    galement diverses formes de thyrodites nonnes :

    e subaigu de De Quervain ;e aigu dorigine infectieuse microbienne viraleitaire ;e sarcodosique ;e de Riedel (thyrodite breuse ou sclrosante ouinvasive) ;e iatrogne (radique, traumatique, amiodarone,ns, interleukines).

    Le goitre

    Un goitre ede la thyrofolliculairediffrenciequil ne faique Basedgoitre li pant toutepar une cagoitre simpdienne diffnon cancrmondiale [prvalenceen labsencde la concleuthyrodgne et indprescrire dantithyrodcit. Si leon conviendes nodules thyrodiens.

    s thyrodites non auto-immunes, les titres danti-nti-Tg sont en gnral modrs et transitoires.la thyrodite subaigu de De Quervain volue

    ases (hyperthyrodie, hypothyrodie, puis retourdie), les autres formes non auto-immunes sontplus variable.simple

    st une augmentation du volume de lensemblede en rapport avec une augmentation du capital, du nombre ou de la taille des vsicules. Ce quile goitre simple des autres formes de goitre estt pas partie des pathologies thyrodiennes tellesow, Hashimoto, goitre multinodulaire toxique,un trouble de lhormonognse, cancer occu-

    la glande. Le goitre simple est largement favorisrence iode, mme modeste. Par dnition, unle correspond donc une hypertrophie thyro-use, normo fonctionnelle, non inammatoire eteuse. Le goitre simple nest pas rare lchelle24,32], avec des variations trs importantes deselon les rgions. En prsence dun goitre diffus,e de signe clinique de dysthyrodie, la normalitentration de TSH est sufsante pour conrmerie. Si le parenchyme thyrodien est souple, homo-olore, il nest pas rellement indispensable dee bilan inammatoire ni un dosage des anticorpsiens. Une TSH basse rvle le passage la toxi-patient est soumis un traitement freinateur,t ordinairement damener la TSH une valeur

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 101

    proche de la limite infrieure des normes (de lordre de 0,2 0,5mU/L) pour assurer un certain degr de freinage, sansinduire dtat thyrotoxique. Lobjectif est de garder les T4Let T3L dans les limites de la normale dune population derfrence. Cependant, pour le patient, elles ont augmentun peu, cethyrotoxicoPour cettenateur aprpathologie

    Le goitre

    Un goitrequelques ament cancednissantCliniquemelsions sonfonctionnevis--vis dela TSH cirmesure destinodulairequi favorissont pas alide contrasdu volumeentraner dlorsque ledveloppemrecherche[18].

    Les traigoitres pastraitementmal suivi es

    Les situatdysthyro

    Un certainrisant lapLa plus frqu ci-desEn effet, limmunitair crer unet exacepartum. Laltablissemdbut de ganti-TPO eiode daugestation.lvothyroxrence aux nla populatila T4L pendtraitementbonne obseles femme

    un risque augment davortements spontans lors du pre-mier trimestre, lapparition dhypothyrodie subclinique,le plus souvent au cours de la gestation, une frquenceaccrue des dpressions dans le post-partum chez les euthy-rodiennes,

    ypotteson sefants quommonsesyst dehyp, dtiquherchypeaccotantcasBas

    sse pla maluasanccommRTSHla colacens leminien

    anti-a prorablnt ats atpperche

    s rcousrodit, ctione casainealie

    de der ae etiennlle dn deres sode,. Lamiers,thiumhyroqui reprsente en fait le tout premier stade de lase. Cet tat peut tre source de complications.raison, cela contre-indique le traitement frei-

    s 60 ans et chez tous les patients porteurs des cardiaques ou prdisposs lostoporose [18].

    multinodulaire

    simple, au dbut homogne, va au bout dennes tre le sige de tumeurs (adnomes, rare-rs) ou de pseudotumeurs (zones de remaniementdes nodules limits par des zones de brose).nt, le goitre devient donc multinodulaire. Lest irrversibles. Quand les nodules noforms sontls (nodules chauds captant liode) et autonomesla TSH (synthse de T4 ou T3 indpendante de

    culante), leur activit sadditionne au fur et annes et peut devenir thyrotoxique (goitre mul-toxique). La prise exogne diode est un facteure ce passage la toxicit. Ces excs diode nementaires mais iatrognes (amiodarone, produitste iods, antiseptique iods). Laugmentationdu goitre et lapparition de nodules peuventes signes de compression locale, en particuliergoitre a une extension endothoracique. Enn, leent dun goitre multinodulaire rend difcile la

    dun carcinome au sein des nombreux nodules

    tements frnateurs sont peu ou pas actifs sur lesss au stade nodulaire. Le maintien tort dunfreinateur inefcace sur un goitre multinodulairet une cause trop frquente de thyrotoxicose [18].

    ions ayant un risque lev dedie

    nombre de situations sont connues comme favo-parition dun dysfonctionnement de la thyrode.quente est la grossesse, comme cela a t vo-sus dans les chapitres hyper, hypo et thyrodite.a gestation modie les quilibres thyrodien ete [13,24,32]. De nombreux mcanismes tendente tolrance immunitaire pendant la grossesserber les maladies auto-immunes lors du post-NACB recommande un dpistage de ce risque parent dun bilan thyrodien toutes les femmes enrossesse. Ce bilan inclut TSH, T4L et anticorpst ventuellement la recherche dune carencetant que les besoins sont augments pendant laLadaptation des traitements substitutifs par laine durant la grossesse doit tre faite en rf-ormes de chaque trimestre et de lapport iod deon. Celle-ci peut ncessiter une surveillance parant les premires semaines de mise en route duan dadapter la posologie ou de sassurer de larvance. Les anti-TPO sont souvent prsents chezs enceintes. Cette prsence peut tre associe

    Une henceinsituatide lenquenteles reclarge cmesuresesse e[24]. Lmestreauthenla recCettefois sprsen

    Endie degrosseveillerUne vla naisest redanti-ment,transp

    Danlits fthyrodcorpspour ldfavocalemepatiendvelorecher[24].

    Pluses sdysthyEn effelinjecDans cla semdanomrisque valusemainthyrodpar ce

    Endltrone, iGMCSFvolontSous lihypert une thyrodite silencieuse du post-partum.hyrodie serait prsente chez 2% des femmesau premier trimestre de la grossesse et cetterait prjudiciable au dveloppement intellectuel[13]. Les hyperthyrodies sont un peu moins fr-e les hypothyrodies lors de la grossesse. Malgrandations de la NACB, il nexiste pas encore densus dans les pratiques, sur lopportunit de latmatique de TSH avant linitiation de toute gros-la surveillance hormonale en cours de grossesseerthyrodie transitoire de la n du premier tri- leffet TSH-like de lhCG, peut masquer une

    e maladie de Basedow. Dans cette hypothse,he des anti-RTSH peut savrer dterminante.rthyrodie du premier trimestre peut aussi par-mpagner de vomissements rptitifs frquentsalors le tableau dhyperemesis gravidique.de grossesse chez la femme atteinte de mala-edow ou ayant eu un traitement antrieur laour cette maladie, il est recommand de sur-re et lenfant tout au long de la grossesse.tion complte de la situation doit tre faite e. Une prise en charge spcialise de lenfantande en cas dhyperthyrodie si la prsencestimulants est conrme. Plus exceptionnelle-

    nsquence peut tre lhypothyrodie par passagetaire aussi danti-RTSH bloquants.cadre de la recherche tiologique des hypoferti-ines, il est aussi recommand de vrier le statutde la femme et dvaluer la prsence des anti-TPO dont la prsence est de mauvais pronosticcration naturelle. Le pronostic est galemente dans le cas ventuel dune procration mdi-ssiste [24]. Par ailleurs, il a t montr que lesteints de trisomie 21 pouvaient plus facilementdes atteintes de la thyrode. Dans ce groupe, la

    des anti-TPO a aussi une valeur pronostique utile

    emment, des recommandations ont t propo-lgide de la SFE [30] pour le diagnostic deses induites par les produits de contrastes iode.hez le nouveau-n prmatur ou de petit poids,de tels produits peut induire des hypothyrodies., il convient de contrler la fonction thyrodiennesuivante par le dosage de TSH complte, en caspar la T4L. De mme, chez le patient adulte

    ysthyrodie, ltat de la fonction thyrodienne estvant linjection et dans les trois jours, puis uneau-del si surviennent des signes de dysfonctione. Lamesure de la TSH suft. Elle sera compltee la T4L en cas danomalie.nombreux traitements peuvent avoir des effets

    ur le fonctionnement thyrodien [24,32] : amioda-lithium, interfron alpha et bta, interleukine 2,iodarone peut causer une hypothyrodie ou, plusune hyperthyrodie, parfois difcile traiter., les hypothyrodies ne sont pas rares, mais les

    dies le sont. Il est communment recommand

  • 102 A. Szymanowicz et al.

    deffectuer un dosage de TSH avant tout traitement paramiodarone, lithium ou interfron et de les rpter tous lessix mois. La surveillance de la TSH est aussi recommandeannuellement chez les patients qui ont bnci dun traite-ment radio-isotopique pour hyperthyrodie et chez les sujetschez qui on

    La renttous les pafrquenceavec une smasque pcamenteuxde la TSHNACB [24]patients hoT4L apparaTSH seule.

    Les proplires sont

    Allant pmandent lelge de 35 risque defemme mations mdide la prisepaucisympt

    Les situatthyrodie

    Les patienttraumatisgreffe de msouvent detuellementla glandeterme dedrome deNTI. Ce synT4L subnorT3 reversequune T3 bthyrodie, cdiminuentron). Dansrajoute uneet de T4L nnement dede ces dosnous prcis

    En gnavec des Tdans les siet passer sCes difcuthyrodienconvaincande NTI svdosages dealternative

    ter le diagnostic de dysthyrodie dans ces situations renduescomplexes [24].

    Chez certains patients en traitement, le bilan thyrodienpeut aussi tre dinterprtation dlicate. En effet, de nom-breux traitements sont maintenant connus et bien dcrits

    nterfa T3icylae xr lesles fomi ler ce

    e unet dimranoutres serptioiniufer ephnicinetioncoruentreLa cationerac

    lusi

    tholnneemebiolstesqueentr in

    nt lolymcohisteantbla

    ir unblatiommarb

    e det devideen torer lindres escom

    unet t dtects des anticorps antithyrodiens [24].abilit du dpistage a aussi t reconnue cheztients gs hospitaliss, tant il est vrai que lades dysfonctions thyrodiennes est alors leveymptomatologie peu vocatrice, ventuellementar le contexte (polypathologique et/ou polymdi-). Un largissement de lintervalle de rfrenceentre 0,05 et 10mU/l a t recommand par ladans lvaluation de la fonction thyrodienne desspitaliss. La combinaison des dosages de TSH ett dans ces cas beaucoup plus performante que la

    ositions pour le suivi de ces situations particu-schmatises sur la Fig. 8.lus loin encore, lUSPSTF [22] et lATA [17] recom-dosage de la TSH tous les cinq ans partir deans et plus frquemment encore chez les sujetsdysfonction thyrodienne. Cela est vrai chez la

    is aussi chez lhomme dans le cadre des valua-cales priodiques, compte tenu de la rentabiliten charge prcoce des dysfonctions thyrodiennesomatiques.

    ions dinterprtation difcile du bilann

    s dans un tat grave : dnutrition, sepsis, poly-, post-chirurgicaux, post-infarctus du myocarde,oelle osseuse, ranimation de longue dure, onts anomalies de leur bilan thyrodien mais habi-sans retentissement sur le fonctionnement de

    thyrode [24,32]. Elles sont regroupes sous lenon thyroidal illness (NTI) et incluent le syn-basse T3 qui est souvent le premier stade dunedrome se caractrise par une TSH normale, unemale et une T3L nettement basse. En gnral, laest augmente chez ces patients [24]. Signalonsasse peut tre observe, sans aucun signe de dys-hez les patients gs car les valeurs de rfrencesensiblement avec lge ( partir de 70 ans envi-les situations de maladies svres auxquelles sepolymdication importante, les dosages de TSH

    e peuvent reter dlement ltat du fonction-la glande thyrode. La spcicit et la sensibilitages sont contraries par des causes varies queerons dans le paragraphe suivant.ral, ces patients ont des T4L et des T3L diminuesSH qui restent dans la zone normale. Cependant,tuations aigus, la TSH peut aussi tre abaisseous le seuil infrieur de la limite de normalit.lts doivent inciter ne pas demander de bilanchez ces patients en absence de signes cliniquests. Un avis spcialis peut tre ncessaire en casre avec dysfonctionnement thyrodien [24]. Lesla T4 et de la T3 totales peuvent aussi tre uneutile au dosage des hormones libres et facili-

    pour iet de lles salsites dmenteentre

    Parsignalequencqui esle prop

    Daque lelabsodalumcium,

    Lerifampdiminu

    Lesprovoqpeut done.en situCes int

    Conc

    Les pafonctioextrmPour letats juplus frmentsimplecas dode la pcettebiologentourvraisemet avorasseminformappare

    LescommmajoriBien sible,dassuau mo

    Noution sisera drer avec le mtabolisme de la TSH, de la T4LL [24,32]. Par exemple lhparine, le diclofnac,tes, le furosmide sont des comptiteurs pour lesation sur les protines de transport et vont aug-rsultats de T4L par dplacement de lquilibrermes libres et lies de T3 et de T4.s traitements les plus frquents, il convient deux qui inhibent la 5dsiodase avec pour cons-augmentation de la T4L au dtriment de la T3Linue. Lamiodarone en est le chef de le maislol et liode ont aussi le mme effet.

    s mdicaments inhibent lhormonogense telsls de lithium. Dautres encore, peuvent inhibern intestinale : cholestyramine, gel dhydroxydem, sucralfate, sulfate de fer, carbonate de cal-t mme certains aliments, tel le soja.obarbital, la phnytone, la carbamazpine, la, la sertaline et la cloroquine provoquent unede la T4L par acclration de son mtabolisme.

    ticodes, la dopamine, loctrotide et le TRIACt des diminutions de la TSH. En revanche, celle-ciaugmente par le mclopramide et la dompri-onnaissance de ces traitements chez un patientaigu peut inciter recourir un avis spcialis.

    tions sont rsumes sur le Tableau 5.

    on

    ogies touchant directement ou indirectement lement de la thyrode et de laxe thyrotrope sontnt nombreuses et de mcanismes trs varis.ogiste, il est primordial de transmettre des rsul-et vraisemblables aux cliniciens. Dans les cas lesnts o il y a une cohrence du bilan, notam-

    e la TSH et la T4L ou la T3L, la situation estterprter. En revanche, dans un petit nombre

    a frquence augmente rgulirement en raisondication et du vieillissement de la population,rence nest plus vrie. Il appartient alors aude sinformer auprs des cliniciens du contextela prise en charge du patient. Pour expliquer lance du plus grand nombre de ces discordancesdialogue clinicobiologique fructueux, nous avonsdans quelques tableaux et gures, lessentiel desns utiles linterprtation des bilans thyrodiensent discordants.res dcisionnels proposs peuvent tre utilisss chemins possibles permettant dexpliquer las cas rencontrs en pratique thyrodologique .mment, chaque fois quun raccourci est pos-ute scurit, il doit tre suivi, permettant ainsia meilleure prise en charge des patients et cela,cot.

    prons que ce travail de synthse dune ques-plexe quest la pathologie de laxe thyrodien,aide efcace pour la validation des bilans thy-

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 103

    rodiens par le biologiste. Nous formulons le vu que cesinformations lui permettent plus aisment, de dvelopperun dialogue avec les cliniciens dans lintrt dune meilleureprise en charge des patients. Lanalyse pertinente des pres-criptions des bilans devrait aussi permettre une utilisationoptimisedevrait connon informindispensastrictemenau plus prlabores[24,6,8,1

    Conit d

    Les docteucours de lelindustriemdicale c

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    E-GRTckigl app589yroidrres Jy in01;30ubertyrod01:28lzkeet

    sts in985tinemmens. Ameala thbunedes moyens dinvestigations du laboratoire. Celaduire, petit petit, la suppression des examensatifs et lajout danalyses complmentaires

    bles. Le principe tant de nutiliser que ce qui estt ncessaire la dcision mdicale par le respect,s, des recommandations des bonnes pratiqueset valids par les diffrents groupes dexperts2,17,20,22,24,30,32].

    intrt

    rs A. Szymanowicz et J.Watine ont bnci, auurs carrires, du soutien de diverses rmes dedu ractif pour le nancement de leur formationontinue.

    es

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    Place de la biologie dans les demarches du diagnostic et du suivi therapeutique des dysthyrodies (cancerologie exlue)IntroductionQuelles sont les analyses de biologie utiles en pratique?Les dosages hormonauxLa TSHLa thyroxineLa triiodothyronine

    Les anticorps antithyrodiensLes anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO)Les anticorps antithyroglobulineLes anticorps antirecepteur de TSH (anti-RTSH)Autres anticorps

    Les proteines de transportLa thyroglobuline circulanteLa calcitonineLes marqueurs de la charge en iodeLes marqueurs genetiques

    Quelles strategies mettre en uvre pour la demarche diagnostique?Pour quelles indications?L'hyperthyrodieL'hypothyrodieLe nodule thyrodienLes thyroditesLe goitre simpleLe goitre multinodulaireLes situations ayant un risque eleve de dysthyrodieLes situations d'interpretation difficile du bilan thyrodien

    ConclusionConflit d'intertReferences

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