PERICARDITELE - de Medicina... · Pericardita în boli autoimune sistemice: poliartrită reumatoidă, LES, sclerodermie, dermatomiozită, spondilită ankilopoietică, periarterita

  • Published on
    05-Feb-2018

  • View
    218

  • Download
    3

Transcript

  • PERICARDITELE

    Ciprian Rezu MD, PhD, FESC

  • Pericardul: Rapel anatomic

    Pericardul este un sac fibroelastic seros nchis care se afl posterior fa

    de stern n dreptul coastelor II-VI i anterior fa de vertebrele V-VIII

    n cursul dezvoltrii embrionare, cordul invagineaz acest sac pn la

    nivelul pediculului vaselor mari (aort, vene cave i arter pulmonar)

    Stratul de contact intim cu miocardul este pericardul visceral sau

    epicardul (seroas subire, fr strat fibros) i acoper ntreg cordul n

    afara unei arii posterioare a AS dintre venele pulmonare numit sinus

    oblic; zona dintre vasele mari n care epicardul se reflect asupra sa

    nsi pentru a forma pericardul parietal se numete sinus transvers

  • Pericardite: Entiti nosologice

    Modificarea acut a morfologiei pericardice sau ale volumului i

    compoziiei lichidului pericardic constituie pericardita acut cu variantele

    fibrinoas (uscat)

    lichidian (exsudativ, purulent, hemoragic/chiloas)

    Evoluia lent n timp a acelorai procese constituie pericardita cronic

    pericardit lichidian

    pericardit efuziv-constrictiv

    pericardit constrictiv

    Acumularea de lichid n pericard n cantitate mare sau n mod brusc ori

    dispariia elasticitii pericardice poate genera tamponad cardiac.

    Alte boli ale pericardului:

    chilopericardul

    chistul pericardic

    absena congenital a pericardului

  • Etiologia pericarditei acute

    1. Pericardita idiopatic

    2. Pericardita infecioas

    Viral (cauza cea mai frecvent): enterovirusuri (v. coxsackie,

    echovirusuri), adenovirusuri, v. varicelo-zoosterian, v. gripal, v.

    hepatice, HIV, v. Ebstein-Barr, citomegalovirus, v. rubeolic, v.

    rujeolic

    Bacterian: pneumococ, stafilococ, streptococ, Neisseria

    (meningitidis, gonorrhoeae), Haemophilus influenzae, Treponema

    Pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, legionella, boala

    Lyme

    Fungic: Candida, histoplsmoz

    Parazitar: toxoplasma, Entamoeba histolytica, Echinococcus

    3. Pericardita n boli autoimune sistemice: poliartrit reumatoid, LES,

    sclerodermie, dermatomiozit, spondilit ankilopoietic, periarterita

    nodoas, sindrom Reiter, sdr. Overlap (boala mixt de esut conjunctiv)

  • Etiologia pericarditei acute

    4. Pericardita n alte procese autoimune:

    RAA

    Pericardit postinfarct miocardic (sindrom Dressler)

    Sindrom postpericardiotomie

    5. Pericardita neoplazic:

    Neoplazii primare: mezoteliom, fibrosarcom

    Neoplazii secundare: cancer pulmonar, cancer mamar, limfom

    Hodgkin, melanom, sarcom, leucemie, carcinom gastric, neoplasm de

    colon

    6. Pericardita n boli metabolice:

    Insuficien renal (uremie) dializ

    Mixedem

    Chilopericard

    Boal Addison

    Cetoacidoz diabetic, pancreatita acut

  • Etiologia pericarditei acute

    7. Pericardita n alte boli inflamatorii cronice:

    Amiloidoz, sarcoidoz, boli inflamatorii intestinale, boal Whipple

    8. Revrsatul pericardic din sarcin

    9. Pericardita n boli ale structurilor de vecintate:

    Disecie de aort, ruptur anevrism/perete ventricular n pericard

    Miocardit

    Pericardit epistenocardic (pericardit precoce postinfarct)

    Infarct pulmonar

    Pneumonie

    Boli esofagiene

    10. Pericardita postraumatic

    Traumatism direct: plag toracic penetrant, corp strin, perforaie

    esofagian

    Traumatism indirect: plag toracic neperforant

  • Etiologia pericarditei acute

    11. Pericardita iatrogen:

    Pericardit de iradiere

    Pericardit indus medicamentos:

    hidralazin, procainamid, izoniazid

    alfametil-dopa, difenilhidantoin, doxorubicin

    rezerpin, trombofibrinolitice, anticoagulante i.v. sau orale

    cromoglicat disodic, metisergid, ciclosporin

    peniciline, fenilbutazon, dantrolen, mesalazin, minoxidil

    Intervenii chirurgicale cardiace i toracice, proceduri intervenionale

    (implant pace-maker, defibrilator; coronarografie; valvuloplastie,

    biopsii)

  • Pericardita acut se definete ca inflamaia ambelor foie pericardice

    produs de o multitudine de cauze care pot s nu aib obligatoriu

    expresie clinic.

    Studii necroptice au relevat prezena relativ frecvent a pericarditei n

    absena diagnosticului clinic.

    Histopatologic: hiperemie;

    infiltrate leucocitare (mai ales polimorfonucleare)

    depuneri de fibrin cu aderene ntre straturi sau

    ntre pericard i structurile adiacente (pleur,

    mediastin)

    Prezentarea clinic a pericarditei acute este practic identic la toate

    formele (uscat, lichidian)

    Pericardita acut: date generale

  • Durere toracic anterioar:

    frecvent localizare precordial (mai rar retrosternal)

    caracter constrictiv

    prelungit, fr legtur cu efortul

    nu cedeaz la NTG

    dependent postural (mai intens n decubit dorsal, calmat n poziia

    eznd)

    accentuat de micrile respiratorii, tuse, deglutiie sau sughi

    instalare progresiv, pe parcursul ctorva ore

    Durerea iradiaz spre umrul stng, gt ceaf, marginea stg. a

    trapezului (irit pleura diafragmatic) dg. diferenial relativ dificil cu

    durerea de cauz coronarian)

    Durerea se poate nsoi de dispnee i disfagie (pericardul posterior irit

    esofagul)

    Prezentare clinic

  • Frectura pericardic

    Cauza: material fibrinos depus ntre cele dou foie ale pericardului inflamat

    Zgomot superficial, sistolo-diastolic, aspru, caracteristic de frecare piele-pe-

    piele ca de du-te vino, aprnd clasic n tripl caden n cele trei momente

    ale micrii ventriculare rapide pe pericard: sistola ventricular, umplerea

    ventricular rapid i sistola atrial:

    n circa o treime din cazuri este n doi timpi

    la numai 10% este ntr-un singur timp

    Zgomot inconstant, foarte variabil n timp

    Persist n apnee (spre deosebire de frectura pleural)

    Frectura pericardic se aude n pn la 85% din cazuri, mai bine pe marginea

    stng a sternului (cu membrana stetoscopului bine apsat pe torace), la apex

    n poziia eznd i aplecat n fa sau n poziie genupectoral

    n evoluie, frectura poate disprea i reaprea pe parcursul ctorva zile n

    funcie de evoluia cantitii de lichid pericardic i de procesul de vindecare

  • ECG n pericardita acut

    Evoluie n 4 stadii (date de inflamaia epicardului deoarece pericardul

    propriu-zis este inert electric):

    Stadiul I:

    segment ST supradenivelat (inflamaia miocardului ventricular

    subepicardic), cu concavitatea n sus, n aproape toate derivaiile (cu

    excepia aVR i V1-V3); raport de amplitudine ST/T n V6 > 0,24

    pattern de tip concordant n DI DIII (spre deosebire de IMA)

    segment PQ subdenivelat (repolarizare atrial anormal datorit

    inflamaiei) n DII, DIII, aVL, aVF i supradenivelat n aVR

    Stadiul II: ECG normal dar cu unde T aplatizate difuz +/-

    supradenivelare ST non-diagnostic

    Stadiul III: unde T discret negative cu non-denivelare ST, mai ales n

    derivaiile precordiale stngi (poate persista la pacieni cu

    pericardita cronic)

    Stadiul IV: ECG normal sau persisten a modificrilor difuze de und

    T (pericardit cronic)

  • Diagnostic diferenial ECG

    Cu infarctul miocardic acut (IMA) n care:

    supradenivelarea ST este cu concavitatea n jos, relativ mare (n

    pericardit depete rar 5 mm) i discordant n DI DIII

    coexist la un moment dat al evoluiei un segment ST

    supradenivelat cu und T negativ

    unde T ample i ascuite de tip "hiperacut" apar n IMA numai la

    debut, n mod pasager

    apar rarisim modificri de PR (IMA atrial)

    poate aprea alungire de interval QT

    Cu varianta normal de repolarizare precoce n care:

    ST supradenivelat nu apare dect n precordiale

    raportul ST/T n V6 este ntotdeauna < 0,24

  • Alte elemente de explorare

    Radiografia toracic:

    are valoare diagnostic mic n pericardita acut necomplicat

    poate fi normal

    cantitate lichidian mare => cordul este mrit simetric, form de caraf

    ideal, a se compara cu radiografii anterioare

    Date de laborator:

    creterea nivelului seric de troponine T sau I (la niveluri detectabile la circa 50% dintre

    pacieni i la niveluri > 1,5 ng/ml la peste 20%), creterea CPK

    testele nespecifice de inflamaie pozitive (VSH, PCR, leucocitoz cu Ly )

    adenozin-deaminaz n lichidul pericardic (TBC)

    bilan tiroidian

    enzime pancreatice

    dozarea markerilor tumorali (n funcie de elementele de orientare clinic)

    Biopsii:

    realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar n caz de

    pericardit recidivant neexplicat

    analiza anatomopatologic i bacteriologic a lichidului evacuat n timpul drenajului

  • Ecocardiografia: cea mai bun metod

    diagnostic Confirm diagnosticul:

    spaiu lipsit de ecouri (negru) n jurul cavitilor cardiace,

    circumferenial sau nu

    absena revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut

    (uscat)

    Evalueaz tolerana revrsatului, deceleaz o tamponad

    (revrsat compresiv):

    jen la umplerea cavitilor drepte cu cinetic anormal a septului

    interventricular (sindrom de adiastolie)

    variaii respiratorii ale efluxurilor transvalvulare

    Cutarea etiologiei: tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct (ce a evoluat

    paucisimptomatic)

    tumor cardiac

    semne n favoarea diseciei aortice

  • Faza I: evaluare general: anamnez, examen clinic, ECG, Rx. toracic,

    ecocardiografie i explorri uzuale de laborator + teste etiologice

    (exsudat faringian, IDR la PPD, teste virusologice, testare HIV, teste

    imunologice factor reumatoid)

    Faza II: pericardiocentez (la cei cu lichid pericardic n cantitate mare,

    persisten peste 7 zile sub tratament cu AINS sau suspiciune de

    pericardit purulent) cu analiza lichidului extras (ex. cito-bacteriologic,

    culturi pentru b. Koch, Brucella) i teste imunologice (LES)

    Faza III: biopsie pericardic n absena unei etiologii aparente sau la

    persisten peste 3 sptmni

    Faza IV: cauz nc neclar cu persistena lichidului n pericard: terapie

    anti-tuberculoas empiric

    Protocol de atitudine general

  • Pericarditele acute

    Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru

    toate procedurile)

    TEHNICA CARACTERISTICI

    Obligatorii (clasa I):

    Auscultaia: Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic)

    ECG Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n

    teritoriul anterior i inferior; deviaii ale segmentului PR n

    opoziie cu polaritatea undei P

    Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului

    ST la linia izoelectric, PR deviat.

    Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz

    progresiv

    Stadiul III: unde T inversate generalizat

    Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita

    Ecocardiografie Revrsate tip B-D ( Horowitz)

    Semne de tamponad (Tabelul 2)

    Biologic (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei)

    (b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)

  • Pericarditele acute

    Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru

    toate procedurile)

    TEHNICA CARACTERISTICI

    Obligatorii (clasa I):

    Radiografia cardio-

    pulmonar:

    Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n

    caraf

    Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal

    asociat

    Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac

    testele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb):

    Pericardiocenteza i drenaj Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i

    histochimie pentru determinarea infeciei sau a neoplaziei

    Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa):

    CT Revrsate, peri- i epicardice

    RMN Revrsate, peri- i epicardice

    Pericardioscopie, biopsie

    pericardic

    Stabilirea etiologiei specifice

  • Diagnosticul i managementul sindroamelor

    pericardice majore

    *RP = revrsat pericardic

  • Complicaii

    Lichid pericardic => tamponad cardiac

    Fibroz/calcificri => pericardit cronic constrictiv

    Pericardita viral, idiopatic, postpericardiotomie i dup

    IMA este de obicei autolimitat i dispare n 2-6 sptmni

    n 9% apare o form uoar de pericardit constrictiv dup

    30 zile care se remite n 3 luni

  • Tamponada cardiac (pericardic)

    Creterea cantitii de lichid intrapericardic la volume foarte mari sau

    n mod brusc determin o cretere a presiunii exercitate asupra cordului

    producnd:

    o reducere dramatic a umplerii ventriculare n diastol (pn la

    colaps al cavitilor drepte), cu scderea consecutiv a debitului

    sistolic VD i VS => oc cardiogen

    congestie venoas n faa cordului drept (staz jugular,

    hepatomegalie, edeme ale membrelor i eventual ascit) cu presiuni

    pulmonare normale

    interdependen ventricular (creterea presiunii din VD n inspir

    determin bombarea septului interventricular spre VS cu reducerea

    suplimentar a debitului sistolic ejectat n aort - scderea TAs cu

    peste 10 mm Hg duce la apariia pulsului paradoxal)

  • Etiologia tamponadei cardiace

    Neoplasme

    Pericardit idiopatic

    Tuberculoz

    Infecii virale

    Hemopericard (

  • Hemodinamica n tamponada cardiac

    Acumulare lichid pericardic (mult sau rapid)

    Reducere a umplerii

    diastolice VD i VS

    Interdependen

    ventricular

    Reducere debit

    sistolic VD i VS

    Reducere debit

    sistolic VS

    Scdere

    TA

    Scdere

    DC

    Congestie venoas n

    faa cordului drept Puls

    paradoxal

    Cretere TAd

    Tahicardie

    inspir

    Retur venos

    VD

    Presiune vv.

    pulm.

  • Clinica tamponadei cardiace

    Tabloul clinic depinde de rapiditatea acumulrii de lichid

    pericardic i de volumul acestuia

    La acumulare rapid foarte rapid:

    dispnee intens, tahicardie

    congestie venoas retrograd rapid instalat (turgescen jugular,

    hepatomegalie)

    colaps vascular periferic

    simptome i semne obiective ale bolii cauzale

    La acumulare cu vitez medie lent:

    fenomene congestive drepte (ca de ICC)

    hipotensiune arterial cu puls paradoxal

    simptome i semne ale bolii cauzale puine sau absente

    !!! n absena interveniei rapide

    colaps, oprirea cordului prin disociaie electromecanic

  • Date paraclinice

    Ecocardiografia = explorarea esenial

    Semne ecocardiografice:

    lichid pericardic n cantitate mare (evideniaz i dispunerea

    topografic a acestuia)

    reducere a amplitudinii excursiei DE i pantei EF a valvei mitrale la

    prima diastol din inspir

    variaie inspir-expir > 40% a amplitudinii excursiei DE a valvei

    tricuspide

    colaps AD, VD (protodiastolic) i AS

    congestie fix a VCI (scdere < 50% n diametrul proximal la

    inspir profund)

    Explorare RMN util pentru diagnosticul cauzal i pentru deosebirea

    de hemopericard ori de compresii externe prin hematoame sau alte

    colecii

  • Diagnosticul tamponadei cardiace

    Clinic

    Creterea presiunii venoase sistemicea, tahicardie, puls paradoxal,

    hipotensiune, dispnee sau tahipnee fr raluri pulmonare

    supraadugate

    Factori precipitani

    Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.),

    intervenii chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracic,

    traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv,

    insuficien renal, septicemie

    ECG

    Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i

    und T), alternan electric (a complexului QRS, rar a undei T),

    bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n

    faza agonic)

    Radiografie toracic Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri

    Ecocardiografie M-

    mode/2D

    Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VD, al AD, al AS, i

    foarte rar al VS, creterea grosimii pereilor VS n diastol,

    pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator),

    swinging heart

    Doppler Fluctuaii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian

  • Diagnosticul tamponadei cardiace

    Cateterism cardiac

    1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea afectrii hemodinamice:

    Presiunea n AD este crescut (prezervarea undei x sistolice descendente i

    absena sau diminuarea undei y diastolice descendente)

    Presiunea intrapericardic este de asemenea crescut i n mod virtual este

    identic cu presiunea din AD (ambele presiuni scad n inspir)

    Presiunea mezodiastolic a VD este crescut, egal cu presiunea din AD i

    intrapericardic (fr configuraie dip-plateau)

    Presiunea diastolic n artera pulmonar este uor crescut i poate

    corespunde presiunii din VD

    Presiunea capilar pulmonar medie este de asemenea crescut i

    aproximativ egal cu presiunea intrapericardic i cu cea din AD

    Presiunea sistolic din ventriculul stng i aorrt pot fi normale sau

    sczute

    2) Documentarea mbuntirii hemodinamice post aspiraie pericardic

    3) Detectarea modificrilor hemodinamice coexistente (insuficien cardiac

    stng, constricie, hipertensiune pulmonar)

    4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii,

    boal coronarian)

    Angiografie VD/VS Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili

    Coronarografie Compresie coronarian n diastol

    Computer-tomografie Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tube-like i atriul schiat anterior

  • Indicaiile pericardiocentezei

    Clasa I Tamponada cardiac

    Revrsate > 20 mm n diastol la ecocardiografie

    Suspicionarea unui revrsat pericardic purulent sau de natur tuberculoas

    Clasa IIa Revrsat de 10-20 mm n diastol la ecocardiografie, n scop diagnostic n

    alte pericardite dect cele pu rulente sau tuberculoase (analiza lichidului i

    a esu tu lui pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic)

    Suspiciune de revrsat pericardic neoplazic

    Clasa IIb Revrsate nepurulente < 10 mm n diastol la ecocardiografie n scop

    diagnostic n alte pericardite dect cele purulente; pericardite neoplazice sau

    tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i

    biopsie epicardic/pericardic). La pacienii simptomatici, puncia

    diagnostic va fi rezervat centrelor de specialitate

  • Analiza lichidului pericardic

    Clasa I

    Citologie n cazul suspiciunii de boal neoplazic

    Dac se suspecteaz tuberculoza trebuie efectuate: coloraia pentru

    bacilli acid-alcoolo-rezisteni, analiza PCR pentru tuberculoz, culturi

    pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometric a creterii de

    ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului

    (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic

    Dac se suspecteaz infecie bacterian, sunt obligatorii culturi din

    lichidul pericardic pentru germeni aerobi i anaerobi, precum i trei

    hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de

    sensibilitate la antibiotice

    Clasa IIa

    Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita

    viral de cea autoimun

  • Analiza lichidului pericardic

    Clasa IIa

    Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoprotein

    (AFP), antigen carbohidrat (CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-

    30, CD-25 etc.) trebuie s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit

    neoplazic

    Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i coloraia

    imunocitochimic cu vimentin poate fi util pentru a distinge celulele

    mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom

    Clasa IIb

    Determinarea densitii lichidului pericardic (> 1015), a concentraiei

    proteinelor (> 3 g/dl; raportul lichid/ser > 0,5), LDH-ului (> 200 mg/dl;

    ser/lichid > 0,6) i glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 41,9 vs. 96,1

    50,7 mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu este o

    metod diagnostic direct

  • Definiie: revrsat pericardic cu durat

    de peste 2 luni, indiferent de etiologie

    Formele clinice cele mai frecvente:

    Pericardita constrictiv;

    Pericardita cronic lichidian;

    Pericardita efuziv-constrictiv;

    Pericarditele cronice

  • Pericardita cronic lichidian

    Revrsat pericardic cronic cu durat > 3 luni

    Reprezint o modalitate de evoluie a pericarditei acute

    Revrsatul pericardic poate fi circumferenial sau localizat

    Simptomatologie uoar (precordalgii, palpitaii, astenie), n funcie

    de gradul de compresie cardiac i de inflamaie pericardic

    Diagnostic: anamnez, date clinico-biologice, ecocardiografie

    Tratament:

    pericardiocenteza

    administrarea intrapericardic de corticosteroizi sub form de

    cristale non-absorbabile (f. eficient n formele autoreactive)

    pt. recurenele simptomatice: pericardiotomia cu balon /

    fenestrarea pleuro-pericardic

    pt. formele refractare la tratament: pericardectomie

  • Pericardita constrictiv

    Tuberculoza

    Pericardita idiopatic

    Neoplasm

    Post intervenii chirurgicale

    Infecii bacteriene

    Postiradiere

    Boli de colagen

    Uremie

    Traumatisme (plgi penetrante sau nepenetrante)

    Etiologie

  • Pericardita constrictiv: date generale

    Pericardita constrictiv (PC) apare ca urmare a unui proces de

    fibrozare ( calcificare) a ambelor straturi pericardice care se

    transform ntr-o cuc rigid pe parcursul unei evoluii de lung

    durat (ani sau, mai rar, luni) dup variate momente cauzale episod

    definit (sau nu) de pericardit acut infecioas.

    Anomalia hemodinamic principal = umplerea cardiac limitat din

    cauza pericardului fix i rigid care i izoleaz cordul de variaiile

    presionale respiratorii.

    Exist i interdependena ventricular la fel ca n tamponada cardiac.

  • Examen obiectiv

    Semne de congestie venoas cronic (turgescen jugular,

    hepatomegalie de staz, edeme)

    Semn Kussmaul ( umplerea venoas n inspir)

    Tahicardie

    Clic pericardic protodiastolic

    Zgomote cardiace diminuate

    Dedublare zg. 2

    Retracia sistolic a ocului apexian

    Vibrana pericardic

    Uneori, hepatopatia de staz se poate transforma n ciroz (eritem

    palmar, stelue vasculare, circulaie colateral abdominal, ascit)

  • Abordarea diagnostic n pericarditele

    constrictive

    Clinic

    Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac

    sczut, incluznd distensie jugular, hipotensiune arterial cu puls

    slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare

    (muscle wasting)

    ECG

    Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T

    inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilaie atrial,

    blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare,

    sau rar, modificri de tip pseudoinfarct

    Radiografia

    cardiopulmonar

    Calcificri pericardiace, revrsat pleural

    Ecocardiografie

    modul M/2D

    ngroare pericardic i calcificri precum i semne indirecte de

    constricie: Lrgire a AD i AS cu ventriculi aparent normali i funcie sistolic

    normal

    Micri precoce patologice (spre exterior i spre interior) ale septului

    interventricular (fenomenul dip-plateau)

    Micri de flattering ale peretului posterior VS

    Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid

    VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictive

  • Abordarea diagnostic n pericarditele

    constrictive Doppler Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii > 25% la

    nivelul valvelor atrioventriculare

    Ecografie

    transesofagian

    Msurarea grosimii pericardului

    CT/RMN

    Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau

    ambilor ventriculi, dilatarea unuia sau ambelor atrii, ngustarea uneia

    sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave

    Cateterism cardiac

    Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune

    din VD i/sau VS

    Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg

    sau mai puin

    Angiografie

    VS/VD

    Micorarea dimensiunilor VD i VS i creterea dimensiunilor AD i

    AS

    Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar

    (dip-plateau)

    Angiografie

    coronarian

    La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal,

    indiferent de vrst

  • Diagnosticul diferenial ntre pericardita

    constrictiv i cardiomiopatia restrictiv

    METODA CARDIOMIOPATIA

    RESTRICTIV

    PERICARDITA

    CONSTRICTIV

    Examen fizic

    Semnul Kusmaul , impuls apical

    +++, S3 (stadiu avansat), S4 (stadiu

    precoce), sufluri de regurgitare ++

    Semnul Kusmaul +, impuls apical

    -, clacment pericardic +, sufluri de

    regurgitare -

    ECG

    Voltaj sczut, pseudoinfarct,

    devierea axei spre stnga, FA,

    tulburri de conducere

    Voltaj sczut (< 50%)

    Radiografie

    cardiopulmonar

    Fr calcificri Pot fi prezente calcificri (valoare

    diagnostic sczut)

    Ecocardiografia

    2D

    VS cu cavitate mic i atrii dilatate,

    Poate fi prezent uneori o ngroare

    a pereilor (n special ngroarea

    septului interatrial n amiloidoz,

    Valve ngroate i aspect granular

    (amiloidoza)

    Perete de grosime normal

    ngroare pericardic, umplere

    diastolic precoce important cu

    micare anormal brusc a

    septului interventricular

  • Diagnosticul diferenial ntre pericardita

    constrictiv i cardiomiopatia restrictiv

    METODA CARDIOMIOPATIA

    RESTRICTIV

    PERICARDITA

    CONSTRICTIV

    Examenul Doppler

    Fluxul mitral

    Fr variaii respiratorii ale undei E

    a fluxului mitral sau a TRIV, E/A=2,

    TDE scurt, regurgitare diastolic

    Inspir: scderea velocitii undei

    E, IVRT prelungit;

    Expir: modificri inverse, DT

    scurt, regurgitare diastolic

    Vene pulmonare Raport S/D sczut (0,5), AR

    prelungit i proeminent. Fr variaii

    respiratorii, unda D.

    Raport S/D=1. Inspir: undele S i

    D descresc. Expir: modificri

    opuse

    Fluxul

    tricuspidian

    Variaii respiratorii uoare ale undei

    E a fluxului tricuspidian, raportul

    E/A=2, velocitate maxim a

    fluxului tricuspidian fr modificri

    respiratorii semnificative.

    DT scurt n inspir, regurgitare

    diastolic

    Inspir: creterea undei E, creterea

    velocitii maxime a fluxului

    tricuspidian.

    Expir: manifestri opuse, DT

    scurt, regurgitare diastolic

  • Diagnosticul diferenial ntre pericardita

    constrictiv i cardiomiopatia restrictiv METODA CARDIOMIOPATIA

    RESTRICTIV

    PERICARDITA

    CONSTRICTIV

    Micarea

    inelului mitral

    Umplere diastolic precoce cu velocitate

    sczut (< 8 cm/s)

    Umplere diastolic precoce cu

    velocitate crescut ( 8 cm/s)

    Modul M color Propagare diminuat a fluxului Propagare rapid a fluxului ( 100

    cm/s)

    Eco Doppler

    tisular

    Velocitate miocardic de expansiune

    longitudinal diastolic precoce (Ea)

    sczut (< 8 cm/s) sau normal

    Velocitate miocardi de expansiune

    longitudinal diastolic precoce (Ea)

    crescut ( 8 cm/s) (89% sensibilitate

    i 100% specificitate)

    Cateterism

    cardiac

    Dip - plateau

    PTDVS de obicei cu 5 mmHg >

    PTDVD, dar poate fi i identic,

    Presiune sistolic VD >50 mmHg,

    PTDVD < 1/3 PSVD

    Dip - plateau

    PTDVS de obicei egal cu PTDVD,

    Inspir: crete PSVD, scade PSVS,

    Expir: invers

    Biopsia

    endomiocardic

    Poate evidenia cauze specifice de

    cardiomiopatie restrictiv

    Poate fi normal sau s arate

    hipertrofie sau fibroz nespecifice

    CT/MRI Pericard de obicei normal Pericardul trebuie s fie ngroat sau

    calcificat

  • Diagnosticul diferenial ntre pericardita

    constrictiv i cardiomiopatia restrictiv

    METODA CARDIOMIOPATIA

    RESTRICTIV

    PERICARDITA

    CONSTRICTIV

    Biopsia

    endomiocardic

    Poate evidenia cauze specifice de

    cardiomiopatie restrictiv

    Poate fi normal sau s arate

    hipertrofie sau fibroz nespecifice

    CT/MRI Pericard de obicei normal Pericardul trebuie s fie ngroat

    sau calcificat

    Eco Doppler

    tisular

    Velocitate miocardic de expansiune

    longitudinal diastolic precoce (Ea)

    sczut (< 8 cm/s) sau normal

    Velocitate miocardi de

    expansiune

    longitudinal diastolic precoce

    (Ea) crescut ( 8 cm/s) (89%

    sensibilitate i 100% specificitate)

    Cateterism

    cardiac

    Dip - plateau

    PTDVS de obicei cu 5 mmHg >

    PTDVD, dar poate fi i identic,

    Presiune sistolic VD >50 mmHg,

    PTDVD < 1/3 PSVD

    Dip - plateau

    PTDVS de obicei egal cu

    PTDVD,

    Inspir: crete PSVD, scade PSVS,

    Expir: invers

  • Pericardita efuziv-constrictiv

    Se caracterizeaz prin coexistena revrsatului pericardic i a

    constriciei cardiace la nivelul pericardului visceral

    Etiologie:

    idiopatic

    neoplazic

    postradioterapie

    TBC

    Tablou clinic:

    faza acut: febr, frectur pericardic, durere toracic

    dup un interval de sptmni-luni apar simptome asemntoare

    pericarditei constrictive: dispnee, jugulare turgescente,

    hepatomegalie, edeme periferice, pulsul paradoxal

  • Pericardita efuziv-constrictiv

    Paraclinic

    ECG:

    modificri de faz terminal, microvoltaj

    Radiografia toracic:

    cardiomegalie calcificri pericardice

    Ecocardiografia:

    prezena revrsatului pericardic, colaps AD, ngroarea

    pericardului

    Tomografia computerizat:

    prezena revrsatului pericardic, ngroarea pericardului

    Diagnostic:

    evaluarea presiunii venoase nainte de puncia pericardic i dup

    evacuarea lichidului

    dg. etiologic necesit analiza lichidului pericardic + biposie

    pericardic

  • Alte boli ale pericardului

    Chilopericardul

    Etiologie:

    obstrucia / leziunea ductului toracic n urma unui traumatism

    TBC

    neoplazic

    limfangiomatoza

    Revrsatul pericardic: aspect opalescent

    Chistul pericardic

    anomalie rar, localizat mai frecvent pe dreapta, unic sau multiplu

    poate fi congenital, inflamator sau de origine parazitar (Echinococcus)

    adesea asimptomatic

    diagnostic: radiografia toracic, ecocardiografie, CT, RMN, la nevoie puncie pericardic dirijat

    Absena congenital a pericardului

    se asociaz cu malformaii congenitale cardiace

  • V mulumesc!

Recommended

View more >