Patologia das Glndulas Salivares e Patologia Oral - A patologia das glndulas salivares relativamente rara, mas bastante especfica, enquanto que a patologia oral muito frequente.

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    07-Feb-2018

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1/16 A patologia das glndulas salivares relativamente rara, mas bastante especfica, enquanto que a patologia oral muito frequente. Interessa sobretudo aos alunos de Medicina Dentria, mas no exclusivamente. CASO 1 Jovem de 17 anos com ndulo da gengiva junto da comissura labial (patologia muito frequente). O aspecto da leso o que se observa na figura 1. Qual o seu diagnstico? Vocs viram uma leso destas nas primeiras aulas prticas de Neoplasias quando discutimos hiperplasia (aula prtica n13). H uma expanso do tecido conjuntivo e um revestimento epitelial com hiperplasia papilfera. O diagnstico de fibroma da mucosa gengival ou, mais correctamente, hiperplasia fibroepitelial. No propriamente um tumor do tecido fibroso; uma hiperplasia reactiva quer do epitlio, quer do tecido conjuntivo. Resulta de traumatismo ou da utilizao de dentaduras. Qualquer traumatismo localizado e persistente da mucosa oral desperta uma resposta hiperplsica reactiva, resultando no aparecimento destes ndulos. CASO 2 As figuras 2 e 3 representam o aspecto macroscpico da face com uma leso sub-auricular e o aspecto histolgico de uma leso localizada na glndula salivar subjacente. FFaaccuullddaaddee ddee MMeeddiicciinnaa ddaa UUnniivveerrssiiddaaddee ddoo PPoorrttoo 1188 SSeemmiinnrriioo ddee BBiiooppaattoollooggiiaa Patologia das Glndulas Salivares e Patologia Oral Prof. Dra. Leonor David 1/3/2007 2/16 Est a ver um processo inflamatrio, degenerativo ou neoplsico? Poder ser mais do que um tipo de leso? A face apresenta na regio sub-auricular uma leso com um aspecto necrtico, amarelado e provavelmente existe um trajecto fistuloso. uma inflamao com supurao. Esta figura representa um ducto intercalar excretor de uma glndula salivar com material parcialmente calcificado. A isto chamamos litase da glndula salivar, sendo uma doena degenerativa. A litase das glndulas salivares tem vrias causas, nomeadamente: Obstruo dos ductos salivares com acumulao do produto de secreo que calcifica; Alteraes metablicas da prpria saliva que pode calcificar. De qualquer forma, uma doena degenerativa qual se associou uma complicao infecciosa que deu origem a um abcesso que supurou para a face. Portanto, temos dois tipos de leses (inflamatria e degenerativa) em que uma consequncia da outra. Qual ser a etiologia da leso? A etiologia a litase, cuja causa desconhecida (poder ter sido obstruo, mas s vezes no determinada), mas foi o fenmeno que originou o processo infeccioso. uma patologia que di imenso: cada vez que as pessoas produzem saliva sentem uma dor muito intensa. Qual o seu diagnstico para este caso? O diagnstico uma litase da glndula partida, sobrepondo-se, como consequncia, uma infeco secundria com um processo inflamatrio. CASO 3 Uma mulher de 45 anos queixa-se de ter boca seca (figura 4). O que que observa na imagem (isto , o que que esta lngua tem de anormal)? 3/16 A secura no de fcil visualizao, mas existem fissuraes avermelhadas, porque a lngua est seca devido a uma patologia das glndulas salivares subjacente. Foi removida uma glndula salivar que tinha o aspecto macroscpico documentado na figura 5. Qual (ou quais) a(s) doena(s) que (so) mais provvel(eis) neste contexto e com este aspecto macroscpico? O aspecto macroscpico tpico de uma glndula excrina seja pncreas, seja glndula salivar, de um tecido lobulado. Neste caso, a glndula deixou de ter a estrutura lobular. Tem um aspecto homogneo, compacto e esbranquiado, havendo o apagamento da sua estrutura original. Doenas em que as glndulas apresentam este aspecto macroscpico (informao adicionada de Robbins, 7 edio): Sndrome de Sjgren; Artrite reumatide; Lpus eritematoso sistmico; Polimiosite; Esclerodermia; Vasculite; Doena mista do tecido conjuntivo; Tireoidite. O aspecto histolgico da leso documentada na figura 6 compatvel com a sua hiptese de diagnstico? Como se chama a estrutura assinalada com a seta? E a estrutura assinalada com uma estrela? H um imenso infiltrado inflamatrio linfocitrio na glndula salivar. A seta representa o centro germinativo de um folculo linfide. A estrela assinala um ducto salivar que tem no prprio epitlio uma infiltrao por linfcitos. O diagnstico desta doena Sndrome de Sjgren. o exemplo de uma inflamao da glndula salivar de causa auto-imune. 4/16 O que vimos antes foi um exemplo de uma inflamao por bactrias, causando sialadenite bacteriana secundria a sialolitase. Uma das formas mais frequentes de inflamao das glndulas salivares provocada por uma infeco vrica a papeira, sendo causada pelo paramixovrus. A complicao desta patologia na vida adulta a infertilidade. CASO 4 As figuras 7, 8, 9 e 10 representam imagens de neoplasias das glndulas salivares. Uma um adenoma pleomrfico, outra um carcinoma mucoepidermide, outra um carcinoma adenide cstico e outra um tumor de Warthin. Qual qual? O que que se v assinalado com uma estrela na figura 9? Analisando a nomenclatura dos tumores, esperaramos que, numa glndula salivar, um tumor benigno fosse um adenoma e um tumor maligno fosse um adenocarcinoma; o que temos visto nos rgos glandulares. No entanto, nestes casos, estes quatro nomes no correspondem aquilo que esperaramos numa glndula. H adenoma, mas tem uma adjectivao: pleomrfico, porque especial. O tumor de Warthin uma entidade que s aparece nas glndulas salivares. Depois h dois carcinomas: mucoepidermide e adenide cstico Isto quer dizer que nas glndulas salivares h neoplasias que no so os prottipos daquelas dos rgos glandulares. Adenoma pleomrfico Esta diferenciao queratinizada faz lembrar um tumor mucinoso do clon cheio de lagos de muco, mas isto no muco: so protenas da matriz tambm muito glicosiladas, mas no so mucinas. Descrevemos isto, no como mucide, mas Ndulo bem limitado (tumor) Cartilagem Diferenciao queratinizada 5/16 como ninhos epiteliais que produzem muita matriz extracelular de aspecto mixide ( um tumor com estruturas epiteliais, mas tambm tem aspectos estranhos que so do tipo mesenquimatoso). uma leso muito caracterstica das glndulas salivares e h alguma evidncia de que a clula de origem seja de tipo mioepitelial. O mioepitlio tem caractersticas de msculo e de epitlio, ou seja, por exemplo, tem actina e queratina. So as clulas que esto volta das glndulas e que contraem para a excreo de muco. Tumor de Warthin Mais uma vez, uma neoplasia que no surge noutro local para alm das glndulas salivares, mas podem surgir tumores semelhantes. O componente epitelial tem um aspecto muito caracterstico que j foi visto na tiride: clulas ricas em mitocndrias com um citoplasma abundante e muito eosinfilo tireoidite de Hashimoto. O tecido linfide, provavelmente, chamado por alguma caracterstica das clulas epiteliais que estimulante para os linfcitos. Carcinoma adenide cstico Tumor bem delimitado Componente epitelial Grande quantidade de linfcitos Leso localizada no palato Aspecto de um crivo; as clulas tm pouca atipia e poucas mitoses Tronco nervoso; a neoplasia est a invadir o perineuro 6/16 O sufixo -ide significa parecido com e adenoma designa glndula. Isto so estruturas que parecem glndulas, mas no h clulas volta a produzirem muco como esperaramos de uma glndula autntica. cstico porque forma microcistos. Carcinoma mucoepidermide Portanto, so quatro neoplasias: Mais frequentes das glndulas salivares; Diferentes das que encontramos na maior parte dos rgos glandulares; Com nomes incomuns. Qual(ais) destas (so) neoplasia(s) benigna(s) e qual(ais) (so) maligna(s)? Qual(ais) destas (so) mais frequente(s) em glndulas salivares minor e qual(ais) destas (so) mais frequente(s) em glndulas salivares major? NEOPLASIA CLASSIFICAO GLNDULAS SALIVARES Adenoma pleomrfico* Benigno Major Tumor de Warthin Benigno Major Carcinoma adenide cstico*1 Maligno Minor Carcinoma mucoepidermide Maligno Minor * O adenoma pleomrfico benigno, embora seja um tumor que recidiva com muita facilidade porque frequentemente rodeado por microndulos, apesar de ser Diferenciao pavimentosa escamosa Grande quantidade de muco produzido no interior de glndulas ou para grandes lagos de muco 7/16 bem delimitado. uma leso de indivduos novos e afecta a glndula partida que um rgo glandular de cirurgia difcil j que tem o nervo facial na sua substncia. *1 Os carcinomas adenides csticos so muito pequenos e, geralmente, esto numa glndula salivar minor. Se no forem completamente removidos, recidivam e metastizam. GLNDULAS NEOPLASIAS Partida Benignas (mais frequentes): Submaxilar Adenoma pleomrfico Minor Tumor de Warthin GLNDULAS NEOPLASIAS Partida Benignas Submaxilar Minor Malignas Um tumor numa glndula salivar minor est espalhado: pode estar no palato, na bochecha, no pavimento da boca, etc. Se virem uma tumefaco situada no local de uma glndula salivar minor tm que saber que o mais provvel que seja maligno. Isto importante e no raro. CASO 5 A figura 5 mostra o aspecto macroscpico de uma leso do lbio e respectivo aspecto histolgico. Que tipo de leso que est a observar (inflamatria, degenerativa, neoplsica,)? uma leso com um componente inflamatrio formado por muitos linfcitos. Tem outro constituinte que no inflamatrio, degenerativo ou neoplsico, mas sim hiperplsico: h uma hiperplasia muito acentuada da mucosa com produo de uma camada crnea denominada paraqueratose (camada queratinizada com clulas nucleadas). Portanto, vemos hiperplasia da mucosa com alguma inflamao. 8/16 Qual a etiologia mais provvel? Tabaco; Queimaduras de cachimbo; Traumatismos. Que atitude deveria tomar? O que que dissemos, em geral, do risco de malignizao de uma hiperplasia? Era baixo. Na maior parte dos casos, estas hiperplasias vo regredir se houver uma causa traumtica, mas noutros isso no acontece. De certa forma, podemos dizer que estas hiperplasias da mucosa oral so potencialmente mais perigosas, porque nestas leses j h algumas alteraes genticas. A atitude depende da possibilidade de remover a causa do traumatismo, como no caso do tabaco, caso seja identificada. CASO 6 Um homem de 60 anos apresenta uma lcera da lngua h 15 dias. Na figura 12 esto documentados os aspectos macroscpico e histolgico da leso. Qual o seu diagnstico? Aqui tm a neoplasia que esperamos: vemos um epitlio pavimentoso e nestes casos as neoplasias denominam-se por carcinomas epidermides. Uma chamada de ateno: os carcinomas da boca no so raros. Muitas vezes manifestam-se como lceras e inaceitvel que deixem andar uma lcera na mucosa oral durante muito tempo sem a tratarem, isto , os 15 dias so um tempo limite. Todos j tiveram aftas (lceras da mucosa oral) que so, na maior parte, de causa imunolgica associada a perturbaes digestivas ou outras respostas imunolgicas localizadas, mas passa ao fim de 1,5 semanas. Se tiverem um doente com uma lcera da mucosa oral que no passou ao fim de 15 dias, faam uma interveno sria. Toda a cirurgia da face extremamente deformante. Por isso, no podem esperar muito tempo para intervir. Estas neoplasias tm uma capacidade de disseminao enorme. 9/16 A figura 13 mostra a expresso imunocitoqumica anormal para a protena p53 observada nas clulas tumorais. Acha que esta alterao pode ser a causa da neoplasia? Havia nesta neoplasia (e em muitas outras da boca) expresso anormal da p53. A p53 est a marcar o ncleo onde funciona como factor de transcrio. H um grande aumento da p53 que pode ser devido a vrias razes, por exemplo: H uma alterao estrutural do gene que faz com que a transcrio da protena respectiva seja muito aumentada. Por exemplo, discutimos o modelo das translocaes nos linfomas onde h um gene que translocado para a regio promotora das imunoglobulinas, havendo uma transcrio anormal. Ento, tm aumento da protena, porque h uma mutao do gene que a estabiliza. Consequentemente, a protena no degradada ao ritmo normal alterao por mecanismo gentico; O HPV destri a p53 usando um mecanismo diferente. As protenas do prprio vrus inactiva a protena sem que haja mutao inactivao epigentica. No caso da p53, a situao mais frequente para haver um aumento da sua expresso nas clulas a mutao de um alelo (1 hit) e perda do segundo alelo (2 hit). Assim, a mutao resulta no aumento da quantidade de protena, porque estabiliza-a, no sendo degradada a ritmo normal. Neste caso foi encontrada uma mutao no gene da p53, que gera uma substituio no aminocido 273. Na figura 14 esto representadas as frequncias das mutaes conhecidas. Como interpreta a importncia da mutao observada neste caso? H uma substituio no aminocido 273 do domnio 5 que a regio das sequncias da p53 que promove a ligao da protena ao DNA. Se a funo principal da p53 deslocar-se para o ncleo, ligar-se ao DNA e promover uma srie de mecanismos 10/16 de proteco celular, quando h leses que tornam o domnio de ligao ao DNA inoperacional, surgem mutaes lesivas do papel normal da protena. As mutaes que surgem noutras regies da protena so menos relevantes. Na figura 15 pode ver a frequncia de mutaes da p53 em diversos tipos de cancro. Como explica que o pulmo, clon, cabea e pescoo, ovrio, bexiga e pele sejam os rgos mais frequentemente afectados por mutaes? So os rgos mais expostos aos carcinognios indutores das mutaes da p53, com excepo do ovrio (a prof. Leonor referiu que no encontrou uma explicao para a elevada incidncia de cancro neste rgo). A inactivao da p53 no colo do tero, como j vimos, especial. Est envolvida, no por um mecanismo estrutural do gene, mas por uma inactivao mediada por protenas do HPV. O papel da p53 na manuteno da integridade do genoma 11/16 Robbins & Cotran, Patologia, 7 edio: As principais actividades funcionais da protena p53 so a paragem do ciclo celular e o incio da apoptose em resposta leso do DNA. A p53 chamada para aplicar traves de emergncia quando o DNA lesado pela radiao, luz UV ou agentes qumicos mutagnicos e tambm em resposta a alteraes no potencial celular de oxirreduo, hipxia, senescncia e outras condies de stress que podem no atingir directamente o DNA. Seguindo-se a leso do DNA, existe um rpido aumento dos nveis de p53. Ao mesmo tempo, cnases como a protena cnase dependente do DNA e ATM (ataxia-telangiectasia modificada) so activadas em resposta leso do DNA. Estas enzimas fosforilam a p53 e a protena activada, sendo capaz de se ligar ao DNA para se tornar um factor de transcrio activo. A p53 estimula a transcrio de diversos genes que medeiam a paragem do ciclo celular e a apoptose. A paragem do ciclo celular induzida pela p53 ocorre tardiamente na fase G1 e causada pela transcrio dependente de p53 do CDK inibidor p21. Esta pausa no ciclo celular bem-vinda porque d s clulas tempo suficiente para reparar a leso do DNA induzida pelo agente mutagnico. Sob condies fisiolgicas, a p53 apresenta uma semi-vida curta (cerca de 20 minutos) devido protelise mediada pela ubiquitina; portanto, ao contrrio do RB, ela no vigilante do ciclo celular normal. A p53 tambm auxilia directamente no processo de reparao ao induzir a transcrio de GADD45 (paragem do crescimento e leso do DNA), que codifica uma protena envolvida na reparao do DNA. Se a leso do DNA for reparada com xito, com perspiccia, a p53 activa a MDM2, cujo produto liga-se p53 e degrada-a, suspendendo deste modo o bloqueio celular. Se durante a pausa na diviso celular, a leso do DNA no puder ser reparada com sucesso, a p53 normal, talvez como ltimo esforo, elimina a clula atravs da activao dos genes indutores da apoptose, tais como o BAX. Este liga-se e antagoniza a protena inibidora da apoptose, a BCL-2; assim, o BAX promove a morte celular. Em resumo, a p53 liga a leso celular com o reparo do DNA, com a paragem do ciclo celular e com a apoptose. Em resposta leso do DNA, ela fosforilada por genes que percebem a leso e esto envolvidos na reparao do DNA. A p53 ajuda na reparao do DNA por causar uma paragem em G1 porque induz os genes de reparao do DNA. Uma clula com DNA danificado que no pode ser corrigido dirigida pela p53 para a apoptose. Tendo em vista estas actividades, a p53 foi adequadamente denominada por guardio do genoma. Com uma perda homozigtica da p53, a leso do DNA no corrigida, as mutaes fixam-se nas clulas em diviso e a clula transforma-se numa via que leva inevitavelmente transformao maligna. 12/16 CASO 7 Num outro caso clnico, de um homem de 73 anos, fumador de 40 cigarros/dia, alcolico, observou-se uma leso do lbio documentada na figura 16. Como se designa esta leso? O nome desta leso displasia da mucosa oral. H uma perda da maturao (diferenciao) do epitlio com aparecimento de ncleos grandes, algumas mitoses e est associado a muita inflamao. uma leso pr-neoplsica e muitas vezes j neoplsica (com alteraes genticas importantes), mas est confinada mucosa. Em geral, no originam leses brancas, mas sim vermelhas, porque a mucosa fica mais fina e h imensa inflamao com angiognese. Portanto, tm que se preocupar mais com as leses vermelhas eritroplasia - da mucosa oral do que com as brancas leucoplasia. A leso foi retirada na totalidade. Dois anos depois o mesmo doente tem uma leso de displasia na bochecha. Acha que este tipo de situao frequente? Acha que se trata de uma recidiva da mesma leso? Esta situao muito frequente. Uma pessoa que tenha uma leso neoplsica da mucosa oral (displasia ou carcinoma in situ) tem 3-7% de probabilidade de sofrer uma segunda neoplasia em cada ano que passa. Poderia ser uma recidiva distncia, ou seja, a mucosa estaria toda cancerinizada, sendo uma segunda neoplasia. Esta pessoa que tem uma displasia, um cancro da boca, deve-se ao seu ambiente: se fuma muito, bebe abundantemente e abusa dos enchidos h uma agresso de todo o campo oral. s vezes h leses destas com o mesmo tipo de comportamento, mas no detectamos na histria clnica uma agresso bvia. Esse sujeito foi provavelmente submetido, numa fase precoce da sua vida, num momento em que j no conseguimos localizar, a uma forte agresso daquela mucosa. Portanto, acontece em muitos daquela mucosa alteraes genticas que so susceptibilizantes para o aparecimento de segundas e terceiras alteraes, levando a uma nova neoplasia. Este tipo de situao frequente. 13/16 Uma pessoa que tenha uma leso de displasia ou de neoplasia da cabea e pescoo tem que ser seguida anualmente para que se faa um screening e um diagnstico precoce de outras neoplasias. Em termos prticos, isto uma mensagem muito importante. Neste caso, provavelmente, no uma recidiva, mas uma segunda leso que resulta do chamado field-defect de carcinognese que aquele indivduo foi sujeito. Isto tambm fcil de perceber com o caso da bexiga: se a urina tem txicos, toda a sua mucosa est submetida a um efeito importante. CASO 8 Doente do sexo masculino de 14 anos, apresenta mltiplos cistos maxilares que esto documentados macroscopicamente na figura 17A e histologicamente na figura 17B. Qual o seu diagnstico? Situao destrutiva da maxila Cavidades revestidas por um epitlio com uma queratinizao superficial O diagnstico de queratocisto, tendo duas origens fundamentais: A mais frequente de causa inflamatria. Quando existem cries inflamadas, a inflamao dissemina-se pelos canais dos dentes at raiz onde existem vestgios embrionrios do epitlio odontognico. Encontram-se adormecidos e, quando coexiste uma inflamao, h uma induo pelas citocinas do processo inflamatrio que fazem crescer aquele epitlio e do origem a um cisto. Ento, a maior parte dos cistos da maxila associam-se a dentes doentes, tendo designaes de acordo com a sua localizao: periapicais ( volta do pice), residuais (no local 14/16 onde previamente havia um dente podre), etc. A nvel histolgico, tm imensa inflamao e um epitlio muito fino e pouco evidente; H cistos que no necessitam de um estmulo inflamatrio para crescer. So restos embrionrios do epitlio que se encontram na maxila que, por estmulos intrnsecos, comeam a crescer. Um deles, e o mais importante, o queratocisto uma vez que ocasiona leses destrutivas. Nesta situao no temos cistos espordicos e isolados; so cistos que surgem num contexto de um sndrome: sndrome de Gorlin, caracterizado por mltiplos cistos do tipo queratocisto associados a outros gneros de tumores, sobretudo carcinomas da pele. H quem diga que isto um tumor cstico em vez de um cisto. Os queratocistos so muitas vezes leses isoladas, mas quando so mltiplos devemos pensar em quadros geneticamente condicionados com outras manifestaes associadas. Quando vemos aquilo que parece ser um cisto na maxila, devemos pensar primeiro que um cisto, mas no podemos excluir que se trata de um tumor cstico. muito semelhante a um cisto banal, mas surge, em algumas zonas, uma proliferao epitelial especial que tem caractersticas do epitlio que forma os dentes, ou seja, epitlio ameloblstico. Sendo uma situao muito tranquila, suficientemente distinta do epitlio do cisto banal para chamarmos de ameloblastoma (tumor de ameloblastos) que pode recidivar, pode destruir a maxila. CASO 9 Leso mal delimitada, electron-densa, associada a dente molar incluso em rapaz de 13 anos. O aspecto macroscpico da leso est documentado na figura 18. Qual o diagnstico mais provvel? Isto um odontoma que um tipo de hamartoma, pois forma estruturas fora do stio habitual e mal organizadas. Observamos um macio de vrios dentes, cada um deles com um aspecto quase perfeito e, histologicamente, muito semelhante a um dente normal: tem folculos dentrios, epitlio ameloblstico, dentina, polpa dentria, uma leso mal formativa que induziu a produo de dentes de um modo desorganizado. 15/16 O ameloblastoma e o odontoma so as leses tumorais mais frequentes da maxila. H muitas mais, mas so raras. TERMOS DO GLOSSRIO RELACIONADOS COM O SEMINRIO Organelos/Clulas/Tecidos/rgos/Localizaes Anatomia normal Boca; Glndulas salivares; Lbio. Microrganismos/Outros agentes agressores lcool; Carcinognios; HPV (Human Papilloma Virus); Tabaco. Mecanismos/Leses/Mediadores dos processos degenerativos, inflamatrios e neoplsicos Apoptose; Calcificao; Carcinognese; Expresso aumentada (overexpression); Fosforilao; Hiperplasia; Infeco(es); Leso degenerativa; Leso inflamatria; Leso neoplsica; Metastizao; Mutao(es); Restrio em G1. 16/16 Genes/Produtos de genes/Bloqueadores de genes/Marcadores celulares e extracelulares ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated); BAX; BCL-2 (B Cell Lymphoma); Factor(es) de transcrio; Gene(s) supressor(es) tumoral(ais); Mdm2; p53; p53 mutado(a). Neoplasias/Leses neoplasiformes/Leses precursoras/Leses pr-malignas Adenoma pleomrfico; Carcinoma adenide cstico; Carcinoma mucoepidermide; Cisto(s); Displasia; Fibroma; Hiperplasia; Leucoplasia; Neoplasia benigna; Neoplasia maligna; Tumor de Warthin. Doenas/Sndromes Doena auto-imune; Doena neoplsica; Sndrome de Sjgren. Snia Marina Rocha Turma 4