Paralysie faciale - ?· possibles d’une paralysie faciale périphérique a frigore. w. Citer les complications…

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    11-Sep-2018

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  • Item 326

    Paralysie faciale

    I. PARALYSIE FACIALE CENTRALE OU PRIPHRIQUE ?

    II. QUELLE EN EST LA CAUSE ?

    Objectifs pdagogiques

    Nationaux w Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens

    complmentaires pertinents. CEN Connaissances requises w Citer les lments cliniques diffrenciant une paralysie faciale priphrique dune paralysie

    faciale centrale. w Dcrire les signes cliniques dune diplgie faciale. w noncer les arguments cliniques, le pronostic, les principes thrapeutiques et les squelles

    possibles dune paralysie faciale priphrique a frigore. w Citer les complications de la phase aigu. w Citer les causes les plus frquentes de paralysie faciale priphrique isole en dehors de la

    paralysie faciale a frigore. w Citer les principales causes de paralysie faciale priphrique associes dautres signes

    neurologiques. Objectifs pratiques

    w Chez un patient rel ou virtuel (ARC) atteint de paralysie faciale priphrique aigu : conduire linterrogatoire et lexamen clinique ; proposer une attitude thrapeutique et, le cas chant, une stratgie dexamens complmentaires.

    w Reconnatre une paralysie faciale priphrique sur un cas vido.

  • I._ PARALYSIE FACIALE CENTRALE OU PRIPHRIQUE ?

    A._Paralysie faciale centrale (PFC)

    Elle prdomine trs nettement sur la partie infrieure du visage (en raison de la projection bilatrale du premier neurone, operculaire, sur les noyaux du facial suprieur, dans la protubrance) : effacement du pli nasognien, chute de la commissure labiale, impossibilit de siffler ou de gonfler les joues, attraction de la bouche du ct sain lors du sourire. Une trs discrte atteinte de la partie suprieure du visage peut parfois exister. Elle est presque toujours associe un dficit moteur du membre suprieur homolatral (signe de Barr ou signe de la main qui se creuse), en pratique souvent une hmiparsie homolatrale. Elle peut comporter une dissociation automatico-volontaire : lasymtrie est plus marque lors des mouvements volontaires excuts sur consigne que lors des mouvements automatiques (mimiques spontanes, rires).

    B._Paralysie faciale priphrique (PFP) Elle atteint de faon quivalente la partie suprieure et la partie infrieure du visage : aux signes dcrits ci-dessus sassocie une fermeture incomplte de lil, dcouvrant la bascule du globe oculaire vers le haut (signe de Charles Bell), un effacement des rides du front. Dans les formes frustres, si lon demande au malade de fermer fortement les yeux, les cils sont plus apparents du ct paralys que du ct sain (signe des cils de Souques). En cas de paralysie faciale bilatrale (diplgie faciale), le visage est atone, inexpressif. Le signe de Charles Bell est bilatral, les troubles de llocution et de la mastication sont importants.

    II._QUELLE EN EST LA CAUSE ?

    A._ En cas de paralysie faciale centrale Lorientation du diagnostic est strictement comparable celle dun dficit neurologique focal (cf. chapitre 33, Dficit neurologique , p. 423).

    B._En cas de paralysie faciale priphrique

    1._Paralysie faciale aigu idiopathique, dite a frigore Cest de trs loin la cause la plus frquente des paralysies faciales priphriques. Elle sinstalle brutalement, souvent le matin au rveil, demble maximale ou se compltant en moins de 48 heures. Elle est volontiers prcde de douleurs rtroauriculaires et peut saccompagner dune hyperacousie. Dans environ un tiers des cas, le malade signale une sensation dengourdissement de la face. Surtout, elle est totalement isole, le reste de lexamen clinique est strictement normal, en particulier les autres nerfs crniens. Lvolution spontane est favorable dans la plus grande majorit des cas, surtout si la paralysie est incomplte. La rcupration dbute en 8 15 jours et la gurison est obtenue en moins de 2 mois dans la plupart des cas. Dans 5 10 % des cas, la rcupration est lente et incomplte, pouvant laisser des squelles : persistance du dficit, hmispasme facial postparalytique, mouvements syncintiques (le gonflement des joues entrane la fermeture de lil) ou, plus rarement, syndrome des larmes de crocodile, secondaire une rinervation aberrante (larmoiements lors du repas). Le traitement de la paralysie faciale a frigore est domin par la prvention des complications oculaires : protection oculaire nocturne par un pansement occlusif, instillation trois fois par jour dun collyre antiseptique. Lefficacit de la corticothrapie nest pas prouve. Elle est prconise si la paralysie faciale date de moins de 24 heures.

  • 2._Autres causes Les autres causes de paralysie faciale priphrique sont nettement moins frquentes. Certaines causes sont assez videntes en raison des signes associs ou du contexte de survenue :

    une paralysie faciale priphrique survenant dans un contexte de traumatisme crnien conduit rechercher une fracture du rocher par un scanner crbral ;

    une paralysie faciale priphrique associe une hmiplgie controlatrale respectant la face voque un accident vasculaire du tronc crbral ;

    une paralysie faciale priphrique survenant au cours dune histoire clinique datteinte multifocale du systme nerveux central peut orienter vers une sclrose en plaques, surtout si on a la notion dune volution par pousses ; titre exceptionnel, une paralysie faciale priphrique peut inaugurer une sclrose en plaques ;

    une diplgie faciale plus ou moins asymtrique peut sobserver au cours dune polyradiculonvrite aigu, mais elle est souvent au second plan du tableau clinique, largement domin par le dficit moteur et les troubles sen-sitifs des membres, associs une arflexie ostotendineuse.

    Dautres causes sont moins videntes et mritent dtre recherches systmatiquement : la prsence dune ruption vsiculeuse dans la zone de Ramsay-Hunt (conque de loreille, conduit auditif

    externe) fait voquer le diagnostic de zona du ganglion gnicul, devant une paralysie faciale priphrique en rgle massive et trs douloureuse ;

    un coulement auriculaire, une hypertrophie de la parotide orientent vers une pathologie ORL (mastodite, parotidite, tumeur parotidienne) ;

    un contexte fbrile et, a fortiori, un syndrome mning imposent une tude du LCR la recherche dune mningoradiculite bactrienne ou virale ; la mme attitude simpose si linterrogatoire apporte la notion dun placard rythmateux sur le corps et/ou une morsure de tique dans les jours ou semaines prcdents : une paralysie faciale priphrique apparemment isole peut tre rvlatrice dune mningoradiculite de Lyme que confirmeront les donnes srologiques ;

    une paralysie faciale priphrique associe une atteinte dun ou plusieurs nerfs crniens homolatraux (hypoesthsie cornenne, hypoacousie) fait suspecter une cause tumorale, surtout si la paralysie faciale priphrique sest installe de faon progressive : tumeur de langle pontocrbelleux, gliome du tronc crbral, mtastase de la base du crne, mningoradiculite carcinomateuse ;

    une paralysie faciale priphrique sintgrant dans une neuropathie plus diffuse peut tre due un diabte ou une vascularite, plus rarement une lpre en cas de sjour en pays dendmie ;

    une paralysie faciale priphrique rcidivante ou bascule peut sobserver au cours du diabte, de la sarcodose (la PFP y est parfois associe une atteinte uvoparotidienne : syndrome de Heerfordt).

    Points cls La paralysie faciale centrale (PFC) :

    prdomine nettement sur le territoire facial infrieur ; causes : cf.chapitre 33, Dficit neurologique rcent.

    La paralysie faciale priphrique (PFP) : atteint autant le territoire du facial suprieur que celui du facial infrieur ; la paralysie faciale a frigore est la plus frquente :

    .installe en quelques heures ou jours ;

    .totalement isole ;

    .gurison en quelques semaines dans 90 % des cas ;

    .protection de la corne (+++) ; les autres causes de paralysie faciale priphrique sont plus rares :

    .pathologie ORL (fracture du rocher, parotidite) ;

    .zona du ganglion gnicul ;

    .mningoradiculite (Lyme) ;

    .diabte, vascularite, sarcodose.

    Paralysie facialeI._ PARALYSIE FACIALE CENTRALE OU PRIPHRIQUE?Paralysie faciale centrale (PFC)Paralysie faciale priphrique (PFP)II._ QUELLE EN EST LA CAUSE?A._ En cas de paralysie faciale centraleB._ En cas de paralysie faciale priphriqueParalysie faciale aigu idiopathique, dite afrigore2._ Autres causes

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