Paralysie faciale périphérique post traumatique

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    24-Jul-2015

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  • Paralysies faciales post traumatiques

  • I- gnralits:Parmi les traumatismes crniens; ceux qui atteignent le rocher occupent une place particulire du faite de leur expression cliniqueLe rocher est travers par des lments nerveux et sensoriels dont latteinte se manifeste par une symptomatologie propreDevant une paralysie faciale conscutive au traumatisme du rocher le praticien doit: Dterminer la gravit Localiser la ou les atteintes le long des portions intra ptreuses Adopter une attitude thrapeutiqueLes progrs de la radio et de la ranimation neurochirurgicale permettent un inventaire lsionnel prcis et une prise en charge thrapeutique rapideLattente abusive d une rcupration est lorigine de lsions nerveuses dgnratives irrversibles et de rsultats fonctionnels mdiocres

  • III- tiopathognie:1- frquence:Un traumatisme crnien sur 5 est associ une fracture du rocher (5%)7 50% de ces traumatismes se compliquent par une paralysie facialeAtteinte bilatrale 2;5% (traumatisme en tau)2- age: jeune (30 ans en moyen)3- sexe: prdominance masculine

  • 4- tiologie

    Accidents de la voie publique 75%Accidents de travail; sport; domestiquesTraumatismes iatrognes lors de la chirurgie de loreille moyenne (mastoidectomie; EPM; stapdectomieTraumatisme balistique (balle ou clats)5- pathognie

    2 types de mcanismes de la PF

    Directe: PF est immdiatelsion du nerf est due la fracture elle mme entranant directement une lsion du nerfIndirecte: le nerf est atteint indirectement par une compression soit par hmatome oedme post traumatique

  • IV- anatomie pathologiqueSige le plus souvent touch est la rgion du gg gnicul

    3 types lsions nerveuses Contusion par crasement ou tirement associant un dme et hmatome de la gaine (neuroaprxie) plus frquente++++2) Axonotmsis interruption de fibres nerveuse sans lsion de la gaine3) Neurotmsis lsion des fibres nerveuses et de leur gaines section complte ou partielle du nerf

  • Classification de fracture1- Fracture longitudinale70% 90% de fracture de rocherPlus souvent extralabyrinthiquesAtteinte du nerf facial (19-20%)2- Fracture transversale10-30% fracture de rocherTranslabyrinthique donc: surdit totale vertige50% des cas PF immdiate et complte3- Fracture oblique10% des casSurtout lsions ossiculaires et labyrinthiques

  • Classification de HOUSEGRADE I : normalGRADE II : dysf lger au repos: symtrie et tonus normaux Mouvements lgre asymtrie fermeture des deux yeux avec effort minimeGRADE III: dysf modr repos: symtrie et tonus normaux Mouvements: asymtrie vidente fermeture des yeux avec effort maxGRADE IV: dysf modrment svre Repos: symtrie et tonus normaux Mouvement: -fermeture complte des yeux impossible mme avec effort max -Mouvement asymtriqueGRADE V: dysf svre Repos: asymtrie Mouvements: -fermeture incomplte des yeux mme avec effort max -Asymtrie et pas de mouvements

    GRADE VI: dysf complet Repos: perte tonus et asymtrie Mouvement: impossible

  • V- tude clinique:TDD paralysie faciale par traumatisme crniendeux phases1_Phase neurochirurgicale:Le tableau clinique est souvent svre que la PF passe au 2m plan ou bien inaperue laissant penser tort une PF II aire2_Phase otologique:Son dbut peut tre dfinit par le retour une conscience normale ou un tat neurologique satisfaisant

    Interrogatoire: -patient ou lentourage prcise le mode dinstallation de la PF (immdiate ou II aire) -Vertige hypoacousie otalgie

  • Examen clinique: doit accorder une trs grande importance au caractre complet ou incomplet de la PF 1) tat de la motricit Chez un sujet conscient (au repos; au mouvements) classification de HOUSSE ; BRQCKMEN et FREYS explorant 10 groupes musculaires 5muscles latraux et 5 paramdians dont la motricit est cote de 0 3; le score est sur 30 Chez un sujet comateux : signe de Pierre marie et Foix ( stimulus douloureux en arrire de la branche montante de la mandibule) Dans les formes fustes: signe de cils de souques: les cils apparaissent plus long du cot atteint lors de la fermeture des yeuxSigne de Collet retard locclusion du cot ls lors du clignement des paupires

    2) Troubles des rflexesAbolition rflexe nasopalpbrale cochlopalpbral occulopalpbralHypoacousie douloureuse = atteinte du muscle de ltrier

  • 3)Troubles vasomoteurs et scrtoires

    Rougeur unilatrale hyperthermieHyposcrtion salivaire lacrymale

    4)Troubles sensitivo_sensoriels

    Anesthsie de la zone de Ramsay_HuntAgueusie 2/3 ant hmilanguetroubles sensitif de la rgion mastodienne

  • 5) examen otologique

    OtoscopieOtorragieOtoliquorrhehmotympan perforation tympaniquePlaie du CAE

    Ex vestibulaireRecherche du nystagmus (fracture labyrinthique)

    Ex acoumtriqueSurdit de transmission hmotympanum dislocation ossiculaire perforation tympaniqueSurdit de perception commotion labyrinthique

  • Examens para cliniques1)Signes datteinte du facial et de ses branchesTest de Schirmer tude scrtion lacrymale Diffrence dau moins 50% entre 2 cots est juge pathologiqueTest de Blatt tude de scrtion salivaire Diffrence de 25% entre les deux cots est pathologiquetude du rflexe stapedienSi ngatif atteinte en amont du nerf du muscle de ltrier (2me portion) Si + ou si il apparat bon pronosticExplore la corde du tympan seuil normal 5_20 UAAbsence de perception 300UA AgueusieCes tests ont une valeur dorientation topographique

  • 2)Tests lectriques Intrt dordre diagnostic et pronosticTest de Hilger diffrence de seuil de 2 mA entre les 2 cots est pjorativeTest de ESSLEN electro neurographie apprcier le pourcentage de fibres dgnres; la diffrence damplitude du trac du potentiel entre les deux cotes est corrle au pourcentage de fibres dgnreslectromyographie de dtctionEnregistrement de lactivit musculaireAspect normal: repos silence lectrique Mouvements onde triphasique Dgnrescence nerf: repos: fibrillationRcupration nerveuse: potentiel polyphasique de rgnrationLes tests Hilger Esslen lctro,yographie suivi moy et long termeau dbut

  • 3) Bilan audiomtrique:Audiomtrie tonale et vocaleTympanometrie (fonction tubaire;RS)PEA sujet au coma ou si douteRsultatsNormalST: dislocation de la chaine ossiculaire;perforation; hmotympanumSP ou cophose:Commotion labyrinthiqueS fluctuante (fistule prilymphatiqueS mixte4) examen vestibulaire: epreuve calorique5)Bilan radiologique:TDM : Coupes axiales et coronales; Explore le nerf facial dans tout son trajet Luxation ossiculaire; breche tgmenIRM si doute sur hernie mningoencphalique

  • VI- Formes cliniquesA- Selon le type de fractureFracture longitudinalesFractures transversalesFracture obliquesB- Fractures tiologiquesTraumatisme crnienPar projectilePF iatrogne

  • VII- DiagnosticA- Diagnostic +Interrogatoire= notion de traumatismeClinique signes PFEx paraclinique TDM_ IRM_ tests lectriques_ audiomtrie

    B- Diagnostic diffrentielPF centralePrdominence sur le trritoire infrieurDissociation automaticovolentaire =atteinte des mouvements mimique spontane=concrveAutres causes de PF

  • VIII- volution et complicationsDpendent de : -rgion anatomique-De la cause-De la prcocit de trt-Allure volutive-Examen lectriqueLvolution se fait vers 1- Gurison2- Syncinsis squelles motrices (rponses aberrantes des fibres axonales)3- Spasme hmifacial lors de locclusion palpbral contractions spasmodiques en bloc de toute lhemisphere4- Syndrome des larmes de crocodile larmoiement unilatral lors de stimulation gustative5- Complications oculaires: conjonctivite; kratite6- Non rcupration PFP

  • IX- Traitement1- Buts Restaurer la fonction du nerf facialviter les sequelles et complications PF2- Moyens A- Trt mdicalCTC Vasodilatateurs par voie gnraleVitaminothrapie B1 B6Collyres antiseptiquesToxine botullique

  • B- Trt chirurgical1- Chirurgie rparatriceDcompression +eurs voies dabords du nerf FVoie mastoidienne atticomastoidectomie + tympanotomie post permettent de dcouvrir le segment mastodien entre le coude et le trou stylomastoidien; et la tympanotomie post (canal facial est ouvert jusquau bec de cuillre)Voie sus ptreuse expose le segment tympanique du nerf ouiz lz segment labyrinthique jusquau CAIVoie translabyrinthique : expose la totalit du nerfVoie combine: mastodienne+ sus ptreuse= totalit du nerfSuture avec une colle biologiqueLpinerve qui est lorigine dune production fibreuse importante doit tre tenue distance de la ligne daffrontement et doit tre rsque denviron 5mm chaque extrmit

    Greffe si la perte de substance est tendue sans une longue positionLa greffe de la branche auriculaire du plexus cervical est la plus employe

    Anastomose facio_ facialeAnastomose hypoglosse faciale: en 2eme intention le nerf grand hypoglosse est dcouvert dans la rgion bicarotidienne est sectionne le plus loin possible vers la langue; il est ensuite sutur au tronc facial la colle biologique

  • 2- Chirurgie palliativeChirurgie plastique au cours des PF dfinitivesPlastie cutaneTransplantation musculaire

    C- IndicationsLe trt mdical prcoce est indiqu devant chaque PF post traumatiqueToxine botullique = hmispasme facialTraitement chirurgical est indiqu devant:

    1- PF imp grade V VI; les autres rlevent dun trt medical (ATB CTC vasodilatateurs)

    2- PF complte et rcente: Sans rponse au test Higler Ou dont le seuil dexcitabilit est > 3;5 mA / au cot oppos Ou Qui prsente plus 90% de dnervation llectrogramme Ou dont llectrogramme ne montre aucune activit volontaire

    3- PF incomplete et II aire sans rcupration clinique aprs 4m semaine et/ ou dvt une amlioration ou aggravation de laspect lctromyographie aprs 4 em sem

  • Pf iatrogne otologique posent le problme dune rintervention trs rapide les lments de dcision sontImportance du traumatisme et de la paralysieTest HiglerDans les PF traumatiques anciennes le nvrome doit tre rsqu puis la perte de substance greffe

    Le sige du traumatisme nerveux et ltat audition conditionnent la voie dabordAudition normale ou ST voie sus ptreuse ou mastoidectomieCophose voie translabyrinthique

  • Rsultats rducationLa vitesse de rcupration motrice aprs chirurgie dpend:Importance de la lsion nerveuseSon sigeType dinterventionUne suture dans la mastode commence rcuprer en 4_6 moisUne greffe dans la mastode commence rcuprer vers 9 moisUne suture dans la rgion labyrinthique rcupre partir du 6e, ,oisUne greffe dans la rgion labyrinthique rcupere plus d 1anAnastomose hypoglossofacial commence rcuprer (2e, 4emois) La qualit de la mortalit faciale dpend: de la Gravit de la lsion et du type de rparationMeilleur rsultats aprs dcompression prcoce du nerfRsultats de bonne qualit suture termino terminale / greffeRsultats de moyenne qualit=> anastomose hypoglossofacialeRducation est essentielle pour dvelopper les muscles atrophis en cas de contracture post paralytique

  • X- conclusionLes fractures du rocher se compliquent dune PF dans (20_30%) des casLexamen clinique et examen lctrophysiologique et la TDM permettent dappr cier limportance de la paralysie et le sige du traumatisme nerveuseLe trt chirurgical est rserv aux paralysies compltes et rcents et aux paralysies II aires qui ne rgressent pas aprs trt mdicaltat audition et le sige de lsion conditionnent la voie dabord

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