Paralysie faciale périphérique post otitique

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    22-Jul-2015

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dr.h.samir@hotmail.com Paralysies faciales otitiquesI / Dfinition Gnralits:Ce sont toutes les paralysies faciales qui font suite un processus inflammatoire ou infectieux de lOM; le VII tant atteint dans son trajet intra ptreux soit par nvrite toxmique; dme ou rosion osseuse.Le dveloppement de lotologie et de la chirurgie ainsi que lapparition de lantibiothrapie a considrablement diminue sa frquence.II/ Rappel anatomique:Le nerf facial (VII) est un nerf mixte, essentiellement moteur, mais aussi sensitivo-sensoriel et scrtoireLes deux racines du nerf facial sortent la partie postro latrale du pont( le sillon bulbo-pontique).Aprs son mergence, le nerf prsente un court trajet au niveau de l angle ponto-crbelleux au sein du paquet acoustico facial;avant de pntrer dans le mat acoustique interne. Par la suite le nerf facial est entour par le canal facial qui suit un trajet en forme de Z tridimensionnel avec3 segments : *Le segment labyrinthique (premire portion)la loge du ganglion gnicul et genou du facial.*Segment intra tympanique (deuxime portion) se termine par le coude du facial.*En fin la portion mastodienne (troisime portion) qui se termine au foramen stylo mastodien.III/ Rappel physiologique:Fonction motrice : les muscles peauciers de la face et du cou, muscle de ltrier, le muscle stylo-hyodien et le ventre postrieur du digastrique Sensitive : zone de Ramsay-Hunt : la conque, le conduit auditif externe, la face externe de la membrane tympanique.Sensorielle : gustative des 2/3 antrieurs de la langueVgtative : scrtoire des glandes lacrymales et muconasales , sous mandibulaires et sub-lingualesIV/ tiopathognie:Au cours de son trajet intrinsque; le VII est constitu dun tissu unique de fibres non spares en fasciculations par des cloisons comme cest le cas pour les autres nerfs moteurs.Le nerf peut tre simplement sidr; sans atteinte morphologique: neurapraxie.Les fibres nerveuses peuvent tre interrompues sans lsion des gaines nerveuses ralisant laxonotmsis.Si lensemble gaine et nerf sont lss il sagit dun neurotmsis. les mcanismes invoqus dans les PF otitiques sont variables:Nvrite toxmique ou microbienne par pntration travers les zones les plus faibles sans destruction osseuse ou hyperhmie; dme du nerf ou bien thrombose veineuse au cours des OMA.rosion du canal osseux avec ostite au contact du nerf.V /Ana path:Lsion ptreuse, processus inflammatoire.Lsion otitique: type ddme au cours des PF prcoces des OMA.Lsions ostitiques au contact des traves cellulaires intersinuso faciales.Invasion du nerf par du tissu de granulation ou infiltration par des cellules inflammatoires en cas de chol.Au cours de la tuberculose on observe de lostite; des granulations et des tubercules casifi et transform en caverne.VI/ Etude clinique:TTD: PF unilatrale totale par OMCC:Au dbut : la PF sinstalle progressivement ou rapidement au cours dune pousse de rchauffement dune otite connue ou mconnue.Signes fonctionnels: signes otologiques du chol. (otorrhe chronique ftide, otalgies, acouphnes, vertiges) Cot sain- attraction du nez- attraction de la boucheExamen physique: signes en faveur de la PF:A) Etude de la motricit :1- Au repos :Cot paralys- effacement des rides du front - largissement de la fente palpbrale- abaissement de la paupire infrieure- effacement du pli naso-gnien - chute de la commissure labialeLa paralysie devient vidente si on demande au patient de fermer les yeux, siffler ou gonfler les joues :1- signe de Charles Bell : impossibilit de fermer lil = lagophtalmie avec dplacement du globe en haut et en dehors2- signe du peaucier de babinski : lorsquon demande au sujet de faire un sourire crisp, on aperoit le relief du muscle peaucier du ct sain et non du ct paralys.3- la parole peut tre gne par la dviation de la bouche 4- la mastication est perturbe2- Lors de lexpression de la mimique :Testing musculaire de FREYSSDix muscles sont tests, de haut en bas :- Frontal: fait les gros yeux - Sourcilier : foncez les sourcils - Orbiculaire des paupires : fermez les yeux - Pyramidal : plissez le nez - Dilatateur des narines : cartez les narines - Orbiculaire des lvres : sifflez - Risorius: souriez - Zygomatique : souriez plus franchement, dents serres - buccinateur : gonflez les joues - Carr du menton : mettez le menton en avant Pour chaque muscle, on demande au patient de raliser une contraction qui sera coter de 0 3.B) TROUBLE Des REFLEXE :- Abolition des rflexes occulopalpebrale , nasopalpebrale - Hyperacousie douloureuse = atteinte du nerf stapedien - Reflexe cornen est aboli .C)TROUBLES VASOMOTEUR ET SECRETOIRES :- Rougeur unilatrale .- Hyposcrtion salivaire et lacrymale .D) TROUBLES SENSITIFS ET SENSORIELS :- Anesthsie de la zone de RAMSEY-HUNT .- Trouble gustatif des 2/3 antrieur de la langue .-Troubles sensitifs de la rgion mastodienne .Signes en faveur du cholsteatome:Examen otoscopique sous microscope permet de faire le diagnostic du cholsteatome. Les Examens complmentaires :Tests topographiques :Teste de Shirmer : tude de scrtion lacrymale diffrence dau moins 50 % entre 02 cots est jug pathologique Test de BLATT : tude de scrtion salivaire diffrence de 25 % entre les 02 cots est pathologique .tude du rflexe stapedien : si ngatif : atteinte en amont du nerf du muscle de letrier si positif ou sil apparait: bon pronostic .Exploration de la corde du tympan :( Electrogustometrie) seuil normal : 5 20 mA .Absence de perception gustative ou # de 10mA : significativeTest lectriques : Intrt dordre diagnostic et pronosticTest de HILGER :si diffrence de seuil > 2mA entre les 02 cots pejorative .si diffrance de seuil = 2mA entre les 02 cots bonne recuperation si response est nulle pour intensit maximale: compression severe Test de ESSLEN : (electroneurographie du VII ) apprcier le pourcentage de fibres dgnres la diffrence damplitude du trac du potentiel entre les 02 cots est corrle au pourcentage de fibres dgnres . Electromyographie de detection : enregistrement de lactivit musculaire .aspect normal : repos silence electrique . mouvement onde triphasiquedgnrescence du nerf : repos fibrillation recuperation nerveuse : potentiel polyphasique de regeneration .Du point de vu pratique : De J3-J10: on ralise une ENOGDe J10-J30: une EMG de dtectionNB: il n'existe actuellement aucun test pronostique entirement sr permettant de porter un diagnostic de gravit dans les premiers jours.Bilan radiologique: TDM: permet lanalyse osseuse du trajet intra ptreux.Formes cliniques:Formes selon ltiologie: Au cours de lOMA et loto mastodite: elle est prcoce.Peut tre brutale elle touche les 2 territoires du nerf sup et inf mais nest pas massive.Latteinte se fait par thrombose veineuse septique.Au cours de lotite externe maligne: touche le sujet g diabtique ou jeune immunodprim; dnutri.La PF peut constitue une squelle aprs gurison.Au cours de lotite tuberculeuse:Trs frquente lors de la tuberculose de loreille; vritable symptme de la maladie.Le dbut peut tre subit mais le plus souvent il est progressif.De mauvais pronostic.Post opratoire pour chirurgie otologique.Autres formes: PF fruste: peuvent chapper un examen trop rapide.PF bilatrale: perte totale de la mimique; gne de la mastication et de la dglutition.PF chez le comateux: le sujet fume la pipe avec signe de Pierre Marie et Foix.VII/ Diagnostics :*positif:Examen clinique; souvent facile faire.*tiologique: repose sur lexamen otoscopique et le contexte clinique.*diffrentiel:liminer les autres tiologies: PF centrale; PF vasculaire et traumatique; Asymtrie du visage constitutionnelle. Asymtrie faciale aquise.VIII / Evolution: elle dpend de ltiologie et de son traitement.Le pronostic des PF post OMA est gnralement favorable contrairement celles de lOMCC.Complications: - spasme hmifacial post paralytique.- La contracture.- Les syncinsies.- Complications oculaires.- Syndrome des larmes de crocodile.IX/ Traitement:1- buts: - lever la compression sur le VII. - traiter ltiologie.2- les moyens: mdicaux et otologiques:ATB: surtout les b lactamines associs aux soins locaux ainsi que les AINS et les corticoides.Chirurgicaux: chirurgie de lotite type de paracentse; tympanotomie postrieure; dvidement prto- mastoidien ou de mastoidectomie.Chirurgie du VII: dcompression du VII.3- les indications:PF des OMA: si PF le 1 er jour de lOMA: paracentse et traitement ATB avec corticothrapie.Si pas de rgression au bout du 8eme j la mastoidectomie devient ncessaire.Si PF aprs 8j dvolution de lOMA: mastoidectomie; ATBiothrapie massive et dcompression du VII.PF au cours dune otite chronique: indication opratoire formelle.Dcompression du facial sur son trajet sans ouverture de la gaine(2me et 3 me portion).PF des otites tuberculeuses: essentiellement mdical: chimiothrapie anti tuberculeuse pendant 6mois avec rgles dhygine.Traitement chirurgical: dnudation du facial.PF au cours de lotite externe maligne:Le pronostic est mauvais; traitement surtout mdical reposant sur une double ATBiothrapie par voix parentrale dose massive pendant 4 6 semaines.X/ Conclusion:La PFP est un motif de consultation trs frquent en ORL dont le dc positif reste facile mais ltiologie otitique est rechercher afin dadministrer le TRT adquat temps et viter lvolution vers des sequelles qui constitueraient un handicap fonctionnel mais aussi psychologique pour le patient.

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