Papulovesikulres Exanthem nach einer Sdafrika-Safari; Papulovesicular exanthem after a safari in South Africa;

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    23-Dec-2016

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  • C.Psotta-Schachtner1K.Elsharkawi-Welt1G.Hrter2K.Scharffetter-Kochanek11KlinikfrDermatologieundAllergologie,UniversittsklinikumUlm,Ulm2SektionInfektiologieundKlinischeImmunologie,InnereMedizinIII,UniversittsklinikumUlm,Ulm

    PapulovesikulresExanthemnacheinerSdafrika-Safari

    Fallbericht

    Anamnese

    Im Oktober 2012 stellte sich ein 68-jh-riger Patient in unserer dermatologischen Ambulanz vor. Der Patient hielt sich zu-vor ber 16 Tage in Sdafrika auf einer Safari auf. Nach einer Jeeptour bemerkte der Patient einen mutmalichen schmerz-haften Stich im Bereich des linken Knies. Neun Tage spter stellte sich der Patient mit einem pruriginsen Exanthem vor. Auerdem klagte er ber ein reduziertes Allgemeinbefinden und Fieber bis 39C.

    KlinischerBefund

    Klinisch zeigten sich am gesamten Inte-gument, jedoch stammbetont dissemi-niert erythematse Papeln und Papulove-sikeln. Im Bereich des linken Knies fand sich eine schmerzhafte, erythemats bis li-vide Plaque mit zentral eingesunkener h-morrhagischer Kruste (.Abb.1,2). Bei der krperlichen Untersuchung waren links inguinal vergrerte Lymphknoten palpabel.

    Diagnostik

    Histologie

    Histologisch zeigte sich ein subepider-males dem, ein perivaskulres lympho-histiozytres Infiltrat mit einigen Plasma-zellen. Zudem fanden sich angedeutet ein dem der Endothelzellen und Erythrozy-tenextravasate (.Abb.3).

    Labor

    Laborchemisch fanden sich eine Mono-zytose mit 0,8 G/l (Norm

  • intrazellulre Bakterien. Rickettsien wer-den durch Vektoren wie beispielsweise Zecken, Flhe, Luse oder Milben auf den Menschen bertragen. Eine bertragung von Mensch zu Mensch findet nicht statt. Die bertrger des afrikanischen Zecken-bissfiebers sind Viehzecken der Gattung Amblyomma. Auch mehrere Zecken kn-nen einen Wirt gleichzeitig aufsuchen. Damit erklrt sich das Auftreten mehrerer Eschars. Hat eine Zecke eine Einstichstelle

    gefunden, verbleibt sie meist nur kurz auf dem Wirt, sodass der Zeckenstich zumeist unbemerkt bleibt. In Afrika kommen vor allem 2 Arten der Gattung Amblyomma vor. Amblyommahebraeum im Sden Af-rikas und Amblyommavariegatum in den restlichen Teilen Afrikas. In diesen Ge-bieten sind die Zecken in 3070% mit Ri-ckettsien infiziert [2, 4, 7, 9].

    Nicht infizierte Zecken infizieren sich ber horizontale bertragung bei der

    Blutmahlzeit an mit Rickettsien infizier-ten Nagetieren, wie z. B. Muse oder Rat-ten. Die Nagetiere selbst werden vor allem von Larven und Nymphen infiziert. Der Mensch wird von infizierten weiblichen Zecken infiziert [14].

    In den letzten Jahren wurde der Me-chanismus des Eindringens von Rickett-sien in die Wirtzellen besser charakteri-siert. In den Arthropoden leben die Ri-ckettsien in Zellen des Verdauungstrakts

    Abb. 19aStammbe-tontespapulovesikulresExanthem.bPapulovesikel(Vergrerungausa)

    Abb. 29aErythematsbislividePlaquemitzen-traleingesunkenerhmor-rhagischerKrusteundpe-rilsionalerSchuppenkrau-seimSinneeinesEschars.bVergrerteAnsichtdesEschars

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    Kasuistiken

  • und werden durch einen Biss auf den Wirt bertragen. Die Rickettsien der Zecken-bissfiebergruppe dringen bei ihrem neu-en Wirt in Endothelzellen von kleineren Gefen ein [14]. Die endotheliale Prote-inkinase Ku 70, eine ubiquitre Proteinki-nase, stellt einen Rezeptor fr das Trans-Membranprotein (Omp) B an der Zell-wand von Rickettsien dar und ermgli-cht die Invasion in die Endothelzelle des Wirtes [14]. Nachfolgend wird eine Kas-kade von Signalproteinen aktiviert, die Ri-ckettsien werden ber Phagozytose in die Zelle aufgenommen [14]. Nach Spaltung der Phagosomen knnen die Rickettsien in das Zytosol der Zelle eindringen, ber Aktivierung von Zellproteinen kommt es zur Ausbildung von Aktinfilamenten, die das Bakterium ber Invagination in die benachbarte Endothelzelle ziehen und zur Ausbreitung der Infektion fhren [14].

    Der genaue Mechanismus der Sch-digung der Wirtszelle ist nicht bekannt. Es wird davon ausgegangen, dass es vor allem durch freie Radikale und Protea-sen zu einer Schdigung der Endothelzel-len kommt. T-Zellen und Makrophagen wandern ein, es entsteht eine lymphohis-tiozytre Vaskulitis, die das histopatholo-gische Korrelat der durch die Zeckenbiss-fiebergruppe vermittelten Rickettsien-Er-krankungen darstellt. Der regelhaft beob-achtete schlechte Allgemeinzustand von Patienten mit afrikanischem Zeckenbiss-fieber wird auf eine erhhte Freisetzung der proinflammatorischen Zytokine wie Interleukin-6 und Tumornekrosefaktor- zurckgefhrt [6].

    Der serologische Antikrpernach-weis gilt als diagnostischer Standard. Die-ser ist hufig erst nach der zweiten Er-krankungswoche Erfolg versprechend, da der Antikrpertiter bei Rickettsiosen ty-pischerweise erst spt, hufig erst nach 3 Wochen, ansteigt [5]. Eine Differenzie-rung zwischen einzelnen Mitgliedern in-nerhalb einer Gruppe mittels Antikrper-diagnostik ist aufgrund der ausgeprgten Kreuzreaktivitt schwierig. Der spezi-fische Nachweis ist nur mit einem spe-ziellen Westernblot-Verfahren mglich. Dieses Verfahren ist bisher jedoch nur in wenigen spezialisierten Laboratorien weltweit verfgbar [5].

    Eine Polymerasekettenreaktion (PCR) zum Rickettsien-Nachweis aus klinischem

    oder biologischem Material ist mit einer eingeschrnkten Sensitivitt von nur 70% mglich [8]. Eine verbesserte Sensitivitt kann durch schnellen Probentransport und Abnahme der Probe vor Beginn der antibiotischen Therapie erreicht werden [1]. Prinzipiell knnen Rickettsien auch auf speziellen Zellkulturen, beispielsweise auf Vero-Zellen, in embryonierten Hh-nereiern oder auf Meerschweinchenho-den, angezchtet werden. Die Kultur ist jedoch schwierig und wird nur in einzel-nen spezialisierten experimentellen La-boratorien durchgefhrt. Bei klinischem Verdacht auf afrikanisches Zeckenbiss-

    fieber verspricht die Anzucht aus dem Eschar den grten Erfolg [3].

    Das afrikanische Zeckenbissfieber kann durch andere Infektionserkrankun-gen imitiert werden. Die wichtigsten Dif-ferenzialdiagnosen umfassen Sepsis, ins-besondere die durch Meningokokken be-dingte, aber auch Typhus, Malaria, Den-gue-Fieber, Syphilis, Leptospirose, ende-misches und epidemisches Luserckfall-fieber, Mononukleose, Tularmie, Pest, Leishmaniose der Haut und exanthema-tische Erkrankungen im weiteren Spekt-rum (.Tab.3).

    Die Therapie der Wahl bei Rickettsio-sen ist Doxycyclin (100 mg 2-mal/Tag)

    Zusammenfassung Abstract

    Hautarzt2014[jvn]:[afp][alp] DOI10.1007/s00105-013-2739-2Springer-VerlagBerlinHeidelberg2014

    C.Psotta-SchachtnerK.Elsharkawi-WeltG.HrterK.Scharffetter-KochanekPapulovesikulres Exanthem nach einer Sdafrika-Safari

    ZusammenfassungWirberichtenbereinen68-jhrigenPatientmiteinempapulovesikulrenExanthem,Fie-berundeinemreduziertenAllgemeinzu-standnacheinerSdafrika-Safari.AufgrundderAnamnese,destypischenklinischenBe-fundesmitExanthemundEscharsowiedesAntikrpernachweisesgegenRickettsienderZeckenbissfiebergruppe,dasdurchRickett-sia(R.)africaeverursachtwird,stelltenwirdieDiagnoseeinesafrikanischenZeckenbiss-fiebers.DieTherapiemitDoxycyclin200mg/Tagfhrtenach11Tagenzueinerkomplet-tenRemission.BeiPatientenmiteinemExan-them,FieberundreduziertemAllgemeinzu-standnacheinerAfrikareisesollteauchim-meraneineRickettsiosegedachtwerden,insbesonderebeizeitgleichemVorhanden-

    seineinerodermehrererEschars(erythema-tsePlaquemitzentralerNekrose).StandardderDiagnostikistderserologischeAntikr-pernachweismittelsImmunfluoreszenzimSerum.AufgrundeinerausgeprgtenKreuz-reaktioninnerhalbeinerRickettsien-Grup-pekannjedochnichtzwischendeneinzelnenMitgliederneinerGruppedifferenziertwer-den.Zudemkommteshufigerstnach2bis3WochenzueinemAntikrperanstieg.DieklinischeDiagnosestellungstelltdahereinebesondereHerausforderungdar.

    SchlsselwrterEscharRickettsioseZeckenbissfieberAfrikaDoxycyclin

    Papulovesicular exanthem after a safari in South Africa

    AbstractA68-year-oldmanpresentedwithapapulo-vesicularexanthem,feverandmalaiseafterasafariinSouthAfrica.Basedonthehistory,thetypicalclinicalpicturewithanexanthemaandescharaswellasthedetectionofanti-bodiesagainstrickettsiosesofthespottedfe-vergroup,wediagnosedAfricantick-bitefe-verwhichisduetoR.africae.Duringtreat-mentwithdoxycycline200mg/d,allsymp-tomsresolvedcompletelywithin11days.Rickettsiosesshouldalwaysbeconsideredinpatientspresentingwithexanthema,feverandmalaise.Particularlythepresenceofoneormultipleescharsontheskinmanifestingaserythematousplaqueswithcentralnecrosis

    isapathognomicsign.Theserologicaldetec-tionofantibodiesagainstrickettsiaspeciesofthespottedfevergroupistheestablisheddi-agnosticstandard.Duetoextensivecross-re-actionsitisnotpossibletodistinguishbe-tweenthemembersofonerickettsialgroup.Furthermoreantibodytitersriselateinthedisease,frequently2or3weeksaftertheon-setofsymptoms.Thisunderscorestheimpor-tanceoftheclinicaldiagnosis.

    KeywordsEscharPapulovesicularexanthemTickbitefeverAfricaDoxycycline

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  • ber 7 bis 10 Tage, als Alternative steht Ci-profloxacin (750 mg 2-mal/Tag) zur Ver-fgung [3, 5]. Bei schwangeren Patientin-nen und Kindern kann auerdem eine Therapie mit Makroliden (Clarithromy-cin oder Azithromycin) erwogen werden,

    ebenso sind Rickettsien auf Chloramphe-nicol sensibel [5, 11].

    Zur Prvention gegenber Erregern der Zeckenbissfiebergruppe steht aktuell kein Impfstoff zur Verfgung, da die Me-chanismen der Immunabwehr noch nicht

    komplett verstanden sind. Bekannt ist je-doch, dass die humorale Immunantwort mit einer Antikrperbildung gegen Mem-branproteine (OmpA und OmpB) der Ri-ckettsien fr den Schutz gegenber Rein-fektionen verantwortlich ist. Whrend der akuten Infektionsphase scheint die zell-vermittelte Immunitt jedoch eine wich-tigere Rolle als die humorale Immunant-wort zu spielen [13].

    Empfohlen werden daher das Tragen von langer Kleidung, festem Schuhwerk sowie das Meiden von Tierkontakten. Auerdem empfehlen sich die regelmi-ge Zeckensuche am Krper und die Ver-wendung von Insektenrepellenzien. Her-kmmliche Insektenrepellenzien scht-zen jedoch nur etwa 2 h vor den Zecken der Gattung Amblyomma [5]. Durch den zunehmenden Tourismus auch in afrika-nische Lnder ist die Kenntnis der Sym-ptomatik des Zeckenbissfiebers fr den Dermatologen von besonderer Bedeu-tung.

    In Europa ist zustzlich das Mittel-meer-Zeckenbissfieber durch R.cono-rii von Bedeutung (Mittelmeergebiet). Die klinische Symptomatik ist hierbei durch pltzlich einsetzendes, hohes Fie-ber mit oft frontalen Kopfschmerzen ge-kennzeichnet. Eine einzelne Primrlsion (Eschar, tache noire) ist hufig zu fin-den. Oft entwickelt sich ein papulses, selten vesikulres Exanthem, das auch die Handflchen und Fusohlen betrifft, je-doch das Gesicht in der Regel ausspart.

    Fazit fr die Praxis

    FBeiPatientenmiteinemExanthem,Eschar,FieberundreduziertemAllge-meinzustandnacheinerAfrikareisesollteauchimmeraneineRickettsio-segedachtwerden.

    FDasafrikanischeZeckenbissfieberdurchR.africaeisteinehufige,vonnichtimmunenTouristen,insbesonde-reSafaritouristenimsdlichenAfrika,erworbeneErkrankung.

    FRickettsienwerdendurchVektoren,wiez.B.Zecken,Flhe,LuseoderMilben,aufdenMenschenbertra-gen.bertrgerdesafrikanischenZe-ckenbissfieberssindViehzeckenderGattungAmblyomma.

    Tab. 1 Zeckenbissfiebergruppe

    Krankheit Erreger

    Rocky-Mountain-Fleckfieber R.rickettsii

    Mittelmeerfleckfieber R.conorii

    AfrikanischesZeckenbissfieber R.africae

    Rickettsien-Pocken R.akari

    NordasiatischesZeckenbissfieber R.sibirica

    Tab. 2 EpidemischeFleckfiebergruppe

    Krankheit Erreger

    EpidemischesFleckfieber R.prowazekii

    MurinesFleckfieber R.typhi

    Tab. 3 AbgrenzungderklinischenBilder.(Nach[15,16])

    Krankheit KlinischesBild Erreger

    Murinesundepidemi-schesFleckfieber

    Fieber,teilskonfluierende,blassrotebisblu-licheRoseolenmitBeteiligungvonPalmaeundPlantae,Ekchymosen,Konjunktivitis,Bronchitis,Splenomegalie

    Rickettsiaspp.

    Malaria Fieber,teilsFieberschbe,Diarrh,seltenErythe-ma-nodosum-hnlicheHautvernderungen

    Plasmodienspp.

    Dengue-Fieber HohesFieber,Kopfschmerzen,Knochenschmer-zen,Gelenkschwellungen,morbilli-oderskarlati-niformesExanthem,Petechien

    Dengue-Viren

    Syphilis SyphilisII:leichtesFieber,generalisierteindolenteLymphadenopathie,initialnichtjuckendes,dis-kretes,rosafarbenes,makulsesExanthem,spterpolymorpheExantheme,HohlhandundFusoh-lenmitbetroffen

    Treponemapallidum

    Leptospirose(MorbusWeil)

    2-phasigerVerlaufmitFieber,Kopf-undGlieder-schmerzen,Myalgien,polymorpheExantheme,teilsmitPetechien

    Leptospirainterro-gansspp.

    EndemischesLuse-rckfallfieber

    Fieber,ggf.tachenoiranderEinstichstelle Borrelien

    EpidemischesLuse-rckfallfieber

    KrankheitsbildschwereralsbeimendemischenLuserckfallfieber,Exanthem

    Borrelien

    Mononukleose Fieber,Anginatonsillaris,generalisiertes,evtl.juckendes,urtikarielles,morbilliformesExanthemoderrubeoliformesExanthem,schmerzhafteLymphknotenschwellung,hufigLeber-undMilz-vergrerung

    Epstein-Barr-Virus

    Tularmie VerschiedeneFormen:ulzeroglandulre,mukog-landulre,okuloglandulre,typhoideundallergi-sierteTularmie

    Francisellatularensis

    Pest Fieber,entzndlichePapeln,schmerzhafteregio-nreLymphadenitis,toxischeZNS-Symptome,Pe-techien,Erytheme,gedellteBlschenundPusteln

    Yersiniapestis

    KutaneLeishmaniose VerschiedeneFormenmitkleinen,rotbraunen,sukkulenten,langsamwachsendenPapeln,wei-chen,verkrustetenUlzerationen,disseminiertepapulseoderknotigeLsionen

    Leishmanienspp.

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    Kasuistiken

  • FHufigweisenPatientenmitafrika-nischemZeckenbissfiebereinensog.Eschar(Synonym:tachenoir)auf.Darunterverstehtmaneineerythe-matsePlaquemitzentralerNekro-se,diesichanderEinstichstelleent-wickelnkann.DasAuftretenmehrererEscharsistpathognomonischfrdasafrikanischeZeckenbissfieber.

    FStandardderDiagnostikistdersero-logischeAntikrpernachweismittelsImmunfluoreszenzimSerum.Auf-grundeinerausgeprgtenKreuzreak-tioninnerhalbeinerRickettsien-Grup-pekannjedochstandardmignichtzwischendeneinzelnenMitgliederneinerGruppedifferenziertwerden.Hufigkommteserstnach2bis3Wo-chenzueinemAntikrperanstieg.

    Korrespondenzadresse

    Dr. C. Psotta-SchachtnerKlinikfrDermatologieundAllergologie,UniversittsklinikumUlmAlbert-Einstein-Allee23,89081Ulmchristina.psotta-schachtner@uniklinik-ulm.de

    Einhaltung ethischer Richtlinien

    Interessenkonflikt. C.Psotta-Schachtner,K.Elshar-kawi-Welt,G.HrterundK.Scharffetter-Kochanekge-benan,dasskeinInteressenkonfliktbesteht.DieserBeitragbeinhaltetkeineStudienanMenschenoderTieren.

    Literatur

    1. AngelakisE,RichetH,RolainJMetal(2012)Com-parisonofreal-timequantitativePCRandcultureforthediagnosisofemergingRickettsioses.PLoSNeglTropDis6(3):e1540

    2. BeatiL,KellyP,MatthewmanLetal(1995)Preva-lenceofrickettsia-likeorganismsandspottedfe-vergrouprickettsiaeinticks(Acari:Ixodidae)fromZimbabwe.JMedEntomol32:787792

    3. DoblerG,WlfelR(2009)FleckfieberundandereRickettsiosen.Dtschrztebl20:248354

    4. DupontH,CornetJ,RaoultD(1994)IdentificationofrickettsiaefromtickscollectedintheCentralAf-ricanRepublicusingthepolymerasechainreacti-on.AmJTropMedHyg50:373380

    5. JenseniusM,FournierPE,KellyPetal(2003)Afri-cantickbitefever.LancetInfectDis3:557564

    6. JenseniusM,UelandM,FournierPetal(2003)Sys-temicinflammatoryresponsesinAfricantick-bitefever.JInfectDis13321336

    7. KellyP,MatthewmanL,BeatiLetal(1992)Africantickbitefever:anewspottedfevergrouprickett-siosisunderanoldname.Lancet340:982983

    8. LaScolaB,RaoultD(1996)DiagnosisofMediterra-neanspottedfeverbycultivationofRickettsiaco-noriifrombloodandskinsamplesusingthecen-trifugation-shellvialtechniqueandthedetectionofR.conoriiincirculatingendothelialcells:a6-ye-arfollow-up.JClinMicrobiol34:27232727

    9. MacalusoK,DavisJ,AlmaUetal(2003)Identifica-tionofrickettsiaeinticksfromtheMasaiMarare-gionofKenya.AmJTropMedHyg68:551553

    10. RaoultD,FournierPE,FenollarF(2001)Ricketssiaafricae,atick-bornepathogenintravelerstosub-saharanAfrica.NEnglJMed344:15041510

    11. RaoultD,DrancourtM(1991)Antimocrobialthera-pyofrickettsialdiseases.AntimicrobAgentsChe-mother35:24572462

    12. SchusterJ,Tantcheva-PoorI,WickenhauserCetal(2008)AfrikanischesZeckenbifieberPapulove-sikulresExanthemmitFiebernachSdafrika-Auf-enthalt.JDtschDermatolGes6:379382

    13. WalkerDH(2007)Rickettsiaeandrickettsialinfecti-ons.Thecurrentstateofknowledge.ClinInfectDis45:3944

    14. WalkerD,IsmailN.(2008)Emergingandre-emer-gingrickettsioses:endothelialcellinfectionandearlydiseaseevents.Nature6:375386

    15. AltmeyerP,PaechV(2010)EnzyklopdieDermato-logieAllergologie,Umweltmedizin,2.Aufl.Sprin-ger,BerlinHeidelbergNewYork

    16. PlewigG,LandthalerM,BurgdorfWetal(2012)Braun-FalcosDermatologie,VenerologieundAll-ergologie,6.Aufl.Springer,BerlinHeidelbergNewYork

    Abb. 39Perivasku-lreslymphohistio-zytresInfiltratmitei-nigenPlasmazellenundErythrozytenex-travasaten(*)

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