PALUDISME GRAVE EN TUNISIE - Association exclusion dautre encphalopathie ... paludisme grave Diagnostic Biologique . Test rapide sur bandelette ...

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    16-Apr-2018

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Collge de Ranimation Mdicale Octobre 2012 PALUDISME GRAVE EN TUNISIE Trifi Ahlem Rea med la Rabta Parasitose due la prsence et la multiplication dans l'organisme d'un protozoaire du genre Plasmodium qui dtermine une RYTHROCYTOPATHIE avec HMOLYSE Le parasite est transmis d Homme Homme par un moustique du genre Anophles. PALUDISME (Malaria) Distribution du paludisme en 2010 Le point en 2011: Thme: Progrs raliss et impact Objectif zro dcs d au paludisme d'ici 2015. Epidmiologie Le point en 2011 : Baisse de la mortalit mais progrs fragiles Chiffres cls 106 pays dendmie Nbre de cas : 216 M (233 M en 2000) Mortalit : 665 000 (baisse de 25 % ) 91 % des dcs en ASS 86 % chez enfant < 5 ans http://www.who.int/malaria/fr/index.html En Tunisie (et dans tous les pays non impaluds) Paludisme dimportation: infection contracte en zone impalude mais traite en zone non impalude Paludisme autochtone: infection contracte en zone non impalude (souvent grave) pidmiologie Tunisienne Programme National dEradication du Paludisme (PNEP) : dbut 1967 (lutte contre les vecteurs du paludisme, dpistage des cas et ttt des malades) En 1979, dernier cas autochtone de paludisme en Tunisie Incidence des cas de paludisme notifis entre 1992 et 2008 2003: installation Tunis d organismes africains 2008: afflux de patients originaires dAfrique subsaharienne venus se faire soigner dans le cadre de conventions de coopration. Hammadi D. et Coll. 2009 La population est en majorit masculine (90%) Prdominance: 20-24 ans Les Tunisiens (45%) : migrs en zones dendmie (ingnieurs, enseignants dans le cadre de la coopration, des commerciaux, des militaires membres de missions sous lgide de lONU et des sportifs) Les trangers (55%): tudiants en sjour dtude en Tunisie et des sportifs Espces en cause Plasmodium falciparum+++ accs simple, accs grave, dcs P. ovale accs simple, rechutes P. vivax accs simple, rechutes, rupture de rate Exceptionnelles formes graves P. malariae accs simple nphrite P. knowlesi Distribution des 4 espces principales de parasites pathognes pour lhomme Plasmodium Falciparum +++ P. malariae P. vivax P. ovale P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale Rpartition Afrique noire Asie sud-est Am latine Inde Moy-orient Am latine Pt foyer Afrique Fivre + tierce + tierce + quarte + tierce Accs grave + - - - Parasitmie 80% 1-2% 1% 1% Rechutes - + + + Rsistances +++ + - - OMS 2010 P. falciparum (85%) est lespce prdominante dans les zones d'endmies en Afrique tropicale Le paludisme Plasmodium falciparum est une maladie potentiellement mortelle : forme svre et neuropaludisme En 2007 : 451 million cas de P. falciparum Environ 863 000 dcs en 2008 Hay SI, Estimating the global clinical burden of Plasmodium falciparum malaria in 2007. Rosenthal PJ. Artesunate for the treatment of severe falciparum malaria. N. Engl. J. Med. 2008 Comment reconnatre un paludisme ? Diffrentes formes: -accs palustre simple: - accs fbrile: fivre tierce (cycle intra rythrocytaire) - fatigue, cphales, nauses, vomissements Possibilit dvolution Accs palustre grave Valeur pronostique Critres cliniques et biologiques Frquence +++ Dfaillance neurologique: Obnubilation, confusion, somnolence, prostration Coma (GCSOMS 2010 Les manifestations neurologiques (neuropaludisme, cerebral malaria) sont lexpression la plus classique du paludisme grave en zone dendmie++ Neuropaludisme: Trouble de la conscience en prsence du P. falciparum qui persiste aprs correction dune hypoglycmie et en absence dautres causes de coma Le cycle Phase hpatique Phase sanguine Pathognie du paludisme grave Plasmodium falciparum Mal connue 2 Thories Mcanique Immunologique GRP Knobs GR non parasit CD 36 ICAM1 C. endothliale Consommation de glucose Noglycognse hpatique Dans les organes lymphodes secondaires (rate), les lymphocytes T CD8+ se diffrentient en effecteurs cytotoxiques, capables de tuer leur cible Ces lymphocytes T CD8 + acquirent un profil de migration spcifique migration crbrale Dans le cerveau, le contexte inflammatoire (cre par la prsence du parasite) favorise leur recrutement Dominique Mazier 2004 Consquences: Obstruction cap et inflammation: du Dbit crbral Hypoxie Aggravation des phnomnes inflammatoires Neuropaludisme = coma profond (Glasgow inf ou gal 9) + exclusion dautre encphalopathie (mningite bactrienne)+++ Coma : Enfant : calme, signes de souffrance du TC Adulte (39% des palu graves chez non immuns): calme, trb oculomoteurs, rigidit, trismus, dcrbration Signes cliniques Convulsions: Enfant: > 60%. EMC dans 30% Adulte: +/- La dfaillance neurologique isole est rare et les formes les plus graves associent volontiers : EDC, Dtresse respiratoire Anomalies hmatologiques (anmie, thrombopnie..) Acidose mtabolique EDC septique retrouve dans 30 50 % des cas: bactrimie dorigine digestive (BGN, entrocoque) pneumonie (pneumocoque, Haemophilus ). aspergilloses invasives favorises par une immunodpression profonde induite par linfection parasitaire. Dfaillance hmodynamique: dme pulmonaire lsionnel: rare au cours du paludisme grave de mauvais pronostic Physiopathologie multifactorielle : squestration au niveau des cap. pulm hyperpermabilit capillaire pneumonie dinhalation pneumonie bactrienne associe. Att. aux apports IV excessifs++ Dtresse respiratoire 50% des patients requrant lEER Atteinte tubulo-interstitielle aigu+ Atteinte glomrulaire: trs rare. Une hmoglobinurie macroscopique : rare, peut compliquer une forme avec hyperparasitmie intense(>20%). Insuffisance rnale aigu Acidose lactique : hyperparasitmie extrme et production massive de cytokines. Acidose mtabolique Anmie: Hmolytique, constante, modre les 1ers j ; saccentue au 5 e 6 e j, puis elle se corrige rapidement par rgnration intense. Une anmie profonde demble (< 6 g/dl) est rare et impose de chercher une complication: * rupture de rate, *hgie digestive, *SAM ou une fivre bilieuse hmoglobinurique. Atteinte hmatologique(1) Atteinte hmatologique(2) Thrombopnie : Constante, svt marque dans laccs grave. Mcanismes multiples : lyse intravasculaire, squestration, SMG CIVD trs rare Il y a peu dhmorragies spontanes, si ce nest des hmorragies rtiniennes possibles au fond doeil. Commence se corriger sous ttt antipaluden quand la parasitmie est nulle puis retour un taux normal en 4 6 j. En dehors de tt ttt, surtout observe chez lenfant, redoute chez la femme enceinte. Sinon, elle succde habituellement la perfusion de quinine, notamment pour de fortes doses perfuses trop vite. Tout coma de survenue brutale sous quinine est une hypoglycmie jusqu preuve du contraire. Surveillance systmatique+++ Hypoglycmie Populations risque: Immunit spcifique faible ou nulle Enfant: 6mois-5 ans en pays dendmie Enfant de tt ge en zone non impalude Migrant long terme de retour au pays Femme enceinte (mre+enfant) Pathologie chronique sous jacente Personnes gs Cas particuliers Femme enceinte: 2 et 3 trimestre: susceptibilit avec augmentation du nbre de grossesses (immunisation contre les parasites adhrents au placenta) Mortalit foetomaternelle, anmie, RCIU Hypoglycmies svres aprs ttt par la quinine, Enfant: immunit labile et incomplte, frquence des formes graves Grand enfant: neuropaludisme, crises convulsives Jeune enfant: anmie grave Diagnostic diffrentiel Mningites et mningo-encphalites (PL+) Fivre typhode (HC) Leptospirose ictro-hmorragique (PL, srologie) Borrlioses (frottis sanguin, srologie) Rickettsioses (srologie) Viroses respiratoires (grippe, SRAS) mais associations possibles frottis-goutte paisse systmatique Fivre bilieuse hmoglobinurique Hmolyse aigu intravasculaire Soit par hypersensibilit un amino-alcool : +++ quinine, mfloquine, halofantrine Soit un dficit en G6PD lors de la prise damino-8-quinoline : primaquine, tafnoquine? Dg: pas de troubles de la vigilance parasitmie faible ou nulle Par consquent, toute suspicion de paludisme doit faire demander en urgence une confirmation biologique de la maladie Tte fivre, isole ou associe des symptmes gnraux, aprs un sjour en zone dendmie, doit faire voquer un paludisme Tt paludisme associ une ou plusieurs dfaillances dorganes mme dbutantes est considrer comme paludisme grave Diagnostic Biologique Test rapide sur bandelette(TDR) Recherche dantigne soluble circulant: Ag HRP2 : spcifique de P. falciparum Ag pLDH / aldolase : communs aux 4 espces Peuvent rester + aprs pisode aigu, jusqu 14 J pour le test ICT Reste la rfrence ! World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria, 2006 TDM : Souvent normale dme crbral: Enfant +++ Adulte < 10% PL : en respectant les contre-indications (TDM, pq) Chez le patient comateux, pour liminer une mningite bactrienne associe Hypoglycmie 2 mmol/L Enfants > femme enceinte > adulte Sepsis : glycolyse anarobie : lactates volution et complications Gurison : 5e ou 6e j de ttt, Parasitmie: se ngative partir du 4e j sous quinine, gnralement aucune squelle chez ladulte. La persistance de la fivre au-del du 4e ou 5e j doit faire rechercher une autre cause : infections nosocomiales, fausse route, allergie, quininorsistance Si le ttt est bien men, un chec de la quinine nest pas de rgle si la souche est dorigine africaine (pas de quinino-rsistance ce jour)+ Evoque si le sujet revient dune zone de quinino-rsistance (jungles dAmazonie et dExtrme-Orient). Le dg serait confirm par ltude de la sensibilit de la souche aux antipaludiques. Recommandations pour la pratique clinique, Md Mal Infect 2009 Dfavorable : Prcoce (24h): ACC par hypoxie Secondairement: surinfection bactrienne choc, dfaillance multiviscrale dans : 20 30 % des cas en zone tropicale Sortie du coma rapide chez lenfant (1-2 j), plus lente chez ladulte (2-4 j ou plus) Sans squelles habituellement chez ladulte (< 5%) 10 % de squelles neurologiques chez lenfant, dont la moiti seulement rgresse en 6 mois Neuropaludisme : Fatal in 1020% of affected patients, causing 300,000500,000 deaths each year Sheehy SH. Clin Evid 2011 Post-malaria neurologic syndrome (PMNS): Encphalomylite Mohsen AH, Postmalaria neurological syndrome: A case of acute disseminated encephalomyelitis? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 Troubles cognitifs Carter JA, Persistent neurocognitive impairments associated with severe falciparum malaria in Kenyan children. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2005 John CC, Cerebral malaria in children is associated with long-term cognitive impairment. Pediatrics 2008 Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010 pilepsie squellaire Carter JA, Developmental impairments following severe falciparum malaria in children. Trop. Med. Int. Health 2005 Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010 Qui hospitaliser en ranimation ? - Adulte : au moins 1 critre de gravit (surtout si valeur pronostique ++/+++) Prise en charge But: gurison radicale Moyens destruction de tous les parasites de lorganisme VIV: concentrations plasmatiques rapides et efficaces Difficults : Souches chloroquino-rsistantes et multirsistantes Les Antipaludiques Amino-4-quinolines : chloroquine, amodiaquine Amino-8-quinolines : primaquine, tafnoquine Amino- alcools : Quinine mfloquine halofantrine lumfantrine Quinolines: Quinine, QUINIMAX amp 125 et 500 mg, IM ou IV Posologie en quinine-base ++ Quinine dihydroChlorhyde -amp de 2 ml -Quinine base: 600 mg QUININES Modalit thrapeutique Quinine : antipaludique schizonticide de rfrence Dose de charge recommande chez ladulte 16 mg/kg perfuse en 4 h dans SG 5 ou 10% Dose dentretien 24mg/kg/24 h dbute 4 h aprs la fin de la dose de charge Quand ne pas faire la dose de charge ? Prise de quinine Halfan* dose curative Lariam* dose curative QT allong > 25 % Actu-palu-RAPP Fev 2012 Surveillance Quininmie quotidiennement pendant au moins72 h Seuil 10-12 mg/L (toxicit si > 15 mg/L) Glycmie toutes les heures pendant la dose de charge, puis ttes 4 h Parasitmie J3, J7, J28 Surveillance ECG QRS, QTc quotidiennement durant toute la dure du ttt Actu-palu-RAPP Fev 2012 Adaptations posologiques !!! la dose de 30 % partir de J3 si insuffisance rnale White NJ. New Engl J Med 1996 la dose de 50 % partir de la 2me perfusion si insuffisance hpatique !!!! White NJ. New Engl J Med 1996 Artemether-lumefantrine (Coartem*) Dose (1,5/9 mg/kg 2 fois/j) 4cp 2x/j pendant 4 jours Relais per os ds que possible Dure totale du ttt : 7 jours Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group (N White) Lancet 2005; 366: 717-25 (27 aot) Rsultats: Rduction de 34,7% de la ltalit, p=0,0002 Tolrance artsunate bonne, quinine hypoglycmie (RR=3,2 p=0,009) www.afssaps.fr/content/download/.../PUT-MALACEF-de2011.pdf Conclusion: preuve indiscutable de la supriorit de lartsunate IV dans laccs grave. Correction rapide dune hypoglycmie Curatif : G 30% : 1 ml/kg en bolus ou glucagon Prventif : G 10% Tendance la rcidive contrles frquents de la glycmie Assistance respiratoire VMC Sdation, analgsie : hypnotique + morphinique Curarisation si SDRA Prvention de loedme crbral, correction dune hyponatrmie ttt anti-convulsivant prventif non recommand++ Ttt symptomatique des dfaillances viscrales et surveillance quilibration H-E et Nut Expansion volmique Pas dalbumine Nad si tat de choc Traiter une complication: Pneumopathie dinhalation Place des antibiotiques Association avec la quinine Provenance gographique : zone o la sensibilit de P. f. la quinine est diminue --pninsule indochinoise -fort amazonienne Doxycycline 100 mg IV/ 12 h Clindamycine 10 mg/kg IV/ 8 h Prvention Objectif : rduire la morbidit et la mortalit lies P. falciparum Prvention du paludisme : 3 actions Chimioprophylaxies antipaludiques (adultes) PPAV Working Groups. Parasite. 2011 Feb;18(1):93-111 Conclusion Mortalit du palu grave 20-30%. Parasite : P. falciparum severe falciparum malaria Gravit : non reconnu et non trait dcs en 72 h Urgence +++ : aprs un sjour en zone dendmie : fivre + S. de gravit frottis-goutte paisse ou test rapide Hospitalisation en ranimation est la rgle Quinine IV Drivs de lartmisinine (IV si non en relais per Os) Traitement symptomatique+ MERCI

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