Paludisme grave dimportation de ladulte

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  • Le Praticien en anesthsie ranimation (2014) 18, 512

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    MISE AU POINT

    Paludisme grave dimportation de ladulte

    Severe imported malaria in adults

    Virginie Laurent, Julia Hilly, Jrme Bedel,Benjamin Planquette, Stphane Legriel,Gilles Troch, Pierre Guezennec,Jean-Pierre Bdos, Fabrice Bruneel ,1

    Service de ranimation mdicochirurgicale, hpital Andr-Mignot, centre hospitalier deVersailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France

    MOTS CLSPaludisme ;Paludisme gravedimportation ;Ranimation ;Quinine ;Artsunate

    Rsum Le paludisme est une priorit de sant publique puisque cest une des premirescauses infectieuses de mortalit dans les zones dendmie, avec 655 000 dcs recenss en2010 par lOrganisation mondiale de la sant (OMS). En France, le nombre de cas de paludismedimportation avoisine 3500 chaque anne dont environ 7 % daccs graves. La physiopatholo-gie du paludisme est encore incompltement comprise. Les principaux mcanismes impliquentlhte et le parasite dans des interactions complexes dont llment central est le globulerouge parasit. La dfinition du paludisme grave, ainsi que les valeurs pronostiques des diff-rents signes de gravit dfinis par lOMS, ont t adaptes dans les recommandations francaisespublies en 2008 pour mieux correspondre une prise en charge dans un contexte de soinseuropens. La prise en charge du paludisme grave associe lorientation initiale du patient, letraitement curatif, le traitement symptomatique en ranimation et la surveillance. Les traite-ments adjuvants nont pas dintrt. Le progrs majeur rcent correspond la disponibilit delartsunate intraveineux, suprieur la quinine et mieux tolr, qui doit progressivement laremplacer sur tout le territoire et en Europe. 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    KEYWORDS Summary In endemic area, malaria remains a major World Health Organization concern

    Malaria;Severe importedmalaria;Critical care;Quinine;Artesunate

    because it is one of the main infectious causes of mortality, with 655,000 reported deathsin 2010. In France, around 3500 cases of imported malaria, including 7% of severe cases, arereported annually. The physiopathology of severe falciparum malaria is still unclear. The hostand the parasite are involved in complex interactions in which the parasitized red blood cellis the central element. The definition of severe malaria elaborated for endemic area by theWorld Health Organization has been fitted in the French recommendations, more suitable in a

    Auteur correspondant.Adresse e-mail : fbruneel@ch-versailles.fr (F. Bruneel).

    1 Photo

    1279-7960/$ see front matter 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.01.002

    dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.01.002http://www.sciencedirect.com/science/journal/12797960http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.pratan.2014.01.002&domain=pdfmailto:fbruneel@ch-versailles.frdx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.01.002

  • 6 V. Laurent et al.

    European health care context. Management of a patient with severe imported malaria includesinitial orientation, curative antimalarials, symptomatic care and monitoring in an intensivecare unit. Adjunct treatments are worthless. The major recent progress is the availability ofintravenous artesunate, that is more efficient than intravenous quinine, and will skipped itaccordingly. 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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    ntroduction

    u plan mondial, le paludisme est une priorit de santublique puisque cest une des premires causes infec-ieuses de mortalit dans les zones dendmie (zonesntertropicales). En dehors de ces zones (par exemple enrance), on parle de paludisme dimportation, mais il sagitune urgence, particulirement au stade de paludismerave qui impose quasiment toujours une hospitalisation ini-iale en ranimation.

    pidmiologie

    n 2010, selon lOrganisation mondiale de la sant (OMS),16 millions de cas de paludisme et 655 000 dcs ont tecenss, dont 90 % en Afrique subsaharienne chez desnfants de moins de 5 ans [1]. Par rapport aux annes9902000, un recul franc de la mortalit a t not, deordre de 26 %, grce aux efforts des tats et aux soutiensnanciers internationaux massifs (amlioration de laccs auiagnostic, gnralisation des tests de diagnostic rapide, dif-usion des bithrapies contenant un driv de lartmisinineour traiter les accs simples, distribution large de mous-iquaires imprgnes dinsecticides, intensification de lautte anti-vectorielle. . .). Cependant, le paludisme reste unenfection proccupante dans les zones dendmies, et lesnjeux sont importants, trs lis la prennit des finance-ents et la stabilit gopolitique des pays concerns. Deuxaits nouveaux sont signaler. Tout dabord la dcouverte enalaisie dune cinquime espce plasmodiale, Plasmodiumnowlesi, un parasite infectant habituellement les singesacaques en Asie du Sud Est, et maintenant susceptibleinfecter lhomme et de provoquer des formes graves voireatales. Dautre part, on note un changement du mode de viee certains moustiques vecteurs (anophles) qui semblentadapter aux zones urbaines. La lutte contre le paludismeeste donc une priorit pour lOMS.Du fait de ses liens historiques avec lAfrique subsa-

    arienne, la France, avec environ 3500 cas par an dont0 dcs, est le pays industrialis le plus concern par lealudisme dimportation, loin devant le Royaume-Uni etes tats-Unis. Les patients infects sont en majorit desrancais dorigine africaine. La chimioprophylaxie a tpplique correctement dans moins de 20 % des cas [2].lments de physiopathologie

    a physiopathologie du paludisme grave nest pas encorearfaitement lucide. Les principaux mcanismes

    dt

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    mpliquent lhte et le parasite dans des interactionsomplexes dont llment central et singulier est lhmatiearasite [3]. Les principaux mcanismes sont schmatissus la Fig. 1.

    a squestration capillaire des hmatiesarasites

    e mcanisme principal est la squestration des hmatiesarasites dans les capillaires des organes, particulire-ent le cerveau. La squestration concerne surtout lesormes matures des hmaties parasites (trophozoite etchizonte) et se dcompose schmatiquement en troiscanismes : la cytoadhrence, le phnomne de roset-ing et lautoagglutination. La cytoadhrence correspond

    ladhrence des globules rouges parasits aux cellulesndothliales, principalement dans les capillaires de laicrocirculation viscrale. Elle implique de multiples inter-ctions entre les ligands de lhmatie parasite et les ligandsndothliaux. Le principal ligand de lhmatie parasitest PfEMP-1. Les principaux ligands dorigine endothlialeont partie de la super famille des immunoglobulines ou deslycoprotines (ICAM-1 prdomine dans le cerveau, le chon-roitine sulphate A au niveau du placenta, et CD 36 dansa plupart des autres organes). La capacit des hmatiesarasites lier des hmaties non parasites conduit a formation de rosettes (rosetting), et lautoagglutinationorrespond ladhrence entre plusieurs hmaties para-ites. Ces trois mcanismes favorisent le blocage desmaties parasites matures dans les capillaires et contri-ue aux dommages tissulaires dans les organes ciblescerveau, rein, etc.).

    utres mcanismes impliqus

    aralllement au phnomne de squestration, se dve-oppe une rponse immunitaire et inflammatoire impor-ante, mettant notamment en jeu des cytokines pro-nflammatoires comme le tumor necrosis factor (TNF).es mcanismes immunitaires sinitient rapidement avec laobilisation de limmunit inne ; et limmunit adaptativest oprationnelle dans les 10 jours. Les principaux acteursont les neutrophiles, les monocytes et les cellules NK (natu-al killer) qui leur tour produisent des cytokines, ellesme capables de recruter des monocytes et dactiver leseutrophiles. Les plaquettes et les microparticules (vsi-ules microscopiques drives des membranes cellulaires de

    iffrentes cellules) sont capables daggraver et de poten-ialiser les phnomnes immunitaires et de cytoadhrence.Les diffrents rles de la rate ont t prciss rcem-

    ent. Les globules rouges lors de leur passage dans la rate

  • Paludisme grave dimportation de ladulte 7

    aludi

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    Figure 1. Principaux mcanismes physiopathologiques du neuropDaprs Laurent et al., 2012 [3].

    sont phagocyts par les macrophages de la pulpe rougesi leur surface est altre ou opsonise. Certains globulesrouges parasits franchissent tout de mme cette premirebarrire. Ils doivent alors traverser une autre structure,la paroi sinusale, qui se charge de contrler leurs pro-prits mcaniques, retenant ceux qui sont insuffisammentdformables. La rate a par ailleurs un rle mcaniquede rtention dintensit variable, notamment des formesjeunes, qui contribuerait rduire la biomasse parasitairecirculante. La rate joue aussi un rle important dans laclairance parasitaire sous traitement antipaludique, parti-culirement lorsque le traitement comporte un driv delartmisinine (artsunate, dihydroartmisinine). Lors dufranchissement de la paroi sinusale splnique, les corpsfigurs intra-rythrocytaires non dformables peuvent treexpulss du globule rouge sans que ce dernier soit lys. Ceprocessus original, nomm ppinage (ou pitting) est mis enuvre physiologiquement pour liminer du globule rouge lesrsidus nuclaires.

    Dfinitions du paludisme grave : de lOMSaux recommandations francaises

    La dfinition du paludisme grave donne par lOMS a volude 1986 2010. La dfinition la plus utilise date de 2000 etspare lenfant de ladulte [4]. Le paludisme grave est ainsidfini par un frottis/goutte paisse positifs des formesasexues de P. falciparum, associe au moins un critre

    clinique ou biologique de gravit. Depuis lors, des formesgraves voire fatales impliquant P. vivax et P. knowlesi ontt dcrites, et il est probable que lOMS inclura ces deuxespces dans sa prochaine dfinition du paludisme grave.

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    sme.

    La dfinition de lOMS concerne surtout le paludismerave pris en charge en zone dendmie avec les moyensdicaux disponibles dans ce contexte. Aprs analyse de

    a littrature concernant le paludisme grave dimportation,ette dfinition a donc t adapte par un groupe dexpertsrancais en 2007 pour laborer une dfinition du paludismerave dimportation de ladulte, dutilisation plus adapte

    la prise en charge des patients dans un contexte de soinsuropen [5]. Les critres cliniques et biologiques de gravithez ladulte sont dtaills dans le Tableau 1, en reprenanta trame de la dfinition de lOMS, mais avec des adaptations

    notre contexte qui sont indiques dans ce tableau.

    Au cours du paludisme grave dimportation deladulte, les critres les plus pertinents sontlatteinte neurologique, ltat de choc, la

    dtresse respiratoire, lacidose mtabolique etlhyperlactatmie.

    Les autres critres, comme linsuffisance rnale,hyperparasitmie (aux seuils de 2, 4 ou 5 %), lictre et leaignement anormal sont frquents mais de moindre valeurronostique. Enfin, les critres comme lhypoglycmie,anmie et dhmoglobinurie macroscopique sont peu fr-uents et de faible valeur pronostique [5] [6].La valeur des ces diffrents critres a t renforce et

    rcise par une tude rcente portant sur 400 patientstteints de paludisme grave dimportation de ladulte, pris

    n charge dans 45 ranimation francaises [7]. Cette tude aermis de dterminer, en analyse multifactorielle, que lesacteurs prdictifs de mortalit ladmission en ranimationtaient : lge, la profondeur de latteinte neurologique et

  • 8 V. Laurent et al.

    Tableau 1 Critres de gravit dfinissant le paludisme grave dimportation de ladulte selon les recommandationsfrancaises 2007 pour la pratique clinique.

    Pronostic Critres cliniques et/ou biologiques chez ladulte Frquence

    +++a Toute dfaillance neurologiquea incluantObnubilation, confusion, somnolence, prostrationComa avec score de Glasgow < 11

    +++

    +++ Toute dfaillance respiratoirea incluantSi VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmHgSi non ventil PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90 % en air ambiant et/ou FR > 32/minSignes radiologiques : images interstitielles et/ou alvolaires

    +a

    +++ Toute dfaillance cardiocirculatoirea incluantPression artrielle systolique < 80 mmHg en prsence de signes priphriquesdinsuffisance circulatoirePatient recevant des drogues vasoactives, quel que soit le chiffre de pression artrielleSignes priphriques dinsuffisance circulatoire sans hypotension

    ++

    ++ Convulsions rptes : au moins 2 par 24 h +

    ++ Hmorragie : dfinition clinique +

    + Ictre : clinique ou [bilirubine] totale > 50 mol/L +++

    + Hmoglobinurie macroscopique +

    + Anmie profonde : [hmoglobine] < 7 g/dL, hmatocrite < 20 %a +

    +a Hypoglycmie : glycmie < 2,2 mmol/L +a

    +++ Acidose[Bicarbonates] plasmatiques < 15 mmol/LOu acidmie avec pH < 7,35 (surveillance rapproche ds que[bicarbonates] < 18 mmol/La)

    ++

    +++ Toute hyperlactatmieDs que la limite suprieure de la normale est dpassea (a fortiori si [lactate]plasmatique > 5 mmol/L)

    ++

    +a Hyperparasitmie : ds que parasitmie > 4 %, notamment chez le patient non immun(selon les contextes, les seuils de gravit varient de 4 20 %)

    +++a

    ++ Insuffisance rnaleCratininmie > 265 mol/L ou [ure] sanguine > 17 mmol/LEt diurse < 400 ml/24 h malgr rhydratation

    +++

    VM : ventilation mcanique ; VNI : ventilation non invasivea Adaptations notre contexte.

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    a parasitmie. Le seuil le plus pertinent de cette dernireour prdire la mortalit semble tre celui de 15 %. Il existeependant des cas dvolution fatale avec des parasitmiesaibles ladmission, ce qui explique pourquoi lOMS, danses recommandations thrapeutiques dictes en 2010, aaiss le seuil de parasitmie 2 % pour dfinir la gravithez les patients les moins immuniss.

    rise en charge du paludisme grave

    avoir orienter un adulte suspect de

    aludisme grave

    elon les dernires recommandations francaises, tout palu-isme P. falciparum qui prsente au moins un des critres

    HSp

    u Tableau 1 doit tre valu avec un mdecin ranimateur8].

    ospitalisation en unit de ranimationeront hospitaliss en unit de ranimation tous les patientsrsentant un coma (score de Glasgow < 11), des convul-ions rptes, une dfaillance respiratoire, circulatoire,ne acidose mtabolique et/ou une hyperlactatmie, unemorragie grave requrant des transfusions sanguines, unensuffisance rnale imposant lhmodialyse, une hyperpara-itmie isole > 15 %.ospitalisation en unit de surveillance continueeront hospitaliss en unit de surveillance continue lesatients moins risque, comme ceux qui prsentent une

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    meldptaddppdLmnedIctadfpeenddltcnelecndvdeddaffm

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    Paludisme grave dimportation de ladulte

    confusion simple, obnubilation, convulsion isole, hmor-ragie mineure, ictre isol, hyperparasitmie isole (10 15 %), ainsi que les patients nayant pas de critres degravit, mais considrs comme fragiles (personnes ges,comorbidits, co-infection bactrienne, ncessit dun trai-tement par quinine intraveineuse, notamment les femmesenceintes) [5].

    Traitement curatif du paludisme gravedimportation de ladulte

    Le traitement curatif du paludisme grave de ladulte imposeune molcule parasiticide et la voie intraveineuse durantles premiers jours [8]. Depuis des dcennies le traitementde rfrence du paludisme grave en France reposait sur laquinine intraveineuse quil faut toujours avoir disponibilitdans nos pharmacies hospitalires et quil faut savoir utiliser(voir modalits dutilisation dans le Tableau 2).

    Lartsunate intraveineux, driv delartmisinine va progressivement supplanter la

    quinine.

    Dor et dj nous disposons depuis mai 2011, dune auto-risation temporaire dutilisation (ATU) pour ce mdicament.Lartmisinine est extraite dune plante de la famille desarmoises qui pousse essentiellement en Chine et dans le SudEst asiatique, et ce jour cest surtout dans ces rgionsque les rendements agricoles en artmisinine sont satisfai-sants. partir de lartmisinine il est assez facile dobtenirchimiquement plusieurs drivs hmi-synthtiques dont leplus prometteur est lartsunate utilisable en intraveineusepour le traitement du paludisme grave, et par voie oraleen association avec un autre antipaludique ou artemisininecombined therapies (ACT), pour le traitement du paludismesimple.

    Lartsunate est suprieur la quinine car il dtruit lesplasmodies avec une clairance plus rapide que la quinine, ilagit sur toutes les formes parasitaires (jeunes et matures)quand la quinine nagit que sur les formes matures, enfinil agit aussi sur le cycle sexu du parasite ce qui nest pasle cas de la quinine. Deux grands essais cliniques (SEAQUA-MAT et AQUAMAT) [9,10] ont prouv dans le Sud Est asiatiquechez ladulte puis en Afrique sub saharienne chez lenfant,que lartsunate intraveineux (compar la quinine intra-veineuse) rduisait significativement la mortalit au coursdu paludisme grave, tout en tant mieux tolr et plusfacile dutilisation. Immdiatement aprs la publication fin2010 de ltude AQUAMAT, lOMS a donn la prqualifica-tion lartsunate intraveineux fabriqu en Chine par lelaboratoire Guilin, puis a modifi en avril 2011 ses recom-mandations thrapeutiques en prcisant que le traitementde rfrence du paludisme grave de ladulte et de lenfantdevait maintenant reposer sur lartsunate intraveineux,qui devait donc remplacer progressivement la quinine intra-veineuse, avec en Afrique un potentiel de 200,000 vies

    sauves par an. Depuis sa mise disposition en France,lartsunate intraveineux dorigine chinoise a t utilispar de nombreuses quipes et plus de 110 cas de paludismegrave dimportation ont t traits en deux ans, avec une

    Lcp

    9

    ortalit de lordre de 5 %. Les autres pays dEuropetilisent aussi lartsunate, souvent de manire compas-ionnelle, alors que les tats-Unis produisent leur propreolcule. Certaines sries europennes ont soulign la sur-enue retarde de quelques cas danmie hmolytique quiemblait inhabituelle, mais aucun cas na t fatal.En France, la prescription dartsunate est donc stricte-

    ent encadre par un protocole dutilisation thrapeutiquet de recueil dinformations disponible sur les sites deAgence nationale de scurit du mdicament et des pro-uits de sant (ANSM) ou du Centre national de rfrence dualudisme (CNR paludisme) [14,15]. la demande du minis-re de la Sant, le Haut conseil de la sant publique (HCSP)

    publi en fvrier 2013 un avis dexperts prcisant la placee lartsunate intraveineux dans le traitement du palu-isme grave dimportation. Les experts ont t unanimesour confirmer que lartsunate intraveineux devait rem-lacer la quinine intraveineuse dans le traitement curatifu paludisme grave tant chez ladulte que chez lenfant.e groupe a aussi insist sur limportance damliorer leaillage national pour que chaque hpital puisse obte-ir ce traitement. Les modalits dobtention, dutilisationt de surveillance de ce mdicament sont parfaitementtailles dans ces documents facilement disponibles vianternet sur le site du HCSP. Les principales modalits dee traitement sont rappeles dans le Tableau 2 [11]. Enermes de tolrance de lartsunate intraveineux, cestctuellement la survenue danmies hmolytiques retar-es (signales surtout entre le 14e et le 30e jour) quiait lobjet dune surveillance rigoureuse, mais on ne saitas encore si cest un problme rellement pertinent,t cet effet secondaire possible ne remet en aucun casn cause les bnfices thrapeutiques de ce traitement,otamment au cours des formes les plus graves de palu-isme dimportation. La physiopathologie de ces pisodesanmie demeure inconnue. Lhypothse dune toxicitie la dose est avance, ainsi quun rapport avec lesechniques de fabrication. Lhypothse la plus srieuse estelle dune dure de vie plus courte des globules rouges

    pitts au dcours du traitement par artsunate intravei-eux (voir paragraphe physiopathologie) qui pourrait ainsixpliquer ces pisodes danmie diffre. Quoiquil en soit,analyse de la balance bnficerisque reste largementn faveur de lutilisation de lartsunate intraveineux auours du paludisme grave dimportation [12]. Enfin, il fautoter quun laboratoire francais vient de dbuter la pro-uction de masse dartsunate par un procd de chimieerte, ce qui devrait permettre de produire prs de la moitie lartsunate ncessaire annuellement dans le monde. Sille est confirme, cette production non agricole de drivse lartmisinine devrait peut tre permettre lobtentionune autorisation de mise sur le march si lartsunateinsi produit remplissait les bonnes pratiques de fabricationrancaises et europennes, ce qui aurait aussi lavantage deavoriser la stabilisation du prix de lartmisinine au niveauondial.

    raitement symptomatique en ranimatione traitement symptomatique est primordial dans la prise enharge du paludisme grave et cest un des axes qui pourraitermettre de diminuer la mortalit [8].

  • 10 V. Laurent et al.

    Tableau 2 Modalits thrapeutiques et principales caractristiques du traitement curatif du paludisme grave par art-sunate ou quinine intraveineux.

    Artsunate (Malacef) Quinine (Quinimax)

    Dose de charge 2,4 mg/kg IV h0, h12 et h24.Diluer doucement 60 mg dartsunatedans 1 mL de bicarbonate de sodiumfourni, puis nouveau diluer dans5 mL de glucose 5 %, pour obtenir6 mL dune solution 10 mg/mLVitesse dinjection : 3 mL/min

    16 20 mg/kg en 4 h IV dans du glucose 5 %ou 10 %, sans dpasser 1800 mg (si patientobse)Contre indication la dose de charge :Allongement du QT > 25 %, traitementantrieur par quinine dose curative, oupar halofantrine ou mfloquineDysfonction hpatique : rduction du tiersde la dose de charge

    Dose dentretien 2,4 mg/kg/24 h pendant 7 joursmaximumAprs le 3e jour et si voie digestivefonctionnelle : relais oral parartemisinine combined therapies posologie curative(artemether/lumfantrine oudihydroartmisinine/pipraquine)

    dbuter 4 h aprs la fin de la dose dechargeSoit 24 30 mg/kg/j en IV continu, Soit 8 10 mg/kg en 4 h toutes les 8 h. Sans dpasser3000 mg/j (obse)Relais per os la mme posologie envisager aprs 72 h si voie digestivefonctionnelleDure totale : 7 jours

    Surveillance spcifique Examen clinique et sanguin j3, j7,j14, j21 et j28 : particulirementnumration formule sanguine, taux derticulocytes, taux dhaptoglobineFrottis/goutte paisse j3, j7, j28Si survenue dune anmie diffrejusqu j28 : bilan diagnostiquecomplet danmie (voirrecommandations du Haut conseil dela sant publique)

    Glycmie horaire pendant la dose de chargepuis toutes les 4 h. Risque majordhypoglycmie chez la femme enceinteQuininmie la fin de la dose de charge puisquotidiennement surtout si insuffisancernale ou hpatiqueConcentration attendue entre 10 et 15 mg/Laprs dose de charge puis entre 10 et12 mg/L. Contrle la 72e heurerecommandlectrocardiogramme quotidien aveccontrle QTc

    Effets secondaires Troubles digestifs, neutropnie (1 %),rticulocytopnie (< 1 %), Altrationdu bilan hpatiquedme de Quincke (1/3000)Risque thorique datteinteneurologique mais non retrouv encliniqueRisque de surdit transitoireRisque possible de convulsion etvertigeAnmie hmolytique diffreinhabituelle ( confirmer)

    Hypoglycmie parfois trs profonde aveccomaAllongement du QTc puis troubles du rythmeet de la conductionCinchonisme (atteinte de la XIIIe pairecrnienne : troubles digestifs, cphales,acouphnes, surdit rversible). Cephnomne ne traduit que limprgnationthrapeutique, ne doit donc pas entranerde rduction de posologie et disparat larrt

    PK/PD Prodrogue hydrolyse dans lacirculation systmique endihydroartmisinine (DHA)Cmax atteinte en 1 hBiodisponibilit = 80 %Liaison protique = 75 %limination hpatique vie dlimination = 15 45 min

    Cmax atteinte en 1 3 hBiodisponibilit = 76 %Fixation aux protines plasmatiques defacon concentration dpendantelimination hpatique vie dlimination = 12 h

    IV : intraveineux.

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    Eptement et correctement, nvoluera pas vers un paludismePaludisme grave dimportation de ladulte

    Sur le plan neurologique, le coma est frquent etgrave et doit tre trait symptomatiquement (intubation,ventilation, prvention de lhypotension, de lhypoxie,normocapnie, etc.). Une hypoglycmie doit imprativementtre carte, particulirement chez les patients sous qui-nine. Un traitement anticonvulsivant systmatique nestpas recommand, mais les patients sont souvent sdats.Limagerie crbrale par TDM ou IRM assez souvent anormale(infarctus, dme, hmorragie) est ralise systmatique-ment en cas de neuropaludisme (coma, convulsions). Laneurosurveillance peut inclure les lments de monitorageactuels (Doppler transcrnien, spectromtrie proche infra-rouge, etc.). La mise en place dune pression intracranienneinvasive (PIC) ne peut tre effectue en routine comptetenu des troubles frquents de lhmostase. Nanmoinslintrt de la pose dune PIC est valuer en cas ddmecrbral.

    Une dshydratation initiale est frquente et ncessitesouvent une rhydratation prudente par cristallodes. Leshydroythylamidons sont contre indiqus. La concentra-tion artrielle du lactate est un reflet de la squestrationparasitaire, mais aussi dune insuffisance circulatoire : sonvolution na donc pas la mme valeur quau cours duchoc septique bactrien. La survenue dun choc septiqueavec un profil vasoplgique est possible en rapport avecle parasite et/ou une co-infection bactrienne. Une stra-tgie dexpansion volmique importante est excessive aucours du paludisme grave, avec notamment un risque impor-tant daggravation de ldme pulmonaire favoris parlaugmentation de la permabilit pulmonaire. Une tudercente ralise en Afrique, chez des enfants, a montrque les preuves de remplissage pourraient savrer dl-tres. Selon les donnes du monitoring hmodynamique ona recours ensuite aux vasopresseurs, notamment la nora-drnaline.

    En cas dtat de choc et/ou dacidose mtaboliquemarque, il faut systmatiquement suspecter une infec-tion bactrienne et instaurer une antibiothrapie danslheure, associant une lactamine large spectre (pip-rilline/tazobactam, cfpime), un aminoside ou unequinolone. Les co-infections bactriennes communautairesconcernent environ 10 % des patients et les infections noso-comiales sont frquentes (15 20 %).

    Un syndrome de dtresse respiratoire aigu est prsentdans prs de 10 % des cas. Sa prise en charge nest passpcifique et repose sur lapplication des rgles de la venti-lation protectrice en prenant garde aux apports hydrosodset en liminant une co-infection (bactrienne surtout, maisparfois virale, et exceptionnellement aspergillaire).

    Au plan mtabolique, lpuration extrarnale est instau-re sans particularit et permet de contrler la rtentionhydrosode, la natrmie et lurmie. Il faut prendre garde lhypophosphormie qui peut tre trs profonde chez cespatients car le parasite consomme du phosphore. Les poso-logies des mdicaments utiliss doivent tre ajustes auxdfaillances rnale et/ou hpatique (quininmie, dosagesdes antibiotiques. . .).

    La stratgie transfusionnelle est mal connue au coursde laccs palustre grave. Les globules rouges sont transfu-

    ss selon les recommandations habituelles. Le plasma fraiscongel peut tre utilis en cas de CIVD (rare au coursdu paludisme) dautant plus quil existe un saignement. La

    gdj

    11

    hrombopnie peut tre profonde mais les transfusions neont pas systmatiques en labsence de saignement. Ellesont alors discuter au cas par cas si les plaquettes sontnfrieures 10,000/mm3.

    rvention du paludisme graveimportation

    a prvention repose en premier sur la prvention du palu-isme en gnral. Lobjectif est de rduire le risque daccsalustre, essentiellement P. falciparum [13]. Pour cela,l y a deux possibilits complmentaires : tout dabord,imiter le nombre de piqres de moustiques (prophylaxieexposition) deuximement, empcher lexpression de laaladie sil y a eu piqures infectantes (chimioprophylaxie).

    rophylaxie dexposition

    oujours indispensable, elle doit combiner plusieursoyens :les rpulsifs (DEET, picaridine, etc.) concentration suf-fisante, qui doivent tre utiliss la nuit sur les zones depeau exposes aux piqres ;le port de vtements longs le soir, imprgnsdinsecticides ( faire avant le dpart) ;la moustiquaire imprgne dinsecticides la nuit ;lutilisation de diffuseurs dinsecticides dans les pices. noter que la climatisation diminue lagressivit du mous-tique mais nempche pas les piqres.

    himioprophylaxie

    a dcision de prescrire une chimioprophylaxie reposeur lvaluation du rapport bnfice/risque. Cest pour-uoi, pour des sjours touristiques standards, o le risqueimpaludation est trs faible (0,002 %, comme notammentn Asie du Sud-Est), il est licite, aprs information et prophy-axie dexposition de ne pas donner de chimioprophylaxie13]. linverse, dans les pays fort risque dimpaludation,

    omme en Afrique subsaharienne, la chimioprophylaxie estoujours indique. Le choix de lantipaludique dpend prin-ipalement de la zone visite et du niveau de rsistanceu pays. Les pays sont classs en trois niveaux de rsis-ance. Toutefois, les contre-indications, mais aussi le cote la prophylaxie doivent tre pris en compte. Des recom-andations sanitaires actualises tous les ans sont publiesar lInstitut de veille sanitaire dans un numro spcialu Bulletin pidmiologique Hebdomadaire consacrs auxoyageurs.

    rvention du paludisme grave

    lle repose finalement sur le fait de diagnostiquer le plusrcocement possible un accs simple, qui trait immdia-rave. cet gard, ladage : tout symptme vocateure retour dune zone dendmie palustre est un paludismeusqu preuve du contraire reste absolument dactualit.

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    [Centre national de rfrence du paludisme pour la Francemtropolitaine. Paris: Centre national de rfrence dupaludisme pour la France mtropolitaine; 2011. URL:2

    onclusion

    e paludisme grave dimportation est une infection dont laortalit est de lordre de 5 10 %, y compris en France oous disposons dun rseau de soin et dune prise en chargeptimaux. Nous pouvons nanmoins progresser, en amlio-ant la chimioprophylaxie chez les voyageurs, en faisantlus prcocement le diagnostic pour assurer un traitementfficace et rapide par ACT, en utilisant plus largementartsunate intraveineux, et enfin en amliorant encore larise en charge en ranimation des formes les plus svres.

    RETENIR

    Le nombre de cas de paludisme et la mortalitdans le monde est en diminution depuis lesannes 2000. Le paludisme dimportation en Francemtropolitaine a diminu aussi de presque 30 % entre2006 et 2011.

    La physiopathologie du paludisme grave estcomplexe et implique lhte et le parasite dans desinteractions multiples dont lacteur principal est leglobule rouge parasit.

    Le paludisme grave dimportation est une infectionpotentiellement mortelle, quasi exclusivement enrapport avec P. falciparum.

    La dfinition du paludisme grave dimportation a tactualise dans le cadre des recommandations depratique clinique francaises publies en 2008.

    Au moindre doute daccs palustre grave, le casdoit tre valu avec un mdecin ranimateur pourdcider des modalits de prise en charge et dutransfert en ranimation.

    Deux grandes tudes rcentes de haut niveaumthodologique ont montr la supriorit, en termesde mortalit et de tolrance, de lartsunateintraveineux sur la quinine intraveineuse au cours dupaludisme grave de ladulte et de lenfant.

    Lartsunate intraveineux est disponible enFrance depuis 2011 sous ATU, et doit remplacerla quinine intraveineuse au cours du paludismegrave dimportation.

    La prise en charge symptomatique des diffrentesdfaillances dorganes et le traitement optimal desventuelles co-infections, sont aussi des objectifsimportants.claration dintrts

    es auteurs dclarent ne pas avoir de conflits dintrts enelation avec cet article.V. Laurent et al.

    frences

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