Orientation diagnostique devant une ulcération ou érosion des ...

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    Orientation diagnostique devant une ulcration ou rosion des muqueuses orales et gnitales

    (343) Professeur Jean-Claude BEANI

    Avril 2004 (Mise jour juin 2005) Pr-Requis : Lsions lmentaires en dermatologie Rsum : Lrosion et lulcration sont des lsions lmentaires de diagnostic clinique et de causes trs diverses. Laphte est une forme la plus frquente dulcration buccale caractrise par son fond jauntre et son halo inflammatoire rouge. Une ulcration buccale chronique et indolore doit faire liminer un carcinome pidermode. Lherps gnital est une cause frquente drosion gnitale. Une ulcration ou une rosion gnitale rcente doit faire chercher une maladie sexuellement transmissible en premier lieu la syphilis. Mots-cls : Ulcration, chancre, maladies sexuellement transmissible. Rfrences :

    Dermatologie et Vnrologie, J.H Saurat, E. Grosshans, P. Laugier, JM. Lachapelle, Masson, 3me dition, 1999.

    Dermatologie Abrgs connaissance et pratique DERMATOLOGIE Masson2003-collge des enseignants de Dermatologie.

    1. Introduction

    Les orientations diagnostiques sont domines par :

    La reconnaissance dune maladie bulleuse qui sur les muqueuses se prsente toujours comme une rosion.

    Limportance des maladies sexuellement transmissibles quand il sagit de lsions gnitales.

    La non mconnaissance dun carcinome. 2. Diagnostic positif

    2.1. Lrosion

    Une rosion se dfinit comme une perte de substance superficielle (pidermique et/ou dermique superficielle) souvent post-vsiculeuse, post-bulleuse, post-traumatique, qui gurira gnralement sans cicatrice.

    2.2. Ulcration

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    Lulcration, plus profonde, intresse le derme moyen et profond avec des risques de cicatrices.

    2.3. Chancre

    Le nom de chancre est rserv une rosion ou ulcration de nature infectieuse provoque par la pntration dun micro-organisme ou bacille spcifique (trponme, bacille de Ducrey). 3. Le Diagnostic tiologique

    3.1. Les lments de diagnostic

    Si le diagnostic dune ulcration est purement clinique, le diagnostic de la cause ncessite des bilans dimportance variable.

    Interrogatoire : o Lge, les antcdents personnels lointains et surtout immdiats, les signes

    fonctionnels (douleur ou prurit) et de signes associs ventuels doivent tre prciss ainsi que le contexte.

    o La dure et lvolution (aigu ou chronique) sont des lments dorientation essentiels, ainsi que la notion de rcurrence.

    Lexamen clinique :

    o Seront recherchs : le caractre primaire ou secondaire succdant une autre lsion ; le caractre souple ou indur, inflammatoire ou non, ncrotique ou non,

    infect ou non ; sa topographie, le nombre ncessitant lexamen systmatique des autres

    muqueuses et de tout le tgument. o Lexamen gnral compltera lexamen local.

    Examens complmentaires :

    o Lanamnse et ltude clinique permettent de les orienter. o Ils peuvent ainsi consister en :

    des prlvements locaux dans une hypothse infectieuse ; un examen cytologique (cyto-diagnostic) ou une biopsie avec histologie

    et ventuellement immunofluorescence directe ; des srologies bactriennes ou virales : devant une ulcration gnitale,

    la srologie syphilitique sera en particulier systmatique.

    3.2. Diagnostic tiologique

    3.2.1. Les aphtes

    Ce sont des ulcrations parfois profondes et ncrotiques de petites tailles, uniques ou multiples, fond jaune cern dun bord rouge, non indurs, voluant en huit dix jours, frquentes sur la muqueuse buccale, plus rares sur les muqueuses gnitales.

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    laphtose idiopatique bnigne est la forme la plus frquente. le caractre bipolaire dune aphtose (oro-gnitale) impose de rechercher des

    lments suggestifs de maladie de Behet : ( pseudofolliculites cutanes, hypersensibilit aux points dinjection, uvite antrieure, atteinte neurologique ou articulaire, phlbite superficielle, terrain gntique, HLA B5 ou origine ethnique.

    Photo : aphtes

    (J.C. Bani)

    3.2.2. Ulcrations traumatiques ou chimiques

    Souvent uniques et douloureuses, elles sont envisages sur laspect (contours gographiques, ncrose jauntre), lanamnse (prothse inadapte, traumatisme dentaire, hygine bucco-dentaire agressive, contact caustique). Les ulcrations traumatiques ou chimiques doivent gurir en 8 15 jours aprs suppression de la cause, en labsence de gurison, se mfier dun carcinome.

    3.2.3. Ulcrations virales

    Elles succdent le plus souvent une ruption vsiculeuse.

    3.2.3.1. Lherps

    Cest la cause la plus frquente. Lvolution est douloureuse et souvent accompagne dadnopathies satellites et dun fbricule.

    La forme majeure de gingivostomatite fbrile et rosive est caricaturale dune primo-infection herptique au niveau buccal.

    La forme rcurrente au mme site sous leffet de facteurs dclenchants (pisodes daffections fbriles, exposition solaire, stress, menstruation) est la forme la plus frquente.

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    Photo : stomatite herptique

    (J.C. Bani)

    3.2.3.2. Autres infections virales

    Dautres infections virales peuvent induire des rosions ou ulcrations buccales voir gnitales :

    Varicelle et zona Coxsackie

    o Pharyngite vsiculeuse (dite herpangine ) avec dysphagie fbrile par atteinte des muqueuses postrieures de la bouche (coxsackie du groupe A)

    o Syndrome mains-pieds-bouche associant des vsicules buccales (due coxsackie A16), des vsicules oblongues des mains, des pieds et parfois des fesses dans un contexte de fivre.

    Primo-infection VIH.

    3.2.4. Candidoses

    Les candidoses peuvent sexprimer par des rosions prurigineuses et douloureuses au niveau de la cavit buccales (muguet), des organes gnito-externes (balanite ou vulvite).

    3.2.5. Infections bactriennes

    Les infections germes banaux peuvent induire des ulcrations muqueuses chroniques voire extensives en cas de dficit immunitaire et saccompagnent dadnopathies satellites. Elles sont exceptionnelles chez le sujet immuno comptent. En fait les principales causes infectieuses spcifiques sont du domaine des MST et sont plus habituelles sur les muqueuses gnitales :

    La syphilis (voir question spcifique)

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    Photo : chancre syphilitique

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    Le chancre mou :

    o Aprs une contre indication (5 jours) survenue dun chancre inflammatoire non indur avec ganglions inflammatoires.

    o Lpidmiologie de cette pathologie lie au bacille du Ducrey dans un contexte de prostitution portuaire ou de contamination sous les tropiques impose de rechercher la coinfection avec la syphilis.

    o Le diagnostic repose sur lisolement du bacille dans le chancre ou les ganglions.

    Photo : chancre mou

    (J.C. Bani)

    La maladie de Nicolas et Favre et la donovanose : Exceptionnelles en France

    3.2.6. Lsions post bulleuses

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    Il faut savoir reconnatre lruption bulleuse initiale mais trs phmre sur une muqueuse et dcliner le diagnostic tiologique dune bullose (question spcifique). Le pemphigus est toujours voquer devant des bulles buccales rcidivantes du sujet autour de 40 ans mais lrytheme polymorphe et le syndrome de Stevens Johnson sont le plus souvent en cause.

    3.2.7. Causes noplasiques

    Des stomatites rosives surviennent au cours dhmopathies et il faut savoir les

    voquer pour aller la biopsie. Souvent un carcinome spinocellulaire confirmer par la biopsie.

    Photo : carcinome spino cellulaire de la lvre

    (J.C. Bani)

    3.2.8. Causes dermatologiques inflammatoires peu frquentes

    Le lichen rosif se caractrise par des lsions douloureuses muqueuses survenant sur

    un rseau blanchtre. La maladie de Crohn : ulcrations inflammatoires aphtodes, buccales ou pri-anales.

    3.2.9. Ulcrations gnitales extensives et rebelles de

    limmunodprim

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    De telles ulcrations doivent faire voquer une infection opportuniste, une prsentation atypique de lsions plus habituelles (herps chronique, surinfection candidosique, syphilis, infection germe banal).

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