NURSING ÎN AFECŢIUNILE APARATULUI RENAL

  • Published on
    30-Jun-2015

  • View
    1.659

  • Download
    3

Transcript

NURSING N AFEC IUNILE APARATULUI RENAL

SEMNE I SIMPTOME N AFEC IUNILE RENALE EXAMENE PARACLINICE PRINCIPII I RA IONAMENTE NECESARE PRACTICII NURSING PRINCIPII DE TRATAMENT N AFEC IUNILE RENALE TULBUR RILE FUNC IILOR APARATULUI RENAL AFEC IUNI ALE APARATULUI URINAR

1. SEMNE I SIMPTOME APARUTE N AFEC IUNILE RENALE n suferin ele aparatului renal se descriu o serie de semne i simptome, care pot fi: - generale, datorate r sunetului afec iunii renale la nivelul organismului; - locale, caracteristice suferin elor renale: 1.1 Durerea 1.2 Modificarea diurezei 1.3 Tulbur ri de emisie ale urinei 1.4 Modific ri ale aspectului urinei

1.1. Durerea Se poate prezenta sub mai multe forme n func ie de localizare: Durerea lombar Cistalgia Durerea pelviperineal .

Durerea lombar poate fi: colicativ (colica renal ), necolicativ .

Colica renal Reprezint o durere paroxistic , de intensitate mare, unilateral , care debuteaz n regiunea lombar i iradiaz pe traiectul ureterului spre fa a intern a coapsei, regiunea inghinal , organe genitale i fa a intern a coapsei respective. Poate fi acompaniat de simptome: urinare: polakiurie, disurie, hematurie, oligurie; digestive: gre uri, v rs turi; cardio-circulatorii: bradicardie sau AV normal , paloare, transpira ii. n timpul colicii bolnavul este anxios, agitat, caut o pozi ie antalgic . Apare n urm toarele afec iuni renale: litiaza 90%, TBC, cancer. Dispare progresiv sau brusc.

Durerea necolicativ uni- sau bilateral , continu sau intermitent , de intensitate variat , se prezint sub form : - acut : f r iradiere descendent i far tulbur ri de mic iune (glomerulonefrita acut i pielonefrita acut ); - cronic : de intensitate mai redus (afec iunile renale cronice).

Cistalgia durere de origine vezical , este localizat n hipogastru, cu iradiere c tre gland la b rbat i meatul urinar la femeie. cauze: inflama ii acute i cronice ale vezicii urinare (cistite), litiaza vezical .

Durerea pelviperitoneal apare n infec ii ale prostatei sau ale uretrei. Interven ii nursing: administrarea analgeticelor prescrise de medic, n orice tip de durere, administrarea antispasticelor prescrise de medic n colica renal , evitarea factorilor favorizan i: trepida ii, c ldur excesiv , efort fizic, calmarea durerilor prin: repaus, aplica ii locale fierbin i, b i calde generale, clisme calde, restrngerea aportului de lichide n prima zi de colic , monitorizarea diurezei, TA, pulsului, evolu iei durerii.

1.2. MODIFICAREA DIUREZEI Diureza este reprezentat de volumul urinar n 24 ore (N=1000-2000ml); urm rirea diurezei este important pentru evaluarea func ionalit ii aparatului urinar. Pot fi sesizate: - poliuria, - oliguria, - anuria.

Poliuria cre terea volumului urinar peste 2000 ml n 24 ore. Poate fi tranzitorie sau persistent . Poliuria tranzitorie apare: n convalescen a bolilor infec ioase acute, n faza poliuric a IRA, dup aport crescut de lichide, dup administrarea de diuretice. Poliuria permanent se ntlne te n: diabetul insipid sau zaharat, n boli renale cronice, IRC compensat . Interven ii nursing: m surarea i nregistrarea aportului de lichide, monitorizarea pulsului i TA, n poliuria determinat de diuretice este necesar cre terea aportului de lichide pentru a compensa pierderile.

Oliguria reprezint reducerea diurezei sub 800 ml n 24 ore (pn la 200-400ml). Apare dup : reducerea aportului de lichide, diaree, v rs turi. Patologic apare prin sc derea filtratului glomerular (insuficien cardiac , oc hemoragic, deshidrat ri, glomerulonefrita acut i cronic ) sau prin cre terea reabsorb iei tubulare (nefropatii tubulare), blocarea par ial a scurgerii prin uretere (calculi, stenoze, compresiuni).

Anuria reprezint suprimarea form rii urinei la nivelul rinichiului (diureza scade sub 100-150 ml n 24 ore). Este ntodeauna patologic i are aceea i patologie ca i oliguria, dar are semnifica ie mai grav . Anuria trebuie diferen iat de reten ia de urin , diferen a se face prin sondaj vezical. Interven ii nursing: m surarea i nregistrarea urinei eliminate, reducerea aportului de lichide corelat cu eliminarea urinar , restric ia de sare, monitorizarea potasiului, sodiului, pulsului, TA.

1.3. TULBUR RILE DE EMISIE ALE URINEI (MIC IONALE)Polakiuria se caracterizeaz prin mic iuni frecvente, f r raport direct cu volumul urinar din 24 ore. Cauze: poliuria, cistite, calculi vezicali, compresiuni vezicale, adenom sau cancer de prostat . Interven ii nursing: asistenta trebuie s asigure accesul facil la toalet .

Mic iunea imperioas reprezint senza ia stringent de a urina, uneori dublat de un efort mic ional, care nu reu e te s elimine ntreaga cantitate de urin (tenesme vezicale). Apare n cistite, prostatite.

Disuria sau mic iunea dificil i dureroas , este recunoscut i exprimat de bolnav prin: depunerea de efort pentru nceperea, desf urarea i terminarea mic iunii, reducerea calibrului i presiunii jetului urinar, cu apari ia durerii n timpul i dup mic iune, ntreruperea mic iunii i reluarea ei dup noi eforturi. Este determinat de: procese inflamatorii: cistite, uretrite; obstacole la nivelul c ilor urinare inferioare (calculi, stenoze congenitale sau c tigate, tumori, corpi str ini); suferin e ale organelor de vecin tate care pot determina compresiuni sau irita ia c ilor urinare inferioare.

Interven ii nursing: evaluarea factorilor i cauzelor determinante cum sunt: infec ia, activitatea sexual (simptomele au ap rut la 24-48 ore dupa un act sexual), m suri pentru cre terea confortului (b i de ezut, comprese calde perineale), cre terea aportului de lichide pentru a avea o mic iune la 23 ore, n caz de infec ie, evitarea iritan ilor cum sunt: alcoolul, cafeaua, ceaiul negru, pentru reducerea acidit ii urinare, care va duce la diminuarea arsurilor, durerilor, se recomand administrarea alcalinelor (cum ar fi bicarbonatul de sodiu).

Reten ia de urin este definit prin incapacitatea vezicii urinare de a- i goli con inutul. Poate fi complet sau incomplet . Reten ia de urin complet produce distensia vezical (globul vezical). n cadrul reten iei incomplete bolnavul urineaz dar nu- i gole te complet con inutul. Urina care r mne se nume te reziduu vezical i se poate infecta rapid. Reten ia de urin poate fi acut sau cronic . Apare n tumori ale prostatei, calculi sau stricturi urinare, leziuni ale sistemului nervos, dup opera ii abdominopelvine. n cazul reten iei complete de urin se practic sondajul vezical.

Interven ii nursing: evitarea infec iei prin m suri de igien personal (toaleta regiunii perineale dinspre vagin spre anus, la femei), n spital sondajul vezical temporar trebuie s respecte regulile de asepsie i antisepsie pentru a evita infec ia cu germeni rezisten i la antibiotice, n condi iile realiz rii sondajului vezical, evitarea ndep rt rii unei cantit i mai mare de 500 ml de urin , deoarece se poate declan a o hemoragie masiv . n reten ia acut de urin , care apare postoperator, sunt indicate: ncurajarea elimin rii urinare naturale i nu prin sondaj vezical, administrarea analgeticelor.

Incontinen a urinar poate apare la orice vrst ; la copil poart numele de enurezis. Enurezisul nocturn se define te ca mic iunea involuntar , complet i incon tient , care se produce mai ales n timpul nop ii. Poate fi cauzat de: ntrzierea matur rii sistemului nervos, capacitate redus a vezicii urinare, stresuri emo ionale, factori ereditari. Interven ii nursing: evaluarea factorilor etiologici: vezic urinar cu volum mic, somn profund, reac ie la stres (acas sau la coal ). promovarea unei bune rela ii copil-p rin i, pentru a- i m ri capacitatea vezicii, dup ce bea lichide, copilul trebuie ncurajat s - i ntrzie actul mic ional ct mai mult posibil, s mic ioneze nainte de culcare, dac este sculat de p rin i s urineze, trebuie trezit complet pentru a con tientiza actul mic ional, aportul lichidian trebuie redus nainte de culcare.

Incontinen a urinar la adult este definit ca o mic iune anormal , continu , involuntar i incon tient . De regul , este expresia unei suferin e organice severe de origine nervos central sau urologic . Poate apare i n condi iile sc derii tonusului muscular, infec iilor urinare, datorit factorilor psihici. Interven ii nursing: n func ie de etiologie se recomand consult medical i urmarea prescrip iilor indicate de medic, n condi iile sc derii tonusului musculaturii pelvine se recomand efectuarea de exerci ii care s creasc acest tonus, pentru a preveni episodul de incontinen a n timpul nop ii se recomand ntreruperea aportului lichidian dup ora 6 p.m, sc derea aportului de cafea, ceai, suc de grapefruit, datorit efectului lor diuretic, asistenta s se asigure dac pacientul are acces la plosc , toalet , semnal de alarm , stabilirea unui orar pentru mic iune, care s in cont de aportul de lichide i de programul obi nuit al pacientului.

1.4 MODIFIC RI ALE ASPECTULUI URINEI Hematuria const n eliminarea unui num r crescut de hematii n urin . Se prezint ca hematurie microscopic sau macroscopic ; n acest caz urina capat o culoare ro ie-brun . Cauze: renale (litiaz , cancer, glomerulonefrit ), - vezicale, - prostatice, - uretrale, generale: sindroame hemoragipare. Interven ii nursing: recoltarea urinei pentru efectuarea examenului macroscopic i microscopic, monitorizarea pulsului i tensiunii arteriale, administrarea i urm rirea tratamentului prescris de medic, pentru a determina provenien a hematuriei se face proba celor trei pahare.

Piuria (prezen a puroiului n urin ) se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinei, nu se clarific la nc lzire sau adaus de acizi, uneori franc purulent, cu miros nepl cut chiar fetid. Cauzele piuriei sunt determinate de infec ii: pielo-renale, vezicale, uretro-prostatice. Interven ii nursing: recoltarea urinei pentru a efectua examenul macroscopic, microscopic i recoltarea de urin steril pentru urocultur i antibiogram , monitorizarea temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, proba celor trei pahare pentru a determina provenien a piuriei, administrarea antibioticului prescris de medic.

2. EXAMENE PARACLINICE PENTRU INVESTIGAREA APARATULUI RENAL2.1 Aspecte generale 2.2 Examenul complet al urinei 2.3 Explor ri func ionale 2.3.1 Examenul sngelui 2.3.2 Explorarea func iei glomerulare 2.3.3 Explorarea func iei tubulare 2.4. Explor ri radiologice i radioizotopice renale 2.4.1 Explor ri radiologice 2.4.2 Explor ri radioizotopice 2.5 Cistoscopia 2.6 Punc ia biop ie renal 2.7 Alte explor ri renale

EXPLORARE SCREENING Examenul complet al urinei

EXPLOR RI FUNC IONALE Examenul sngelui Explorarea func iei glomerulare Explorarea func iei tubulare

EXPLORARI MORFOLOGICE Radiografia renal simpl Ultrasonografia Cistoscopia Pielografia ascendent Tomografia computerizat Punc ia biopsie renal

EXPLORARI MORFOFUNCTIONALE Urografia intravenoas Explorarea cu radioizotopi Arteriografia renal

EXPLORARI ETIOLOGICE I PATOGENICE Teste imunologice Explorarea func iei de coagulare Teste inflamatorii nespecifice Analiza proteinelor plasmatice

2.2 EXAMENUL COMPLET AL URINEI Aceast examinare constituie baza investiga iilor paraclinice n patologia renal . Examenul complet al urinei cuprinde studiul macroscopic, microscopic, fizico-chimic i bacteriologic al urinei. Valoarea acestei explor ri poate fi compromis datorit erorilor de recoltare a urinei. De aceea asistenta trebuie s aib n vedere urm toarele: urina poate fi recoltat dintr-o singur emisie sau poate fi colectat timp de 24 ore, recoltarea urinei ncepe diminea a, la ora 8; prima mic iune se arunc iar celelalte se colecteaz ntr-un recipient curat, acoperit, p strat la rece. Ultima urin se colecteaz n diminea a zilei urm toare, ntr-un recipient separat. pentru recoltarea urinei proaspete este recoltat urina de diminea , la femei este necesar o prealabil toalet a regiunii vulvo-vaginale sau prepu iale, n mod obi nuit nu se fac examene de urin n timpul fluxului menstrual.

La examenul macroscopic se determin : cantitatea, aspectul, culoarea, mirosul. Examenul fizico-chimic al urinei informeaz n leg tur cu: reac ia urinei (pH urinar), osmolaritatea urinei, compozi ia ei chimic , ionograma urinar . Examenul microscopic se efectueaz din sedimentul urinar, ob inut din urina recoltat proasp t i centrifugat .

Pentru urocultur este necesar recoltarea unei probe de urin n condi ii de asepsie (10-15 ml). Interven ii nursing: pentru a reduce contaminarea este necesar: sp larea minilor, toaleta glandului cu ap i s pun, la b rba i dezinfectarea meatului cu solu ie antiseptic , la femei toaleta prealabil a vulvei i eliminarea primului jet urinar, se recolteaz urina din jetul mijlociu ntr-o eprubet steril , pentru a recolta urina steril , punc ia suprapubian este o metod ideal , dar se efectueaz numai n anumite cazuri. Prin urocultur se identific cantitativ i calitativ germenii din infec iile urinare i se testeaz sensibilitatea lor la antibiotice; rezult antibiograma, examen obligatoriu nainte de a ncepe un tratament cu antibiotice.

2.3.EXPLOR RI FUNC IONALEExamenul sngelui Studiul concentra iei serice a unor substan e eliminate prin urin ofer date importante asupra st rii func ionale renale. Acestea sunt reprezentate de: uree (valori normale: 2-4 mg%), creatinin (valori normale: 0,6-1.2mg), acid uric (valori normale: 2-4mg), ionograma seric (Na=136mEq/l, K=4mEq/l), pH sanguin (N=7,3-7,4) i rezerva alcaln (N=27mEq/l). Alterarea func ionalit ii renale se poate reflecta n cre terea peste valori normale a ureii, creatininei, potasiului i sc derea pH i rezervei alcaline.

Explorarea func iei glomerulare Principiul metodelor de clearance are n vedere studiul paralel i comparat al concentra iei plasmatice i urinare a acelea i substan e pe unitatea de timp. Clearance-ul unei substan e se consider a fi cantitatea de plasm epurat de acea substan n unitatea de timp i se calculeaz dup formula: C=UxV/ P U=concentra ia substan ei n urin , P=concentra ia plasmatic a substan ei, V=volumul urinar, C=clearance-ul. Clearance-ul este utilizat pentru determinarea filtr rii glomerulare i a fluxului plasmatic renal. Pentru determinarea filtratului glomerular se folosesc substan e ce se elimin exclusiv prin filtrare glomerular , cea mai utilizat fiind creatinina endogen .

Clearance-ul creatininei endogene Bolnavul aflat n repaus la pat inger 500 ml lichide, pe nemncate, la 6 diminea a. La ora 7 a.m. bolnavul va mic iona, urina se arunc i va ingera nc 300 ml lichide. La orele 8 i 9 a.m se recolteaz dou probe de urin , n recipiente separate. ntre probele de urin se recolteaz snge (5 ml). Probele de urin i cea de snge se trimit la laborator. n tot acest timp pacientul va fi n clinostatism, pentru a nu modifica filtratul glomerular i fluxul plasmatic renal. Se noteaz greutatea i nal imea pacientului. Valoarea normal a clearance-ului creatininei endogene este N=140ml / min, sc derea acestei valori sub 70 ml/min denot un anumit grad de insuficien renal . Pentru m surarea fluxului plasmatic renal este folosit clearance-ul acidului paraaminohipuric (PAH) care se elimin prin glomeruli i tubi la o singur trecere prin rinichi (N=500-700 ml/mn).

Explorarea func iei tubulare Capacitatea renal de dilu ie sau de concentra ie a urinei, precum i secre ia tubular pot fi apreciate cu ajutorul unor probe simple, dar care aduc informa ii valoroase privind func ia renal .

Proba dilu iei i concentra iei (Volhard)Tehnica probei de dilu ie Diminea a, dup golirea vezicii urinare, bolnavul inger 1500 ml ap sau ceai nendulcit, n decurs de 30 minute, dup care se colecteaz urinile din jum tate n jum tate de or timp de patru ore, n vase diferite. n tot acest timp bolnavul st la pat. Normal, dup patru ore se elimin ntre 1300-1500 ml urin . n primele 2 ore se elimin mai mult de jum tate din volumul total al urinei. Densitatea n toate e antioanele de urin este sc zut (1000-1003).

Tehnica probei de concentra ie Dup terminarea probei de dilu ie, la orele 13 i 20, bolnavul prime te cte un prnz alc tuit din alimente care con in ct mai pu ine lichide (carne, ou , brnz , pine), iar pentru satisfacerea senza iei de sete se vor permite n timpul probei maximum 500 ml ap . Urina se recolteaz din patru n patru ore ziua i din ase n ase ore noaptea, pn a doua zi la ora 8. Normal cantitatea de urin eliminat variaz ntre 300-750 ml la o densitate a e antioanelor care dep e te 1025. n st ri patologice, n func ie de gradul de insuficien renal , la proba de dilu ie se ob ine o diurez mai redus , cu densitate urinar care nu coboar sub 1010, iar la proba de concentra ie elimin rile de urin sunt mai mari dect cantitatea de lichide ingerate iar densitatea nu este mai mare de 1020. n leziunile grave renale apare oliguria cu izostenurie (densitatea nu variaz fiind de aproximativ 1010). Administrarea unei cantit i mari de lichide, necesar pentru realizarea probei de dilu ie, este contraindicat n HTA, insuficien cardiac ; de aceea n aceste cazuri se practic numai proba de concentra ie.

Proba Zimnitki nu necesit nici o ingestie de lichide. n cadrul unui regim alimentar i hidric obi nuit, echilibrat, se recolteaz urina din trei n trei ore, timp de 24 ore. Se noteaz volumul i densitatea fiec rei probe. Cu ct cifrele ob inute sunt mai variate de la o prob la alta cu att func ia renal este mai bun . Explorarea secre iei tubulare se realizeaz cu ajutorul testului cu fenol-sulfonftaleina (PSP), care este o substan ce se elimin exclusiv prin tubi.

Tehnica probei cu PSP Diminea a, pe nemncate, se administreaz intravenos 1 ml PSP solutie 0,6%. Se recolteaz dou probe de urin : prima la 15 minute, iar proba a doua se recolteaz la 60 minute. Normal dup 15 minute se elimin minimum 55% din cantitatea injectat . ntrzierea elimin rii semnific o suferin tubular .

2.4 EXPLOR RI RADIOLOGICE I RADIOIZOTOPICE RENALE

au o importan deosebit n stabilirea diagnosticului n bolile renale.

Radiografia renal simpl Informeaz asupra datelor morfologice renale. Interven ii nursing: asistenta trebuie s preg teasc pacientul din punct de vedere psihic, interven ie ce trebuie realizat la toate examin rile radiologice, preg tirea tractului intestinal pentru evacuarea gazelor; nainte cu 2-3 zile pacientul va fi supus unui regim usor, se vor evita alimentele cu reziduuri multe (fructe, legume, zarzavaturi). Seara nu m nnc dect pine pr jit cu ceai, iar n diminea a zilei de examinat se efectueaz clisma evacuatorie i pacientul nu mai m nnc nimic, asistenta va nso i pacientul la examin rile radiologice pentru a-i oferi ajutorul necesar (mbr care, dezbr care).

Urografia intravenoas Este o metod foarte pre ioas care d informa ii despre func ia renal i despre modific rile anatomice ale tractului urinar. Const n efectuarea unor radiografii renale seriate: prima radiografie efectuat este o radiografie renal simpl , iar celelalte se efectueaz dup introducerea intravenoas a unei substan e de contrast pe baza de iod (Odiston), la 10-20-30 minute. n prezent se folosesc substan e care au un con inut sc zut n iod (Omnipaque). Interven ii nursing: bolnavul va fi preg tit ca i n cazul radiografiei renale simple, restric ie de ap i solide cu 12 ore nainte de examinare, este obligatorie testarea sensibilit ii la iod, asistenta medical va trebui s previn pacientul asupra fenomenelor care pot s apar n cursul administr rii substan ei iodate (durere de-a lungul venei respective, senza ie care se resimte doar n cursul inject rii substan ei, gre uri, ame eli, dureri abdominale).

Pielografia ascendent Const n introducerea substan ei de contrast iodate printr-o sond n ureter, sub controlul cistoscopului. Pielografia d informa ii asupra st rii anatomice a c ilor excretoare (uretere, bazinete, calice). Arteriografia renal Se realizeaz prin injectarea substan ei de contrast n aort sau n artera renal i efectuarea de radiografii la intervale mici. Studiaz sistemul vascular al rinichiului.

Ecografia renal este o metod neinvaziv , f r riscuri i poate fi repetat de cte ori este nevoie. Interven ii nursing: pacientul este preg tit prin clisme i administrarea de c rbune vegetal pentru o buna evacuare a gazelor, nainte cu aproximativ 2 ore pacientul va ingera 2 litri de lichide astfel c ecografia se va realiza cu vezica urinar plin (nu va urina nainte). Tomografia computerizat Demonstreaz clar prezen a chisturilor i a tumorilor (maligne sau benigne) renale sau suprarenale.

Explorarea radioizotopic renal ofer informa ii pre ioase asupra integrit ii morfofunc ionale renale. Nefrograma radioizotopic se realizeaz prin administrarea intravenoas a unei substan e cu eliminare electiv renal (acidul paraaminohipuric marcat cu iod radioactiv) i nregistrarea curbei radioactivit ii. Scintigrafia renal se realizeaz prin nregistrarea h r ii radioactive renale dup administrarea unei substan e radioactive.

2.5 CISTOSCOPIA Cistoscopia este o metod endoscopic prin care se inspecteaz uretra, colul vezical i vezica urinar . Cu ajutorul cistoscopului se pot elimina calculi, polipi, tumori de prostat i se administreaz substan a de contrast pentru pielografia ascendent . Interven ii nursing: pacientul va fi informat de utilitatea, scopul i modul de desf urare a interven iei, interven ia se efectueaz pe nemncate i dup golirea vezicii urinare, pacientul va fi a ezat n pozi ie ginecologic , se efectueaz toaleta regiunii perineale, se verific func ionalitatea cistoscopului, se asigur semiobscuritate, se racordeaz cistoscopul la re eaua electric , se ofer materialul medicului la cerere, se supravegheaz pacientul n timpul examin rii (puls, respira ie, stare general ).

2.6 PUNC IA BIOPSIE RENAL are mare valoare n diagnosticarea unei proteinuriei sau la suspicionarea unei afect ri glomerulare, precum i n insuficien a renal de cauz neclar , n stadii precoce. Interven ii nursing: pacientul va fi informat despre scopul, utilitatea, durata, posibilul disconfort i riscurile interven iei, se analizeaz anumite date de laborator, mai ales coagularea, se preg tesc materialele necesare efectu rii punc iei i recipientele pentru colectarea materialului bioptic, se dezinfecteaz tegumentele i se secondeaz medicul n func ie de cererile acestuia, se supravegheaz locul de punc ie i se informeaz medicul dac apar: hemoragie, infec ie, fragmentul de esut biopsiat este p strat i etichetat corespunz tor i trimis la laborator.

2.7 ALTE EXPLOR RI RENALE CU VALOARE ETIOPATOGENICTestele imunologice au valoare: etiologic (anticorpii antistreptococici, antivirali, antinucleari), patologic : dozarea complexelor imune circulante, dozarea complementului, etc. O serie de alte teste, cum ar fi: detectarea produ ilor de degradare ai fibrinei n urin , teste de coagulare, determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiv , analiza proteinelor plasmatice, informeaz asupra etiopatogeniei afec iunilor renale. Interven ii nursing: asistenta va recolta probele dup tehnica specific fiec rei analize n parte, produsele recoltate vor fi etichetate i trimise la laborator.

PRINCIPII I RA IONAMENTE NECESARE PRACTICII NURSING

Aspecte Aspecte Aspecte Aspecte renal Aspecte Aspecte Aspecte cronic

generale legate de infec ie privind edemele privind hipertensiunea de cauz privind incontinen a privind enurezisul privind insuficien a renal acut

i

1. Aspecte generale rinichiul are rol n formarea urinei n timp ce restul sistemului urinar serve te la drenarea sau stocarea urinei pn aceasta va fi eliminat prin actul mic ional, n timpul mic iunii exist simultaneitate ntre relaxarea sfincterului urinar extern i contrac ia vezicii, pozi ia eznd pentru femei i stnd n picioare pentru b rba i, permite relaxarea optim a sfincterului urinar extern i a mu chilor perineali, stresul i anxietatea pot inhiba relaxarea sfincterului urinar, pierderea tonusului vezicii urinare apare atunci cnd vezica este destins mai mult de 1000 cm3 (vezica aton ) i datorit sondajului vezical permanent, alcoolul, cafeaua i ceaiul au un efect diuretic i iritant asupra vezicii.

2. Aspecte legate de infec ie staza sau acumularea de urin contribuie la cre terea bacterian . Aceast situa ie poate apare atunci cnd exist factori favorizan i la acest nivel: - factori obstructivi (calculi, tumori, stenoze); - reflux vezico-ureteral; n condi ii de staz urinar bacteriile pot ascensiona de-a lungul tractului urinar, realiznd infec ia ascendent ; n producerea infec iilor intervin i traumatismele uretrei, consecutive activit ii sexuale sau manevrelor instrumentale efectuate n diverse situa ii la nivelul tractului urinar; infec iile urinare recurente determin fibroz la nivelul vezicii urinare, sc znd astfel capacitatea vezicii; infec iile renale recidivante pot determina afectarea func ionalit ii renale (pielonefrita cronic prin fibroz secundar ); staza urinar , infec iile, urina alcalin i sc derea volumului urinar contribuie la formarea calculilor la nivelul aparatului renal.

3. Aspecte privind edemele Edemele reprezint forma de manifestare clinic a hiperhidrat rii extracelulare. Edemul renal apare n sindroamele nefrotice, glomerulonefritele acute i cronice. Sunt determinate de reten ia exagerat de sodiu i ap prin diminuarea filtr rii glomerulare i cre terea reabsorb iei tubulare. n sindroamele nefrotice un rol important n etiopatogenia edemelor l are sc derea proteinelor plasmatice. Pielea edema iat este lucioas i transparent , cu tergerea cutelor obi nuite i pierderea elasticit ii. La presiunea pe un plan osos apare a depresiune local numit godeu. Uneori edemul este discret, putnd fi decelat numai prin cre terea greut ii, alteori edemul este generalizat (anasarc ). La pacien ii cu edeme asistenta trebuie s aib n vedere urm toarele: - lipsa de mi care poate duce la apari ia trombozelor, - m surarea greut ii zilnice apreciaz pierderea sau reten ia de lichide, - tratamentul diuretic, utilizat n cazul edemelor, poate duce la hipotensiune, hipopotasemie (cu excep ia diureticelor care economisesc potasiu), hiponatremie, - esutul edema iat este expus riscului de lezare deoarece este foarte fragil.

4. Aspecte privind hipertensiunea de cauz renalHipertensiunea arterial are caracter mixt sistolo-diastolic. Intensitatea ei este variabil n func ie de gradul leziunilor care o genereaz i de stadiul evolutiv al bolii. Se realizeaz prin dou mecanisme: supranc rcarea volemic : HTA volum dependent , activarea sistemului renin -angiotensin : HTA renin dependent . n ambele tipuri de HTA pot s survin pusee bru te de exacerbare, care determin instalarea unor complica ii severe. n urm rirea HTA asistenta trebuie s aib n vedere urm toarele aspecte: HTA de volum dependent apare n evolu ia glomerulonefritelor acute, cronice, insuficien renal cronic , se nso e te de cefalee, acufene, tulbur ri de vedere (corelate cu cre terea valorii TA), puseele hipertensive sunt declan ate de cele mai multe ori de un aport hidrosalin necontrolat, profilaxia HTA se realizeaz prin aplicarea corect a regimului igieno-dietetic, valorile mici i moderat crescute pot fi influen ate favorabil de repausul la pat i restric ia hidrosalin , medica ia hipotensoare va fi administrat la indica ia medicului.

5. Aspecte privind incontinen a cel pu in 60% din totalul cazurilor de incontinen pot reveni la normal dac asistenta se str duie s g seasc factorii ce contribuie la incontinen , incontinen a poate fi reversibil sau controlabil . Incontinen a controlabil nu poate fi vindecat dar golirea vezicii poate fi planificat , incontinen a la stres se manifest prin pierderea unei cantit i mici de urin n condi iile unei presiuni intraabdominale crescute (tuse, efort de defeca ie, str nut, rs), incontinen a poate apare atunci cnd mu chii diafragmei pelvine sunt sl bi i n urma na terilor, traumelor locale, obstruc iile istmului vezical, care duc la distensia vezicii i incontinen prin prea plin, pot fi determinate de colonul impactat sau de m riri de volum ale prostatei, izolarea social a persoanei cu incontinen poate fi consecin a propriei decizii, din jen sau poate fi impus de al ii.

6. Aspecte privind enurezisul enurezisul ap rut nainte de vrsta de 4 ani poate fi fiziologic. Cauzele enurezisului includ: vezic mic , modific ri structurale ale tractului urinar, diabet (insipid, zaharat) i epilepsia nocturn , enurezisul dup 4 ani poate fi fiziologic sau de matura ie. Cei mai frecven i factori sunt reprezenta i de: apari ia unui nou frate, probleme emo ionale, somn adnc. enurezisul este n primul rnd o problem de matura ie i de regul nceteaz ntre 6-8 ani. Este mai frecvent la b ie i, enurezisul apare mai frecvent la copii cu antecedente familiale n acest sens, modific rile comportamentale care apar uneori nu sunt determinate de enurezis ci sunt consecin a unei slabe n elegeri sau insensibilit ii anturajului fa de aceast problem .

7. Aspecte privind insuficien a renal acut i cronic Insuficien a renal este definit ca incapacitatea rinichiului de a- i satisface multiplele func ii datorit alter rii rapide a func iei renale (insuficien a renal acut ) sau datorit distrugerii lent, progresive i ireversibile a popula iei de nefroni (insuficien a renal cronic ). Insuficien a renal acut rezult din suprimarea brusc dar poten ial reversibil a func iilor renale. n IRA aceast alterare survine, de obicei, pe rinichi anterior indemn. Tulburarea fiziopatologic central este reprezentat n IRA de ntreruperea filtr rii glomerulare ceea ce duce la oligoanurie cu reten ia de ap i produ i de catabolism.

Reten ia de ap determin expansiunea spa iilor att extracelular (ceea ce duce la apari ia edemelor) ct i intravascular (ceea ce duce la HTA, insuficien cardiac ). Semnele neurologice (convulsii, coma) constituie elementele de gravitate ale tabloului clinic n IRA. IRA poate apare i pe fondul unei insuficien e renale cronice (IRC) secundar deshidrat rilor sau infec iilor. IRC apare datorit leziunilor glomerulo-tubulare ireversibile care duc la dezordini metabolice i modific ri morfofunc ionale la nivelul tuturor sistemelor i organelor. Orice nefropatie cronic bilateral sau pe rinichi unic poate evolua spre IRC.

PRINCIPIILE DE TRATAMENT N BOLILE RENALE1. Regimul igieno-dietetic 2. Diuretice 3. Dializa 4. Transplantul renal

1. Regimul igieno-dietetic Regimul igieno-dietetic de ine o pozi ie central n multe boli renale i este adaptat fazei evolutive a bolii. Repausul la pat trebuie asigurat, n faza acut , deoarece reduce catabolismul endogen. Restric ia de lichide i electroli i este necesar pentru a diminua reten ia hidrosalin . Reten ia de lichide este necesar pn la stabilirea diurezei. Calculul necesarului de lichide se face n func ie de diureza zilei precedente, dup formula: Total de lichide administrate=diureza(ml) zilei precedente + 400ml/m2/zi (rezultat din perspira ia insensibil ), la care se adaug cantitatea corespunz toare unor eventuale pierderi (prin v rs turi sau scaune diareice). Restric ia de electroli i const n suprimarea sodiului din alimenta ie i restric ie de potasiu, pn la reluarea diurezei (se evit citricile, bananele). Aceste m suri favorizeaz resorb ia edemelor i prevenirea complica iilor.

Aportul proteic redus este important att n fazele acute ale bolii ct i n IRC. n fazele acute restric ia de proteine este ini ial complet apoi par ial i este dependent de nivelul ureei serice. Aportul proteic redus scade efortul osmotic al rinichiului. n IRC aportul proteic redus scade reten ia azotat , scade rata degrad rii func iei renale, ntrzie apari ia simptomelor, ntrzie apari ia simptomelor uremiei. Principiile dup care se alc tuie te un regim hipoproteic ideal n IRC sunt urmatoarele: - s nu negativeze bilan ul azotat, - s poat fi acceptat i respectat de c tre pacient, - aportul de azot proteic redus s fie n echilibru cu pierderile de azot. n faza acut , n primele 2-3 zile de boal , nevoile calorice vor fi asigurate prin aport de hidra i de carbon (miere de albine, zah r, sucuri de fructe).

2. Diureticele Diureticele sunt substan e care negativeaz bilan ul cel pu in unuia din constituien ii lichidelor extracelulare prin cre terea excre iei urinare a acelui constituient. Tratamentul diuretic este indicat n hipertensiunea arterial de cauz renal , edemul renal, insuficien a renal acut i cronic . Complica iile comune tuturor diureticelor sunt: - deple ia de volum i toate consecin ele ei renale, cardiace i hepatice, - hiponatremia, - hipopotasemia, cu excep ia diureticelor care economisesc potasiu (spironolacton ) - hiperuricemia. n insuficien a renal sunt contraindicate diureticele care economisesc potasiu.

3. Dializa Dializa este un proces de epurare a produ ilor catabolici din snge. Poate fi folosit n IRA, pn la apari ia func iei renale sau n IRC pentru a prelungi durata de supravie uire. Pentru realizarea dializei este necesar ca sngele pacientului s vin n contact cu un fluid de dializ prin intermediul unei membrane semipermeabile. Astfel dializa apare ca un proces natural de difuziune i osmoz . Exist dou tipuri de dializ utilizate: dializa peritoneal i hemodializa.

Dializa peritoneal n acest tip de dializ membrana semipermeabil utilizat este reprezentat de peritoneu. Fluidul de dializ este introdus n cavitatea peritoneal unde vine n contact cu re eaua capilar bogat , de la nivelul peritoneului. Ureea, creatinina, potasiul i alte substan e toxice difuzeaz prin membrana peritoneal din capilare n lichidul de dializ , care este drenat n exterior. Dializa peritoneal poate fi folosit ca m sur temporar n tratamentul IRA sau ca metod alternativ la hemodializa, n ngrijirea pacientului cu IRC. Exist dou metode principale de dializa: intermitent i continu .

Dializa peritoneal intermitent Prin peretele abdominal, sub anestezie local , se introduce o canul care se fixeaz prin sutur . Acest lucru se poate realiza manual sau cu ajutorul unui aparat. Lichidul de dializ este introdus n cavitatea peritoneal , iar dup 15-30 minute este drenat ntr-un recipient n exterior. Se realizeaz astfel un ciclu de dializ , care se continu timp de 24-48 ore i se repet dupa 2-3 zile, dac este necesar. Pentru realizarea dializei se poate utiliza un dispozitiv automat ciclic, care realizeaz dializa timp de 12 ore n timpul nop ii cnd pacientul doarme.

Hemodializa Folose te o membran semipermeabil sintetic prin intermediul c reia sunt puse n contact, n afara organismului n a a numitul rinichi artificial, sngele bolnavului i o solu ie apoas de electroli i. Penru realizarea hemodializei trebuie s existe un flux sanguin adecvat prin dializor. De obicei, abordul vascular pentru dializ se realizeaz printr-o fistul arterio-venoas realizat chirurgical. Cea mai folosit fistul este fisula Cimino-Brescia, realizat ntre vena cefalic a policelui i artera radial .

Complica iile acute ale hemodializei sunt: hipotensiunea datorit sc derii volumului extracelular prin ulrafiltrarea crescut , hipoxemie, crampe musculare determinate de hipovolemie, hipoxie tisular sau hipocalcemie, - reac ii alergice acute, - pruritul, - hemoliza, - aritmii, tulbur ri hidroelecrolitice.

Complica iile cronice ale hemodializei sunt: - complica ii cardiovasculare, - tulbur ri gastrointestinale, - modific ri pulmonare, - tulbur ri metabolice i endocrine, - tulbur ri hematologice.

Nutri ia hemodializa ilor cronici

nainte de ini ierea hemodializei, uremicilor li se prescrie de rutin o diet hipoproteic i cu cantitate mic de fosfa i, aceste diete sunt i hipocalorice, epuiznd rezervele nutri ionale nc dinaintea intr rii n hemodializ . Dup nceperea dializei, mul i pacien i continu dieta deficitar proteic i energetic.

Necesarul nutri ional al hemodializa ilor cronici necesarul energetic este egal cu al adultului normal, 35-38 kcal/kg/zi; bolnavii care au peste 60 ani au necesit i energetice mai mici 30 kcal/kg/zi; la obezi aportul trebuie redus sub 35 kcal/kg/zi, necesarul de proteine este minim 1g/kg/zi, optim 1,2g/kg/zi, din care cel pu in jum tate s fie de valoare biologic mare (carne, ou , pe te), aportul de lipide trebuie s asigure 30-40% din necesarul de calorii, cu o ra ie de acizi gra i polinesatura i/satura i de 1; aportul de colesterol mai pu in de 300mg/zi, aportul de ap trebuie s fie egal cu diureza plus maxim 500 ml pentru a acoperi pierderile insensibile. Aportul de sodiu variaz n func ie de pacient; reducerea sodiului se face la oligurici, hipertensivi, pacien i cu insuficien cardiac , bolnavii cu reten ie lichidian mare ntre edin ele de dializ . vitaminele hidrosolubile sunt deficiente la hemodializa i, de aceea ele trebuie suplimentate n alimenta ie.

n dializa de lung durat apar o serie de probleme psiho-sociale: dependen a: - pacientul este stresat, dependent de al ii, - poate conduce la resentimente i agresiune. depresia: - poate fi cauzat de mai mul i factori, - de i dup hemodializ pacienul se simte mai bine, tie c este o situa ie de moment i c ulterior va trebui s apeleze din nou la dializ , - apar restric ii n stilul de viat care duc la sc derea veniturilor, - sc derea activit ii sexuale, impoten a duc la probleme maritale.

4. Transplantul renal Transplantul renal este ast zi un tratament acceptat ca i tratament n insuficien a renal cronic . Rinichiul donat poate fi prelevat de la o persoan n via (5-10%) sau, n cele mai multe cazuri de la deceda i, dup ce s-a declarat moartea cerebral i s-a obtinut acceptul familiei. Donatorul trebuie s fie compatibil cu primitorul n grup sanguin i antigene HLA. nainte de transplant, pacientul trebuie avertizat asupra riscurilor i beneficiilor transplantului. Riscurile transplantului sunt reprezentate de: - rejetul rinichiului transplantat, - efectele tratamentului imunosupresor: infec ii, deprimarea hematopoiezei.

Strategii nursing postoperator: evaluarea balan ei hidroelectrolitice, transplantului, semnelor de rejet, infec iilor, pacientul va sta singur n camer , se vor institui m suri de asepsie continu , monitorizarea temperaturii, recoltarea periodic a uroculturii. Pentru prevenirea rejetului sunt necesare urm toarele m suri: - administrarea imunosupresoarelor, - urm rire i semnalarea semnelor de rejet care apar n a-2-a sau a-3-a zi postoperator. Aceste semne sunt reprezentate de: - febr , - starea general modificat , - diurez sc zut , - creatinina i ureea crescute.

n cazul prezen ei acestor semne se instituie tratament de urgen (corticosteroizi intravenos). Pentru reu ita transplantului este necesar suportul psihologic din partea asistentelor: s discute cu pacientul despre: frica de rejet, viitorul incert, tratamentul cu imunosupresoare, s preg teasc pacientul pentru externare: - pacientul trebuie s fie con tient c va urma un tratament de lung durat , - s recunoasc semnele rejetului, infec iilor, - s accepte dieta i restric ia hidric , - s se adapteze noului stil de via .

TULBUR RILE FUNC IILOR APARATULUI URINAR1. Aspecte generale 2. Factori etiologici i favorizan i 3 Culegerea de date privind tulbur rile mic ionale 4. Aspecte nursing legate de disurie 5. Aspecte nursing legate de enurezis 6. Aspecte nursing legate de incontinen

1. Aspecte generale1. Mic iunea este ini iat prin excitarea fibrelor parasimpatice din pere ii vezicii urinare ca urmare a destinderii acestora prin acumulare de urin . 2. Contrac ia detrusorului i relaxarea sfincterului intern sunt comandate de un reflex integrat medular. 3. Sfincterul striat extern este supus controlului cortical, al c rui centru se afl n cortex. 4. Declan area mic iunii devine un act voluntar ncepnd cu al doilea an de via . 5. Realizarea unei mic iuni normale presupune integritatea morfologic i func ional a tuturor structurilor care intervin n mecanismul mic iunii sau n desf urarea acesteia (sistem nervos, c i urinare). Asistentele pot diagnostica i trata independent numai tulbur rile legate de actul mic ional, nu i tulbur rile legate de formarea urinei.

2. Factori etiologici i favorizan i2.1 Factori etiologici: Anomalii congenitale ale tractului urinar: - stricturi, - hipospadias sau epispadias, - ureterocel, - megavezic (capacitatea urinar crescut dar f r tonus), - boala de col vezical. Tulbur ri ale tractului urinar: - infec ii, - obstruc ii.

Leziuni sau tulbur ri neurogene: - tumori cerebrale, - accidente vasculare cerebrale, - scleroza multipl , - boli demielinizante. M riri de volum ale prostatei: - cancer de prostat , - adenom de prostat . Deficit de estrogeni: - vaginite, - uretrita atrofic .

2.2. Factori favorizan i: Sc derea tonusului diafragmei pelvine: - obezitate, - sc dere important n greutate i de dat recent , - postprostatectomie, - cicatrici ale regiunii perineale. Colon impactat Deshidratare Terapie medicamentoas : - antihistaminice, - anticolinergice, - terapie imunosupresoare, - diuretice.

Factori iritan i ai regiunii perineale: - activitate sexual , - igien personal deficitar , - utilizarea unei metode instrumentale de diagnostic. Graviditatea Anestezia general sau rahidian Incapacitatea de a- i comunica nevoile Lipsa de intimitate Sc derea reactivit ii vezicii urinare la umplere datorit : - sedativelor, - tranchilizantelor, - depresiei, - confuziei. Cateter Foley Stres sau fric Accesul redus la baie datorit : - distan ei, - proastei ilumin ri, - patului prea nalt, - grilajelor laterale de protec ie.

2.3.Factori lega i de vrst : copii: - capacitate mic a vezicii urinare, - lipsa de motiva ie. vrstnici: - sensibilitate motorie i senzitiv sc zut , - sc derea tonusului muscular, - incapacitatea de a- i comunica nevoile.

3. Culegerea de date privind tulbur rile mic ionale Culegerea de date este o etap important deoarece pe baza informa iilor ob inute prin aceast etap a procesului de nursing se elaboreaz diagnosticul nursing i interven iile nursing. Datele ob inute sunt: obiective i subiective. Datele subiective sunt cele percepute i descrise de pacient, iar datele obiective sunt reprezentate de datele ob inute de asistent cu ajutorul sim urilor. Din punct de vedere clinic, tulbur rile mic ionale prezint cteva caracteristici definitorii: - disuria, - polakiuria, - nicturia, - enurezis, - jet urinar frac ionat, - distensie vezical , - incontinen a.

3.1. Culegerea datelor subiective:Istoricul simptomelor: pacientul acuz : - pierderea controlului mic ional, - durere sau disconfort, - arsuri, - modific ri ale orarului mic ional, - debutul i durata, orarul i descrierea actului mic ional, factorii care precipit , calmeaz , provoac simptomele urinare, - senza ii care apar nainte i n timpul mic iunii: - dificult i la nceputul mic iunii, - dificult i la sfr itul mic iunii, - efort mic ional dureros. senza ia de u urare dup mic iune: - complet , - continu dorin a de mic ionare i dup ce vezica a fost golit capacitatea de a ntrzia actul mic ional dup apari ia nevoii de a urina: - prezen a (ct timp?), - absen a, - modul n care copilul a deprins utilizarea toaletei.

Consecin e asupra modului de via : - social, - profesional, - sexual, - asumarea responsabilit ilor, - reac ia celorlal i fa de copil (p rin i, fra i, al i copii). Identificarea factorilor etiologici i favorizan i: - infec ii, - tulbur ri renale sau vezicale, - tulbur ri neurologice, - probleme legate de prostat , - factori lega i de vrst .

3.2. Culegerea datelor obiective: Observarea modului n care se efectueaz mic iunea i aprecierea caracterului jetului urinar constituie un element de mare valoare semiologic . Modific rile jetului urinar constau n: - jet slab, - cu traiectorie mult mic orat , - dedublat, - evacuarea urinei pic tur cu pic tur , asem n tor cu evacuarea din stropitoare. Urina: - culoare: - galben, - chihlimbar, - culoarea paiului, - ro u-brun, - brun-nchis, - negru. - miros: slab, amoniacal, puternic, acetonic; - clar sau tulbure; - reac ie (pH): - normal 4,6-7,5 sau alcalin peste 7,5, - negativ sau pozitiv pentru glucoz , proteine, bacterii, corpi cetonici, hematii.

Monitorizarea elimin rilor i aportului de lichide (nregistrarea pe 2-4 zile pentru a stabili media). Din datele culese, asistenta trebuie s r spund ntreb rilor: - care este aportul zilnic de lichide? - la ce cantitate de lichide ingerate apare incontinen a? Date legate de tonusul muscular: - abdomenul prezint tonus sau este flasc, - exist o sc dere considerabil n greutate de dat recent care ar putea afecta tonusul musculaturii abdominale. Date despre vezic : - destins (palpabil ) - poate fi golit prin stimulare extern (metoda Crede - ap cald turnat peste perineu), - capacitatea vezical (cel pu in 300-350 ml).

Dup actul mic ional exist (dac exist , n ce cantitate?) sau nu urin rezidual Date ob inute n urma examenelor paraclinice: - examen de urin , uroculur i antibiograma, - snge (uree,creatinina), - radiografii (urografie, radiografie renal simpl ), - electromiografia mu chilor sfincterului urinar extern i a mu chilor diafragmei pelvine.

TULBUR RILE FUNC IILOR APARATULUI URINAR

4. Aspecte nursing legate de disurie 5. Aspecte nursing legate de enurezis 6. Aspecte nursing legate de incontinen

6.4 Aspecte nursing legate de disurie (diagnostic nursing) Disuria este o stare n care pacientul are ca problem (actual sau poten ial ) mic iunea dureroas sau dificil . 6.4.1.Culegerea datelor obiective i subiective Subiectiv pacientul acuz : - frisoane, - grea , - durere n flancuri, - durere sau senza ie de arsur la mic iune. Obiectiv pacientul prezint : - febr , - hematurie, - proteinurie, - urin tulbure i urt mirositoare.

6.4.2 Obiective nursing Asistenta va urm ri: - diminuarea durerilor sau arsurilor - evitarea recuren elor (prevenirea acestora).

6.4.3 Interven ii nursing Evaluarea cauzelor i factorilor determinan i: - infec ia, - activitatea sexual (cu 24 ore nainte de apari ia simptomelor), - utilizarea unor detergen i lichizi sau spuman i de baie. Aplicarea unor m suri care cresc confortul pacientului (b i de ezut, comprese calde perineale). Ob inerea unei urini diluate i acide: - cre terea aportului lichidian, - ncurajarea ingestiei sucului de meri or pentru acidifierea urinei.

M suri pentru prevenirea recuren elor: - recomandarea efectu rii mai frecvente a du ului, pentru a preveni invazia uretrei, - la femei, igiena local dup fiecare scaun s se realizeze prin cur area perineului din anterior spre posterior, - ingerarea unor mari cantit i de lichide i urinarea la 2-3 ore pentru eliminarea bacteriilor, - dac disuria apare la 24-48 ore dup un act sexual trebuie crescut aportul lichdian pentru a dilua urina i este recomandat mic iunea dup actul sexual.

6.5 Aspecte nursing legate de enurezis Enurezisul este reprezentat de mic iunea involuntar n timpul nop ii la copil; nu are semnifica ie patologic . 6.5.1.Date obiective i subiective: Datele subiective sunt preluate de la p rin i: - copilul ud patul noaptea, - nu se duce la toaleta nainte de culcare (este prea ocupat), - a fost nv at la oli foarte devreme. Obiectiv se constat : - vezica mic cu volum mai mic de 300ml. Acest lucru se poate nv a prin nv area copilului s se ab in ct poate de mult i apoi s m soare volumul urinar eliminat. Aceast m surare se efectueaz de cel pu in de trei ori.

6.5.2 Obiective nursing Asistenta trebuie s aib n vedere urm toarele: Copilul s r mn uscat n timpul nop ii, Copilul i familia s depisteze cauza enurezisului. 6.5.3 Interven ii nursing Evaluarea factorilor etiologici i favorizan i: - vezic urinar cu volum mic, - somn profund, - reac ie la stres (la coal sau acas ). Promovarea unei bune rela ii copil-p rinte: - explicarea naturii enurezisului copilului i p rin ilor - evitarea de c tre p rin i a pedepsirii, dezaprob rii, care nu numai ca nu au efect dar pot transforma copilul ntr-un timorat sau timid.

Reducerea factorilor determinan i dac este posibil: a) Volumul redus al vezicii urinare poate fi crescut prin ab inerea de la urinat ct mai mult posibil, dup ce copilul a ingerat lichide. b) Somnul profund: - vizit la toaleta nainte de culcare, - aport lichidian redus nainte de culcare, - dac este sculat de p rin i ca s urineze, trebuie trezit complet pentru a con tientiza actul mic ional c) Nu sesizeaz vezica urinar plin deoarece este prea ocupat (sc p ri urinare n timpul zilei) - copilul trebuie instruit s recunoasc senza iile nainte de urinare, - trebuie nv at s - i controleze mic iunea (s porneasc i s opreasc voluntar jetul urinar, s se ab in de la urinat n timpul zilei, chiar i pe perioade scurte de timp), - se ntocme te un orar n care se subliniaz zilele i nop ile cnd nu uda patul.

6.6 Aspecte nursing legate de incontinen Incontinen a urinar este definit ca o mic iune anormal , continu , involuntar i incon tient . 6.6.1 Factori etiologici i favorizan i 1.Factori patologici: infec ii, procese inflamatorii: - vaginite, - uretrite, - vaginite sau uretrite atrofice prin deficit estrogenic. obstruc ii ale colului vezical: - colon infiltrat, - m riri de volum ale prostatei, - tumori. anomalii congenitale, sc derea tonusului muscular (de la na tere, obezitate, sc dere recent n greutate),

opera ii chirurgicale pe vezic sau pe uretr , postanestezie, sc derea capacit ii vezicii urinare, ateroscleroz cerebral sau accident vascular cerebral, leziuni sau tumori cerebrale, boli demielinizante (scleroza multipl , scleroza lateral amiotrofic ), afectarea m duvii spin rii (leziuni, infec ii, tumori), poliomelita, diminuarea tonusului vezicii (distensia vezical excesiv , sondaj vezical).

2. Factori psihologici: - sc derea aten iei, - depresia, - anxietatea, - dezorientarea.

3. Factori de mediu: - accesul la toalet dificil (lipsa liftului, prea departe, pat prea nalt, grilaje laterale de protec ie), - toalet inadecvat (f r bare de sus inere), - dificult i n solicitarea asistentei datorit unui sistem de semnalizare inadecvat.

6.6.2 Culegerea datelor obiective i subiective Datele subiective Pacientul acuz : - imposibilitatea controlului mic iunii, - lipsa senza iei imperioase de a urina, - pierderi prin prea plin. Datele obiective: - reziduu vezical mai mare de 50 ml, - sc derea volumului vezicii sub 350 ml, - diminuarea senza iei de mic ionare, - vezica urinar palpabil suprapubian, - incapacitatea persoanei de a porni sau opri mic iunea.

6.6.3 Obiective nursing Episoadele de incontinen vor fi reduse sau chiar eliminate, Pacientul va ti s - i explice cauzele incontinen ei i va cunoa te modalit ile de tratament sau control relativ al episoadelor de incontinen , Reziduu urinar va fi de 30-50ml sau va reprezenta 15% din capacitatea vezicii.

6.6.4 Interven ii nursing Reducerea sau eliminarea factorilor favorizan i, dac este posibil:

infec iile sau inflama iile vor fi rezolvate prin consult medical i tratament de specialitate, informarea pacientului asupra rolului mu chilor diafragmei pelvine n continen (vezi principii i ra ionamente nursing), efectuarea de c tre pacient a unor exerci ii de nt rire a mu chilor diafragmei pelvine, asistenta va nv a pacientul s - i opreasc i s porneasc jetul urinar, de cteva ori n timpul mic iunii. Rezolvarea factorilor de mediu:

rezolvarea problemei de acces (lift, lumin , distan ), ncurajarea bolnavului s solicite plosca sau toaleta cu facilit i (bare de sprijin).

Interven ii legate de diminuarea capacit ii pacientului de a detecta stimularea vezicii prin umplere i de a prelungi timpul pn la mic iune: determinarea intervalului de timp dintre senza ia de mic iune i necesitatea imperioas de a mic iona, pentru persoanele la care acest interval de timp este scurt, asistentele trebuie s r spund prompt (se noteaz n planul de ngrijire), pacientul va fi nv at s - i m reasc acest timp prin cre terea capacit ii vezicale: a) pacientul s se ab in ct mai mult posibil de la actul mic ional, b) evitarea actelor mic ionale din obi nuin , care nu sunt absolut necesare, c) orientarea pacientului c tre realizarea unei interven ii chirurgicale (plastia de vezic ). Stimularea comunic rii ntre pacient, familie i personalul medical

aport lichidian de 2-3 l/zi, dac nu este contraindicat, spa ierea lichidelor la cel pu in 2 ore, sc derea aportului lichidian dup ora 6 p.m. i ingestia unei cantit i minime de lichide n timpul nop ii, sc derea aportului de cafea, suc de grapefruit, ceai, datorit efectului lor diuretic. Men inerea unui aport nutri ional adecvat pentru a asigura scaun la cel pu in trei zile. Recomandarea form rii unor deprinderi pentru persoanele cu incontinen : - informarea pacientului asupra rela iei dintre diet , hidratare, via a social i nt rirea continen ei; - sfaturi pentru nregistrarea i evaluarea incontinen ei pe 24 ore: a) monitorizarea diurezei, b) evaluarea cantit ii de urin eliminat prin incontinen (mic , moderat , mare), c) tipul i cantitatea aportului de lichide. - dup evaluarea incontinen ei pacientul i familia s aib n vedere urm toarele: a) s evacueze urina nainte de episodul de incontinen , b) s utilizeze lenjeria intim pentru incontinen pn cnd controlul este restabilit c) n condi iile n care este indicat, pacientul i familia s practice sondajul vezical.

Men inerea unei hidrat ri optime:

7. AFEC IUNI ALE APARATULUI URINAR7.1 Infec iile urinare 7.1.1 Cistita 7.1.2 Pielonefrita acut 7.1.3 Pielonefrita cronic 7.2 Litiaza urinar 7.3 Glomerulonefritele 7.4 Sindromul nefrotic 7.5 Insuficien a renal acut 7.6 Insuficien a renal cronic 7.8 Neoplaziile aparatului renal 7.9 ngrijirea postoperatorie a pacien ilor cu afec iuni renale

7.1 INFEC IILE URINARE Infec ia urinar se define te ca un complex de modific ri clinice, func ionale i morfologice, secundare coloniz rii i multiplic rii bacteriene n c ile urinare (infec iile tractului urinar) sau n parenchimul renal (pielonefrite). Sunt determinate, cel mai adesea, de microorganisme care p trund prin uretr i ascensioneaz de-a lungul tractului urinar. Cel mai frecvent germene implicat este reprezentat de Escherichia coli. Dup manevre instrumentale sau n prezen a obstruc iei apar infec ii i cu al i germeni gram negativ, cum ar fi Proteus i Pseudomonas. Graviditatea favorizeaz infec ia prin staza generat de relaxarea tractului urinar datorit progesteronului.

7.1.1 Cistita Cistita este definit ca o inflama ie a vezicii urinare produs de germeni patogeni sau determinat de alte cauze. Producerea cistitei este favorizat de factori ca: - rela iile sexuale, - reducerea ingestiei de lichide, - constipa ia.

Cistita acut Este o infec ie mult mai frecvent la femei, datorit condi iilor anatomice (uretra scurt ). Tabloul clinic const n polakiurie, disurie, durere n regiunea hipogastric . De regul febra lipse te, urinile tulburi sunt n cantitate redus , rareori se observ urini hematurice. Examene paraclinice: - examenul macro i microscopic al urinei, - urocultura i antibiograma, pentru a izola germenul patogen i pentru a-i testa sensibilitatea la antibiotice. Evolu ia este favorabil i un mare num r de cazuri se vindec spontan, f r tratament medical.

Cistita cronic Cistita cronic are simptomatologie comun cu cistita acut dar durata simptomelor este mai mare. Factori favorizan i: - obstruc ii la nivelul vezicii urinare, - suferin e de vecin tate (colon, organe genitale). Tratament medical: - antibioticoterapie n func ie de antibiogram (tratament etiologic) - antispastice i analgetice ca tratament simptomatic.

Interven ii nursing Femeile care prezint cistite recurente trebuie ndrumate s instituie m suri care s previn cistita sau s amelioreze simptomatologia, cnd acesta a ap rut. Igiena perineal , pentru a preveni contaminarea bacterian : - utilizarea mai frecvent a du ului i nu a c zii, - igiena local dup un scaun s se realizeze din anterior spre posterior, - evitarea iritan ilor locali, cum ar fi: spuma de baie, deodorante vaginale, pudra de talc. Iritan i cum sunt alcoolul, cafeaua i ceaiul trebuiesc evita i Pentru a mic ora concentra ia bacterian urinar este indicat mic ionarea la cel pu in trei ore i cre terea fluxului urinar prin aport lichidian adecvat (cel pu in trei litri pe zi). Femeia activ din punct de vedere sexual trebuie sf tuit ca, att ea ct i partenerul, s practice igiena local nainte de actul sexual. Simptomele cistitei pot fi ameliorate prin consumul de lichide din 20 n 20 de minute, pentru a dilua urina i a elimina bacteriile. Alcalinizarea urinei (prin administrarea de bicarbonat de sodiu) reduce aciditatea urinei i mic oreaz intensitatea durerilor.

7.1.2 Pielonefrita acut Pielonefrita acut este reprezentat de manifest rile clinice, biologice i morfologice consecutive inflama iei acute de natura microbian a rinichiului. Simptomatologia: debutul - brusc, febr , frison, - tulbur ri digestive, - dureri lombare. n perioada de stare: - febr , - stare general alterat , - tulbur ri de mic iune, polakiurie,disurie, - tulbur ri digestive: gre uri, v rs turi, dureri abdominale. La examenul clinic obiectiv, lojele renale sunt sensibile la palpare. Examenele paraclinice: - urocultura i antibiograma, - examenul macroscopic al urinei- piurie (urina tulbure), - examenele radiologice eviden iaz rinichi m ri i de volum. Complica ii: supura ie renal , necroz papilar , septicemie, IRA Tratament medicamentos: - antibioticoterapie conform antibiogramei, - analgetice, antipiretice.

Interven ii nursing Colectarea i observarea urinei (urin tulbure, miros puternic), Asistenta s se asigure c pacientul ia antibioticele prescrise, Aportul lichidian trebuie crescut la mai mult de 3 litri pe zi, pentru cre terea fluxului renal cu efect de sp lare a tractului urinar.

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU PIELONEFRIT ACUTDIAGNOSTIC NURSING Durere OBIECTIVE- reducerea durerii

INTERVEN II NURSING- administrarea tratamentului analgezic prescris de medic

RA IONAMENT- asigurarea confortului, cooper rii pacientului - tratamentul infec iei cu antibioticul potrivit ct mai rapid posibil - sp larea tractului urinar - monitorizarea func iei rinichiului - monitorizarea efectului tratamentului - reduce spasmele vezicii urinare - reduce anxietatea legat de mic iune

Infec ia tractului urinar

- tratamentul infec iei - administrarea tratamentului - prevenirea prescis de medic recuren elor - ncurajarea aportului hidric - efectuarea balan ei hidrice - recoltarea urinei i a sngelui pentru examene de laborator - recoltarea de urin pentru urocultur la fiecare trei zile

Polakiuria

- restabilirea mic iunilor normale

- administrarea medica iei antispastice prescrise - asigurarea accesului la toalet

Disuria

- reducerea disconfortului

- administrarea de substan e alcaline - ncurajarea aportului de lichide - administrarea antiemeticelor prescrise de medic - toaleta cavit ii bucale - administrarea antipireticelor - m surarea la intervale regulate a temperaturii - repaus la pat, schimbarea lenjeriei - administrarea de lichide - explicarea bolii i necesit ii tratamentului - informarea pacientului asupra efectului tratamentului - purtarea de discu ii cu pacientul

- neutralizeaz aciditatea i reduce senza ia de arsur - diluarea urinei - reduce disconfortul

Gre uri i v rs turi Febr , stare de r u

- reducerea gre urilor i v rs turilor - reducerea febei i a disconfortului

- antipireticele reduc febra - repausul favorizeaz repararea tisular - substituirea lichidelor pierdute - ajutarea pacientului s n eleag boala i s coopereze la tratament - identificarea cauzelor anxiet ii pentru ca pacientul s fie ajutat corespunz tor

Anxietate

- reducerea anxiet ii

7.1.3 Pielonefrita cronic

Pielonefrita cronic este, de regul , cauzat de infec ii recurente determinate de obstruc ii ale tractului urinar sau de refluxul vezico-ureteral. Tabloul clinic: - debut insidios sau prin episoade de pielonefrit , - semne generale nespecifice: sc dere n greutate, astenie, subfebrilit i sau febr , - semne specifice de afectare renal : - dureri lombare, - disurie, polakiurie, - piurie. - semne clinice determinate de: - leziunile de scleroz renal (HTA) - complica ii (IRC). Tratamentul medical este reprezentat de administrarea antibioticelor, conform antibiogramei, repetat i pe termen lung.

7.2 LITIAZA RENAL Calculii renali se pot dezvolta n orice parte a tractului urinar i sunt forma i din depozite de substan cristaline care se g sesc n urin . M rimea i forma calculilor variaz de la particule mici, asem n toare nisipului, pn la pietre rotunde de dimensiunile unei portocale sau calculi mari de form neregulat care ocup calicele i bazinetul rinichiului. Etiologia Substan ele din care se formeaz calculii se g sesc n urin , n mod normal. Orice situa ie care determin cre terea concentra iei n urin a acestor substan e sau determin staza urinar predispune la formarea de calculi. Alte condi ii care favorizeaz litogeneza sunt reprezentate de: hiperparatiroidism, gut i infec iile tractului urinar.

Manifest rile clinice Simptomele determinate de calculii renali i ureterali depind de: - m rimea calculului, - nivelul obstruc iei, - extensia irita iei la nivelul epiteliului renal, - prezen a sau absen a infec iei. n forma asimptomatic litiaza este descoperit accidental cu ocazia unui examen ecografic sau a unei radiografii de abdomen pe gol. n formele simptomatice pot apare urm toarele manifest ri: - colica renal , - hematuria determinat de lezarea tractului urinar de c tre calcul, - semnele infec iei urinare, aceasta fiind adesea asociat prezen ei calculilor renali. Diagnosticul este precizat prin urm toarele investiga ii paraclinice: - ecografia abdominal , - radiografie abdominal pe gol, - urografia i.v.

Colica renal Colica renal este determinat de blocarea unui calcul mic la nivelul jonc iunii pelvi-ureterale sau la nivelul ureterului i apare datorit spasmului sever al musculaturii netede, prin care se ncearc ndep rtarea obstruc iei. Pacientul acuz durere violent lombar i abdominal cu iradiere inghinal . De cele mai multe ori se nso e te de: - gre uri, - v rs turi, - hematurie micro- sau macroscopic , - stare general proast . Reprezint o urgen medical , pacientului administrndu-se analgetice puternice.

Tratamentul este dictat n func ie de m rimea, forma i compozi ia calculului: tratament igieno- dietetic, este ncurajat aporul de lichide pentru a preveni staza i concentrarea urinei; dac este cunoscut compozi ia calculilor se prescrie regim adecvat; efectuarea frecvent a uroculturilor i sensibilit ii la antibiotice pentru a surprinde apari ia infec iilor; tratamentul medical, n cazul calculilor urici, este reprezentat de administrarea de alopurinol; metode interven ionale de distruc ie a calculilor: a) litotri ia extracorporeal - un tratament noninvaziv bazat pe distrugerea calculilor cu ajutorul undelor de frecven joas , emise de un aparat, b) nefrolitotomia percutan este un procedeu endoscopic de extragere al calculilor; metode chirurgicale: nefrolitotomia,ureterolitotomia.

PLAN DE PENTRU UN PACIENT CU COLIC RENALDIAGNOSTIC NURSING Durere OBIECTIVE - reducerea durerii INTERVEN II NURSING - administrarea de analgezice, antispastice - monitorizarea efectului tratamentului RA IONAMENT - analgezicele i antispasticele reduc spasmul uretral - aprecierea dozei, ritmului de administrare - analiza chimic a calcului poate ajuta la stabilirea tratamentului pentru prevenire - cura de diurez poate mobiliza calculul - pacien ii cu litiaz au frecvent infec ie urinar

Eliminarea calcului

- monitorizarea elimin rii urinare

- colectarea urinei pe 24 ore - trimiterea urinei la examene de laborator - ncurajarea aportului de lichide - notarea balan ei hidrice - recoltarea de urin pentru urocultur i antibiogram

Gre uri, v rs turi

- reducerea gre urilor i v rs turilor

- administrarea de antiemetice - administrarea intravenoas de lichide - toaleta cavit ii bucale dup v rs tur

- antimeticele reduc v rs turile - asigurarea aportului de lichide - reduce gustul nepl cut

Anxietate

- reducerea anxiet ii

- explicarea necesit ii testelor - se vor purta discu ii cu pacientul pentru identificarea cauzelor anxiet ii

- se asigur confortul pacientului

Deficit de cuno tin e

- n elegerea bolii i a - explicarea necesit ii ngrijirilor ngrijirii - efectuarea tratamentului preventiv - explicarea necesit ii aportului de lichide crescut

- reduce recuren a bolii

7.3 GLOMERULONEFRITELE

Glomerulonefritele sunt un grup de boli renale determinate de inflama ii ce apar secundar depunerii complexelor imune pe membrana bazal glomerular . Cel mai cunoscut agent microbian care poate genera antigene ce ini iaz aceast reac ie este streptococul hemolitic. Glomerulonefritele sunt clasificate dup aspectul histologic. Constant apar modific ri la nivelul glomerulilor i din punct de vedere clinic apare proteinuria. Clinic apar semne de: - nefrit acut , - edeme faciale, - oligurie, - proteinurie3g/24 ore, hipoproteinemie).

Glomerulonefrita acut proliferativ Etiologie: reac ie declan at de infec ia cu Streptococ beta hemolitic, pe care o urmeaz la 1-2 s pt mni. Clinic: - din anamnez reiese c pacientul a prezentat o infec ie de c i respiratorii n urm cu 1-2 s pt mni, - semne de nefrit acut sau sindrom nefrotic. Investiga iile paraclinice arat : - examen sumar de urin (hematurie, proteinurie), - exudat faringian (se izoleaz streptococul hemolitic), - complementul este sc zut, - biopsia renal (aspect histologic caracteristic).

Tratament Medicamentos: - tratamentul infec iei, tratament etiologic, - diuretice, - antihipertensive. Regimul igieno-dietetic: - repaus la pat pe perioada de activitate a bolii, - normocaloric, - hipoproteic n perioada de activitate a bolii, 0,5 g/zi - n cantitate normal sau u or crescute n completarea ra iei calorice glucide, - hiposodat 3g/zi, - aport hidric: diureza plus 500 ml.

Obiective nursing

1. reducerea edemelor, 2. examenul de urin s devin normal, 3. func ia renal s se normalizeze, 4. tensiunea arterial s fie normal .

Interven ii nursing Pacientul va sta la pat pn se normalizeaz ureea, examenul de urin i tensiunea arterial ; Va urma un regim igieno-dietetic: - hipoproteic, - hiperglucidic, - hiposodat. M surarea zilnic a greut ii; Recunoa terea semnelor de insuficien renal pentru instituirea rapid a tratamentului: - gre uri,v rs turi, - prurit, - aritmii. Monitorizarea temperaturii, pulsului, respira iei i tensiunii arteriale; Educa ia pacientului: - explicarea importan ei testelor de urin i de snge, - pacientul s cunoasc semnele de infec ie i de insuficien renal , - cunoa terea importan ei controalelor medicale.

Prognostic: - remisie spontan n 2-3 s pt mni, - insuficien renal la 5-10%.

7.4 SINDROMUL NEFROTIC Sindromul nefrotic nu este o boal distinct ci reprezint un tablou clinic determinat de proteinuria masiv . Etiologia Sindromul nefrotic poate fi cauzat de orice boal care duce la distruc ia membranei capilare glomerulare: - glomerulonefrita cronic , - neuropatia diabetic , - boli ale esutului conjunctiv. Simptomatologie: - pacien ii prezint edeme marcate care au ap rut n decurs de 2-3 s pt mni, - proteinurie (mai mult de 3g n 24 ore), care duce la deple ia masiv a proteinelor din organism, crescnd astfel susceptibilitatea la infec ii, - anorexie, sl biciune.

Investiga ii: - examenul cantitativ i calitativ al urinei arat reducerea volumului urinar i proteinurie (mai mult de 3g n 24 ore); - examenul de snge arat hipoproteinemie cu hipoalbuminemie. Complica ii: infec ii, tromboze. Tratament: - prednison, - diuretice, - regim igieno-dietetic: hiperproteic, hiposodat. Obiective nursing: 1. reducerea edemelor, 2. reducerea proteinuriei, 3. prevenirea infec iilor, 4. elimin ri urinare normale, 5. proteine serice normale.

PLAN DE NGRIJIRE LA UN PACIENT CU SINDROM NEFROTICDIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE- balan hidric - prevenirea hiperhidrat rii

INTERVEN II NURSING- m surarea i notarea diurezei - restric ia aportului de lichide n func ie de elimin rile urinare

RA IONAMENT- aportul de lichide pe urm toarele 24 ore depinde de elimin rile urinare - monitorizarea evolu iei bolii - persisten a hematuriei denot prezen a leziunilor glomerulare - prezen a glicozuriei arat prezen a unui diabet indus de tratamentul steroidian - proteinele nlocuiesc pierderile - reducerea sodiului din diet favorizeaz reducerea edemelor

Oliguria

Proteinuria

- prevenirea - test zilnic pentru a depista pierderilor urinare de prezen a n urin a proteinelor, proteine glucozei, elementelor sangiune - colectarea urinii pe 24 ore - diet hiperproteic , hiposodat

Edemele

- reducerea edemelor - prevenirea leziunilor pielii

- ncurajarea mi c rii - ngrijirea pielii - m surarea zilnic a greut ii - m surarea T.A. n ortostatism i clinostatism - monitorizarea pulsului - administrarea diureticelor

- reduce riscul trombozelor - esutul edema iat este expus riscului de lezare - se apreciaz pierderile sau reten ia de lichide - se depisteaz HTA sau hTA - evalueaz activitatea cardiac - reduce edemele - imunoglobulinele serice sunt sc zute secundar pierderilor urinare

Risc de infec ie

- prevenirea infec iei

- monitorizarea temperaturii - recoltarea periodic a uroculturii - ngrijirea pielii

Risc de tromboz

- prevenirea trombozei

- mobilizare - scade inciden a - exerci ii active i pasive a tromboflebitei membrelor inferioare n pat

7.5 INSUFICIEN A RENAL ACUT

Este definit ca reducerea brusc i sever a func ionalit ii renale determinnd: - tulbur ri hidroelectrolitice, - acumularea produ ilor de metabolism. De obicei este reversibil , dac se intervine prompt asupra cauzei.

Etiologia prerenal - IRA apare prin sc derea filtratului glomerular: - deshidratare sever , - hemoragie, - arsuri extinse, - oc septic, - oc chirurgical, - infarct miocardic. intrarenal este determinat de afectarea esutului renal: - boli glomerulare, - substan e nefrotoxice, - incompatibilit i sanguine. postrenal apare datorit obstruc iei: - calculi, - tumori, - hipertrofie de prostat , - fibroza retroperitoneal .

Date clinice i de laborator: - poate fi dificil de recunoscut ini ial deoarece poate fi mascat de semnele bolii ini iale. Faza oliguric : oliguria