Miopatiile inflamatorii.docx

  • Published on
    22-Nov-2015

  • View
    39

  • Download
    7

Transcript

Miopatiile inflamatorii= grup de afectiuni autoimune caracterizate prin slabiciune musculara proximala, anduranta musculara scazuta si inflamatie a musculaturii striateMortalitate semnificativ crescute in relatie cu complicatiile cardiace, pulmonare si musculare.Afectiuni rare, cu o incidenta anuala de 5-10 cazuri la 1 milion persoane.Distributie bimodala: grupele de varsta 10-15 ani/ 45-60 de ani. Predomina la femei.IBM: pacientii peste 50 de ani, mai frecventa la barbati.Clasificarea clinico-patologica a miozitelorI PM la adultII DM la adultIII PM/DM asociata neoplazieiIV PM/DM juvenilaV PM/DM overlapVI Miozita cu corpi de incluziuneVII Alte miozitePolimiozita si IBM patogenie: Leziunea CD8/MHC-I este caracteristica PM si IBM, deoarece nu apare in distrofiile inflamatorii sau miopatiile non-imune. LT CD8+ si macrofagele trimit prelungiri in fibrele musculare non-necrotice.LT CD8+ contin perforina si granule granzym care sunt directionate catre suprafata fibrelor musculare dupa eliberare si induc necroza fibrelor musculare. LT CD8+ perforin + sunt autoinvazive si exprima molecule co-stimulatorii. In final, mecanismul citotoxic efector major in PM si IBM este calea perforinei. Procesul apoptotic Fas-Fas-L dependent nu este implicat functional.In mod normal, fibrele musculare nu exprima cantitati detectabile de antigene MHC de clasa I si II. In PM si IBM expresia in exces a MHC este un eveniment precoce. Up reglarea MHC-I este in legatura cu expresia continua in exces a IFN- sau TNF.Dermatomiozita patogenie: Este bine stabilit ca patologia musculara a dermatomiozitei este caracterizata prin injuria atat a capilarelor cat si a miofibrilelor perifasciculare.Celulele CD4+ pozitive celule dendritice plasmocitoide sunt celule imune producatoare de interferoni tip 1 ( alfa, beta si posibil omega). La pacientii cu DM proteinele inducatoare de interferon 1 cum sunt proteina A rezistenta la myxovirus (MxA), histidil tRNA sintetaza (Jo-1), STAT-1, MHC clasa I, cristalin alfa B sunt intens exprimate pe miofibrilele perifasciculare.Rolul autoAC ramane sa fie explorat. Anti Jo1 (anti histidil tRNA sintetaza )-unul din ac numiti autoAC specifici miozitei (MSA)au o relativa dar nu absoluta specificitate pentru PM si DM.O asociere pozitiva intre titrul anti Jo-1 si activitatea bolii a fost descrisa la pacientii cu miopatii inflamatorii.Tinta : endoteliul capilar perifascicular Infiltrat inflam LB si LT CD4+ in regiunea perimisiala, perivascularaCelule CD4+ =celule dendritice plasmocitoide producatoare de interferonVacuolizare si necroza capilarelorReducerea numarului capilarelorLeziuni musculare ischemiceMiopatiile inflamatorii: manifestari clinice- slabiciune musculara proximala, simetrica extremitatea superioara si inferioara, cu debut insidios si inrautatire graduala in cateva luni = cea mai frecventa manifestare a DM si PM- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-50% din pacienti) NB: Mialgia este proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in miozita virala sau bacteriana!- atrofia musculara apare in boala avansata, severa centura pelvin : dificultate n flexia coapsei/abdomen (urcat/cobort scara) centura scapular : dificultate n ridicarea braelor (pieptnat / mbrcat)m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern, nu poate menine vertical capulm. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimentem. laringian : disfonie, disartriem. respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn. de aspiraie

Manifestari cutanate dermatomiozita- semnul Gottron eruptie eritematoasa, cu scuame ce apare simetric pe articulatiile MCF si IF; poate sa apara pe fata extensoare a coatelor si genunchilor mimand psoriazisul;- rash-ul heliotrop eruptie violacee a pleoapelor superioare adesea acompaniata de edem palpebral;- semnul Shawl sau semnul V - este o eruptie eritematoasa difuza, plata care apare la nivelul toracelui si umerilor sau intr-o distributie in V la nivelul decolteului; sunt accentuate de expunerea la lumina ultravioleta;- eritroderma se refera la eritemul prezent in semnul Shawl dar observat intr-o varietate de arii cutanate, incluzand regiunea malara si fruntea;- modificarile periunghiale patul unghial capilar in DM poate fi eritematos cu modificari vasculare asemanatoare SS, LES: anse capilare modificate, alternand cu arii de dilatatie si eritem periunghial- mainile mecanicului (PM, DM) o ingrosare si o fisurare a pielii la nivelul pulpei si aspectului lateral al degetelor cu aspect de linii murdare, neregulate ca ale unui muncitor; leziuni asociate cu sindromul antisintetazei;- modificari psoriaziforme la nivelul scalpului modificarile la nivelul scalpului se aseamana psoriazisului si apar intr-un procent mare la pacientii cu dermatomiozita; dermatomiozita scalpului adesea confundata cu psoriazisul !- eritemul flagelat centripet prezenta vergeturilor- calcinoza cutanata depozitarea de calciu in piele apare frecvent in DM juvenila, este neobisnuita in DM a adultuluiManifestari cardiace : miozit + miocardit in DM si PM nu asa de severa incat sa conduca la insuf cardiaca Ac anti-SRP (particul semnal de recunoatere)CK-MB este crescut in muschiul care se regenereaza; IMA poate fi suspectat in aceste conditii; diferentierea o face dozarea troponinei I plasmatice !Manifestari pulmonare : PIF = asociat sdr antisintetaza Ac anti Jo. 1, - KJ (+ Sd. Raynaud) - asociata cu insuf pulmonara rapid progresiva- 10% din pacientii cu DM sau PMInsuf respiratorie prin slabiciunea mm perete toracic si a diafragmului; Bronhopneumonie de aspiraieManifestari digestive :- slabiciunea musc striate 1/3 sup a esofagului si a m. orofaringieni disfagie, regurgitatie nazala si/sau aspiratie - frecventa la varstnici incidenta crescuta a pneumoniilor bacteriene Altele : pacientii cu boala severa pot prezenta febra, scadere in greutate, sindr Raynaud, poliartrita neerozivaNeoplazia : rata crescuta a neoplaziei, cu un risc mai mare la pacientii cu DMParacliniceHLG: leucocitoza (50%cz), trombocitozaReactanti de faza acuta :VSH, CRP crescute (50%cz)MioglobinuriaFR + ( 50% cz)Enzime musculare :-CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei- CK normal: PM boala cronica, boala finalamiozita cu corpi cu incluzii miopatie indusa de cortizon- LDH, TGO, TGP, aldolaza crescuteNB: in practica curenta se determina : CK si aldolazaTeste imunologice:- Ac antinucleari pozitivi la 80% din pacientii cu DM si PM si la 15% din pacientii cu miozita cu corpi de incluziune- Ac si bolile de t conjunctiv : anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP- Ac specifici miozitei : la 30% din pacientii cu DM si PM - Ac anti sintetaza ( Ac anti Jo-1) specifici polimiozitei- asociati cu miopatie inflamatorie idiopatica, boala interstitiala pulmonara, artrita, febra, sindr Raynaud ( sdr antisintetazic) - Ac anti SRP la particula de recunoastere a semnalului- asociati cu miopatie severa, boala agresiva dificil de controlat chiar cu doze mari de cortico si imunosupresive- Ac anti Mi-2 asociati cu debut acut clasic de dermatomiozita cu rash in V, poikiloderma si prognostic bunO serie de alti autoAc descrisi intr-o serie de pacienti cu miozita :- Ac anti PM-Scl si anti Ku identificati la pacientii cu trasaturi overlap de miozita si sclerodermie;-Ac anti CADM-140 trasatura serologica de DM amiopatica;- Ac la proteina 155 kD- DM cu HLA DQA1*0301, frecventa crescuta a rash in V- Ac la proteina 155/140kD -DM cu eritem flagelat si neoplazie interna, papule Gottron si rash heliotropeScreening pentru neoplazie: - Rx pulmonar- mamografie- scanning TC- EDS, colonoscopie- ultrasonografie pelvina Teste functionale pulmonare- screening pentru boala inflamatorie interstitiala pulmonara + CD- CORMN muscular- identif miopatiei inflamatorii la persoanele fara slabiciune musculara- dg dif de miopatia steroidiana- ghidaj biopsie muscularaEMGBiopsie muscularaRolul studiului electrodiagnostic in diagnosticul miopatiilorExlude afect neurologice si de jonctiune neuromuscularaConfirma diagnosticul de miopatiiCaracterizeaza miopatiaIdentifica locul posibil pentru biopsiePattern EMG in miozitePM/DM: fibrilatii, unde pozitive si chiar descarcari miotonice) -PAUM mici, scurte si polifazice cu recrutare rapidaIBM: EMG nespecific-fibrilatii, unde pozitive si PAUMmici, scurte si polifazice +/- PAUM lungi si largi (cronicizare)-1/3 polineuropatie axonala senzoriala usoaraMiopatie steroidiana: EMG este normala in miopatia steroidiana deoarece aceasta se caracterizeaza prin atrofia fibrelor muscularede tip 2B, iar evaluarea morfologiei MUAP este limitata la analiza fibrelor de tip 1care sunt primele recrutate.Biopsie musculara = testul definitiv ptr stabilirea dg de miopatie inflamatorie si excluderea altor cauze de slabiciune musculara.Tinte ptr biopsie : deltoid, cvadriceps sau m identificat prin RMN cu arii cu semnal crescut T2Muschiul cu slabiciune musculara severa, atrofie marcata sau care a fost testat recent cu EMG trebuie evitatBiopsia musculara sursa a erorilor de diagnostic: Formol (parafina) + N lichid sectiuni la ghiata cu histochimie enzimatica si imunohistochimie , microscopie electronica;Parafina dizolva materialul granular conturat rosu si fibrele vacuolate devin imposibil de identificat ptr dg de IBM. Complexul CD8/MHC-I /proteinele sarcolemale sau enzimatice care exclud distrofiile, miopatiile metabolice si mitocondriopatiile sunt cel mai bine puse in evidenta pe sectiunile la ghiata; Criterii de diagnostic PM si DM: nespecificeSlabiciune musculara simetrica la examenul fizicDovada miopatiei inflamatorii pe biopsia muscularaCresterea concentratiei serice a enzimelor musculare scheletaleAspecte electromiografice tipice de miopatieEruptie cutanata tipica de dermatomiozitaBiopsia cutanata:Confirmarea HP a dg de DM va fi efectuata ori de cate ori este posibil ! biopsie din semnul Gottron, semnul Shawl si eritroderma poate confirma dgMO: lez cutanate demonstreaza atrofie usoara a epidermului cu modif vacuolare in stratul bazal cu keratinocite; infiltr limfoid perivascular in dermIF: evidentiaza o dermatita de interfata ( depozitarea de complement si imunoglobuline la jonct dermo-epidermica); depozite de complex membranar de atac sunt identificate in lungul jonct dermo-epidermice si in peretii vaselor de sange dermale.Criterii revizuite de IMACS1.Slabiciune musculara simetrica;2.Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare3. EMG tip miopatic4. Biopsie musculara :infiltrat inflamator si regenerare /degenerare sau atrofie perifasciculara;5.Oricare din autoanticorpii specifici miozitei (ac antisintetaza, anti-Mi-2 sau anti- SRP);6. Rash tipic de DMIRM muscular cu inflamatie musculara crt 1 sau 2Criteriile se aplica dupa excluderea cauzelor infectioase, toxice, metabolice, distrofice sau endocrine de miopatie

Diagnosticul diferential1. Miozita cu corpi de incluzie- cazurile de PM refractaresunt adesea miozite cu corpi de incluzie;-debut insidios cu afectare musc asimetrica si predom a musc distale;-caract : atrofie si slabic musc a flexorilor degetelor si pumnului si a cvadricepsului si m tibial ant-enzimele musc conc < decat in PM-biopsie musc : corpi de incluzie2. Hipotiroidism poate mima PM cu debut subacut cu slabic musc proxim si enzime crescute3.Miopatia indusa de medicamente -corticosteroizi, statine, antimalarice, antipsihotice, colchicina, penicilamina, alcohol4.Scleroza laterala amiotrofica:- slabic distala, asimetrica- disfct de neuron motor sup si inf- nu apar modif miopatice pe EMG ptr ca problema centrala este moartea neuronala-enzimele musc normale desi uneori CK=10005.Miastenia gravis- afect a jonct neuromusc. prin ac anti Ach- fatigabilitatea musc dupa efort- prezenta slabic musc faciale, enzime N, EMG caract-Ac anti Ach pozitivi6.Distrofia musculara si distrofia miotonica- infiltr inflam endomisial7. Miopatii metabolice mostenite- episoade intermitente de durere musc induse de efort- episoade acompaniate de mioglobinurie si urini rosiiAltele:- Infectii bacteriene sau virale acute- rabdomioliza- Miopatie amiloidica- Miopatie sarcoidotica- Infectii parazitare ( trichineloza)PrognosticSeveritatea DM si PM este variabila!Predictori clinici:- intarziere in initierea tratamentului >6 luni dupa debutul simptomelor; - slabiciune musculara mai mare la prezentare;- prezenta disfagiei;- slabiciune a musculaturii respiratorii;- boala interstitiala pulmonara ;- malignitatea asociata;- afectarea cardiaca .Sexul, prezenta sau absenta rash-ului, conc CK nu prezic evolutia bolii sau raspunsul la tratament- PM are o probabilitate mai mica decat DM sau miozita overlap de a raspunde numai la glucocorticoizi Regimuri terapeutice in miopatiile inflamatoriiMetilprednisolon (IV) 1 g/zi pentru 35 zile toxicitate: Susceptibilitate crescuta la infectie, osteoporoza, hipertensiune, diabet, crestere in greutate, miopatie cortizonica, fragilitate cutanata, necroza aseptica, glaucomaMetilprednisolon sau Prednison (oral) 1 mg/kg/zi pentru cel putin 4-8 saptamani, apoi se scad dozeleAbsenta raspunsului la trat glucocorticoidSe vor lua in considerare alte diagnostice precum: miozita cu corpi de incluzie, distrofia musculara sau hipotiroidismul si se poate repeta biopsia musculara; Daca dg de DM sau PM este confirmat se ia in discutie miopatia indusa de glucocorticoizi !Prezenta in continuare a potentialelor de fibrilatie si a undelor pozitive abrupte pe EMG sugereaza miozita activa. Inflamatie parcelara (PM,DM) + atrofia fibre musc tip 2 (miopatie steroidiana) biopsia musculara nu poate distinge totdeauna intre miopatia indusa de glucocrticoid si miozita prost controlataRMN whole body STIRMalignitatea nerecunoscuta la momentul initial poate fi o alta cauza ( malignitate 2 ani inainte sau dupa dezvoltarea miozitei): istoric, ex fizic, teste de lab de rutina, Rx pulm, screening potrivit varstei pentru neoplaziiOdata ce aceste alternative au fost excluse, urmatorul pas este adaugarea unui agent care sa permita scaderea glucocorticoizilor.

Agent linia a II aAzatioprina 23 mg/kg/zi, oral reactii adverse: Febra, durere abd, greata; combinatia cu allopurinol creste mielosupresia si hepatotoxicitatea;Methotrexat 1525 mg/sapt + folat 1 mg/zi oral sau intramuscular reactii adverse: Hepatotoxicitate, boala pulmonara interstitiala (atentie la pac cu ac anti - JO-1), pneumonita interstitiala, mielosupresie, toxicitate renala, alopecie, stomatita Micofenolat mofetil 11.5 g X 2/zi , 500 mg X 2 /zi in afectarea renala, oralreactii adverse: Diaree, mielosupresia, tremor, HTAImunoglobuline (IVIg) intravenous 1 g/kg/ zi 2 zile sau 0.4 g/kg/zi, 5 zile , se repeta lunar pentru 3 luni, intravenos; Premedicatie cu difenhidramina 2550 mg, oral, plus/minus acetaminofen 500 mg, reactii adverse: Simptome pseudogripale: febra, mialgii,cefaleea, rash, meningita aseptica.Atentie la persoanele cardiace risc de insuficienta renala sau tromboza.Rituximab 1 g intravenos repetat la 2 sapt; urmatoarele dozele la 6 luni reactii adverse: Febra, greata, susceptibilitatea la infectii , rar leucoencefalopatie multifocala progresiva Ciclofosfamida 12 mg/kg/zi oral sau 1 g/m2 lunar , intravenous reactii adverse: Neplaceri GI, alopecie, risc de neoplazie, cistita hemoragica, teratogenitate, sterilitate, risc crescut de infectiiTacrolimus 23 mg x2/zi, oral reactii adverse: Susceptibilitate crescuta la infectie, limfom, alopecie, eritem cutanat, prurit, constipatie, diaree, anemie, leucocitoza, trombocitopenie, cefalee, HTA, tremor, insuficienta renala Cyclosporine 34 mg/kg/zi in 2 prize, oral, apoi se creste la 6 mg/kg/zi reactii adverse: Hipertensiune, insuficienta renala, hiperplazie gingivala, hipertricoza, oncogenitate, risc de infectie