Mic Ghid Boli Rare

  • Published on
    24-Nov-2015

  • View
    81

  • Download
    1

DESCRIPTION

Boli rare

Transcript

  • 1Dr. Maria Puiu

    Dr. Cristina SkryPnyk

    Mic GHiD DE DiAGnOSTiC n BOLiLE rArE

    Sinteza materialului Esenialul n 101 Boli genetice rare

    Editura Victor Babe 2009

  • 2

  • 3Coordonatori

    Dr. Maria Puiumedic primar Genetic medical,

    Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara

    Dr. Cristina SkryPnykmedic specialist Genetic medical,

    Universitatea Oradea, Facultatea de Medicin

    Mic GHiD DE DiAGnOSTiC n BOLiLE rArE

    Sinteza materialului Esenialul n 101 Boli genetice rare

    Centrul de Informare pentru Boli Genetice Rare ZaluZalu, jud. Slaj, str. Avram Iancu nr.29

    tel.: 004(0) 360 103200, tel./fax: 004(0) 260 611214, 616585e-mail: doricad@yahoo.com www.apwromania.ro

    Editura Victor Babe 2009

  • 4Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiPuiu, MAriA Mic ghid de diagnostic n bolile rare / Maria Puiu, Cristina Skrypnyk. - Timioara : Editura Victor Babe, 2009 Bibliogr. ISBN 978-606-92022-0-3I. Skrypnyk, Cristina

    61

    Tiprit la TEHNO-PRINT Zalustr. Porolissum nr. 9, tel./fax: 0260 611227

    Editura Victor BabeP-a Eftimie Murgu 2, 300041 TimioaraTel./fax: 0256 495210e-mail: evb@umft.ro

    Director editur: Prof. univ. dr. Mihala Gheorghe IoanConsilier editorial: ef lucr. dr. Foca Mircea AdrianReferent tiinific: Prof. univ. dr. erban Margit

    Toate drepturile aparin autoarelor. Copierea, multiplicarea sau distribuia lucrrii sau a unor pri din aceasta sunt permise numai cu acordul prealabil scris al autoarelor.

    Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Consiliul Naional al Cercetrii tiintifice din nvmntul Superior.

  • 5Prefa

    Bolile rare sunt boli care amenin viaa sau sunt cronice, cu o prevalen sczut i nivele mari de complexitate i suferin. Au fost identificate ntre 6000 i 8000 de boli, afectnd 25 de milioane de ceteni europeni. Pacienii cu boli foarte rare i familiile lor sunt n mod deosebit izolai i vulnerabili. Oamenii cu boli rare au deseori probleme similare, cum ar fi diagnosticul ntrziat, lipsa calitii informaiei, lipsa unei ngrijiri adecvate i inegalitate n accesul la tratament i ngrijire.

    Sperana de via a pacienilor cu boli rare este semnificativ redus i muli au dizabiliti care devin surs de discriminare i reduc sau distrug orice oportuniti educaionale, profesionale sau sociale.

    Din 1999, Uniunea European a luat msuri pentru a milita pentru bolile rare i pentru a lupta mpotriva impactului pe care acestea l au asupra vieii pacienilor, i a fcut din bolile rare o prioritate n programele de sntate public.

    Interesul fa de bolile rare este relativ nou n Romnia. Nu pentru c noi nu am fi avut persoane afectate de boli rare dar, majoritatea triesc cu un diagnostic greit, izolai i vulnerabili. Ei au nevoie de acces mbuntit la: informaii, teste genetice, politici sanitare i servicii de sntate specializate. Este ns nevoie de mai muli specialiti implicai n managementul bolilor rare i resurse mai mari pentru cercetare.

    Accesul la informaii despre diagnostic i managementul bolii sunt eseniale pentru pacientii cu boli rare. Medicul de familie are un rol deosebit n diagnosticarea acestor pacieni, fiind cel care are contact direct i frecvent cu pacientul, asigurnd suport medical i nelegerea corect a bolii i ndrumarea corect a pacientului i familiei acestuia spre medicul genetician i spre serviciile specializate de diagnostic i tratament.

  • 6Medicul de familie este liantul dintre pacient i echipa multidisciplinar (genetician, pediatru, endocrinolog, chirurg, neuro-log, fiziokinetoterapeut, psihiatru, psiholog, logoped, etc.) n vederea mbuntirii i aplicrii metodelor de ngrijire special.

    Aceast lucrare va fi urmat de alte materiale dedicate bolilor rare, pentru ca cei interesai s aib la dispoziie informaii despre tot mai multe dintre bolile incluse n aceast categorie.

    Sperm ca urmtoarele demersuri editoriale s prilejuiasc anunarea unor noi centre de referin i competen n bolile rare, a unor noi echipe de specialiti cu experien n diagnosticarea i managementul bolilor rare.

    Maria Puiu Cristina SkryPnyk

  • 71.BOlI CROMOZOMIAlE

    Sindromul Wolf-Hirschhorn - deleie a braului scurt al cromozomului 4 (4p16.3)

    Semne evidente: greutate mic la natere, retard de crestere cap mic (microcefalie), retard mintal dismorfie facial: facies in casc de rzboinic grec cu

    fruntea i glabela proeminent; ochi ndeprtai (hipertelorism) i ndreptai n jos (fante antimongoliene), pliu cutanat suplimentar n unghiul intern al ochiului (epicantus), strabism, coloboma i alte anomalii oculare; nas lait, gura cu buza superioar scurt, filtru scurt (distana dintre nas si gur), despicatur labial sau palatin (buz de iepure sau gur de lup), brbie mic (microretrognatie), urechi jos implantate, mari, cu form anormal.

    Diagnostic. Metode de diagnostic examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie, tomografia

    computerizat sau rezonana magnetic nuclear diagnosticul de certitudine se stabilete prin analiza cito ge-

    netic (cariotipare, test FISH: hibridizare fluorescent in situ)

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist un tratament specific, care s duc la vindecarea bolii,

    doar tratament simptomatic. Este necesar monitorizarea i stimularea continu a copilului, de ctre o echip format din prini, medici de diferite specialiti (genetician, pediatru, neurolog, cardiolog, oftalmolog, ORL-ist), logoped, fizioterapeut, etc.

    Andreea MUSTA

  • 8Sindromul Cri-du-Chat - deleie a braului scurt al cromozomului 5 (5p15.1)

    Semne evidente: n perioada de sugar plns slab, care dispare odat cu creterea

    copilului cap mic (microcefalie); retard mintal moderat spre sever dismorfie facial: faa alungit, ochi deprti i ndreptai n

    jos (fante antimongoliene), epicantus (pliu cutanat suplimentar n unghiul intern al ochiului), piramida nazal proeminent, brbie mic (micrognaie), urechi jos implantate i malfor-mate

    fuzionarea degetelor, pliu palmar unic tonus muscular sczut (hipotonie)

    Diagnostic. Metode de diagnostic examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie; diagnosticul

    de certitudine se stabilete prin analiza citogenetic (cario-tipare, test FISH)

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist tratament specific care s duc la vindecarea bolii, doar

    tratament care amelioreaz anumite manifestri ale acesteia. Pacienii cu sindrom cri-du-chat trebuie s beneficieze de supravegherea continu a unei echipe format din prini i medici, necesit stimulare continu fizic i intelectual, pentru a-i putea atinge potenialul maxim.

    Andreea MUSTA

  • 9Sindromul Pallister- Killian - tetrasomie 12 p n mozaic

    Semne evidente: frunte nalt; urechi malformate; ochi indeprtai (hipertelorism), ncruciai (strabism), gene i

    sprncene rare; nas scurt, distan mare ntre nas i gur, nri anteversate; gur cu coluri descendente, buza superioar n forma de

    arc al lui Cupidon, buza inferioar proeminent, gur mare (macrostomie), limb mare (macroglosie);

    gt scurt i lit; mini i picioare scurte (micromelie), cu degete scurte, degetul

    mare de la picior (haluce) de dimensiuni mari; deformri ale coloanei vertebrale, anomalii ale vertebrelor; tonus sczut al musculaturii (hipotonie muscular); piele: zone alternante mai intens sau mai slab pigmentate,

    alopecie/hipotricoz: zone ale scalpului cu pr puin sau absent n ariile frontal i temporale;

    Diagnostic. Metode de diagnosticDiagnosticul este sugerat de cariotipul convenional, testul FISH

    (cu sonde specifice braului scurt al cromozomului 12, care va evidenia prezena acestuia n 4 copii). Uneori aceast anomalie cromozomial este prezent doar n fibroblastii din piele, nu i n limfocitele din snge. De aceea, diagnosticul poate fi dificil. Procentul de celule anormale este: 1-3% n limfocite i 6-100% n fibroblastii din piele. Astfel de celule pot fi identificate i n mduv, amniocite i viloziti coriale.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist tratament specific care s duc la vindecarea bolii,

    doar tratament care amelioreaz anumite manifestri ale acesteia. Pacienii trebuie s beneficieze de supravegherea continu a unei echipe format din prini i medici.

    Andreea MUSTA

  • 10

    Trisomia 18 Sindrom Edwards (47, XX, +18) (47, XY, +18)

    Semne evidente: occipitalul proeminent; microcefalie, micrognaie; hipertonie muscular,contractur caracteristic la nivelul

    minii; urechi jos inserate,cu pavilionul modificat (aspect de urechi de

    faun); anomalii ale dermatoglifelor: arcuri pe pulpa degetelor

    minii;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticTrisomia 18 poate fi suspicionat pe baza semnelor clinice vizibile

    fie n viaa intrauterin, fie n perioada neonatal. Diagnosticul de certitudine este adus de analiza citogenetic (cariotipare).

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTrisomia 18 nu are tratament curativ. Fiind o boal foarte grav

    pacienii au nevoie de ngrijire special ntr-o unitate spitaliceasc de terapie intensiv. Pentru cei care supravieuiesc pe termen lung: corecii chirurgicale ale anomaliilor congenitale; kinetoterapie; consiliere psihologic; consult genetic.

    Mariela MIlITARU

  • 11

    Sindromul Turner - monosomia X (45X)

    Semne evidente: nou nscut de sex feminin cu edeme ale feei dorsale a minilor

    i picioarelor talie mai mic dect normal; gt scurt, cu exces de piele pe ceaf i/sau pterygium coli (pliu

    cutanat pe feele latera le ale gtului); linia joas de inserie a prului pe ceaf, terminat n trident; distan intermamelonar mare; dismorfie cranio-facial necaracteristic (aspect matur al feei,

    facies triunghiular, epicantus, fante palpebrale antimongoloide, bolt palatin ogival);

    diametrul biacromial mai mare dect cel bitrohanterian (umeri mai lai dect oldurile);

    cubitus valgus (deformare spre exterior a antebraului n raport cu braul);

    unghii convexe hipoplazice; numeroi nevi pigmentari (alunie); la adolescenta: absena caracterelor sexuale secundare femi-

    nine; talie mai mic de 145 cm

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie diagnosticul de certitudine se stabilete prin testul cromatinei

    sexuale X i analiza citogenetic (cariotipare)

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrirePrincipalele elemente clinice vizate de tratament sunt: hipostatura

    i deficitul de fe minizare.Corecia deficitului de cretere este efectuat n trei intervale de

    vrst: n timpul copilriei (2-10 ani) tratamentul cu GH (hormon de

    cretere) trebuie iniiat ct mai devreme posibil, trebuia s fie

  • 12

    continuu i nu mai este util dup vrsta de 10 -11 ani cnd receptorii pentru acest hormon nu mai rspund la su pradoze de GH; este nevoie de control genetic i endocrinologic anual pentru urm rirea evoluiei staturale i corecia dozelor de hormon de cretere

    dup vrsta de 11 ani (vrsta de debut a pubertii la fete) se aplic timp de 1 an o terapie cu oxandrolon (un hormon androgen slab) care stimuleaz creterea pe lungime a oaselor;

    dup vrsta de 12-13 ani se aplic terapie substitutiv cu hormoni sexuali feminini (preparate ce conin estrogeni i progesteron) - pilule con traceptive microdozate, bazate pe hormoni naturali.

    Dup vrsta normal de debut a pubertii, se face corecia deficitului de feminizare prin administrare de amestecuri de estrogeni i progesteron (pilule contraceptive). Aceast tera pie trebuie continuat pn n apropierea vrstei normale de instalare a menopauzei (40-50 ani).

    Eusebiu Vlad GORDUZA

  • 13

    Sindromul triplo X (STX)-47, XXX

    Semne evidente: talie nalt sau la limita superioar a normalului uoar dismorfie facial necaracteristic, cu fante palpebrale

    uor mongoloide i epi cantus (pliu cutanat ce acoper unghiul intern al pleoapelor;

    clinodactilie a degetului 5 (ncurbare a auricularului spre poriunea mijlocie a minii);

    deficit de vorbire

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticConfirmarea diagnosticului clinic implic investigaii citogenetice

    i dozri hormonale. Investigaiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale

    X i analiza cromozo mic. Dozrile hormonale utile n diagnosticul STX sunt - estrogeni i

    progesteron (valori la limita inferioar a normalului)- gonadotrofine hipofizare (FSH i LH- valori la limita superioar a normalului).

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul vizeaz corecia eventualului deficit ovarian prin

    administrare de preparate estro-progestative. n condiiile apariiei precoce a menopauzei, trebuie prevenit apariia osteoporozei.

    Dezvoltarea intelectual poate fi ameliorat prin sprijin din partea familiei n colaborare cu un psiholog. Dac exist un deficit de vorbire, este necesar o corecie logopedic la vrsta de 4-5 ani.

    Eusebiu Vlad GORDUZA

  • 14

    Sindromul Klinefelter- 47XXY

    Semne evidente n perioada adolescenei: biat cu statura nalt; vocea este nalt; corpul are conformaie de tip feminin (olduri mai late dect

    umerii); prezena ginecomastiei; pilozitatea facial, axilar i troncular sunt absente sau sunt

    slab reprezentate; testicule mici, atrofice;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticConfirmarea diagnosticului este realizat pe baza analizelor

    citogenetice i a testrilor hormonale (testosteron nivel sczut, gonadotrofine hipofizare FSH i LH - nivel crescut). Investigaiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale i analiza cromozo mic.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul cu testosteron trebuie nceput de la vrsta normal

    de debut a pubertii (12-13 ani la biei) i continuat, sub ndrumare endocrinologic pe tot parcursul vieii active. n general terapia cu androgeni crete masa muscular, determin ngroarea vocii i apariia pilozitii masculine, dar nu modific aspectul i funcia testiculilor. n general, ginecomastia nu rspunde la tratament hormonal i necesit tratament chirurgical. Tratamentul tulburrilor psihiatrice tre buie asigurat prin conlucrarea unui psihiatru i a unui psiholog.

    Eusebiu Vlad GORDUZA

  • 15

    2.SINDROAME CU MICRODElEII

    Sindromul Prader-Willi- deleie a braului lung al cromozomului 15 patern (del 15q11q13)

    Semne evidente: hiperfagie cu obezitate dezvoltat gradual; statur mic; mini i picioare mici, mini nguste n continuarea liniar a

    cubitusului, facies caracteristic: ngustarea diametrului bifrontal, ochi

    migdalai, gur mic, cu buza superioar subire, comisuri bucale coborte;

    saliva vscoas hipopigmentarea prului i a pielii; retard mintal moderat

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic trebuie urmat de investigaii citogenetice i

    moleculare. Analiza cromozomial este necesar pentru identificarea rearanjamentelor cromozomiale care implic regiunea 15q11q13. Testul FISH (cu sonde specifice pentru regiunea specific) poate evidenia microdeleia 15q11q13 iar testul de analiz a microsateliilor poate identifica disomia uniparental 15.

    Evoluie i prognostic. Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

    Pacienii cu sindrom Prader Willi ajung adesea la vrsta adult dar, datorit complexitii afeciunii, necesit ngrijiri particulare i multidisciplinare. n perioada de sugar hipotonia se soldeaz cu supt dificil i retard motor. Este nevoie de tehnici speciale de alptat, uneori de gavaj, adaptri care vor asigura o nutriie adecvat.

  • 16

    n copilrie, terapia cu hormon de cretere normalizeaz greutatea i duce la creterea masei corporale. Monitorizarea greutii, instituirea unei diete hipocalorice i a unui program de exerciii fizice, limitarea accesului la alimente sunt absolut necesare n contextul hiperfagiei care se poate solda cu obezitate. Deficienele de vorbire trebuie evaluate, iar instituirea unui program educaional mbuntete statusul comportamental.

    Tulburrile de comportament se pot accentua la pubertate i vrst adult, fiind necesar terapia medicamentoas cu inhibitori de serotonin. Terapia cu calciu este eficient pentru prevenirea osteoporozei. Tulburrile de somn pot beneficia de terapie medicamentoas.

    La vrsta adult obezitatea este elementul definitoriu al sindromului fiind rspunztoare de deficienele cardio-pulmonare, diabetul zaharat tip II, tromboflebite, edeme cronice. Evitarea obezitii prin diet, exerciii i programe instituite precoce n prima copilrie se soldeaz cu o longevitate normal. Hiperfagia nu poate fi controlat medicamentos.

    Manifestrile psihotice maniaco depresive pot aprea la adult i necesit evaluare i terapie psihiatric.

    Cristina SkryPnyk

  • 17

    Sindromul Angelman (AS) - deleie a bratului lung al cromozomului 15 matern (del 15q11q13)

    Semne evidente: ataxie, tremur al membrelor, micri de balans; comportament particular: rs paroxistic, excitabilitate, atenie

    redus dismorfie craniofacial: occiput aplatizat, strabism, protruzia

    limbii, gur larg, dini spaiai, mandibul proeminent; hipopigmentare irian i cutanat;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSuspiciunea clinic necesit o evaluare complet i seriat a pacientului:

    consult neurologic clinic, paraclinic i imagistic, consult oftalmologic, control radiologic, consult psihologic, consult gastroenterologic. Tehnicile citogenetice de nalt rezoluie trebuie s constituie primul pas n investigarea pacienilor diagnosticai clinic, pentru excluderea rearanjamentelor cromozomiale care implic regiunea critic 15q11.q13. Analiza de metilare a ADN poate identifica mai mult de 80% din pacieni. Dac rezultatul este normal el trebuie urmat de analiza secvenional a genei UBE3A. Dac analiza de metilare este pozitiv ea trebuie urmat de testul FISH pentru confirmarea sau infirmarea microdeleiei regiunii critice. Testul FISH negativ necesit studiul polimorfismului ADN pentru diferenierea disomiei uniparentale de defectele de amprentare.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireHiperreactivitatea, convulsiile, retardul mintal sever i absena

    vorbirii sunt elementele clinice majore care trebuie monitorizate. Terapia anticonvulsivant minor, dieta cetogenic sunt necesare pentru controlul convulsiilor. Terapia fizic i cea ocupaional pot mbunti controlul motor fin. Logoterapia trebuie axat pe metode nonverbale de comunicare. Sedativele uoare i administrarea de melatonin pot fi utile n controlul tulburrilor de somn. Strabismul i problemele ortopedice se por corecta chirurgical. Scolioza trebuie monitorizat, n special la pacienii cu ataxie sever, dependeni de scaunul cu rotile. Controlul dietei este necesar pentru prevenirea obezitii.

    Cristina SkryPnyk

  • 18

    Sindromul Velocardiofacial (SVCF) - deleia 22q11.2

    Semne evidente: microcefalia la 40% dintre cazuri dismorfia cranio-faciala; faa lung, ariile malare terse, nas cu rdcina lat i ptrat,

    lung, proeminent i cilindric; gura mic i adesea deschis; buze subiri iar buza superioar are forma de u inversat, urechi mici proeminente sub forma de cup; fantele palpebrale scurte i nguste

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic de SVCF nu este uor deoarece sindromul

    prezint un spectru larg i variabil de manifestri fenotipice, de la formele grave, deseori letale (datorit malformaiilor cardiace i/sau deficienelor imune) la fenotipuri intermediare sau numai tulburri uoare de dezvoltare i anomalii faciale subtile sau vorbire hipernazal cu hipoparatiroidism tranzitor. Un alt element ce trebuie subliniat este faptul c unele semne clasice ale VCFS sunt dependente de vrst. De aceea sindromul VCFS ar putea fi luat n discuie la noi-nscui/ sugari cu anomalii cardiace cono-truncale i/sau secven Robin dar i la copii mai mari cu ntrzieri n dezvoltare i anomalii faciale sau ORL, dar fr semnele cardinale ale VCFS.

    O serie de probe biologice ar putea fi utile pentru orientarea diagnosticului: calcemia, numrul de celule T, evaluarea eco-radiologic a mrimii timusului, ecografie renal.

    n toate cazurile suspectate de SVCF, diagnosticul de certitudine se face prin tehnicile de citogenetic molecular (FISH). Dac se evideniaz deleia 22q11 atunci vor fi investigai ambii prini, deoarece n 10-15% cazuri deleia poate fi prezent la unul din prini. Exist ns i rezultate fals negative la pacieni cu aspect tipic de SVCF, care s-ar putea explica fie prin deleii foarte mici sau chiar mutaii punctiforme n regiunea 22q11, fr deleie, fie prin deleii n ali cromozomi (10q).

  • 19

    Posibiliti de ngrijire i tratamentPacienii cu SVCF trebuie atent urmrii i monitorizai de o echip

    multidisciplinar antrenat. Toi pacienii trebuie evaluai cardiologic (clinic, ecocardiografie, angiografie); malformaiile depistate sunt tratate conform procedurilor standard (inclusiv chirurgicale).

    Dozarea calciului i un bilan imunitar se fac din primele sptmni de via pentru a depista i trata hipoparatiroidia (care produce convulsii) sau deficitele imune.

    Nou-nscuii cu probleme de alimentare uoare prin insuficien velopalatin pot beneficia de tetine cu deschidere larg (ca i prematurii) care s uureze suptul, vor fi tapotai des (la 3-4 minute) pentru a regurgita iar durata suptului poate ajunge la 20-30 de minute. n cazurile severe se pot utiliza gavajul sau gastrostomia. Despicturile depistate pot fi corectate chirurgical; otitele trebuie tratate atent pentru a evita afectarea funciei auditive.

    Tulburrile de nvare pot fi ameliorate utiliznd exemple concrete i diviznd problemele complexe n pri componente. Tulburrile de limbaj necesit tratament logopedic precoce. Tratamentul deficitului de atenie/hiperactivitii trebuie atent supravegheat deoarece utilizarea de stimulante (precum metilfenidatul) crete nivelul dopaminei n creier i ar putea accentua problemele psihiatrice. Evalurile psihologice anuale i terapia de susinere sunt extrem de utile.

    Monica PNZARU, Mircea COVIC

  • 20

    Sindromul Miller-Dieker (lisencefalie)

    Semne evidenteCopiii cu Sindrom Miller Dieker au greutate mic la natere,

    cap de dimensiuni reduse i fa caracteristic: frunte nalt, cu pliu-ri verticale sau reea de pliuri n timpul plnsului, nas mic, buz superioar proeminent, buze subiri i brbie mic. Dinii apar de obicei mai trziu.

    Uneori se asociaz defecte cardiace, anomalii renale, defecte ale peretelui abdominal sau degete suplimentare.

    Dezvoltarea psiho motorie este sever afectat, cu convulsii i manifestri neurologice (iniial hipotonie i apoi spasticitate).

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist un tratament specific Sindromului Miller Dieker. n ceea

    ce privete ngrijirea, copiii afectai trebuie hrnii n poziie ridicat (cu capul mai sus dect restul corpului) i meninui n aceast poziie dup mas, pentru a preveni trecerea laptelui din stomac n cile respiratorii. Dac apare pneumonie de aspiraie, aceasta se trateaz agresiv cu anti-biotice. Convulsiile se trateaz cu terapia standard.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSuspiciunea de Sindrom Miller Dieker (facies particular asociat

    cu retard mintal sever) trebuie urmat de efectuarea unei tomografii computerizate sau RMN cerebral. Investigaiile radioimagistice evideniaz aspectul caracteristic al creierului:

    suprafa neted (lisencefalie) sau cu circumvoluii groase (pahigirie),

    zone anormale de substan cerebral (heterotopii), aspect global al creierului asemntor cu cifra 8, lipsa sau dimensiuni reduse ale corpului calos, calcificri mici pe linia median.Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste citogenetice:

    iniial este indicat efectuarea unui cariotip, iar dac regiunea 17p13.3 este normal, se pot face teste suplimentare pentru evidenierea unei microdeleii (ex. FISH).

    Cristina ruSu

  • 21

    Sindromul Williams

    Semne evidente: Facies particular de spiridu: frunte lat, cu ngustare

    bitemporal, proeminena ariei periorbitale, epicantus, strabism, iris stelat, punte nazal deprimat, nas scurt, vrf nazal rotund, narine anteversate, hipoplazie malar, filtrum lung;

    copiii mici au obrajii buclai i mici, adulii au un facies lung;

    buze groase, gur larg, malocluzie, dinii spaiai, hipodonie, microdonie;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic pozitiv este susinut de o evaluare multi-

    disciplinar (genetician, cardiolog, oftalmolog, oto-rino-larin golog, neurolog, psiholog) i trebuie confirmat de teste genetice: cariotip, pentru identifcarea rearanjamentelor cromozomiale care pot include regiunea 7q11.23, urmat de testul FISH cu sonde AND pentru regiunea critic deletat care include genele ELN, LIMK1.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireProgramul de management trebuie instituit precoce, pentru

    mbuntirea prognosticului i reducerea riscurilor asociate sindromului.

    Monitorizarea cardiovascular anual trebuie s aib n atenie faptul c stenozele se pot agrava, necesitnd intervenia chirurgical, n special pentru stenoza aortic i cea renal. Aceti pacieni pot dezvolta complicaii secundar anesteziei (inclusiv moarte subit), necesitnd un consult anterior detaliat.

    Hipertensiunea rspunde bine la tratamentul medicamentos, iar tensiunea arterial trebuie monitorizat comparativ la ambele brae cel puin o dat pe an.

    Hipercalcemia poate contribui la iritabilitate, starea de vom, constipaie i crampe musculare. Ea poate s apar la orice vrst

  • 22

    iar urmrirea nivelului seric i urinar al calciului trebuie fcut la fiecare doi ani. Preparatele multivitaminice prescrise n pediatrie conin vitamina D i nu se indic a fi administrate copiilor cu sindrom Williams. Hipercalcemia refractar la manevrele de diet necesit administrarea de steroizi pe cale oral. Nefrocalcinoza sau hipercalciuria persistent necesit tratament adecvat.

    Strabismul trebuie corectat cu ochelari adecvai. Otitele recurente necesit timpanotomie i tub de dren.

    Tratamentul ortodontic va avea n vedere corecia malocluziilor. Tratamentul dificultilor de alimentare din prima copilrie depinde de cauza acestora. Constipaia trebuie atent tratat.

    Medicaia psihotrop poate avea efecte benefice n special pentru deficitul de atenie. Evaluarea psihologic i terapia psihiatric pentru asistarea deficienelor cognitive i comportamentale trebuie individualizate pentru fiecare pacient.

    Adulii trebuie evaluai n vederea unui posibil prolaps de valv mitral, insuficien aortic, stenoz arterial i tratai corespunztor. Atenie i monitorizare necesit deficitul auditiv, hipotiroidismul i diabetul zaharat.

    Cristina SkryPnyk

  • 23

    3.SinDrOAME DivErSE

    Sindromul X fragil (SXF)

    Semne evidente: faa alungit, brbie proeminent, urechi mari i proeminente; macrocefalie hiperactivitate cu deficit de atenie i prezint elemente de

    autism

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSuspiciunea de SXF poate fi urmat de un test pe rdcina firului de

    pr sau pe o pictur de snge ntins pe o lam de sticl. Se caut prezena proteinei FMRP n celule. Dac ea este prezent, atunci persoana nu are SXF. Dac ns proteina lipsete, atunci individul ar putea avea SXF i sunt necesare teste de confirmare. Diagnosticul de SXF este confirmat prin cariotip i prin teste de ADN. Cariotipul evideniaz aspectul particular al cromozomului X (situs fragil). Testele moleculare (PCR, Southern blot) apreciaz numrul de repetiii din gena FMR1.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDeocamdat nu exist tratament care s se adreseze cauzei (genei

    anormale). Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. ntrzierea n dezvoltarea limbajului, ca i repetarea stereotip a unor cuvinte sau silabe trebuie urmrite i tratate de logoped. Pentru rspunsul exagerat la factorii de mediu prinii trebuie avizai asupra acestui aspect; iniial trebuie evitai stimulii excesivi, apoi copilul trebuie nvat treptat cu ei. Problemele legate de hiperactivitate i deficit de atenie, ca i elementele de autism, trebuie evaluate i tratate de psiholog; dac afectarea este deosebit de sever, copilul trebuie evaluat de psihiatru, care va indica tratamentul adecvat cu medicamente. Otitetele trebuie tratate cu antibiotice de ctre medicul ORL-ist. Complicaiile ortopedice trebuie evaluate i tratate de medicul ortoped.

    Cristina ruSu

  • 24

    Sindromul Treacher Collins - Franceschetti (STCF)

    Semne evidente: subdezvoltarea oaselor feei, subdezvoltarea mandibulei

    micrognaia; aspectul caracteristic este cel de facies n cioc de pasre; macrostomie mrirea fantei labiale; modificri ale irisului ca form, mrime, poziie (centric sau

    excentric), structur (prelungiri ale pupilei n iris, ca nite fisuri) ce caracterizeaz afeciunea numit coloboma;

    malformaii ale urechilor care pot fi unilaterale, incomplete; prelungirea liniei prului pn pe obraz;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este clinic, bazat pe asocierea dismorfismului

    caracteristic i a surditii de transmisie. n formele fruste semnele clinice pot fi neconvingtoare. Examenul radiologic (radiografia de profil) evideniaz modificrile tipice ale mandibulei.

    Identificarea mutaiei este nc n stadiu de cercetare dar studiul molecular prin metoda indirect poate contribui la sfatul genetic n formele familiale.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul de reconstrucie plastic a esuturilor dure i moi

    faciale se face prin diverse i repetate intervenii chirurgicale, care pot ncepe de la 5-7 ani i se recorecteaz odat cu creterea individului. n acest domeniu grefele osoase, sau adiia de os (pentru zone mai mici de malformaie) sunt urmate de intervenii de reconformare a obrajilor i brbiei prin adiie de grsime propie. Intraoral este necesar tratamentul ortodontic, dar i cel stomatologic curativ i profilactic. Igienizarea optim a cavitii bucale are un rol deosebit de important pentru a preveni apariia unor afeciuni orale sau respiratorii. Exist o serie de tratamente ortodontice cu traciuni externe ale oaselor

  • 25

    maxilare, care pot determina o dezvoltare, cretere dirijat a acestor oase.

    Alte corecturi plastice i reconstructive se adreseaz urechilor i ochilor.

    Toate acestea au menirea de restabilire a funciilor, de reintegrare n societate a acestor bolnavi, marcai profund de o boal att de vizibil.

    Pentru succesul unei terapii trebuie s acioneze: un genetician, un pediatru, un anestezist, un chirurg maxilo facial si unul cu profil de estetic facial, un oftalmolog, un radiolog, un medic de medicin dentar pediatric i un ortodont, un ORL-ist, un psiholog, un logoped.

    Cristina Maria BORUN

  • 26

    Sindromul Noonan

    Semne evidente: statura mic, gt scurt i lat, torace lat iniial fruntea este nalt, ochii sunt deprtai i orientai n jos

    i n afar, iar urechile sunt jos situate; gtul este scurt, cu exces de piele; ulterior faa devine triunghiular, cu trsturi uor grosiere;

    strabism, tulburri de vedere sau nistagmus; drenajul apei din esuturi nu se face corespunztor, de aceea

    minile i picioarele pot fi edemaiate (umflate); pielea poate fi aspr; prul este ondulat, lnos, rar

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic de Sindrom Noonan se stabilete atunci cnd

    se asociaz semnele clinice caracteristice. La momentul stabilirii diagnosticului sunt recomandate urmtoarele:

    Msurarea nlimii, greutii i capului copilului i nscrierea datelor pe un formular cu curba de cretere;

    Examen clinic i neurologic complet; Examen cardiologic, inclusiv EKG (electrocardiogram) i

    ecocardiografie; Examen oftalmologic; Evaluarea auzului i a coagulrii sngelui; Ecografie renal i examen de urin dac se gsesc anomalii

    ale rinichilor; Evaluare clinic i radiologic a toracelui i coloanei

    vertebrale.Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste moleculare,

    efectuate pe ADN-ul extras din snge. Se caut nti anomaliile genei PTPN11, iar dac aceasta se dovedete a fi normal, se caut gena SOS.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDeocamdat nu exist un tratament adresat cauzei Sindromului

  • 27

    Noonan. Msurile de terapie se adreseaz simptomelor. Pentru dificultile de alimentare se face tratament standard. Hipotonia (copil moale) se trateaz cu fizioterapie i terapie ocupaional cu rezultate bune, dac se depisteaz ntrziere psiho- motorie se recomand programe de stimulare precoce i educaie adecvat.

    Anomaliile vasculare se trateaz chirurgical, cardiomiopatia hipertrofic se trateaz medicamentos (blocante ale canalelor de calciu). n cazul interveniilor sngernde (ex scoaterea amigdalelor, tratament stomatologic etc) se recomand tratament cu antibiotice pentru prevenirea endocarditei.

    Se recomand evitarea Aspirinei, dac pacientul are anomalii ale coagulrii, se face tratament individualizat. La copiii cu picioare edemaiate (umflate) se recomand msuri de igien local, nclminte potrivit, examinarea zilnic a degetelor i folosirea de soluii dezinfectante.

    Pentru testicul necobort se face tratament injectabil cu gonadotrofin corionic uman; dac nu se obin rezultate, trebuie fcut corecia chirurgical pn la vrsta de 4 ani. Otitele se trateaz cu antibiotice, dac a aprut scderea auzului, se recomand proteza auditiv.

    Cristina ruSu

  • 28

    Sindromul Smith-lemli- Opitz (SlOS)

    Semne evidente: craniu de dimensiuni mai mici dect normal (microcefalie); pleoapele superioare czute pe ochi (blefaroptoz); degete alipite (sindactilie); urechi jos implantate, limb de dimensiuni mici; mandibul de dimensiuni mici (micrognaie);

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Stabilirea diagnosticului necesit istoricul familial complet,

    istoricul medical al familiei, examinare fizic complet, care s includ curba de cretere i s urmreasc prezena anomaliilor congenitale i a tulburrilor neurologice precum i evaluare nutriional.

    Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i are la baz detectarea raportului crescut dintre 7-dehidrocholesterol (7-DHC)/colesterol seric. Alte investigaii utile la pacienii cu SLOS: RMN sau CT cerebral pentru decelarea malformaiior creierului, ecografie genitourinar, ecografie abdominal, bariu pasaj pentru decelarea stenozei pilorice, radiografie abdominal i biopsie rectal (pentru suspiciunea de boala Hirschprung), radiografie cardiopulmonar-pentru malformaiile cardiace i pulmonare.

    Concentraia seric a colesterolului este mic n 90% din cazuri. Testele de genetic molecular sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului la cei cu rezultate biochimice incerte, detectarea strii de purttoare a genei i pentru diagnosticul prenatal.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSLOS nu poate fi vindecat la ora actual, de aceea cunoaterea

    problemelor cu care se confrunt copilul afectat este deosebit de important pentru membrii familiei sale.

    Unii dintre copii au dificulti de supt sau de nghiire i necesit intervenia medicului pentru a putea fi hrnii corespunztor. Monitorizarea creterii n nlime i greutate este un aspect important al urmririi copiilor cu SLOS.

  • 29

    Urmrirea scaunului este obligatorie, deoarece absena sa, asociat cu distensia abdominal (creterea n volum a abdomenului) sau alte semne de obstrucie intestinal oblig la prezentarea de urgen la medic. Suplimentarea cu colesterol amelioreaz creterea, scade manifestrile cutanate ale bolii (ra, fotosensibilitate) i amelioreaz comportamentul. Nu s-au depistat efecte nefavorabile ale administrrii colesterolului. Expunerea la soare trebuie evitat.

    Corecia chirurgical a defectelor congenitale precum palatoschizis, malformaiile de la nivelul membrelor, malformaiile de cord, anomalii genitale trebuie avut n vedere la fiecare caz n parte.

    Delia MIHAIlOV

  • 30

    Sindromul Rett (SR)

    Semne evidente: pierderea capacitii de a-i folosi minile ntre 6 luni i 2,5

    ani; micri repetate ale minilor, stereotipe, ca i cum s-ar spla copilul devine izolat, nu mai comunic, i pierde limbajul; atrofia muchilor i deformarea minilor i picioarelor;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic de SR se stabilete pe baza unui scor de

    diagnostic care include criterii necesare, criterii de susinere i criterii de excludere. Scorul respectiv este prezentat n cele ce urmeaz:

    1. Criterii necesare: Evoluie normal n timpul sarcinii i imediat dup natere; Dezvoltare psiho- motorie normal n primele 6 luni; Cap de dimensiuni normale la natere; Scderea creterii capului dup natere; Pierderea capacitii de a-i folosi minile ntre 6 luni i 2,5

    ani; Micri repetate ale minilor; Copilul devine izolat, nu mai comunic, i pierde limbajul; Afectarea mersului;

    2. Criterii de susinere: Respiraie anormal cnd copilul este treaz; Scrnit din dini; Anomalii de somn de la vrsta de cteva luni; Anomalii musculare (tonus anormal, atrofii); Tulburri de circulaie periferic; ncurbarea progresiv a coloanei (cifoz sau scolioz); Cretere insuficient; Mini i picioare mici i reci;

  • 31

    3. Criterii de excludere: Semne de depunere n esuturi, inclusiv ficat i splin mari; Cataract, afectarea retinei sau atrofia nervului optic; Istoric de afectarea a creierului la natere sau dup natere; Confirmarea unei boli de metabolism sau a unei boli

    neurodegenerative; Afectare neurologic prin lovirea capului sau infeciiDup ce se stabilete suspiciunea clinic de SR, diagnosticul este

    confirmat prin teste moleculare.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDeocamdat nu exist un tratament adresat cauzei SR. Msurile

    de terapie se adreseaz simptomelor. Sunt indicate metode alternative de comunicare; n timpul edinelor de terapie trebuie evitate agitaia i distragerea ateniei i se imobilizeaz uor minile pentru a crete comunicarea iar pentru a stabili contact vizual terapeutul se aeaz n faa copilului. Se poate ncerca reglarea ritmului somnului cu melatonin. Se recomand terapia prin muzic.

    Fetele cu SR sunt foarte sensibile la medicamente antiepileptice, de aceea sunt indicate doze mici.

    Pentru spasticitate se poate ncerca tratament cu Botox, dar efectul este limitat n timp. Osteoporoza apare frecvent la fetele cu SR; poate necesita tratament cu vitamina D, calciu i bisfosfonai.

    Dac se nregistreaz modificri ale electrocardiogramei (prelungirea QT) este indicat folosirea de Propanolol, dar i evitarea unor medicamente (Cisaprid, antidepresive triciclice).

    Cristina ruSu

  • 32

    Sindromul Bardet-Biedl

    Semne evidente: afectarea ocular; obezitatea; defecte la nivelul membrelor (polidactilia, brahidactilie,

    sindactilie parial, clinodactilie; talia poate fi afectat (statur mic); defecte de vorbire; dini mici, smal hipoplazic i rdcini dentare scurte;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticPentru stabilirea diagnosticului este necesar o examinare com-

    ple t, care s includ curba ponderal i s urmreasc prezena ano maliilor congenitale menionate, inclusiv a retardului mental. Investigaii utile pentru diagnosticarea i urmrirea pacienilor cu SBB sunt: Electroretinogram/rspunsuri vizuale evocate, Ecografie renal, Urografie, Electocardiogram i ecografie cardiac, Teste moleculare pentru excluderea sindromului Prader-Willi; Tomografie computerizat/rezonan magnetic nuclear cerebral i/sau renal, Electroencefalogram, Examen psihologic, Consult logopedic

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren prezent nu exist un tratament curativ (care s vindece boala),

    dar tratamentul simptomatic, poate s amelioreze simptomele. Acesta se refer n principal la anomaliile oftalmologice, renale, la obezitate i complicaiile sale (diabet, hipertensiune), care trebuie monitorizate atent i tratate de ctre medicul specialist. Corecia chirurgical a defectelor congenitale precum malformaiile de la nivelul membrelor sau eventualele malformaii de cord trebuie avut n vedere la fiecare caz n parte.

    Importan deosebit au unele msuri ce pot s reduc sau s evite complicaiile: consiliere psihologic, consult i eventual teste genetice, asisten social.

    Delia MIHAIlOV

  • 33

    Sindromul Poland (SP)

    Semne evidente: absena muchiului serratus sau a muchiului extern oblic;

    asimetrii ale sternului, cu depresiuni la nivelul acestuia i rotaie spre partea afectat; asimetrii ale mebrului superior cu agenezii de humerus, radius, ulna i scapula.

    deformiti ale minii: brahidactilie, sindactilie, ectromelie; malformaii ale diafragmului: hernie diafragmatic, agenezie

    de diafragm; snul poate fi afectat: aplazie, hipoplazie, amastie, atelie.

    Se poate constata absena prului axilar i a grsimii subcutanate.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este de obicei clinic i const n observarea hipoplaziei

    sau absenei muchiului pectoral mare precum i a malformaiilor frecvente ale membrului superior de partea respectiv. Examenul radiologic are un rol important n depistarea malformaiilor asociate, cu preponderen osoase. Ecografia este util n cazul suspiciunii de malformaii viscerale. Computer tomografia (CT) este util n cazul malformaiilor cutiei toracice i este de obicei indicat preoperator pentru a se stabili gradul, severitatea i modalitatea ideal de corecie.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireIndicaia de tratament chirurgical n cazul SP se refer la cazurile

    care prezint una sau mai multe anomalii, din urmtoarele categorii: Probleme de natur estetic, Probleme funcionale, Scolioz, Micri paradoxale ale peretelui toracic de partea afectat cu

    herniere a esutului pulmonar, Lipsa de protecie la nivelul peretelui toracic n cazul n

    care pacientul practic sporturi sau activiti cu pericol de traumatism.

  • 34

    n ceea ce privete malformaiile minii, cum ar fi, sindactilia, acestea trebuie corectate n perioada pediatric, n jurul vrstei de 1 an, n timp ce malformaii mai complexe ale braului i antebraului, n funcie de grad i severitate variaz de la caz la caz. Problema stabilizrii peretelui toracic apare n cazurile n care aplazia sau hipoplazia unor arcuri costale anterioare duce la respiraie paradoxal. n rest, reconstrucia parietal toracic cu lambou muscular de mare dorsal rezolv integral problema estetic i protejeaz structurile subiacente.

    Andrei RDUlESCU

  • 35

    Sindromul CHARGE

    Semne evidente: coloboma este definit ca absena total sau parial a irisului

    sau retinei; malformaiile auriculare pot interesa pavilionul auricular,

    urechea medie sau urechea intern fiind asociate frecvent cu afectarea funciei auditive;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSuspiciunea de sindrom CHARGE implic examenul clinic

    obiectiv pe aparate i sisteme i confirmarea diagnosticului n urma evidenierii malformaiilor amintite prin consult interdisciplinar: chirurgical, oftalmologic, ORL, cardiologic, genetic, neurologic, psihiatric i investigaii paraclinice. Pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de prezena a cel puin 3 semne cardinale sau 2 semne cardinale i 3 anomalii minore asociate.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul pacientului cu sindrom CHARGE ncepe nc din

    maternitate i implic munca n echip, ngrijire special i urmrire la distan. n prezena manifestrilor respiratorii n timpul alimentaiei trebuie verificat permeabilitatea cilor respiratorii i odat cu aceasta se poate decela prezena atreziei coanale uni sau bilaterale. Tratamentul const n plasarea unor stenturi coanale prin orificiile preformate. n cazul unei insuficiene respiratorii acute cu atrezie coanal bilateral poate fi necesar traheostomie temporar. Deoarece tratamentul chirurgical se efectueaz n condiii de anestezie general, consultul cardiologic preoperator este obligatoriu. Malformaiile cardiace implic colaborarea cu cardiologul pediatru care efectueaz ECG, ecografie cardiac i poate institui n prim faz tratament medicamentos. Malformaiile cardiace grave impun expectativ. Tratamentul oftalmologic n coloboma se adreseaz viciilor de refracie sau aspectului estetic necesitnd tratament chirurgical doar pacienii care au asociat dezlipire de retin sau strabism.

  • 36

    n tratamentul malformaiilor genitale chirurgul pediatru i endocrinologul au un rol important. n tratamentul ectopiei testiculare sau a criptorhidiei se iniiaz tratament hormonal dup explorri imagistice-ecografie, CT abdominal, dozri hormonale fr a omite investigaiile pentru aparatul renal.

    Malformaiile auriculare sunt tratate etapizat. Sugarii cu sindrom CHARGE sunt frecvent tratai pentru otite medii acute. Dup vrsta de 1 an se corecteaz malformaiile pavilionului auricular. Urmeaz dispensarizarea pacientului la care se efectueaz audiograme repetate, timpanometrie, CT cranian i tratamente chirurgicale adecvate modificrilor prezente.

    Eugen BOIA

  • 37

    Sindromul Pierre-Robin (SPR)

    Semne evidente: hipoplazie mandibular (micrognaie); glosoptoz; despictur velo-palatin n 80% din cazuri; mandibula proiectat posterior, mentonul ters; buza inferioar i mentonul sunt mult retrase fa de buza

    superioar; gura este ntredeschis; planeul bucal apare ters i ridicat; defect palatinal, copilul respir greu dispneic, polipneic, cu

    retracia sternului n inspir i tiraj intercostal; capul flectat dorsal pentru a uura respiraia;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul poate fi stabilit cu uurin n cadrul seciei de

    neonatologie pe baza semnelor clinice descrise, evidente la examenul clinic obiectiv i n prezena dificultilor respiratorii.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire Aceste cazuri trebuie preluate nc din maternitate, medicul

    de familie avnd un rol important n referirea ctre specialiti; tratamentul trebuie efectuat n centre cu experien corespunztoare, individualiznd tratamentul i urmrind fiecare caz n parte.

    n formele uoare se indic alimentaia cu mandibula ridicat anterior i n decubit lateral drept i poziionarea ntre mese permanent n decubit ventral sau lateral, cu evitarea decubitului dorsal n primele dou luni.

    n cazurile grave se indica intervenie chirurgical de fixare n poziie anterioar a limbii. Firele se extrag dup 2-3 luni, timp n care se corecteaz n mare parte insuficiena respiratorie. Traheostomia este necesar n cazurile cu detres respiratorie sever, de cauz obstructiv. Mandibula se corecteaz pn la vrsta de 2-3 ani, nainte de instalarea unui ritm de cretere mai accelerat.

  • 38

    nchiderea defectului buzei superioare (cheiloplastia), asociat de cele mai multe ori cu corecia malformaiei nazale, intervenie care se efectueaz dup 3-6 luni iar la 12 -18 luni urmeaz nchiderea palatului dur i moale. Grefele osoase alveolare sunt indicate n momentul premergtor apariiei dentiiei definitive (7-10 ani), pentru corectarea despicturii de la nivelul maxilarului superior. Chirurgia secundar (5-16 ani) include, n funcie de necesiti: retuuri ale cicatricei labiale, rinoplastii, nchiderea fistulelor palatine, faringoplastie pentru insuficiena velofaringian, chirurgie ortognatic.

    Logopedul este de asemenea o verig important n echipa care trateaz sindromul Pierre-Robin iar tratamentul vorbirii se ncepe n jurul vrstei de 3 ani. Copilul va fi antrenat s vorbeasc rar i cu for pentru a minimiza hipernazalitatea. Consoanele sunt mai dificil de articulat.

    Se impune consultul ORL periodic, otitele fiind frecvente la copiii cu sindrom Pierre-Robin.

    Tratamentul ortodontic este fundamental i urmrirea ortodontic se efectueaz n paralel, facilitnd repararea chirurgical, urmrind alinierea dentar corespunztoare i ocluzia adecvat.

    Specialitii cheie ai echipei sunt chirurgul, logopedul i ortodontistul.

    Suportul psihologic se impune nc din coal, pentru o dezvoltare social adecvat; de cele mai multe ori este necesar psihoterapia i pentru familie.

    Eugen BOIA

  • 39

    Sindromul Aarsksog (SA)

    Semne evidente: anomalii la nivelul feei, degetelor; la copilul mic faa este rotund, cu inserie n unghi a prului

    pe frunte, ochi ndeprtai (hipertelorism), imposibilitatea de a deschide ochii mari (ptoz palpebral), nas scurt, gur relativ mare i urechi nguste;

    la copilul mare, odat cu erupia dentiiei definitive, apar probleme ortodontice (dinii sunt nghesuii, copilul are nevoie de aparat dentar).

    la adult faa se alungete i devine triunghiular. minile sunt scurte i late, degetele sunt ondulate cnd sunt

    ntinse (n extensie), scurte i sunt lipite printr-o membran (pterigii interdigitale); picioarele sunt scurte i late, frecvent fiind deviate spre interior (metatarsus adductus), iar degetele sunt scurte

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul de Sindrom Aarskog se stabilete pe baza semnelor

    clinice. Fiind vorba de o boal rar i uneori tabloul clinic fiind discret, o parte din cazuri rmn nediagnosticate. Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste moleculare teste de ADN care s aprecieze anomaliile survenite n gena FGD1.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSindromul Aarskog nu are, n acest moment, un tratament

    curativ. n consecin, toate eforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de ngrijire care pot evita sau reduce consecinele i complicaiile acestei boli.

    Acestea includ: Corecie chirurgical a ptozei palpebrale (pleoape czute);

    ulterior copilul trebuie reevaluat anual de oftalmolog (inclusiv cu aprecierea acuitii vizuale), uneori putndu-se asocia tulburri de vedere;

  • 40

    Corecie chirurgical sau prin aparat ghipsat pentru metatarsus adductus (picior strmb); ulterior copilul trebuie reevaluat anual de ortoped;

    Intervenie chirurgical pentru testiculi necobori pn la vrsta de 4 ani (cel trziu); dac nu se intervine la timp poate apare sterilitate sau degenerare malign;

    Folosirea unui aparat dentar pentru corectarea poziiei dinilor definitivi;

    n cazurile n care se asociaz retard mintal, este foarte util coordonarea de ctre psiholog face evaluarea iniial, d sfaturi familiei privind educaia necesar i face reevaluare periodic pentru a aprecia progresul copilului.

    Cristina ruSu

  • 41

    Sindromul Oro-Facio-Digital (OFD tip I-X)

    Semne evidente: limb parial despicat n doi sau trei lobi, frenule multiple,

    hamartoame ale limbii (malformaii cu aspect tumoral), despictura median a buzei superioare, uneori, i despictura cerului gurii, anomalii dentare, n special pentru dinii anteriori (lipsa incisivilor centrali i laterali, canini ectopici, malocluzii), carii multiple.

    asimetrie facial, cantul intern al ochiului deplasat lateral, rdcina nasului lit dnd impresia de ochi deprtai (hipertelorism), asimetria aripioarelor nazale, maxilare puin dezvoltate, chisturi sebacee pe pielea feii i urechi, piele uscat, pr rar, aspru i uscat pe scalp;

    Stabilirea diagnosticului /Metode de diagnosticExaminarea clinic i radiologic (radiografii scheletice, dentare,

    pulmonar) pot preciza diagnosticul. Tomografia computerizat fa cili-teaz detectarea anomaliilor renale. Se recomand examen oftalmologic, examen auditiv i examen neurologic. n cazul OFD I este disponibil testul genetic molecular de identificare a mutaiilor genei OFD1.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSindroamele OFD nu pot fi vindecate dar exist tratamente care pot

    ameliora starea pacientului. Nu exist un tratament specific fiecrui tip de sindrom OFD i de regul, tratamentul este direcionat de semnele i simptomele specifice fiecrui caz n parte. Terapia urmrete corectarea chirurgical a trsturilor dismorfice, n primul rnd, despicturile labiopalatine care creaz probleme de hrnire i respiraie nou-nscutului. Se asociaz tratament ortodontic, protetic sau implant dentar pentru corectarea anomaliilor dentare. Tratamentul ortopedic este indicat n unele cazuri cu anomalii scheletice. Tratament neurologic este indicat pentru tulburrile neuromusculare. Este necesar un control periodic i regulat efectuat de oftalmolog i audiolog pentru evaluarea i corectarea defectelor de vedere i auz. n cazul afectrii renale se recomand dializ sau transplant renal.

    Emilia SEVERIN

  • 42

    Sindromul EEC

    Semne evidente: anomaliile minilor i picioarelor sunt cel mai frecvent semn

    clinic observat la 84% dintre pacienii cu sindrom EEC: anomaliile bilaterale ale minilor i picioarelor variaz de la sindactilie (lipirea ntre ele a dou sau mai multe degete) pn la ectrodactilie (absena parial sau total a unuia sau a mai multor degete dac se asociaz i fuziunea degetelor prezente i despicturile poriunii mijlocii a minii sau piciorului apare o malformaie numit clete de homar);

    reducerea lichidului lacrimal predispune la infecii oculare, inflamaii ale conjunctivei i pleoapei (blefaroconjunctivit), micorare a deschiderii pleoapei (blefarofimoz), sprncene i gene rare i depigmentate, hipersensibilitatea ochiului la lumin (fotofobie);

    maxilar superior puin dezvoltat (hipoplazic), despictura buzei i/sau a cerului gurii (cheiloschisis i/sau palatoschisis), anomalii dentare (absena unor dini, dini mici i conici, defecte de formare a smalului dentar) i carii multiple i cu evoluie rapid, anomalii ale glandei salivare parotide care duc la scderea cantitii de saliv i apariia gurii uscate (xerostomie) care favorizeaz formarea cariilor dentare;

    prul capului este fin, rar, se rupe uor, de culoare deschis; pielea este uscat, subire, deschis la culoare, cu transpiraie

    redus, iar la nivelul palmei i talpei piciorului este ngroat (hipercheratoz);

    Stabilirea diagnosticului/Metode de diagnosticStabilirea diagnosticului se bazeaz pe prezena semnelor

    clinice i a testelor moleculare. Semnele clinice evidente la natere (ectrodactilia i despicturile buzei i palatului) faciliteaz diagnosticul precoce. Alteori, semnele clinice nu sunt foarte evidente i sunt necesare examene radiologice, oftalmologice, dermatologice suplimentare. Evaluri ecografice ale aparatului genitourinar sunt

  • 43

    necesare pentru evidenierea oricrei anomalii. Diagnosticul clinic poate fi confirmat de testele genetice pentru identificarea prezenei genei mutante.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul este de regul orientat spre corectarea malformaiilor

    i este realizat de ctre o echip de specialiti (chirurg plastician, ortoped, ortodont, oftalmolog, dermatolog, nefrolog, orl-ist, psiholog) n etape succesive. Chirurgia plastic poate corecta nc din primii ani de via despicturile labiopalatine. Corecia canalelor lacrimale este obligatorie i se recomand folosirea lacrimilor artificiale. Anomaliile minilor i piciorelor sunt corectate chirurgical i ortopedic fiind necesar i terapia recuperatorie. Anomaliile dentare pot fi corectate prin protezare sau implant. n cazul xerostomiei se folosesc nlocuitori ai salivei.

    n cazul pacienilor cu hipoacuzie se recomand reabilitarea i terapia auditiv i fonatorie (logopedie). Creme emoliente sunt recomandate pentru a remedia uscciunea pielii.

    Sunt necesare evaluri regulate cu monitorizarea dezvoltrii fizice i neuro-comportamentale pentru a preveni apariia complicaiilor. Prinii i familia copilului cu sindrom EEC au nevoie de ajutor pentru a depi problemele practice, materiale i psihologice legate de tratamentul i ngrijirea copilului cu sindrom EEC. Accesul la informaie, comunicarea cu familii aflate n situaii similare i existena asociaiilor de boli rare pot ajuta prinii la rezolvarea acestor probleme.

    Emilia SEVERIN

  • 44

    Sindromul Kabuki

    Semne evidente: ochi mari (fante palpebrale lungi), pleoapa de jos ntoars

    n partea extern (spre ureche), nas turtit i urechi mari i proeminente;

    la nivelul palmelor se nregistreaz aspectul particular al degetelor, pulpa degetului fiind mai proeminent dect restul degetului (degete fetale), dar i modificarea amprentelor (dermatoglifelor);

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDeocamdat nu exist tratament specific Sindromului Kkabuki.

    Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. nlimea, greutatea i perimetrul cranian se msoar la fiecare control i se trec pe curba de cretere. La cei cu vitez de cretere anormal se evalueaz hormonul de cretere i tiroida. Dac exist probleme de alimentare se caut refluxul gastro- esofagian i se dau alimente mai groase, copilul fiind inut cu capul ridicat.

    Copilul trebuie urmrit de un psiholog, care s indice msurile de intervenie precoce adecvate. Dac se asociaz autism, copilul se trimite la psihiatru, care va indica terapia corespunztoare.

    La copiii cu hipotonie este indicat fizioterapia. Convulsiile se trateaz folosind terapia standard. Anomaliile cardio- vasculare i renale trebuie urmrite de cardiolog i respectiv nefrolog pediatru.

    ncepnd de la precolar este indicat evaluarea perioadic a auzului. Dac apare scderea auzului trebuie luate n considerare proteza auditiv i colarizarea special. Dac se nregistreaz anomalii dentare, copilul va fi urmrit i tratat de ctre ortodont.

    La copiii cu luxaie de old se face tratament standard de ctre ortoped;

    Anomaliile imunologice se urmresc i se trateaz de ctre imunolog.

    Cristina ruSu

  • 45

    Angioedemul ereditar (AEE)

    Este o afeciune imunologic rar ( ~1:50 0000). Este cauzat de deficiena concentraiei sau funcionalitii primei enzime din cascada complementului, C1 inhibitor esteraza (C1-INH);

    AEE este medit genetic, deci cu anamneza familial sugestiv (excepie fac cazurile de mutaie spontan, aproximativ 25% din cazuri). n absena tratamentului specific, pacienii au un risc de deces prin edem laringian de aproximativ 30%;

    Atacurile pot fi declanate de traumatisme minore, menstruaie, pilule; contraceptive, tratamente cu estrogeni, stres, infecii, unele medicamente (de exemplu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei);

    n majoritatea cazurilor simptomele debuteaz pn la vrsta de 20 de ani. Atacurile pot aprea sptmnal sau cu pauze de pn la un an;

    Poate fi diagnosticat greit cu uurin;Recunoaterea acestei boli este imperativa, la fel ca disponi-

    bilitatea medicaiei adecvate, deoarece aceast form de angioedem nu rspunde la antihistaminice, corticosteroizi sau adrenalina.

    Simptome Cel mai frecvent: angioedem cutanat fr urticarie. Abdominale (>90% din cazuri): dureri colicative atroce recu-

    rente, greuri, vrsturi ce mimeaz abdomenul acut (pacienii fiind frecvent supui unor intervenii chirurgicale inutile); ascita este frecvent; sunt cauzate de edemul peretelui intestinal si al mezenterului;

    Edem laringian (50% din cazuri ): un risc de deces de 30%;Caracteristic, atacurile sunt recurente, se instaleaza treptat

    in decurs de cateva ore, cresc in intensitate in 12-24 se ore si se amelioreaza lent in 2-5 zile;

    Cum se trateaza pacientul cu AEE? In atac: concentrat de C1-INH (inca nu este disponibil in Romania)

    sau plasma proaspat congelata;

  • 46

    La adult, profilactic poate fi administrat cronic androgen atanuat (Danazol) sau acid tranexamic;

    Edemul laringian sever poate necesita traheostomie sau intubare;

    In atacul adbominal se pot administra antialgice, antiemetice si perfuzii;

    Cnd ne gandim la AEE si trimitem la specialist?Determinarea concentratiei si functiei de C1 INH este

    obligatorie in cazurile cu angioedem care: nu se asociaz cu urticarie nepruriginos este recurent durata > 24 ore nu rspunde la antihistaminice, corticosteroizi i adrenalin apar dureri abdominale colicative recurente inexplicanil, cu o

    durat de peste 6 ore are localizare laringiana recurenta are anamez familial se asociaz cu C4 sczut.

    Dumitru MOLDOvAn

  • 47

    4.BOlI OSOASE CONSTITUIONAlE

    Boala exostozelor multiple

    Semne evidente: talie mic; excrescen osoas dur, fix, situat la nivelul extremitilor

    oaselor lungi ale membrelor, la jonciunea ntre corpul osului i extremitatea sa (regiunea metafizar);

    pot apare i deformri ale oaselor minii i piciorului; sunt posibile deformaii ale membrelor, n special deformaia

    antebraului i a pumnului, cu deviaia spre exterior a minii, legat de o rsucire a cubitusului sau deformaia gambei (genu valgum);

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic, completat

    de radiografii osoase care nu sunt utilizate dect pentru exostozele localizate n regiuni greu accesibile examenului clinic. Informativitatea tomografiilor sau a investigaiilor RMN este redus, la acestea recurgndu-se doar n cazul localizrilor vertebrale. Boala exostozelor multiple poate fi confirmat i prin teste de genetic molecular, care pot pune n eviden mutaia, n proba de snge a bolnavului dar acest teste nu sunt indispensabile diagnosticului.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren lipsa manifestrilor clinice invalidante boala exostozant

    nu pretinde un tratament special. n marea lor majoritate, bolnavii vor necesita, ntr-un anumit moment al vieii, un tratament, care nu poate fi dect chirurgical. Numrul interveniilor chirurgicale de care un bolnav are nevoie pe parcursul vieii sale variaz de la o persoan la alta. Tratamentul bolii exostozante const n nlturarea exostozelor foarte voluminoase, care determin du reri, limitri

  • 48

    articulare, compresiuni nervoase sau vasculare sau deformaii osoase masive. O urmrire atent a persoanelor afectate permite stabilirea momentului optim al interveniei i prevenirea unor complicaii cum ar fi dislocaiile articulare.

    Drago TEFNESCU, Maria PUIU

  • 49

    Acondroplazia

    Semne evidente: membrele sunt scurte n raport cu toracele i craniul, a crui

    cretere este normal; talia final poate atinge 130 cm10 cm, disproportionata; creterea oaselor feei este i ea perturbat, determinnd un

    facies caracteristic, capul pare mare iar fruntea este nalt. dificulti de prindere, legate de membrele superioare scurte,

    mini n form de trident;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul poate fi stabilit la natere, pe baza semnelor

    clinice (membre scurte) i a examenului radiologic. Diagnosticul de certitudine al acondroplaziei poate fi confirmat prin teste de genetic molecular. Aceste teste pot fi efectuate i antenatal, n cazul descendenilor unui printe afectat.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren acest moment nu exist nici un tratament medicamentos care

    s rezolve deficitul de cretere la copiii acondroplazici. Hormonul de cretere nu este un tratament activ. Exist unele scheme terapeutice care amelioreaz viaa acestor copii :

    kineziterapia permite dezvoltarea musculaturii dorsale i abdominale i se opune deformrilor osoase

    tratamentele chirurgicale permit rezolvarea unor complicaii cum ar fi compresiunea medular i sunt utile pentru redresarea unor eventuale deformaii ale membrelor (osteotomie)

    regimul alimentar n cazul bolnavilor supraponderali, situaie destul de frecvent, mai ales n copilrie

    urmrirea riguroas a infeciilor ORLn perioada copilriei i tratarea energic a infeciilor recidivante.

    tratamente chirurgicale dure pot fi propuse n cursul adolescenei, n ncercarea de alungire a membrelor. Vrsta optim este n jur de 12 ani. Este nevoie de cel puin un an

  • 50

    pentru a ctiga 10 cm. Aceast alungire se practic la nivelul oaselor membrelor inferioare, la nivelul gambei (tibia) i ale coapsei (femur). Aceste 4 oase nu pot fi prelungite n acelai timp, pentru alungirea lor fiind nevoie de 2- 4 ani. Acest tip de intervenie genereaz numeroase probleme de ordin psihologic i fiziologic i nu poate fi iniiat dect dup o perioad lung de gndire. Complicaiile acestor intervenii sunt frecvente.

    Maria Puiu

  • 51

    Miozita osificant progresiv

    Semne evidente: malformaii ale scheletului: haluce scurt cu sinostoz,

    microdactilie, cifoscolioz, torticolis, malformaii ale cutiei toracice;

    uneori se asociaz cu alopecie.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice i unele in-

    ves ti gaii paraclinice. Investigaiile biologice nu evideniaz ano-malii caracteristice bolii. Investigaii imagistice: radiografie, CT, RM - evideniaz esut osos ectopic, CT i scintigrafia osoas evideniind leziunile n faz incipient. Biopsia muscular nu este indicat deoarece frecvent duce la dezvoltarea de noi leziuni n aria traumatizat. Examenul anatomopatologic arat proliferare exagerat a fibroblatilor cu distrucia fibrelor musculare. Predomin infiltratul de celule mononucleare n muchi i esutul celular subcutanat cu proliferarea exagerat a esutului conjunctiv care se substituie fibrelor musculare alterate. n plus apar arii noi de esut osos de neoformaie matur cu travee osoase tip Havers la nivelul musculaturii striate.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul precoce ajut la eliminarea factorilor agravani,

    ncetinete evoluia bolii i asigur creterea calitii vieii copiilor. Nu se cunoate nici un tratament medicamentos specific. n fazele manifeste ale bolii medicaia este simptomatic i const n administrarea de corticoizi i de bifosfonai. Terapia genetic pare a fi de singura care va putea duce la rezolvarea terapeutic a acestor cazuri.

    Eugen BOIA

  • 52

    Sindromul Klippel-Feil

    Semne evidente: gt scurt sau absent, torticolis, mobilitate redus a zonei

    cervicale (dificultate n nclinarea capului pe spate, n fa sau rotirea acestuia);

    asimetrie facial; anomalii ale degetelor: hipo sau hipermobilitate a policelui,

    degete suplimentare sau lips; mobilitate limitat a gtului; implantarea joas a prului;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSKF este o afeciune rar i relativ puin cunoscut de ctre medicii

    generaliti. Teoretic, diagnosticul clinic presupune coexistena a 3 semne clinice : gt scurt, mobilitate limitat a gtului, implantarea joas a prului. n general, medicii stabilesc facil diagnosticul atunci cand clinic i radiologic este evident fuziunea vertebrelor cervicale. Din ce n ce mai frecvent diagnosticul se stabilete la nou nscut sau la copilul mic, n special atunci cnd sunt prezente modificri vizibile (cap plat, gt scurt etc) sau cu ocazia unei radiografii cervicale efectuate n copilrie. In cele mai multe cazuri sindromul nu este diagnosticat dect spre finalul adolescenei sau la adultul tnr, cnd apar simptome ca: dureri, redoare etc).

    Geneticianul este cel mai indicat pentru diagnosticare i evaluarea riscului de transmitere de la persoana afectat la copii sau de la prinii care au un copil afectat la ali copii pe care i-i doresc. Geneticianul poate verifica gena SGM1, responsabil pentru unele tipuri de KFS.

    Neurologul i ortopedul intervin n special n ceea ce privete structura coloanei cervicale i a impactului asupra mduvii spinale. Si ali specialiti pot fi necesari, n funcie de simptomele persoanei afectate (audiolog, ORL-ist, oftalmolog, urolog, cardiolog etc.)

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSKF nu beneficiaz de tratament curativ (care vindec boala).

  • 53

    Exist o serie de soluii terapeutice care amelioreaz, previn complicaiile i reduc suferina i disconfortul bolnavului:

    Profilaxie (prevenie), Adaptare fizic (medical), Adaptare fizic (ajutor tehnic, ergoterapie), Fiziokinetoterapie/kineziterapie/exerciii, Adaptare privind posibilul impact psihologic i sociologic.

    Maria Puiu

  • 54

    5.BOlI AlE ESUTUlUI CONjUNCTIV

    Osteogeneza imperfecta

    Semne evidente: fracturi la traumatisme minore curbarea braelor, a gambelor sau a coloanei vertebrale (scolioz

    sau cifoz), deformri ale scheletului, talie scund; facies de aspect triunghiular; malformaii dentare; transpiratie excesiv.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticOI poate fi dificil de diagnosticat. Muli medici de familie nu sunt

    familiarizai cu aceast boal i multe cazuri rmn nediagnosticate. Este un mit faptul c unii consider ca semn obligatoriu sclerele bleu. Doar un procent redus de bolnavi prezint acest semn clinic. In cazurile foarte grave, adesea letale, fracturile pot apare din perioada intrauterin, diagnosticul fiind evideniat de radiografiile efectuate n sarcin.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireOI nu are, n acest moment, un tratament curativ. In consecin,

    toate eforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de ngrijire care pot evita sau reduce consecinele i complicaiile acestei boli.

    Acestea includ: Tratamente ortopedice ale fracturilor Ameliorarea auzului, intervenii dentare Kineziterapie, uneori consiliere nutriional Consiliere psihologic, asisten social Utilizarea crjelor i/sau a scaunului cu rotile i/sau a altor

    echipamente Atenie particular va fi acordat prevenirii osteoporozei

  • 55

    pentru c persoanele afectate de OI sunt mai vulnerabile dect cele normale.

    Mai recent au fost utilizate medicamente numite Bifosfonai pentru creterea masei osoase, aparent cu bune rezultate. Rspunsul la tratament nu este identic la toti pacienii.

    Balneoterapia n piscin permite o reeducare muscular blnd.

    Tratamentul ortopedic mai permite protejarea osului fragil, prevenind fracturile i evitnd deformaiile. Exist diverse atele speciale, bandaje care permit imobilizarea ct mai fiziologic pentru evitarea fracturilor sau vindecarea unei fracturi fr deplasare.

    Tratamentele chirurgicale permit conservarea unei anumite elasticiti osoase, evitnd astfel fracturile. Mijloacele sunt diverse: punerea unei broe, cui interosos, cui telescopic.

    Readaptarea funcional i ergoterapia au ca obiectiv obinerea unei autonomii maxime.

    Maria Puiu

  • 56

    Sindromul Marfan (SM)

    Semne evidente: talia este rar cea a unui gigant i depete excepional 1,95 m la

    brbat i 1,85 m la femei; anvergura, adic distana dintre extremitatea degetelor de la cele

    2 mini, atunci cnd braele sunt ridicate n poziie orizontal este adesea superioar valorii de 1.05 x talia;

    braele sunt lungi i gambele sunt mari (dolicostenomelie). Oasele lungi sunt cu att mai lungi cu ct sunt mai periferice, anomaliile sunt maximale la nivelul minilor: degetele sunt foarte lungi (arahnodactilie);

    deformaia toracic const n adesea n pectus excavatum sau carinatum (torace nfundat sau bombat);

    coloana vertebral poate prezenta aspect de cifoscolioz; globul ocular este adesea alungit.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este adesea evident, cnd pacientul are antecedente

    familiale, un morfotip (aspect general) evocator, anomalii oculare, cardiace i cutanate. Este mult mai dificil cnd semnele sunt mai puin evidente i diagnosticul nu se poate stabili, n practic, dect n urma confruntrii datelor obinute de diveri specialiti, care, avizai, urmresc decelarea unor anomalii minore. In mod special, n aceste cazuri, stabilirea diagnosticului de SM este un exemplu de colaborare interdisciplinar. Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie tegumentar i studiul imunohistochimic al fibrilinei. Analiza molecular pentru identificarea mutaiei este nc dificil, dat fiind mrimea genei care specific fibrilina.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratament medical: beta blocantele sunt administrate cu succes, la

    orice vrst. Tratament chirurgical: dup consultaia ntr-un serviciu de chirurgie cardio-vascular, se poate recomanda montarea unei proteze aortice, atunci cnd diametrul aortei depete 5 centimetri. In aceste condiii rezultatele vor fi excelente. Operaia este bine suportat i amelioreaz sperana de via a bolnavilor cu SM, dac diagnosticul a fost stabilit precoce i intervenia practicat n timp util.

    Maria Puiu

  • 57

    Sindromul Ehlers-Danlos (SED)

    Semne evidente: hiperelasticitatea pielii, care este foarte fragil, supl,

    extensibil, sensibil la cele mai mici ocuri, care determin rni ntinse, care se cicatrizeaz dificil;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este clinic. Pentru unele tipuri diagnosticul clinic

    este completat de biopsia cutanat i cultura de fibroblaste (celule conjonctive). Pentru SED tip IV diagnosticul molecular este teoretic posibil, i const n evidenierea mutaiilor n colagenul tip 3. Acelai lucru este posibil i n alte tipuri, cu mutaia cunoscut.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist tratament etiologic (al cauzelor) acestei boli. Singurele

    tratamente posibile sunt cele simptomatice i ele depind de tipul bolii i de severitatea manifestrilor. Suturile plgilor trebuie s fie fine (cu fir care nu se resoarbe, lsat un timp ndelungat). La nivel articular pot fi practicate unele intervenii chirurgicale cu rol n reducerea mobilitii articulare i a luxaiilor dar ele vor fi realizate numai cnd sunt imperios necesare. Suturile pot fi dificil de realizat i cicatrizarea este dificil i ndelungat.

    nainte de orice intervenie, echipele de chirurgi i reanimatori trebuie s cunoasc riscurile legate SED i acest lucru este cel mai uor de realizat prin consultul interdisciplinar i colaborarea dintre genetician i restul specialitilor care vin n contact cu bolnavul.

    Reeducarea prin kineziterapie poate fi util i eficient dac este adaptat, evitnd gesturi care ar agrava luxaiile i ntrind musculatura care stabilizeaz articulaiile. Reeducarea n piscin, notul pot fi utile, fr srituri sau alte manevre dure sau care pot da loc la czturi, loviri. Foarte judicios vor fi alese alte posibile activiti sportive.

    Maria Puiu

  • 58

    Sindromul Stickler (SS)

    Semne evidente: miopie, cataract, glaucom; fisuri ale palatinului, submucoasei sau un palatin nalt arcuit i/

    sau luet (omuor) bifid; micrognaie: mandibula este mai scurt dect maxilarul,

    rezultnd un contact insuficient ntre suprafeele de mestecare dintre dinii superiori i cei inferiori. Aceste simptome sunt similare cu cele din secvena Pierre Robin.

    faa este plat cu un nas mic sau punte nazal mic sau inexistent;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice enumerate,

    corobornd rezultatele consultaiilor de specialitate (genetic, pediatrie, oftalmologie, ORL, ortopedie, cardiologie, ortodonie) i ale investigaiilor paraclinice (diverse radiografii, audiometrie, fund de ochi etc). n SStip 1 teste de genetic molecular permit evidenierea mutaiei specifice.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireOdat diagnosticat sindromul Stickler, este de dorit o abordare

    coordonat multidisciplinar. Datorit riscului ridicat de detaare a retinei, toi pacienii au nevoie de o supraveghere medical pe termen lung. Sunt necesare evaluri maxilo-faciale, dac exist semne de fisuri palatine, precum i teste de auz i management al surditii combinate neuro-senzoriale i de conducere. Hipermobilitatea ncheieturilor trebuie evaluat obiectiv, folosind scala Beighton, pentru a pemite comparaiile conform vrstei i pentru a beneficia de fizioterapie. Copiii trebuie evaluai din punct de vedere educativ. Dei gradul de inteligen este normal, pacienii de vrst colar pot avea dificulti de nvare considerabile din cauza deficienelor auditive i vizuale combinate.

    Maria Puiu

  • 59

    6.BOLi nEurOMuSCuLArE

    Distrofia muscular Duchenne (DMD)/Becker (DMB)

    Semne evidente: mers dezordonat, dificil, legnat, cu frecvente czturi ( la 3

    ani); hipertrofia de molet; dificulti de meninere a achilibrului i de redresare de la o

    poziie la alta; slbirea musculaturii centurilor i hiperatrofierea masei

    musculare; tulburarea mersului;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este stabilit, n cele mai multe cazuri, dup apariia

    primelor semne clinice, la vrsta de 2-30 ani. Metodele care permit stabilirea diagnosticului de DMD:

    Dozri enzimatice - creatin-fosfokinaza (CPK) cu valori de 5-50-100 de ori mai mari dect la indivizii normali.Studiul ADn permite identificarea precis a mutaiei din gena distrofinei, responsabil de aceast boal. Biopsia muscular permite cercetarea specific a anomaliei (anomalie a genei DYS, responsabil de boal) i confirmarea diagnosticului de DMD, excluznd alte distrofii musculare. Electromiograma (EMG): studiaz activitatea electric generat de muchi n momentul contraciei, permite constatarea existenei anomaliei musculare dar modificarile nu sunt specifice pentru DMD.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul este n special paleativ - prevenirea retraciilor

    musculare, ajutor tehnic, kineziterapie, urmrire cardiac, ortopedic. Aceast urmrire pluridisciplinar este indispensabil.

  • 60

    Ea permite conservarea calitii vieii copilului i limitarea consecinelor bolii.

    Tratamente frenatoare - permit ncetinirea evoluiei bolii. Ele sunt:

    Medicamente: sunt propuse numeroase preparate pentru a trata musculatura periferic dar ele sunt puin eficiente i pun adesea probleme prin efectele lor secundare. Unele medicamente pot controla anomaliile cardiace (palpitaii, insuficien cardiac).

    Reeducarea prin balneo-kineziterapie: - masaje (ameliorarea circulaiei i funcionrii musculaturii) - alte metode de kineziterapie n funcie de fiecare caz. Chirurgia, care vine n completarea reeducrii prin kinetoterapie,

    dac aceasta a euat. Ea are drept scop corijarea sau reducerea n msur acceptabil a deformaiilor.

    Chirurgia coloanei vertebrale permite stabilizarea acesteia ntr-o poziie bun.

    Msuri tehnice de imobilizare i/sau susinere Ventilaia este utilizat pentru a facilita supleea cutii toracice

    i a permite oxigenarea constant i ct mai bun a organismului. Comport o ventilaie nazal, de noapte i o ventilaie de zi, nazal sau bucal, chiar prin traheotomie, dac calea nazal/bucal este greu tolerat sau ineficient.

    Kineziterapia respiratorie, permite dezobstrucia bronhiilor n caz de suprainfecie.

    Tratamentele nutriionale, constau n modificarea alimentaiei pentru evitarea dificultilor create de evoluia bolii. Se poate realiza o educare a bolnavului n vederea unei masticaii eficiente i a unei deglutiii corecte.

    Tratamente de viitor - grefele de mioblati, constau n injectarea de celule musculare n stadiul nedifereniat, cu scopul de a coloniza diferii muchi. Din pcate, acest tratament pune nc probleme tehnice care urmeaz a fi soluionate. Genia genic pare mai promitoare: terapia genic const n injectarea unei poriuni de ADN(gena DYS) permind astfel fabricarea proteinei care lipsete, n urma colonizrii muchiului afectat. Aceast tehnic poate de asemenea corecta ADNcu mutaie al bolnavului.

    Maria Puiu

  • 61

    Distrofia facio-scapulo-humeral (FSHD)

    Semne evidente: balansul omoplatului, acesta se poziioneaz mai lateral dect

    normal la ridicarea spre inainte sau spre lateral a braelor; diminuarea dorsiflexiei piciorului, caracteristic este slbirea

    muchiului tibial anterior, n timp ce muchii posteriori ai gambei sunt atrofiai;

    afectarea centurii scapulohumerale apare la mai mult de 82% din pacienii.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticPentru stabilirea diagnosticului, pe lng examenul clinic de

    specialitate (neurologic), se indic urmtoarele explorri paraclinice: nivelul creatinkinazei serice este crescut, explorarea imagistic arat un proces distructiv selectiv care intereseaz comportamentul muchilor anteriori ai piciorului i ocazional hipertrofia muchiului psoas.

    Alte teste: identificarea genei FSHP, examinri electrofiziologice pentru potenialele musculare, diagnosticul se pune plecnd de la o doz mic de snge care evideniaz absena sau scderea emerinei n globulele albe, analiza emerinei se poate face i prin biopsie muscular sau a pielii. Dac rezultatele testelor genetice pentru FSHP sunt negative este necesar efectuarea unei biopsii pentru a exclude alte boli care imit FSHD.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireScopul tratamentului medicamentos este de a reduce morbiditatea

    i a preveni complicaiile. Se folosesc antagonitii receptorilor 2 adrenergici Albuterol (Ventolin, Prorentil) care mbuntesc fora muscular a acestor pacieni prin efecte nespecifice anabolice.

    Tratamentul ortopedic: artrodeza scapulotoracic poate fi practicat la pacienii la care funcia deltoidului este pstrat, aceasta poate mbunti gradul abduciei dac scapula este fixat n rotaie la 150 200.

  • 62

    Implantarea de electrostimulatoare cardiace n tulburrile de conducere severe

    Evitarea obezitii prin diet corespunztoare Protezarea auzului Readaptarea funcional i ergoterapia (terapia prin munc) au

    ca obiectiv obinerea unei autonomii ct mai mari.

    Sanda MARCHIAN

  • 63

    Distrofia muscular - Emery-Dreifuss

    Semne evidente: incoordonare aparent a micrilor membrelor; pierderea mobilitaii articulare; imposibilitatea de flexie a gtului ; mers particular, pe vrfuri (digitigrad); nepenirea (rigidizarea) coloanei vertebrale cervicale.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul bolii se bazeaz pe examenul clinic i rezultatele

    examinrilor complementare care includ: determinarea concentraiilor serice ale enzimelor musculare

    (posibil normale) EMG (aspect de miopatie) biopsie muscular i examen histologic efectuat cu microsco-

    pul optic (evideniaz aspectul de miopatie: fibre musculare de mrimi variabile, mai frecvent fibre de tip I, mici, cu numeroi nucleoli; alternan de fibre atrofice, necrozate i regenerative i fibroz endomisial) i electronic (evideniaz discontinuiti la nivelul membranei celulare). Tehnicile imunohistochimice i examinarea cu anticorpi specifici permit identificarea pro-teinei deficitare.

    EKG (semne de: bradicardie sinusal, interval PR alungit, bloc A-V complet)

    analiza ADN(permite diagnosticul de certitudine al bolii).

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul acestor forme de DM const ca i n alte boli

    musculare n: exerciii fizice regulate terapie ocupaional antiaritmice sau cardiostimulare (pacemaker) la nevoieSe evit injeciile intramusculare.

    lenua POPA

  • 64

    Distrofia miotonica Steinert (DMS)

    Semne evidente: manifestri musculare scheletice reprezentate de triada

    caracteristic: slbiciune muscular, miotonie i atrofie muscular;

    cataract uneori prezenta de la vrsta de 30 de ani; calviie (alopecie) frontal precoce; tulburrile de mers; ptoza palpebral (pleoape czute). tulburri de vorbire;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este relativ uor dac se cunoate existena unui

    caz similar n familie. Se suspecteaz la persoanele care se plng de slabiciune muscular la memebrele inferioare, mini i fa i care prezint contracturi musculare prelungite. EMG i biopsia muscular permit afirmarea miopatiei i diferenierea de alte forme de bol neuro-muscular. EKG evideniaz tulburarile de ritm i conducere intracardiac iar examenul oftalmologic prezena cataractei. Diag-nosticul este confirmat prin analiza ADN care constat prezena n regiunea non-codant a genei DMPK a > 50 de repetiii trinucleotidice GTC la bolnavii cu forme uoare i clasice de boal i > 1.000 la cazurile cu forme severe de distonie miotonic congenital.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul se adreseaz fiecrei manifestri n parte permind

    creterea calitii vieii persoanelor afectate chiar dac boala nu se vindec prin msurile terapeutice aplicate. Const n:

    diet bogat n fibre vegetale (combate constipaia); colarizare difereniat (copii cu retard mental asociat); logopedie (corecteaz limbajul i amelioreaz deglutiia); fizioterapie (prezerv i crete fora i flexibilitatea muscular; terapie ocupaional (ajut la meninerea forei musculare i a

    dexteritii);

  • 65

    atele si orteze la membrele inferiare i antebrae (susin musculatura);

    medicamente diverse pentru controlul miotoniei i tulburrilor de ritm cardiac;

    implant de cristalin (cazuri cu cataract); cardiostimulare prin implantare de pacemaker n formele

    severe de aritmie cardiac; tratamentul diabetului zaharat sau al apneei obstructive de

    somn. Complicaiile respiratorii pot impune utilizarea unui ventilator

    portabil. Se recomand purtarea unei brri ca medic-alert pentru a ateniona n eventualitatea n care este necesar utilizarea unor medicamente de urgen sau anestezice contraindicate n aceast boal.

    lenua POPA

  • 66

    Boala Werding-Hoffman

    Semne evidente: tonul muscular sczut (hipotonie); dimensiuni sczute ale muchilor (atrofiere); reflexe osteotendinoase diminuate sau absente; micri slabe ale articulaiilor (contracii); micare greoaie a degetelor de la mini i de la picioare; micri nainte i napoi a limbii (fasciculaii)

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul bolii Werdnig-Hoffman este evocat n cazul unui

    deficit motor cu predominan proximal, simetric, asociat unei amiotrofii, absenei sau diminurii marcate a reflexelor osteotendinoase i prezena frecvent a fasciculaiilor musculare.

    Examenul electromiografic (EMG) i studiul vitezei de conducere nervoas relev un tablou de denervare, cu viteze de conducere nervoas motorie i senzitiv normale, ceea ce permite diferenierea unei SMAde o neuropatie periferic senzitivo-motorii.

    Punerea n eviden a a anomaliei moleculare (mutaie) a genei SMN, prezent la 95% dintre pacieni, permite un diagnostic direct de SMA i confirmarea diagnosticului clinic.

    Pentru diagnostic, biopsia muscular nu este, de obicei, necesar dect n cazurile la care nu s-a identificat mutaia genei SMN.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist n acest moment terapie curativ. Tratamentul bolii

    Werdnig-Hoffman se concentreaz att pe ameliorarea simptomelor ct i pe reabilitare. Copiii pot beneficia de fizioterapie i de dispozitive mecanice care i ajut s mnnce. Copiii ai cror muchi sunt prea slbii pentru a putea respira vor avea nevoie de un ventilator. Pn la acest moment, nu exist tratament de vindecare pentru boala Werdnig-Hoffman, dei cercettorii rmn plini de speran. Copiii cu boala Werdnig-Hoffman au o inteligen normal. Cel mai mare risc apare atunci cnd acetia rcesc sau au o viroz, nrutind muchii

  • 67

    respiratori i aa slbii. Urmrirea atent i regulat a funciilor respiratorii, a statusului articular, permite evitarea sau retardarea apa riiei complicaiilor respiratorii (infecii bronhopulmonare, insuficien respiratorie), a retraciilor articulare sau rahidiene.

    Maria Puiu

  • 68

    Amiotrofia spino-bulbar legat de X(AMSB), SINDROM KENNEDY

    Semne evidente: tulburri de mers cu cderi frecvente; crampe musculare; tremor intenional; hipo sau reflectivitate osteotendinoas;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Diagnostic clinic: debut la adolescen, cu ginecomastie i / sau

    oligo sau azosper mie. Debut la adult cu semne de afectare a neuronului motor periferic (hipotonie i crampe musculare), afectarea nucleilor motori bulbari (fasciculaii ale limbii, buzelor i regiunii periorale; dizartrie, disfagie). Absena semnelor de afectare a neuronului motor central.

    Diagnostic genetic: determinarea expansiunii repetitive a trinucleotidului CAG prin reacia de polimerizare n lan (polymerase chain reaction PCR)

    Istoric familial de ereditate legat de X Studiile electrodiagnostice: denervare cronic difuz parial cu

    reinervare, pierderea celulelor cornului anterior medular, neuropatie senzorial

    Neuropatologie: degenerarea celulelor cornului anterior medular, reducerea celule lor ganglionare senzitive la nivelul rdcinii dorsale, reducerea numrului de neuroni motori periferici la nivelul mduvei spinrii i trunchiului cerebral.

    Teste serologice: nivele serice crescute de CPK nc de la debutul bolii; creterea es tradiolului seric i gonadotropinei; dislipidemii (tipul 2 i 4 de hiperlipoproteinemie, hipobetalipoproteinemie).

    Biopsia muscular: denervare cronic parial, grupe de fibre musculare atrofiate, ocazional mici fibre musculare angulare, fibre musculare hipertrofiate, predomin tipul 1 de fibre musculare.

  • 69

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul manifestrilor: Kinetoterapia i metodele de reabilitare (utilizarea ortezelor

    i cadrului metalic pentru pstrarea ortostatismului i mersului n momentul progresiunii bolii)

    reducerea chirurgical a ginecomastiei, administrarea de testosteron i analogii acestuia nu suplinete insuficiena androgenic.

    Modaliti de urmrire: evaluarea periodic a forei musculare distale i a reflexelor

    osteotendinoase, a vorbirii, deglutiiei, a dezvoltrii corespunztoare a caracterelor androgene: caracterul masculin al distribuiei pilozitii, mrimea testiculelor i fertilitatea, a ginecomastiei.

    Violeta STAN, Oana STOICNESCU

  • 70

    Boala Charcot-Marie-Tooth (CMT)

    Semne evidente: prezena piciorului scobit; forme particulare ale degetelor la mini i picioare; slbiciune muscular; mers caracteristic (stepat, cosit), dat de slbiciunea muscular

    a piciorului care cade, nu are siguran; lipsa sensibilitii nervoase (dificultate n distingerea unei

    nepturi de o atingere);

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul formei de boal CMT tip 1 se stabilete n

    principal pe baza semnelor clinice. Acest prim diagnostic poate fi confirmat prin electromiogram (EMG) care permite detectarea vitezei de transmitere a influxului nervos n membrele inferioare sau superioare, net inferioare celei normale. Pentru a distinge tipul precis de boal este nevoie de teste genetice care identific mutaia i gena responsabil pentru diferitele subtipuri de boal CMT (acolo unde gena este cunoscut). Diagnosticul presimptomatic nu poate fi realizat n acest moment dect pentru formele CMT1 i CMTX1 (diagnosticul presimptomatic se refer la identificarea bolii nainte ca ea s prezinte semne clinice).

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire n CMTtip 1Nu exist n acest moment nici un tratament curativ (tratament

    care s vindece boala); n schimb pot fi utile msuri preventive: kineziterapia, purtarea unor atele, chirurgie ortopedic i alte diverse ajutoare tehnice. Kineziterapia permite ntrzierea evoluiei sau permite bolnavului adaptarea la aceast evoluie. Utilizarea pantofilor ortopedici poate da o securitate suplimentar mersului. Mici alte aparate pot uura unele micri sau pot ajuta la scris.

    Maria Puiu

  • 71

    7.BOLi nEurOLOGiCE

    Ataxiile cerebeloase dominant autozomale (ACDA)

    Semne evidente:- nistagmusul reprezint micrile rapide ale globilor oculari

    pe direcie orizontal sau orizontal-rotatorie;- asinergia cerebeloas reprezint defectele de coordonare a

    diferitelor grupe musculare dintre diferitele pri ale corpului, fie n timpul mersului, fie la ridicarea din culcat n eznd, fie la aplecarea pe spate;

    - ataxia cerebeloas se manifest prin tulburri de mers caracteristice: baz de susinere larg, piciorul este ridicat ezitnd, apoi este plasat mult nainte i este sprijinit brusc pe sol; mersul este n zig-zag asemntor cu cel al omului beat. Micarea de ducere a indicelui la nas i a clciului la genunchiul opus sunt discontinui, ntrerupte de tremurturi la nceputul i sfritul micrii;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i a testelor

    genetice. Expansiunea nucleotidelor CAG la nivelul locilor SCA1, SCA2, SCA3/MJD, SCA6, SCA7, SCA12 i SCA17 poate fi facil testat permind confirmarea diagnosticului la un pacient aparinnd unei familii cu antecedente cunoscute de boal sau la un caz izolat. n absena istoriei familiale identificarea mutaiei care determin boala este dificil.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul este pur simptomatic. Reeducarea funcional i

    urmrirea medical, psihologic i social sunt singurele posibiliti oferite n acest moment bolnavilor i familiilor lor.

    Grupul bolilor care se manifest cu ataxie se mrete continuu (azi sunt recunoscute 26 tipuri de ataxie spinocerebloas), iar mai multe

  • 72

    cazuri cu ataxie transmise autozomal recesiv scap diagnosticrii corecte.

    Studiile structurilor organice subcelulare nu sunt nc bine definite n bolile mitocondriale, lisosomale sau peroxizomale. Din nefericire acest lucru mpiedic nelegerea corect a patogenezei bolii ceea ce se leag de lipsa unui tratament eficient. De aceea, n momentul de fa, aceti bolnavi beneficiaz n general de tratamente paliative, adic de tratamente ajuttoare, caracteristice bolilor neurologice, care ajut la susinerea biologic a bolnavului.

    n final majoritatea acestor bolnavi vor necesita o ngrijire permanent i o susinere atent din partea familiei i a medicului currant.

    Sanda MARCHIAN

  • 73

    Scleroz multipl (SM)

    Semne evidente:Scleroza multipl este o boala cu multe variaii, iar simptoamele

    depind de care parte a sistemului nervos central este afectat. Cele mai afectate sunt:

    Vederea, Coordonarea, Fora, Simurile, Vorbirea i nghiirea, Controlul vezicii urinare, Sexualitatea, Funciile cognitive

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticTrecutul medical personal;Examenul neurologic. Neurologul va cerceta prezena unor

    anomalii de-a lungul cilor nervoase. Cele mai comune semne neurologice includ schimbri n micrile ochilor, coordonarea membrelor, stri de slbiciune, probleme de echilibru, ale simurilor, de vorbire si ale reflexelor.

    Testarea poteniale evocate auditive si vizuale. Cnd apare demielinizarea (cicatrizarea) impulsurile nervoase

    sunt transmise mai lent. Potenialele evocate msoar durata de timp necesara creierului pentru a primi i a interpreta mesaje (viteza transmiterii nervoase).

    Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN). Scanarea RMN este un test folosit n diagnosticare i produce imagini de nalt rezoluie ale creierului i ale coloanei vertebrale, punnd n eviden zonele afectate de scleroz (leziuni sau plci).

    Puncia lombara. Acest test consist n prelevarea de lichid cerebro-spinal (lichidul care circul n jurul creierului i al coloanei vertebrale) pentru evidenierea prezenei anticorpilor. Anticorpii pot aprea din cauza SM, dar i din cauza altor boli neurologice.

  • 74

    TratamentTratamentul consacrat in cazul intensificarilor acute ale bolii este

    administrarea de steroizi care au un efect antiinflamator puternic. Steroizii reduc inflamatiile in zonele cu demielinizare permitand revenirea rapida a functiilor normale si reducand durata puseului. Tipul cel mai popular de steroizi este methyl-prednisolone care este administrat intravenos in doze mari pe durata a 3-5 zile, fiind urmat de doze orale mai mici de prednison pe durata a 1-2 saptamani. Se presupune ca administrarea de steroizi nu are efecte asupra derularii bolii pe termen lung. Recent a fost aprobata folosirea in SM a unui numar de medicamente noi (interferon beta si glatiramer acetat) care au efect asupra frecventei si severitatii puseelor si asupra numarului de leziuni care apar la RMN (Rezonanta Magnertica Nucleara).

    Rezultatele pe termen lung au fost publicate pentru interferon primind autorizarea pentru folosinta in SUA, Canada, Australia, Marea Britanie si multe tari europene.

    Glatiramer acetat: Rezultatele testelor clinice cu glatiramer acetat au fost publicate. S-a constatat o reducere in rata puseelor.

    Cristina SkryPnyk

  • 75

    Ataxia Friedreich (FA)

    Semne evidente: tulburri de mers un mers lent i stngaci, de obicei la amndou

    extremitile inferioare n mod egal; ataxia poate s se nsoeasc cu dificulti la statul n picioare

    sau alergare; progresiv ataxia intereseaz trunchiul, picioarele i braele i o

    agitaie continu a trunchiului ; muchii faciali, ai gurii i minilor prezint tremur i uneori

    micri coreiforme.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza semnelor fizice caracteristice: lipsa reflexelor osteotendinoase la extremitile inferioare,

    semn Babinski pozitiv. deformrile piciorului, scolioz, hipertrofie ventricular, tonusul muscular este de obicei normal dar poate fi i sczutRMN(rezonana magnetic) a creierului i mduvei spinale

    cervicale arat minim atrofie cerebeloas. Alte teste utile la indicaia medicului specialist: electrocardiogram, poteniale evocate de trunchi cerebral, poteniale evocate vizuale.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul medicamentos al acestei boli nu d rezultate

    satisfctoare. Nu se cunosc msuri terapeutice care s opreasc evoluia bolii i s opreasc instalarea semnelor neurologice.

    Medicamentele administrate vizeaz ameliorarea frecvenei cardiace, i a diabetului: coenzima Q10 este un antioxidant cu posibile efecte benefice asupra funciei cardiace, recent au fost fcute transplante de cord pentru cazurile cu hipertrofie ventricular. Pe primul plan ns se impune kinetoterapia activ, apoi asistat n momentul imobizrii n scaunul cu rotile sau la pat, pentru prevenirea poziiilor vicioase, a atrofiilor musculare i a restriciei capacitaii respiratorii. Tratamentul chirurgical va ncerca s corijeze scolioza

  • 76

    i deformrile piciorului n anumite situaii. Nu exist date relevante care s demonstreze c o anumit diet ar putea influena debutul sau evoluia acestei boli, exceptnd cazurile complicate cu diabet. n cazul n care se impune se va interveni pentru ameliorarea auzului, respectiv a vzului. Se va acorda asisten social i consiliere psihologic bolnavului i familiei.

    Sanda MARCHIAN

  • 77

    Ataxia Telangiectazia

    coreoatetoza, semne oculomotorii: apraxia micrilor oculare, nistagmus de fix are, strabism, vorbire dizartric (100% din cazuri);

    diminuarea sau absena reflexelor profunde, semnul Babinski present;

    mer sul este ataxic, nsoit de micri ale trunchiului; telangiectazia oculocutanat reprezint al doilea semn major

    al bolii; aspect mbtrnit al prului i pielii;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul A-T rmne n principal unul clinic i depinde de

    vrsta la care apar semnele de boal. n lipsa agregrii familiale a cazurilor, diagnosticul este pus, de obicei, de neurologul infantil pe baza tulburrilor statice i de mers nsoite de telangiectazii. Diagnos ticul este deseori dificil de pus n absena telangiectaziilor (nainte de 2-8 ani).

    O serie de investigaii de laborator nu confirm boala, dar pledeaz pentru diagnostic n prezena sem nelor clinice. Astfel, diminuarea sau absena IgA, valori ridicate ale alfafetoproteinei, prezena frecvent a rupturilor cromozomiale la examenul citogenetic i demonstrarea n cultur a hipersensibilitii la radiaii ionizante a celulelor A-T constituie argumente importante pen tru diagnostic. Odat cu identificarea genei A-T a devenit posibil i confirmarea genetic a bolii.

    Deoarece nu s-au descris mutaii cu caracter familial, diagnosticul genetic n A-T rmne nc n domeniul cercetrii. Ca alternativ la detectarea mutaiei este posibil a se determina proteina A-T (ATM) prin immunoblotting, aceasta fiind nedetectabil sau redus la majori-tatea pacienilor. n situaia n care proteina ATM este prezent se poate determina activita tea acesteia prin metode de imunoprecipitare.

  • 78

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist un tratament specific n A-T. El se adreseaz n principal

    complicaiilor infecioase, care reprezint principala cauz de deces. Numeroase eforturi se depun n planul cercetrii pentru identificarea unui tratament eficace al manifestrilor neurologice. Astfel s-a ncercat tratamentul cu antioxidani pentru a ncetini progresia fenomenelor neurodegenerative dar rezultatele studiilor sunt contradicto rii. O alt alternativ la tratamentul antineurodegenerativ ar fi terapia celular cu celule stem neurale. Msurile generale se refer la o igien corporeal riguroas, evitarea contactului infecios i se interzice vaccinarea cu virusuri vii. De asemenea se va asigura suport educaional i psi-hologic pacientului, dar mai ales familiei.

    Mihaela BTNEAN, Margit ERBAN

  • 79

    Paraplegia spastic ereditar sauparapareza spastic familial (HSP), Sindromul Strumpell- lorain

    Semne evidente: tulburri de mers: mersul poticnit n special pe teren accidentat; tremurul necontrolat al picioarelor; Pierderea echilibrului pentru foarte muli bolnavi poate fi

    primul symptom; Musculatura slbete dar crete tonusul muscular;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete, n funcie de pacient pe baza semnelor

    clinice prezentate mai sus, a examenului fizic, examenului neurologic precum i a examinrilor de laborator, explorri electrofiziologice, examenului histopatologic sau RMNsolicitate de medicul specialist.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDe obicei nu exist tratament care s previn, s ntrzie sau s

    vindece disabilitile progresive care se instaleaz la aceti pacieni. Cu toate acestea tratamentele cunoscute paraplegiei cronice de alt cauz pot fi folositoare. Se pot administra: - antispasmodice pentru c inhib aciunea acetilcolinei i astfel diminueaz spasticitatea musculaturii netede, - miorelaxante ale musculaturii scheletale, - sedative de tipul benzodiazepimelor (diazepam) care pot aciona pe mduva spinrii i induce relaxarea muscular.

    Exerciiul fizic regulat (gimnastica medical) este cel mai important mijloc terapeutic pentru c menine i mbuntete motricitatea, mobilitatea i fora muscular. Cu toate c nu oprete procesul degenerativ al mduvei spinrii bolnavii cu paraplegie spastic trebuie s practice un exerciiu fizic continuu de cteva ori/sptmn sub ndrumarea unui kinetoterapeut. Exerciiul va reduce atrofia muscular, va crete rezistena i va reduce oboseala, previne spasmele i crampele toate acestea pe lng efectul psihologic pozitiv asupra pacientului (va reduce stresul produs de boal i poate induce o stare de bine favorabil evoluiei pacientului).

  • 80

    n formele cu spasticitate i reducere accentuat a forei musculare, bineneles c exerciiul fizic este mai complex, att pentru pacient ct i pentru kinetoterapeut, mai ales pentru exerciiul asistat sau pasiv n aceast situaie se recomand antispastice care vor reduce contractura i rezistena musculaturii la mobilizarea pasiv.

    n funcie de capacitile bolnavului gimnastica medical poate fi completat de exerciiul fizic n ap (hidrokinetoterapie), not, antrenament aerobic, mers pe biciclet ergometric, exerciii de stretching, totul sub ndrumarea unui kinetoterapeut competent.

    Sanda MARCHIAN

  • 81

    Adrenoleucodistrofia legat de X (AlD)

    Semne evidente: dificulti de orientare spaial; surditate central, tulburri de vedere (strabism convergent,

    hemianopsie, diplopie ocazional, reducerea acuitii vizuale, a cmpului vizual, atrofie optic);

    dificulti de orientare spaial; afazie, dificulti de deglutiie; inconstant crize epileptice;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Examen neurologic Evidenierea nivelurilor crescute a VLCFAn plasm, hematii,

    leucocite Biopsia cutanat i culturile de fibroblati care evideniaz

    nivelurile crescute de VLCFA, de acid hexacosanoic i creterea raporturilor C26:O/C22:O i C24:O/C22:O

    RMNcerebral cu aspect caracteristic VCNmotorii i senzitive sczute ACTH endogen crescut Afectarea creterii concentraiei plasmatice de cortizol (rspuns

    la administrarea de ACTH) Teste genetice pentru analizarea genei afectate Proteina ALD: la aproximativ 70% din purttori proteina ALD

    (ALDP) este imunonegativ. Studiile de ADN- RFLP (Restriction Fragment Length

    Polymorphismus

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDei n prezent se cunosc multe aspecte legate de aceast boal

    nc nu este disponibil un tratament eficient care s inverseze procesul distructiv. Administrarea de steroizi n cazul pacienilor depistai cu insuficien adrenocortical nu are efect asupra afectrilor neurologice. Se indic ngrijire suportiv din partea prinilor, suport psihologic

  • 82

    i educaional, consiliere familial, kinetoterapie, tratamentul complicaiilor urologice, al infeciilor, epilepsiei, spasticitii

    Tratamentul n stadiul incipient: transplantul de mduv osoas pentru copiii i adolescenii cu tipul 1 de boal la care s-au pus n eviden modificri cerebrale pe RMN dar care au modificri psihologice minime (QI>80) i un examen neurologic normal. Nu se recomand la cei cu disfuncii neurologice severe i cu QI

  • 83

    Boala Huntington (BH)

    Semne evidente: tulburri motorii de coordinare a micrilor, mers instabil,

    micri tipice spasmodice necontrolate (micri rapide, neateptate, bizare ale feei, membrelor sau corpului, grimase, choree - dans);

    tulburri de vorbire; tulburri de nghiire; modificri comportamentale, schimbri de personalitate,

    iritabilitate, instabilitate emoional, manifestri antisociale;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticn baza examenului clinic neurologic i a antecedentelor familiale

    se poate stabili diag nosticul. Unele examinri paraclinice imagistice pot fi sugestive pentru boal (de ex. tomogra fia computerizat cranian poate arta atrofie cerebral). Analiza mutaiei genice confirm diagnosticul clinic, aduce informaii suplimentare n ceea ce privete prognosticul (anticipaie n funcie de numrul repetiiilor de trinucleotide) i permite diagnosticul la rudele sntoase dar purttoare de mutaie care vor dezvolta boala ulterior (diagnostic molecular presimptomatic.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren prezent BH se consider incurabil. Interveniile terapeutice

    au ca scop ncetinirea progresiei i meninerea pentru o perioad ct mai lung a capacitilor motorii i intelectuale. Alegerea medicaiei depinde de simptomele prezente la pacieni. Astfel de exemplu, unele medicamente cu efect antidopaminergic (de ex. Haloperidol, Fenotiazin) pot reduce tuburrile comportamentale i motorii, iar altele se pot folosi pentru controlul micrilor coreiforme (Tetrabenazin, Amantadin). Se pare c administarea coenzimei Q10 poate ncetini progresia bolii.

    Acordarea sfatului genetic constituie parte integrant a ngrijirii familiilor afectate de BH. Posibilitatea diagnosticului presimptomatic

  • 84

    poate fi oferit rudelor de vrst adult. Avnd n vedere riscul mare de transmitere a bolii de 50%, pot fi luate n considerare alternative reproductive (de ex. adopia).

    Katalin CSP

  • 85

    Boala Alzheimer (BA)

    Semne evidente: stri de agitaie; tulburri de vorbire; tulburrile de comportament; in stadiile mai avansate pacienii necesit ajutor pentru a se

    alimenta, mbrca; mai rar pot aprea crize epileptice, manifestri parkinsoniene,

    hipertonie muscular, mioclonii, incontinen i mutism;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticNu exist test clinic specific pentru BA, iar diagnosticul definitiv

    se poate stabili pe baza aspectului histopatologic caracteristic al plcilor de amiloid la nivelul creierului. n prezena demenei lent progresive la 80 - 90% din cazuri se confirm diagnosticul clinic dup autopsie.

    Examenul molecular este util n special n formele monogenice.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren prezent nu exist tratament curativ pentru BA, i n ciuda

    cercetrilor multiple, posibilitile terapeutice actuale sunt doar paliative i simptomatice. De regul, pacienii necesit ngrijire de la un moment dat al evoluiei. Dei patogeneza nu este pe deplin cunoscut, se consider c exist o activitate deficitar a sistemului colinergic i a altor neurotransmitori. Din acest motiv administrarea unor me dicamentele care cresc activitatea colinergic poate avea efect benefic asupra tulburrilor comportamentale i cognitive. Selegilinum crete nivelul dopaminei i mbuntete performanele cognitive. Alte medicamente protejeaz neuronul de hiperexcitaia continu datorat excesului de glutamat i de calciu care intr n celule. Medicaia anti-depresiv poate ameliora simptomatologia depresiei frecvent asociate, iar antipsihoticele pot reduce tulburrile comportamentale i psihotice.

  • 86

    Exist numeroase studii terapeutice care evalueaz rolul benefic al medicaiei anti-inflamatorie nesteroidian, de estrogeni, factori de cretere neural, anti-oxidani i vitamine (Vitamin E, Gingko biloba, vin rou). Unele cercetri sugereaz c medicaia hipocolesterolemiant poate reduce incidena bolii. Msurile psihosociale, de supraveghere i ajutor constituie un aspect fundamental al ngrijirii pacienilor. Sunt recomandate exerciiile de conservare - remprosptare a memoriei i gndirii (nvare de poezii, rezolvare de rebus, calcul matematic) i re-nvarea unor activiti cotidiene.

    Katalin CSP

  • 87

    Scleroza lateral amiotrofic (SlA)

    Semne evidente: afectarea membrelor superioare; prezint deficit motor focal asimetric la nivelul unui membru,

    distal urmat de fasciculaii, crampe musculare care n timp se extind i la cellalt membru;

    tulburri senzoriale, micri oculare anormale, micri involuntare i disfuncii cognitive;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, electro-

    miogramei i prin excluderea altor afeciuni cu simptomatologie similar. Odat diagnosticul stabilit se poate efectua testul genetic pentru identificarea prezenei genei SOD1 la cei cu un istoric familial pozitiv sau incomplet n vederea clarificrii modului de transmitere.

    Teste genetice moleculare: identificarea SOD1 la cei cu SLAcare au un alt membru al familiei afectat, testarea ALS2 la cei cu rude cu SLAjuvenil, testarea ALS8 la cei cu simptome clinice, teste moleculare genetice pentru alte forme genetice de SLAnu sunt disponibile

    Teste neuroimagistice: RMNfucional, Tomografia cu emisie de pozitroni, Rezonana magnetic spectroscopic- evideniaz anomaliile corticale din SLAce se extind i n afara cortexului motor

    Stimularea magnetic transcranial arat o hiperexcitabilitate a cortexului motor nc de la debutul SLA, probabil corelat cu toxicitatea glutamatului.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireMetode de evaluare i de urmrire: scale globale pentru SLA(teste

    clinice), testarea forei musculare, teste electrofiziologice, evaluarea calitii vieii. Tratamentul este paliativ constnd din msuri suportive pentru mbuntirea calitii vieii pacientului.

    Tratament medicamentos: ageni antiglutamatergici (Rilozol), neurotrofice (IGF1, factori neurotrofici), antioxidani, blocani ai

  • 88

    canalelor de calciu, imunosupresive, interferon, ageni antivirali, creatina i tratament simptomatic (ageni anticolinergici, antidepresive triciclice, antispastice).

    Folosirea crjelor, scaunelor cu rotile, modificarea mobilierului din bi. Pregtirea adecvat a alimentelor (ngroarea lichidelor, alimentele solide preparate ca piureuri), gastrostom percutanat endoscopic pentru alimentare i hidratare adecvat, managementul nutriional constituie un factor important de prognostic al bolii. Kinetoterapie cu exerciii de intesitate moderat, individualizate, pentru trunchi i membre reduc spasticitatea. Ventilaia asistat noninvaziv nceput de la apariia semnelor bulbare crete rata supravieuirii.

    mbuntirea comunicrii prin folosirea tblielor cu literele alfabetului sau a computerelor dotate n prezent cu tastatur comandat prin micri oculare.

    Violeta STAN, Oana STOICNESCU

  • 89

    Sindromul Tourette (ST)

    Semne evidente:Ticuri motorii: simple: rapide, brute, fr scop, pot fi stnjenitoare sau chiar

    dureroase (ex. clipit, grimase, ridicarea umerilor, contractura unui segment al corpului etc.)

    complexe: lente, cu scop aparent, pot include virtual orice tip de micare pe care o poate produce corpul, pot afecta activitatea colar (include copropraxia i echopraxia) (ex. srituri, aplauze, atingerea obiectelor, posturi distonice, micri de rotaie, de aranjare etc.).

    Ticuri vocale; simple: sunete i zgomote fr motiv (ex. tuit, ipat, ltrat,

    sunete-silabe etc.) complexe: exprimare lingvistic cu sens cum ar fi cuvinte

    i fraze (includ coprolalia, echolalia i palilalia). Coprolalia =cuvinte i fraze obscene, agresive sau inacceptabile social, Palilalia =repet propriile sale cuvinte sau pri din cuvinte, Echolalia =repet sunete, cuvinte sau pri din cuvintele altor personae

    ritualuri: repetarea unei fraze pn sun bine sau spune ceva de 3 sau mai multe ori

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza observaiei simptomelor

    pacientului, istoricului familial (incluznd ticuri, compulsii, probleme atenionale) i dup excluderea altor cauze secundare care pot induce ticuri. Persoana trebuie s aib variate tipuri de ticuri (specific, multiple ticuri motorii i cel puin un tic vocal) care s dureze de cel puin un an, zilnic sau cu interminene dar perioada liber de ticuri s nu depeasc 3 luni. Debutul trebuie s se produc nainte de vrsta de 18 ani i s nu se datoreze unor efecte funcionale directe ale unor substane sau unei afeciuni medicale generale. Nu exist teste specifice de diagnosticare.

  • 90

    Investigaii folosite pentru eliminare altor afeciuni cu simptome similare: examinare clinic i neurologic, EEG: adesea modificat dar nespecific, CT cerebral i RMNcerebral: aspect normal, Teste biologice serice: electrolii, calciu, fosfor, cupru, ceruloplasmina, teste hepatice, nivelul de TSH, teste screening urinare pentru droguri.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireScopul tratamentului este de a obine o funcionare optim i mai

    puin de a elimina simptomele. Nu toate persoanele cu Tourette necesit tratament. Nu exist o medicaie care s funcioneze la fel pentru toate persoanele afectate i fr s aib reacii adverse semnificative. Explicaia adecvat, cunoaterea i nelegerea bolii reprezint adesea un tratament suficient pentru ticuri, de asemenea educaia constituie o parte important a planului terapeutic. Tratamentul poate fi mprit n terapia ticurilor i tratamentul comorbiditilor.

    Tratamentul farmacologic este folosit n cazul formelor severe cnd simptomele interfereaz cu funcionarea normal. Principalele clase de medicamente utilizate sunt: neurolepticele, unii ageni antihipertensivi, stimulantele (cnd se asociaz ADHD), antidepresivele triciclice, SSRI(cnd se asociaz cu tulburarea obsesiv-compulsiv), alte clase de medicamente.

    Educarea pacientului, familiei acestuia i a comunitii Terapia cognitiv-comportamental i terapia familial Terapia logopedic exerciii de control a respiraiei i de

    reglare a ritmului vorbirii Tehnici de relaxare, terapii experimentale, terapii complementare

    i de medicin alternativ nu s-a demonstrat rolul lor n tratamentul simptomelor din ST

    Stimularea cerebral profund nc n faz experimental, este un procedeu periculos cu complicaii ulterioare.

    Violeta STAN, Oana STOICNESCU

  • 91

    8.BOLi GEnETiCE OCuLArE

    Glaucomul congenital (GC)

    Semne evidente: buftalmia se manifesta acrimare, fotofobie intens (sugarul

    i nfund faa n pern pentru a evita lumina), congestie conjunctival, dureri oculare puternice;

    ochiul buftalm este caracterizat printr-o cretere global de volum;

    corneea este globuloas, cu diametrul de peste 12 mm, edematiat i opacifiat, sclera este subire, limbul sclero-corneean este mult lrgit iar camera anterioar foarte profund;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticGC primar necesit tratament chirurgical de urgen, este

    necesar ca diagno sticul s fie pus ct mai precoce, iar n stabilirea diagnosticului de certitudine se parcurg o serie de etape:

    Anamneza poate evidenia antecedente heredo-colaterale de glaucom sau alte anomalii oculare congenitale. De asemenea poate da relaii despre modul de evoluie a sarcinii i a naterii.

    Examenul clinic general pe aparate i sisteme confer relaii despre o eventual asociere a GC cu alte semne i simptome, n cadrul unui tablou clinic mai complex.

    Examenul local oftalmologic, clinic i funcional al globilor oculari i a anexelor, se face iniial cu copilul n stare de veghe i apoi sedat, ocazie cu care se msoar tensiunea intraocular (care este crescut, n jur de 30-50 mmHg), se determin refracia ocular (care indic un grad variabil de miopie, datorit distensiei globului ocular), se face examenul biomicroscopic i oftalmoscopic al polului anterior i posterior al globilor

  • 92

    oculari. Oftalmoscopia evideniaz fenomene degenerative ale retinei. Tot acum efectueaz gonioscopia (care evideniaz anomaliile de dezvoltare ale unghiului camerular) i ecografia ocular mobul B si Doppler, care poate evidenia prezena altor anomalii oculare congenitale asociate.

    Investigaii de laborator (uzuale, biochimice din snge i urin, enzimatice, metabolice), paraclinice i genetice.

    Consultaii interdisciplinare, de pediatrie, ORL, neurologie, dermatologie, ortopedie, sunt indicate deoarece GC poate fi parte component n tabloul clinic al unor sindroame plurimalformative.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul GC primar este chirurgical (goniotomie, trabe-

    culotomie, trabeculectomie). Tratamentul medical este ineficient; se aplic doar ca pregtire preoperatorie.

    Rezultatele postoperatorii sunt n general dificil de interpretat, deoarece multe statistici nu arat dect scderea tensiunii intraoculare postoperator, fr a meniona cum a evoluat n continuare funcia vizual.

    Pacienii cu GC trebuie s fie informai despre caracterul i evoluia bolii, factorii care agraveaz evoluia bolii, modul i stricteea cu care se administreaz tratamentul, controlul sistematic al evoluiei bolii prin monitorizarea permanent de ctre oftalmolog.

    Se recomand urmrirea n timp al acestor pacieni, deoarece muli dintre ei ajung nevztori.

    Dei s-ar prea c interveniile chirurgicale moderne au fcut progrese ntr-o afeciune cu prognostic care evolua aproape invariabil spre orbire, totui, statisticile mai recente efectuate pe loturi de nevztori, rmn n continuare descurajatoare i de aceeea se impune prevenirea apariiei nou-nscuilor cu GC prin diagnosticarea prenatal a afeciunii.

    Crengua AlBU

  • 93

    Cataracta congenital (CC)

    Semne evidente: leucocoria este primul semn clinic care se evidentiaz la

    examenul local al globilor ocular (aspectul alb, alb-stralucitor al pupilei);

    nistagmus; strabism; imposibilitate de fixare a privirii; micri necoordonate ale globilor oculari;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul de CC trebuie pus ct mai precoce, deoarece exist

    forme clinice care necesit tratament chirurgical de urgen (cataracta congenital unilateral i cataracta congenital bilateral total).

    n stabilirea diagnosticului de certitudine se parcurg o serie de etape:

    Anamneza poate evidenia antecedente heredo-colaterale de CC sau alte anomalii oculare congenitale. De asemenea poate da relaii despre modul de evolutie a sarci nii i a naterii.

    Examenul clinic general pe aparate i sisteme confer relaii despre o eventual aso ciere a CC cu alte semne i simptome ce aparin unui tablou clinic mai larg.

    Examenul local, clinic i funcional al globilor oculari i a anexelor, se face iniial cu copilul n stare de veghe, n midriaza, (frecvent n acest moment precizndu-se dia gnosticul de CC) i apoi sedat, ocazie cu care se determin raza de curbur a corneei, refracia ocular (dac este posibil), valoarea tensiunii intraoculare, se efectueaz examenul biomicroscopic i oftalmoscopic al polului anterior i posterior al globilor oculari, ecografia ocular n modul B (care poate evidenia i prezena altor anomalii oculare congenitale asociate cu CC, cum ar fi persistena de vitros primitiv, dezli pire de retin, tumori intra/retro-oculare) i ecografia Doppler (care poate evidenia persistena vascularizaiei retrocristaliniene).

  • 94

    Investigaii de laborator (uzuale, biochimice din snge i urin, enzimatice, metaboli ce), paraclinice i genetice.

    Consultaii interdisciplinare, de pediatrie, ORL, neurologie, dermatologie, nefrologie, ortopedie, sunt indicate n cazurile n care CC este parte component n tabloul clinic al unei afeciuni generale.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireCC, indiferent c este progresiv sau total, unilateral sau

    bilateral, necesit n primul rnd un bilan etiologic precis. Tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile de CC total

    i n cazurile de CC parial numai dac valoarea acuitii vizuale scade sub 1/3.

    n CC unilateral intervenia chirurgical trebuie efectuat ct mai devreme, n primul an de via, scopul interveniei fiind de a se evita instalarea ambliopiei.

    n CC bilaterale, primul ochi va fi operat naintea vrstei de 1 an iar cel de-al doilea, dup 1 an, cnd ochiul este complet dezvoltat.

    Intervenia chirurgical trebuie adaptat fiecrui caz n parte, facoemulsificarea cristalinului i implantul de cristalin artificial, fiind tehnica ideal, indicat n toate cazurile de CC, cu urmtoarele excepii: cataract postrubeolic, microftalmie, anomalii oculare congenitale asociate (colobom, aniridie, glaucom congenital).

    Tratamentul (medical adjuvant, chirurgical i ortoptic) trebuie s-i asigure copilului, pe ct posibil, o dezvoltare vizual complet i armonioas.

    Avnd n vedere, c muli dintre pacienii cu CC ajung nevztori, acetia trebuie s fie n permanen supravegheai i informai de ctre medicul oftalmolog, cu privire la caracterul i particularitile de evoluie ale bolii, precum i posibilitatea de transmitere a afeciunii la descendeni lor.

    Crengua AlBU

  • 95

    Amauroza congenital leber (lCA)

    Semne evidente: anomalii retiniene singulare sau asociate, cum ar fi: coloboma

    macular, aspecte de migrare a pigmentului retinal, puncte subretiniene decolorate;

    semnul oculo-digital, care const n tendina de lovire, frecare i/sau presare a ochilor;

    nistagmus, o micare pendular sau circular a ochilor n orice poziie;

    keratoconusul, o proeminen noninflamatorie a corneei centrale.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul poate fi stabilit pe baza semnelor clinice,

    istoricului familial i testelor genetice moleculare. Semnele clinice sunt: pierderea sau alterarea sever a vederii (constatat la natere sau pn la vrsta de ase luni), tergerea sau reducerea sever a semnalelor la electroretinogram i prezena semnului oculo-digital. Istoricul familial poate sugera o transmitere recesiv sau dominant. Diagnosticul de certitudine al LCA este posibil prin testele genetice moleculare care, deocamdat, sunt accesibile numai n laboratoarele de cercetare.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist posibiliti de tratament pentru LCA, dar sunt importante

    ngrijirea i urmrirea bolnavilor. Pentru prevenirea complicaiilor secundare este necesar descurajarea tendinei repetate a copiilor de a-i freca i/sau apsa ochii.

    Ioan VICTOR POP

  • 96

    Albinismul oculo-cutanat (OCA)

    Semne evidente: hipopigmentarea tegumentelor, prului i ochilor; nistagmus; strabism i reducerea vederii stereoscopice; reducerea pigmentului irian i retinian; hipoplazie foveal asociat cu reducerea acuitii vizuale; tegumentele sunt foarte depigmentate (translucente), iar irisul

    are culoarea albastru deschis;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul de OCAse stabilete pe baza semnelor clinice,

    descrise mai sus. Severitatea hipopigmentrii, coroborat cu originea etnic a perooanei afectate, precum i cu asocierile cu alte simptome, permit stabilirea formei de OCA.

    Diagnosticuul de certitudine este cel efectuat prin metode de genetic molecular, dar utilizarea lor este necesar mai mult n evaluarea riscului pentru urmai, respectiv diagnosticul prenatal.

    Posibiliti de tratamentNu exist un tratament adresat direct deficitului de pigmentare,

    dar sunt posibile msuri care s reduc expunerea pielii i ochilor la lumina solar. Msurile necesare depind de tipul de OCA.Foarte important este pstrarea sau ameliorarea acuitii vizuale, prin corectarea erorilor de refracie, precum i reducerea fotofobiei prin lentile opace sau ochelari de soare. Dac este nevoie, se poate recurge la metode chirurgicale pentru ameliorarea vederii.

    Ioan VICTOR POP

  • 97

    Nistagmusul congenital (ICN)

    Semne evidente: se manifest clinic prin oscilaii ale ambilor ochi mai frecvent

    orizontale, mai rar verticale sau torsionale sau combinaii ale celor trei posibiliti, care nu sunt declanate de un factor extern sau care nu pot fi controlate de ctre pacient;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, descrise mai

    sus i a testelor paraclinice. Este necesar ca nainte de efectuarea testelor paraclinice s se fac o evaluare oftalmologic complet a pacientului, pentru a exclude alte afeciuni cauzate de diverse anomalii retiniene sau ale SNC. Trebuie stabilit amplitudinea i frecvena nistagmusului, precun i tipul de nistagmus, pendular, unidirecional orizontal i bidirecional. Testele paraclinice sunt necesare pentru a exclude disfunciile retiniene sau ale nervului optic. Acestea includ electroretinografia i potenialele retiniene evocate.

    Posibiliti de tratamentTerapia ICN are ca i scop mbuntirea vederii. nainte de toate

    este necesar corectarea tuturor erorilor de refracie. n acest scop este util, fie prescrierea unui sistem optic, cum ar fi ochelarii cu lentile convergente puternice, fie a lentilelor de contact cu putere divergent mare.

    n cazul adulilor pot fi utile i unele msuri alternative, cum ar fi acupunctura sau stimularea ramurii oftalmice a nervului trigemen sau stimularea cutanat n zona capului i gtului.

    Terapia farmacologic este util n puine cazuri prin administrarea de Baclofen. Terapia chirurgical vizeaz corectarea strabismului sau limitarea oscilaiilor oculare prin scurtarea sau rezecia unora dintre muchii extrinseci ai globilor oculari

    Ioan VICTOR POP

  • 98

    9.SURDITIlE GENETICE

    Hipoacuzia sindromic - Sindromul Usher

    Semne evidente:Trei forme clinice: tipul I: este cel mai comun (70%) i asociaz hipoacuzie

    neuro-senzorial profund congenital sau precoce cu areflexie vestibular i retinit pigmentar sever ce debuteaz naintea pubertii, de obicei pe la 10 ani;

    tipul II: surditate congenital care poate fi moderat sau sever pe frecvenele acute, neevolutiv, fr tulburri vestibulare i cu retinit pigmentar moderat; debutul se produce dup pubertate;

    tipul III: este foarte rar ntlnit, prezint hipoacuzie evolutiv cu debut tardiv i retinit pigmentar ce apare la pubertate, fr afectare vestibular.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDovedirea originii genetice a unei surditi este foarte important

    pentru atitudinea terapeutic eficace, incluznd, pe lng tratamentul individului, testarea celorlali membri ai familiei i sfatul genetic. Diagnosticarea acestor cazuri se face printr-o colaborare strns ntre medicul ORL sau audiolog i genetician i se bazeaz pe asocierea mai multor argumente medicale.

    Examenul audiologic al pacientului, dar i bilan auditiv familial:

    Audiometrie tonal liminar (ATL) curbele audiometrice rezulate pot fi tipice pentru hipoacuzia genetic (n form de U lrgit sau n lingur) sau atipice;

    Audiometrie comportamental sau cu rsplat vizual pentru copiii care nu colaboreaz la ATL

    Audiogram vocal atunci cnd este posibil

  • 99

    Timpanometrie i reflex stapedian Otoemisiuni acustice tranzitorii i produi de distorsiune Poteniale evocate auditive precoce sau Auditory Steady State

    Response metode obiective de stabilire a pragurilor auditive, utile mai ales la copiii foarte mici (noi-nscui, sugari, copii sub 4-5 ani) care nu colaboreaz la audiograma clasic.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren toate cazurile de surditate neuro-senzorial sau mixt la copil

    trebuie fcut protezarea auditiv imediat de la diagnosticare, n scopul de a permite copilului achiziia i dezvoltarea limbajului, care nu se fac n mod spontan. Protezarea auditiv este indicat chiar i n cazurile de hipoacuzie uoar. Protezele trebuie purtate permanent pentru a preveni consecinele neuronale ale privaiunii senzoriale.

    Protezarea trebuie s fie bilateral (n hipoacuziile bilaterale), ct mai eficace posibil i readaptat periodic n funcie de evoluia surditii i de progresele educaionale. Cele mai indicate la copil sunt protezele retroauriculare.

    Controlul eficienei protezrii se face prin evaluri subiective: audiogram comportamental n cmp liber, evaluarea progresului logopedic, interogatoriul familial i, la copiii care deja au atins vrsta de 4 5 ani i au dezvoltare psiho-intelectual normal, se pot aborda audiometria tonal n cmp liber i audiometria vocal.

    Pe lng tratamentul protetic auditiv, pentru reabilitarea comunicrii este necesar i tratamentul logopedic. Reeducarea audio-verbal se va face n paralel cu colarizarea n coal normal sau special, dup caz.

    Se va asigura i o asisten specializat parental privind informarea corect cu privire la surditate i consecinele ei i cu privire la tratamentul protetic i metodele de reabilitare audio-verbal.

    O mare importan are i tratamentul afeciunilor asociate: operaii de reconstrucie n cazul malformaiilor atunci cnd sunt posibile, tratament de specialitate pentru afeciunile asociate n surditile sindromice: oftalmice, cardiace, renale etc.

    Sebastian COZMA

  • 100

    Hipoacuzia nonsindromic autozomal recesiv(Conexina 26)

    Semne evidente: Surditatea neurosenzorial recesiv autozomal DFNB1 este

    o surditate de percepie, bilateral i simetric, izolat, prelingual (apare naintea achiziiei vorbirii).

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticImagistic urechea intern i nervul auditiv sunt neafectate.

    n consecin aceti bolnavi pot beneficia de implant cohlear. Diagnosticul precoce urmat de un tratament precoce vor da rezultate bune n aceste cazuri.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDiagnosticul, tratamentul i urmrirea acestor bolnavi trebuie s

    fie pluridisciplinar.

    Sebastian COZMA

  • 101

    10.BOLi MiTOCOnDriALE

    Atrofia optic leber (lHON)

    Semne evidente: boala se asociaz mai frecvent cu consumul excesiv de alcool

    i cu abuzul de igri; debuteaz cu apariia unei pete ntunecate sau nceoarea

    poriunii centrale a cmpului vizual i cu scderea percepiei culorilor, simultan la ambii ochi, n peste 50% din cazuri, iar n restul situaiilor afecteaz ambii ochi n cel mult ase luni;

    pata ntunecat din poriunea central a cmpului vizual crete, iar acuitatea vizul scade treptat, pn acolo, nct 80% dintre bolnavi nu pot s-i disting degetele

    duce la pierderea definitiv a vederii.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticElaborarea diagnosticului LHONse face pe baza: semnelor clinice, cum ar fi apariia unei pete ntunecate n zona

    central a cmpului vizual la ambii ochi i reducerea dramatic a acuitii vizuale;

    asocierii ocazionale cu distonie, spasticitate sau scleroz multipl, mai frecvent la femei;

    debutului la adultul tnr, mai frecvent i mai devreme la brbai, respectiv mai rar i mai tardiv la femei;

    istoricului familial pozitiv la rudele materne; a prezenei factorilor de risc ambientali, cum ar fi abuzul de

    alcool i igri; a explorrilor electrofiziologice aspectul electroretinogramei

    i a potenialelor evocate; explorrilor angiografice cu fluorescein, care poate evidenia

    un pseudoedem al stratului fibrelor optice din retin, precum i o dilatare a vaselor peripapilare;

    testelor genetice moleculare, care recurg la secvenierea ADNmitocondrial.

  • 102

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNici un tratament nu este eficient n cazurile de LHON, dar

    bolnavii necesit ngrijirea atent pentru prevenirea complicaiilor sau ncetinirea evoluiei bolii. Este imperios necesar renunarea la fumat i la consumul de alcool. Este necesar examinarea oftalmologic periodic, care include evaluarea acuitii vizuale, vederii colorate i ariei cmpului visual.

    Ioan VICTOR POP

  • 103

    11.FACOMATOZElE

    Boala von Hippel-lindau (VHl)

    Semne evidente: angiomatoza (hemangioblastoza) retinian; nistagmus; cataract; decolare retinian; cecitate; buftalmie / glaucoma; hidrocefalie; agenezie / hipoplazie cerebeloas; diplegie / paraplegie /cvadriplegie;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul VHL se bazeaz pe existena celor 6 leziuni

    majore:1. Hemangioblastom al nevraxului (n special cerebel i mduva

    spinrii)2. Hemangioblastomul de retin3. Cancerul renal cu celule clare i / sau polichistoz renal4. Feocromocitom5. Chitii i / sau tumorile neuroendocrine ale pancreasului6. Tumora sacului endolimfaticDei majoritatea pacienilor au cel puin 3 manifestri ale bolii,

    plecnd de la aceste leziuni, se poate afirma diagnosticul pozitiv n urmtoarele dou situaii:

    1. n cazul lipsei antecedentelor familiale trebuie s existe dou leziuni majore din care una prezint hemangioblastom

    2. n cazul istoricului familial pozitiv, o singur leziune este suficient

    Existena feocromocitomului permite ncadrarea VHLn 2 tipuri:

    1. VHLtip 1 carcinom renal + hemangioblastom

  • 104

    2. VHLtip 2A hemangioblastom + feocromocitomVHLtip 2B carcinom renal + feocromocitomVHLtip 2C feocromocitom (izolat)n diagnosticul VHL un rol important l au diferitele metode de

    investigaie n special imagistice: RMNpentru hemangioblastoame ale sistemului nervos, tumori

    ale sacului endolimfatic, feocromocitom. CT abdominal i /sau echografie pentru tumorile renale,

    suprarenale, pancreatice Echoendoscopia digestiv n caz de suspiciune de tumor

    endocrin de pancreas Examen de F. O. i / sau angiografie pentru hemangioblastoamele

    retiniene Scintigrafia cu metaiodo-benzyl guanidin (MIBG) pentru

    suspiciunea de feocromocitom Dozarea metanefrinelor urinare, etc.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDac diagnosticul genetic nu e realizabil, se recomand explorri

    sistematice pentru depistarea eventual a leziunilor incipiente. Oricum, supravegherea sistematic a pacienilor este indispensabil pentru evaluarea evoluiei leziunilor sau apariia altora noi.

    Tratamentul este chirurgical pentru majoritatea leziunilor tumorale (hemangioblastoame i alte tumori). Se recomand chirurgie renal ct mai conservatoare pentru evitarea sau ntrzierea recurgerii la dializ. Se indica crioterapie i fotocoagulare pentru leziunile retiniene

    Medicamente anti-angiogenice blocani ai factorului de cretere al endoteliului vascular (VEGF) se pot utiliza pentru pacienii cu angioblastoame netratabile prin alte metode

    Mihail VOlOCIUC

  • 105

    12.BOLi GEnETiCE CArE PrEDiSPun

    LA CAnCEr

    Retinoblastomul

    Semne evidente: leucocoria, adic apariia unei pete, de culoare albicios-

    glbuie, la nivelul pupilei, ce se observ ntr-o anumit inciden a luminii, numit i reflexia ochiului de pisic;

    strabism; lcrimarea abundent, ochiul rou, glaucomul, ngustarea

    cmpului vizual i pierderea vederii.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticCel mai adesea, diagnosticul este stabilit de ctre un oftalmolog,

    care va efectua examenul fundului de ochi, dup o prealabil dilatare a pupilei cu ajutorul unor picturi administrate n ochiul copilului. Se poate observa, astfel, tumora ca o mas de culoare alb, la nivelul retinei. Ulterior, examinrile se pot completa cu computer-tomografia (CT) sau cu rezonana magnetic nuclear (RMN). Odat extirpat, tumora poate fi examinat histo-patologic acordndu-se o atenie deosebit analizei nervului optic, pentru a stabili o posibil invazie de vecinatate a celulelor tumorale la nivelul acestuia.

    Analiza cromozomial i testele de genetic molecular pot evidenia tipul de anomalie genetic care st la baza apariiei retinoblastomului, n fiecare caz n parte.

    Trebuie avute n vedere i alte examinri de specialitate, pentru a evalua posibile tumori cu alte localizri dect cele oculare, innd cont de faptul c, astzi se tie c mutaiile la nivelul genei RB1 pot fi implicate i n apariia altor tipuri de tumori, cum ar fi tumorile esuturilor moi, osului, plmnilor sau vezicii urinare.

    Pentru cazurile n care a fost depistat prezena unei mutaii motenite pe una din genele alele (perechi) RB1, se recomand examinarea ochiului lunar, pn la un an i apoi mai puin frecvent, pna la vrsta de trei ani.

  • 106

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrirePrincipalul scop al terapiei l constituie n primul rnd

    supravieuirea copiilor afectai i apoi prezervarea vederii. Tratamentul optim nu poate fi stabilit dect prin colaborarea medicilor din diverse specialiti: oftalmologie, oncologie pediatric i radiologie, iar n ceea ce privete profilaxia bolii ntr-o familie, colaborarea cu un genetician. Alegerea metodei de tratament va ine cont de mrimea tumorii, de localizarea ei, precum i de extinderea esutului tumoral. De asemenea, se are n vedere i faptul c tumora este uni- sau multifocal, unilateral sau bilateral.

    Opiunile de tratament includ fotocoagularea, crioterapia (nghearea tumorii), chimioterapia combinat, urmat de tratament laser local sau pentru a distruge celulele tumorale restante, radioterapie. n cazurile cu tumor extins se ncearc o terapie conservativ, prin combinaia dintre chimio i radioterapie. Tratamentul radical const n enucleere (extirparea globului ocular afectat), urmat, de obicei, de chimioterapie, atunci cnd se urmrete evitarea apariiei unor posibile tumori secundare. n etapa urmtoare unui tratament aplicat, indiferent de metoda de terapie aleas, este imperios necesar o urmrire atent a cazurilor pentru detecia precoce a unei posibile noi tumori intraoculare.

    Radu Anghel POP

  • 107

    Polipoza adenomatoas familial (FAP)

    Semne evidente: osteoamele mandibulare i maxilare apar la peste 90% din

    cazuri i sunt considerate ca semn predictiv de FAP; hipertrofia congenital a epiteliului pigmentar retinian

    (CHRPE) se constat la 55-90% din cazuri; dinii supranumerari sau neerupi pot apare la 33% din cazuri;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul FAP se sprijin pe criterii clinice nespecifice,

    endoscopice, imagistice i pe testele genetice. Diagnosticul poate fi dificil de realizat n stadiile iniiale ale bolii, la purttorii asimptomatici i la bolnavii cu mutaii APC de novo. Astfel, toi bolnavii cu simptomatologie clinic sugestiv, provenii sau nu din familii cu aceast boal, vor fi evaluate dupa urmtorul protocol:

    cercetarea hemoragiilor oculte n scaun (testul hemocult) colonoscopia, metoda ideal pentru obiectivarea polipilor.

    Evidenierea a mai mult de 100 de polipi i stabilirea structurii lor adenomatoase permite afirmarea diagnosticului de FAP.

    irigografia cu dublu contrast ecografia transabdominal, hidrosonografia i ecoendoscopia videocapsula endoscopic permite un inventar complet al

    polipilor digestivi. CT spiral permite reconstrucia colonului testarea genetic stabilete localizarea mutaiei la nivelul

    genei APC

    Posibilitile de tratament, ngrijire i urmrireMsurile terapeutice vor ine cont de faptul c polipii adenomatoi

    involueaz spontan dup colectomie subtotal cu anastomoz ileo rectal, proces susinut de administrarea de antiinflamatoare non steroidiene (NSAIDs), inhibitori de ciclooxigenaz- 2 (Cox - 2) i vitamine.

  • 108

    Tratamentul medical se va baza pe urmtoarele msuri: administrarea unei alimentaii srace n grsimi i bogat n

    fibre vegetale suplimentarea alimentaiei cu calciu, vitamina C i vitamina E. antiinflamatoarele non steroidiene - Sulindac (APO Sulin,

    Clinoril). inhibitorii ciclooxigenazei 2 (COX 2), sub form de

    Celecoxib (Celebrex).

    Tratamentul chirurgicalLa bolnavii cu polipi adenomatoi redui sau abseni la nivel

    rectal se recomand colectomie subtotal cu anastomoza ileo rectal. Formele de FAP cu adenomatoz vor beneficia de colectomie complet.

    Dispensarizarea familiilor cu mutaie APC confirmat ncepe la vrsta de 10-11 ani, cnd se va efectua testul genetic i va ncepe screening-ul clinico paraclinic. Supravegherea va ncepe cu o rectosigmoidoscopie i se va continua cu o colonoscopie, efectuat din 3 n 3 ani. Descoperirea polipilor adenomatoi, a CHRPE sau a altor manifestri sistemice, reprezint argumente pentru recomandarea colectomiei profilactice ntre 17 i 20 ani. n familiile fr mutaii APC, rudele cu risc teoretic ar trebui monitorizate endoscopic, dup un protocol riguros.

    Ioan SIMEDREA

  • 109

    13.BOLi ALE SAnGELui

    Hemofiliile A i B

    Semne evidente: bolnav de sex masculin cu sau fr antecedente familiale care

    prezint fie o sngerare prelungit, fr tendin la oprire spontan, fie hemoragie profund provocat, cu tendina de oprire tardiv, prin creterea tensiunii locale i compresiune vascular.

    manifestrile hemoragice rareori apar din perioada neonatal (6% din cazuri), diagnosticul precizndu-se, de obicei, dup vrsta de sugar (32% din cazuri) iar n 30-40% din cazuri la vrsta de adult

    1-2% din nou-nascuii cu hemofilie pot prezenta hemoragie intracranian, cefalhematomul putnd fi sugestiv la nou-nscutul cu antecedente familiale pozitive;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticConfirmarea prin explorri de laborator parcurge mai multe etape

    succesive: evidenierea hipocoagulabilitii globale prin prelungirea

    timpului de coagulare, a timpului Howell, a toleranei la heparin i a constantei r + k pe trombelastogram;

    localizarea acestei deficiene la nivelul fazei de trombo-plastinoformare endogena printr-un consum de protrombin scurtat iar TPT si TPTAprelungit, asociind un timp Quick normal;

    evidenierea afectrii f VIIIprin corecia consumului de pro-trombin, timpului Howell i TPT cu plasm proaspt i plasm adsorbit;

    dozarea de f VIII, preciznd astfel forma clinic de hemofilie; punerea n eviden a anticorpilor circulani, una dintre

  • 110

    complicaiile cele mai importante ale bolii.Diagnosticul hemofiliei Apoate fi dificil de pus n perioada de

    nou-nscut datorit faptului c TPT i TPTAsunt n mod obinuit alterate la nou-nscut iar f VIII crete n mod reactiv la stresul hipoxic al naterii; de aceea pentru confirmarea diagnosticului, nou-nscuii suspeci de a avea hemofilie trebuie urmrii pe o perioad de sptmni-luni. De asemenea, erori de diagnostic pot fi legate i de recoltarea dificil, adeseori ntlnit la copilul mic, cnd n sngele prelevat se antreneaz i urme de tromboplastin tisular care falsific rezultatul.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireBaza tratamentului este substituia cu factor VIII, care trebuie

    s fie ct mai pur, ct mai concentrat (pentru a evita ncrcarea volemic, mai ales la vrstele mici), derivat din snge i inactivat viral sau obinut prin inginerie genetic (factor recombinant). Dozele de f VIIIcare trebuie administrate depind de forma de boal, de sediul sngerrii, de severitatea accidentului hemoragic, de necesitatea interveniei chirurgicale i de tipul acestei intervenii.

    Tratamentul trebuie realizat ntr-un centru clinic de hemofilie sau sub conducerea acestuia, centru care s vizeze o abordare pluridisciplinar a bolnavului, avnd obligaia asigurrii colaborrii clinicianului hematolog cu medicul ortoped, infecionist, fizioterapeut i recuperator, stomatolog, psiholog, terapeut ocupaional, genetician, dietetician, asistent social, etc.

    Msurile de ordin general, adresate bolnavului cu hemofilie sunt extrem de complexe, adaptate formei de boal i complicaiilor instalate n timp:

    contraindicarea unor manevre medicale sngernde, a interveniilor chirurgicale, ORLi stomatologice sngernde fr pregtire substitutiv pre-, intra- i postintervenie i restrngerea lor la indicaiile imperative;

    evitarea medicaiei antiagregant trombocitar (cu deosebire aspirina), n formele severe chiar ibuprofenul i naproxenul, analgezicele recomandate fiind paracetamolul i codeina; nu

  • 111

    se va aplica ghea direct pe tegumentele neprotejate; evitarea imoilizrii prelungite i folosirea aparatului gipsat

    circular; osteotomia corectoare, artroplastia de rezecie sau artroplastia

    cu protez articular sunt indicate n stadiile avansate de artropatie cronic hemofilic.

    hidroterapia este una dintre metodele cele mai recomandate pentru aceast categorie de bolnavi.

    Consultul genetic si sfatul genetic sunt esentiale pentru realizarea preventiei in familia pacientului afectat si identificarea femeilor purtatoare cu risc de a avea baieti afectati.

    Margit ERBAN, Mihaela BTNEAN

  • 112

    Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PD)

    Semne evidente: recurena puseelor hemolitice declanate de factori exoeri-

    trocitari (medicamente, infecii, vicia fava istoricul familial pozitiv pentru boal

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticLa persoanele suspecte se vor efectua teste care s evidenieze

    rata scazut de formare a NADPH-ului: teste semicantitative (frecvent folosite pentru screening), teste cantitative, care confirm deficitul de G-6-PD, testele de biologie molecular, care evideniaz mutaia la nivel de gen i care nu sunt folosite n mod uzual. La ele se apeleaz doar n cazurile n care o femeie este suspect de a fi heterozigot, testele enzimatice cantitative sunt normale iar tipul de mutaie din familia respectiv este cunoscut, sau pentru diagnosticul prenatal.

    Hemograma efectuat n puseele hemolitice indic o anemie normocrom, normocitar, de la moderat pn la sever, cu reticulocitoz marcat i prezena corpilor Heinz n reticulocite. Numrul trombocitelor poate fi normal, crescut sau moderat sczut. Bilirubina neconjugat este crescut iar n urin se evidentiaz prezena hemoglobinei ca marker al hemolizei intravasculare.

    Diagnosticul heterozigoilor se face utiliznd testul cantitativ, la acetia G-6-PD avnd o valoare cuprins ntre normal i 30 % din activitatea enzimatic normal.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireCriza de hemoliz acut beneficiaz de tratament cu transfuzie de

    mas eritrocitar n funcie de severitatea hemolizei. Criza de hemoliz neonatal (icterul neonatal) nu beneficiaz de tratament diferit de cel al altor cauze de hemoliz. n formele cu hemoliz cronic, dac anemia nu este sever, tratamentul const n administrarea de acid folic i vitamina E i evitarea expunerii la factorii declanatori ai hemolizei. Transfuzia de mas eritrocitar este indicat cnd hemoglobina

  • 113

    scade sub 8g/dL sau n perioadele de exacerbare a hemolizei. Dac bolnavul necesit transfuzii frecvente se va lua n considerare iniierea tratamentului chelator al fierului nc de la vrsta de 2 ani. Splenectomia se indic foarte rar. numai dac: (1) splenomegalia este enorm i perturb desfurarea normal a activitii bolnavului; (2) exist dovada hipersplenismului i (3) anemia este persistent sever n absena indicaiilor de la 1 si 2. Dac se ia decizia de a efectua splenectomie, bolnavul va fi obligatoriu vaccinat cu Pneumovax anterior splenectomiei iar dup aceasta va urma tratament profilactic cu penicilin.

    Margit ERBAN, Mihaela BTNEAN

  • 114

    -Talasemia

    Semne evidente: retard staturo-ponderal i pubertar, stri febrile prin infecii

    intercurente sau de etiologie neprecizat; un aspect fenotipic particular care se constituie progresiv: facies

    mongoloid, craniu voluminos, turiform, hipertelorism, pomei proemineni, nas scurt i aplatizat, maxilar superior hipertrofiat, prognatism, gingii proeminente, dentiie malimplantat;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul de -talasemie este suspectat la un bolnav care

    prezint hemoliz cronic, fenotip particular, anemie cu hipocromie marcat i confirmat de electroforeza de Hb care ne arat creterea HbF i/sau HbA2.

    n forma major tabloul hematologic const n anemie sever (Hb sub 5g%) cu mare hipocromie, microcitoz i dezordine eritrocitar. Reticulocitele sunt moderat crescute (rareori depesc 50), fiind nsoite de eritroblastoz marcat. Exist leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare iar numrul trombocitelor este normal, putnd scdea n condiii de hipersplenism. Medulograma evideniaz o celularitate global crescut, cu hiperplazia marcat a seriei eritroblastice i devierea la stnga a curbei de maturare eritroblastic, sideroblatii fiind n cantitate crescut. De asemenea, feritina i rezistena osmotic sunt crescute.

    n mod caracteristic, concentraia HbF este crescut la valori de 10-20%, HbA2 fiind aproape ntotdeauna uor crescut. Celelalte forme se caracterizat printr-un deficit hemoglobinic mai atenuat, cu meninerea acelorai particulariti de hipocromie, microcitoz i dezordine eritrocitar.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul n talasemie are drept scop principal meninerea Hb

    la valori de 10-12 g %, valori care asigur o stare de bine a bolnavului, creterea i pubertatea sunt normale, splenomegalia i absorbia

  • 115

    intestinal de fier diminuate. Datorit riscului mare de hemosideroz, datorat att bolii ct i transfuziilor repetate, se impune asocierea unei terapii chelatoare de fier. Se poate asocia administrarea de acid ascorbic (vitamina C). Deoarece splina bolnavului cu talasemie este o splin congestiv i eritropoietic, splenectomia nu se recomand de rutin. Este preferabil s se amne splenectomia dup vrsta de 5 ani i este obligatorie profilaxia infeciilor cu penicilin i vaccin antipneumococic. Poate fi nevoie de suplimentarea cu vitamina E i acid folic. Transplantul medular alogenic i are indicaia la pacienii bine chelai i la cei lipsii de afectare hepatic, condiie pe care o ndeplinesc cei cu vrste mici. Terapia genic, care poate corecta talasemia prin transferul unei gene a -globinei normale n celula stem hematopoietic pluripotent este n stadiu de experiment.

    Margit ERBAN, Mihaela BTNEAN

  • 116

    Anemia Fanconi (AF)

    statura mic, cu trsturi delicate; hiperpigmentare generalizat la nivelul trunchiului,

    gtului, zonelor intertriginoase, pete caf au lait, zone hipopigmentate;

    membre superioare: police absent sau hipoplazic, supranumerar, bifid, rudimentar, scurt, jos inserat, trifalang, tubular, hiperextensibil ; radius absent sau hipoplazic (defectul la nivelul radiusului nu apare niciodat singular ci n asociere cu defect la nivelul policelui) ; mini clinodactilie, eminent tenar hipoplazic, 6 degete, absena primului metacarpian, degete anormal conformate, scurte; ulna displazic;

    microcefalie, micrognaie, profil de pasre, scafocefalie, atrezie coanal ; gt scurt, palmat, inserie joas a prului ; coloana vertebral spina bifida, scolioz, anomalii vertebrale, sindrom Klippel-Feil, vertebre suplimentare; picioare sin dactilie, degete anormal conformate, picior plat, 6 degete, degete scurte; membre inferioare luxaie congenital de old, coxa vara;

    microftalmie, strabism, epicant, hipertelorism, ptoz palpebral, cataract, astigmatism, epiphora, nistagmus, iris mic;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul de AF este sugerat n toate situaiile n care

    anomaliilor structurale li se asociaz anemia aplastica. Diagnosticul este confirmat prin examen citogenetic din snge periferic, care arat rupturi cromozomiale i prin evidenierea fragilitii cromozomiale. Deoarece n din cazurile de AF nu exist defecte structurale ci numai anemie aplastic se impune obligativitatea efecturii examenului citogenetic la toi pacienii cu anemie aplastic.

    Prin metode de genetic molecular se pot identifica genele implicate n apariia AF. Aceste teste se efectueaz, n general, numai n laboratoarele de cercetare, excepie facand identificarea mutaiei cel mai frecvent ntlnit la evreii Ashkenazi.

  • 117

    Alte metode de explorare: hemograma complet care evideniaz anemia cu macrocitoz, reticulopenie, trombocitopenie i leucopenie, aspiratul sau biopsia medular relev o maduv hipocelular pe fond de ncrcare gras, ecografia abdominal i cardiac sunt explorri obligatorii n toate cazurile, crora li se adaug explorrile radiografice i de rezonan magnetic nuclear, toate efectuate cu scopul de a identifica eventualele defecte structurale.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireInsuficiena medular i leucemia pot fi tratate sau prevenite prin

    transplantul de celule stem hematopoietice sau prin terapie genic. Bolnavii cu AF continu s prezinte un risc crescut comparativ cu populaia general de a dezvolta tumori solide n ciuda reuitei transplantului medular (risc crescut pentru cancer hepatic, leucemie, tumori la nivelul capului i gtului, cancer esofagian, vulvar). Leucemia mieloid acut a fost raportat la 10% dintre pacienii cu AF iar sindromul mielodisplazic la aproximativ 6% din cazuri. Riscul de a dezvolta aceste boli crete odat cu vrsta. 10 30 % dintre pacienii cu AF vor dezvolta tumori solide.

    Pacienii cu malformaii renale pot dezvolta insuficien renal cronic iar cei cu malformaii cardiace severe, hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac. De asemenea probleme serioase pot ridica deficienele de vedere i auz. Complicaii frecvente i deseori de severitate, cu risc vital, sunt hemoragiile i infeciile, expresie direct a insuficienei medulare. Trebuie evitate traumatismele, sngerrile, trebuie meninut o igien riguroas a corpului i dentiiei pentru a preveni infeciile care pot lua o alur de mare severitate.

    Margit ERBAN, Mihaela BTNEAN

  • 118

    14.BOLi GEnETiCE rEnALE

    Sindromul Alport

    Semne evidente: hematuria; hipertensiunea arterial, edemele i sindromul nefrotic; pierderea bilateral senzoneuronal a auzului pentru sunetele

    cu frecven nalt; tulburrile oculare includ ulceraii corneene i lenticuloz

    anterioar, patognomonic;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic hematurie inexplicabil i istoric de nefrit la o rud de gradul

    nti a pacientului sau la un alt brbat de care acesta este legat printr-un numar oarecare de femei

    hematurie persistent fr dovada unei alte nefropatii dobndite, cum ar fi rinichiul polichistic, GBM sau nefropatie IgA.

    pierdere bilateral senzoneuronal a auzului ntre 2000 i 8000 de Hz; pierderea auzului survine gradual, nu este prezent in copilria timpurie i apare cel mai frecvent dup vrsta de 30 de ani.

    mutaii survenite la nivelul COL4A3, COL4A4, COL4A5. evidena imunohistochimic a lipsei complete sau pariale a

    epitopului Alport la nivelul membranelor bazale glomerulare i sau epidermice.

    anormaliti larg rspndite la nivelul ultrastructurii membranei bazale glomerulare, n mod particular separare, slbire i subiere.

    leziuni oculare ce includ cataracta posterioar subcapsular, distrofie polimorf posterioar, lenticuloza anterioar amd.

    progresie gradual spre IRC a pacientului n cauz i cel puin nc doi membri ai familiei.

    leiomiomatoz difuz esofagian sau genital feminin sau ambele.

  • 119

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist un tratament al acestei afeciuni. Se studiaz terapia

    genic dar i studii pe animale folosind lanul alpha-5 (IV) de colagen uman (la cini cu sindrom Alport forma legat de X ). Tot studii pe animale sugereaz efecte benefice ale inhibitorilor de enzim de conversie a angiotensinei (IECA) avnd ca efect reducerea proteinuriei i a progresiei spre IRC, cu sau fr hipertensiune adugat. Unele studii necontrolate i pe loturi mici arat beneficiul utilizrii cyclosporinei ce reduce proteinuria. Transplantul renal este soluia pentru cei cu IRC decompensat, cu supravieuire bun a grefei renale.

    Mihai GAFENCU

  • 120

    Boala polichistic renal autozomal dominant (ADPKD)

    Semne evidente: Manifestarile renale sunt cauzate de prezena i mrimea

    chitilor renali (durerea localizat n flancuri, spate sa abdomen) sau a unor complicaii: litiaz renal, infecii urinare, hemoragie intrachistic sau hematurie, insuficien renal cronic.

    Manifestrile extrarenale cele mai frecvente sunt: prezena chitilor n alte organe (ficat, pancreas, ovare, creier, etc), hipertensiune arterial, manifestri cardiace (n special prolapsul de valvul mitral), diverticuloz colonic i anevrisme intracraniene, hernii de perete abdominal.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticStabilirea diagnosticului de ADPKD la un pacient cu o

    simptomatologie renal sugestiv, eventual manifestri extrarenale i o anamnez familial pozitiv se bazeaz, n esen, pe ecografia renal. Criteriile de diagnostic echografic a ADPKD (dup Ravine et al, 1994) sunt adaptate n funcie de vrst, pentru a reduce numrul rezultatelor fals negative sau fals pozitive:

    sub 30 de ani este suficient prezena a cel puin doi chiti unilateral sau bilateral;

    ntre 30 i 59 de ani este necesar prezena a cel puin doi chiti n fiecare rinichi;

    peste vrsta de 60 de ani pentru stabilirea diagnosticului este necesar prezena a minim patru chiti n fiecare rinichi.

    Aceste criterii au o sensibilitate de 100% pentru persoanele peste 30 ani si pentru per soanele sub 30 ani cu mutatie in gena PKD1 si de 67% la persoanele sub 30 ani cu mutatie in gena PKD2. La un copil cu unul din parinti bolnav prezena de rinichi mari ecogenici dar fr evidenierea chistilor pune diagnosticul de ADPKD.

    n cazul unor dificulti, pentru diagnosticul de certitudine se apeleaz la tehnici imagisti ce mai performante (CT sau RMN) sau la

  • 121

    testarea genetic. Metodele de analiz molecular permit diagnosticul ADPKD fie prin analiza direct a genei, fie prin identificarea unor markeri ADNpolimorfici situai n vecintatea genei PKD i transmii mpreun cu aceasta de la prini la copii (tehnici de nlnuire genetic).

    Testarea genetic este indicat n dou situaii: (1) stabilirea statusului genetic la tinerii peste 18 ani, cu risc de

    50% (cnd ecografia nu poate evidenia totdeauna chitii); n funcie de rezultat ei pot lua o decizie informat n planingul lor familial;

    (2) evaluarea unui donator sntos nrudit cu pacientul care va fi transplantat.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDup stabilirea diagnosticului de ADPKD este necesar evaluarea

    structurii i funciei renale, precum si evaluara manifestrilor extrarenale, n special cardiovasculare i cerebrale. Se vor urmri:

    mrimea rinichilor, numrul i mrimea chitilor, localizarea i msurarea chitilor mari cu risc de complicaii;

    funcia de epurare renal, capacitatea de concentrare, prezena i mrimea proteinuriei;

    identificarea nivelului de agresivitate a bolii i a factorilor de progresie spre IRC.

    monitorizarea tensiunii arteriale; depistarea echocardiografic a valvulopatiilor ; depistarea unei eventuale prezene a chitilor n alte organe; istoric familial pozitiv de anevrisme intracraniene sau semne

    neurologice sugestive.Pacienii diagnosticai n diferite stadii de boal i purttorii

    sntoi de gen mutant vor fi monitorizai i supravegheai cu atenie cu scopul nlturrii factorilor de progresie a bolii, de prevenire sau tratare a complicaiilor, precum i de frnare, n msura posibilului, a progresiei bolii spre IRC terminal. Factori negenetici care grbesc progresia bolii spre IRCT sunt: HTA, cu hipertrofie ventricular stng; chiti renali de dimensiuni mari; manifestri extrarenale importante; vrsta peste 40 ani; prezena reteniei azotat

  • 122

    Tratamentul patogenic ar trebui s previn apariia chitilor i creterea n volum a aces tora. Aceste dou aciuni sunt n prezent n stadiu de experiment.

    Roxana COjOCARIU, Mircea COVIC

  • 123

    Polichistoza renal autozomal recesiv (PKRAR)

    Semne evidente: afectarea renal; afectarea hepatic; nefromegalie (rinichi mrit de volum); insuficieena renal, hipertensiunea arterial, adesea sever i

    infeciile urinare;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic are nevoie de confirmarea prin diverse

    investigaii paraclinice. Echografia pune n eviden rinichii mrii de volum, precum i prezena formaiunilor chistice. Ca examinri radiologice se recurge la: radiografia abdominal pe gol, urografia intrevenoas i esofagografia. Tomografia computerizat cu substan de contrast se recomad a se practica de obicei dup vrsta de 5-7 ani. Scintigrama renal complecteaz investigaiile imagistice. Histologia relev o multitudine de dilataii chistice, dispuse radial, dezvoltate n prelungirea tubilor colectori. Echografia hepatic evideniaz ectazii ale cilor biliare, un ficat heterogen i eventual semne de hipertensiune portal. Biopsia arat disgenezia biliar cu canale biliare multiple i dilatate i o fibroz a spaiilor porte

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire Bolnavul trebuie urmrit de un nefrolog pediatru. Msurile

    terapeutice sunt n funcie de tipul i gravitatea manifestrilor. Pentru manifestrile renale: HTA(rspuns eficient dup administrarea enzimelor de conversie), tratamentul conservator al insuficienei renale (regim restrictiv proteic, suplimentare cu bicarbonai, prescriere de vitamin D, Ca), pregtirea dializei i a transplantului renal. Pentru manifestrile hepatice: aspirina este interzis n caz de hipertensiune portal. Episoadele febrile inexplicabile pot sugera o infecie a cilor biliare (antibioterapie corespunztoare), hemoragia digestiv necesit un mediu spitalicesc specializat. Poate fi eventual necesar o deviaie porto-sistemic. Tratamentul stadiului de insuficien renal terminal const n dializ i transplant renal.

    Ioan SABU

  • 124

    Cistinoza

    Semne evidente: retardul de cretere este cea mai comun trstur; ochii sunt afectai timpuriu prin depunerea cistinei n cornee i

    conjunctiv; depigmentri retiniene neregulate i periferice; hepatomegalia, splenomegalia, hipotiroidismul, miopatia, afectri ale sistemului nervos central (dup vrsta de 20 de

    ani) incluznd calcificri sau atrofie cerebral, dificulti de mers, nghiire, pierderea progresiv a vorbirii i diminuarea functiilor intelectuale, chiar orbirea.

    n mod particular copiii pot prezenta apetit capricios;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticn forma infantil, nefropatic, rinichiul este afectat timpuriu prin

    depunerile cristalelor de cistin n celulele tubului proximal, ceea ce duce la apariia sindromului Fanconi (Debre Fanconi), caracterizat prin depleii ale substanelor reabsorbite n mod normal la acest nivel, cum ar fi sodiul, potasiul, fosfaii, calciul, magneziul, bicarbonatul, astfel nct acidoza metabolic i dezechilibrele electrolitice contribuie la afectarea procesului de cretere a copiilor cu cistinoz. Numeroi medici de familie i chiar din spitale nu sunt familiarizai cu aceast boal i multe cazuri rmn nediagnosticate. Cistinoza se poate confirma prin analize de laborator al sngelui, la nivelul leucocitelor i fibroblatilor. Diagnosticul prenatal poate fi stabilit nc din primul trimestru de sarcin, prin msurarea nivelului de cistin in culturile de fibroblati din lichidul amniotic i vilozitile coriale. Diagnosticul genetic nu este nc posibil.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTrebuie nlocuite pierderile urinare printr-o hidratare optim i

    administrare de suplimente de potasiu, bicarbonat, fosfai, viatmina D, carnitin, glucoz, n funcie de rezultatele analizelor de laborator. Indometacinul duce la reducerea pierderilor de ap, sodiu i potasiu,

  • 125

    dar potenialul ulcerogenic al acestuia, precum i accentuarea disfunciei renale limiteaz administrarea sa. Hormonii de cretere sunt utili n corectarea tulburrilor de cretere, dar acest tratament nu le este util pacienilor puberi aflai in terapia de substituie renal; hormonii tiroidieni corecteaz hipotiroidia.Cisteamina reprezint, alturi de transplantul renal, tratamentul de baz al bolii. Se impone, de asemenea, tratarea tuturor complicaiilor aprute: oftalmologice, neurologice, endocrinologice, gastroenterologice.

    Mihai GAFENCU

  • 126

    15.BOLi METABOLiCE

    Mucopolizaharidoza tipI (MPZ I) - Sindromul Hurler

    Semne evidente: dismorfismul facial: trsturi infiltrate, macroglosie, frunte

    proeminent; talie mic, cu gtul i trunchiul scurt; deformri osoase: cifoz, cifo-scolioz, genu valgum, displa-

    zie de old i contractur n flexie a degetelor; hepato-splenomegalie; opaciti corneene, glaucom;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul bolii este stabilit pe baza semnelor clinice i a

    examinrilor de laborator. Examinrile nespecifice au ca obiectiv evaluarea suferinei organelor i sistemelor afectate: EKG, ecocardiografie, radiografie toracic, probe funcionale respiratorii, radiografii osoase i osteodensitometrie. Examinarea specific de elecie const n determinarea activitii -L-iduronidazei n leucocite sau fibroblati, aceasta avnd la pacieni valori situate sub 1% din valoarea normal. Analiza ADN permite precizarea mutaiilor. Corelaia genotip-fenotip este imperfect, cu excepia mutaiilor nule care determin apariia celor mai severe forme de boal.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul specific, ncercat iniial a fost transplantul

    medular, cu rezultate incerte i grevat de un mare risc. n prezent, este disponibil tratamentul de substituie enzimatic (TSE) cu -L-iduronidaz. Preparatul comercial, Aldurazyme (Compania Farmaceutic Genzyme) se administreaz sptmnal n perfuzie i.v., n doz de 100 UI/kg/doz. Tratamentul nespecific (paleativ) vizeaz diferitele manifestri clinice ale bolii: protez auditiv, gref coronar, shunt ventricular peritoneal; decompresiune chirurgical a

  • 127

    nervului median, oxigenoterapie, eventual traheostomie pentru riscul de apnee n somn, adeno-amigdalectomie, cura herniilor abdominale, tratament ortopedic.

    Paula GRIGORESCU - SIDO

  • 128

    Mucopolizaharidoza tipII(MPZ II) - Sindrom Hunter

    Semne evidente: dismorfismul facial (trsturi infiltrate, macroglosie); hepato-splenomegalie; deformri osoase cu contracturi n flexie; inserie anormal a dinilor;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticExaminrile specifice includ: dozarea glicozaminoglicanilor

    urinari (valori crescute), a iduronat-2-sulfatazei n leucocite (valori net sczute) i analiza ADN, pentru decelarea mutaiilor. Examinrile nespecifice (bio-umorale, radiologice, imagistice) evalueaz organele i sistemele afectate.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul specific, de substituie enzimatic este disponibil de

    dat recenta. Iduronat-2-sulfataza se administreaz sptmnal, n perfuzie i.v., n doz de 0,5 mg/kg. Tratamentul nespecific (paleativ) vizeaz suferina organelor i sistemelor afectate.

    Paula GRIGORESCU - SIDO

  • 129

    Mucopolizaharidoza tipIV (MPZ IV) - Sindrom Morquio

    Semne evidente: deformri ale coloanei vertebrale (lordoz, scolioz); deformare extremitilor oaselor lungi, ale oaselor minilor,

    osteoporoz; opacifierea corneei; dismorfism particular (trasturi aspre, gura mare);

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul specific const n dozarea activitii (n leucocite

    sau fibroblati) a celor dou enzime, care arat valori mult reduse.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratament specific nu exist n prezent. Riscul mielopatiei

    cervicale poate fi prevenit prin intervenii chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale cervicale.

    Paula GRIGORESCU - SIDO

  • 130

    Boala Gaucher (BG)

    Semne evidente: Leucopenia Anemia Trombocitopenia Suferina hematologic Splenomegalia suferin pulmonar cronic

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticExaminrile nespecifice includ: examen hematologic periferic;

    teste funcionale hepatice; radiografii osoase; ecografie abdominal; +/- TC, RMN pentru evaluarea spleno-hepatomegaliei; RMN, osteodensitometrie pentru evaluarea bolii osoase i determinarea unor aa numii markeri surogat, enzime cu valoare crescut n BG, foarte important din acest punct de vedere fiind chitotriozidaza.

    Examinrile specifice includ: dozarea glucozidazei acide n leucocite, care la pacienii cu BG are o valoare 30% din cea a subiecilor sntoi i analiza ADN, pentru decelarea mutaiilor.

    Corelaia ntre genotip (mutaiile decelate) i fenotip (tabloul clinic) n BG este prezent, dar imperfect. Prezena mutaiei N370S n genotip (homozigot sau heterozigot compus) determin apariia exclusiv a tipului 1 de boal, iar prezena genotipului homozigot L444P determin tipul 3 al bolii.

    Caracterul imperfect al corelaiei genotip-fenotip este ilustrat de severitatea variabil a bolii la pacieni cu acelai genotip, chiar n aceeai familie.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul nespecific al bolii la care s-a apelat nainte de

    introducerea terapiei de substituie enzimatic, amelioreaz numai parial i tranzitor, unele simptome/semne ale bolii. Din aceast categorie fac parte: transfuziile cu mas trombocitar sau eritrocitar, medicaia antialgic i tratamentul ortopedic pentru suferina osoas i

  • 131

    splenectomia (contraindicat astzi, deoarece n paralel cu ameliorarea hematologic, agraveaz boala osoas i suferina hepatic).

    Tratamentul specific const, n terapia de substituie enzimatic i terapia de reducere a substratului. Transplantul medular (msur terapeutic de mare risc i cu rezultate discutabile) la care s-a apelat iniial, nu mai este indicat n prezent.

    Terapia de substituie enzimatic (TSE) s-a efectuat, iniial cu un produs extras din placent (Algluceraza) i astzi cu un produs obinut prin tehnologie ADNrecombinant (Imigluceraza). Imigluceraza nume comercial Cerezyme n flacoane de 200 UIi 400 UI este astfel condiionat nct se acumuleaz la nivelul celulelor macrofage ncrcate cu glicozid-ceramid, reprezentnd o terapie intit.

    Se administreaz n perfuzie i.v.. la 2 sptmni interval, n doze variabile, dependente de vrsta pacientului i de severitatea bolii, care pentru cei mai muli dintre pacieni sunt cuprinse ntre 30 60 UI/kg n tipul 1 i de 100 UI/kg n tipul 3 de boal. Rezultate terapeutice sunt spectaculare, iar efectele adverse practic absente.

    Terapia de reducere a substratului vizeaz reducerea sintezei de glicozil-ceramid, substana care trebuie metabolizat de glucozidaza acid. Se utilizeaz n acest sens, preparatul Zavesca, administrat per oral, n doz de 3 x 100 mg/zi. Ameliorarea este numai parial i mai lent dect cea constatat cu TSE iar ca efecte adverse, se menioneaz diareea i tremorul.

    Sperana terapeutic n perspectiv o reprezint introducerea genei normale n organismul bolnavilor (terapia genic).

    Paula GRIGORESCU - SIDO

  • 132

    Mucopolizaharidoza tipIII (MPZ III) - Sindrom Sanfilippo

    Semne evidente: hiperreactivitate; agresivitate; limbajul este srac; trsturile feei uor infiltrate

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul specific se stabilete prin dozarea activitii (n

    leucocite sau fibroblati) a enzimelor, care la pacieni are valoare foarte redus.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratament specific nu exist, dar se deruleaz studii avansate care

    dau sperane pentru utilizarea preparatului Zavesca (miglustat).

    Paula GRIGORESCU - SIDO

  • 133

    Boala Niemann-Pick (NP)

    Semne evidente: afectarea creterii: hipostatur, deficit ponderal; oculare: pata roie-cireie la 50% din pacieni; abdominale: creterea n volum a abdomenului; splina: splenomegalia;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul specific de boal Niemann-Pick se face prin

    determinarea nivelului de activitate a sfingomielinazei acide n leucocite sau culturi de fibroblati, nivel care este foarte sczut (sub 5%). n ara noastr aceast investigaie nu este nc disponibil.

    n absena examinrilor specifice, examinarea histopatologic a diferitelor esuturi, obinute prin puncie biopsie hepatic, medulogram sau postsplenectomie, poate aduce indicii n favoarea diagnosticului prin evidenierea celulei Niemann-Pick; aceasta ns nu este patognomonic pentru boala Niemann-Pick putnd fi prezent i n alte boli ca: boala Wolman, boala de stocaj a esterilor de colesterol sau deficitul de lipoprotein-lipaz.

    Evaluarea hematologic poate decela scderea numrului de trombocite, leucocite i hematii, prin hipersplenism hematologic (distrucie la nivelul splinei mrite).

    Radiografia toracic evideniaz infiltratul reticulonodular chiar la pacienii fr simptome iar testele funcionale respiratorii (spirometria) evideniaz hipoxemia.

    Examenul oftalmologic poate evidenia, la jumtate dintre pacieni, pata roie, cireie.

    Analiza mutaiilor este posibil n laboratoare specializate (nc nedisponibile n Romnia), precizarea mutaiei unui pacient fiind util ntruct permite identificarea purttorilor n familiile cu risc i diagnosticul prenatal.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireBoala Niemann-Pick nu beneficiaz, n prezent, de un tratament

  • 134

    eficient. Transplantul de celule stem a fost efectuat la unii pacieni cu boal Niemann-Pick tip Adar rezultatele nu au fost comunicate nc. La unii pacieni cu tip Ade boal Niemann-Pick s-a ncercat fr succes ns - transplantul hepatic iar la cei cu tipul B de boal, transplantul de celule amniotice.

    Transplantul de mduv osoas a reusit sa determine reducerea volumului ficatului i splinei, ca i a infiltratului pulmonar la unii pacieni cu tipul B de boal. Transplantul de plamn, care ar avea indicaie la pacienii cu tip B de boal Niemann-Pick cu afectare pulmonar sever, nu a fost efectuat pn n prezent. Splenectomia trebuie evitat att timp ct este posibil deoarece ndeprtarea splinei este urmat de agravarea suferine pulmonare.

    Terapia de substituie enzimatic, n tipul B, ca i terapia genic, sunt considerate terapii de viitor, fiind n curs de realizare. Terapia dietetic, cu aport redus de colesterol poate fi indicat la pacienii cu tip C i D de boal Niemann-Pick, dar beneficiile clinice nu sunt convingtoare. Terapia de reducere a substratului prin utilizarea Zavesca (OGT-918) - n tipul C de boal se afl n faz de trial clinic.

    Victoria CRE

  • 135

    Sindromul lesh Nyhan

    Semne evidente: doar baietii sunt afectati automutilarea apare odat cu apariia dentiiei, sub form de

    mucare a limbii sau suptul degetelor; primele semne ce apar, sunt prezena de cristale portocalii n

    scutec, sau cristalurie cu obstrucia tractului urinar; retardul psihomotor devine evident abia la vrsta de 3-6 luni,

    cnd apare o ntrziere n achiziii: susinerea capului, poziia n ezut i o hipertonie generalizat;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este susinut de semne clinice i determinri

    biochimice, enzimatice, moleculare: Tulburri de comportament /autism Retard mental/ Automutilare Hipertonie / spasticitate/ rigiditate Paraparez / tetraparez Artrit/ Anemie Hematurie/ Hiperuricemie Insuficien renal

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireAlopurinolul, un inhibitor xantin oxidazic reduce nivelele de acid

    uric din snge i din urin i previne astfel formarea cristaluriei acido-urice, nefrolitiazei, artritei gutoase i a tofilor (conglomerat uratic vizibil sub piele, mai ales la ureche, coate, picioare, mini). Rmne ns problema tratamentului neurologic. Necunoscndu-se exact mecanismul fiziopatologic se ncearc atenuarea unor manifestri prin terapie simptomatic (benzodiazepine) i prin diferite terapii comportamentale n vederea stoprii automutilrii. Desigur, sperana de viitor rmne terapia genic, cu meniunea c trebuie nceput nainte de natere sau imediat dup, nainte ca afectarea neuronal sau a terminaiilor dopaminergice s fie produs.

    Ioana MIClE, Ramona GIURESCU

  • 136

    Sindromul Menkes

    Semne evidente: pr rar, depigmentat, fragil, casabil, tocit; Faa are aspect buclat datorit hipotoniei musculaturii faciale,

    micrognaie, posibil bolt palatin ogival; Pielea este uscat, pigmentat neregulat i groas;

    Semnele clinice mai frecvent intlnite: Albinism/ Piele ingroat/ Alopecie Pili torti Anomalii metafizare/ Oase vormiene Dificulti de alimentaie la sugari/ Hipertonie/spasticitate/rigiditate Regresie neurologic / demen Tulburri comportamentale/ autism/ Convulsii (orice fel)

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul pozitiv se stabilete pe baza tabloului clinic i a

    determinrii n snge a concentraiei de cupru i a ceruloplasminei, valori care sunt extrem de sczute. Concentraia de cupru este crescut n fibroblati i placent. Radiologic se evideneaz osteoporoza oaselor lungi, prezena pintenilor metafizari si numeroase oase vormiene n apropierea suturilor lambdoide.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireAdministrarea de cupru-histidin sub form injectabil ajut la

    corecia concentraiei cuprului seric. Dac este administrat naintea apariiei simptomatologiei neurologice prelungete supravieuirea i amelioreaz tabloul clinic al bolii. Nu poate preveni apariia hipotensiunii ortostatice, anevrismelor i diareei cronice. Succesul terapiei de substituie cu cupru este variabil, probabil n funcie de tipul mutaiei prezente.

    Ioana MIClE, Ramona GIURESCU

  • 137

    Boala Wilson

    Semne evidente: manifestri hepatice: semnele i imptomele cirozei i

    insuficienei hepatice: stare de ru, anorexie (poft de mncare redus), icter (nglbenire), ascit, hematemez, etc.

    manifestri neurologice: afeciunea ganglionilor bazali prin depunere de cupru: tulburri de mers, de vorbire, tulburri ale micrilor fine, incoordonarea micrilor, tremor, disfagie (tulburri de deglutiie), distonie;

    manifestri psihiatrice: iritabilitate, irascibilitate, comporta-ment agresiv, depresie, fobii, scderea performanelor colare sau la locul de munc (intelectul rmne neafectat)

    inel Kayser-Fleischer: depunerea de cupru determin apariia unui inel n jurul irisului de coloraie brun (auriu, verzuie) care nu perturb vederea i dispare n cazul unui tratament fi-cient

    coloratia albastruie a pielii si la nivelul bazei unghiilor

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSe presupune c 50% dintre pacieni rmn nediagnosticai, i

    frecvent diagnosticul se stabilete tardiv numai la vrsta de adult, cu toate c semnele i simptomele bolii sunt prezente din copilre.

    Se ridic suspiciunea existenei BW n prezena semnelor clinice sugestive. Diagnosticul se va confirma prin analize paraclinice nespecifice, de laborator sau imagistice:

    transaminaze crescute, tulburri de coagulare, anemie hemolitic, tomografie computerizat cerebral, etc. nivel redus al ceuruloplasminei serice (sub 20 mg/dl), nivelul de cupru n ser, creterea excreiei de cupru n urin, biopsia hepatic, analiza mutaiilor.

  • 138

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrirengrijirea pacienilor constituie o munc de echip, n cadrul

    creia colaboreaz diferii specialiti (geneticieni, neurologi, gastroenterologi, oftalmologi, chirurgi). Tratamentul patogenic vizeaz eliminarea cuprului acumulat n organism, iar n acest mod amelioreaz disfunciile de organ, previne dezvoltarea modificrilor ireversibile i evoluia spre deces. Tratamentul const administrarea medicaiei chelatoare (de legare a cuprului). Cel mai frecvent se recomand Penicilamin, iar dac pacienii nu tolereaz medicamentul se utilizeaz Trientin. Acetatul de zinc se poate folosi pentru meninerea terapiei.

    Regimul dietetic este important i se realizeaz prin reducerea ingestiei de alimente bo gate n cupru (de ex. ficat, ciocolat, mazre, fasole, etc.). Intervenia chirurgical cu efectuarea transplantului hepatic este indicat la pacienii cu evoluie fulminant a bolii care nu rspunde la tratament.Tratamentul se monitorizeaz prin determinarea excreiei de cupru n urin, msurarea ceruloplasminei i cuprului din ser, umrirea funciei hepatice i control oftalmologic.

    Katalin CSP

  • 139

    Boala Fabry

    Semne evidente: acroparestezia (senzaie de arsur dureroas la nivelul palme-

    lor i plantelor); angiokeratoame; opaciti corneene care nu afecteaz acuitatea vizual; leziuni vasculare ale conjunctivei, retinei i opaciti cornee-

    ne;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul definitiv, specific, de boal Fabry include: diagnosticul enzimatic, prin determinarea nivelului de activi-

    tate a alfa-galactozidazei n leucocite sau culturi de fibroblati. Un nivel sczut al activitii enzimatice sau chiar absena ace-steia confirm boala;

    diagnosticul molecular, prin analiza ADN, care permite identi-ficarea mutaiilor.

    Pn n prezent au fost identificate peste 240 de mutaii pentru boala Fabry, la nivelul cromozomul Xq22.1. O meniune special se impune referitor la femeile purttoare (heterozigote) ale genei mutante, la care nivelul de activitate al enzimei se situeaz la limita inferioar a normalului; la acestea este necesar analiza ADNpentru identificarea mutaiilor n vederea precizrii strii de purttor.

    n ara noastr aceast investigaie este posibil, din anul 1997, n Centrul de Patologie Genetic al Clinicii Pediatrie I- Laboratorul de Biochimie al UMF Cluj (D-na Conf. Dr. Cristina Drugan).

    Examinri diverse, adresate diferitelor categorii de manifestri ale bolii (neurologice, nefrologice, cardiace) se impun n vederea monitorizrii evoluiei i interveniilor terapeutice adecvate.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireBoala Fabry face parte din categoria bolilor lizozomale (alturi de

    boala Gaucher, MPZ1, Pompe) care beneficiaz de tratament substitutiv enzimatic. Medicamentul se numete Fabrazyme (algazidaza beta,

  • 140

    flacoane a 35 mg), este o form recombinant de alfa-galactozidaza uman, produs de compania Genzyme, nlocuiete enzima deficitar i determin reducerea particulelor lipidice acumulate n rinichi, inim sau piele, cu efecte benefice asupra funciei acestora (cu att mai bune cu ct s-a tratamentul s-a iniiat n stadiile precoce ale bolii). Administrarea se face n perfuzie i.v., medicamentul fiind foarte bine tolerat.

    Tratamentul nespecific al bolii Fabry, singurul disponibil nainte de introducerea terapiei enzimatice de substituie, se adresa manifestrilor severe de boal. Utilizarea Fenitoinului sau Carbamazepinei diminua frecvena acroparesteziilor i a crizelor de durere iar dializa i transplantul renal erau singurele terapii posibile pentru pacienii cu insuficien renal n stadiu terminal.

    Victoria CRE

  • 141

    Boala Pompe(glicogenoz tip II, deficien de maltaz acid)

    Semne evidente:Forma cu debut infantil: cardiomiopatie cu progresie rapid spre insuficien cardiac slbiciune muscular generalizat i hipotonie(floppy baby) hepatomegalie decesul survine n general datorit nainte de mplinirea rimu-

    lui an de via.

    Forma cu debut tardiv: n timpul primei copilrii, copilriei, adolescenei i chiar la

    vrsta adult, progresia bolii este mult mai lent miopatie progresiv, n special la nivelul muchilor proximali

    de la nivelul centurii pelviane respectiv scapulare i grade va-riate de afectare respiratorie

    posibil cardiomiopatie la 4% din pacienii

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul definitiv este confirmat dup determinarea activitii

    enzimatice din diferite probe biologice. Identificarea mutaiei prin analiza ADN ajut la identificarea heterozigoilor, deci a purttorilor sntoi de mutaie, dar trebuie menionat heterogenitatea genetic important n boala Pompe, fiind descrise pn n prezent peste 150 mutaii n gen.

    Examenul histopatologic dup o biopsie muscular permite evidenierea depunerilor de glicogen, iar EMG contribuie la elucidarea afeciunii musculare.

    Examinrile imagistice (radiografie, ecografie) permit evidenierea cardiomegaliei i a tulburrilor cardiace funcionale, iar pe ECG se vor constata modificrile caracteristice cardiomiopatiei.

  • 142

    Posibiliti de tratament i ngrijire n boala Pompe exist tratament de substituie enzimatic.

    Medicamentul Myozyme forma recombinant a enzimei umane deficitare - este indicat ca terapia de substituie enzimatic pe termen lung la pacienii cu diagnostic confirmat de boal Pompe. Doza recomandat este de 20 mg/kg administrat prin perfuzie intravenoas o dat la 2 sptmni. Tratamentul cu Myozyme trebuie s fie monitorizat de ctre un medic cu experien. Datorit caracterului multisistemic al bolii, pacientul va fi urmrit de ctre o echip de specialiti, iar ngrijirea va include tratamentul simptomatic i suportiv adecvat formei de boal (fizioterapie, suport ventilator, etc.)

    n boala Popme exist studii de terapie genic, intervenie care n viitor poate asigura tratamentul etiologic al bolii.

    Msuri preventiveAcordarea sfatului genetic respective screening-ul neonatal pot

    contribui la prevenirea naterii unui copil afectat de boala Pompe sau la iniierea tratamentului n timp util. Boala Pompe se transmite autozomal recesiv, ceea ce nseamn c prinii sunt n general purttori sntoi ai mutaiei. n acest fel, la fiecare sarcin exist un risc de 25% pentru naterea unui copil afectat.

    Medicii i personalul medical sunt ncurajai s nregistreze pacienii care sunt diagnosticai cu boala Pompe la www.pompe-registry.com. Pstrnd confidenialitatea datelor, acest registru poate ajuta la nelegerea evoluiei naturale i sub tratament a bolii Pompe.

    Cristina SkryPnyk

  • 143

    Hemocromatoza ereditar

    Semne evidente: hiperpigmentare cutanat. pigmentarea este difuz, fiind mai accentuat pe fa, gt,

    feele de extensie ale antebraelor, faa dorsal a minilor, ex-tremitatea distal a membrelor inferioare i regiunea genital;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDeoarece bolnavii cu HE nu au ntotdeauna un tablou clinic

    complet, diagnosticul pozitiv se bazeaz pe creterea saturaiei cu fier a transferinei serice peste 50% i a concentraiei feritinei serice peste 200 g/l la femei i 300 g/l la brbai. Confirmarea diagnosticului de HE se face prin msurarea depozitelor hepatice de fier i a gradului de fibroz hepatic prin PBH, TC, RMNi/sau testarea genetic cu evidenierea mutaiilor n gena HFE. Indicele fierului hepatic este mai mare de 2 (N< 0,1), iar cantitatea de fier hepatic atinge valori de 6000 18 000g/ gram mas uscat (N=300 1400 g). Alte modificri biologice: creterea fierului plasmatic, scderea capacitii totale de legare a fierului, creterea eliminrii urinare de fier.

    Pentru diagnosticul diferenial vor fi eliminate alte condiii patologice care se nsoesc cu ncrcri excesive cu fier: talasemia major, anemia sideroplastic, anemia diseritropoietic congenital, hepatitele cronice virale, steatohepatita non-alcoolic, transfuzii, tratamente abuzive cu fier pe cale oral .a.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireFlebotomia este singura metod terapeutic eficient, sigur i

    ieftin. Flebotomia const in extragerea a 500 ml snge, care conin 200 250 mg fier, de 1 2 ori pe saptamna, pn cnd Hb scade sub limi ta inferioar a normalului. Din acest moment ritmul flebotomiilor va fi stabilit dup concentratia feritinei serice. Cnd feritina seric scade sub 20 g/l, numrul flebotomiilor se poate reduce la 4 6 pe an.

    La o parte din bolnavii simptomatici, flebotomia amelioreaz

  • 144

    oboseala, hiperpigmentarea cutanat, artralgiile, durerile abdominale, cardiomegalia si tulburrile de conducere atrio-ventricular., impotena, infecia peritoneal i/sau sistemic determinat de Vibrio vulnificus, Yersinia enterocolitica, etc.

    Ciroza hepatic este ireversibil i predispune la dezvoltarea hepatocarcinomului, motiv pentru care aceti bolnavi trebuie monitorizai semestrial prin efectuarea alfa-fetoproteinei serice si a ecografiei hepatice.

    Ageii chelatori nu au eficacitate n HE. Se indic doar la bolnavii la care hipoproteinemia i anemia sever contraindic temporar flebotomia.

    Suferinele de organ se trateaz corespunztor gradului de afectare morfo-functional. La bolnavii cu diabet zaharat insulino-dependent se prescrie insulin. Flebotomia poate favoriza reducerea dozei de insulin la 40% din cazuri. Insuficiena cardiac beneficiaz de tonicardiace i flebotomie.

    n hipotiroidism se administreaz hormoni tiroidieni. n impoten se indic testosteron undecanoat, care menine testosteronul n limite normale aproximativ 12 sptmni dup administrare.

    Alimentaia bolnavilor cu HE va fi srac in fier. Carnea roie va fi redus. Se va evita consumul de pete i crustacee crude, existnd riscul infectiei cu Vibrio vulnificus. Se interzice consumul de multivitamine care conin fier si alcool, acesta din urm avnd un efect hepatotoxic sinergic cu fierul.

    Transplantul hepatic este rezervat cazurilor cu ciroz hepatic avansat. In ateptarea transplantului hepatic, bolnavii cu insuficien de organ pot beneficia de dializ hepatic.

    Supravieuirea bolnavilor cu HE dup transplantul hepatic este mai mic (~ 50%), fa de alte boli (~ 80%).

    Ioan SiMEDrEA

  • 145

    16.BOLi GEnETiCE EnDOCrinE

    Hiperplazia congenital de suprarenale prindeficit de 21-hidroxilaz, hiperplazia congenital adrenalian (HAC)

    Semne evidente:Din cauza hiperandrogenismului, semnele clinice difer la copiii

    de sex diferit. n funcie de intensitatea hiperandrogenismului, Prader deosebete 5 forme la fetie:

    1. Hipertrofia clitorisului2. Unirea n diferite grade a labiilor mari3. Hipertrofie clitoridian accentuat, fuziunea labiilor mari, iar

    vaginul i uretra formeaz mpreun sinusul urogenital.4. Clitoris peniform, iar labiile mari mimeaz scrotul, vaginul se

    deschide n uretra, iar acesta la baza clitorisului.5. Organe genitale externe de aspect masculin, eventual cu

    hipospadiaz, fr testicole n scrot

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Diagnostic clinic (cazurile netratate) - forma clasic de virilizare

    pur: la natere: pseudohermafroditism la fetie si macrogenitoso-

    mie la biei. la 2-3 ani: pseudopubertate precoce la baiei, pseudopubertate

    precoce heterosexual la fetie n jurul vrstei de 10 ani se nchid cartilajele de cretere, copiii

    rmn la nalimea respectiv

    Probe de laborator valori sczute de cortizolemie, 17 OH-CS valori crescute de ACTH, 17KS, care rspund la proba cu

    Dexametazon 2x2 17 OH progesteron peste 30 ng\ml n forma clasic

  • 146

    Alte investigaiiEcografia, radiografia, CT, RMN, scintigrafia, pot vizualiza

    modificrile organice: suprarenalele, organele genitale, vrsta osoas.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul este posibil i indicat de la natere. Se administreaz

    cortizon acetat sau hidrocortizon n 2-3 doze pe zi. n cazurile cu pierdere de sare se asociaz florocortizon. Dozele exacte i modificarea lor n timp, se stabilesc n funcie de dozri hormonale-17OH progesteron seric i pregnantriol urinar, n aa fel nct s asigurm o cretere linear corespunztoare vrstei.

    La fetie poate fi nevoie de corecie prin chirurgie plastic.

    Aurelia SZEKElY

  • 147

    Hipotiroidismul congenital (HC)

    Semne evidente: la 4-8 saptamani macroglosie - limba crete n volum; abdomen mare, frecvent hernie ombilical; piele uscat, palid, rece; creterea osoas ntrziat, aspect de nanism disproporionat,

    cu cap mare, gt scurt, membre scurte fa de corp, nas mic, gur mare, buze groase

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticPentru stabilirea diagnosticului sunt utile determinrile hormonale

    la nou nscutul suspicionat de HC. TSH-ul, hormonul stimulator al glandei tiroide, trebuie determinat n a 5-a zi de la natere, mai ales n zonele numite endemice, unde aportul de iod prin alimentaie este sczut. O valoare mare a acestuia este primul indiciu de laborator pentru diagnosticarea hipotiroidiei congenitale. Investigaia trebuie repetat i trebuie determinai i hormonii tiroidieni, (T3, T4, FT3, FT4 ), pentru confirmare se urmrete valoarea scazut a FT4.

    La clarificarea etiologiei ajut determinarea anticorpilor anti-TPO, anti-Tg. Lipsa Tg este un indiciu pentru aplazie. Ultrasonografia, rioiodcaptarea pot fi de folos. Examinarile radiologice relev ntrzierea vrstei osoase.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireHC este o boal tratabil. Exceptnd cazurile rare, n care cauza

    bolii este reprezentat de o afeciune tiroidian sau un tratament al mamei i se poate vindeca n timp, marea majoritate a cazurilor necesit tratament permanent, toat viaa. Se administreaz hormoni tiroidieni pe cale oral (tablete). Se suplinete astfel ceea ce organismul nu este n stare s produc. ncepnd tratamentul ct mai repede, se poate asigura o dezvoltare normal a copilului. Dozajul preparatelor tiroidiene se face n funcie de nivelul cirulant al hormonilor tiroidieni i se ajusteaz periodic, dup determinri de laborator. n cazuri rare, grave, modificrile ireversibile s-au produs deja n viaa intrauterin.

  • 148

    Aceste tulburri, n special neuropsihice, nu pot fi modificate, dar un tratament substitutiv continuu previne agravarea lor i asigur o dezvoltare normal n continuare.

    Aurelia SZEKElY

  • 149

    17.BOLi DivErSE

    Mucoviscidoza (Fibroza chistic)

    Semne evidente: suferina respiratorie cronic (pneumopatia cronic obstructiv) diareea cronic cu steatoree falimentul creterii.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticProgresele n cunoaterea bolii, n special n ce privete substratul

    genetic i mecanismele moleculare patogenice implicate, au condus la o nou abordare a ceea ce presupune diagnosticul MV, respectiv identificarea mutaiilor implicate, att din perspectiva relaiei genotip-fenotip, adic a posibilitii aprecierii obiective a prognosticului, ct i din perspectiva aplicabilitii terapiilor moderne. Deci, practic, la ora actual diagnosticul MV presupune asociarea metodelor clasice (testul sudorii), cu efectuarea testelor genetice.

    1. Testul sudorii Efectuat prin metoda ionoforezei pilocarpinice, evalueaz

    concentraia de clor i sodiu n sudoare. Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul clasic vizeaz: suferina aparatului respirator,

    insuficiena pancreatic, anagementul nutriional, suferina hepato-biliar, suferina gastrointestinal, diabetul zaharat asociat mucoviscidozei, afectarea osteoarticular i vasculita, creterea, pubertatea i fertilitatea, aspectele psihosociale, ngrijirile terminale. Acesta se realizeaz n echip, n centre specializate.

    Descoperirea locusului genei patologice i caracterizarea pro-teinei determinate, Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regultaor CFTR, a deschis perspectiva terapiilor neconvenionale, rerspectiv:

    terapia transportului ionic: utilizarea unei astfel de terapii

  • 150

    pornete de la faptul c n esen este vorba de alterarea unor canale de transport ionic. n consecin se preteaz doar pentru situaiile n care canalul de clor exist, dar este nchis, lucreaz ineficient sau funcioneaz normal, dar proteina determinat este n cantitate insuficient;

    modularea chimic a CFTR: pare s reprezinte o alterantiv viabil la terapia genic, viznd interferarea mecanismelor moleculare patogenice, cu att mai mult cu ct este vorba de mutaii severe

    terapia genic: vizeaz dou segmente de intervenie: utilizarea vectorilor, respectiv utilizarea cromozomilor artificiali. Terapia genic prin vectori are ca principiu introducerea unei secvene codante normale a genei CFTR n interiorul celulelor int pentru restabilirea funciei fiziologice a acestuia.

    terapia celular: are ca principiu schimbarea unei celule afectate cu una sntoas, prin utilizarea de celule stem cu plasticitate potenial foarte mare. n ce privete MV, cercetrile actuale au relevat nivele de corecie foarte mici, ineficiente, gradul de distrucie al epitelilui respirator fiind o variabil decisiv pentru reuit.

    n concluzie, n ciuda descoperirilor n cascad care au urmat depistrii locusului genei MV, progresele n terapiile neconvenionale, implicit terapia genic rmn reduse fa de ateptrile i entuziasmul iniial. Trialurile clinice pentru diferite modaliti de terapie genic, aflate n desfurare, vor aduce informaii suplimetare, n special n ce privete procentul de corecie al CFTR care s asigure ameliorarea clinic a bolnavului, durat n timp i profil de siguran. Terapia transportului ionic, terapia de modulare chimic a CFTR, ct i terapia celular ramn alternative viabile complementare sau concurente terapei genice.

    Ioan POPA, liviu POP

  • 151

    Deficitul de 1-antitripsin

    Semne evidente: afectri pulmonare i hepatice;

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireAdministrarea unui tratament substitutiv cu 1-antitripsin

    este recomandat bolnavilor care prezint tulburri ventilatorii obstructive evidente. Beneficiul acestui tratament pare mai important la bolnavii prezentnd tulburri ventilatorii obstructive moderate (ntre 35 i 60 % din valoarea lor normal) dect la bolnavii care prezint tulburri ventilatorii obstructive severe (< 35 % din valoarea normal). Tratamentul specific al deficitului de 1-antitripsin const n administrarea de 1-antitripsin uman purificat, provenit din plasma voluntarilor sntoi.

    Tratamentul substitutiv permite: Restabilirea concentraiei plasmatice de 1-antitripsin deasu-

    pra nivelului presupus protector pentru plmn (80 mg/dl) Restabilirea activitii anti-elastazice msurate la nivel alveo-

    lar ncetinirea evoluiei bolii emfizematoase msurate prin valoa-

    rea VEMS i a imagisticii pulmonare Diminuarea frecvenei exacerbrilor Diminuarea mortalitii pacienilor Tratamentul bolii respiratorii este mai ales preventiv i vizeaz n

    primul rnd evitarea sau renunarea la fumat.

    Drago TEFNESCU, Maria PUIU

  • 152

    Boala Hirschprung (BH)

    Semne evidente:La nou nscut n vrst de 1 lun principalele semne i simptome

    sunt: pasaj de meconiu ntrziat constipaie vrsturi repetate refuzul alimentaiei distensia abdominal

    ntre 1 lun i un an pot fi observate urmtoarele simptome : ntrziere n cretere constipaie distensie abdominal episoade alternante de diaree i vrsturi repetate

    La copiii cu vrsta mai mare de 1 an : constipaie cu scaun subire,urt mirositor distensie abdominal lipsa apetitului ntrziere n cretere

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza caracteristicilor clinice. Exist

    cteva metode care intr n arsenalul de diagnostic pentru boala Hirschprung. Acestea sunt:

    Radiografie abdominal metoda prin care se poate observa absena materiilor fecale la nivelul colonului sau n apropierea anusului precum i poriuni dilatate ale intestinului gros i subire.

    Clisma baritat prin aceasta se pot pune n evidena poriunile constricte, obstruate i dilatate la nivelul intestinului gros.

    Manometria anorectal se adreseaz cu precdere pacienilor de vrsta mai mare i necesit de asemenea un grad de cooperare din partea pacientului. Prin aceast metod se testeaz reflexe nervoase care n cazul pacienilor cu BH sunt absente.

  • 153

    Biopsia rectal este metoda care pune diagnosticul de BH i const n prelevare de esuturi din rect i colon i analiza lor microscopic.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSingura modalitate de tratament n cazul bolii Hirschprung este

    cea chirurgical. Daca nu se intervine chirurgical n cazul acestor pacieni ei pot dezvolta complicaii cum ar fi enterocolita, afeciune inflamatorie a intestinului subire i a colonului. n prezent, exist o varietate de tehnici care se adreseaz acestei afeciuni, de la procedee mai radicale pn la metode minim invazive. Cea mai cunoscut i frecvent folosit este cea de pull-through, n care poriunea funcional a colonului este anastomozat de anus. Procedeele conservative se adreseaz pacienilor cu afectare limitat a colonului, de obicei a poriunii distale a rectului.

    Andrei RDUlESCU

  • 154

    Epidermoliza buloas

    Semne evidente:Semnul clinic esential este: vezicula, care poate s apar neonatal sau mai trziu, n

    diferite regiuni ale corpului, localizat sau generalizat, pe piele sau / i pe mucoase, poate fi permanent sau tranzitorie, se poate vindeca spontan sau poate lsa plgi, sinechii i cicatrici, etc., toate acestea depind de forma clinic a afeciunii dar mai ales de nivelul la care se produce clivajul ntre straturile tegumentului;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic este adesea dificil din cauza numeroaselor

    subtipuri ce imbrac aspecte uneori asemntoare dar si din cauza faptului c aceeai mutaie se poate manifesta diferit n aceeai familie sau n familii diferite (expresivitate variabil). De aceea, diagnosticul de laborator bazat pe electronomicroscopie, imunofluorescen, studii imunohistochimice poate aduce o contribuie important n diagnostic.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireProblemele relativ simple ale formelor localizate (antiseptice i

    antialgice locale sau generale) nu se compar cu problemele formelor distrofice, recesive cu afectare difuz, sinechii ale extremitilor i prinderea mucoaselor sau cu cele ale formelor joncionale, letale care pun de la nceput probleme de ngrijire curativ a decolrii cutaneo-mucoase sau msuri paleative de combatere a durerii. n dispensarizarea unui copil cu epidermoliz buloas se disting 3 perioade importante:

    1. Perioada neonatal n care diagnosticul nu este nc bine precizat. n aceast perioad se vor urmri:

    Evitarea pierderilor calorice sau protidice Tulburrile funcionale (ex. afectarea mucoasei bucale cu

    dificulti de alimentare) Problemele septic/ Problemele de cretere Stenoza piloric n formele joncionale Calmarea durerilor (neglijat durerea, poate avea un greu efect

  • 155

    nociv asupra dezvoltrii psihomotorii).2. Mica copilrie n care deobicei se definete tipul EB; n funcie

    de acesta pot surveni anumite complicaii: Probleme nutriionale/ Sinechii ale extremitilor Retracia degetelor Stenoze esofagiene (formele distrofice) Miopatii (formele simple)Preocupri permanente: Calmarea durerii Asistena psihologic Integrarea n colectivitate Activitatea colar3. Pubertatea i vrsta adult: Preadolescena i adolescena sunt perioade dificile psihologic Pubertatea se poate desfura dac creterea i nutriia au fost

    n prealabil asigurate Supravegherea complicaiilor iterative (suprainfecia, sngera-

    rea, stenoza esofagian) Supravegherea complicaiilor acute (dezvoltarea epiteliomului

    spinocelular invaziv cu prognostic letal)Indiferent de tipul epidermolizei buloase se vor urmri obiectivele

    importante: ngrijirile cutanate i prevenirea complicaiilor, calmarea durerilor, asistena psihologic a pacientului i familiei, analiza genetic. n cazurile cele mai grave cu afectare difuz se vor urmri n plus: supravegherea creterii, dispensarizare oftalmologic i stomatologic, sfat genetic i diagnostic prenatal.

    Mihail VOlOCIUC

  • 156

    Displazia ectodermal 1, anhidrotic; (ED1)

    Semne evidente:Foarte frecvente: Pilozitate redus / absent / fin / blond (scalp, pilozitate

    corporal, sprncene i gene rare sau absente) Dentiie anormal (erupie tardiv, hipodonie, adonie,

    microdonie, dini conici, taurodonie) Piele anormal (fin, uscat, glabr, depigmentat) Dismorfie facial (bose frontale, nas plat, buze groase) Anhidroz / hipohidroz (lipsa transpiraiei, lipsa lacrimilor,

    lipsa secreiei sebacee, hipertermie intoleran la cldur)

    Alte semne: Aripi nazale hipoplazice Micrognaie Riduri i hiperpigmentare periorbital Eczem Unghii concave Glande mamare hipoplazice / absente / absen mameloane. Atrofia mucoaselor respiratorii (rinit atrofic ozen,

    dificulti respiratorii, atrofia mucoasei faringiene, laringiene disfonie)

    Ocazional: Diabet insulino-dependent Hipertensiune arterial Disfuncii hipotalamo hipofizare Hipoplazia falangelor distale

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic este relativ simplu la brbaii afectai i se

    bazeaz pe semnele clinice enumerate, care sunt uor de observat. Mai important, n vederea acordrii sfatului genetic este diagnosticul femeilor purttoare de ED1 (XL HED). La cele cu semne minime,

  • 157

    examenul atent al dentiiei i testele de transpiraie pot contribui substanial n acurateea diagnosticului clinic. Diagnosticul clinic poate fi dublat de diagnosticul molecular pentru izolarea mutaiei EDA.

    Cteodat, diagnosticul poate fi dificil n cazul unei forme cu transmitere autozomal recesiv (AR HED).Numrul persoanelor afectate de ambele sexe este relativ egal i adesea provin din prini sntosi dar consangvini. Rigurozitatea diagnosticului este important n acest caz deoarece i riscul genetic se calculeaz diferit. AR HED are manifestri clinice identice dar se recunoate prin:

    Este mult mai rar Se manifest clinic identic la cele dou sexe Purttorii sunt sntoi, nu exist forme minime

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireCopiii cu EDA prezint unele probleme de sntate care trebuie

    urmrite continuu nc din fraged copilrie pna la adolescen sau chiar mai mult. n perioada neonatal hipertermia trebuie urmrit, combtut i controlat. Mai trziu problemele stomatologice sunt de o importan deosebit deoarece trebuie s urmreasc dezvoltarea normal a suportului osos al feei i nlimea obrajilor n vederea recuperrii estetice a pacientului. Asistena stomatologic trebuie s fie continu, adaptat vrstei pacientului cu msuri de protezare i reparaie, cu adaptare la creterea copilului, la sensibilitatea mucoaselor pn la vrsta adult.

    Mihail VOlOCIUC

  • 158

    Sindromul Beckwith-Wiedemann(BWS)

    Semne evidente: macroglosia (95%), macrosomia sau creterea excesiv, pre i postnatal continu

    n anii copilriei (80%), se atenueaz i dispare cu vrsta (greu-tate i talie crescute la natere 52 cm, 4000g;

    hiperglicemia neonatala hernie ombilicala/omfalocel

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticEste ns general acceptat c diagnosticul BWSse poate afirma

    pe existena a minimum 3 semne dintre care s fie cel puin 2 semne majore. n cazurile mai puin tipice trebuie luate n consideraie i alte sindroame cu hipercretere cum ar fi:

    Sindromul Simpson Golabi Behmel: poate avea macroglo-sie i visceromegalie dar prezint malformaie congenital de cord, dismorfie facial diferit cu epicantus i fante palpebrale mongoloide, mameloane suplimentare, despicturi palatine, defecte de segmentare ale organelor (pulmon, ficat, etc)

    Sindromul Perlman, patogenez necunoscut, transmitere RA, prezint macrosomie, visceromegalie, hamartoame i alte tumori renale (posibil Wilms), hiperplazie de pancreas cu hiperinsulinism, defecte posibile ale peretelui abdominal. Are o alt dismorfie facial cu radacina nsului turtit, buza superioar lung i rsfrnt, micrognatism, anomalii vasculare i ale SNC. Este ns mult mai grav, cu mortalitate neonatal mare.

    Sindromul Sotos, deobicei sporadic cazurile sunt mutaii noi dominante, rare cazuri familiale cu transmitere DA, fiind implicat gena NSD1 situat pe braul lung al cromozomului 5 (5q35). Prezint macrosomie, hipercretere, risc uor crescut de tumor Wilms. Are ns o alt dismorfie craniofacial cu gigantism cerebral, frunte nalt, prognatism, foset mentonier, hipotonie, hiperlaxitate articular, retard psiho-motor variabil cu tulburri de limbaj i comportament, posibil convulsii, hidrocefalie intern, mini i picioare mari, defecte

  • 159

    septale cardiace, vrst osoas avansat. Pentru diagnosticul formelor clinice amintite, evaluarea clinic

    trebuie dublat de investigaii corespunztoare: Analiza citogenetic a regiunii 11p15, eventual dublat de fo-

    losirea metodelor FISH (hibridizare fluorescent in situ) poate pune n eviden rarele translocaii, inversii sau trisomii.

    Diagnosticul molecular poate fi dificil din cauza numeroa-selor tipuri de mutaii sau de modificri epigenetice posibile ale regiunii 11p15. Ele trebuie corelate cu posibila disomie uniparental sau cu existena mozaicismului.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireFenomenele de hipercretere ce au un debut prenatal i evolueaz

    n copilrie se vor atenua treptat i vor dispare la vrsta adult. Omfalocelul trebuie tratat chirurgical imediat dup natere.

    n primele zile dup natere, la nou nscutul cu WBSse monitorizeaz glicemia (la fiecare 6 ore) pentru evitarea crizelor hipoglicemice ce pot lsa sechele neurologice serioase. Macroglosia se poate trata chirurgical de o echip maxilofacial.

    Supravegherea anticanceroas este foarte important i destul de dificil la pacientul cu WBS(7,5 -10% dezvolt tumori) mai ales n primii 6 ani de via. Severitatea modificrilor fenotipice, mai ales hemihiperplazia i visceromegalia sunt uneori (dar nu obligatoriu) asociate cu creterea riscului relativ de evoluie canceroas. Investigaiile moleculare, ne permit astzi sa apreciem dac un pacient cu BWSprezint un risc crescut sau sczut de evoluie tumoral i chiar n particular de tumor Wilms. Pe aceast baz s-au elaborat astfel pentru copiii cu WBS protocoale de screening i management anticanceros. La pacienii cu defecte telomerice ale regiunii 11p15 (30% din cazuri), se recomand echografie abdominal la fiecare 3 luni, alternnd cu consultul clinic n primii 6 ani de via.

    La pacienii cu defecte centromerice (70% din cazuri) se recomand examen clinic lunar n primul an de via i examen echografic abdominal, la fiecare 3 luni urmat de consultaie clinic n primii 6 ani de via.

  • 160

    Nivelul alfa fetoproteinei plasmatice (AFP) poate fi utilizat ca indicator de rutin n supravegherea antitumoral. Nivelul crescut al acesteia trebuie interpretat n funcie de nivelul specific general al copiilor cu WBS deoarece AFP este mai crescut n general la copiii cu WBS dect la copiii normali din populaie.

    Mihail VOlOCIUC

  • 161

    Sindromul Coffin-lowry (ClS)

    Semne evidente: nanism; nas cu radacina i baza late, narine antevertate, aripi nazale

    groase (nas de boxer); frunte ngust; anomalii ale gtului; anomalii toracice; degete anormale cu falang distal mare, efilat, deviat; buze groase, eversate; prognatism; anomalii dentare;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul de CLS este in primul rnd clinic i anamnestic.

    Uneori n cazurile mai puin tipice, sindromul poate fi confundat cu alte sindroame, n special cu sindromul Williams, X fragil, Sotos sau ATR-X. Investigaiile radiologice ale scheletului pot ajuta mult n elucidarea diagnosticului. Atunci cnd este posibil, CLSpoate fi confirmat prin investigaii moleculare specifice la persoanele afectate sau cu ocazia diagnosticului prenatal.

    Posibilitti de tratament ngrijire i urmrireCLS nu are tratament specific. Este nevoie de o echip

    multidisciplinar (medic genetician, neuropediatru, neurolog, ORL-ist, cardiolog, ortoped) pentru diagnosticul i dispensarizarea cazurilor, deoarece unele tratamente simptomatice pot ameliora manifestrile bolii i a complicaiilor:

    susinere psihologic pentru pacient (dar i pentru aparintori) metode de recuperare aplicate ct mai precoce (kineziterapie,

    msuri educative, logopedie) supraveghere cardiologic depistarea i tratarea surditii tratamente ortopedice msuri ortodontice i pedodontice benzodiazepinele pot diminua cderile brutale la stress.

    Mihail VOlOCIUC

  • 162

    Sindromul Goldenhar (SG)

    Semne evidente: faa este asimetric i aplatizat variind ca severitate; asime-

    tria poate fi unilateral (afecteaz frecvent partea dreapt) sau bilateral i tinde s se accentueze cu vrsta ca urmare a dezechi-librului de cretere ntre zonele normale i zonele afectate, fiind foarte evident n jurul vrstei de 4 ani;

    musculatura feei este incomplet dezvoltat (hipoplazic); urechea extern (pavilionul) are form i mrime anormale;

    malformaiile variaz de la lipsa pavilionului urechii la pavilioane mari, jos inserate; apendici preauriculari i/sau fistule oarbe, unilateral sau bilateral; absena conductului auditiv extern sau malformaii ale urechii

    medii modificrile oculare unilaterale sau bilaterale includ anoftalmia,

    microftalmia, defecte ale pleoapei superioare, dermoide epibul-bare de culoare alb-lptos pn la galben ataate pleoapei supe-rioare, cresc i mpiedic deschiderea pleoapei afectnd vederea, uneori strabism

    macrostomie, deschidere mare a orificiului bucal, datorat despi-cturii obrazului sau buzei superioare. De regul, apare unilate-ral, pe partea mai afectat. Uneori, se asociaz despicturi ale buzei i cerului gurii. Ocazional, glanda salivar parotid este absent sau redus ca mrime. Se observ anomalii dentare de tipul malocluziei (dinii de sus nu se suprapun corect peste dinii de jos la nchiderea gurii) i erupii ntrziate.

    n special n regiunea gtului, apar vertebre incomplet dez-voltate, reuniri ntre vertebre, vertebre cuneiforme (n form de cui), vertebre supranumerare. Uneori, se asociaz spina bi-fida (arcurile vertebrelor nu se unesc i las mduva spinrii neacoperit, de regul, n regiunea lombosacral), anomalii ale coastelor, scolioz.

  • 163

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticStabilirea diagnosticului se face pe baza unui consult realizat

    de o echip de specialiti. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza examenului fizic i al rezultatelor investigaiilor radiologice (radiografie pulmonar, radiografie dentar, radiografia regiunii cervicale) i imagistice (CT - tomografie computerizat). Se recomand examen oftalmologic, examen auditiv (dificil de realizat la sugari) i examen neurologic. Pn n prezent, nu exist teste genetice de stabilire a diagnosticului de SG.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireEforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de

    ngrijire care pot evita sau reduce complicaiile acestui sindrom. Tratamentele chirurgicale sunt numeroase i se realizeaz n etape, n funcie de vrst. Terapia chirurgical are n vedere corecia estetic a dismorfiei faciale, facilitarea vederii i auzului.

    intervenia chirurgical pentru ndeprtarea dermoidelor i apendicilor periauriculari

    restaurarea aspectului facial prin chirurgie plastic repararea chirurgical a despicturii buzei i/sau a cerului gurii reconstrucia chirurgical-ortodontic a malocluziei dentare protezare auditiv, tratamente de reabilitare auditiv i fonatorie psihoterapie

    Emilia SEVERIN

  • 164

    Sindromul Crouzon (SC)

    Semne evidente:Capul: - mic, cu partea din fa nalt, frunte lat i uneori bombat- adncitur n dreptul fontanelei anterioare (moalele capului)Faa etajul mijlociu al feei slab dezvoltat- ochii: exoftalmie, hipertelorism, strabism; uneori se pot asocia

    i alte defecte: glaucom, cataract, deplasarea cristalinului care antreneaz mai devreme sau mai trziu tulburri de vedere.

    - nasul: are form de cioc de papagal cu deviaia septului nazal ceea ce poate crea dificulti n respiraie.

    - gura: cerul gurii nalt, ngust i arcuit, buza superioar subire, maxilarul superior nedezvoltat i mandibula proeminent sunt cauza anomaliilor dentare: dini nghesuii i malocluzie (la nchiderea gurii dinii de sus se suprapun incorect peste dinii de jos); uneori, se asociaz despictura buzei i palatului (cerul gurii), anomalii dentare de numr, mrime i form a dinilor.

    - urechile: anomalii ale urechii medii care astup canalul auditiv i contribuie la apariia tulburrilor de auz.

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticStabilirea diagnosticului se face pe baza unui consult realizat

    de o echip de specialiti: medicul neonatolog, pediatru, genetician, ortodont. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza examenului fizic i al rezultatelor investigaiilor radiologice asupra craniului constatndu-se tipul de craniosinostoz. Tomografia computerizat i rezonana magnetic ofer detalii pentru stabilirea unui plan de corectare chirurgical a formei craniului, a atrofiei nervului optic. Radiografiile regiunii cervicale a coloanei vertebrale i a oaselor antebraului ofer indicai despre anomaliile scheletice. Se recomand examen oftalmologic, examen auditiv (dificil de realizat la sugari), examen neurologic i examen psihologic. Analizele moleculare de laborator pot evidenia mutaii ale genei FGFR2 sau FGFR3 n ADN-ul pacientului.

  • 165

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSC nu poate fi vindecat dar poate fi ameliorat starea pacientului.

    Tratamentul este diferit de la pacient la pacient i se adreseaz anomaliilor prezente. O echip de specialiti format din chirurg plastician, neurochirurg, oftalmolog, orl-ist, ortodont, ortoped, audiolog, psiholog, poate contribui la corectarea defectelor congenitale.

    In primele zile dup natere pot s apar dificulti de respiraie datorate malformaiilor nazale. Prin traheostomie introducerea unui tub direct n trahee- poate fi ameliorat respiraia. Ulterior, prin chirurgie plastic se pot corecta defectele nazale.

    Copiii cu craniosiostoze severe necesit remodelarea formei capului prin chirurgie plastic nc din primul an de via pentru a oferi ansa dezvoltrii creierului i a evita creterea presiunii intracraniene. Din cauza presiunii intracraniene mari pot s apar dureri de cap, n special dimineaa, stri de vom, iritabilitate i convulsii. Uneori, cranioplastia se realizeaz n mai multe etape.

    Este necesar un control periodic i regulat efectuat de oftalmolog, audiolog i ortodont pentru evaluarea i corectarea defectelor de vedere, auz sau dentare. Ceva mai trziu, la copilul mare, este recomandat intervenii chirurgicale estetice pentru ameliorarea dismorfiei faciale. Pacienii cu forme severe ale sindromului, afectai de hipoacuzie au nevoie de tratarea tulburrilor de vorbire, limbaj i comunicare. Sunt necesare evaluri regulate cu monitorizarea dezvoltrii fizice i neuro-compotamentale

    Emilia SEVERIN

  • 166

    Sindromul Opitz (OS)

    Semne evidente: urechi displazice (72%); nas lat / rdcin nazal lat / narine antevertate; despictur (fistul) laringo traheo esofagian /detres re-

    spiratory; frunte bombat / bose frontale; despicturi labio maxilo palatine / despictur palatin

    submucoas / luet bifid; anomalii dentare;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic este posibil n cazurile bine exprimate. Se

    pare c formele autozomale dominante corespunztoare OStip IIsunt de gravitate mai mare, mai ales n privina dificultilor de nghiire i hrnire. Dei utilitatea testelor moleculare pentru diagnosticul acestui sindrom nu este nc bine stabilit, exist posibilitatea depistrii mutaiei legate de X la un individ afectat. Dac aceasta nu se confirm, este probabil un sindrom cu transmitere autozomal.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren funcie de gravitatea sindromului, pacientul va fi preluat

    de o echip multidisciplinar ce va urmri rezolvarea tuturor problemelor:

    Despicaturile laringo - traheo esofagiene: determin com-plicaii grave, uneori letale: dificultii de deglutiie i fonaie, probleme majore de nutriie, inhalare de corpi strini cu asfixie sau pneumonie de aspiraie. Pentru evitarea lor, la copilul mic se recomand metode de nutriie enteral. La copilul mai mare se recomand evitarea ocurilor i a alimentaiei grbite.

    Malformaiile cardiace, necesit dispensarizare specializat, control echocardiografic i adesea tratament chirurgical

    Eventualele despicturi labio maxilo palatine se vor trata i recupera chirurgical n msura posibilului.

  • 167

    Anomaliile genitale (hipospadias, epispadias, testicul neco-bort congenital) i cele reno urinare necesit tratament chi-rurgical, investigaii echografice i supraveghere specializat.

    Retardul psiho-motor necesit dispensarizare psihologic i neuro psihiatric, combaterea hipotoniei, tratamente logopedi-ce, orientare colar, tratamentul dificultilor la citit.

    Mihail VOlOCIUC

  • 168

    Sindromul Silver-Russell (SRS sau RSS)

    Semne evidente: greutate i talie mic la natere i ulterior (-3 DS) dei se nasc

    la termen; frunte nalt cu perimetrul cranian normal i fontanela

    anterioar cu nchidere tardiv; fa mic, triunghiular;/asimetrie lateral, parial,

    neevolutiv; clinodactilia / scurtarea degetului 5 la mini; pete caf au lait; voce piigiat;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul SRS se bazeaz n primul rnd pe semnele clinice

    dar examenul radiologic al oaselor poate aduce contribuii importante. Dei se consider c nu exist semne patognomonice, la vrsta de 2-10 ani, coexistena retardului de maturaie cu clinodactilia degetului 5, epifize de filde i prezena pseudoepifizei la metacarpianul al doilea, sunt sugestive. Alte criterii sugestive de diagnostic pot fi: deficit ponderal la natere i ulterior de 2DSasociat cu facies caracteristic, pseudo hidrocefalic (per. cr. normal + fa mic triunghiular), cu dificultti de alimentaie neonatal, cu disomie uniparental.

    La pacienii cu semne mai puin tipice, diagnosticul poate fi dificil. Pot intra n discuie retardul de cretere intrauterin de origine placentar, mozaicismele cromozomiale, unele anomalii cromozomice de structur, sindromul 3M, nanismul Mulibrey, sindroame progeroide. n diagnosticul SRS, pentru depistarea unor eventuale microdeleii, microduplicaii, a disomiei uniparentale etc., se pot folosi metode moleculare de investigaie citogenetic (FISH).

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul este simptomatic. Este necesar combaterea

    hipoglicemiei neonatale prin aport corect i controlat al glucidelor. Dispensarizarea i tratmentul unor eventuale malformaii cardio-vasculare sau renourinare precum i evaluarea psihologic a pacientului sunt obligatorii. Tratamentul cu hormon de cretere poate fi util uneori.

    Mihail VOlOCIUC

  • 169

    18.BOLi GEnETiCE CArDiOvASCuLArE

    Cardiopatia hipertrofic familial

    Semne evidente: dispnee la efort, fatigabilitate ameeli la schimbri posturale, dureri precordiale, palpitaii sau sincop;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul pozitiv se bazeaz pe echocardiografie, ECG, Rx

    cardiopulmonar i uneori pe tabloul clinic. Criterii de diagnostic echocardiografic pentru cardiomiopatia hipertrofic sunt: pattern modificat al fluxului transmitral, grosimea peretelui posterior al ventriculului stng mai mare de 1,5 cm, i dimensiune a cavitii ventriculare stngi mai mic de 4,5 cm la copilul mare.

    Modul de depistare a cardiomiopatiei hipertrofice la sugar se face de cele mai multe ori pe prezena suflului sistolic, diagnostic confirmat ulterior prin echocardiografie. Dac debutul la sugar este cu semne de insuficien cardiac, lucru care se realizeaz din fericire la un numr mic de pacieni, prognosticul este deosebit de rezervat, decesul survenind n primul sau al IIlea an de viat, nu mai trziu.

    La auscultaie se percepe un suflu sistolic cu maxim de intensitate la nivelul marginii sternale stngi sau n apex. Dac pacientul nu prezint obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stang, de obicei nu prezint suflu, examenul clinic este negativ, nefiind sugestiv pentru diagnosticul de cardiomiopatie hipertrofic. Aceti pacieni sunt depistai accidental n absena simptomelor, la un examen echocardiografic de rutin.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSe recomand restricia moderat a activitii fizice i se

    contraindic sportul de performan. Tratamentul medicamentos are eficien doar la un procent de 30-50% din copiii simptomatici.

  • 170

    Medicaia utilizat n tratamentul acestor copii const din: beta blocani de tipul Propranolol, Atenolol, Metoprolol cu

    scop de a reduce frecvena cardiac i de a scdea gradientul la nivelul tractului de ejecie al ventriculului stng, i cu scop de a reduce incidena crizelor anginoase i antiaritmic

    blocani ai canalelor de calciu de tipul Verapamil cu scop de a mbunti relaxarea i umplerea ventricular.

    n evoluie poate s apar dispnee paroxistic nocturn, dispnee de efort, dar pe fond de funcie sistolic normal sau hiperdinamic. La aceti pacieni se contraindic tratamentul cu Digoxin, i se indic tratamentul cu Propranolol, Verapamil i/sau diuretice. Se indic efectuarea profilaxiei mpotriva endocarditei bacteriene. La pacienii cu ngroare septal masiv se indic pacing bicameral pentru a se produce o micare paradoxal de sept, n vederea lrgirii tractului de ejecie al ventriculului stng, iar n caz de tahicardie ventricular implant de cardioverter defibrilator.

    Tratamentul chirurgical reprezint ultima alternativ terapeutic la aceti copii, i se recomand n formele severe de boal, cnd gradientul aortic depete 50 mmHg, i nu rspund la tratamentul medical.

    Gabriela DORO

  • 171

    Sindromul Holt Oram (SHO)

    Semne evidente: afectarea sistemului osos al membrelor superioare afectarea aparatului cardiovascular. anomalii n dezvoltare cu hipoplazii osoase, aplazii sau fuziuni

    osoase; ocazional pot s apar asociat: hipertelorism, anomalii ale sca-

    pulei i coastelor, torace escavat sau scolioz;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic se bazeaz pe afectarea aparatului cardio-

    vas cular i a sistemului osos al membrelor superioare. Diagnosticul paraclinic se va baza pe urmtoarele investigaii:

    Radiografia osoas a membrelor superioare i a minii, bilate-ral,

    Radiografia cardiopulmonar pentru evidenierea siluetei cardiace, a indexului cardio-toracic i aprecierea circulaiei pulmonare, care coroborate aduc informaii despre prezena insuficienei cardiace i a hipertensiunii pulmonare,

    Electrocardiografie (ECG) pentru decelarea tulburarilor de ritm i/sau de conducere,

    HOLTER ECG pentru decelarea pe 24 de ore a tulburrilor de ritm i/sau de conducere care nu pot fi depistate de un ECG simplu,

    Echocardiografia necesar pentru precizarea cu exactitate a tipului de malformaie congenital de cord, a gradului de hi-pertensiune pulmonar i a raportului de debite care decide urgena coreciei chirurgicale,

    Cateterismul cardiac preoperator, care poate aduce i date noi despre situaia vascular,

    Evaluarea genetic i teste de genetic molecular pentru iden-tificarea mutaiei la nivelul factorului de transcriptie TBX5.

    Stabilirea diagnosticului presupune o munc n echipa format din: neonatolog, pediatru, genetician, cardiolog pediatru, care va

  • 172

    evalua implicarea cardiovascular, radiolog, ortoped sau chirurg pediatru, care vor evalua afectarea osoas i medic de familie.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireAcestea implica din nou munca n echip: cardiolog pediatru pentru monitorizare cardiologic, trata-

    mentul aritmiilor i al complicaiilor cardiace, tratamentul insuficienei cardiace i al hipertensiunii pulmonare,

    electrofiziolog pentru implant de pacemaker n caz de bloc total sau studiu electrofiziologic n caz de cale aberant, cu posibilitatea de ablaie cu radiofrecven a acesteia,

    chirurg cardiovascular pentru corecia malformaiei de cord, cnd este cazul, fie pe cale chirurgicala, fie prin cateterism cardiac,

    ortoped pentru o eventual plastie sau protez osoas.Pn la corecia chirurgical a malformaiei congenitale de cord

    pacientul cu SHO va fi monitorizat cardiologic i va efectua profilaxia endocarditei bacteriene n faa oricarei manevre sngernde.

    Gabriela DORO

  • 173

    Blocul Atrio-Ventricular Congenital Total (BAVC)

    Semne evidente: bradicardie, frecvena cardiaca 60-80 pe minut la natere; iritabilitate, letargie, extremiti reci, cianoz; insuficien cardiac congestiv manifestat cu tahipnee, he-

    patomegalie;

    Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Prenatal: examinarea ecografic cardiac i monitorizarea rit-

    mului cardiac fetal Neonatal: examen clinic, electrocardiograma, ecocardiografia

    pentru evaluarea structurii i funcionalitii atriale, ventricu-lare i valvulare

    Perioada de sugar i copil mic: examen clinic, electrocar-diograma, ecocardiografia, monitorizare Holter periodic, electrocardiogram de efort

    Investigaii: anticorpi antinucleari materni (evaluarea ma-mei pentru boli autoimune), anticorpi antinucleari ai nou nscutului.

    Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire implantul de pacemaker =minicomputer implantat subcutanat

    (subclavicular sau abdominal) conectat de un electrod care trimite ventriculului stimuli electrici care asigur obinerea unei contracii cardiace fiziologice

    criterii pentru implantul de pacemaker- ritm cardiac mediu mai mic de 50 bti pe minut- ritm cardiac nocturn mai mic de 40-45 de bti pe minut- cardiomegalie- modificri particulare ale electrocardiogramei (ritm atrial

    crescut, instabilitate joncional, alungirea intervalului QT, complex ventricular ectopic).

  • 174

    - la copiii mici, nou nscui i sugari, se realizeaz stimularea epicardic

    - la copii mai mari se poate aplica abordul transvenos, cu stimulare endocardiac

    - exceptnd situaiile pre i postoperatorii precum i cele n care exist semne de suferin cardiac, copiii cu pacemaker nu necesit administratrea unui tratament medicamentos.

    Complicaii ale implantului de pacemaker: fractura electrodului intracardiac stimulare ventricular insuficient infecia regiunii cutanate unde s-a implantat pacemaker-ul.

    Cristina SkryPnyk

  • 175

    un CEnTru GEnETiC din localitatea dumneavoastr

    Spitalul judeean Ilfov Sf. mprai Constantin i Elena Com-partimentul de Medicin materno-fetal Adresa: B-dul Basarabia nr. 49-51, Sector 2 Bucureti CP 022104 Telefon: 021 3243312/255 Fax: 021 3249632

    Institutul Naional de Medicin legal Mina Minovici labo-ratorul ADN-INMl Adresa: Sos. Vitan Barzesti, nr. 9-11, sector 4, Cod 042122, Bucuresti Telefon: 021 3321217/202 Fax: 0213346260

    Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului Alfred Rusescu Cabinet Genetic MedicalAdresa: Bucureti, Bd. Lacul Tei nr. 120, sector 2 Telefon: 021/2422713/int. 287

    Institutul Naional de Cercetare Dezvoltare n domeniul Patologiei Biomedicale Victor Babes laborator de Genetic Medical Adresa: Splaiul Independenei 99-101, sector 5, Bucureti 050096 Telefon: 021 3192732 Fax: 021 3194528

    Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj-Napoca Catedra de Genetic Medical- laborator atasat Adresa: str. Pasteur nr. 6 Telefon: 0264-597794

    Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Cluj; Centrul de Patolo-gie Genetic Adresa: Cluj, str. Moilor nr. 68, 400370, C.P. 494, O.P. 1 Telefon: 0264 592446 Fax: 0264 592446

  • 176

    Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj, Catedra Pediatrie I, Centrul de Cercetare Boli genetice i genetic condiionate la copil Adresa: Cluj, str. Moilor nr. 68, 400370, C.P.494, O.P. 1 Telefon: 0264- 592.446 Fax: 0264-592.446

    Spitalul Clinic judeean de Urgen Cluj; laborator Genetic medical I Adresa: str. Pasteur nr.6 Telefon: 0264 594373

    Spitalul Clinic judeean de Urgen Cluj; laborator Genetic medical II Adresa: str. Clinicilor nr.3-5 Telefon: 0264 431864 I

    Institutul Oncologic Cluj-Napoca; laborator citogenetic Adresa: str. Republicii, nr. 34-36 Telefon: 0264 597673

    Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova; Disciplina Genetic - laborator ataat Adresa: str. Petru Rare, nr. 2 etaj 1, cod 200349, Craiova, Dolj Telefon: 0251 524441 int.114

    Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai; Centrul de Genetic Medical Iai, Cabinetul de boli genetice i anomalii congenitale Adresa: Str. Universitii nr. 16, Iai, cod 700115 Telefon: 023 2267801 Fax: 023 2237277

    Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza-Vod Iai; Centrul de diagnostic prenatal Adresa: Iai, str. Cuza Vod 34 Telefon: 0232 213000, int.144

    Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Sf. Spiridon Iai; laboratorul de citogenetic postnatal i tumoral Adresa: Policlinica nr.1, etaj IV, camera 17/19 Str. Vasile Conta, nr.2, 700106, Iai Telefon: 0232 234277 Fax: 0232 234277

  • 177

    Spitalul Clinic judeean de Urgen Mure; laborator de genetic Adre-sa: str. Gh. Marinescu nr. 38, Tg. Mure, MS, 540000 Telefon: 0265 215551; Fax: 0265-21 04 07 Spitalul Clinic de Copii Dr. G.Curteanu Oradea, Comparti-mentul de Genetic Medical Adresa: str. C. Coposu, nr. 12, Oradea, BH 410469 Telefon: 0359 411701; 0259 441844 int 137/138 Fax: 0359 411701

    Universitatea lucian Blaga Sibiu ; laborator de citogenetica Adresa: str. Izvorului nr. 2-4, Sibiu, CP 550172 Telefon: 0269 433242 Fax: 0269 212320

    Universitatea de Medicin i Farmacie Timioara; laborator genetic medical Adresa: str. Piaa Eftimie Murgu nr. 2, cod 300041, Timioara, Timi Telefon: 0256 204476/475; Fax: 0256 499120

    Clinica de neurologie I Adresa: Str. Gh. Marinescu 1, Trgu Mure, nr. 50Telefon: 0265 216375, 0265 212111, 0265 211239,

    Clinica medical 4/ Compartimentul de AlergologieAdresa: Str. Gh. Marinescu 1, Trgu Mure, nr. 50Telefon: 0742 121855

    Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii l. urcanu, Timioara, Compartiment de Genetic clinicAdresa: Str. Dr. Iosif Nemoianu nr. 2. 3000011Telefon: 0256 201976, Fax: 0256 201975

    Clinica III Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara; laborator de genetic medicalAdresa: Str. Dr. Iosif Nemoianu nr. 2, 300011Telefon: 0256 295978, Fax: 0256 295977

  • 178

    Index al autorilor ale caror materiale au fost folosite la redactarea acestei lucrri

    AAlbu Codrua Genetic, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

    BBtnean Mihaela Clinica III Pediatrie, Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara

    Boia EugenClinica de Chirurgie i Ortopedie pediatric,Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara

    Borun Cristina MariaFacultatea de Medicin dentar, Colegiul de Tehnic Dentar,Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara

    CCojocariu RoxanaGenetic medical, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai

    Covic MirceaGenetic medical, Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai

    Cozma SebastianClinica ORL,Universitatea de Medicina i FarmacieGr. T. Popa Iai

  • 179

    Cre VictoriaClinica I Pediatrie Axenie Iancu, Compartimentul Genetic Medical, SpitalulClinic de Urgen pentru copii, Cluj

    Csep KatalinGenetic medical, Universitatea de Medicina i Farmacie, Tg. Mure

    DDan DoricaPreedinte Asociaia Prader-Willi, Romnia, Zalu

    Doro GabrielaClinica III Pediatrie, Cardiologie pediatricUniversitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara

    GGafencu MihaiClinica III Pediatrie, Nefrologie pediatricUniversitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara

    Giurescu RamonaClinica I Pediatrie, Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara

    Gorduza Vlad-EusebiuGenetic medical, Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai

    Grigorescu-Sido PaulaClinica I Pediatrie Axenie Iancu, Comparmentul Genetic Medical, SpitalulClinic de Urgen pentru copii, Cluj

  • 180

    MMarchian SandaGenetic medical, Facultatea de Medicin V. Papilian, Sibiu

    Micle IoanaClinica I Pediatrie, Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara

    Mihailov DeliaClinica III Pediatrie, Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara

    Militaru MarielaGenetic Medical, Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj

    Musta Andreea Compartimentul de Medicin Materno-fetal, Spitalul judeean IlfovMoldovan Dumitru Clinica medicala 4 Tg. Mures/ Compartimentul de Alergologie.

    PPnzaru MonicaGenetic medical, Universitatea de Medicina i Farmacie Gr. T. Popa Iai

    Pop liviuClinica II Pediatrie, Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara

    Pop Victor IoanGenetic Medical, Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj

    Popa IoanClinica II Pediatrie, Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara

  • 181

    Popa lenuaClinica I Pediatrie, Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj

    Popp Radu AnghelGenetic Medical, Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj

    Puiu MariaGenetic Medical, Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, TimioaraSpitalul Clinic de Urgen pentru Copii L. urcanu

    rRdulescu AndreiChildrens Hospital Columbus, Department of Pediatric Surgery, Columbus, Ohio, U.S.A

    Rusu CristinaGenetic Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

    SSabu IoanClinica I Pediatrie, Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara

    Severin EmiliaGenetic, Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila, Bucureti.

    Simedrea IoanClinica I Pediatrie, Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara

  • 182

    Skrypnyk CristinaGenetic,Facultatea de Medicina, Universitatea Oradea

    Stan VioletaClinica de Neuropsihiatrie Pediatric, Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara

    Stoicnescu OanaCentrul de Sntate Mintal Flavio, Timioara

    Szekely AureliaEndocrinologie, Spitalul judeean Zalu

    erban MargitClinica III Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie V. Babe, Timioaratefnescu DragoGenetic-Lab, Bucureti

    vVolociuc MihailGenetic Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

  • 183

    Index al categoriilor de boli

    Boli cromozomiale 7

    Sindroame cu microdeleii 15

    Sindroame diverse 23

    Boli Osoase Constituionale 47

    Boli ale esutului conjunctiv 54

    Boli neuromusculare 59

    Boli neurologice 71

    Boli genetice oculare 91

    Surditile genetice 98

    Boli mitocondriale 101

    Facomatozele 103

    Boli genetice care predispun la cancer 105

    Boli ale sangelui 109

    Boli genetice renale 118

    Boli metabolice 126

    Boli genetice endocrine 145

    Boli diverse 149

    Boli genetice cardiovasculare 169

  • 184

    Bibliografie selectiv

    http://www.emedicine.com/ped/topic1616.htm;http://www.geneclinics.org;http://www.lmdatabases.com/;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim;http://www.orpha.net;http://www.possum.net.au