marieta dumitrache-patologia cristalinului

  • Published on
    06-Jan-2016

  • View
    17

  • Download
    3

DESCRIPTION

marieta dumitrache-patologia cristalinului

Transcript

  • ICRISTALINUL

    Anatomie qi fiziologie .....pag.374Anomalii congenitale .....pag.376

    Anomalii de formdAnomalii de pozitie

    Modificiri ale pozifiei dobAndite ..pag.377Glaucomul facolitic gi facomorfi c.............. pag.378Uveita facoanafi lactici.................. ......pag.379Sindromul pseudoexfoliativ pa;g.379Cataracta.

    Cataracta congenitalS..... pag.380

    Cataracte neconstituf i onaleCataracte legate de anomalii metabolice sau cu sindrom malformativTratamentul cataractei congenitale

    Cataracta dobdnditlCataracta legat6 de vArstiCataracta patologicECataracta complicatdCataracta toxicd ( iatrogen6 )Cataracta traumaticiCataracta secundard

    Tratamentul cataractei adultului pag.389Tehnici chirurgicaleCristalinele artifi cialeTehnica implantlriiSubstan{e vdscoelasticeCompl icaliile chirurgiei cataractei

    Compl icali i intraoperatori iCompl icatii postoperatori i

    373

  • CRISTALINUL

    AnatomieCristalinul normal este o structurd

    opticd avascular[ transparentl 9i biconvexi(mai bombat posterior decit anterior).Cristalinul apare ca o frontier6 intresegmentul anterior pi cel posterior alochiului. El are contact anterior cu irisul; lacopil doar la nivelul marginii pupilare, iar pemisurd ce cristalinul se mSreqte acestcontact cre$te, produc6nd micaorareacamerei anterioare datoritd impingerii spreanterior a irisului. Posterior cristalinul vinein contact cu vitrosul prin ligamentul patelar,contact puternic la tineri, care cu v0rsta sesl6begte. In aceastd pozilie este sustinut defibrele zonulare (zonula lui Zilir) careformeazd ligamentul suspensor " alcristalinului. Aceste fibre au originea lanivelul pars plana, la O,5mm-lmm anteriorde ora serrata gi se inserd pe capsulacristalinului anterior de ecuator 1,5mm, iarposterior de acesta l,25mm. Cu vArstafibrele ce se inserd la ecuator dispar, astfelincAt fibrele zonulare se separd in doudstraturi, unul anterior gi altul posterior,determin6nd fine indentafii pe suprafalacristalinului. Cristalinul adultului are undiametru ecuatorial de 9-10 mm 9i undiametru antero-posterior de 4mm (la na$terediametrul ecuatorial este de 6,5mm, iar celantero-posterior de 3,5mm).

    Cristalinul este format din capsul6,epiteliu anterior, cortex gi nucleu, gi nuprezintl vascularizafie proprie (el igi pierdevasele in timpul dezvoltirii intrauterine,nutrilia sa fiind asiguratl prin difuziune de laumoarea apoas6 gi vitros).Fiziologie

    Funcfia cristalinului constd inrefraclia luminii pentru a produce o imagineclari pe retind (35% din puterea de refractiea globului ocular care este de 60 D).

    Indexul de refracfie este variabil:1,38la nivelul cortexului gi 1,40 pentru nucleu.

    Cristalinul permite trecerea a 80%din razele de lumin5, gi anume cele culungimi de undi cuprinse intre 400nm gi

    374

    1400nm. Razele ultraviolete (cu lungimi deundd

  • Greutatea cristalinului este deaproximativ 65 mg la nagtere qi ajunge la220 mg spre 60 ani gi are un ph de 7 ,4 .

    Energia necesari pentrusintetizarea glutationului gi transportul ionicprovine din catabolismul glucozei, care seface prin urmdtoarele cdi:

    - glicoliza anaerobd cemetabolizeazd, aproximativ 78 % dinglucoz6;

    - calea pentozic[ (guntpentozo-fosfat ) ce asigurtr TPNH2;

    - calea sorbitol;- ciclul Krebs (rol mic

    deoarece cristalinul nu posedd mitocondrii );Capsula cristalinului este

    compusl din 95 o/o colagen nepolimerizat,este elastic[ gi transparentd cu rol deproteclie gi barierd pentru diferitele substanlecare intr6 gi ies din cristalin. Capsula esteimpermeabild pentru moleculele mari gipermeabild pentru moleculele mici al cdrortransport il asigurl prin mecanisme active(pompa de ioni ) 9i pasive (difuzie ).

    Funclia decristalinului

    acomodalie o

    Singurul rol al cristalinului estefocalizarea luminii pe retin6. in ochiulnormal, cAnd corpul ciliar este in repus,imaginea obiectelor de la infinituloftalmologic este un punct pe retinS. Puterealentilei in acest caz este minimald.Acomodafia este mecanismul prin careochiul i9i schimbl focalizarca de la distanfila aproape gi se produce prin contracliamuqchiului ciliar, care prin intermediulfibrelor zonulare induce modificiri in formacristalinului, respectiv cregerea puterii saledioptrice.

    Cdnd mugchiul ciliar se contract5,se produce o micaorare a diametrului siucare permite relaxarea fibrelor zonulare gibombarea cristalinului, care devine maisferic, crescdnd puterea sa dioptricd (prindeplasarea fibrelor intracristaliniene) 9iavdnd ca rezultat acomodafia. In situafiainversf,, cdnd mugchiul ciliar se relaxeazS,cre$te tensiunea in fibrele zonulare, iar

    cristalinul se aplatizeaz6, cu sclderea puteriisale dioptrice.

    In timpul acomodafiei modificdrilecristalinului apar preponderent la nivelulsuprafelei anterioare in regiunea centrali,unde capsula cristalinianl este mai subtire,iar fibrele zonulare se inser6 mai aproape deaxul vizual in comparatie cu celeposterioare.

    Acomodafia este un act reflex,permanent. Amplitudinea acomodafieireprezinti diferenfa ?ntre refractia ochiului inrepaus gi refracfia aceluiagi ochi inmaximum acomodativ qi se mdsoari indioptrii. Punctul cel mai apropiat de ochidincolo de care acomodafia nu mai estenecesartr pentru a vedea clar un obiect poartdnumele de punctul remotum ( PR ). In cazulochiului emetrop acesta se afld la o distanfdde 5 - 6 metri ( distantd consideratd infinituloptic , pentru care au fost create majoritateaoptotipurilor uzuale). Punctul cel maiapropiat de ochi de la care un subiect vedeclar un obiect se nume$te punctul proximum( PP ) 9i este situat la o distanfl variabild infuncfie de vdrsta subiectului. Pentru unsubiect emetrop de zece ani PP este la 7 cmiar la 70 de ani, cdnd acomodafia disparecomplet, se confundi cu punctul remotum.Amplitudinea acomodafiei (diferenfa dintrevaloarea refracfiei corespunzdtoare PP 9i PR)in cazul unui copil emetrop de 7 ani este del4 dioptrii.

    Amplitudinea acomodafiei scaderapid cu vdrsta datoriti pierderii elasticitdtiicristalinului gi genereazd presbiopia, care seinstaleazi fiziologic dup6 40 de ani'Presbiopia se manifestd prin depdrtarea deochi a PP gi necesitatea de a purta lentileconvergente pentru vederea de-aproape. ingeneral se consider[ cd adultul de 40 de aniemetrop mai are o amplitudine acomodativlde 4-8 D, iar la 70 de ani acomodafia disparein totalitate.

    Acomodafia este insofitd de reflexulde convergentd (care mentine fuziuneaimaginii pe retind) gi de miozi (care reduceaberafiile date de schimbarea curburiicristalinului). Aceste trei procese reflexe,

    37s

  • acomodatia, convergenla gi mioza, au locsimultan. Contractia mugchiului ciliar apareprin excitalie parasimpaticd (nervul IIIoculomotor). Acomodafia poate fi blocati inparalizia nervului III oculomotor, in diabet,botulism, difterie sau prin administrarea desubstanfe parasimpatolitice (atropina,fenilefrina, etc ).

    ANOMALIILE CONGENITALEALE CRISTALINULUI

    Anomalii de formiAfakia primard reprezinti absenfa

    congenitald a cristalinului, situafie in careochiul prezintd gi alte malformafii grave,incdt vederea nu este posibild.

    Colobomul cristalinian reprezinti olips6 de substantd la nivelul acestuia, deregulI este situat inferior gi se insofeqtefrecvent de colobom irian, coroidian, de nervoptic precum gi de gaurd retiniand gigantS.Adiacent colobomului poate fi o zon6 deopacitate corticali gi/sau o ingrogarecapsular6.

    Microsferofakia este o anomaliecongenitald in care cristalinul este mic cadimensiune gi rotund ca form6. Zonuladevine vizibild in midriazd qi se poate rupeugor. Se insofegte de iridodonezis gi miopieforte gi se complicl ugor cu glaucom prinbloc pupilar. Apare izolat, dar cel maifrecvent in cadrul unor sindroameplurimalformative, cum ar fi: sindromulWeil-Marchesani (caracteristic), ocazional inanomalia Peters, sindromul Marfan,sindromul Alport, sindromul Lowe.

    Lenticonul si lentiglobul reprezintddeformdri conice, respectiv sferice ale fe{eianterioare $i/ sau posterioare alecristalinului. Produc astigmatism miopicneregulat cristalinian (de indice de refracfie).

    Lenticonul este caracteristicsindromului Alport, anomalie autozomalrecesivS, care mai include microsferofakie,catar actd congenitald, surditate gi nefrit6.

    Microfokia este o anomaliecongenitald in care cristalinul apare mic

    376

    datoritd opririi sale in dezvoltare gi estecaracteristic[ sindromului Lowe.

    Anomalii de pozi{ie (ectopii)Ectopia cristalinului reprezintl o

    pozilionare anormall malformativd aacestuia qi se prezinti sub doui forme:subluxafia gi luxa{ia de cristalin.

    Cristalinul subluxat presupune odeplasare a acestuia din pozilia normal6, elreglsindu-se totugi in afia pupilard.Cristalinul luxat sau dislocat reprezintd odeplasare totald a acestuia din aria pupilari.Examenul biomicroscopic evidenliazS:

    - camerl anterioarl de profunzimeinegal6;

    - pierdereacornee gi cristalin;

    - iridodonezisglobului;

    paralelismului dintre

    prezent la miqc[rile

    - uneori afakie cind cristalinul esteluxat in vitros.

    Ectopiile cristalinului sunt frecventbilaterale gi se pot intAlni izolate sau asociatecu alte malformalii oculare sau generale.Cristalinul este deplasat fafi de axul optic alochiului gi prezintd modificari ale zonulei'Cristalinul ectopic se poate complica cudeplasarea sa anterioard sau posterioari,spontan sau la traumatisme minore, cudecolarea de retini gi cu hipertonia ocular[.

    Ectopii cristaliniene fdrd anomalii generaleasociate

    Pot fi simple sau asociate cu ectopiapupilari gi sunt in general bilaterale,simetrice gi se transmit autozomal dominantsau recesiv. Uneori se asociazd cu alteanomalii oculare, cum ar fi: mioPie,microftalmie, colobom.

    Ectopii cristaliniene asociate cu anomaliigenerale

    Sindromul Marfan este o disPlaziemezodermicd cu transmitere autozomaldominantd, cu expresivitate variabild gicuprinde:

    - anomalii oculare (prezente inpropodie de 60-90%) - reprezentate de:

  • subluxalie bilaterald de cristalin supero-temporali sau supero-nazald de importanfdvariabild 9i cu o acuitate vizualdsatisftcdtoare, microsferofakie, miopieaxial6, anomalii ale unghiului iridocornean(rdd5cina irisului poate avea o inserfie foarteposterioarl gi unghiul poate prezenta relicveembrionare), leziuni de fund de ochicongenitale (retiniti pigmentari saucolobom coroidian) sau mai frecventdobdndite (corioretinite, striuri angioide,atrofie optici, degenerescenld retiniand inpalisadl sau cistoidi care predispune ladezlipire de retin[), alte anomalii (mai rarmegalocornee, keratocon, persistenta mem-branei pupilare, microftalmie, strabism). ;

    - anomalii generale:. Sindrom morfologic - rareori

    complet, asociazd arahnodactilie. gidolicocefalie. Subiecfii sunt ?nalfi, slabi, cufala subfire, alungiti, urechi mari ,nas efilat,au membre lungi gi gracile, hiperlaxitateligamentar6, piele uscatd, hiperelastic6,hipoplazie muscular6.

    . Modificiri cardio-vasculare potcondiliona prin gravitate prognosticul vital.Sunt variabile gi se descriu tulburdri de ritmqi de conducere, comunica{iiinterventriculare, coarctatie de aort6.

    . Alte manifestiri - emfizempulmonar. hernie, hidronefroz[.

    Evolulie - pe plan general speranta deviat[ este redusd ( 45-50 de ani )

    - ocular, ectopia cristaliniani aretendin!6 de agravare, complicdndu-se cu:hipertonie acuti sau cronicd luxaliianterioare sau posterio ar e, cataracti (inaintede 40 de ani), decolare de retind spontandsau declangatl prin interven{ia pe cristalin(ochi extrem de fragili).

    Homocistinuria reprezintl oanomalie cu transmitere autozomal recesivdce constd in deficitul de cistationsintetaz[ ceduce la acumularea de metionind gihomocistein5. Nou ndscutul este normal. iarsemnele bolii apar progresiv.

    - anomalii sistemice - deformiri alescheletului, leziuni articulare, osteoporozd,

    hiperostozd frontald, retard mental, crizeconvulsive, risc crescut de tromboembolii.

    - anomalii oculare - subluxaliecristaliniani bilaterali infero-nazali,asimetricd ce apare la vdrsta de 4 -5 ani gievolueazd spre luxafie totali, cataractd,stafilom scleral, miopie, glaucom, atrofieoptic6, degenerescenfd chistici a periferieiretiniene caracterizati prin acumulare dematerial PAS+.

    Evolutia este influenlati degravitatea accidentelor tromboembolice.

    Tratament: vitamina 86, restrictie lametioninE, supliment de cisteinS.

    Sindromul lkill - Marchesani -transmitere autozomal recesivd, cupenetranfd gi expresivitate variabilE,anomalie a tesutului conjunctiv.

    - anomalii sistemice - indivizi scunzi,degete scurte, retard mental, articula{ii laxe,brahicefalie, lirgirea metacarpienelor gifalangelor;

    - anomalii oculare - microftalmie.miopie, microsferofakie, subluxalieinferioard, anterioar[ sau posterioari decristalin, glaucom secundar.

    Sindromul Ehlers Danlostransmitere autozomal dominantd saurecesivi, defect major de sintezd acolagenului.

    - anomalii generale - hiperlaxitateligamentard, piele hiperextensibi16, tendinfdla contuzii.

    - anomalii oculare - pliuri epicantice,tendinfI la eversia spontani a pleoapelor,sclere albastre, microcornee, miopie, striuriangioide, ectopie cristalinian6, hemoragiivitreene, dezlipire de retind.

    MODTFICART Aln POZITIEIDOBANDITE

    Subluxa1ia gi luxa(ia de cristalinapar prin ruperea parfialn gi respectiv totali afibrelor zonulare gi pot surveni la un cristalinin pozi{ie normald sau la un cristalin ectopic.

    Cauze:- traumatismele oculare care duc

    la ruperea a cel pu{in 25% din fibrelezonulare (cea mai frecvent6 cauzd). $ocul

    377

  • direct prin contuzie forte este cel mai adeseaimplicat, dar gi contuzia de la distanfd poateproduce luxalii cristaliniene. Pentru un globpatologic (ectopi e cristaliniani, miopie forte,cataract[ hipermaturS, etc ) este suficient untraumatism minor pentru deplasareacristalinului;

    - sifilisul dobindit;- miopia forte;- inflama{iile oculare cronice;- cataracta hipermaturd;- tumorile uveale anterioare;- sindromul pseudoexfoliativ.

    Subluxafia cristalinului poate filatentd gi descoperiti prin sciderea acuiti{iivizuale. Examenul biomicroscopic popteardta rupturd zonulard parliald, hernie devitros, cameri anterioari inegal6. Cdndsubluxafia este importantd apare scddereaaccentuatd a vederii cu diplopiemonocularal. Hipertonia oculard estefrecventE, putdnd fi generat[ de subluxafiade cristalin gi de leziunile asociate aleunghiului iridocornean (recul posttraumatic).

    Luxafia cristalinului prezint6simptomatologie diferit[ in functie de luxa]iaanterioari sau posterioard a acestuia.

    - luxafia anterioard - tablou clinicacut cu dureri oculare, hipertonie, edemcomean gi necesiti tratament chirurgical deurgent6.

    - luxafia posterioari - tablouclinic mai calm cu sciderea brutali a vederii.Ochiul devine afak prin cdderea cristalinuluidin aria pupilard in vitros. Aceastd situatiepoate fi bine toleratl mult timp p6nd cdndsurvin complicafiile tardive: uveitafacoanti genic6, glaucomul facolitic.Tratament

    . Cristalin luxat in cameraanterioard

    cristalinului- extractia chirurgicali a

    - c6nd se contraindicdintervenfia chirurgicali se tenteazdrepozilionarea in camera posterioard prinindentafie corneand sub anestezie topici inmidriazd. Dupd repozilionare se

    378

    administreazd pilocarpind O,STo-lYo gi sepracticl iridotomie laser periferic[.

    . Cristalin luxat in vitros- extracfia chirurgical6 a

    cristalinului- cdnd intervenfia

    chirursicald este contraindicati serecomindd supravegherea oftalmolo gic6.

    . Cristalin subluxat- subluxafie asimptomatici-

    supraveghere oftalmologicb gi corec{ieopticd prin lentile de contact sau ochelaripentru a corecta tulburdrile de refracfieinduse de deplasarea cristalinului.

    - tratament chirurgicalatunci cAnd se inso{egte de cataractd sauproduce astigmatism important sau diplopiemonocular6.

    GLAUCOMUL FACOLITICAcesta apare in leg[turd cu cataracta

    hipermaturd qi este un glaucom acut produsprin obturarea trabeculului de cdtreproteinele cristaliniene difuzate prin capsulacristalinian6 gi de macrofage. Diagnosticulse pune pebaza cregterii mari gi dureroase atensiunii oculare, la un pacient ftrd glaucomgi care prezinti cataractd hipermaturd giasociazi corpi flotanti in camera anterioari,dar nu prezintd precipitate endotelialecorneene gi nici sinechii posterioare.

    Tratamentul const[ in administrareade substanfe osmotice gi colirurihipotensoare, urmatd de extracfiacristalinului.

    GLAUCOMUL FACOMORFICEste un glaucom secundar cu unghi

    inchis ce apare datoritd unei cataracteintumescente care produce bloc pupilar. insituafia in care cristalinul este subluxat,blocul pupilar este intermitent. Tratamentr,rleste chirurgical gi constd in extracliacristalinului, dupi scdderea medicamentoaslprealabi16 a tensiunii oculare.

    Deasemenea microsferofakia poateproduce glaucom facomorfic prin blocpupilar. Substantele cicloplegice producaplatizarea (prin relaxarea mu gchiului ci liar)

  • $i deplasarea posterioar6 a cristalinului,astfel incdt administrarea lor reduce bloculpupilar. Mioticele agrav eazh aceastd condiliehipertensivd gi sunt contraindicate.

    UVEITA FACOAI{AFILACTICAEste o uveitd produsd prin mecanism

    imun, ca o reacfie de rdspuns la proteinelecristaliniene ajunse in umoarea apoas6.Aceastd situa{ie survine in urma rupturiicapsulei anterioare a cristalinului, traumaticdsau iatrogend, foarte rar spontan4.

    Debutul este cel mai frecvent brusc,cu scdderea vederii inso{iti de durerioculare. Examenul biomicroscopicevidentiazd precipitate keratice,endoteliale,iris congestionat, pupil6 mioticl datoritdnumeroaselor sinechii posterioare. Nu seinsotegte de leziuni de fund de ochi.

    Forma moderatl este cunoscutd subnumele de uveiti facotoxicd.

    Tratamentul constd in administrareade corticoizi gi cicloplegice. Atunci candapare in legdturd cu extracfia cristalinului giimplantarea unui pseudofak, poate finecesari explantarea acestuia gi sp[lareaminutioasd a camerei anterioare de maselecristaliniene restante.

    SINDROMUL UVEITA . CUUCOM .HTFEMA ( U.G.H )

    Foarte rar intdlnit astdzi, este produsde iritalia rdddcinii irisului de cdtre anselecristalinelor de camerd anterioariconfecfionate din materiale de calitateinferioard sau mIrime inadecvatd.

    Tratamentul uzual const[ inadministrarea de antiinfl amatoare steroidienetopic gi pe cale generald, hipotensoaremidriatice iar in caz de eqec este recomandatexplantul pseudofakului, adesea dificildatoriti sinechiilor inflamatorii gi fesutuluide neoformatie.

    SINDROMUL PSEUDOEXFOLIATIVDescris inifial la nivel ocular,

    sindromul pseudoexfoliativ este un proces

    degenerativ sistemic in legdturd cu virsta,dar care nu face parte din procesul normal deimbdtrdnire. Prezenla materialuluipseudoexfoliativ a fost demonstratE prinmicroscopie electronicE in majoritateaorganelor interne la om gi este in relafie cuun teren cardiovascular precar.

    in sindromul pseudoexfoliativprocesul degenerativ apare la nivelulmatricei extracelulare. La nivel ocularmaterialul pseudoexfoliativ se depune tipicin stadiile avansate, sub forma a doui cercuripe fafa anterioari a cristalinului, unul centralgi altul periferic (vizibil in midriazd),separate printr-o zond clard. Acest materialpseudoexfoliativ se reg6segte gi la nivelulcorneei, irisului, hialoidei anterioare,proceselor ciliare, fibrelor zonulare qi inreleaua trabecular6, producdnd o serie deconsecinfe clinice: keratopatie precoce,atrofie iriand cu insuficienfa midriazei gisinechii posterioare spontane, fragilitatezonulari cu facodonezis gi risc de luxalieuistalinian6, predispozilie pentru glaucomulcronic.

    Studiile de specialitate indicd unprocent mare de pacien{i cu sindrompseudoexfoliativ care dezvoltl glaucomcronic cu unghi deschis secundar.Caracteristic pentru acest tip de glaucomsunt urmltoarele aspecte: este frecventasimetric, hipertonie marcatA cu virfuripresionale mari, alterare papilari gi de cdmpvizual precoce, instalarea rapid6 a uneirezisten{e la terapia medicamentoasS. Acesttip de glaucom se poate comPlica inproporfie de 25%o cu glaucom acut datoritdobliterdrii acute a trabeculului cu materialpseudoexfoliativ. Mai rar glaucomul poate ficu unghi inchis prin blocaj pupilar sau blocajciliar din cauza instabilit6lii zonulare.

    in cazul cataractei asociatlsindromului pseudoexfoliativ, pot apirea oserie de complicalii intra gi postoperatorii.Cele intraoperatorii sunt favonzate demidriaza mediocrS, de sinechiile posterioaregi de fragilitatea zonulari gi constau inrupturd capsulo-zonulard 9i pierdere devitros. Complicafiile postoperatorii constau

    379

  • in hipertonie oculari tranzitorie gi inflama{iiale segmentului anterior datoriti formirii defibrind. Cataructa complicatd apare inproporfie mare ( 45% ) la subiecfii cusindrom pseudoexfoliativ.

    Studii recente asociazl sindromulpseudoexfoliativ cu modificiri carotidienesevere, cu risc major de accidente vascularecerebrale.

    CATARACTAReprezintd modifi carea transparenfei

    cristalinului. Acesta reacfioneaz[ atunci cdndeste supus unei agresiuni prin opacifiere,proces indus de:

    - modificarea confinufului in api alcristalinului;

    - cre$terea concentra{iei de ioni desodiu gi calciu;

    - scdderea potasiului, glutationuluigi a vitaminei C;

    - sc[derea cantitdfii de glucozbconsumat6.

    CATARACTA CONGENITALACu o incidenf[ de I la 2000 de nou

    niscufi, acest tip de cataractl presupune omare varietate morfologici a opacitdliicristaliniene, precum gi o severitateprognosticd functional5 extrem de largd(insignifiantd pdn6 la afectarea profundi avederii ).

    Cataracta congenitali este oanomalie de transparenti a cristalinului ceexistd de la nagtere gipoate interesa:

    - capsula uistalinian5;- fibrele cristaliniene.

    Cataracta congenitald capsulard poate fiprodusi prin separarea incorect[ a veziculeicristaliniene sau prin tulburarea rezorbtieivaselor embrionare care inconjoarlcristalinul (tunica vasculosa lentis), situatiein care apar cataracta polard posterioard gipunctele Metendorf. Aceste cataracte suntminime, localizate, neevolutive gi ftrlrafectare importantd a vederii.

    . Cataracta polari anterioardopacitdli bine delimitate ale capsuleianterioare, uni sau bilaterale, relativ dense,

    380

    uneori strdlucitoare, inconjurate de oopacitate lenticulard adiacentd mai pu{indens6, dar care se poate intinde 9i provocajenl vizuall importanti. Se poate inso{i depersistenfa membranei pupilare, opacit6licorneene, keratocon, colobom irian sauaniridie.

    . Cataracta polard posterioard - ingeneral este bilateral[ gi neevolutivd.

    . Cataracta capsulard anterioari -este bilateral6 iar opacitdlile cristalinienesunt localizate la nivelul epiteliului capsuleianterioare gi proemind in camera anterioard.C ataracta congenitald ce intereseazd ftbrelecristaliniene se poate dezvolta intr-uncristalin normal sau in structuri cristalinieneanormale.

    - Cataracte ce se denoltd instructurile normale ale cristalinului :

    . Cataracta stelard sau suturale -apare prin transmitere autozomal dominantigi este produsd in timpul dezvoltiriicristalinului fetal. Se manifesti sub forml deopacitifi ale suturilor in Y ale nucleuluifetal. sunt bilateraleneevolutive.

    $l slmetnce,

    . Cataracta embrionard axiali -este localizatd in spatiul central optic, invecinitatea suturii anterioare.

    . Cataracta central6(pulverulent[ sau discoidald ) - este probabilprodusd prin tulburlri metabolice apirute inluna a gasea gi poate evolua spre cataractdtotalS difuz5.

    . Cataracta zonulari (lamelar6,perinucleari) apare prin transmitereautozomal dominantl in relatie cu injuriitoxice in timpul gestaliei gi reprezintdopacifierea fibrelor perinucleare curespectarea centrului cristalinului gi acortexului periferic (zone care r[m6n clare).Acest tip de cataractd congenitali afecteazlputin gi tardiv acuitatea vizual[. Se poateasocia cu hipocalcemia.

    . Cataracta nucleard - apare printransmitere autozomal dominantd gi esteprodusd prin anomalii de dezvoltare intimpul gestafiei. Opacitifile includ nucleulfetal iar cortexul periferic r[mdne clar. Se

  • insofegte de afectarea majorl a vederii, cuinstalarea nistagmusului. Aceste opacitdfisunt bilaterale gi simetrice gi se insofescuneori de microftalmie.

    - Cataracte ce se denoltd ins tructuri cris taliniene anormale

    . Cataracta fuziformi - esteconsecinla aderenlei anormale intre fibreleprimare ale capsulei care impiedicd afrontreanormalS a fibrelor secundare.

    . Cataracta coraliformdopacitdli multicolore cu sediu variabil(frecvent central), aspect spectaculos,neevolutive gi fbrd afectarea semnificativi avederii.

    CATARACTE NECONSTITUTIONALESunt embriopatii care se prezintd sub

    forml de cataractd total[ albd bilaterali lanagtere gi sunt produse de factori multipli.

    - Factori infecfiogi:Infecfia mamei cu virusul rubeolic in

    primul trimestru de sarcind este cea maifrecventd cauzd. In general acest tip decataractd nu se insolegte de alte anomaliioculare majore, dar totugi se pot ?nt6lniatrofie iriand, de corp ciliar, microftalmie giretinopatie pigmentari. Existi gi risculprezen{ei unor anomalii generale (cardiace,craniene, dentare, scheletice, surditate,deficienle mentale).

    Alte infecfii incriminate sunt cele cuvirusul rujeolic, virusurile herpetice, gripale,virusul urlian, toxoplasma gondi (intoxoplasmoza congenitali cristalinuldezvolti opacitSli in cursul fenomenelorinflamatorii uveale importante ).

    - Iradierea gravidei in Primultrimestru de sarcin6.

    - Ingestia de substan{emedicamentoase in timpul sarcinii(corticosteroizi, sulfonamide etc. ).

    - Factori caren{iali matemiavitaminoze, carenfa de acid folic etc.

    CATARACTE LEGATE DE ANOMALIIMETABOLICE SAU CU SINDROMMALFORMATIV

    Cataractele metabolice sunt frecventzonulare gi apar de la nagtere sau pulin dup6.Se instaleazi in cazul existenlei urmitoareloranomalii metabolice:

    . Anomalii ale metabolismuluiglucidic

    - galactozemia gi deficitul degalactokinazl - afectiuni metabolice cutransmisie autozomal recesivi. Galactozemiapresupune o perturbare a metabolismuluigalactozei datoritd unei anomalii agalactotransferazei astfel incAt galactozaconfinuti in laptele alimentar nu poate fitransformati in glucozi gi sp acumuleazd inficat, splind gi cristalin. In galactozemiecataracta se dezvoltl pind la vdrsta de un an,se insotegte de malnutri{ie, retard mental,hepatosplenomegalie, icter qi diaree. Arecaracter reversibil dac6 diagnosticul se puneprecoce gi se instituie la timp restricfia delapte gi derivate. In deficitul degalactokinazd cataracta nu se insotegte demanifestdri sistemice.

    - hipoglicemia, ce poate determinacataractl congenitald asociatd cu atrofieoptic6, strabism, retard motor sau psihic.

    - hiperglicemia poate determina ocataractl tip "snow flake" cu progresierapid6.

    . Anomalii ale metabolismuluiacizilor amina{i

    - sindromul Lowe (oculocere-brorenal) cu transmitere X recesivl cepresupune prezenta unei catatactecongenitale bilaterale insolitd de glaucom,nistagmus, intdrziere staturo-ponderalI,aminoacidurie, proteinurie, acidozd renald,areflexie. Este o maladie ereditari cu leziunila nivelul tubului renal cu evolufie mortal6.

    ' Anomalii ale metabolismuluifosfo-calcic

    - hipocalcemia din hipoparatiroidismsau pseudohipoparatiroidism poatedetermina cataractd asociatd cu tetanie.

    . Anomalii ale metabolismuluilipidic

    381

  • - Boala Fabry este o tezaurismozdsfingolipidicd prin deficit deceramidtrihexasidozd cu transmitere legatlde sex. Opacitatea cristaliniand careintereseaza suturile posterioare se asociazacu opacitdli corneene gi tortuozitili vasculareconjunctivale. Se insoteqte de anomaliicutanate (angiokeratoame ) 9i de insuficientlrenali cu HTA secundard.Sindroame malformative tnsolite decataracte congenitale sunt afecfiuniereditare cu transmitere in general recesivliar cataractele au aspect variabil (nuclear,zonular, total).

    - sindromul Alport care asociazlcataracta congenitali cu nefrita hemoragic6,surditate gi disfuncfie vestibulard.

    - sindromul CockaYne cu cataractdcongenital6 bilateral[, degeneresoen]Eretiniand gi de nerv optic, surditate,imbltrdnire precoce, retard mental.

    - sindromul Hallermann-Streiffprezintd cataractd congenitald bilaterald cudismorfism facial gi hipotrichie.

    - sindromul APert - cataracticon gen ital6, exoftalmie, ectropion, strabism,oxicefalie.

    - sindromul Crouzon - cataractdcongenitali, exoftalmie, hipertelorism,acrocefalie, bosd frontald.

    - trisomia 21 (sindromul Down) -cataracta nu este o cataractl congenitalddeoarece se dezvoltd mai tdrziu. Cel maifrecvent este o catatactd arcuati formatddintr-o bandl opacl cu fine Punctealbicioase, situate de o parte gi de alta anucleului fetal. Prognosticul este rezervatdeoarece cataracta se dezvolti la un individcu malformafii sistemice diverse.

    Diagnosticul cataractei congenitaleEste necesar a fi pus cdt mai precoce,

    deoarece existi forme clinice care necesit[tratament chirurgical de urgenfd (cataractacongenitald unilaterald gi catatactacongenital6 bilaterald totald ).

    Anamneza poate descoperi eventualeantecedente familiale ale pdrinlilor decataractd congenital[ sau alte anomalii

    382

    oculare congenitale qi trebuie sd limureasclcircumstantele in care s-au derulat sarcina 9ina$terea.

    Semne clinice posibile: leucocorie,nistagmus, strabism, anomalii de talie sau deculoare ale ochiului, anomalii decomportament ale sugarului in relatia cumediul exterior (absen{a reacfiei la lumin6,lipsa capacitdlii de a urm6ri un obiect).

    Examenul clinic al copilului se faceinilial cu acesta in stare de veghe, inmidriazd (frecvent precizAndu-se in acestmod diagnosticul de catatactd), iarpreoperator cu acesta adormit (pentru a evitaeventual repetarea anesteziei generale), cindse determind'. raza de curburl a corneei,refracfia oculard (dacd transparenfa mediiloro permite), tensiunea ocular[, examenulmicroscopic al polului anterior 9i posterior,dacd este posibil. Tot acum se practiclecografia oculard in modul B, care poatedescoperi alte anomalii oculare (persistenlavitrosului primitiv, dezlipirea de retin6,tumori intraoculare sau retrooculare) 9ieventual ecografie Doppler color care poateevidenlia persistenfa vascularizafieiretrocristaliniene. Atunci cind catatactacongenitald se asociazd cu absenla reflexuluifotomotor se practicd ERG 9i PEV al cdrorrezultat nul amdni interventia chirurgicalide urgenf6.

    O posibilitate de diagnostic din ce ince mai folositd o reprezintd examinareaecograficd a fitului deoarece cataracta seindividualizeazd ecografic ugor, ea fiindfoarte ecogen6.

    TratamentTratamentul chirurgical al cataractei

    congenitale, urmat de corectia afakieioperatorii, este indicat in urmdtoarelesitualii:

    ' cataracta congenitali unilatera-16, care reprezinti o urgenfl chirurgicald, serecomandd a fi operatd cdt mai precoce(chiar din primele zile de viafi pentru a evitainstalarea unei ambliopii majore, dificil detratat);

  • . cataracta congenital[ bilateraldtotali sau care interferd cu acuitatea vizuald(opacitdli centrale importante) necesitdtratament chirurgical pAni la vdrsta de treiluni, vdrstd pdnd la care se formeazl reflexulde fixare, in absenfa cdruia se instaleazinistagmusul definitiv. Cataracta congenitalSoperatS dupi instalarea nistagmusului are unprognostic vizual mult diminuat, cu oacuitate vizualS maximi de l/10. De regul6,cazurile in care fundul de ochi al pacientuluinu se vizualizeazt prin oftalmoscopie directdsunt cazuri cu indicalie chirurgicall deurgenf6.

    Opacitdlile cristaliniene congenitalecentrale de dimensiuni reduse ce interferd inmicd mdsurd cu acuitatea vizuald pot fitratate ulterior in functie de impactul lorasupra acuitilii vizuale definitive.Tehnica chirurgicald

    Intervenfia decurge sub anesteziegeneralS. Se practicl un capsulorexis cu undiametru putin mai mic (4,5 - 5,5 mm.)decdt diametrul pseudofakului ce urmeazd afi implantat. Urmeazi aspirarea manual5 sauautomatd a continutului cristalinian,polisarea atenti a capsulelor, rexis posterior(2 -3 mm.) gi vitrectomie anterioard limitatd.in funclie de vArsta copilului gi deciziachirurgului operatia se ?ncheie prinimplantarea unui pseudofak in saculcristalinian astfel obfinut.

    Complicafiile postoperatorii sunt celeale chirurgiei cataractei: cataracta secundarl(cu frecvent6 de 100 Voin cazurile fdrd rexisposterior gi vitrectomie anterioari ), glaucomsecundar, dezlipire de retind etc.Prognostic

    Prognosticul este in funclie de vArstala care este operat copilul, de tipul cataractei( uni sau bilaterald ), de severitatea opacitdfiicristaliniene, de calitatea corecfiei afakiei 9ide tratamentul ambliopiei.

    Cataracta congenital[ cu indicafiechirurgicald care rdmdne neoperatadetermind instalarea unei ambliopii profundeqi definitive. De asemenea prezenla altoranomalii congenitale oculare influenfeazi insens negativ prognosticul vizual la pacienfii

    operafi in timp util. Tratamentul chirurgical,corect gi efectuat la timp, poate asiguraacuitdli vizuale cuprinse intre 20 / 20 qi 20 I40.Coreclia afakiei

    Trebuie realizatd cdt mai rapidpostoperator, recomandabil de la osiptimdnd gi se va face dupd stabilirearetinoscopicd a refrac{iei.

    ' Corec{ia cu ochelari serecomandd la copiii mai mari de un an cuafakie bilaterali. Este important si secorecteze inilial vederea de aproape, ceea cepresupune valori dioptrice foarte ridicate alelentilelor ( 20 - 25 D ), deorece atenfiacopilului este indreptatd cu precddere cdtreactivitbli ce au loc la distan{e mici. Ulteriorse recomandi ochelari care sd corecteze atdtvederea la distant6 cdt gi vederea la aproape.

    ' Corecfia cu lentile de contact serecomandd in afakia unilaterald gi in ceabilateralila sugari. Rezultatul vizual poate fibun dar depinde de cooperarea pirinlilor 9ide posibilit6tile lor materiale.

    ' Implantarea cristalinuluiartificial se poate efectua per primam sau persecundam. Valoarea dioptricd a implantuluise alege in funclie de datele biometrice 9i devirsta copilului, astfel incdt sI obtinem ougoari hipermetropie care pe mdsuracregterii axului antero-posterior si setransforme in emetropie sau eventual in micdmiopie. in cazul implant6rii per secundam,se considerd ideald v6rsta de 5 ani pentruimplant deoarece globul ocular se apropie dematuritate. Adesea din considerente ce tin desupravegerea ulterioard a copilului esteindicat implantul de pseudofak per primampentru dezvoltarea cdt mai rapidl a uneivederi utile.

    CATARACTA DOBANDITA

    Cataracto legatd de vArsfi (senild)Este cea mai frecventd formd

    etiologicd. Se estimeazd cd peste 50 % dinpopulatia trecutd de 60 de ani din f6rile de

    383

  • rasA alb6 prezintA un grad de opacifiere acristalinului.

    Cauzele care duc la oPacifiereacristalinului odatd cu vdrsta sunt legate demodificirile fiziologice produse prini mbitrdni rea cristal inului, respectiv cre$tereavolumului 9i ingilbenirea fibrelorcristalinului, la care se adaugl expunereacronici la raze ultraviolete, drogurilemedicamentoase, tulburdrile metabolicelocale (stresul oxidativ al triptofanului), rasagi ereditatea. Principala cauzd se considerd afi hiperhidratarea cristalinului care producevacuole subcapsulare, infiltrate fluide incortex, striuri perpendiculare cu disocierelamelari consecutivi gi sferulele lui Vogt(mici opacitdti capsulare).

    Clasificarea topograficl a opacit[1ilorcristaliniene:

    ' opacitdli nucleare in 25 Yo dincazuri gi in cregtere odatd cu vdrsta. Suntrezultatul sclerozei progresive a fibrelorcristaliniene nucleare, care se deshidrateazigi capdtd o culoare inchisd galben -brun.Inifial se instaleazd o miopie de indice careimbunltdfegte acuitatea vizuald pentruaproape. Topografia centrald a acestui tip decataractil antreneazd o jeni vizuald (scidereaacuit5tii vizuale, halouri colorate, diplopiemonoculari) accentuatd in lumina puternicidin cauza miozei.

    ' opacitdli corticale care apar dincauza hiperhidratirii fibrelor cristalinienecare se deformeazd gi apoi sedezorganizeazil. Apar opacitili in spi16 deroatd care pornesc din periferia cristaliniandgi converg spre axul pupilar. Aceste opacit[1icorticale sunt mult timp paucisimptomatice,iar atunci cdnd apar tulburlrile vizualeacestea se accentueazd in obscuritate dincauza midriazei. OpacitSlile pot rdm6neizolate sau pot conflua gi se pot extinde inregiunea axial6, producdnd sclderea acuitltiivizrrale.

    . opacitdli subcapsulareposterioare apar in straturile posterioare alecristalinului in regiunea axiald, de unde seextind spre periferie. Rapid se instaleazifotofobia gi scdderea progresivl qi

    384

    accentuatd a vederii (sdptdmdni - luni)'Vederea de aproape este afectatd precoce dincauza miozei de acomodafie.Simptome

    - sclderea acuitdlii vizuale, carepoate fi rapidd ( c6teva sdptdmdni sau luni incataracta subcapsulard posterioarl ) sau lentd( in cataracta nucleari gi corticald ), minordsau majord in funcfie de topografia opacitdliicristaliniene ( perifericd sau in axul optic );

    - fotofobie, cu imbun[tdtirea acuitdtiivizuale la lumina slabd (in cataractelenucleare ) datoritd midriazei;

    - halouri colorate in jurul punctelorluminoase;

    - instalarea unei miopii de indice incataractele nucleare care amelioreazd in modparadoxal acuitatea vizuald de aproape aprezbitilor;

    - acromatopsie in cataractelenucleare care absorb ruzele cu lungimi deundd scurte;

    - diplopie monocularI, ocazional incataractele nucleare.Semne clinice

    . Inspecfia poate evidenfia:- strabism divergent in cataractele

    totale vechi ce au ca efect instalarea uneiambliopii funcfionale;

    - leucocorie;' Mlsurarea obiectivd a acuitilii

    vizuale (atunci cdnd este posibil )- este modificati in cataractele

    nucleare datoriti miopiei de indice.. Examenul biomicroscopic

    - efectuat inifial cu PuPilanedilatatd, apreciazd profunzimea camereianterioare care este normal6, se analizeazdgonioscopic unghiul iridocornean, sdetermini tensiunea oculard care estenormali in absenfa unei Patologiihipertensive asociate;

    - in midriazd, examinareacristalinului cu fanta find in pozi{ie oblicdpermite observarea opacitdlilor in funcfie detopografie (cortical6, nucleard, subcapsularlposterioar6).

    . Examenul oftalmoscopic

  • - oftalmoscopia (directi sauindirecti) trebuie efectuatd pentru a seaprecia integritatea funcfionald asegmentului posterior. Se examineazd cuatentie macula (o degenerescenfd maculardincipientb poate influen{a negativ rezultatulfuncfional al operafiei de cataracti), papilanervului optic, vasele retiniene, periferiaretiniand ;

    - in cazul cataractei totale cdndrndul de ochi nu poate fi examinat--'ftalmoscopic, se recomandd analizarcaorientativ6 a funcliei maculare cu lentilaMaddox ( lentila cu strialii ) gi efectuareaunei ecografii oculare in modul B.Exploriri func{ionale

    - Simful cromatic poate fi alterat incataracta nucleari care se insofegte de undeficit in axul galben - albastru.

    - Cimpul vizual poate evidenfia oscddere generall a sensibilitd{ii (inperimetria automatizatd) sau contractie deizoptere, scotoame localizate (in perimetriacineticd).

    - Sensibilitatea la contrast estescdzutd, cregte incefogarea, chiar in absenfaunei scdderi a acuitatii vizuale.Evolu[ie

    Opacitdlile cristaliniene pot rimdnestalionare sau pot evolua citre urmitoarelestadii:

    - Stadiul de cataractd inciPientd,corticald sau nucleard.

    - Stadiul de intumescenfE, in carecristalinul iSi miregte volumul prinhiperosmolaritate. Fibrele cristaliniene seumfl6 gi devin globule morganiene. Aceastdintumescenf[ este responsabil6 de omiopizare schimbltoare gi de bombareairisului cu diminuarea camerei anterioare gicu blocaj pupilar gi pretrabecular.

    - Stadiul de maturitate sau decataractd total6, in care fibrele cristalinienesunt degenerate in totalitate, cristalinul areun volum normal, fibrele zonulare devinfragile gi apare pericolul de subluxare sauluxare la traumatisme minore. in acest stadiuacuitatea vizuald este redusd la perceptia

    luminoasd, iar fundul de ochi nu se mailumineaz6.

    - Stadiul de cataracti morganiani incare cortexul se lichefiazd.iar nucleul dur cutent6 cenuqie plutegte in sacul capsular.

    - Stadiul de hipermaturitate estestadiul in care capsula cristaliniand devinepermeabili la produgii de degradare aicristalinului care apar sub formi desuspensie strdlucitoare in camara anterioard.Aceasta devine profundd, iar cristalinul igimicgoreazd dimensiunile. Se instaleazddiverse complicatii, cum ar fi: subluxafii sauluxafii (spontane sau la traumatisme minore)in camera anterioarl sau in vitros, creftereatensiunii oculare, glaucom facolitic, uveitdfacoantigenicS.

    - Stadiul de cataracti membranoasd,cdnd cristalinul r[mas fbrl fibre este redus lao capsuli retractatd, dur6.

    Catarocta presenildCataracta presenili apare inaintea

    vdrstei de 60 de ani gi se prezintd sub maimulte forme clinice :

    - Cataracta presenild evolutivd careeste identici celei senile, dar este maifrecvent corticald decdt nucleard, estebilaterald 9i asimetricb.

    - Catancta neevolutivi, careinfluenteazi nesemnificativ acuitateavizuald.

    - Cataracta coronarl apare precoce'din adolescenfd gi se dezvolti in straturileexterne ale nucleului qi in cele profunde alecortexului. Opacitifile sunt sta{ionare 9i nuproduc niciodatd opacifierea totald acristalinului.

    - Cataracta caerulea, opacitSli fine'cu tenti alb[struie la nivelul nucleului, carenu afecteazd vederea.

    Cataracta patologicdAcest tip de cataractd dobdnditi

    apare in legaturd cu diverse afecfiunigenetice, metabolice 9i dermatologice decare suferd pacientul.Afec(iuni metabolice

    ' Diabetul zaharat induce

    385

  • opacifierea cristalinului la t6nIr 9iaccelereazl evolutia cataractei la subiectulvdrstnic. Cataracta juvenili la pacientulinsulino - dependent este bilaterald 9i aparedatoritf, hiperhidratdrii 9i denatuririiconsecutive a proteinelor cristaliniene careprecipitd 9i formeazi opacitdli subcapsulareanterioare gi posterioare. Ca particularitateaceste opacitili sunt reversibile in stadiileincipiente (regreseazd cind glicemia senormalizeazd) gi evolueazdnpid spre stadiulde cataractd intumescentE. Cataractadiabetici la pacientul vdrstnic nu arecaracteristici proprii in raport cu cataractasenild, dar apare mai precoce gi are oevolulie mai rapidS. Aceste cataracte seinsolesc frecvent de alte complicafii oculareale diabetului (retinopatie diabetic[, rischemoragic ai infecfios crescut in timpuloperafiei de cataractd) gi au un prognosticsever.

    . Hipoglicemia induce raropacit5li bilaterale lamelare intre fibrelecristaliniene transparente.

    . Hipoparatiroidia poatedetermina cataractd bilaterald subcapsulariposterioar6, iar tratamentul hipocalcemieistope.va evoluf ia cataractei.

    . Hipotiroidia produce opacitdlicorticale in "fulgi de zdpadd".

    . Boala Wilson (degenerescenfahepato lent i cul ar6) se caracteri zeazd pri ntr-unnivel scdzut de ceruloplasmind gi induceopacitdli cristaliniene ca "floarea soarelui "(depozite de oxid de cupru). Oxidul de cuprueste depozitat subcapsular anterior sub formaunui pigment brun-rogcat. Acesta se poateglsi gi axial in cristalin, fiind inconjurat deopacitSli stelate. Caracteristic in boalaWilson este inelul Keiser - Fleischer(depozit de oxid de cupru) la nivelulmembranei Descemet.Afecliuni genetice

    . Sindromul Fabry cu transmitereX recesivS constl intr-un deficit de alfa-galactozidazd ce duce la aparilia unoranomalii sistemice (purpurd tegumentardtelangiectazicE, dureri paroxistice la niveluldegetelor, malformafii cardiovasculare qi

    386

    renale). Apar opacitlfi cristaliniene in "spi16de roatd " care nu afecteazd substanfialvederea.

    . Sindromul Down (trisomia 2l),caracteizat prin facies mongoloid, retardpsihic, malformafii cardiace, poate prezentacataractd qi keratoconus, mai rar miopie,strabism gi nistagmus. Cataracta are aspectde "fulgi de zdpad6".

    . Distrofia miotonici, afec{iunecu transmitere autozomal dominantd, constiin existenfa unui defect enzimatic ce duce latulburiri ale creatinkinazei in muqchiischeletici qi se caracterizeazd prin atrofiemusculari predominant faciald (p*ozFtpalpebrald, ectropion) gi la nivelul mdinilor,asociati cu tulburdri cardiovasculare,psihice, hipogonadism. Cataracta apare subformi de opacitdfi colorate, localizate saustelare - cataracta "in pom de Crdciun".

    . Sindromul Lowe (oculocerebro-renal) este un sindrom cu transmitere Xrecesiv[ ce constd in anomalii alemetabolismului aminoacizilor (productiescdzuti de amoniac renal). Apar tulburdrisistemice (aminoaciduria, retard psihic,osteomalacie, hipotonie muscular[, fruntebombatd) qi oculare (cataracti congenitald,cristalin sub{iat gi discoid, glaucom,microfakie).

    . Aniridia, sindrom pluri-malformativ ocular (familial sau mai rarspontan),presupune lipsa totali sau parliald airisului. Afecliunea este bilateralS 9i asociazdnistagmus, glaucom, hipoplazii maculare 9iale nervurlui optic, precum gi opacitdlicristaliniene (lamelare sau subcapsularecorticale). Sporadic se asociazd cu tumoraWilms.

    . Sindromul Alport - transmitereX dominantd (cel mai frecvent ). Defectulenzimatic constd in tulburiri la nivelulmembranei bazale prin defect in sintezacolagenului IV. Cataracta poate fi polarlanterioari gi corticali. Sindromul asociazb oserie de modificdri sistemice: nefropatie,surditate.

    . Sindromul Hallerman - Streiff-nu se cunosc modul de transmitere 9i

  • tilNt

    defectul enzimatic. Cataracta se instaleazdrapid dupd nagtere gi evolueazi in scurt timp.Se poate insofi 9i de alte anomaliimicroftalmie, glaucom, "facies de pasdre".

    . Monosidoza afecliune cutransmitere autozomal recesivl in caredefectul enzimatic este situat la nivelulmonosidazei. Cataracta poate fi cortical[posterioard "in spife de roat6" sau sub formaopacit6li lor corticale punctate.

    . Boala Nieman-Pick-afecfiunegeneticd cu transmitere autozomal recesiviin care defectul enzimatic este la nivelulsfingomielinazei. Opacitafile cristalinienesunt de culoare maronie gi sunt situatecapsular anterior gi cortical posterior. Alteanomalii oculare intilnite-nistagmus,tulburdri de transparen{I ale comeei.

    . Sindromul Stickler (artro-oftalmopatia progresivd ) - transmitereautozomal dominantd cu deficit in sintezacolagenului tip II. La nivelul cristalinuluiapar opacitdti qi fante corticale. Sindromul secaracterizeazdpfin miopie forte, decolare deretind, artropatie, staturl micd.Afe cliu n i d e rm ato I o gi c e

    Originea comuni ectodermici a pieliigi a cristalinului explicd asocierea cataractd'afecf iuni dermatolo gice.

    . Dermatita atopicl se insofegtede cataract5 la 5-10 ani de la debut.Opacitifile cristaliniene sunt localizatesubcapsular anterior gi axial gi seaccentueazd la fiecare episod eruptivcutanat. Pot apdrea gi alte manifestlr!oculare-keratoconjunctivitd gi keratoconus,iar extracfia chirurgicald a cristalinului sepoate complica u$or cu uveiti printr-unmecanism facoanafi lactic.

    . Sindromul Werner este osclerodermie telangiectazicd cu tulburdri depigmentafie, senilitate prematurd gihipogonadism. Cataracta apare precoce (sub30 de ani) gi este de tip subcapsular posteriorcu reflexe metalice.

    Cataracta complicatdCataracta complicati este frecvent

    unilaterald gi apare in urma unor afecfiuni

    locale inflamatorii, degenerative, ischemicegi a glaucomului.

    o Afe cliuni infl amatorii :. keratita infecfioasd sever[ induce

    opacitali cristaliniene subcapsulareanterioare, piramidale sau totale.

    . iridociclita cronici produceopacitdli subcapsulare anterioare cuprecddere la nivelul sinechiiloriridocristaliniene. Uneori capsulacristalinianb este invelitl intr-un fesut degranulafie de origine epiteliald, care riscd sdinvadeze cristalinul dupi rezorbtia capsulei.

    . Iridociclita heterocromicd Fuchs,unilaterald gi de etiologie necunoscutd,presupune urmdtoarele modific6ri oculare:- cicliti cronicd cu precipitate endotelialecomeene, far[ sinechii iridocristaliniene;- heterocromie iriand (diferenta de culoareintre cei doi ochi datoritl atrofiei iriene laochiul afectat, care apare mai decolorat);- cataracti unilaterald precoce, cu debutcortical posterior gi cu evolutie lenti sprecataractd totalS.- uveita nu produce sinechii posterioare, cidoar precipitate keratice "mutton fat";- uneori hipertonie ocular5.

    o Afe cliuni de generative. Distrofiile retiniene ereditare

    (retinopatia pigmentard, atrofia girat6,amaurozd congenital5 Leber, etc) 9i atrofiairiani progresiv6.

    ' Miopia forte asociazd frecventcataracta subcapsulard posterioari saunucleari.

    o Afecliuni ischemiceAfectiunile oculare ischemice din

    boala Takayasu, trombangeita obliteranti,neeroza segmentului anterior producopacititi cristaliniene subcapsulareposterioare cu evolutie rapidd spre cataractatotalS.

    o Glaucomul' Glaucomul acut determini

    formarea de opacitili subcapsulareanterioare (glaucomflecken) in zonapupilar6.

    . Glaucomul cronic cu unghi inchisprin cizele subacute de inchidere a

    387

  • unghiului antreneazd formarea de opacitSlibine delimitate subcapsulare anterioare inaria pupilar6 care se Pot rezorbi.

    . Glaucomul cronic cu unghideschis determini in timp dezvoltarea uneicataracte nucleare.

    Cotaracta toxicd (iatrogend)S-a demonstrat cd numeroase

    substanfe medicamentoase pot determinaapari{ia unei cataracte' Corticosteroizii inadministrare generald sau localS de lungdduratd au efect cataractogen (50-l00mgizi,risc de 5-35% in l-4 ani de administrare).Opacitdfile sunt subcorticale posterioare 9ipot rimdne stafionare, regresa '(in cantliopririi corticoterapiei, extrem de rar ) sau sdevolueze spre opacifierea completi acapsulei posterioare cu scdderea semnificati-vd a acuitd{ii vizuale.

    Substanlele miotice utilizate intratamentul glaucomului uonic 9i alstrabismului acomodativ sunt cataractogenein 20 - 50% din cazuri. Opacitifile qeeazdvacuole subcapsulare anterioare care potregresa la oprirea tratamentului.

    Alte substanfe medicamentoasecataractogene:

    - clorpromazina Poate determinaopacitili stelate albe sau brune subcapsulareanterioare.

    - amiodarona, substan{ele citos-tatice, sulfonamidele, antimalaricele desintez6, fenotiazina induc formarea deopacitili pigmentate anterioare care numodifi cd semnifi cativ acuitatea vizual6.

    Cataracta traumaticdCataracta traumaticl se produce prin

    acfiunea unor agenfi mecanici, fizici sauosmotici.

    . Cataracta produsd prin contuziepoate apdrea imediat sau la distanta de untraumatism ocular direct sau indirect(cranian). Opacitalile cristaliniene culocalizare frecventd subcapsularl posterioari

    388

    apar datoritd modificdrilor de permeabilitateale capsulei cristaliniene.

    Aspecte Particulare in catatactatraumatici:

    - cataracta in rozetd Posterioard;- opacit6li punctiforme subepiteliale

    diseminate sau subcapsulare in p6nzd depdianjen;

    - inelul lui Vossius ce reprezinti undepozit de pigment irian la nivelulcristaloidei anterioare (semn indirect alcontactului iris - cristalin in timpul contuzieioculare).

    Tabloul clinic poate contine qi altemodificdri traumatice, cum ar fi: leziuniconjunctivale, corneene, irido-ciliare, hifemdetc, iar cristalinul poate fi luxat sau subluxat'

    . Cataracta produs6 Printraumatisme care perforeazd saculcristalinian

    - Opacitatea se instaleazi datoritlpdtrunderii de umoare apoasd printre fibrelecristaliniene qi poate fi localizatd (c6nd bregacristaliniani este mici) sau difuzd (bre96largb). Fibrele cristaliniene igi mdrescvolumul 9i herniazd prin plagd in cameraanterioari unde Produc fenomeneinflamatorii (uveita facoanatigenicd) 9ihipertonie (glaucom acut prin blocaj pupilargi trabecular sau glaucom facolitic).Opacitatea cristaliniand se poate dezvolta 9ila distan!6 de brega capsulari, avdnd unaspect de rozet6 posterioard, unitd de loculperforafiei printr-o tramd de fibre opace.

    Prognosticul vizual este in func{ie deleziunile traumatice asociate, de capacitateade rezorblie a maselor cristaliniene gi deeventuala prezenl| a unui corp striinintraocular.

    - Cataracta traumatic[ inso{itd de uncorp striin intraocular are un prognosticdiferit, in funclie de tipul acestuia (metalic -magnetic sau nemagnetic, nemetalic).

    Corpul strdin se poate fixa in cristalinsau il poate traversa. Se pot int6lni qi cAtevaaspecte particulare de cataractd traumaticlinsoliti de corp strdin intraocular:

    * Sideroza reprezintd ansamblulleziunilor oculare provocate de difuzia

  • oxizilor metalici provenili de la un corpstriin intraocular de fier. Cataracta sideroticdeste brund qi asociazl heterocromie irian6,midriazd, gi un aspect pigmentat al funduluide ochi.

    * Calcoza apare prin pdtrundereaintraoculard a unui corp strdin de cupru.Cataracta are un aspect tipic, de floareasoarelui (depozite subcapsulare anterioareinelare situate in a/.a pupilarI, care secontinud cu striuri radiare gri-verzui).

    - Cataracta produsd prin agenfifrzici

    Radiafiile X au efect cataractogen infuncfie de doza de iradiere (dozacataractogend este de 500-600 ,roentgeni), gide vdrsta pacientului (cu cit acesta este maitAndr cu atdt cataracta apare mai precoce). ingeneral existd o perioadd de laten{I lung6,care poate ajunge la 20 de ani. Opacitdlilesunt localizate subcapsular anterior gi potprogresa.

    Pot determina cataractd qi alte radiatiiionizante, cum at fi: razele gamma,neutronii, nzele beta (in caz de betaterapie),exploziile atomice.

    C6ldura puternicl (cataractasticlarilor) poate determina cataractdsubcapsulard posterioari, iar capsulaanterioari se poate desprinde gi pluti incamera anterioarl.

    $ocul electric determind coagulareaproteinelor cristaliniene produc0nd cataractd.

    , Cataracta indusi osmotic aparedatoritd hiperhidratdrii sau deshidratdrii cedetermini opacit6li cristaliniene, inilialreversibile.

    Cataractu secundardCataracta secundard apare duPd

    chirurgia extracapsularl a cataractei prinopacifierea capsulei posterioare acristalinului sau ca rezultat al unui procesinflamator postoperator (membraneexudative pupilare).

    Cataracta secundarl de originecristaliniand apare in lunile urmitoare uneiextraclii extracapsulare a cristalinului, cu o

    frecvenfi variabild in funcfie de vdrstapacientului (mai frecvent la tineri), detehnica operatorie utilizatA (frecvenfd reduslatunci cdnd se aspird atent cortexul perifericgi se poliseazd capsula posterioar6) gi detipul de pseudofak (cele moderne cu marginitiiate drept din materiale hidrofobe sau pufinhidrofile se inso{esc rar de cataractdsecundard). Aceastl opacifiere determini oscddere a acuitdlii vizuale gi se instaleazdprintr-un proces de proliferare a celulelorepiteliale de la nivelul capsulei anterioarerestante. Aceste celule migreazd posterior gise organizeazd in perlele lui Elschnig.Tratamentul constd in capsulotomie laserYAG de reguld iar in mod excepfional(fibrozare masivi a capsulei restante)chirurgical, cu restabilirea spectaculoasd avederii.

    in cazul in care extractia cristalinuluieste complicatd de fenomene inflamatoriisevere, celulele exudative gi fibroblasticerezttltate se pot organiza intr-o membranifibroasl gi pot determina sinechii irido -pseudofak, care se pot inldtura cu ajutorullaserului YAG sau in cazuri mai complicateprin vitrectomie anterioari.

    TRATAMENTUL CATARACTEIADULTULUI

    Tratamentul chirurgicalIndicalii:

    . imbundtdtirea acuitatii vizualedecizia nu este luatd in funclie de un anumitnivel de scidere a acesteia, ci in funcfie defelul in care interfer[ cu activitdlile specificepacientului.

    . Indica{ii medicale: glaucomulfacolitic, glaucomul facomorfic, uveitafacotoxicd, cristalinul luxat ?n cameraanterioari, cataracta densd care impiedicdvizualizarea fundului de ochi, impiedicAndastfel diagnosticul gi tratamentul altorafecf iuni oculare (ex.retinopatia diabetici).

    . Indica{ii cosmetice Pentrurestabilirea aspectului negru al pupilei unuiochi nev6zdtor.

    389

  • Evaluarea preoperatorie a pacientului- Aprecierea stirii generale a

    pacientuluio deoarece afecfiunile sistemicei.uert pot contraindica o intervenfiechirurgicalE (diabetul zaharat decompensat,afecliuni cardice ischemice grave, hemopatiisevere etc).

    - Examenul oftalmologic care Poatedepista afecliuni inflamatorii 9i degenerativecorneene ce pot amina sau contraindicaintervenfia chirurgicald sau pot orienta spreun protocol operator specific. In cazulsuspiciunii unei afecliuni comeenedegenerative (comeea guttata, distrofiaendoteliali Fuchs, keratocon etc) se impuneefectuarea unei microscopii speculbre pentru ;endoteliul cornean sau a unei pahimetrii sautopografii corneene, in funclie de care sestabi legte conduita teraPeuticd

    Este necesar[ aPrecierea Pre-operatorie a posibilit[1ii de dilatare a pupileice poate fi diminutd in caz de sinechiiiridocristaliniene, traumatisme oculareanterioare, diabet zaharat sau tratamentcronic cu miotice.

    Este important sd se stabileascd 9icapacitatea funcfional4 a retinei 9i a nervuluioptic, deoarece atunci cAnd sunt reduse sauabolite conduc la un rezultat funcfionalpostoperator inadecvat, despre care pacientultrebuie s[ fie corect informat.

    OftalmoscoPia r6mdne cea maiindicatd gi r[spdnditi metodl de evaluare asegmentului posterior (macula, papilanervului optic, vasele retiniene, periferiaretinianl). Cu aceastd ocazie pot fi detectateo serie de afecfiuni oculare care pot influentasemnificativ prognosticul vizual post-operator (degenerescen{6 macular6, edemmacular, ischemie retiniand, dezlipire deretin6, tracfiuni vitreoretiniene, tumori,modificari papilare etc).

    M6surarea functiei vizuale constl indeterminarea acuit[1ii vizuale, a sensibilitiliila contrast gi efectuarea unui cdmp vizual (cuprecddere la pacienlii cu istoric de glaucom,afecfiuni ale nervului optic ai ale retinei).

    in anumite situafii poate fi necesardefectuarea unor

    390

    interferometrie laser, examinarea funclieimaculare cu lentila Maddox,electroretinografia qi potenfialul vizualevocat.

    - Mdsurdtori PreoPeratorii. Determinarea refrac{iei oculare la AO

    pentru alegerea corectd a puterii dioptrice apseudofakului. in situafia in care ochiul.ong.net este emetrop sau prezintd opacifiticristaliniene se alege o dioptrie apseudofakului care sd asigure o emetropiepostoperatorie. Dacd insd acesta este cucristalin ffansparent, dar cu un viciu derefraclie important, se prefer6 oblinerea laochiul operat a unei refrac{ii apropiateceluilalt ochi, Pentru a se evitaanizometropia.

    . Biometria stabilegte puterea dioptricda pseudofakului in funcfie de razele decurbur[ ale corneei (determinate prinkeratometrie) 9i lungimea axiald a globuluiocular (determinati prin ecografie in modulA).

    . Pahimetria corneand determinlgrosimea corneei, parametru important inivaluarea celulelor endoteliale. O grosimecentrali a corneei mai mare de 550-600microni este expresia unui edem cornean'

    ' MicroscoPia sPeculari corneanddeterminl numirul de celule endoteliale/mmp[trat (normal trebuie sd fie mai mare dei+OO) 9i morfologia lor. Operafia defacoemulsificare produce o sc5dere in mediecu 20Yo a numirului de celule endoteliale,ceea ce presupune cd o celularitatepreoperatorie mai micl de 1000 celule/ mmpitrat produce inevitabil postoperator odecompensare corneanl majord (care seinstaleazd la valori cuprinse intre 700-500celule endoteliale /mm Pitrat) .

    ' Ecografia in modul B este indicatdatunci clnd polul posterior nu poate fivizualizat corespunzitor oftalmoscopic' Cuaceaste ocazie se poate evidenfia ptezen[aunei dezlipiri de retin6, tumord de polposterior, stafilom etc'

    o Informarea 9i accePtul scris alpacientului.

    teste speciale:

  • In urma examenului oftalmologic pigeneral pacientul trebuie informat asuprabeneficiului gi riscului operatiei de cataractd,precum gi asupra limitelor corecfiei opticeprin pseudofak. Acesta va analiza situa{iaexpus6, iar acordul pentru intervenfiachirurgicald trebuie si fie scris.

    Tehnica chirurgicaliExtrac{ia extracapsulard manuali

    Aceasti tehnicd presupuneextracfia nucleului gi a cortexuluicristalinului printr-o bregd la nivelul capsuleianterioare gi pdstrarea sacului capsular. Eaare o serie de avantaje, cum ar fi: inciziamult mai micd, traumatism endotelial minor,risc scdzut de pierdere de vitros, incidenfdscdzutd de dezlipire de retini gi edemmacular cistoid, astigmatism postoperatorpufin important, posibilitatea implantirii depseudofak de camerd posterioari. Pentrupracticarea ei este necesard integritateafrbrelor zonulare.

    Preoperator se administreazblocal substan{e midriatice gi cicloplegicepentru dilatarea corespunz6toare a pupilei.Anestezie locala cu xilind 2-4% gi marcaini0-5oh, asociatS cu hyason pentru o mai bun6difuziune a anestezicului. Opera{ia serealizeazd cuoperator.

    ajutorul microscopului

    Se practicd incizie sclerocorneand(tunelizatd) superioari sau in cornee clar6.Men{inerea camerei anterioare cu substantivdscoelasticd sau prin infuzie continui deBSS sau ser fiziologic ( dupi efectuarea uneiparacenteze gi eventual montarea unei canulede irigafie intraocularl). Efectuarea uneicapsulotomii anterioare tip capsulorexis cuajutorul unui cistotom sau pense,hidrodisecfie gi hidrodelineafie. Exprimareanucleului sub protecfie de substan{[vdscoelasticl dupd scoaterea sa din saculcristalinian. Aspirarea cortexului periferic cuajutorul unui ac cu dublu curent sau cu un acde aspirafie (cdnd existd infuzie) presupunecurdtarea in totalitate a maselor cristalinieneperiferice. Polisarea capsulei posterioarepen t ruaas igu rao t ransPa ren t i

    postoperatorie cdt mai buni gi o reacfieinflamatorie redus6. lmplantareapseudofakului de cameri posterioard in sac,daci existd capsulorexis, sau in sulcus.Aspirarea materialului vdscoelastic Ai suturapldgii (2-3 fire separate pentru inciziile micigi surjet fr6nat pentru cele mari ). Inciziilemici corneene pot l6sa un astigmatismpostoperator conform regulei mic, fireleputdnd fi extrase la 4-6 sdptimdni. In cazulinciziilor sclerocorneene este preferabil caastigmatismul postoperator sd fie conformregulei de 3 D, deoarece prin cicatrizarea giscoaterea firelor la 3 luni el tinde cdtre 0.Administrarea subconjunctival5 de antibioticgi antiinflamator, pansament ocular.Postoperator, timp de o lund, seadministreaz6 coliruri cu antibiotice giantiinflamatorii steroidiene.

    Extrac{ia extracapsulari prinfacoemulsificare

    Aceastd tehnicd Presupunerealizarea unei incizii mici gi extracfianucleului dupd fragmentarea sa cu ajutorulultrasunetelor. Avantajul metodei constA inrapida vindecare a pldgii operatorii care nunecesiti sutur6, cu o excelenti restabilire afuncfiei vizuale qi o ratil scdzutd acompl icati i lor postoperatori i.

    Operatia se realizeazd la microscopuloperator de calitate superioard (capacitate demlrire 7x-15x, reglare din Pedal6 aparametrilor, ax X-Y, zoom, focus), cuajutorul aparatului de facoemulsificare'Acesta este prev6zut cu pompd peristalticlsau cu vacuum, care asigurd circulafialichidiand. Piesa de mdnd a aparatuluiconfine un transductor piezoelectric carevibreazd cu o frecvenfa de 27000-60000 Hz.Aceste vibrafii se transmit la virful de titan(care prezint6 angulafii diverse), cu ajutorulciruia se produce emulsificarea qi aspirareanucleului cristalinian, precum 9i irigareacontinul care asiguri menfinereaprofunzimii camerei anterioare 9i ricireavArfului de titan. Pentru programareaaparatului este necesard alegerea unor

    391

  • parametri: presiune, debit de aspirafie 9ienergie.

    Preoperator se dilat6 PuPila 9i sepracticl anestezie localS (atunci cdnd seestimeaz[ o bunl colaborare a pacientului).Incizia este in cornee clar[, de preferat inregiunea temporali, sau sclerocorneand cindse implanteazd un cristalin artificial dinPMMA. in dreptul orei 2 se efectueazd oparacentezd de I mm pentru introducereainstrumentelor finute cu mdna stdngd. Seintroduce substanfa vdscoelastic[ in cameraanterioari gi se practicl o capsulotomieanterioar6 circulard, continul (capsulorexis)cu un diameffu mai mic decit alpseudofakului ce urmeazb a fi irnplantat. iHidrodiseclie gi hidrodelineatie cu o seringdla care s-a montat o canul6' Urmeazdfragmentarea nucleului cristalinian care sepoate efectua in numeroase moduri, infunclie de preferinfa chirurgului. Cea maicunoscutd metodd este cea numiti o'devide

    and conquer" gi const6 in realizarea a doudganfuri perpendiculare in centrul nucleului,pentru care se recomandi valori redusepentru toti parametrii de facoemulsificare'Dupd fragmentarea nucleului se lucreazd cuvalori crescute (vacuum de 200-450 mmHg,debit de aspirafie 20 - 30 ml / min, energie80-100%) pentru a se emulsifica sferturile denucleu, care apoi se aspir6. Cortexul restanteste indep6rtat prin irigafie aspirafie, iarcamera anterioard gi sacul capsular suntreumplute cu substanfd vdscoelasticd pentruimplantarea cristalinului artificial dupilSrgirea corespunzdtoare a inciziei (la 3,5-4mm pentru implantele pliabile 9i la 5,5 mmpentru cele din PMMA). Dupd implantare sespal6 substanfa vdscoelasticI, iar prinorificiul paracentezei se reface cameraanterioard cu solutie BSS sau ser frziologic.Operalia se incheie cu administrareasubconjunctivalS de antibiotic aiantiinflamator steroidian 9i aplicarea unuipansament ocular.

    O metodd noud in chirurgiacataractei este facoliza laser care utilizeazdsonde laser Nd:Yag sau Er:Yag Pentrufragmentarea nucleului. Avantajul metodei392

    constd in faptul cd energia eliberatiintraocular este mic6, astfel incdt nu aparleziuni endoteliale corneene sau ale saculuicapsular. Dezavantaiul il reprezintd lipsa deeficienfi in cataractele dure.

    Cris talinele artificialePrima tentativd de implantare a unui

    cristalin artificial la un ochi afak a avut locin 1795 de cdtre Casaamata (oftalmolog dinDresda). incercarea a fost lipsitd de succes 9itimp de 150 de ani experimentul nu a maifost reluat.

    Adev6rata erd a imPlantelor decristalin incepe in 1949 cdnd medicul englezH. Ridley a observat c[ fragmentele deplexiglas provenite de la geamul avioanelorerau bine tolerate intraocular de cltre pilofiirini{i. in noiembrie 1949 Ridley a implantatin camera posterioard un cristalin dinpolimetilmetacrilat la o pacientd de 45 deani. Acest tip de intervenlie a fost urmat deserioase complicafii care au dus larenunlarea implantErii acestui tip depseudofak. A urmat cregterea interesuluipentru modelele de camerd anterioard incontextul dezvoltarii chirurgieiintracapsulare a cataractei. Cristalinele decamerd anterioard au fost inifial conceputecu o parte de fixare flexibill din nylon(model Dennheim 1955), care ?ns6 sedezintegra in ochi, sau cu partea haptic6rigidi din PMMA (Strampelli 1953)' careinsd produceau o reacfie inflamatorieputernicE. Epstein din Africa de Sud aimbundtitit acest ultim model pe care l-aimaginat in form6 de cruce maltezd (dou6haptice se fixau anterior de iris gi doulposterior). in 1957 olandezul Binkhorst arealizat un cristalin de cameri anterioardcare se fixa posterior de iris, iar elevul sduWorst a imaginat un model asemdnltor darprevizut cu un fixator metalic ce se insera lanivelul iridectomiei periferice. Choyce amodificat modelul rigid al lui Strampelli, iarulterior Azar si Kelman l-au imbun6t6lit cuanse flexibile. Fyodorov arealizat un modelpupilar de cristalin cu doud anse flexibile cese fixau in spatele irisului iar partea optici 9i

  • alte doul anse anterior de iris. Barraquer aiezvoltat modelul cu anse de nylon al luiDannheim, oferindu-i o mai marer'lexibilitate.

    Dezvoltarea modelelor de cristalineartificiale a fost tot timpul in legiturl cuperfeclionarea tehnicii in chirurgiacataractei. In anii 1980 extracfiaertracapsulard a devenit reguli, ceea ce adus la scdderea interesului pentru cristalinelede camer[ anterioard. Se mai folosescmodelele moderne, flexibile, de cristaline decamerl anterioarb (Kelman) in cazurile derupturd a capsulei posterioare. O maredezvoltare au cunoscut insl modelele decamerd posterioar6, atAt la nivelul p6(iioptice, c6t gi la nivelul anselor (de la modeleplan convexe la cele moderne biconvexe).Cristalinele moderne au incorporatesubstante cromofore care absorb radiafiile':ltraviolete protejdnd retina, iar forma lor cumargini drepte impiedicl migrarea 9iproliferarea celulelor epiteliale de la nivelulcapsulei anterioare restante cdtre zonacentralI a capsulei posterioare (reducereariscului de cataractd secundar6 ). Au apdrutmodele speciale: pentru sutura in sulcusrmodele cu mici orificii la nivelul anselor) 5ipenffu anumite cazui clinice deosebiteraniridie, colobom irian important). Inciziamicl din operafia de facoemulsificare a dusla aparilia modelelor pliabile realizate dinsilicon sau materiale acrilice. Au apdrut 9icristaline multifocale, atdt din PMMA cdt 9ipliabile, cristaline care asiguri o vedere bundatdt la distanti c6t qi la aproape fbrd ochelari.Ultima generalie de cristaline pliabileincorporeazi in structura materialului uncromofor de culoare galbend ce asiguri oprotecfie sporitd a maculei gi diminueazdstrdlucirea supdrdtoare a albului din perioadapostoperatorie precoce.

    O categorie aparte de cristaline estereprezentati de cristalinele fakice care seutilizeazd in chirurgia refractivd in prezenfaunui cristalin transparent (se folosesc pentrucorectia miopiilor de peste -12 D gi ahipermetropiilor mai mari de +5D gi suntmodele atdt de camerd posterioard - lentile

    din polimeri de hidrogel, de formd plati, c6tqi de camerd anterioard modelul Artisanimaginat de Worst ).Determinarea puterii dioptrice acristalinelor artificiale

    Aprecierea preoperatorie corectf, aputerii dioptrice a cristalinului are un rolimportant in ^ satisfaclia postoperatorie apacientului. In majoritatea cazurilor sedoregte oblinerea unei emetropii, astfel incdtpacientul sd vadl bine la distanf6 frrdcorecfie. Se poate calcula aproxirnativdioptria necesard adaugdnd la l8D valoarearefracfiei preoperatorii inmullitd cu 1,6(valoare negativd in cazul miopiei gi pozitivdin hipermetropie).

    O determinare exacti se faceutilizAnd diverse formule matematice. dintrecare cea mai intdlnitd este formula SRK:P=A-(2,5L)-0,9 unde P = puterea dioptricd apseudofakului care asigurd emetropia, L=lungimea axialS a globului (in mm), K=keratometria exprimat6 in dioptrii, A-constanta specificd a materialuluiimplantului. Lungimea axiald a ochiului estedistan{a dintre suprafafa anterioarl a corneeigi fovee gi se determini prin ultrasonogtafiein modul A.

    Existd gi formule mai precise care iauin considerare gi alli parametri pe l6ngi ceideja enumerafi. Astfel se introduce in calculmirimea camerei anterioare, grosimeacristalinului gi diametrul cornean. Acesteformule utilizate de programe de soft din cein ce mai performante asiguri o mai mareacuratefe a calculelor in cazul ochilor cuhipermetropie mare la care poate fi necesariimplantarea a doui cristaline.

    Erori de calcul in aPrecierearefrac{iei postoperatorii pot apdrea lapacienfii cu astigmatisme importante, lapurtdtorii de lentile de contact, la cei cu ochiuscat, la cei care au suferit o intervenfie tipchirurgie refractivd sau in urma unor eroritehnice (pentru evitarea c6rora este maiindicat[ biometria prin imersie decit ceaprin aplanafie, care prin compresia exercitatd

    393

  • pe ochi poate determina eronat o scurtare aiuneimii axiale a globului ocular)'

    Pentru ob{inerea unor biometrii cdtmai exacte s-au imaginat aparate din ce in cemai sofisticate care utilizeazd biometria incoerenli optic6 9i interferometria laser'

    Tehnica imPlantdriiInstrumentarul necesar implantdrii

    este in funcfie de tipul pseudofakului ceurmeazd a fi manipulat: pliabil sau PMMA:sistem de injeclie sau pensd pentru pliereapseudofakului, pense fine pentru. impla.nt,cdrlige pentru pozilionarea acestula $l.glnede pLstic ce se introduc in camera anterioardp.nttu a proteja irisul in timpul'implantlriicristalinelor de camer6 anterioari'

    Se injecteaz[ vdscoelastic de tiPcoeziv intre capsula anterioard 9i posterioaripentru a miri acest spafiu. In ,cazulimplantdrii unui pseudofak de PMMA semdregte ini{ial incizia de la facoemulsificaregi apoi acesta se introduce prin plagaoperatorie cu ansa inferioard care se plaseazdin pozilie. Apoi se introduce partea opticl inpupita

    .gi ansu superioard este rotati 9i

    pozilionat6 in sacul caPsular.Penffu cristalinele Pliabile se

    folosesc injectorul sau pensa speciald deimplantare cu care acestea sunt introduse in

    "urnttu posterioarl unde revin la forma

    inifiald. Cu ajutorul unui cdrlig pseudofakuleste rotat 9i centrat.

    DuPd imPlantare se asPir6substanfa vdscoelasticl 9i se utilizeazi BSSpentru a se mentine profunzimea camereianterioare.

    in situalia in care s-a Produs omici rupturd a capsulei posterioare pseudo-fakul se va implanta in sulcusul ciliar, in fatasacului capsular. in cazul in care suportulcapsular este inadecvat se pot implantacristaline de camer[ posterioarl speciale carese sutureazi la scler6. Tehnica de fixarescleral[ a implantului presupune un risc maimare de complicafii (hemoragii, dislocareaimplantului, dezliPire de retin[,endoftalmit6) 9i reprezintd o altemativdpentru implantul de cameri anterioar6 atunci

    394

    cdnd acesta este de evitat sau contraindicat(keratoplastie, chirurgia filtrant6

    .

    a

    glaucomului etc.)' in cazul dializei zonulare,iristalinul de camerd posterioari se poateimplanta doar dup6 stabilizarea prealabill asacului capsular cu ajutorul unui inel detensiune caPsular6.

    imPlantarea cristalinelor decamer[ anterioari flexibile se face dup6constric{ia farmacologicd a pupilei 9irealizareaa 1-2 iridectomii periferice care sielimine riscul unui bloc pupilar din cauzapA{ii optice a implantului'

    .Se introducesubstanla vAscoelastici qi o gind de plasticcare sl protejeze pupila 9i irisul de ansapseudofakului' Apoi se introduce cristalinul'ie scoate gina de plastic ai se pozilioneazd cuajutorul unui c6rlig pdnl se obline centrareapattii optice. Se aspir6 substanfavAscoelastica 9i se menfine profunzimeacamerei anterioare cu o solulie de BSS'

    Cind nu s-a Practicat imPlantareaper primam din diverse motive este necesarl; nou6 intervenfie chirurgicald pentrucorectafea afakiei' in acest caz se produce onoul scddere a numirului de celuleendoteliale crescAnd qi riscul apari{iei altorcomplicafii postoperatorii: decompensarecornland, glaucom secundar, edem macularcistoid. in functie de tipul de extrac{ie acristalinului practicat anterior se poateimplanta per secundam fie un cristalin decameri posterioard (cind pfeoperator sedilatd puiitu;, fie de camerd anterioari (cdndeste

    -

    nicesar6 oblinerea unei miozepreoperatorii). in multe caz;uri este necesariptu.ii.ut.u unei vitrectomii anterioareinainte de imPlantare.

    Decizia Privind oPortunitateaimplantirii de cristalin artificial 9i a tipuluiacestuia ii apa(ine chirurgului oftalmolog'Implantarea este contraindicat[ in cazuluuiit.lot cronice (cu excepfia uveitei Fuchs)'iar alegerea tipului de pseudofak este infunc{ie de calitatea suportului anatomic(capsula Posterioard)'Subst anlele vds coelasti ce

    Substanlele vdscoelastice au doud

  • propriet5ti esentiale: asigur[ protecliaendoteliului cornean de traumatismelemecanice gi menfin spafiul intraocular c6ndincizia este deschisd. Aceste proprietd{i suntdeterminate de lungimea lanturilormoleculare gi de interactiunile din interiorullanfurilor gi dintre lanfuri.

    Caracteristicile reologice cele maiimportante sunt vdscoelasticitatea,vAscozitatea, pseudoplasticitatea, tensiuneasuperficialI, coeziunea gi dispersia.

    Viscoelasticitatea este proprietateaunei substanfe de a se intoarce la formainiliald dupd un stress mecanic. Gradul deelasticitate cregte odat6 cu masa molecular[gi cu lungimea lanlurilor moleculare. i

    Vdscozitatea reprezintd rezistenfa laflux gi depinde parfial de masa moleculari.Cregte odati cu greutatea moleculard gi cuconcentraf ia solutiei.

    Pseudoplasticitatea este proprietateaunei substanfe de a se transforma subpresiune din gel in lichid. Este proprietateacare permite introducerea substanfeiviscoelastice in ochi printr-o canuli sub{ire.

    Tensiunea superficiald estecapacitatea unei substanfe vdscoelastice de aproteja. Substanfele cu o tensiunesuperficial6 scdzutd au propriet[fiprotectoare ridicate gi formeazi un unghi decontact (unghiul format de o picaturI devdscoelastic pe o suprafafd pland ) mic.

    Substantele coezive sunt foartevdscoase gi aderl intre ele prin legituriinffamoleculare sau intermoleculare. Suntsubstanfe cu lanfuri lungi, masa molecularlmare, cu un grad inalt de pseudoplasticitategi tensiune superficialI ridicat6.

    Substan{ele vdscoelastice dispersiveau greutate gi tensiune superficialS sc[zute,pseudoelasticitate mic[, aderi bine lalesuturi gi la suprafafa instrumentelor.

    Proprieti|ile unui vdscoelastic ideal:t menfinerea spa{iului intraocular in

    orice condilii;* buna repartitie tisulard pi protecfia

    endotelial6;* acoperire (invelig) pentru

    instrumente gi tesuturi;

    * sd fie lipsit de toxicitate;* si nu producd inflama{ie; I* sd fie transparent, dar vizibil pentru A

    a fi extras (existd unele substanfe coloratecare pot fi mai ugor detectate intraocular);

    * sI nu produci cregterea tensiuniiintraoculare.

    Sub st ante v ds c oe I a s ti c e uzuale. Hialuronatul de sodiu - biopolymer

    propriu mai multor fesuturi conjunctive dinorganism, gisindu-se inclusiv in umorulapos qi vitros. Structura sa de bazA este undizaharid ce formeazd un lanf lung,neramificat. Fracfiunea folositd inoftalmologie are o greutate moleculard mare,confinut scdzut in proteine fiind inaltpurificati, sterill, netoxici, neinflamatorie ginepirogend. Timpul de injumdtdfire in vitroseste de 72 de ore, iar in umorul apos de 24de ore.

    ' Condroitin sulfatul - unul dinhecele trei mucopolizaharide confinute incomee care se aseamdnd structural cu acidulhialuronic (are aceeagi unitate repetitivi dedizaharid). Nu se metabolizeazd, dar seelimind din camera anterioard in 24-30 deore. Se obline din cartilajul de rechin.

    . Hidroxipropilmetil celuloza - deorigine vegetald (provine din bumbac, lemn),nu se metabolizeazl gi este eliminatl inaproximativ trei zile. Este un polimer formatdin molecule de D-glucozd unite prinlegdturi beta-glicozidice. Nefiind un produsfiziologic, necesiti o purificare foarte atentdcare ii cregte pretul, in ciuda costului scizutal materiei prime. Hidroxipropilmetilceluloza poate fi sterilizati prin autoclavaregi pbstratd la temperatura camerei.

    ' Poliacrilamidul - este un polimerde sintez[ cu lanfuri moleculare lungi carenu se metabolizeazi intraocular gi care nunecesitd refri gerare pentru pistrare.

    Substanfele vdscoelastice suntutilizate in timpul oPeratiei defacoemulsificare in functie de proprietdfilelor, astfel: in capsulorexis, unde esteimportantl menfinerea camerei anterioare, sefolosegte un coeziv; in facoemulsificare,

    395

  • cdnd esentiall este protec{ia endoteliali, undispersiv; in timpul pozifion[rii implantului'cdnd este necesard men{inerea camereianterioare gi a sacului capsular, un coeziv'

    Avantajele utilizlrii substanfelorv0scoelastice:

    * proteclie ideald Pentruendoteliul cornean;

    * conferi un control suPerior inconditiile unei hemoragii expulzive;

    * scade riscul edemuluimacular cistoid;

    * irisul 9i alte {esuturiintraoculare pot fi manipulate cu efectul"soft instrument" al materialelorvdscoelastice, chiar in condifiile urieitensiuni inffaoculare crescute.

    ComPlica{ii legate de folosireavdscoelasticelor:

    * cea mai imPortantd estecregterea tensiunii intraoculare atunci cdndsubstanfa vdscoelastic[ nu este indepdrtatd intotalitate. Aceasta depinde de doz6, apare la6-24 de ore gi dispare spontan in72 de ore'Pentru a reduce acest risc' se recomanddaspirarea sau dilu{ia substanfelorvdscoelastice la sfdrgitul operatiei;

    * uveita anterioard datoratlsuspensiei hematiilor in camera anterioardcauzatL de efectul electro static ;

    * keratoPatia in banddcalcificatd, o complicafie foarte rar6.

    PostoPerator Pacientul esteexaminat de regul6 in prima zi, a tteia zi,lao sipt6m6n6, o lund 9i trei luni. In cazulaparifiei complicafiilor acest control se vaefectua oricit de des se impune. Tratamentulpostoperator constd in administrarea localdii*p de o lunl de antiinflamatoriicorticosteroidiene 9i antibiotice. Laconsultatiile de control se vor determina AV'TIO, se va examina biomicroscoPicsegmentul anterior gi posterior, iar in situafiain care s-au folosit fire de suturd acestea vorfi indepdrtate pentru a reduce astigmatismulpostoperator. in funcfie de mirimea inciziei,oind"tut.u pldgii operatorii apare la l-2 luni,moment la care refracfia postoperatorie estestabilizati 9i se poate prescrie corectia optici

    396

    (in general este necesard doar pentruaproape).

    Rezultatele chirurgiei cataracteiau devenit excelente grafie tehnicii defacoemulsificare, folosirii substantelorvdscoelastice gi modelelor perfectionate decristaline artificiale. Acest succes se reflectiin imbunitafirea calitifii vielii a pacienfiloroperafi, care oblin rapid o acuitate vizuallrur" le permite continuarea in condi{iioptime a activitdtii profesionale qi le asigurdsatisfaclii estetice comparabile cu celeanterioare instaldri i cataractei'

    Complica{iile chirurgiei cataracteiCu tot succesul inregistrat, chirurgia

    modernl a cataractei nu poate fi totugiconsideratd ca fiind una ftrd risc, deoarececomplicalii pot apdrea, chiar daci tataacestora este micd 9i in continu6 scidere'C ompl i c a;ii intraoPeratorii

    ' Pierderea camerei anterioareapare datoritd unei infuzii inadecvate culichid in timpul operafiei, pierderii de lichidprin plag6, presiunii externe exercitate pegtoU iuo datoritd unei presiuni pozitive invitros (la Pacien{ii obezi, cubronhopneumopatie cronicd obstructivl,etc).

    ' Ruptura capsulei posterioare esteo complicafie intraoperatorie destul deintdlniti. Exist6 mai multe situafii clinicedistincte, care presupun aborddri terapeuticediferite:

    - RuPtura caPsulei Posterioarefbri pierdere de vitros, situalie in care daciruptura este mici se poate implanta uncristalin artificial de cameri posterioarS'Dacb ruptura este importantd sau este vorbade o rupturd zonularE, atunci se recomanddimplantarea unui pseudofak in sulcus sau aunuia fixat la sclerd.

    - RuPtura caPsulei Posterioareinsolitl de pierdere de vitros presupuneobligatoriu efectuarea unei vitrectomiianteiioare, urmatl apoi de implantarea unuipseudofak coresPunzitor.

    RuPtura caPsulei Posterioare intimpul opera{iei de facoemulsificare se poate

  • insoli de cdderea in vitros a unor fragmentede nucleu care trebuie extrase in cursuloperaliei respective sau printr-o intervenfieulterioari (vitrectomie prin pars plana), infuncfie de experienta chirurgului.

    . Hemoragia supracoroidianl(expulzivi) este o complicafie rari darexffem de severi ce trebuie rapidrecunoscut6 gi rezolvati. Se produce prinruperea arterei ciliare posterioare, rupturdfavoizatl, de cregterea bruscd a tensiuniioculare, un acces de tuse al pacienfului,cregterea tensiunii sale arteriale,administrarea retrobulbarl de anestezic ftr6adrenalind, pierderea de vitros. Hemoragiaexpulzivb apare mai frecvent, la pacienfiivArstnici gi tarafi (aterosclerozd, diabetzaharat, hemopatii severe, hipertensiunearterial6), precum gi la pacienfii cu t4iopieforte sau glaucom. Aceastd hemoragiemasivi din spafiul supracoroidian apare dupdextrac{ia cristalinului, iar primele setnneconstau in aplatizarea camerei anterioare,cre$terea tensiunii intraoculare gi herniereairisului prin plaga operatorie. Urmeazdextrem de rapid expulzia vitrosului gipierderea reflexului rogu al fundului de ochicu aparilia in pupild a retinei.

    Tratamentul este de urgen!6 gi constiin sutura plAgii gi administrarea de substanfeosmotice. Imediat postoperator se instituiecorticoterapie sistemic6 gi local6, iar dupd osdptim6n[ se reintervine chirurgical pentru ase drena sdngele gi pentru efectuarea uneivihectomii posterioare cu schimb aer-fluid.Prognosticul este sever, degi uneori se poateconserva o vedere utill.

    C ompl ic al ii po stope r atorii. Cretterea tensiunii oculare,

    moderatd gi de scurtd durati (cdteva zile),este de obicei determinatf, de retenfia desubstanfS viscoelastic6 intraocular (incamera anterioarl sau in spateleimplantului). Alte cauze mai rare suntreprezentate de: hifema postoperarorie,retenlia de mase cristaliniene, glaucomulpreexistent, blocul pupilar, eliberarea depigment irian.

    . Hifema postoperatorie este micd,mai rar moderatd gi se rezolvd spontan.Cauza este reprezentatd de o sdngerare lanivelul pligii operatorii sau irisului. Atuncicdnd este persistent6 produce cre$tereatensiunii intraoculare qi impregnareahematicl a endoteliului cornean, necesitAndde regulI extracfia cheagului cu ajutorulvitreotomului.

    . Camera anterioari mici aparedatoritd dehiscenlei plegii operatorii saudatoritd decoldrii de coroidd gi se insofegtede tensiune oculari joas[ (sub 10 mm.Hg.).Atunci cdnd tensiunea ocular[ este crescutdsau normald, o camerd anterioard micd esterezultatul unui bloc pupilar, bloc ciliar sauhemoragiei supracoroidiene. Deoarecemodern incizia este micd, dehiscenfa pligiise poate corecta in majoritatea cazurilor prinmetode conservatoare: administrarea desubstanfe cicloplegice gi pansament ocular,evitarea administrdrii de corticosteroizipentru a stimula procesul de cicatrizare,aplicarea de lentile de contact moi. Dacddup624 - 48 de ore nu se produce inchidereapligii sau este prezent prolapsul irian, seintervine chirurgical in vederea refaceriicamerei anterioare.

    . Keratopatia striati apare imediatpostoperator datoritd lezdrii intraoperatori i aendoteliului cornean de citre instrumentarulutilizat sau de cdtre pseudofak 9i estefavorizatd de existenla unor leziuniendoteliale preexistente, de inflamatiioculare gi de o tensiune ocular[ crescutd. Seinstaleazd un edem cornean endotelial insotitde cute descemetice, reversibil in citeva zilep6nd la 4 - 6 siptimdni, sau in modexcepfional ireversibil, ducdnd la keratopatieedematoasd apoi buloasi ce necesitdkeratoplastie.

    . Complicafii corneene sPecificefacoemulsifi carii apar datoriti cdldurii emisede sonda de facoemulsificare tinut[ preaaproape de endoteliul cornean sau datoritlstresului oxidativ (eliberarea de radicaliliberi) indus de ultrasunete. Edemul corneanpoate apirea intraoperator, impiedicdnd

    397

  • i1

    :(II\t

    cTd

    rl r

    aaF

    \tlralizarea cristalinului.postoperator.

    sau imediat

    . Endoftalmita acuti apare la 2-5zile postoperator, are o evolufie extrem derapidi gi un prognostic rezervat (in 50% dincazuri ochiul rimdne nevdzltor in ciudatratamentului corespunzitor). Etiologicendoftalmita acuti postoperatorie estedeterminati de un spectru larg de bacterii gifungi ce provin de la pacient (din secretiaconjunctivald, de pe pleoape, din canalullacrimal), de la instrumentarul, solutiileintraoculare utilizate sau de la personalul dinsala de operafie. Cele mai frecventemicroorganisme incriminate sunt:Stafilococul epidermidis gi . auriu,Pseudomonas, Proteus.

    Clinic, pacientul recent operatprezinti sciderea brusc6 gi accentuatd avederii, dureri oculare, edem palpebral,chemozis, hipopion, absenla reflexului rogual fundului de ochi. La debut sau in uneleforme moderate pot lipsi unele dintre acestesemne. Diagnosticul precoce gi identificareaagentului patogen sunt esenfiale pentruinstituirea unui tratament eficient.Identificarea agentului patogen se face prinrecoltarea de umor apos gi vitros giinslmdnfare pe medii de culturd cdt maivariate, iar imediat apoi se instituietratamentul de urgenti. Pdni la identificareagermenelui gi oblinerea antibiogramei seadministreazd antibiotice cu spectu l*9,asfel:

    - administrare intravitreani degentamicin[ sau amikacini qi vancomicin6;

    - administrare subconjunctivali deantibiotic;

    - administrare topicd cu frecvenfimare, la 30-60 de minute, de antibioticfortifiat care si acopere intreg spectrul degermeni Gram pozitivi gi Gram negativi.Dupd obtinerea rezultatului de la laborator,antibioticul se alege in funcfie deantibiogram6;

    - administrarea sistemicd deantibiotice rdmdne destul de controversatddatoritd penetrabilitelii slabe sau incerte lanivel ocular.

    398

    Se administreazd corticosteroizi prininjecfii perioculare cu dexametazond saubetametazond 4 mg.lml timp de 5-7 zlle,coliruri cu dexametazond O,lYo la 30 minutegi pe cale sistemici l-1,5 mg./kg.corp, inu"derea reducerii procesului inflamator. incaz de infecfie fungicd, corticosteroizii suntcontraindicafi.

    Prognosticul vizual depinde devirulen{a agentului patogen gi depromptitudinea cu care se instituie o terapiecorespunzdtoare.

    . Endoftalmita neinfecfioasl(sterild) este rar intdlnitd gi apare datoritdtoxicitdfii unor substante administrate incamera anterioard sau ca reactie inflamatoriela retenfia ^de mase cristaliniene (mai alesnucleare). In general nu necesitl tratamentchirurgical daci rdspunde favorabil laadministrarea topicd de antiinflamatorii gicicloplegice. Resturile nucleare vor fi insdinldturate chirurgical pentru stingereaprocesului inflamator.

    . Uveita cronici apare dupi cdtevas[pt6mini sau luni de la interventiachirurgicald gi pare a fi produsd de ocontaminare minord cu Propionibacteriumacnes sau Stafi lococcus epidermidis.

    Se caracterizeazd prin prezen{aprecipitatelor endoteliale corneene gi foarterar se insolegte de hipopion. Poate rispundefavorabil la tratamentul topic cu steroizi saupoate fi necesar tratamentul cu antibioticeuneori chiar in administrare intravitreand.Sursa infectiei pare a fi la nivelul resturilorcristaliniene gi de aceea uneori se impuneintervenfia chirurgicald pentru extracfiacapsulei restante gi a pseudofakului.

    ' Decompensarea edematoasl acorneei (keratopatia buloasd) este ocomplica{ie postoperatorie precoce ce aparedatoriti traumatismului chirurgical (ceimplicl in mod normal o pierdere de celpufin 20% din celulele endoteliale),inflamafiei gi cregterii tensiunii oculare 9ieste mai frecventd la pacienfii cu distrofiiendoteliale preexistente gi la cei la care s-aimplantat un cristalin de camerd anterioar6.Contactul vitrosului cu endoteliul cornean

  • eglaveazd edemul cornean. Acesta seinsolegte de scdderea acuitilii vizuale,rritalie ocularl cronicd cu senzafia de corp>triin gi hiperldcrimare. Decompensareaendoteliald acutd are drept rezultatingrogarea gi opacifierea corneei. Dacdperiferia corneei rdmdne clar6, in generaledemul se remite sub tratament. In stadiileprecoce tratamentul constl in administrarearopic6 de substanfe hiperosmotice gi;orticosteroizi, iar in cele avansate singurarosibilitate terapeuticd o reprezintdreratoplastia perforanti.

    ' Dezlipirea de retini apare dereguli in primele 6 luni de la operatia de.ataractd sau dupl capsulotomia laser Yag gi ,are o frecvenfd din ce in ce mai redus6.Apare mai des la pacien{ii miopi, la cei cuJegenerescenfe retiniene periferice, Qu3ntecedente personale sau familiale deJezlipire de retin4, motiv pentru care aceqtiarrebuie atent examinafi la fundul de ochi pre;i postoperator, precum gi la cei la carelnffaoperator s-a pierdut vitros. Atunci cindse descoperi gduri retiniene, esterecomandabil ca acestea sd fie tratateinaintea operaliei de cataractl prin barajlaser sau crioterapie. Odati instalatS,Jezlipirea de retini se trateazd chirurgical.

    . Edemul macular cistoidrsindromul Irvine - Gass) apare la 2-6 lunipostoperator gi este determinat de o cregterea permeabilitatrii capilarelor perifoveolare.Se instaleazd in prezenfa unor factori de risc,cum ar fi: ruptura capsulei posterioare cupierdere de vitros, expunerea indelungatl lalumina microscopului operator, afecfiunir asculare sistemice ale pacientului, prezenfaunui edem macular cistoid la ochiul operatanterior, implantarea secundard de cristalinede cameri anterioari la pacienfii cu afakie.Edemul macular cistoid produce scddereaacuitilii vizuale gi fotofobie gi se poaterezolva uneori spontan in decurs de cdtevaluni. In general necesitl tratament topic cuantiinflamatorii steroidiene gi cuacetazolamidd per os. In caz de e$ec sereintervine chirurgical prin efectuarea uneivitrectomii anterioare gi explantarea

    pseudofakului de camerd anterioard sau fixatla iris.

    . Sindromul de suturi toxici aparerar, la l- 6 sdptdm6ni dup[ operafia decataractd la care s-au folosit pentru suturdfire nerezorbabile de nylon. Secaracterizeazd prin instalarea unui edemconjunctival limbic la nivelul inciziei insotitde un infiltrat scleral, iar clinic apar semnemoderate de irit[. Tratamentul consti inadministrarea de coliruri antiinflamatorii giscoaterea firelor de suturd atunci c6nd plagaeste cicatrizatE.

    . Invazia epitelial5 a camereianterioare este o complicatie foarte rard giseveri produsd de proliferarea la nivelulsegmentului anterior a celulelor epitelialeconjunctivale ce pdtrund in cameraanterioard prin plaga chirurgicald. Pacientulprezintl semne de uveitd anterioari cronicd,iar examenul biomicroscopic eviden{iazdprezenfa unei membrane translucide pe falaposterioarl a corneei corespunz6toare zoneide incizie, membrand care se dezvolt6 spreiris, deform6nd pupila 9i producdnd inevolufie obstrucfie trabeculard cu glaucomsecundar. Tratamentul constd in exciziacelulelor epiteliale de invazie de peendoteliul cornean gi a membranei iriene.

    . Opacifierea capsulei posterioare(catar acta secund ard).

    . Complicafii in legaturfl cuimplantul:

    - Descentrarea imPlantului Poateapdrea din mai multe cauze care sunt inrelafie cu tehnica chirurgicald folositl 9i cutipul de implant ales, ca de exemPlu:implantarea asimetricd a celor doui haptice(unul in sac ai altul in sulcus), implantarea insulcus a modelelor indicate pentru sac,prezenla unei fibroze neregulate^la nivelulcapsulei posterioare, etc. In caztildescentrlrii implantului acesta trebuierepozifionat, iar cdnd implantul este completdislocat se impune explantarea 9ireconsiderarea modului de implantare(implant mai mare sau suturat la sclerb).

    - Captura pupilard aPare datoritdpozilionirii incorecte a implantului de

    399

  • camerA posterioare, deplasdrii acestuia sprecamera anterioar5 sau datoritl sinechiilorformate intre iris gi capsula posterioard. Deobicei nu apar decdt probleme cosmetice ginu se pune problema tratamentului decdtatunci cdnd pacientul acuzd fotofobie,incefogarea vederii sau diplopie monoculard,situafie cdnd se reintervine chirurgicalpentrurepozitionarea cristal inului.

    - Subluxalla (sunset - sunrisesindrom) sau luxafia pseudofakuluireprezintd dislocarea unui cristalin decameri posterioard in vitros dupd luni - anide la implantare, probabil datoritd uneirupturi zonulare intraoperatorii importante.Tratamentul constd in explantarea rpseudofakului prin vitrectomie anterioardsau posterioar6 in functie de situafie gireimplantarea unui nou cristalin suturat 'lascler6.

    - Sindromul uveitd-glaucom-hifemd (U.G.H) - foarte rar intilnit astdzi,este produs prin iritalia irisului de c6trecristalinele de camer[ anterioard de m[rimealeasd necorespun zdtor.

    - Puterea dioptricd inadecvatd aimplantului este o situatie ce poatenemullumi profund pacientul, ale clruiagteptlri sunt asfel umbrite. Biometriapreoperatorie inadecvatd poate duce chiar laoblinerea postoperatorie a uneianizometropii necorectabile prin ochelari,caz m care sepseudofakului cucorespunzitoare.

    impune inlocuireaunul de putere

    Bibliografie selectivtr

    l. American Academy ofOphthalmology, section ll, Lens and Cataract,2004-2005, pag. 5-25; 45-71; 7 5-102; 108-160; 163-194.

    2. Ahmed L I. K., Crandall A., Abexterno scleral fixation of the Cionni modifiedcapsular tension ring, Joumal of Cataract andRefractive Surgery, vol. 27, nr. 7, July 2001, pag.977-981.

    3. Apple D. J., Mamalis N, Olson R.J., Kinkaid Marilyn, Intraocular Lenses, edituraWill iams & Wilkins 1989, pag. l l- 42; 45-175;225-363.

    400

    4. Biro Zolt MD, PhD, Bazelefaco emul s iJicarii,editura Tudomany 2002, pag. 2l -52;7 l - 8 1 : 8 3 - 9 5 ,

    5. Buratto L., Iori M., Incisions andSutures in Cataract Surgery, editura Fogliazza 1996,pag.24- 59; 91-136.

    6. Buratto L., Wemer L., Zanini M.,Phacoemulsification: Principles and Techniques,editura Slack 1998, pag. 84- 139;174-216.

    7. Cemea P., Anomalii OculareCongenitale, editura Medicali 1988, vol.l, pag. l8l-217.

    8. Cemea P., Fiziologie Oculard,editura Medicali 1986, pag. 46- 68.

    9. Dumitrache Marieta, Oftalmologie,editura Nalional 1998, pag. l3l-139.

    10. Emest PH, Neuhann T., Posteriorlimbal incision, J. Cataract and Refractive Surgery,vol. 22, 1996, pag. 7 8-82.

    ll. Guttman Ch., Scleral fixation ofIOLs in eyes without zonular support, Eurotimesvol.9, nr.2, February 2004,pag. 1- 5.

    12. Kansky Jack J.,MD, ClinicalOphthalmologt, fourth edition, editura Butterworth-Heinemann 2000, section Disorders of the Lens, pag.156 - 182 .

    13. Khaw P., Hughes D., Walters R.,Elkington A., Aids to Ophthalmology, edituraChurchil l Livingstone 1989, pag.l05-l 19.

    14. Kuszak JR, Clark, CooPer KE,Principles and Practice of Ophthalmology, secondedition, editura Philadelphia Saunders 2000, pag.1355 -1408 .

    15, Miller D., Optics and Refraction,edirura Gower Medical Publishing 1991, pag.3.24-3.27 : 8 .3 -8.4; | 4 .19 - l 4 .22.

    16. Olteanu M., sub redactia, Tratat deOftalmologie, editura Medicald 1989, vol. l, pag. 39-42; l l5- l l8 ; 394401; 540-548; vo l .2,42- 48; 288-2 9 t .

    17. Pavan- Langston Deborah, MD,Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, fifthedition, editura Williams & Wilkins 2002, pag. 140-163 .

    18. Steinert RF, Cataract Surgery:Techniques, Complications and Management, edituraSt, Louis 2004, pag. 3l-214 .

    19. Traite de I'Academie Francaised'Ophtalmologle, cap. Cristallin, 2004, CD-ROMedition,