manifestri endoscopice n ciroze i impactul chirurgical n evoluia ...

  • Published on
    31-Jan-2017

  • View
    215

  • Download
    2

Transcript

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN MANIFESTRI ENDOSCOPICE N CIROZE I IMPACTUL CHIRURGICAL N EVOLUIA HIPERTENSIUNII PORTALE LA COPIL - Tez de doctorat Rezumat CONDUCTOR TIINIFIC, Prof. Dr. EVELINA MORARU DOCTORAND, Dr. BOGDAN A. STANA - 2011 - Cuprins INTRODUCERE CAPITOLUL 1 CONSIDERAII ANATOMICE ASUPRA SISTEMULUI PORT 1.1 ANATOMIA SISTEMULUI PORT 1.2 MICROCIRCULAIA HEPATIC 1.3 CIRCULAIA COLATERL PORTAL 1.4 IMPORTANA FIZIOLOGIC A CIRCULAIEI PORTALE CAPITOLUL 2 HIPERTENSIUNEA PORTAL- REPERE DEFINITORII I FIZIOPATOLOGICE 2.1. DEFINIIE I CLASIFICARE ETIOLOGIC 2.2 FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII PORTALE 2.2.1. CRETEREA REZISTENEI VASCULARE LA FLUX 2.2.2. CIRCULAIA HIPERDINAMIC CAPITOLUL 3 CIROZA HEPATIC CAUZ MAJOR A HIPERTENSIUNII PORTALE 3.1. DEFINIIE 3.2. CLASIFICARE 3.3. FIZIOPATOLOGIE CAPITOLUL 4 MANIFESTRI CLINICE I METODE MODERNE DE INVESTIGARE N HIPERTENSIUNEA PORTAL 4.1. MANIFESTARI CLINICE MAJORE 4.1.1.HEMORAGIA DIGESTIV 4.1.1.1. VARICELE ESOFAGIENE 4.1.1.2. VARICELE GASTRICE 4.1.1.3. VARICELE ECTOPICE 4.1.1.4. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIV I ECTAZIILE VASCULARE GASTRICE ANTRALE 4.1.2. SPLENOMEGALIA 4.1.3. ASCITA 4.1.4. CIRCULAIA COLATERAL 4.1.5. ENCEFALOPATIA HEPATIC 4.1.6. SINDROMUL HEPATO-RENAL 4.1.7. SINDROMUL HEPATO-PULMONAR 4.2. METODE MODERNE DE INVESTIGAIE 4.2.1. ECOGRAFIA ABDOMINAL 4.2.2. COMPUTER TOMOGRAFIA 4.2.3. RMN 4.2.4. ENDOSCOPIA DIGESTIV 4.2.5. MSURAREA ENDOSCOPIC A PRESIUNII VARICEALE 4.2.6.MSURAREA DIRECT SAU INDIRECT A PRESIUNILOR DIN SISTEMUL VENOS PORTAL CAPITOLUL 5 PRINCIPII MODERNE DE TRATAMENT A HIPERTENSIUNII PORTALE 5.1. DIRECII TERAPEUTICE 5.2. STATEGII DE MANAGEMENT A HIPERTENSIUNII PORTALE 5.2.1. PROFILAXIA PRIMAR 5.2.2. MANAGEMENTUL EISODULUI ACUT DE SNGERARE 5.2.3. PROFILAXIA SECUNDAR 5.3. TERAPIA FARMACOLOGIC A HIPERTENSIUNII PORTALE 5.3.1. PROFILAXIA PRE-PRIMAR 5.3.2. PROFILAXIA PRIMAR 5.3.3. TRATAMENTUL HEMORAGIEI VARICEALE 5.3.4 PROFILAXIA SECUNDAR 5.4. TRATAMENTUL ENDOSCOPIC N HIPERTENSIUNEA PORTAL 5.4.1. SCLEROTERAPIA 5.4.2. LIGATURA ELASTIC A VARICELOR ESOFAGIENE 5.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTENSIUNI PORTALE CAPITOLUL 6 MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL CAPITOLUL 7 7.1. MATERIAL I METODE 7.2. REZULTATE 7.2.1. EPIDEMIOLOGIE 7.2.2. SIMPTOME 7.2.3. EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE 7.2.4. ASPECTE ENDOSCOPICE IN CIROZA HEPATIC 7.2.5. INTERVENTIA CHIRURGICAL 7.2.6. ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE N ENCEFALOPATIA HEPATIC DIN CIROZA LA COPIL 7.2.7. EVOLUIE I SUPRAVIEUIRE 7.3. DISCUII CAPITOLUL 8 CONCLUZII REFERINE BIBLIOGRAFICE ANEXE Motivaie Ciroza hepatic la vrsta pediatric reprezint nc o realitate nconjurtoare dur, att prin problemele de diagnostic i tratament ct i prin ideea fatalitii, n imposibilitatea transplantului hepatic. Dei exist progrese remarcabile n descifrarea mecanismelor patogenice, cu deschiderea unor pori terapeutice ncurajatoare, dificultile n managementul copilului cirotic rmn cele de ordin material, alturi de imposibilitatea utilizrii unor resurse terapeutice la vrst mic. Ciroza hepatic reprezint un complex simptomatic grav, determinat de leziuni progresive i n general ireversibile hepatice, care produc distrucia arhitecturii lobulare prin fibroz extins, regenerare nodular i proces necroinflamator intermitent. Hipertensiunea portal (HTP) reprezint creterea permanent a presiunii venei porte peste valorile normale de normal 5-10 mmHg i reprezint un proces fiziopatologic subsecvent cirozei, la rndul su rspunztor pentru cascada apariiei complicaiilor. Hipertensiunea portal i ciroza hepatic reprezint evenimente care apar n istoria natural a bolilor cronice hepatice. Datorit riscurilor pe care le comport, ciroza hepatic reprezentnd un stadiu terminal de evoluie a bolii, diagnosticarea ct mai precoce a acestor patologii este o necesitate imperioas. Complicaiile HTP deja instalate impun evaluarea chirurgical a pacienilor, n vederea splenectomiei i a realizrii unturilor de diminuare a presiunii sanguine n sistemul port. Intervenia se realizeaz pentru mbuntirea calitii vieii i pentru ctigarea de timp n vederea realizrii (optim, ideal) a transplantului hepatic, dei tendina actual este de a temporiza ct mai mult posibil intervenia chirurgical. Studiul de fa se constituie ntr-o ncercare de a aborda practic complexitatea problemei, implicaiile afective la copii i posibilitatea evoluiei favorabile pe termen lung. Implicarea terapeutic a acestor aspecte i exploatarea la maximum a unor investigaii ce pot fi realmente efectuate sunt doar cteva din motivaiile ce au stat la baza alegerii temei de studiu. Obiectivele studiului evaluarea parametrilor epidemiologici (demografici, anamnestici) i influena acestora asupra evoluiei i prognosticului cirozei hepatice la copii ; surprinderea apariiei elementelor clinice de gravitate i a complicaiilor cirozei i semnificaia acestora n context evolutiv; analiza detaliat a parametrilor biologici i a explorrilor paraclinice specifice acestei patologii i variaia acestora n evoluia cirozei hepatice la copii; stabilirea importanei explorrilor endoscopice n ciroza hepatic, cuantificarea elementelor specifice i realizarea de corelaii statistice ntre acestea i elemente clinice, biologice, evolutive; descrierea rolului diagnostic i curativ al procedurilor chirurgicale (splenectomie cu sau fr unt porto-sistemic) i impactul pe termen scurt i lung; formularea unor concluzii importante pentru practica curent referitoare la manifestrile clinice, evaluarea paraclinic, tratamentul i evoluia hipertensiunii portale i a cirozei la copil. Material i metode Lotul de studiu a fost constituit dintr-un numr de 47 pacieni monitorizai prin internri n cadrul Clinicii II Pediatrie Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai. Intervalul de urmrire a pacienilor n studiu a fost de 7 ani, ntre ianuarie 2004 i decembrie 2010. Criteriul principal de includere n studiu l-a constituit diagnosticul de ciroz hepatic Rezultate Lotul de studiu a cuprins un numr de 47 pacieni internai n Clinica II Pediatrie Iai ntre ianuarie 2004 i decembrie 2010. Cei 47 pacieni au fost urmrii pe parcursul a 204 internri, din care 116 retrospectiv (internri n perioada 2004-2006) i 88 prospectiv (n intervalul ianuarie 2007 decembrie 2010). Dinamica internrilor este redat n Figura 1 i Tabelul 1. Fig. 1. Dinamica internrilor pacienilor cu ciroz hepatic n Clinica II Pediatrie Iai. Se observ o tendin descresctoare pe ani att a cazurilor de pacieni spitalizai pentru ciroz hepatic, dar i a internrilor. Cele dou curbe concord, ambele avnd tendin descresctoare. Fig. 2. Distribuia numrului de pacieni i spitalizri pe ani. n funcie de mediul de provenien, dou treimi din cazuri erau din mediul rural, iar o treime din mediul urban. Rural66.83%Urban33.17%Fig. __. Distribuia pacienilor n funcie de mediul de provenien. S-a constatat predominana pacienilor de sex masculin 57% din cazuri. Fig. 9. Histograma vrstelor pacienilor. n ceea ce privete grupele de vrst, majoritatea pacienilor (53%) s-au nscris n grupa de vrst mare (14-19 ani). Grupa de vrst mic i cea medie au avut aproximativ aceeai preponderen n cadrul lotului de studiu. Preponderena pacienilor cu vrste mai mari ar putea fi explicat i din prisma faptului c n lotul de studiu exist pacieni cu intervale mari de urmrire (7-11 ani de la diagnosticul cirozei). Etiologia cirozei hepatice Etiologia cirozei hepatice la copiii din lotul studiat a fost postviral, metabolic, malformativ, autoimun, criptogenetic (Figura 12). Virusurile cu tropism hepatic VHB, VHC, CMV reprezint principalele cauze ale hepatopatiilor soldate cu ciroz. Dintre acestea, VHB n monoinfecie sau coinfecie cu VHD se detaeaz ca importan prin argumentul epidemiologic. Fig. 12. Etiologia cirozei. Etiologia cirozelor hepatice la copiii din lotul studiat variaz n funcie de grupele de vrst, acest lucru fiind susinut de testul de semnificaie statistic puternic pozitiv (PPrincipalele constatri din cadrul examenului clinic la internare Fig. __. Semne specifice regsite la examenul clinic la internare ncadrarea n clasa Child a cirozei Clasificarea Child-Pugh s-a realizat pentru a determina gravitatea cirozei hepatice i pentru a realiza predicii prognostice la aceti copii. Scorul Child este bazat pe evaluarea urmtorilor factori: albumina, prezena ascitei, nivelul bilirubinei totale, alungirea timpului de prothrombin i gradul encefalopatiei. Fig. __. Clasa Child a cirozei. Aspecte endoscopice n ciroza hepatic Obiective particulare: de a evalua elementele regsite la endoscopia digestiv la pacienii cu ciroz hepatic i de a realiza corelaii ntre acestea i parametrii clinici, biologici, evolutivi. Din cei 47 pacieni cu ciroz hepatic urmrii, endoscopia digestiv a fost efectuat la un numr de 31 pacieni. Aceast manevr a fost realizat cu scop diagnostic, n studiul de fa nefiind efectuate proceduri de endoscopie intervenional (banding variceal, scleroterapie endoscopic). Rezultate Endoscopia digestiv superioar i/sau inferioar a putut fi efectuat n condiii optime la 31 pacieni (66%) din cei 47 pacieni urmrii. Studiul s-a realizat pe un numr de 41 endoscopii, din care 34 endoscopii digestive superioare (EDS) i 7 colonoscopii. Un numr de 3 pacieni au efectuat att EDS ct i colonoscopie. Fig. __. Principalele leziuni endoscopice. Varicele esofagiene Prezena varicelor esofagiene a fost regsit la 18 pacieni (58,06%), la 3 dintre acetia VE aprnd n evoluie ntr-un interval mediu de 2 ani 4 luni. La ceilali 15 pacieni VE au fost prezente la EDS unic efectuat (11 cazuri, 35,48%) sau la ambele examinri (4 pacieni). n aprecierea gradului varicelor esofagiene s-a utilizat clasificarea NIEC n cele IV grade. Fig. __. Gradul varicelor esofagiene. Gastropatia portal-hipertensiv Severitatea leziunilor endoscopice a generat i gradul GPH, astfel: GPH grad I (form medie) mucoas congestionat, aspect mozaicat sau asemntor cu pielea de arpe GPH grad II (form moderat) congestia mucoasei, edem (zon de congestie ce d aspect ptat mucoasei) GPH grad III (sever) eroziuni, gastrit hemoragic. GPH form medie a fost regsit la 18 pacieni, iar GPH grad II la 8 pacieni. Nu a fost regsit nici un aspect de gastrit eroziv sau sngerare acut. Aspectul de piele de arpe al mucoasei gastrice, caracteristic gastropatiei portal-hipertensive, a fost regsit la 18 pacieni, surprins n evoluia natural a hipertensiunii portale n 5 cazuri (pacieni care la prima examinare nu prezentau acest aspect, dar la a doua endoscopie da). Intervenia chirurgical Evaluarea chirurgical s-a impus n momentul apariiei hipersplenismului hematologic sau la apariia complicaiilor hemoragipare (ruperea varicelor esofagiene, epistaxis recidivant etc.). 39%43%6%6%6%60%Splenectomii fr untunt spleno-renal clasicunt spleno-ovariantermino-terminalunt spleno-suprarenalstngunt 1 unt spleno-spermatic Aspecte histologice Materialul de biopsie nu a fost obinut prin puncie biopsie hepatic, aceast procedur nemaifiind utilizat la copii n intervalul de urmrire. Fragmentele de ficat i/sau splin au fost prelevate n timpul interveniilor chirurgicale. Astfel, au fost obinute specimene de la 14 pacieni. Fibroza a fost cuantificat utiliznd sistemul METAVIR i notat de la F0 (fr fibroz) la F4 (ciroz). Fig. __. Aspectele histologice la biopsia hepatic. Aspecte clinico-evolutive n encefalopatia hepatic din ciroza la copil Fig. __. Prevalena EH. Evoluia i supravieuirea Nu s-au observat diferene semnificative ntre pacienii care au beneficiat de splenectomie, cu sau fr unt, i cei care nu au suferit vreo intervenie chirurgical, n sensul supravieuirii. Supravietuire0 20 40 60 80 100 120 140020406080100TimeSurvival probability (%)Trat_chirfara splenectomie, fara suntsplenectomie, fara suntsplenectomie cu suntConcluzii 1. Incidena pe ani a cazurilor diagnosticate cu ciroz hepatic a fost n scdere n intervalul de timp studiat, n paralel cu scderea numrului internrilor. Acest lucru este explicat parial prin introducerea din octombrie 1995 a vaccinrii obligatorii anti VHB n materniti i ulterior n colectiviti. 2. Etiologia dominant n ciroza la copil este reprezentat de virusurile hepatotrope n 56% din cazuri (VHB 25%, VHB+VHD 13%, CMV 13%, VHC 6%,), urmat n ordine de cea malformativ, metabolic, autoimun. n lotul de studiu nu a putut fi determinat etiologia cirozei n 13% din cazuri. 3. Distribuia cazurilor pe grupe de vrst arat dou vrfuri de frecven: unul la vrst mic (< 2 ani), care au ca etiologie cauzele malformative i evoluia fulminant dup infecia congenital cu CMV i altul la vrsta adolescenei, n care evoluia cirogen apare n majoritatea cazurilor dup un interval de infecie cronic cu virusuri hepatotrope sau n urma unei boli metabolice cu rsunet hepatic. 4. Timpul de evoluie cirogen depinde de etiologia cirozei (viral, malformativ, metabolic, criptogenetic) i de vrsta la care a survenit infecia. Exist i o aparent evoluie cirogen mai rapid la sexul masculin dect la sexul feminin. 5. Tabloul clinic a fost dominat de hepatomegalie, splenomegalie, astenie, icter, ascit, circulaie colateral, sindrom hemoragipar. Corelaiile statistice ntre diversele aspecte clinice ntlnite, cu semnificaie statistic fiind ascita cu icterul, ascita cu sindromul extrapiramidal i cu prezena echimozelor. 6. n sublotul de pacieni care au beneficiat de endoscopie digestiv superioar prezena varicelor esofagiene a fost regsit la 18 pacieni (58,06%), iar leziuni de gastropatie portal-hipertensiv au fost regsite la 26 pacieni (83,87%). Prezena varicelor esofagiene s-a corelat pozitiv cu aspectul de tip tigrat al mucoasei gastrice. 7. Markerii non-invazivi de predicie ai fibrozei hepatice (numrul trombocitelor, indexul APRI i indexul AAR) nu i-au dovedit utilitate n predicia varicelor esofagiene. 8. Indexul APRI se coreleaz pozitiv ns cu leziunile histologice de fibroz regsite la biopsia hepatic efectuat n cadrul interveniei chirurgicale. 9. Au fost realizate 18 intervenii chirurgicale n cazuri selectate, n principal pentru apariia fenomenelor de hipersplenism secundar. Un numr de 11 cazuri au beneficiat i de unt porto-sistemic. 10. Prevalena encefalopatiei porto-sistemice a fost de 66,6% n lotul de studiu, din care encefalopatia minim, detectabil doar prin teste psihometrice, a fost regsit la 48% din pacieni. S-a cercetat i variaia gradului de encefalopatie nainte i dup intervenia chirurgical, neobservndu-se nici o mbuntire n performanele psihice dup intervenie. 11. Analiza supravieuirii pacienilor nu a relevat nici o diferen semnificativ statistic la pacienii care nu au beneficiat de intervenie chirurgical comparativ cu cei cu splenectomie cu sau fr unt porto-sistemic. n aceste condiii se susine ipoteza c splenectomia nu trebuie practicat de rutin, ci doar n cazuri selectate, beneficiul pe termen lung nefiind convingtor.