MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENILOR CU cronici cu rezecii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar i a ... Educaia pacientului privind actul operator

  • Published on
    06-Feb-2018

  • View
    219

  • Download
    3

Transcript

UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE CRAIOVA MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENILOR CU BOLI OBSTRUCTIVE CRONICE PULMONARE SUPUI REZECIILOR PULMONARE PENTRU CANCER BRONHOPULMONAR: FACTORI DE RISC, SOLUII TERAPEUTICE I REZULTATE POSTOPERATORII Conducator tiinific: Doctorand: Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu Cercettor tiinific Principal gr.I Dr. Genoveva Cadar Medic primar anestezie terapie intensiv - 2004 - Rezumatul lucrrii Tendina naional i internaional consemneaz o cretere semnificativ a procentului de boli obstructive pulmonare cronice i de cancer bronho-pulmonar n ultimii ani, motiv pentru care considerm c managementul terapeutic al pacienilor care prezint simultan cele dou afeciuni suscit i va continua s suscite un interes crescnd n rndul specialitilor care se ocup cu tratamentul lor. Literatura de specialitate romneasc i chiar cea internaional cuprinde relativ puine lucrri cu referire la pacientul pulmonar cronic cu rezecie pulmonar pentru cancer bronho-pulmonar , motiv pentru care am ales acest subiect pentru studiu n lucrarea de fa. Lucrarea s-a realizat n decurs de patru ani n Institutul Naional de Pneumoftiziologie Marius Nasta din Bucureti, pe pacieni operai ngrijii n seciile de chirurgie toracic i anestezie terapie intensiv din institut. Investigaiile preoperatorii s-au efectuat n cea mai mare parte de ctre medicii pneumologi, n seciile medicale, cu participarea departamentelor de imagistic, bronhologie i explorri funcionale; analizele hematologice, biochimice i histo-patologice s-au efectuat n departamentele de specialitate ale laboratoarelor privatecu care institutul a avut contract de colaborare. Lucrarea este structurat n dou pri, respectiv: 1. Partea general, care prezint: a. noiuni generale despre BPOC (boala pulmonar obstructiv cronic) privind definiia, etiologia, fiziopatologia, morfopatologia, diagnosticul i tratamentul acesteia. b. Standardele internaionale pentru evaluarea preoperatorie a pacienilor propui pentru intervenii chirurgicale de rezecie pulmonar c. Pregtirea preoperatorie a pacienilor propui pentru rezecii pulmonare d. Noiuni generale privind conduita intraanestezic n cazul interveniilor chirurgicale toracice de rezecie pulmonar e. ngrijirea postoperatorie a pacienilor chirurgicali toracici f. Evoluia postoperatorie a acestor pacieni: complicaii postoperatorii, prevenirea acestora, tratamentul lor i informaii actualizate privind evoluia la distan a pacienilor cu rezecii pulmonare (inclusiv continuarea tratamentului BPOC i reabilitarea postoperatorie) 2. Partea special cuprinde rezultatele unui studiu prospectiv efectuat pe 240 pacieni operai n Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta n perioada octombrie 2007 mai 2008, care a urmrit identificarea principalilor factori de risc pentru evoluia postoperatorie a pacienilor cu BPOC crora li s-au efectuat rezecii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar. A fost urmrit influena potenialilor factori de risc n primul rnd asupra complicaiilor pulmonare postoperatorii, dar i asupra celorlalte complicaii mai frecvent ntlnite, ntre care pe primul loc se situeaz complicaiile cardio-vasculare. De asemenea s-a ncercat identificarea principalilor factori care prelungesc durata ederii n ATI (tiut fiind impactul acesteia asupra costului spitalizrii) i, bineneles, a principalilor factori de risc pentru mortalitatea postoperatorie. Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic, iar interpretarea datelor obinute s-a fcut innd seama de contextul clinic, de datele din literatur i de experiena personal de aproape 15 ani n ngrijirea unor astfel de pacieni. Pe baza rezultatelor obinute au fost trase concluzii cu valoare practic privind investigaiile preoperatorii i managementul perioperator al pacienilor pulmonari cronici cu rezecii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar i a fost propus un algoritm de evaluare preoperatorie adaptat posibilitilor actuale de investigaie disponibile n centrul nostru. De asemenea au fost identificate principalele obiective de cretere a calitii actului medical n privina asupra acestui grup de pacieni, cu tendin la cretere numeric, conform prognozelor internaionale. PARTEA GENERAL 1. DEFINIII Se refer n primul rnd la definirea bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), potrivit Consensului Naional privind Definiia, Diagnosticul i Tratamentul BPOC, ca pe o afeciune caracterizat prin obstrucie la fluxul de aer prin cile aerifere, datorit asocierii bronitei cronice cu emfizemul pulmonar, obstrucie care prezint urmtoarele caracteristici: este cronic, ireversibil, progresiv i primitiv. American Thoracic Society (ATS) include n categoria COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) i un procent de 5-10% din astmul bronic vechi i incorect tratat, care, n timp, poate duce la un grad de ireversibilitate a obstruciei la flux. Din acest motiv, definiia GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) caracterizeaz COPD ca pe o afeciune cu obstrucie la flux care nu este total reversibil; n plus, obstrucia la flux este n acelai timp progresiv i asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnului la diverse noxe. n 2005 GOLD (Global Initiative for Lung Disease) definete COPD (chronic obstructive pulmonary disease) ca pe un raport VEMS/CVF (volum expirator maxim pe secund / capacitate vital forat) < 0,7 dup administrarea bronhodilatatoarelor. n 2006 aceeai asociaie definete BPOC ca fiind o boal ce poate fi prevenit i tratat i care asociaz cteva elemente extrapulmonare semnificative, care-i pot influena gradul de severitate; componenta pulmonar este caracterizat de obstrucia bronic, parial reversibil, de obicei progresiv i care se asociaz la nivel pulmonar cu un rspuns inflamator anormal la particulele toxice i gaze. Aceast definiie nu utilizeaz termenii de bronit cronic i emfizem i exclude diagnosticul de astm. 2. ETIOLOGIE Factorul cel mai important i pe departe primul incriminat este fumatul. Fumatul este factorul de risc cel mai important, att n apariia BPOC, ct i a cancerului pulmonar. Ali factori incriminai sunt: factorii de mediu (poluarea i factorii ocupaionali), infeciile respiratorii frecvente n antecedente, comorbiditi (n special cardiace), hiperreactivitatea bronic, deficitul de alfa 1-antitripsin, greutatea la natere, fondul genetic, unele obiceiuri alimentare. 3. EPIDEMIOLOGIE BPOC este a cincea cauz de deces n lume i se prevede creterea prevalenei i mortalitii prin aceast boal n urmtoarele decenii. Studiul Global Burden of Disease apreciaz c, pn n 2020, BPOC va deveni a treia cauz principal de deces n lume, fiind responsabil pentru peste 6 milioane de decese pe an. Impactul economic este foarte mare : n Europa, costurile directe sau indirecte ale COPD reprezint cam jumtate din costurile totale ale afeciunilor pulmonare. n ara noastr, o serie de studii efectuate n jurul anilor 70 arat c frecvena BPOC a fost n continu cretere. Un studiu mai recent (t.Dutu i colab, 1996) arat o prevalen a tulburrilor obstructive ale ventilaiei de 9,99%. n 1998, prevalena BPOC a fost estimat la 4,6% pentru brbai i 2,3% pentru femei n mediul rural. Mortalitatea general prin BPOC n Romnia a fost estimat n 1998 la 20 la 100000 pentru brbai i 5 la 100000 pentru femei. n ceea ce privete cancerul pulmonar, acesta determina n 1996 n Romania o mortalitate de 58,2/100000 la barbai i 11,6/100000 la femei. n 1999, frecvena relativ a deceselor prin cancer bronho-pulmonar la brbai s-a situat pe primul loc (34%), iar la femei pe locul al patrulea (10%). n 1999, mortalitatea prin cancer bronho-pulmonar n Romnia era de 35,4%, ea crescnd progresiv i ajungnd la 39,7% n 2003. n rile din Estul Europei morbiditatea prin cancer bronhopulmonar (CBP) continu s creasc, spre deosebire de rile occidentale i Statele Unite, unde se nregistreaz o uoar reducere, care urmeaz abandonului fumatului. Fumatul este concomitent factor de risc pentru ateromatoza sistemic i sistemul cardio-vascular, ceea ce crete riscul operator al pacienilor cu COPD. 4. MORFOPATOLOGIE i PATOGENIE Din punct de vedere anatomo-patologic: BPOC = bronit + emfizem n BPOC se produce ngustarea cilor aeriene mici (cu diametrul sub 2 mm) prin dou procese: procese inflamatorii care definesc bronita i distrugerea pereilor alveolari care, mpreun cu hiperinflaia alveolar, definete emfizemul pulmonar. BPOC este o boal complex, caracterizat nu numai prin inflamaie, dar i prin remodelare tisular. 5. FIZIOPATOLOGIE Actualmente, se consider c COPD nu este o boal limitat la nivel pulmonar, ci este nsoit de efecte sistemice, care deseori sunt problemele clinice majore ale pacienilor. Modelul COPD ca boal cu componente multiple capt din ce n ce mai mult teren. Din punct de vedere fiziopatologic, n plmnul cu BPOC apare o amplificare a inegalitailor raportului ventilaie-perfuzie (V/Q) n special prin distribuia neuniform a aerului inspirat; n BPOC apare i o distribuie neuniform a perfuziei capilare pulmonare. Toate acestea duc n timp la creterea rezistenei vasculare pulmonare, hipertensiune pulmonar i, n final, insuficiena inimii drepte. n ceea ce privete rolul infeciei n etiopatogenia BPOC, se pare c aceasta intervine n alterarea funciei pulmonare prin eliberarea de mediatori ai inflamaiei. 6. EVALUAREA PREOPERATORIE a PACIENILOR cu BPOC SUPUI INTERVENIILOR CHIRURGICALE TORACICE n mod ideal, sarcina evalurii preoperatorii este de a identifica pacienii cu risc mare de complicaii perioperatorii i disabilitate major postoperatorie n scop dublu: 1. de a informa corect pacientul asupra riscurilor i opiunilor terapeutice pentru ca acesta s ia o decizie n cunotin de cauz 2. de a identifica eventuale modaliti de reducere a riscului perioperator i a disabilitii postoperatorii. Cel mai des utilizat scal de risc rmne ns ASA (American Society of Anesthesiologists), aplicabil oricrui pacient, supus oricrui tip de intervenie chirurgical, i care are 5 grade de risc. Simptomatologia BPOC este caracterizat prin: tuse, expectoraie, episoade repetate de bronit acut, istoric de expunere la factorii de risc, iar n stadii mai tardive dispnee i chiar cefalee matinal i scdere n greutate. Examenul obiectiv pune accent pe examenul pulmonar i pe cel cardiac. Investigaiile preoperatorii cuprind: Probele ventilatorii, incluznd spirometria, testele de reversibilitate, pletismografia, teste ale funciei pulmonare regionale i analiza gazelor sanguine Investigaiile imagistice cuprind: radiografia toracic standard, tomografia computerizat, echografia i cateterismul cardiac i scintigrafia osoas, pulmonar sau cardiac. Bronhoscopia a devenit indispensabil pentru diagnosticul preoperator al cancerului bronho-pulmonar, n special pentru stadializarea acestuia. Analizele de laborator cuprind analizele hematologice i biochimice. Mediastinoscopia este efectuat de multe ori naintea rezeciei pulmonare n vederea stadializrii ct mai corecte a cancerului bronho-pulmonar. Investigaiile bacteriologice pun accent pe culturile din sput i antibiogram n cazul pacienilor cu suprainfecii bacteriene. Investigaiile histo-patologice se pot efectua pe specimene recoltate din sput, lavaj bronhiolo-alveolar sau biopsie, care poate fi realizat bronhoscopic, percutanat cu ac fin sau prin mediastinoscopie. Alte investigaii, mai puin specifice, dar necesare pentru evaluarea complet i exact preoperatorie, sunt : electrocardiograma (de rutin), polisomnografia (cnd se suspecteaz sindromul de apnee n somn), tranzitul baritat (n special cnd se suspecteaz invazia esofagului). Diagnosticul diferenial al BPOC vizeaz n special astmul bronic, fibroza chistic, broniectaziile, broniolita obliterant, panbroniolita difuz, tuberculoza i insuficiena cardiac congestiv. Exist de asemenea aspecte clinice i paraclinice care difereniaz bronita cronic de emfizem. 7. PREGTIREA PREOPERATORIE a PACIENILOR cu BOAL PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC Boala pulmonar cronic produce modificri patofiziologice care scad capacitatea pacientului de a suporta stress-ul anestezico-chirurgical. Pacienii cu BPOC propui pentru intervenii chirurgicale toracice alctuiesc din start un grup de pacieni cu risc crescut de complicaii pulmonare postoperatorii, fiind prezeni toi cei trei factori de risc majori: sediul interveniei (toracic), fumatul i boala pulmonar preexistent. Managementul preoperator pentru depistarea i diminuarea factorilor de risc cuprinde: Evaluarea statusului general al pacientului, la nevoie recoltarea de gaze sanguine arteriale Managementul psihologic Tratamentul oricror componente reversibile (infecie, bronhospasm), la nevoie amnarea unei intervenii elective dac se preconizeaz o mbuntire a funciei pulmonare sub tratament Stabilizarea afeciunilor asociate Educaia pacientului privind actul operator Reantrenarea muchilor respiratori i optimizarea statusului nutriional Pregtirea strategiilor pentru mobilizarea precoce postoperatorie Dup Benumof, n pregtirea preoperatorie a pacienilor pentru interveniile chirurgicale pulmonare se pot identifica 5 direcii principale de atac: a. ntreruperea fumatului b. Tratamentul bronhodilatator (combaterea bronhospasmului, diminuarea inflamaiei) c. Fluidificarea secreiilor d. ndeprtarea secreiilor e. Msuri generale (tratamentul bolilor sistemice, al cordului pulmonar, digitalizarea preoperatorie) f. Educarea, motivarea i facilitarea tratamentului postoperator 8. MANAGEMENTUL INTRAOPERATOR al PACIENILOR cu BPOC SUPUI INTERVENIILOR CHIRURGICALE de REZECIE PULMONAR Cuprinde: Pregtirea preoperatorie imediat (sedarea preoperatorie, profilaxia sindromului de aspiraie i reducerea secreiilor) Prevenirea complicaiilor postoperatorii Monitorizarea intraanestezic (respiratorie, hemodinamic, a diurezei i a temperaturii, eventual i a gradului de hipnoz) 9. EVOLUIA i TRATAMENTUL POSTOPERATOR al PACIENILOR cu BOAL PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC Funcia respiratorie este profund alterat n perioada postoperatorie, constituindu-se un fel de sindrom restrictiv post-operator care dureaz timp de cteva zile. Boala pulmonar obstructiv cronic este cel mai important factor de risc n chirurgia toracic, datorit disfunciei ventilatorii preexistente. Cele mai frecvente complicaii cardiopulmonare postoperatorii dup rezecii pulmonare sunt: hipercapnia acut, ventilaie artificial cu durat > 48 ore, pneumonia, embolia pulmonar, atelectazia lobar care necesit bronhoaspiraie i respectiv aritmiile i infarctul miocardic. Factorii de risc cei mai importani pentru complicaiile pulmonare postoperatorii sunt sediul interveniei chirurgicale (toracic sau abdominal superior), fumatul i boala pulmonar preexistent; este evident c toi cei trei factori de risc majori se regsesc n cazul pacienilor cu BPOC supui interveniilor de rezecie pulmonar, asocierea lor reprezentnd n sine un factor de risc suplimentar. Msurile pentru prevenirea complicaiilor postoperatorii ncep n perioada preoperatorie i se continu att intra- ct i postoperator. Tratamentul pacientului cu BPOC i rezecie pulmonar va fi inclus n programul general de management al COPD cu 4 componente: 1. Evaluarea i monitorizarea bolii 2. Reducerea factorilor de risc 3. Tratamentul BPOC stabil 4. Tratamentul exacerbrilor PARTEA SPECIAL 1. Introducere; obiectivele studiului Exist relativ puine studii n literatura de specialitate care s urmreasc evoluia postoperatorie a pacienilor cu BPOC supui interveniilot de rezecie pulmonar pentru cancer bronhopulmonar; majoritatea autorilor au urmrit evoluia postoperatorie a pacienilor chirurgicali toracici n general sau numai a celor cu rezecii pulmonare, indiferent de diagnosticul lor preoperator. ntruct pacienii oncologici reprezint procentul majoritar de pacieni operai n Institutul Naional de Pneumoftiziologie Marius Nasta, iar dintre aceti pacieni, cele mai mari probleme le pun cei cu boal obstructiv pulmonar cronic, ne-am propus s urmrim comportamentul postoperator al acestui important subgrup de pacieni i s identificm cei mai importani factori de risc, pentru a-i putea preveni i/sau a le reduce impactul nefavorabil asupra evoluiei pacienilor operai. Un alt aspect al studiului vizeaz gsirea unor soluii optime de investigaie preoperatorie a acestor pacieni, n condiiile specifice rii noastre i cu resursele disponibile, bazate tot pe identificarea celor mai importani factori de risc pentru morbiditatea i mortalitatea postoperatorie. Analiza statistica a folosit doua baze de date MS Excel. Pachetul statistic folosit a fost SPSS v13 for Mac OS X (SPSS Inc. 1989-2006). Pragul semnificatiei statistice ales a fost p < 0,05 . 2. Material i metod S-au luat n studiu 240 pacieni consecutiv operai n Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta n perioada octombrie 2007 mai 2008, crora li s-au efectuat intervenii chirurgicale de rezecie pulmonar pentru cancer bronho-pulmonar. Lotul sudiat a avut o distribuie normal din punctul de vedere al vrstei pacienilor, pe o curb de tip Gaussian. Lotul studiat a cuprins 182 brbai (75,8%) i 58 femei (24,2%); vrsta medie a fost de 59,09 ani pentru brbai i 58,34 ani pentru femei. n ceea ce privete patologia asociat, 116 pacieni au prezentat comorbiditi cardio-vasculare, 8 au avut i alte afeciuni pulmonare n afar de COPD i CBP, 20 pacieni au avut afeciuni asociate endocrine, 51 au prezentat patologie asociat digestiv, 18 au avut afeciuni neurologice, 8 pacieni au prezentat patologie asociat renal, 4 aveau antecedente psihiatrice i o pacient a avut trombocitopenie idiopatic(fig. ); 79 pacieni au fost lipsii de comorbiditi, iar 60 au avut patologie asociat multipl. Evaluarea riscului anestezic s-a fcut pe scala ASA (American Society of Anesthesiologysts); n lotul nostru fiind vorba de pacieni programai i deci investigai preoperator, gradul de risc ASA nu a depit n general III, pacienii din grupul ASA IV avnd rarisim indicaie de rezecie pulmonar. Lotul a cuprins 32 pacieni cu gradul de risc ASA I, 128 ASA II, 79 ASA III i doar un pacient cu ASA IV. n ceea ce privete funcia ventilatorie preoperatorie, VEMS-ul preoperator mediu a fost de 2,62 L/min , iar n valoare procentual media a fost de 86,43%. Referindu-ne la clasificarea GOLD a COPD (varianta mai veche, 2003), repartiia pacienilor din lotul studiat a fost urmtoarea: 44 nefumtori, 38 fumtori fr simptomatologie de boal pulmonar obstructiv cronic (fostul stadiu 0), 86 pacieni n stadiul I GOLD, 66 pacieni n stadiul II GOLD i 6 pacieni n stadiul III. n ceea ce privete operaiile efectuate, au fost n total 62 pneumonectomii, 150 lobectomii, 21 bilobectomii, 4 rezecii atipice i 3 segmentectomii. 3. Rezultate i Discuii Evident c majoritatea tumorilor pulmonare au aprut la pacieni fumtori (79,16%), fumatul putnd fi considerat factor de risc semnificativ statistic pentru cancerul bronho-pulmonar (p < 0,001). a. Complicaii postoperatorii Complicaiile postoperatorii (incluznd aici orice complicaie postoperatorie, indiferent de gravitate) au aprut n procent de 75,8% postpneumonectomie, 61,9% postbilobectomie, 73,3% postlobectomie i 71,4% dup rezecii atipice sau segmentectomii. n ceea ce privete complicaiile respiratorii postoperatorii, acestea reprezint doar 20-30% din totalul complicaiilor postoperatorii i au survenit n procent de 17,7% la pneumonectomii, 20% la lobectomii, 19% la bilobectomii si doar 14,3% la rezeciile atipice sau segmentectomii. Factorii care au crescut semnificativ statistic riscul de complicaii postoperatorii (ne referim aici la orice complicaie postoperatorie) s-au dovedit a fi durata mare a interveniei chirurgicale (peste 240 minute) i scorul ASA mare (III sau IV). i. Complicaiile respiratorii postoperatorii 1. Atelectaziile pulmonare postoperatorii n lotul nostru 44 pacieni (18,33%) au prezentat atelectazii postoperatorii decelabile radiologic. Au fost identificai urmtorii factori favorizani pentru dezvoltarea atelectaziilor postoperatorii: scorul ASA mare (III sau IV), obezitatea (indexul de greutate corporal BMI > 30%), probele funcionale sczute preoperator, VEMS-ul (volum expirator maxim pe secund) prezis postoperator (VEMSppo) sczut; dintre acetia, factorii dovedii statistic a fi factori de risc pentru atelectaziile postoperatorii au fost: Scorul ASA mare VEMS-ul preoperator mai mic de 60% din valoarea prezis VEMSppo mai mic de 50% din valoarea prezis Stadiul avansat de boal (BPOC stadiul III GOLD). Leucocitoza postoperatorie i creterea temperaturii peste valorile normale s-au asociat semnificativ statistic cu apariia atelectaziilor postoperatorii. 2. Bronhoaspiraiile n perioada postoperatorie Incapacitatea pacienilor chirurgicali toracici de a-i elimina eficient secreiile traheo-bronice n perioada postoperatorie face relativ deseori necesar bronhoaspiraia la pat n postoperator, fie pentru a putea obine o oxigenare adecvat, fie numai pentru reexpansionarea corect a plmnului restant. Incidena i factorii favorizani ai necesarului de bronhoaspiraie n perioada postoperatorie se suprapun n mare msur cu cele pentru atelectaziile postoperatorii, acestea necesitnd de cele mai multe ori bronhoaspiraie pentru rezolvare. Factorii care au crescut semnificativ statistic frecvena necesarului de bronhoaspiarii n perioada postoperatorie au fost: Scorul ASA mare (III sau IV) Obezitatea (BMI > 30%) VEMS-ul preoperator mai mic de 2 litri i/sau mai mic de 60% din valoarea prezis Capacitatea vital (CV) preoperatorie mai mic de 2 litri i/sau mai mic de 60% din valoarea prezis Leucocitoza postoperatorie i creterea temperaturii se asociaz semnificativ statistic i cu necesarul postoperator de bronhoaspiraii. 3. Pneumonia postoperatorie n lotul nostru, 7 pacieni (adic 2,91%) au dezvoltat pneumonie postoperatorie . Factori de risc cu valoare statistic predictiv pentru pneumonia postoperatorie s-au dovedit a fi: pneumonectomia, care crete riscul de pneumonie postoperatorie de aproximativ 8 ori n comparaie cu celelalte tipuri de rezecie pulmonar, mai limitat, i VEMSppo < 40%. Creterea temperaturii se asociaz semnificativ statistic, (dup cum era de ateptat), cu dezvoltarea pneumoniei postoperatorii. 4. Insuficiena respiratorie postoperatorie Numrul de cazuri cu insuficien respiratorie postoperatorie n lotul studiat fiind destul de mic (6), nu s-a putut da o interpretare statistic rezultatelor obinute, dar rezultatele sugereaz ca factori favorizani: scorul ASA mare, VEMS-ul i CV preoperatorii sczute, VEMSppo sczut, stadiul avansat al bolii pulmonare de fond i durata mare a interveniei chirurgicale (peste 4 ore). Dintre cei 6 pacieni ventilai non-invaziv n perioada postoperatorie, numai doi au avut n final o evoluie favorabil. Ceilali 4 pacieni au fost n final intubai i ventilai invaziv, avnd o evoluie n final nefavorabil (exitus). Ca factori de risc pentru intubaia prelungit postoperatorie au fost identificai VEMSppo < 50% din valoarea prezis i stadiul avansat de BPOC. 5. Factori favorizani pentru complicaiile respiratorii postoperatorii Conform studiului nostru, pot fi considerai factori de risc cu semnificaie statistic pentru complicaiile pulmonare postoperatorii (orice complicaie respiratorie) la pacienii cu rezecii pulmonare pentru CBP urmtorii: Scorul ASA mare (III sau IV) Obezitatea VEMS preoperator < 60% din valoarea prezis VEMSppo < 50% din valoarea prezis Stadiul avansat de BPOC (III) Asocierea dintre leucocitoz i creterea temperaturii n perioada postoperatorie i dezvoltarea complicaiilor respiratorii a fost semnificativ din punct de vedere statistic, ceea ce nseamn c, dei sunt modificri destul de frecvente n primele zile postoperator, trebuie totui urmrite cu atenie, ele putnd constitui semnalul unei eventuale complicaii. 6. Testul de mers 6 minute S-a constatat c exist o bun corelaie pozitiv ntre valoarea procentual a VEMS-ului preoperator i distana parcurs la testul de mers 6 minute (exprimat tot n procente fa de valoarea prezis). Cu toate acestea, singurul parametru msurat la testul de mers care reprezint factor de risc semnificativ statistic pentru complicaiile respratorii este desaturarea la efort (pcreeaz cel mai frecvent probleme n ngrijirea postoperatorie a pacienilor chirurgicali toracici este fibrilaia atrial post-pneumonectomie. iii. Alte complicaii postoperatorii Ca factori de risc pentru complicaiile postoperatorii non-pulmonare i non-cardiace au fost identificai: scorul ASA mare (III/IV) i patologia asociat cardio-vascular. n lotul nostru pacienii au dezvoltat relativ puine complicaii non-pulmonare i non-cardiace, acestea fiind reprezentate prin: insuficiena renal postoperatorie, sngerarea masiv postoperatorie (necesitnd de cele mai multe ori reintervenie pentru refacerea hemostazei), complicaii infecioase (altele n afara pneumoniei postoperatorii), retenia urinar cu glob vezical, deplasarea mediastinal important post-pneumonectomie, chilotoraxul postoperator, ileus postoperator, hemoragie digestiv superioar, psihoza de reanimare, greuri i vrsturi postoperatorii prelungite. b. Tratamentul durerii postoperatorii Este binecunoscut faptul c toracotomia este considerat una din cele mai dureroase incizii chirurgicale; tratamentul de rutin al durerii postoperatorii include analgezia intravenoas +/- analgezia peridural toracic. n studiul nostru s-a montat cateter peridural la 72 din cei 240 de pacieni (35,29%). Metoda folosit a fost cea a pierderii de rezisten. Pentru evaluarea durerii postoperatorii s-a utilizat scala de apreciere a durerii analog VAS (visual analogue scale). Comparndu-se rezultatele obinute s-a constatat, dup cum era de ateptat, c utilizarea analgeziei peridurale toracice scade semnificativ statistic scorul VAS: p < 0,001. c. Mortalitatea postoperatorie Mortalitatea postoperatorie n lotul studiat a fost de 2.1% (5 din cei 240 pacieni luai n studiu). Numrul de decese fiind mic, nu s-au putut trage multe concluzii cu semnificaie statistic, dar, n lotul nostru, cauzele deceselor au fost: 1. Infarctul miocardic acut postoperator 1 pacient 2. Insuficien cardiac postoperatorie: decompensare acut de cord drept, pe fodul unei afectri cronice severe a funciei respiratorii 1 pacient 3. oc hemoragic (derapaj sutur artera pulmonar) 1 pacient 4. Insuficien respiratorie postoperatorie 2 pacieni, respectiv a. Un pacient cu ARDS post-pneumonectomie i b. Un pacient cu bronhopneumonie postoperatorie sever cu germeni multirezisteni i n final MSOF (insuficien multipl de organe) i oc septic Factorii care s-au dovedit a influena semnificativ statistic mortalitatea postoperatorie au fost complicaiile postoperatorii, respectiv complicaiile pulmonare postoperatorii (p = 0,005), care par s creasc riscul de deces de peste 18 ori, i complicaiile cardio-vasculare postoperatorii (p = 0,001). n lucrare se face prezentarea i interpretarea fiecrui caz de deces postoperator n parte. d. Durata internrii Durata internrii n ATI fiind un factor recunoscut de cretere a costurilor spitalizrii, s-a urmrit identificarea principalilor determinani ai prelungirii duratei de edere n secia de ATI; dintre acetia, semnificaie statistic s-a dovedit a avea VEMS-ul preoperator mai mic de 60% din valoarea prezis. Toate complicaiile postoperatorii au prelungit semnificativ durata internrii n ATI, pe primul loc situndu-se complicaiile respiratorii, urmate de cele cardio-vasculare pe locul doi. Complicaiile postoperatorii au mrit n medie durata internrii n ATI de la 2,92 (pentru pacienii fr nici o complicaie postoperatorie) la 4,21 zile (pentru pacienii cu una sau mai multe complicaii postoperatorii). e. Evoluii la distan La cei 12 pacieni care au putut fi urmrii din punct de vedere al investigaiilor funcionale pulmonare pe parcursul primului an postoperator, s-au constatat urmtoarele modificri: VEMS-ul a sczut n medie cu 36,69% la pneumonectomizai i cu 23,17% la pacienii care au suferit lobectomii. n ceea ce privete compararea indicelui Tiffneau pre- i postoperator, s-a constatat o scdere a acestuia cu 7.62% n medie n cazul pneumonectomiilor i cu 3,53% n cazul pacienilor cu lobectomii Saturaiile periferice n oxigen postoperatorii au fost comparabile cu cele preoperatorii, diferenele fiind total nesemnificative Comparndu-se rezultatele testului de mers efectuat preoperator cu cele ale testului postoperator (la 6 luni) s-au obinut urmtoarele rezultate: o accelerarea pulsului dup efort (valoare medie) nu difer semnificativ postoperator fa de valorile msurate preoperator o Desaturarea la testul de efort arat o mai slab toleran a efortului dup rezecia pulmonar, dar nu ntotdeauna proporional cu amploarea rezeciei o Masurarea dispneei pe scala Borg arat n general o mai slab capacitate de efort postoperator, dar care nu este neaprat concordant cu rezultatele testelor spirometrice o Distana parcurs la testul de mers de asemenea nu pare s reflecte amploarea rezeciei pulmonare, dar a sczut constant fa de valorile preoperatorii, ceea ce arat o corelaie ceva mai bun cu rezultatele spirometrice Numrul de pacieni fiind mic, rezultatele obinute nu au valoare statistic. 4. Discuii Repartiia pe sexe a lotului studiat corespunde tendinelor actuale pe plan mondial n ceea ce privete cancerul bronho-pulmonar. Explicaia faptului c nu am avut n lot nici un pacient cu obezitate morbid (BMI > 40) ar putea fi datorat diagnosticului de neoplazie, o boal care are ca simptom principal scderea n greutate; n plus, muli pacieni fiind operai n stadii relativ tardive, pierderea n greutate caracteristic bolii a avut timp s se fac simit. n ceea ce privete rezultatele studiului, era de ateptat ca influena scorului ASA asupra evoluiei postoperatorii s se suprapun oarecum cu cea a patologiei asociate n ansamblu, deoarece aceasta din urm este determinantul principal al clasificrii ASA. Din punct de vedere al ncadrrii n scala de risc ASA, majoritatea au avut ASA II (53,33%), corespunznd stadiului I de boal pulmonar cronic obstructiv, un procent mai mic au avut ASA III (32,92%), echivalentul COPD std II i doar un singur pacient a avut dispnee la efort minim (ASA IV), majoritatea pacienilor ASA IV primind n mod obinuii contraindicaie de rezecie pulmonar. n opinia noastr istoricul de boal coronarian ar trebui nuanat n ceea ce privete riscul de infarct perioperator, n sensul c un pacient anginos poate avea, de exemplu, un risc mai mare dect un pacient cu trecut de infarct miocardic, dar care nu prezint dureri anginoase. Noi am ncercat, n msura posibilitilor, s optimizm statusul coronarian al pacienilor, fiind unanim acceptat faptul c un tratament adecvat poate s scad considerabil riscul coronarian. Una din surprizele teoretice ale studiului, dei sesizate de noi ca practicieni, este faptul c pacienii pneumonectomizai nu au, aa cum ne-am putea atepta, mai multe complicaii respiratorii postoperatorii, dei masa de esut pulmonar extirpat este, evident, mai mare. Acest lucru se refer ns numai la complicaiile minore (atelectazii) nu i la complicaiile majore (pneumonia, la care pneumonectomia s-a dovedit a fi factor de risc, sau insuficiena respiratorie postoperatorie). Explicaia ar putea fi cutat n etiopatogenia producerii atelectaziilor postoperatorii. Tratamentul antibiotic preoperator este de cele mai multe ori inutil: n statistica noastr nu a sczut numrul de complicaii respiratorii dect cu 3,3% (cifr total nesemnificativ din punct de vedere statistic), ceea ce arat clar c tratamentul antibiotic preoperator de rutin nu i are sensul, dei, din pcate, mai este prescris de ctre unii medici; excludem din aceast discuie, n mod evident, pacienii cu semne clare clinice i paraclinice de suprainfecie tumoral sau retrostenotic. VEMSppo a fost calculat n studiul nostru matematic, prin scderea din VEMS-ul preoperator a funciei presupuse a fi datorate segmentelor funcionale ce urmeaz a fi rezecate. Valoarea predictiv nu prea mare a sa obinut pe baza calculelor statistice arat c, probabil, nu ntotdeauna funcionalitatea segmentelor rezecate a fost corect apreciat. Rezultatele testului de mers trebuie interpretate cu atenie, pentru c pot fi nerelevante dac pacientul nu a cooperat corespunztor. 5. Concluzii Cele mai frecvente complicaii postoperatorii n chirurgia toracic de rezecie pulmonar pentru CBP sunt, poate contrar ateptrilor, complicaiile cardio vasculare i nu cele pulmonare, care ocup doar locul al doilea. Testele funcionale ventilatorii preoperatorii sunt probabil cel mai bun indicator n ceea ce privete riscul de complicaii respiratorii postoperatorii, fiind totodat o investigaie de rutin i necostisitoare. Dintre parametrii msurai, cea mai mare valoare predictiv pentru apariia complicaiilor postoperatorii par s o aib VEMS-ul preoperator mai mic de 60% din valoarea prezis i VEMSppo sczut. Factori de risc cu nalt semnificaie statistic s-au dovedit a fi i scorul ASA mare, stadiul avansat de boal pulmonar cronic i patologia asociat. Este propus un algoritm de evaluare preoperatorie adaptat posibilitilor actuale de investigaie din ara noastr i n final se fac cteva propuneri pentru mbuntirea actului medical n ceea ce-i privete pe pacienii pulmonari cronici operai pentru cancer bronho-pulmonar. Cuvinte cheie: BPOC (boal pulmonar obstructiv cronic), cancer bronho-pulmonar, rezecie pulmonar, complicaii postoperatorii. UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE CRAIOVAProf. Asoc. Dr. Cristian Didilescu Cercettor tiinific Principal gr.I Dr. Genoveva Cadar