Maladie de Bourneville, épilepsie et troubles envahissants du développement

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    16-Sep-2016

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Neumpsychia~ Enfance Adoiesc 2001 ; 49 : 124-30 Q 2001 editions scientifiques et mbdicafes Elsevier SAS. Tous droits r&erv& Cas ctinique Maladie de Bourneville, 6pilepsie et troubles envahissants du d&eloppement A. JulIien*, J.C. Bouley Service de p~ch~at~e, sectew 93 I OS, EFS de Wle Evrard, 202, avenue Jean-Jaunty, 93332 Neu~L~~-sur- Mame cedex, France (Requ le 1 aotX 2000 ; accept6 le 21 novembre 2000) R&urn6 A partir dun cas clinique, les auteurs proposent de discuter de Mat actuel des connaissances sur lassociation troubles envahissants du developpement et epilepsie dans la maladie de Bourneville chez lenfant. Cette association presente un inter& scientifique parce quelle laisse presager dune participation genetique a certains troubles psychiatriques de Ienfant. Plus de 60 % des patients atteints par cette maladie genetique souffrent dune epilepsie de topographie variable qui apparait intriquee a des troubles dafiure autistique et a dautres manifestations psychiat~ques dont Iagres- sivite et lhyperactivit~. La litterature propose pour lepilepsie, un traitement m~dicamenteux speci- fique (ca~amaz~pine, lamotrigine ou vigabatrin) qui nentraverait pas le d~veloppement de Ienfant. 0 2001 editions scientifiques et medicales Elsevier SAS autisme I Bpiiepsie / ScMross tub&use de Bourneville I troubles envahissants du d6veloppement Summary - Tuberous sclerosis complex, epilepsy and pervssive developmental disorders. Using a case report, the authors talk about current state of knowledge in combination of pervasive developmental disorders and epilepsy in the case of childhood tuberous sclerosis called also Bourne- viles disease. This association presents a great scientific issue because it could imply a genetic link in numerous chilhood psychiatric disorders. More than 60% of patients diagnosed to have tuberous scleFosis complex suffer from seizures of different kind of to~raphy. Epilepsy seems to be linked with autistic-/ike disorders and with of~rpsychjat~c disorders like aggressive and h~eractjve behav- iors. Con~rning trea~ent against e~~epsy, literature provides sp~i~c drug therapy ~~rbarna~ zapine+ lamotdgjne or vi~abatrin~ which ~uldnt damage the child mental de~lopment. 02001 gditions scientifiques et m&dicaies Elsevier SAS autism I epilepsy I pervasive developmental disorder I tuberous sclerosis Cest Bourneville qui, en 1880, emploie le premier le terme de sclerose tubereuse pour definir les lesions cerebrales, retrouvee chez un sujet Cpilep- tique et deficient mental [3]. Puis Vogt, au debut du XXe sitcle, decrit la triade Cpilepsie, retard mental et tache achromique et decouvre lassociation de lesions cardiaques et &ales dans la sclerose tube- reuse [24]. Enfin, en 1988, Comez Ctablit des criteres de diagnostic precis, divises en criteres majeurs (un seul suffrt pour etablir le diagnostic : tuberosites corticales ou nodules gliaux sous-Cpendymaires a limagerie, angiofibromes de la face, hamartomes retiniens multiples, fibromes p&iunguCaux, angio- myolipomes renaux) et exit&es mineurs (qui orien- tent en labsence de criteres majeurs : spasmes infan- tiles, taches ac~omiques ou tache en peau de chagrin, fibromes gingivaux, polykystose r&ale bilaterale, rhabdomyome cardiaque, crises myocloniques ou * Correspondance et tirb ri part : CCASA, 112, rue de Lagny, 93 100 Montreuil. Maladie de Boumeville, tpilepsie et troubles du dheloppement 125 toniques,. astrocytome a cellules geantes, ou parent de premier degre atteint) [8]. Apres quelques don&es sur la genetique, les manifestations neuropsychiatriques et les axes de recherche actuels qui permettent dentrevoir un lien entre maladie genetique et troubles env~issants du d~veloppement, nous proposons detudier B partir dun cas, lassociation de la maladie de Bourneville avec lepilepsie et les troubles psychiatriques chez lenfant. Nous discuterons la demarche clinique et les outils diagnostiques necessaires, Ctant donne la complexite de lintrication des trois tableaux et nous envisage- rons les implications therapeutiques basees sur des references bibliographiques de specialit& variees : chirurgie, neurologie et psychiatie, qui sont sollici- tees dans le traitement de la maladie de Bourneville. G~N~T~QUE ET MANIFESTATIONS NEUROPSYCH~T~QUES La sclerose tubereuse de Bourneville (STB, TSC en anglais de Tuberous Sclerosis Complex) et la maladie de Recklinghausen sont les deux plus frequentes phacomatoses. La neurofibromatose de Recklinghausen est une affection a transmission autosomique dominante, a expressivite variable, apparaissant habituellement dans lenfance, caracterisee par des taches pigmen- taires, des neuro~bromes cutanes, des tumeurs siegeant le long des trajets nerveux (neu~nome) ou plus centrale (gliome le plus souvent). Les repercus- sions neuropsychiatriques (debilite mentale dans 10 % des cas et Cpilepsie dans 9 % des cas) sont moins frequentes que dans la maladie de Bourneville du fait du caractere plus souvent pdripheriques des lesions [ 181. La sclerose tubereuse de Boumeville est plus bruyante du fait de la frequence de lesions du systeme nerveux central souvent associees a une Cpilepsie et un retard mental profond. La transmis- sion est autosomique dominante a expressivite variable et les formes frustes ou incompletes sont assez frtquentes [ 141. La prevalence du gene est de l/6 000 1171 mais dans les deux tiers des cas il sagit dune mutation sporadique de novo [16] non influencee par lage parental. Les etudes genetiques des sujets atteints ont mis en evidence deux genes a lorigine des troubles. 11 sagit de genes suppresseurs de tumeurs : TSCl (chromosome 9 : 9q34) et TSC2 (chromosome 16 : 16p 13) codant respectivement pour lhamartine et la tuberine. Les etudes nont pas montre de difference clinique entre les patients ayant une mutation sur le TSC 1 et ceux porteurs dune mutation sur le TSC2 : les proteines synthetisees a partir de ces deux genes interviennent certainement dans la mCme voie meta- bolique regulant la croissance et la di~~renciation cellulaire [ 16, 19,2 1 ]. Par ailleurs, lexpression du gene est variable : en effet, la mutation est inscrite sur lun des chromo- somes, dans toutes les cellules de lorganisme mais elle sexprime seulement lorsque survient une muta- tion somatique qui entraine la perte de lallble normal (perte de lheterozygotie). 11 y a developpe- ment dune lignee de cellules issues de la cellule porteuse de la double mutation. Ceci explique la repartition aleatoire des tumeurs. Les manifestations neuropsychiatriques sont tres frequentes avec des taux equivalents quel que soit le gene incoming [16, 191. Les p&valences de lepilepsie et de la deficience mentale sont tres variables en fonction des etudes, respectivement : entre 70 a 93 % pour lepilepsie et entre 50 et 80 % pour le retard mental [ 10-121. Ces pourcentages diminuent si lon tient compte des formes frustes de maladie de Bourneville, qui sont la plupart du temps meconnues parce que la mutation sexprime peu et quelle nentraine pas de symptome invalidant. Lepilepsie a un debut souvent tres precoce, avant le 7 mois, parfois par des crises partielles ou par des spasmes en flexion. La STB rep&se&e dailleurs 10 % des syndromes de West. La maladie des spasmes en flexion ou syndrome de West est une forme depilepsie propre aux nourris- sons, associee d des anomalies particulieres de lClectroencephalogramme (EEG) appelees hypsa- rythmie. Dans le cadre de la STB, les spasmes sont plus ou moins typiques et peuvent Ctre associes a des crises partielles. Chez lenfant plus grand, les crises partielles matrices et les crises partielles complexes sont les plus frequemment observees. Plus lepilepsie debute precocement, plus le pronostic est mauvais. Une etude suggere que le retard mental severe sobserve uniquement chez ies sujets ~pileptiques [12]. Mais la reciproque nest pas vrai puisque certains patients atteints de maladie de Boumeville ont une intelligence normale malgre une histoire Bpileptique ma1 Cquilibree [IO]. Hunt souligne aussi que les acquisitions matrices sont souvent moins retardees et que les garcons semblent avoir un risque accru de deficience mentale. Les troubles autistiques sont observes dans 17 a 68 % des cas en fonction des etudes [ 1, 2, 9, lo] et semblent plus frequents apres les spasmes infantiles [ 11, 131. Ainsi, lepilepsie, en particulier les spasmes 126 A, Jullien, J.C. Bouley infantiles, et ie retard menta1 apparaissent comme des facteurs dc risque a la survenue dun autisme dam la maladie de Bourneville [9] mais 1autisme peut survenir en leur absence [2, 71. Smalley [21] explique cette grande variabilite des resultats par le fait que certaines etudes incluent tous les troubles envahissants du developpement et elle retient une frequence de lautisme autour de 25 % chez les patients atteints de maladie de Bourneville (et 45 % si on compt~bilise tous les troubles envahissants du d~ve1oppeme~t~. Lauto- et l~h~t~ro-~~essivit~ sont souvent rappor- tees : environ un patient sur trois, avec une grande variabilite en fonction de la dverite de lagressivitk [lo]. Lhyperactivitk est notee dans un cas sur trois g un cas sur deux en fonction des groupes Ctudies [ll, 121. Ceci am&e 4 proposer un suivi psychiatrique systematique des enfants atteints de Bourneville &ant dorm6 la frequence des troubles psychiatriques associts. PERSPECTIVES DE RECHERCHE L&ude de lassociation maladie de Bourneville et autisme peut orienter les recherches SW lautisme pour lequel les Ctudes g&&iques sont diffkiles. La survenue de YCpiIepsie, de la deficience mentale et de lautisme semble like au nombre de t&w, mais les etudes sont en d&accord quant g la correlation entre localisation des tubers et sympto- matologie autistique. Effect&e sur de petits Bchan- tillons, aucune etude ne permet de conclure. Bolton et GrifIiths [2] observent que les diagnostics de retard mental et dautisme sont corrcles au nombre de taben et que fautisme se voit quand i1 y a une Iocalisation temporale. Mais Baker [1] ne retrouve pas de l~a1isation p~icu1i~re dans les cas dautisme et insiste sur 1a frequence de lassociation hypsarythmie et autisme dans la maladie de Bourne- ville. Une etude plus ancienne [12] demontrait limplication de lesions multiples bifrontales et posterieures dans les manifestations autistiques. Smalley [2 l] qui souhaite Cclaircir les mecanismes de comorbidite de lautisme et de la STB propose trois hypotheses : - la STB entrake des anomalies du doveloppement cerebral dans une region qui est impliquee dans Lautisme ; - les genes sont sur des loci t&s proches et se trans- mettent simultan~ment ; - Ia STB est a lorigine du dcveloppement de tubers ccrebraux, dun retard mental et dune epilepsie qui favorisent la survenue de lautisme. Smalley fait remarquer, & propos de fa troisieme hypothese, que le Q1 est bas dans les etudes ou lon retrouve beaucoup dautistes mais quil est diffkile de faire des etudes statistiquement significatives dans le domainc wtisme, Cpilepsie et Bourneville puisquil y a trcs peu de Bourneville non cpileptique. Hunt et Dennis [11] ont con&t que lepilepsie, surtout It debut precoce, et Ie retard mental sont des facteurs de risques au d6veIoppement de lautisme, mais ils mettent en avant quil existe des patients Bourneville autiste avec un QI normal et Bolton [2] suggkre que Icpilepsie nest pas une condition nkessaire au d~velop~ment de lautisme dans la mafadie de Bourneville. Les progres de Iimagerie fonctionnelle c6rebrale permettront certainement de visualiser de facon plus precise les l&ions cCrdbrales impliquees et aideront a clucider les consequences de la mutation sur le developpement cerebral. La seconde hypothese semble peu probable parce quelle ne tient pas compte du sex-ratio dans lautisme en general. MalgrC tout, les etudes gene- tiques de liaison ~Z~~~uge~ en tours pourraient fournir une reponse definitive sur cette hypothese. CAS CIINIQUE Un cas clinique va maintenant illustrer les dificultes souvent rencontrees face a Iintrication de lbpilep- sie, du retard mental et des troubles psychiatriques chez un enfant et permet denvisager quelques axes diagnostiques et therapeutiques. Adrien a et& adresse h lbge de quatre ans k fhopital de jour pour des troubles du developpement associes a une epilepsie ddtiologie indeterminee. Le diagnostic de maladie de Bourneville a et6 pose au tours de 1hospitalisation de jour. Un traitement chirurgical a et& propose, nous en examinerons Ies bCn&kes. Adrien etait ne g 37 semaines damcnorrhee par cesarienne pour presentation par 1e siege et grossesse gemellaire dizygote. Sa jumelle etait en bonne Sante, elle ne presentait aucun signe de maladie de Bourne- ville et navait pas de trouble psychiatrique. 11 ny avait, a priori, pas dantecedents familiaux de maladie de Boumeville, mais Ia famille paternelle navait pas et6 interrogee puisque le pere navait pas reconnu lenfant, Le rythme des acquisitions etait dans les limites de ta normale : B 10 mois, if commence B ramper et se tient apsis, la marche sans appui est acquise au lri mois. A 24 mois, il mange seul, obCit aux ordres simples, superpose des cubes, joue avec sa saeur et associe quefques mots. Cepen- dant il nest pas scolarise en meme temps que sa jumelle parce qui1 nest pas propre. Maladie de Boumeville, Cpilepsie et troubles du d~veloppement 127 Adrien a et& adress & lequipe de secteur, par le service de protection materno-infantile a deux ans et demi pour une hyperactivitb, mais la m&e interrompt rapidement le suivi psychiatrique. Elle expliquera que le developpement lui Ctait apparu normal jusqua la survenue de crises depilepsie. Lepilepsie a commence a 33 mois, au tours de pits febriles pendant une gastro-entdrite, par des crises partielles de une minute sans chute avec myoclonies des membres superieurs et hypotonie cervicale. Puis les crises se sont modifiees, pour devenir tonico-cloniques g~n~ralis~es avec perte de cormaissance pendant deux a trois minutes. Le pediatre a remarqud une perte des acquisitions en quelques mois et une cassure de la courbe pond&ale : il note un comportement regressif dallure autistique, avec perte totale du babillage, passivite et isolement alternant avec des moments dagitation. LEEG mettait en evidence un rythme de quatre a cinq cycles par secondes et des polypointes-ondes en bouffees diffuses. Des calcifications multiples Ctaient les seules anomalies visibles au scanner cerebral : la toxoplasmose est Ccartee par les serologies qui sont negatives. A lentree, le tableau clinique etait cot& en uti- lisant la classification americaine des troubles mentaux (DSM-IV), trouble envahissant du develop- pement de type desintegratif (axe 1) avec retard mental severe (axe 2) et Cpilepsie (axe 3). Le diagnostic Ctait particulibrement difftcile & Ctablir, puisque 1Ctiologie de lepilepsie &it inconnue et que le pole autistique Ctait particuliere- ment d$veloppe (score autistique a 25 pour un total a 41 a 1Echelle des comportements autistiques). Les criteres A du DSM IV pour troubles autistiques sont remplis : - Alterations quali~tives des interactions sociales : l pas de contact oculaire, pas ~utilisation de mimique faciale dans linteraction ; l incapacite & Ctablir des relations correspondant au niveau de ddveloppement ; l ne cherche pas a partager ses plaisirs ; l manque de reciprocite sociale et Cmotionnelle. - Langage et communication : l absence totale de langage ; l absence de (( faire semblant )). - Caractere restreint et rep&itif des comportements : preoccupation persistante pour certaines parties des objets (lumibre, roues des petites voitures, creux des objets quil observe avec une chaine quil garde toujours avec lui). Le DSM precise par ailleurs que le trouble autis- tique est parfois associe a la maladie de Boumeville. Cependant, le cas de Adrien parait mieux cot6 en trouble desintegratif parce quil y a un net flechisse- ment des acquisitions apres un developpement normal jusqua deux ans. Si on utilise la Classification franqaise des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent (CFTMEA), on peut Bvoquer le diagnostic (( autre for-me dautisme )) : - les troubles de la relation sont au premier plan (lisolement est important avec pr&ence de manceuvres de retrait autistique, il ny a pas de deve- loppement du langage et les Cmissions vocales se limitent a des ~ognements et B un babillage de voyelles) ; - il ny a pas de stereotypic en dehors des preoccu- pations persistantes pour certaines parties des objets et on ne retrouve pas dimmuabilite ; - la dysharmonie du developpement cognitif est tres difficile a &valuer du fait dun retard severe. La comprehension des situations est tres limitee et il ne semble pas avoir de rep&age temporospatial. Adrien na jamais dutilisation adaptCe des objets quil explore par le toucher et le contact oral. 11 ny a pas de comprehension du (( non P, ni des ordres simples. On note aussi une hypemctivit~ alternant avec des kpisodes de somnolence. I1 a des troubles du sommeil avec r&veils precoces et des troubles du comporte- ment alimentaire de type pica. Malgre lacide valproique (DCpakine@), Adrien presente dans les mois qui suivent ladmission, une intensification de lepilepsie avec une crise par jour environ, survenant de faqon preponderante la nuit. LEEG sest modifie : il y a des bouffees dondes aigues a la stimulation lumineuse sans pointes- ondes. Les crises persistent malgre le traitement et il est decide dadoindre une benzodiazepine (~lobazam : 4 Urbanyl ) sans benefice durable. Un bilan approfondi est realid devant le caractere resis- tant de lepilepsie. A lIRM, on retrouve des nodules sous-ependymaires calcifies, associes a une lesion dallure dysplasique cortico-sous-corticale frontale droite avec un discret Clargissement ventriculaire sus-tentoriel. A IEEG, les traces de veille et de sommeil sont ma1 structures et mettent en evidence lexistence de sdquences dondes lentes frontales droites amples, non bloquees par louvertures des yeux, diffusant aux regions frontales et centrotempo- rales gauches. La sclerose tubereuse de Bourneville est &oquee malgre labsee_ce de lesion cutanee. Lessai de la carbamaz~plne (T~~~tol*~ permet un a&t des crises pendant deux mois avec un meilleur rep&age temporospatial et une diminution de linsta- bilite. Malheureusement les crises reprennent sur un autre mode : il y a dabord une absence puis des myoclonies des membres superieurs accompagnees 128 A. Jullien, J.C. Bouley dune rougeur de la face. La prescription de viga- batrin (Sabril@) ne permet quune amblioration tran- sitoire. La prCsentation clinique des crises Bvolue encore : tremblement fin des extrCmit& puis raidis- sement. LEEG viddo permet de faire le lien entre la sCmiologie des crises et les perturbations Blectriques (rCvei1, tcarquillement des yeux puis dkviation d gauche, extension des membres supkrieurs &!vation du tronc et de la nuque, relflchement). LactivitC de base est lente et moyennement structurke. Les images en tomog~phie monophotonique (SPECT : single photon emission computed tomo~aphy) permettent dapprkier le debit vasculaire c&bra1 qui est diminuC au niveau de la l&ion d&j8 rep&e en IRM. La bonne corrdlation anatomo-Clectroclinique fait suspecter un tuber et permet de poser lindication de lintenrention chirurgicale qui a consist6 en labla- tion dune dysplasie frontale droite. La partie r&C- q&e est la partie antkeure de F2 et F3 et du cortex orbitaire droit. 11 existe des calcifications en profon- deur se prolongeant vers le ventricule. L,examen ~atomopa~olo~que de la pi&e opkatoire confirme la maladie de Bo~eville. 11 ny a pas de skquelle motrice & linte~ention chirurgicale et les crises dkpilepsie sinterrompent. Les emegistrements Clectroenckphalographiques sont cependant encore perturb& nkessitant le maintien dantibpileptiques (vigabatrin et carmabazdpine). Adrien fait des progrks notables dans le domaine de la relation et de la communication. En effet, lattention conjointe est parfois prksente, il nest plus somnolent, il peut rester concentrk de courts instants sur des jeux et manifeste de lintdr& aux 6changes avec ladulte. La comm~ication avec les enfants nest toujours pas investie. Malgrt=! 1Cvolution favo- rable, le langage ne semble pas progresser. Ceci peut en partie sexpliquer par la r&e&on du pied de F2 F3 & droite et par la prkence dune l&ion symkrique controlatkale qui correspond g laire de Broca. Les troubles du comportement alimentaire sont encore impressionnants. Les scores de IECA (Cchelle des comportements autistiques) ont CtC mod%& avec une diminution du score autistique B 16 pour un total de 40 : il recherche moins lisolement mais est devenu turbulent et hCttroagressif. En effet, quelques mois apr& Iintervention, lagressivite est apparue dabord vers les objets puis vers les personnes : elle est maintenant au premier plan. La m&e explique quil est plus agressif quand il est fatiguk, elle a fait le lien avec ldpilepsie &ant don& laspect on-off (d&but et fin brusque sans raison apparente) des dpisodes dagressivitd qui durent quelques minutes. Elle distingue lagressivit8 de lopposition. Actuellement, les crises de violence sont incontrdlables et pluriquotidiennes. 11 semble quil ait deux modes de contact agressif : un qui est inscrit dans la relation (jeu de poursuite avec une attention conjointe), et un deuxikme type dagressi- vitC au tours de laquelle lenfant se prkcipite sur un adulte ou un enfant sans raison et oti il agrippe tout azimut sans quon parvienne B le faire l&her prise. La question de lorigine Bpileptique de 1agressivitC est posCe : 1EEG toujours t&s perturb6 (activitb ma1 modulke, sCquence dondes lentes theta et delta en regard de la rbgion frontale droite et des anomalies asynchrones ~ontocen~ales gauches) ne permet pas de conclure. DISCUSSION Discussion diagnostique A son enMe, Adrien ne prksentait pas un tableau dautisme typique mais ce diagnostic aurait pu Ctre &oqut, Cest lhistoire qui a orient6 vers un trouble dCsintt?gratif et lassociation avec une Cpilepsie a fait rechercher soi~eusement une Ctiologie organique au tableau psy~hiat~que. Dans le cas dAdrien, la chirurgie a permis une stabilisation de lepilepsie et une reprise des acquisitions. Le contact sest amClior& le diagnostic dautisme nest plus mainte- nant envisageable et cest laspect ddficitaire qui prCdomine. Ceci illustre que lasso&ation retard mental et Cpilepsie trbs frkquente dans la STB, entraine une perturbation des acquisitions et un repli qui peuvent faire kvoquer B tort, le diagnostic dautisme. Le cas dAdrien met en avant lintrication du trouble autistique, de lhypera~tivit~, de lagressivitk et de lkpilepsie chez les patients sou~ant dune maladie de Boumeville ce qui etait annon& dans la litkature. Quelles dimarches pour dkpister une maladie de Bourneville devant un tableau psychiatrique ? Certains auteurs considerent quun trouble atitistique associk B une bpilepsie chez le jeune enfant doit faire rechercher une s&rose tubkreuse [ 133, surtout si les crises ont debut& prkocement et sil sagit de spasmes en flexion. Lanamnkse, lexamen cutank, le scanner c&%bral, au moindre doute lIR.M, voir Ikchographie cardiaque et r&ale, doivent orienter le clinicien [20]. La maladie de Boumeville doit etre recherchCe parce quelle peut modifier la prise en charge. Maladie de Boumeville, Cpilepsie et troubles du dkveloppement 129 kpilepsie et troubles psychiatriques Ce tableau clinique met en evidence la grande varia- bilite des manifestations epileptiques dans la STB (syndrome de West, crises generalisees ou partielles complexes : tremblements, reaction vasoplegique). Meme lheteroagressivite nous est apparue comme pouvant etre dorigine Cpileptique mais cette Cven- tualite na pas CtC Cvoquee dans la litterature. Ce cas clinique montre que lepilepsie, meme si elle debute apres les deux premieres annees, peut avoir de lourdes repercussions sur le developpement. On pourrait meme considerer quil y a, dans ce cas clinique, une relation entre Cpilepsie et retard des acquisitions puisque lenfant a progresse depuis la regression des crises. Traitement mddicamenteux de lkpilepsie La comorbidite de lepilepsie et de lautisme est importante, cependant il y a peu detudes sur lutili- sation des antiepileptiques chez lautiste. 11 en est de mCme pour lutilisation de ces medicaments dans la maladie de Bourneville au tours de laquelle, comme nous lavons vu, lepilepsie est particulibrement frequente. Nous avons souligne quAdrien etait tres somno- lent avant la chirurgie, ce symptome peut etre attribue aux traitements medicamenteux ou aux phases post-critique des crises. Gillberg, en 1991, a explique les effets nefastes des anticonvulsivants sur les symptomes negatifs de lautisme (retrait, inertie, manque de motivation) mais, il expose lamelioration de la symptomatologie autistique sow carbamazepine avec peu deffets indesirables sur le comportement par rapport aux autres molecules [6]. Le lamotrigine (Lamictal@) a CtC CtudiC chez 50 enfants Cpileptiques dont 13 Ctaient autistes. 11 parait plus efficace sur les crises partielles et les absences et a montre une amelioration des perfor- mances et des symptomes autistiques chez huit autistes sur 13 [23]. Le vigabatrin (Sabrif) a une efficacite particuliere dans la STB : il permet chez le petit enfant souffrant dhypsarythmie, une regression de lepilepsie avec une reperfusion con&&e au SPECT de zones Cpileptogenes souvent temporales differentes des tubers [4]. Les effets indesirables des antiepileptiques ont CtC &dies de facon g&&ale. Tous les auteurs decon- seillent lassociation de plusieurs medicaments. Ce principe peut Ctre cependant difficile a appliquer comme dans le cas dAdrien puisque lepilepsie persistait malgre les prescriptions medicamenteuses. La phenytoine (Di-hydan@) est la molecule entrainant le plus de diminution des performances mnesiques, motrice et de concentration. Le phenobarbital (Gardenal@) nentrave pas le developpement mais diminue les capacites mnesiques. Lacide valproique (DCpakine@) a un effet moindre sur les performances mais semble plus fi-Cquemment agir sur le comporte- ment (agitation, irritabilite ou agressivite). Le carba- mazepine (TCgretol@) apparait comme le mieux tolere et surtout le moins sedatif des antidpilep- tiques classiques mais provoque des nausees et une elevation des enzymes hepatiques ne contre-indi- quant pas, le plus souvent, la poursuite du traitement. Le carbamazepine est aussi connu pour son effet thymoregulateur, mais des effets paradoxaux sont d&-its : agitation, irritabilite ou agressivite [22]. Les benzodiazepines entraveraient les perfor- mances cognitives et la concentration. Elles semble- raient avoir dautres effets indesirables puisquont CtC constatees une aggravation paradoxale de lanxiete et la survenue de coleres dans 10 % des cas, surtout chez ceux presentant des tumeurs cerebrales [ 151. Ces molecules sont done dificiles a manier dans la STB. IntCret de la chirurgie Dans le cas dAdrien, la chirurgie a permis une reprise des acquisitions. La litterature a deja fait part de progres constates apres la chirurgie mais les resul- tats ne sont pas stables dans le temps. Apres chirurgie, deux garcons atteints de maladie de Bour- neville, Cpileptiques et autistes se sont ameliores. Mais pour lun dentre eux, la diminution des signes autistiques (amelioration des scores, meilleure adap- tation sociale avec diminution de lheteroagressivite, meilleure utilisation du langage, augmentation du QI) na CtC que provisoire [5]. La resection des tubers peut diminuer lepilepsie et cest pour cela quune intervention chirurgicale a CtC pratiquee dans notre exemple. La chirurgie peut etre proposee quand les tubers provoquent dautres complications (compression, hypertension intra- cranienne), mais elle nest souvent que partielle, &ant donne la multiplicite des localisations dans la STB. Par ailleurs, elle nest pas sans risque (nous avons souligne labsence de progres dans le domaine du langage comme pouvant etre secondaire a la resection chirurgicale) et les indications sont a poser avec prudence. 130 A. Jullien, J.C. Bouley CONCLUSION La maladie de Bourneville est une maladie genetique au cow-s de laquelle lepilepsie, le retard mental, les troubles envahissants du developpement et dautres manifestations psychiatriques sont frequents. 11 est done indispensable de proposer un suivi psychia- trique systematique chez les patients atteints de sclerose tubereuse. Inversement, il faut, devant un tableau associant troubles envahissants du develop- pement et Cpilepsie, penser au diagnostic de maladie de Boumeville et demander les investigations necessaires parce que ce diagnostic peut modifier la conduite a tenir. Le traitement conseille pour lepilepsie du nour- risson atteint de maladie de Boumeville est le viga- batrin. Le carbamazepine, le lamotrigine nont pas CtC CtudiC dans la sclerose tubereuse mais ils semblent &t-e les mieux toleres des anticonvulsivants et peuvent Ctre utilises en premiere intention. La chirurgie peut etre parfois proposee pour lepilepsie ou bien lors dautres complications likes aux processus expansifs intracerebraux. Lassociation maladie de Boumeville, trouble autistique permet comme nous lavons vu, une approche genetique interessante des troubles enva- hissants du developpement meme si les mecanismes physiopathologiques dintrications des tubers, de lepilepsie, du retard et des troubles psychiatriques sont encore ma1 connus. REMERCIEMENTS Nous remercions toute lequipe de lunite Arc-en- Ciel pour sa collaboration dans la prise en charge de lenfant dont il a CtC question ici et pour sa disponi- bilite qui a permis la realisation de cet article. RRFRRENCES 1 Baker P, Piven J, Sato Y. Autism and tuberous sclerosis complex: prevalence and clinical features. J Autism Dev Disord 1998 ; 28 : 279-85. 2 Bolton PF, Grifftths PD. Association of tuberous sclerosis of temporal lobes with autism and atypical autism. Lancet 1997 ; 349 : 392-S. 3 Boumeville DM. Contribution a letude de lidiotie I : observa- tion III. 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