Les troubles envahissants du développement: de ?· qu’il est sourd. ... classer,aligner ou faire…

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    15-Sep-2018

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<ul><li><p>Rassurer les parents ou orienter lenfant ?</p><p>Le mdecin responsable du suivi priodique desenfants est le premier que les parents consultent de-vant des symptmes du spectre autistique. Quand ungnraliste pose un diagnostic de TED, ce dernier estconfirm neuf fois sur dix1. Lorsque les parents ob-servent des particularits sociocommunicatives ainsiquune restriction importante des intrts et des jeuxde leur enfant, lomnipraticien doit choisir entre les ras-surer ou orienter lenfant vers un centre de diagnosticde deuxime ligne2. Bien que les parents soient gn-ralement de fins observateurs de leur enfant et dtec-tent rgulirement des particularits ds la deuximeanne, le diagnostic se fait encore souvent en moyenneaprs lge de 5 ans. Il existe donc toujours un dlaide quatre ans entre les premiers soupons et le dia-gnostic formel dautisme3.</p><p>Les signes dappel</p><p>Les signes dappel chez un enfant de moins de deuxans, quelle que soit la dure du dveloppement nor-mal qui prcde les inquitudes parentales, sont les sui-vants : lenfant est trop tranquille ou au contraire irri-table, il est difficile consoler et ne semble pas tirerprofit du contact physique avec sa mre. Il peut pa-ratre indiffrent la voix maternelle et spcialement lappel de son prnom, jusqu donner limpressionquil est sourd. Le dveloppement du langage cesse,ou lenfant ne communique pas par le langage. Lesmimiques faciales habituellement associes au contactsocial chez lenfant (sourire-rponse et contact visuel)sont rares, atypiques ou absentes. Plus tard, lenfantsemble peu intress par les gens. Il est indpendantet est peu prs silencieux. Il ne fait que peu ou pas dedemandes clairement diriges vers ses parents et ne r-agit que peu leur dpart ou leur retour. Les gestesassocis la communication (tendre les bras pour sefaire prendre, faire au revoir, pointer du doigt pour si-gnifier un besoin ou un intrt) ne sont pas utilisspour compenser labsence de langage, le cas chant.Lenfant nimite pas les sons ni les gestes. Ses activitssont solitaires et rptitives (fermer ou ouvrir, lancer,classer, aligner ou faire tourner des objets et des jouets).Il regarde plus longtemps quun autre enfant le dtaildes choses, mais non ce quon lui montre du doigt. Ilexplore de faon atypiquement longue ses doigts ou</p><p>Le Mdecin du Qubec, volume 45, numro 2, fvrier 2010</p><p>Les troubles envahissants du dveloppement : de maladie diffrence</p><p>4</p><p>45</p><p>La Dre Dominique Cousineau, pdiatre, est chef de lasection sur le dveloppement au Dpartement de pdia-trie du CHU Sainte-Justine et professeure agrge lUniversit de Montral. La Dre Chantal Caron, psy-chiatre, exerce la Clinique dvaluation des troublesenvahissants du dveloppement de lHpital Rivire-des-Prairies, Montral. Le Dr Laurent Mottron, psy-chiatre, est chercheur et clinicien en autisme lHpitalRivire-des-Prairies et professeur titulaire au Dparte-ment de psychiatrie de lUniversit de Montral.</p><p>Que dois-je faire moi-mme ?le rle du gnraliste dans lautisme</p><p>Dominique Cousineau, Chantal Caron et Laurent Mottron</p><p>Lo a eu son diagnostic dautisme il y a six ans.Vous le voyez en raison dune crise anxieuse pendant la-quelle il a bris un objet.Un psychiatre lui a prescrit de la rispridone,mais il ne la pas revu depuis.Sesparents vous demandent de renouveler lordonnance et se disent proccups de son poids.Vous avezde nombreuses questions.Par ailleurs,son pre sinquite aussi pour son autre fils,Tristan,2 ans,qui aun retard dans le dveloppement de la communication.Il le croit aussi atteint dun TED.Vous vous ques-tionnez sur les signes prcoces et la possibilit dun diagnostic avant lge de 3 ans.Devez-vous poserun diagnostic,rassurer les parents ou diriger lenfant vers un spcialiste ?</p></li><li><p>ses mains, les plaant devant ses yeux ou sur le ct deson visage, souvent en les fixant latralement. Dans desmoments joyeux, il sautille sur la pointe des pieds enagitant ses bras et ses mains de haut en bas, mettantdes sons qui ne ressemblent pas ce que les enfants pro-</p><p>duisent habituellement. Certains bruits domestiqueslui font porter les mains aux oreilles. Il se rveille trssouvent la nuit. Parfois, il joue seul dans son lit et se ba-lance. La vie familiale est perturbe par ses colres quisurviennent au moment de changer dactivit.</p><p>Que dois-je faire moi-mme ? Le rle du gnraliste dans lautisme</p><p>Le questionnaire du M-CHAT</p><p>Rpondez aux questions suivantes en vous fiant au comportement habituel de votre enfant.</p><p>1. Est-ce que votre enfant aime se faire balancer, que vous le fassiez sauter sur vos genoux, etc. ? OUI</p><p>2. Est-ce que votre enfant est intress par les autres enfants ? OUI</p><p>3. Est-ce que votre enfant aime grimper, les escaliers par exemple ? OUI</p><p>4. Est-ce que votre enfant aime jouer au jeu de coucou ou la cachette ? OUI</p><p>5. Est-ce que votre enfant a dj fait semblant, par exemple, de parler au tlphone, de prendre soin dune poupe, etc. ? OUI</p><p>6. Est-ce que votre enfant utilise son index en pointant les objets pour demander des choses ? OUI</p><p>7. Est-ce que votre enfant utilise son index pour vous montrer ce qui lintresse ? OUI</p><p>8. Est-ce que votre enfant joue adquatement avec les petits objets (Ex. : autos, blocs), sans seulement les mettre dans sa bouche, les manipuler sans but prcis ou les chapper ? OUI</p><p>9. Est-ce que votre enfant vous amne parfois des objets pour vous montrer quelque chose ? OUI</p><p>10. Est-ce que votre enfant vous regarde dans les yeux durant au moins deux secondes ? OUI</p><p>11. Est-ce que votre enfant semble parfois hypersensible certains sons (par exemple, se bouche-t-il les oreilles) ? NON</p><p>12. Est-ce que votre enfant vous sourit en voyant votre visage ou votre sourire ? OUI</p><p>13. Est-ce que votre enfant vous imite (Ex. : vous lui faites une grimace et votre enfant tente de faire la mme chose) ? OUI</p><p>14. Est-ce que votre enfant rpond quand vous lappelez par son prnom ? OUI</p><p>15. Si vous pointez un jouet lautre bout de la pice, est-ce que votre enfant le regarde ? OUI</p><p>16. Est-ce que votre enfant marche ? OUI</p><p>17. Est-ce que votre enfant porte attention ce que vous regardez ? OUI</p><p>18. Est-ce que votre enfant fait des mouvements inhabituels avec ses doigts prs de son visage ? NON</p><p>19. Est-ce que votre enfant a dj essay dattirer votre attention sur ce quil fait ? OUI</p><p>20. Vous tes-vous dj demand si votre enfant tait sourd ? NON</p><p>21. Est-ce que votre enfant comprend ce que les gens lui disent ? OUI</p><p>22. Est-ce quil arrive votre enfant de fixer le vide ou derrer sans raison ? NON</p><p>23. Est-ce que votre enfant regarde votre visage pour vrifier votre raction quand il rencontre une situation inhabituelle ? OUI</p><p>Examen positif : en cas de rponse diffrente 2 lments rouges ou 3 lments rouges ou verts</p><p>Source: Diana Robins, Deborah Fein, Marianne Barton. Questionnaire du M-CHAT.Atlanta: Georgia Sate University ; 1999. Traduction franaise : Marie-Hlne Belle-Isle Proulx, 2008. Site Internet : www2.gsu.edu/~psydlr/Diana_L._Robins,_Ph.D._files/M-CHAT_FrenchCanadian.pdf. Reproduction autorise.</p><p>Encadr</p><p>Un dpistage et un diagnostic prcoces menant une prise en charge spcialise auront un effet po-sitif sur le patient ainsi que sur la famille qui doit faire face au dfi dlever un enfant diffrent.</p><p>Repre</p><p>46</p><p>http://www2.gsu.edu/~psydlr/Diana_L._Robins,_Ph.D._files/M-CHAT_FrenchCanadian.pdf</p></li><li><p>Lexamen de dpistage</p><p>La prsence claire dun ou de plusieurs des signes pr-cdents doit entraner un examen de dpistage desTED4, ce qui est tout fait possible dans le cadre duneconsultation mdicale chez le mdecin responsabledu suivi priodique. Le M-CHAT (Modified Checklistfor Autism in Toddlers) est un court questionnaire de23 questions ne ncessitant aucun examen direct (en-cadr)5. Sa sensibilit est denviron 85%, et sa spcificitpeut atteindre 65%6.La dcision de diriger le patient enspcialit ou non se fonde sur le jugement clinique, partir du rsultat de lexamen de dpistage, combin ounon la prsence dautres facteurs : stabilit des signesdappel pendant un mois, retard de dveloppement ounon, rgression langagire ou psychomotrice, symp-tmes physiques (comitialit, dysmorphies, anomaliede lexamen neurologique), trouble du dveloppementdans la fratrie ou chez les cousins du deuxime degr(bote outils). Un examen de dpistage positif unereprise, ou douteux deux occasions, justifie lorienta-tion vers un centre de deuxime ou de troisime ligne.Si lexamen savre ngatif et que le doute persiste, unsecond examen un mois plus tard est recommand. Ilest essentiel de suivre de trs prs le dveloppement desenfants chez qui la communication ne sinstalle pas defaon normale afin de ne pas retarder un ventuel dia-gnostic et de permettre une prise en charge prcoce7.Un dpistage et un diagnostic prcoces menant uneprise en charge spcialise auront un effet positif sur lepatient ainsi que sur la famille qui doit faire face au dfidlever un enfant diffrent.</p><p>Quel est le rle du gnraliste dans le suivi de lenfant ?Le suivi physique et linformation</p><p>Il est souvent difficile pour la famille dun jeune en-fant autiste (et encore plus dun adulte), ainsi que pourles intervenants qui gravitent autour de lui, de lui fairesubir un examen physique. Parce quils font peu de de-mandes ou quils les font de manire difficile saisirpour lentourage et parce quils ont parfois des symp-</p><p>tmes externaliss (agitation, agressivit), les autistesrisquent de ne pas recevoir les soins de sant mmelmentaires.Toutefois, avec la participation de lentou-rage, souvent avec laide dun intervenant qui connatlenfant ou ladulte autiste, lexamen et les soins sont tout fait possibles. Cest pourquoi les problmes de santdoivent faire lobjet dune valuation active de la part dumdecin de famille, mme en labsence de plainte et, afortiori, sil existe des signes dappel.</p><p>Le mdecin ne doit pas valider de thrapies coteusessans fondement scientifique qui sont parfois dange-reuses (voir larticle de la Dre Caron intitul : Dboulon-nons les mythes dans le prsent numro).Une tude aus-tralienne a malheureusement rvl quun tiers desmdecins validaient ces traitements parallles auprsdes familles8. Ces dernires accdent facilement uneinformation non filtre pour sa qualit scientifique etles faux miracles dans le domaine de lautisme sontnombreux, depuis la scrtine jusquau rgime sans glu-ten9. Un intrt particulier doit tre port aux effetsdune dite slective impose par les parents. Lalimen-tation de la personne autiste est, en effet, frquemment</p><p>Form</p><p>atio</p><p>n co</p><p>ntin</p><p>ue</p><p>Le Mdecin du Qubec, volume 45, numro 2, fvrier 2010</p><p>Les rgles du dpistage des TED7</p><p>1. Prendre au srieux linquitude dun parent.2. Demander aux parents sils ont des proccupations au sujet </p><p>de leur enfant.3. Surveiller la prsence dun des signes alarmants suivants :</p><p>O 12 mois : ne babille pas, ne pointe pas, ne fait pas de gestesocial et communicatif ou ne rpond pas son prnom.</p><p>O 16 mois : ne dit pas de mot seul.O 24 mois : ne fait pas de phrases de deux mots.O tout ge : perd sa capacit langagire ou sociale.</p><p>4. Surveiller spcifiquement la fratrie dun enfant ayant un TED.5. Si vous ou quelquun dautre souponnez un TED, effectuer </p><p>un test de dpistage (questionnaire M-CHAT).6. Si le test de dpistage est positif, diriger le jeune vers </p><p>une quipe dvaluation interdisciplinaire des TED.7. Si le test est ngatif, renouveler lexamen et linterrogatoire </p><p>le mois suivant.</p><p>Bote outils</p><p>!</p><p>Les problmes de sant doivent faire lobjet dune valuation active de la part du mdecin de famille,mme en labsence de plainte et, a fortiori, sil existe des signes dappel.</p><p>Repre</p><p>47</p></li><li><p>complique de difficults de nature sensorielle (Ex. :ddain de certaines textures) et comportementale (ri-gidit des choix alimentaires). Par ailleurs, contraire-ment la rumeur, les maladies du tube digestif ne sontpas plus frquentes chez les personnes atteintes duntrouble du spectre autistique10. Enfin, le calendrier vac-cinal est le mme que chez les autres enfants.</p><p>Lexamen physique dun autisteUn autiste qui ne communique pas verbalement</p><p>pourra exprimer la douleur par un changement inex-plicable de comportement (prostration inhabituelleou au contraire automutilation et agitation). Les au-tistes ont une sensibilit la douleur au moins quiva-lente celle de la population gnrale11, et cest la capa-cit sexprimer oralement, par exemple pour indiquerquils ont mal,qui est rduite chez eux et qui masque lessignes cliniques de la souffrance physique.Au contraire,les personnes atteintes du syndrome dAsperger,qui sontparfois trs attentives leur sant physique, peuventconsulter le mdecin avec une information techniqueextrmement dtaille.</p><p>Quel est le suivi pharmacologique proposer ?</p><p>Le suivi couvre essentiellement les autres maladiespsychiatriques et neurologiques associes aux TEDqui sont prsentes. Toutefois, trop dautistes reoiventdes mdicaments alors que des mesures psychodu-catives et psychosociales pourraient suffire jugulerune crise. Cest pourquoi linstauration du traitementmdicamenteux se fera une fois seulement que les ap-proches psychoducatives et psychosociales aurontt considres.</p><p>Le trouble dficitaire de lattention avec ou sans hyperactivit </p><p>Le trouble dficitaire de lattention avec ou sans hy-peractivit (TDAH) touche aussi les personnes ayant unTED. Le traitement pharmacologique du TDAH estalors le mme que chez une personne sans TED. Le g-</p><p>nraliste et le pdiatre peuvent eux-mmes prescrire lesmdicaments ncessaires et en assurer le suivi. La r-ponse favorable aux psychostimulants est un peu plusfaible que chez les personnes souffrant seulement dunTDAH. Les patients atteints du syndrome dAspergerou dun trouble envahissant du dveloppement nonspcifi rpondent gnralement mieux que les autisteset que ceux prsentant une dficience intellectuelle12. Ilspeuvent aussi ressentir plus deffets indsirables (lthar-gie, retrait social, strotypies, dysphorie et irritabilit).</p><p>Lanxit et la dpressionLe syndrome dAsperger est associ de manire im-</p><p>portante une souffrance psychologique de type anxitet dpression13. Un traitement mdicamenteux est sou-vent instaur en ce sens.</p><p>Le trouble de comportementLes autistes dont les aptitudes langagires et le quo-</p><p>tient intellectuel non verbal sont infrieurs la moyennede la population sont plus susceptibles davoir des com-portements extrioriss (agitation, agressivit, auto-mutilation). Ces derniers peuvent tre la manifestationdautres maladies psychiatriques ou physiques (troubleanxieux, maladie affective, fcalome, reflux gastro-sophagien, ulcre, otite, sinusite, douleur dentaire).Une fois laffection disparue, les comportements per-turbateurs sestompent souvent. En dehors dun pro-blme de nature physique, ces comportements peuventaussi rvler une difficult prouve par le patient. Lesautistes sont trs sensibles tout changement de leurenvironnement (horaire, routines, intervenants, dispo-sition des objets). Un changement peine perceptiblepar Monsieur et Madame Tout-le-monde peut doncrevtir une importance capitale pour une personne pr-sentant un TED, qui ragit alors en sagitant ou en sedsorganisant.Comme il nest pas toujours facile de trou-ver llment de lenvironnement qui agit sur le compor-tement, il faut parfois se rsoudre traiter le sympt...</p></li></ul>

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