Les procédés chirurgicaux de réanimation labiale dans la paralysie faciale

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    16-Sep-2016

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Article originalLes procds chirurgicaux de ranimation labialedans la paralysie facialeLips reanimation in facial palsy: surgical approachD. Labb a,*, H. Bnateau a, J. Bardot baService de chirurgie maxillo-faciale et plastique, CHU Caen, 14033 Caen cedex, FrancebService de chirurgie plastique, hpital de la Conception, Marseille, FranceRsumLes auteurs rapportent les diffrents procds chirurgicaux dcrits dans la littrature internationale pour ranimer les lvres dans laparalysie faciale. Aprs avoir rappel les points importants concernant la suture nerveuse avec ou sans greffe, les solutions palliatives sontdtailles, en diffrenciant les ranimations de lvre suprieure et infrieure, uni- ou bi-latrales. Les techniques chirurgicales des procdsles plus employs sont exposes, en insistant particulirement sur la myoplastie dallongement du muscle temporal, ainsi que sur lestransferts musculaires revasculariss et rinnervs. 2002 E ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.AbstractWith an extensive review of the literature, the authors described the surgical approach of the labial reanimation in facial palsy. First theyremind some important points about neural suture, with or without graft. After, the paliatives procedures are detailed (upper and lower lip,unilateral or bilateral). The main surgical treatments are exposed in technical notes, particularly lengthening temporalis myoplasty and freemuscle transplantation. 2002 E ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. All rights reserved.Mots cls: Paralysie faciale; Chirurgie; Myoplastie du temporal; Transfert musculaire; Greffe nerveuseKeywords: Facial palsy; Surgery; Temporalis myoplasty; Muscle transplantation; Nerve graftLa paralysie labiale, isole ou intgre dans une paralysiefaciale complte, est responsable de troubles majeurs esth-tiques et fonctionnels.Son traitement est si possible tiologique, par suture ougreffe nerveuse. En cas dimpossibilit technique, le chirur-gien dispose de nombreuses techniques chirurgicales detraitement palliatif avec des rsultats souvent trs satisfai-sants.Concernant la lvre, le traitement aura deux objectifs : sur le plan esthtique, il cherchera obtenir unesymtrisation de ltage infrieur et moyen de la face(commissures buccales, pointe du nez, philtrum etsillon labio-mentonnier), tant au repos quau sourirevolontaire ; sur le plan fonctionnel, il tentera de corriger la comp-tence labiale et la flacidit de la joue, source de gne lalimentation (accumulation des aliments dans le sillongingivo-jugal), lincontinence salivaire, la gne respi-ratoire pouvant exister par collapsus inspiratoire delaile du nez.Quand, en plus de ces deux objectifs esthtique etfonctionnel, la mimique spontane motionnelle est resti-tue, le chirurgien peut estimer quil a su rpondre lensemble des souhaits de son patient.* Auteur correspondant.Adresse e-mail : labbe-d@chu-caen.fr (D. Labb).Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.PII: S 0 2 9 4 - 1 2 6 0 ( 0 2 ) 0 0 1 4 8 - 61. Ranimation labiale unilatrale1.1. La suture nerveuseLa rparation nerveuse doit toujours tre ralise si elleest techniquement possible, notamment chez le sujet jeune.Elle se fait par suture pi-prineurale, lappui prineuraltant responsable de la rsistance de la suture (Fig. 1). Un deux points suffisent habituellement pour suturer une bran-che du nerf facial [1].La recherche du nerf ls sera dautant plus aise et lesrsultats de la suture auront les meilleures chances dercupration si celle-ci est ralise dans les meilleurs dlais.Dans les trois premiers jours, les branches distales du nerffacial peuvent tre aisment localises grce au neuro-stimulateur. Au-del, la dgnrescence walrienne ne per-met plus cette recherche, et le remaniement cicatriciel rendsouvent difficile lidentification des moignons proximaux dunerf facial, obligeant frquemment dissquer le nerf partir de son tronc.Quelques rappels anatomiques pourront aider le chirur-gien retrouver le nerf rparer (Fig. 2).1. Lvre suprieure (muscles releveurs de langle de labouche, releveurs de la lvre suprieure, grands zygomati-ques, orbiculaire de la bouche) : les branches de division dunerf facial disposes en ventail reposent sur laponvrosemasstrine, puis elles pntrent la couche des musclespeauciers [2].2. Lvre infrieure (muscles orbiculaires de la bouche,abaisseur de la lvre infrieure, abaisseur de langle de labouche, buccinateur) : le rameau mentonnier du nerf facialchemine initialement sous le plan du platysma, puis devientplus superficiel en avant du pdicule facial pour pntrer leplan des peauciers. Sa projection cutane est variable depuisle bord basilaire jusqu 3 cm sous son niveau.Les principes de chirurgie nerveuse ne sont pas rappelsici car ils ne comportent aucune particularit.Insistons sur la ncessit dune suture nerveuse sanstension. Millesi [3] a pu montrer que la tension gnrait dela fibrose pouvant gner la repousse nerveuse. En cas deperte de substance nerveuse suprieure ou gale 1 cm, ilprne le recours la greffe nerveuse (Fig. 3) qui seratoujours prleve un peu plus grande que lespace grefferdu fait de sa rtraction habituelle. Sinon, lartifice dudroutement du nerf permet parfois en rapprochant lesextrmits suturer de se passer dune greffe nerveuse.Ueda [4] a montr que la terminaison nerveuse du greffonrgnr montre sur le plan histologique une fibrose pri-neurale et endo-neurale accentue, ainsi quun appauvrisse-ment en nombre daxones. Mais la qualit du nerf restesuffisante pour rinerver puissamment un muscle.Millesi [3] puis dautres [1] ont aussi prconis larsection dun anneau dpinvre denviron 5 mm auxextrmits libres des moignons nerveux. Largument est quele tissu conjonctif qui sinterpose entre les nerfs anastomo-ss provient surtout de lpinvre.Une fois effectue la rparation nerveuse par suture ougreffe, le suivi sera clinique ou lectromyographique tousles trois mois en ayant lesprit la vitesse de repoussenerveuse qui est de 1 mm/j.Il existe principalement deux sites donneurs de greffonsnerveux :Fig. 1. Suture nerveuse piprineurale [32].Fig. 2. Anatomie des muscles peauciers des lvres (nouvelle nomencla-ture). 1 Muscle releveur naso-labial. 2 Muscle petit zygomatique. 3 Musclegrand zygomatique. 4 Muscle orbiculaire de la bouche. 5 Muscle abaisseurde langle de la bouche. 6 Muscle releveur de la lvre suprieure. 7 Musclereleveur de langle de la bouche. 8 Muscle buccinateur. 9 Muscle abaisseurde la lvre infrieure. 10 Muscle mentonnier.Fig. 3. Greffe nerveuse [32].D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591 5811.1.1. Le plexus cervical (C-2 et C-3) (Fig. 4)Il prsente de nombreux avantages : permettre souvent un seul champ opratoire ; avoir une distribution en rseau proche de celle du nerffacial ; facilit de dcouverte ; absence presque totale daltration sensitive au niveaude la rgion de prlvement [5].La branche auriculaire du plexus cervical, la plus souventchoisie, est la plus large des branches ascendantes duplexus. Elle est repre en dessinant une ligne entre langlemandibulaire et la pointe de la mastode. ce niveau, labranche auriculaire chemine juste en arrire de la veinejugulaire externe, la surface du muscle sterno-clido-mastodien.Chez ladulte, un greffon dune longueur de 7 10 cm estfacilement prlev. Cette longueur peut tre augmente enpoursuivant la dissection partir du bord postrieur dumuscle sterno-clido-mastodien mais la prudence est alorsde mise pour viter de traumatiser la branche externe dunerf accessoire (XI) situe ce niveau un travers de doigten arrire de la branche auriculaire.Les squelles de ce prlvement sont minimes et peuventtre rsumes par une hypo-esthsie du lobule de loreille.Pour viter une cicatrice supplmentaire, le prlvementpeut habituellement tre effectu par une voie de liftingcervico-facial.1.1.2. Le nerf sural ou nerf saphne externe (Fig. 5)Cest le site donneur des longs greffons autorisant desprlvements de plus de 30 cm chez ladulte, utile pour lesgreffes transfaciales (15 cm chez un enfant dun an).Le nerf sural a comme autre avantage par rapport labranche auriculaire du plexus cervical dtre plus riche enfascicules nerveux. Il est repr en arrire de la mallolefibulaire o il est situ la face profonde ou juste en arrirede la veine saphne. Il remonte ensuite au milieu de la facepostrieure de jambe, devient de plus en plus profond, pourtraverser le fascia jambier superficiel puis pntrer entre lesdeux muscles gastrocnmiens. A la partie mdiane de lajambe, il est rejoint par la branche communicante suraleissue du nerf fibulaire commun. Pour diminuer les squellescicatricielles, nous pratiquons des incisions tages (3 pourun greffon de 20 cm). Certains auteurs ont dcrit un prl-vement par un stripper nerf [1] ou par voie endoscopique[6].Pour May [1], lorientation du nerf sural lors de la suturene semble pas influencer la repousse. Nous prfronscependant respecter le sens physiologique de transmissionde linflux nerveux (du distal vers le proximal pour un nerfsensitif de membre).Outre les cicatrices, les squelles de ce prlvement sontmarques par une hypoesthsie du bord latral du pied etparfois par une gne dans la chaussure au niveau de lacicatrice rtro-mallolaire. Cette gne peut tre vite silincision ne descend pas plus bas que le niveau de lamallole fibulaire.1.2. Le traitement palliatifAprs 12 mois de paralysie faciale sans signe de rcup-ration, le traitement palliatif devient indiqu par la plupartdes auteurs.Fig. 4. Prlvement dun greffon nerveux sur le plexus cervical.Fig. 5. Prlvement dun greffon sural.582 D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 5805911.2.1. Lvre suprieure1.2.1.1. Anastomoses nerveusesAnastomose hypoglosso-faciale (Figs. 6A et 6B). Cettetechnique ancienne propose de sacrifier le nerf hypoglossepour venir lanastomoser au tronc du facial paralys.Par une incision cutane pr-auriculaire puis correspon-dant au dbut de lincision de Sbileau-Carrga (incisionclassique de parotidectomie), le tronc du nerf facial estrepr sa sortie du foramen stylo-mastodien. Le ventrepostrieur du muscle digastrique est alors rclin souslangle de la mandibule, faisant apparatre le nerf hypo-glosse. Sa branche descendante est alors sacrifie. Les deuxnerfs sont sectionns un niveau suffisamment distal pourque le moignon proximal du XII puisse tre sutur sanstension au moignon distal du VII par 4 ou 5 points. Labranche descendante du XII peut tre suture sur lextrmitdistale du XII pour tenter de rduire la squelle linguale.Dautres [7] ont rcemment rapports la ralisation duneanastomose nerveuse termino-latrale sur le nerf hypoglossenon sectionn, sans incision de lpinvre, soit donc leprocd dcrit par Viterbo.Gousheh [8] en 1998 donne une bonne analyse critiquede la technique, propos de 25 patients.Les avantages sont principalement : rcupration dune symtrie faciale au repos, avec unbon tonus ; apparition au bout de 3-4 mois dun sourire volontaire,avec parfois une certaine spasticit ; obtention dune protection cornenne. Pour Stricker [9]cependant, lefficacit palpbrale est rduite, tardive etalatoire.Les inconvnients principaux de la technique sont ga-lement rapports : une paralysie de lhmi-langue suivie dune atrophie(25 % des patients) ; obtention dun sourire non expressif et dune contrac-tion en masse de lhmiface ncessitant une pression dela langue sur la denture ; existence de syncinsies bouche-il persistantes mal-gr une rducation suivie ; troubles de la dglutition qui, en revanche, rgressent leplus souvent sous couvert dune rducation.Gousheh conclut son travail en conseillant labandon decette technique danastomose hypoglosso-faciale.Anastomose trans-faciale Scaramella [10] propose en 1970 de rinnerver le troncdu nerf facial paralys partir de rameaux distaux du 7sain, grce un greffon saphne transfacial, et anasto-mos en termino-terminal. Les rsultats ont t danslensemble trs dcevants. Viterbo [11] en 1994 propose de raliser lanastomosetransfaciale en termino-latral (terminal sur la partiedistale du nerf ct paralys et latral sur le tronc dunerf ct sain). Loriginalit du procd de Viterbo estFig. 6. Anastomose hypoglosso-faciale. 6A : section du tronc du nerffacial, de lhypoglosse et de sa branche descendante ; 6B : suture VII-XIIsans tension [32].ABD. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591 583que le nerf est sutur sur une face latrale dun autrenerf, sans drouter de fibres nerveuses, et sans mmeavoir enlev une fentre dpinvre, et donc sans lsionni dficit du nerf donneur (Fig. 7).Greffe nerveuse et neurotisation selon Freilinger [12]. Ungreffon nerveux est sutur en termino-terminal un rameaubuccal du ct sain. Le greffon passe en transfacial dans lalvre suprieure et est sutur pour neurotisation du ctparalys sur un muscle lvateur de la lvre suprieure.Freilinger proposait aussi lutilisation de 2 greffons utilissen transfacial, le second en neurotisation dans les musclesabaisseurs de la commissure buccale.1.2.1.2. Procds statiques. Ils peuvent donner de bons r-sultats au repos mais ces rsultats seront toujours mauvais la mimique.Suspension commissurale (Fig. 8). Ce procd est connudepuis le dbut du sicle. Par lintermdiaire de bandelettesfibreuses type fascia lata ou dun matriau htroplastique,la commissure et les lvres peuvent tre suspendues larcade zygomatique, au fascia temporal profond ou loszygomatique selon laxe de traction souhait.Chiloplastie. Elle consiste en une rsection triangulairelabiale de pleine paisseur et peut tre indique en cas dedistension labiale majeure, chez le sujet g la paralysiefaciale ancienne.Lifting cervico-facial. Bilatral et asymtrique, ou unilat-ral, il peut tre associ une remise en tension du SystmeMusculo-Aponvrotique Superficiel. Il est efficace, soit defaon isole, soit associ aux myectomies du ct sain pourpermettre une meilleure r-quilibration faciale.Excision nasognienne. Elle nest intressante quassocie un procd dynamique (Fig. 9).1.2.1.3. Procds dynamiques. En proposant le transfert demuscles innervs par le trijumeau, ou en utilisant destransferts musculaires libres, ces procds dynamiques sontefficaces lors de la mimique [9].Myoplastie du masster (Fig. 10). Cest la premire myo-plastie dcrite, au dbut du sicle prcdent. Du fait dunaxe de traction trop horizontal, elle ne peut se justifier queFig. 7. Anastomose nerveuse termino-latrale. 7A : par droutement defibres nerveuses du nerf donneur (baby-sitting de Terzis) 7B et B : selon leprocd de Viterbo (anastomose termino-latrale pure).ABCFig. 8. Suspension commissurale. 1 : larcade zygomatique ; 2 : autemporal ; 3 : los zygomatique [32].584 D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591si le muscle temporal est hors dusage, ou pour certains [13]en association avec le temporal.Myoplastie du temporal Partielle selon Gillies (Fig. 11). Cet auteur propose en1934 lutilisation de la partie postrieure du muscletemporal, qui est retourn sur ses insertions basses,pour passer par un tunnel sous cutan, en superficie delarcade zygomatique. Ce passage est lorigine dunedformation de la rgion zygomatique si le prlvementintresse une partie importante du muscle. linverse,si le prlvement est trop peu important, le musclesatrophie et les rsultats rejoignent ceux dune simplesuspension. La partie du muscle transfre est ensuitesuture sur le modiolus et le sillon nasognien. Lemuscle ntant transferr que de faon partielle, celui-cine perd pas sa fonction masticatrice, et il faut serrer lesdents pour obtenir une lvation commissurale. Myoplastie dallongement du temporal [14,15] (Fig.12). Par une voie bicoronale, la totalit du muscletemporal est dcolle de la fosse temporale osseusejusqu la crte sphno-temporale, et le tendon dutemporal est transferr au travers du corps adipeuxbuccal depuis le processus coronode qui a t osto-tomis jusqu la lvre suprieure. Une fois le musclelibr de la fosse temporale et le processus coronodeostotomis, le temporal est transform en un lambeauen lot sur ses deux pdicules vasculo-nerveux prove-nant de la base du crne. Un tunnel est alors cr partir dune incision naso-gnienne. Il est dabordsuperficiel, dans le plan des peauciers sur deux cm enarrire du sillon nasognien, puis profond dans le corpsadipeux buccal pour passer en profondeur par rapportau masseter et rejoindre le plan de dcollement tempo-ral. Le processus coronode est alors saisi fermementdans un davier et une traction ferme et continuepermettra la descente du muscle, aide de la librationdes fibres musculaires insres sur le tendon du muscleet provenant des muscles voisins (masseter, ptrygo-Fig. 9. Excision naso-gnienne. 9A : excision fusiforme de part et dautredu sillon naso-gnien ; 9B : suture du plan profond [32].Fig. 10. Myoplastie du masseter, qui peut tre totale ou partielle, maisdevant comprendre au moins la moiti antrieure du muscle (risque sinonde lser le nerf) [32].D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591 585dien lateral). Cette libration se fait au moyen dundcolleur large utilis au contact direct du tendon etintroduit par lincision naso-gnienne. La largeur de lalame tendineuse dinsertion du muscle temporal unefois dsinsre du processus coronode et droule,permet son talement sur toute la longueur du sillonnaso-gnien, depuis laile du nez jusquau modiolus[16]. Ltude prcise pr-opratoire du type de souriredu ct sain (canin, Mona Lisa ou pleines dents selonRubin [13]) (Fig. 13) guidera les insertions du tendondu temporal sur la lvre suprieure. Lallongement dumuscle se produit aux dpends de son tiers postrieur.Seuls les deux tiers antrieurs du muscle temporal sontdonc rinsrrs sur la crte temporale. En cas deparalysie associe de la lvre infrieure, une greffetendineuse de fascia lata peut tre suture entre lemuscle temporal transfr et le milieu de la lvreinfrieure. Les avantages de la myoplastie dallonge-ment du temporal sont nombreux : lobtention dunsourire indpendant des mouvements mandibulaires, liau transfert de la totalit du muscle, qui perd alors safonction masticatrice ; labsence de dformationzygomato-malaire du fait du passage du muscle sous lezygoma et dans la syssarcose du corps adipeux buccal,facilitant ainsi le glissement du muscle lors de sacontraction, et entranant une traction sur la lvreprovenant de la profondeur et soulevant la joue. Cepassage profond du muscle redonne la joue son tonus,et vite la stagnation des aliments lors des mouvementsde mastication. Laxe de traction se fait selon laxe dumuscle grand zygomatique, avec une discrte sur cor-rection passagre. La rducation orthophonique estimportante en post-opratoire, et stimule les fonctionsorofaciales ainsi que les connexions VII-V. Elle permetlacquisition successive des trois stades de sourire :mandibulaire, temporal puis spontan [17].Pour facialiser encore plus le sourire lors de lamyoplastie dallongement du muscle temporal et amliorerainsi sa spontanit, une anastomose VII-V termino-terminale transfaciale peut tre ajoute la techniqueclassique [18], grce une greffe de nerf sural transfacialepasse sur le bandeau supra-orbitaire, dans le mme tempsopratoire. Lanastomose se fait entre une branche du VIIresponsable de llvation de la lvre suprieure du ctsain, et un des trois nerfs temporal profond ct ranim(Fig. 14).Transferts musculaires revasculariss r-innervs[19,20,21]. Le principe est de transfrer un muscle grce des micro-anastomoses vasculaires, et de linnerver sur lenerf facial du ct sain grce une greffe transfaciale. Ilpermet donc desprer obtenir un sourire spontan et mo-tionnel car dpendant du nerf de la mimique et delexpression . En cas datteinte associe de la lvre inf-rieure, une languette musculaire sera isole du reste dutransplant musculaire et suture par un tunnel sous-cutan la lvre infrieure pour la ranimer. Deux pdicules sontdisponibles comme site de revascularisation : le facial et letemporal superficiel. La r-innervation se fait soit sur unnerf homolatral la paralysie faciale (nerf facial homola-tral, nerf temporal profond ou nerf hypoglosse), soit sur lenerf facial controlatral (par le nerf du transfert musculairesil est assez long, ou par un greffon nerveux transfacialmise en place lors dun premier temps opratoire). Cestechniques de transferts musculaires revasculariss r-innervs ont linconvnient dassocier complexit (micro-chirurgie nerveuse et vasculaire) et classiquement ncessitde deux temps opratoires.- Technique avec deux temps opratoiresLe premier temps est nerveux et consiste en la ralisationdune greffe nerveuse transfaciale. Aprs le dlai ncessaire(souvent un an) la repousse nerveuse, le deuxime tempsest effectu. Il consiste transfrer un muscle et assurer sarevascularisation en sanastomosant sur les vaisseaux fa-ciaux ou temporaux superficiels. La greffe nerveuse est alorsanastomose au nerf du muscle transfr en termino-terminal.Fig. 11. Myoplastie partielle du temporal (Gillies) [32].586 D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591La technique en deux temps opratoires est la techniqueclassique dcrite initialement par Harii [19] (Fig. 15) avec lemuscle gracilis, puis amlior par Manktelov et Zuker [22].Le muscle gracilis a un pdicule issu de lartre circonflexefmorale interne. La longueur de ce pdicule est de 6 8 cm. Le muscle est innerv par le nerf obturateur qui, silest dissqu jusquau foramen obturateur, peut mesurerjusqu 10 cm. Enfin, notons quil ny a pas de squellefonctionnelle aprs prlvement du muscle gracilis [23].Terzis [21] prfre lutilisation du muscle pectoralisminor, idal selon elle par sa taille, sa forme et sa doubleinnervation. Sur le plan nerveux en effet, linnervationFig. 12. Myoplastie dallongement du temporal (Labb). A : la totalit dumuscle est transferr ; B : suture du tendon temporal sur la lvre suprieure,depuis laile narinaire jusquau modiolus [32].ABFig. 13. Les trois types de sourire selon Rubin : Mona Lisa (67 % des cas),canin (31 % des cas), et pleines dents (2 % des cas) [32].D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591 587dpend des nerfs pectoral mdial et pectoral latral quipntrent le muscle par sa face profonde pour le traverser etpntrer ensuite dans le muscle pectoralis major. Lincon-vnient de ce nerf est dtre court (3 4 cm). Sa duplicitoffre en revanche thoriquement la possibilit de ranimersimultanment le sourire et locclusion palpbrale.Certains auteurs ont propos lutilisation dautres mus-cles : une petite portion du Latissimus Dorsi, le muscleRectus Femoris [24], le muscle Serratus, le muscle Abduc-tor Hallucis, lExtensor Digitorum Brevis [3]... Technique avec un seul temps opratoire soit le transfert musculaire libre peut tre anastomosau nerf facial ct paralys sil existe un moignonproximal sain (souvent dans les indications de rsectiontumorale) ; soit si le pdicule nerveux du muscle transfr estsuffisamment long, lanastomose sur le nerf facial ctsain sera ralise dans le mme temps que le transfertmusculaire, sans ncessit de raliser de greffe ner-veuse. Cette technique est possible avec le musclegracilis [25], avec le muscle Abductor Hallucis [26], lemuscle Latissimus Dorsi [27] et le muscle RectusFemoris [24]. Mais il existe un risque datrophiemusculaire pendant le temps de repousse nerveuse.Selon Kumar [25], les rsultats obtenus par cettetechnique en un ou par celle en deux temps opratoiressont comparables ; soit le nerf du muscle transfr est anastomos enlatral par droutement de fibres du nerf grand hypo-glosse [23]. Si moins de 30 % des fibres nerveuses de ladouzime paire crnienne sont droutes, le dficit estminime sur la fonction linguale. Les patients doiventcependant bnficier ensuite dune rducation pourlobtention du sourire, ainsi que pour diminuer lestroubles linguaux. On ne peut pas esprer avec ceprocd de meilleur rsultat quavec lanastomose VII-XII ; soit enfin, le nerf du muscle transfr est anastomossur le nerf du masster (cinquime paire crnienne) duct paralys [22]. Cette technique reste utilise dans lesyndrome de Moebius, car le branchement sur le nerffacial nest pas possible.1.2.1.4. Myectomies sur les releveurs de la lvre suprieure du ct sain [28], par voie endobuccale (Fig. 16). Cetraitement, qui a pour but daffaiblir le ct sain constam-ment hyperactif, se fera en association avec lun destraitements prcdents. La toxine botulinique peut tre utilepour complter les rsultats obtenus par les myectomies.Fig. 14. Myoplastie dallongement du temporal associe une greffenerveuse transfaciale (anastomose VII-V) : un seul temps opratoire.Fig. 15. Transfert musculaire revascularis rinnerv par greffe nerveusetransfaciale : deux temps opratoires [32].Fig. 16. Correction de lhyperactivit du ct sain par myectomies sur lesreleveurs de la lvre suprieure et les releveurs de langle de la bouchepour la lvre suprieure, et par myectomies sur les abaisseurs de la lvreinfrieure et labaisseur de langle de la bouche pour la lvre infrieure[32].588 D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 5805911.2.2. Lvre infrieure1.2.2.1. Anastomoses nerveusesAnastomose hypoglosso-faciale partielle [29]. Le nerfgrand hypoglosse ct paralys est isol son entre dans laloge sous-mandibulaire. La branche cervico-faciale du nerffacial homo-latral est ensuite repre, sectionne sonorigine et bascule vers le nerf XII. Lanastomose nerveuseest alors ralise : soit selon le procd de Viterbo (cf. ci-dessus) ; soit en dissquant et droutant 20 30 % des fibresde lhypoglosse qui sont anastomoses en termino-terminal la branche cervico-faciale du nerf facial, selon le principedu baby-sitting nonc par J. Terzis (Fig. 17).Neurotisation des muscles de la lvre infrieure par ungreffon nerveux transfacial [29]. Un rameau nerveux inner-vant les muscles abaisseurs du ct sain reoit en latro-terminal le greffon nerveux. Lextrmit distale du greffonest ensuite insre directement dans les muscles abaisseursdu ct paralys, en trois bandelettes nerveuses suturessparment en trois sites diffrents, grce trois incisionsralises dans lpimysium.Neurotisation muscle-nerf-muscle [30]. Kermer propose lar-innervation des muscles abaisseurs de la lvre infrieuregrce un greffon sural traversant la ligne mdiane, etuniquement sutur pour neurotisation dans les musclesabaisseurs de chaque ct, aprs incision du perimysium etdissection de logettes musculaires receveuses. Sur les qua-tres cas publis, trois obtiennent une ranimation labialeinfrieure de bonne qualit.1.2.2.2. Procds statiques. Yavuzer [31] propose dasso-cier la chiloplastie avec rsection transfixiante en V ou enW dune partie de lhmilvre infrieure paralyse, letransfert de lorbiculaire labial sain vers le modiolus ctparalys.1.2.2.3. Procds dynamiquesTransfert du ventre antrieur du muscle digastrique[29].Il sagit dun lambeau musculaire pdicul, puisque sonpdicule vasculaire est conserv. Celui-ci pntre en effet lemuscle par sa face profonde et externe un niveau corres-pondant la jonction tiers suprieur et tiers moyen. Cemuscle est innerv par le nerf mylo-hyodien, branche duV-3. Aprs avoir libr le ventre antrieur du digastrique deses insertions mandibulaires, il est nouveau fix au bordbasilaire mandibulaire, mais en situation plus latrale. Enprenant soin de conserver le pdicule vasculaire, le tendonintermdiaire est sectionn puis amen sur la rgion com-missurale grce un tunnel ralis par une incision endo-buccale. Le tendon est dissqu en 4 languettes qui sontsutures individuellement au muscle orbiculaire labial. Unemodification technique a t dcrite par Julia Terzis avecralisation dans un premier temps dune anastomose trans-faciale sur le nerf mylo-hyodien. Une fois la repoussenerveuse obtenue, un transfert du muscle devenu sous ladpendance du nerf facial est ralis (Fig. 18).Fig. 17. Anastomose hypoglosso-faciale partielle pour ranimer la lvreinfrieure : principe du babysitting (Terzis).muscle digastriqueventre antrieura. & v. submentalesgreffe nerveuse en"cross face "Fig. 18. Transfert du ventre antrieur du muscle digastrique pour ranimerla lvre infrieure (schma daprs Terzis).D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591 589Transfert du muscle platysma [29]. Ce procd peutntre utilis que dans les paralysies de la lvre infrieurerespectant un platysma fonctionnel. La partie superficielledu muscle platysma du ct paralys est libre des planscutan et sous-cutan sur lensemble de sa surface, depuis laclavicule jusqu la mandibule. Le doppler artriel est utilispour localiser le pdicule principal du muscle qui aborde lebord postrieur du platysma 2 cm sous le bord basilaire, sa face profonde. Une fois repr le pdicule, le lambeau quicomprend habituellement les deux tiers postrieurs dumuscle est dissqu en le librant de sa face profonde. Il estensuite achemin vers la commissure par un tunnel et sutur lorbiculaire labial de la mme manire que pour le ventreantrieur du digastrique.1.2.2.4. Myectomies sur les abaisseurs de la lvre infrieure du ct sain [28], par voie endobuccale. Ce traite-ment sera galement effectu en association avec lun desgestes prcdents [32] (Fig. 16). Les neurectomies autrefoisutilises notamment sur le rameau mentonnier du nerf facialsain pour symtriser la lvre infrieure doivent tre aban-donnes. La toxine botulinique peut tre utile pour compl-ter les rsultats obtenus par les myectomies.2. Ranimation labiale bilatrale : syndromede Moebius2.1. Lvre suprieure (voire unilatrale)2.1.1. Procds statiquesLes techniques chirurgicales ne comportent aucune par-ticularit par rapport leur quivalent unilatral.2.1.2. Procds dynamiquesLa bilatralit de lanomalie entrane quelques particula-rits techniques.2.1.2.1. Myoplastie dallongement du temporal bilatrale(Fig. 19). Ce traitement se fait en un temps chirurgical. Lasymtrisation sera plus facilement obtenue par une insertionsymtrique sur la lvre et le sillon naso-gnien du fait delabsence dun ct sain. La rducation ne sera dbutequ trois semaines post-opratoires car les insertions dutendon temporal se font sur une lvre suprieure particu-lire, et la solidit de ces insertions est moindre. Le reposvocal est prconis pendant une semaine pour viter toutrisque de dsinsertion du muscle temporal de la lvre.2.1.2.2. Transferts musculaires revasculariss r-innervs[22] (Fig. 20). Ce traitement comporte deux temps chirur-gicaux, espacs de 6 mois un an. Les branchementsnerveux se font sur le trijumeau, souvent le nerf masstrin,car les deux nerfs faciaux sont atteints. R-innervs par letrijumeau, ils ncessitent la mme rducation post-opratoire que la myoplastie du temporal.Fig. 19. Myoplastie dallongement du muscle temporal bilatrale sur syn-drome de Moebius (innervation par le trijumeau) : un temps opratoire.Fig. 20. Transferts musculaires revasculariss rinnervs bilatrauxsur syndrome de Moebius (branchement nerveux sur le trijumeau) : deuxtemps opratoires.590 D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 5805912.2. Lvre infrieureEn relation avec le procd utilis pour ranimer la lvresuprieure, une greffe musculaire, tendineuse ou synthti-que peut tre passe par un tunnel sous cutan labialinfrieur, pour assurer un soutien efficace, permettant deretrouver une comptence labiale (Fig. 19).Rfrences[1] May M. Nerve repair. The facial nerve. New-York: May; ThiemeMedical Publishers; 2000. p. 571609.[2] Le Quang C. Le plexus gnien du nerf facial : anatomie etconsquences cliniques. Ann Chir Plast Esthet 1976;21:515.[3] Millesi H, Berger A, Meissl G. Experimentelle Untersuchungen zurHeilung durchtrennter peripherer Nerven. Chir Plast1972;1:174206.[4] Ueda K, Harii K, Yaruada A. A long-term follow-up of nerveconduction velocity in cross-face nerve grafting for the treatment offacial paralysis. Plast Reconstr Surg 1994;93:11469.[5] Alvarez Cruz N, Macha N. La greffe du nerf dans la paralysie facialeintra-temporale iatrogne. 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Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591 591Les procds chirurgicaux de ranimation labiale dans la paralysie faciale1 Ranimation labiale unilatrale1.1 La suture nerveuseLe plexus cervical (C-2 et C-3) (Fig. 4)Le nerf sural ou nerf saphne externe (Fig. 5)Le traitement palliatifLvre suprieureAnastomoses nerveusesAnastomose hypoglosso-faciale (Figs. 6A et 6B)Anastomose trans-facialeGreffe nerveuse et neurotisation selon Freilinger [12]Procds statiquesSuspension commissurale (Fig. 8)ChiloplastieLifting cervico-facialExcision nasognienneProcds dynamiquesMyoplastie du masster (Fig. 10)Myoplastie du temporalTransferts musculaires revasculariss r-innervs [19,20,21]Myectomies sur les releveurs de la lvre suprieure du ct sain [28], par voie endobuccale (Fig. 16)Lvre infrieure

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