Le paludisme dimportation en Tunisie : bilan de 291 cas diagnostiqus lhpital La Rabta de Tunis (1991-2006)

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  • THMATIQUE TAPERDIAGNOSTIC EN PARASITOLOGIE

    REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - FVRIER 2008 - N399 // 95

    Le paludisme dimportation en Tunisie : bilan de 291 cas diagnostiqus lhpital La Rabta de Tunis (1991-2006)Slaheddine Belhadja, Olfa Menifa, Emira Kaouecha, Sonia Ananea, Hathem Jeguirima, Taouk Ben Chaabaneb, Kalthoum Kallela, Emna Chakera,*

    a Laboratoire de parasitologie-mycologie b Service des maladies infectieusesHpital La Rabta 1007 Tunis Tunisie.

    * Correspondanceemna.chaker@rns.tn

    article reu le 14 juin 2007, accept le 28 septembre 2007. 2008 Elsevier Masson SAS Tous droits rservs.

    RSUMLa Tunisie connat depuis 1979, date du dernier cas autochtone du palu-disme, un arrt de la transmission active de cette parasitose.Ltude de 291 cas de paludisme dimportation diagnostiqus sur une priode de 15 ans (1991-2006), au laboratoire de parasitologie-mycologie de lhpital La Rabta de Tunis, nous a permis de dgager les caractristi-ques de cette pathologie dans notre pays.Il sagit de 165 sujets symptomatiques (56,7 %), ayant comme principal signe clinique la vre (98 %) et 126 sujets asymptomatiques (43,3 %) dpists dans le cadre du contrle systmatique ralis chaque anne pour les tudiants originaires des zones endmiques.Nos patients sont gs entre 20 et 29 ans dans 63,6 % des cas et de sexe masculin dans 88,7 % des cas. Ils sont originaires ou ayant sjourn en Afrique sub-saharienne dans 275 cas (94,5 %). La majorit de ces cas sont diagnostiqus entre le mois de juin et doctobre (69,8 %).Plasmodium falciparum est la principale espce importe (64,5 %).La bonne connaissance des caractristiques de ces cas permet de mini-miser le risque potentiel de rintroduction de cette parasitose dans notre pays par un diagnostic prcoce, une prise en charge adquate et par un renforcement des contrles sanitaires aux frontires, dautant plus justi que le diagnostic de la majorit des cas concide avec la saison des ano-phles adultes vecteurs de cette parasitose.

    Paludisme dimportation Plasmodium falciparum Tunisie.

    SUMMARYImported malaria in Tunisia: about 291 cases diagnosed in Rabta hospital in Tunis (1991-2006). Since the last indigenous case in 1979, there has been no active transmission of malaria in Tunisia. We report a retrospective study of 291 cases of malaria diagnosed in the laboratory of parasitology and mycology of Rabta hospital in Tunis during fteen years (1991-2006) in order to establish the characteristics of imported malaria in our country. 165 patients (56,7 %) with fever as the most im-portant clinical sign (98 %) are addressed from the service of infectious disease of the same hospital and 126 cases (43,3 %) are diagnosed by a sys-tematic control undergo every year for students originating from endemic countries.The most population affected by malaria is mas-culine (88,7 %) aged between 20 and 29 years (63,6 %). The great majority of cases 275 (94,5 %) comes from Sub-saharian Africa or has visited this area. These cases are often diagnosed from June to October (69,8 %) and Plasmodium falciparum is the most imported species (64,5 %). The knowledge of the characteristics of imported malaria may be reducing the probability of rein-troduction of this parasitosis in our country by an early diagnosis, an adequate treatment and checking frontiers. This is particularly necessary because the majority of our cases are diagnosed in the season of anopheles which is the vector of malaria.

    Imported malaria Plasmodium falciparum Tunisia.

    1. Introduction

    La Tunisie connat depuis 1979 un arrt de la chane de transmission autochtone du paludisme [7, 9, 12, 13]. En dehors des rares cas post transfusionnels [5, 6], les cas rapports en Tunisie depuis cette date sont tous des cas

    imports observs chez des sujets originaires ou ayant sjourn dans les pays impaluds [2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11]. Nous proposons dans ce travail dexposer les rsultats du laboratoire de parasitologie-mycologie de lhpital La Rabta de Tunis.

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    2. Patients et mthodes

    2.1. PatientsNotre tude est rtrospective et a port sur 291 cas de paludisme diagnostiqus entre 1991 et 2006. Il sagit de 165 malades (76 tunisiens et 89 trangers) (56,7 %) et 126 sujets asymptomatiques (43,3 %) dpists lors dun contrle systmatique ralis chaque anne pour tous les tudiants originaires ou ayant sjourn dans les zones endmiques [11].

    2.2. MthodesLe diagnostic est direct reposant sur la mise en vidence du Plasmodium dans le sang priphrique par la goutte paisse colore au Giemsa et le frottis sanguin color au May-Grunwald- Giemsa (MGG).

    3. Rsultats

    Il sagit de 258 sujets de sexe masculin (88,7 %) et 33 sujets de sexe fminin (11,3 %), avec une prdominance des cas dans la tranche dge 20-29 ans (63,6 %) (gure 1).

    Lincidence annuelle des cas de paludisme import varie de 7 36 cas, avec une moyenne de 18 cas par an. Deux pics ont t nots en 2000 (36 cas) et 2003 (36 cas) alors quune baisse de lincidence est constate en 2004 : 9 cas et en 2005 : 7 cas (gure 2).La rpartition des cas en fonction de la saison montre une prdominance estivale ; en effet, 203 cas (69,8 %) ont t mis en vidence entre le mois de juin et doctobre (gure 3).La quasi-totalit de nos patients sont originaires ou ont sjourn en Afrique sub-saharienne 275 cas (94,5 %) : Afrique de lOuest dans 265 cas et Afrique de lEst dans 10 cas, avec comme principaux pays prsums de la conta-mination le Mali : 48 cas (16,5 %), la Cte-dIvoire : 41 cas (14,1 %) et le Burkina-Faso : 22 cas (7,6 %). Un sjour en Asie (Pakistan et Malaisie) nest retrouv que dans 4 cas (1,4 %) et le lieu de sjour na pas t prcis pour 12 sujets (4,1 %) (tableau I et gure 4).Parmi les 165 malades, 20 seulement ont suivi une chimio-prophylaxie la moquine ou la chloroquine suivant le lieu du sjour. En ce qui concerne les tudiants, aucun na bnci de chimioprophylaxie.Sur le plan clinique, la vre est le principal motif de consul-tation des sujets symptomatiques (98 %), elle est isole dans 59 % des cas. Des signes gnraux (asthnie, altration de ltat gnral) ont t rapports chez 18 % des sujets, des signes neurologiques (vertiges, cphale, inconscience) et des troubles digestifs (diarrhe, vomissement) ont t nots respectivement dans 19 % et 15 % des cas. Aucun cas daccs pernicieux na t diagnostiqu.Plasmodium falciparum est lespce la plus frquemment rencontre, seule dans 182 cas (62,5 %) et associe lune des autres espces dans 6 cas (2 %). Les autres espces identies sont : P. vivax (Asie et Afrique de lEst),

    Figure 1 Rpartition des cas de paludisme dimportation en fonction de lge.

    Tableau I Rpartition des espces plasmodiales selon lorigine gographique ou le lieu du sjour

    des sujets impaluds.

    Espces plasmodiales

    Origine ou lieu de sjour

    TotalAfrique Asie

    Non prcis

    P. falciparum172

    (59,1 %)- 10

    (3,5 %)182

    (62,5 %)

    P. malariae8

    (2,8 %)-

    -8

    (2,8 %)

    P. vivax10

    (3,4 %)4

    (1,4 %)1

    (0,3 %)15

    (5,2 %)

    P. ovale6

    (2,1 %)-

    -6

    (2,1 %)

    P. falciparum + P. ovale

    4(1,4 %)

    --

    4(1,4 %)

    P. falciparum + P. vivax

    1(0,3 %)

    --

    1(0,3 %)

    P. falciparum + P. malariae

    1(0,3 %)

    --

    1(0,3 %)

    Plasmodium sp73

    (25,1 %)- 1

    (0,3 %)74

    (25,4 %)

    Total275

    (94,5 %)4

    (1,4 %)12

    (4,1 %)291

    Figure 2 Incidence annuelle des cas de paludisme dimportation.

    Figure 3 Incidence saisonnire des cas de paludisme dimportation.

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    DIAGNOSTIC EN PARASITOLOGIE

    plus souvent dadultes jeunes (63,6 %). Cette prdomi-nance chez ladulte jeune de sexe masculin est galement constate dans les cas de paludisme dimportation en Europe [18, 21].La symptomatologie clinique est domine par la vre qui est un signe clinique quasi constant (98 %) ; cette frquence est comparable celle rapporte par dautres auteurs : 96 100 % [19, 20, 22]. Il faut donc voquer systmatiquement le diagnostic de paludisme devant une vre survenant aprs un sjour dans une rgion endmique.P. falciparum est lespce la plus frquemment rapporte : 62,5 % daprs notre tude, 75,8 % daprs Bouratbine et coll. [8] et 85,2 % daprs Ayadi et coll. [2] ; cest lespce la plus dangereuse responsable des formes cliniques gra-ves et pouvant poser le problme de chimiorsistance la chloroquine. Cest galement lespce la plus frquemment rapporte en Europe, explique par une contamination africaine dans la majorit des cas [1, 14, 17].Dans 74 cas (25,4 %) lespce na pas t identie, vu la prsence de trs rares trophozotes de Plasmodium retrouvs uniquement la goutte paisse ; il sagit le plus souvent de prlvements effectus chez des tudiants non rsidents asymptomatiques.Concernant le protocole thrapeutique adopt dans notre pays, il fait appel depuis le consensus de 1990 la moqui-ne dans les accs palustres P. falciparum, la chloroquine dans les accs causs par les autres espces plasmodiales et la quinine la dose de 8 mg/kg/j pendant 5 jours relay par la voie orale en cas daccs pernicieux.Sous traitement, lvolution a t favorable dans tous les cas et aucune rechute na t signale.Concernant la chimioprophylaxie utilise par les voyageurs tunisiens, elle fait souvent appel la chloroquine en cas dun voyage vers les pays de la zone 1 et la moquine en cas dun sjour dans un pays de la zone 2 ou 3.

    P. malariae (Afrique de lOuest) et P. ovale (Afrique de lOuest) (tableau I). Dans 74 cas (25,4 %), le diagnostic de paludisme a t tabli par la prsence de trs rares tro-phozotes de Plasmodium la goutte paisse ; ceci ne nous permettait pas lidentication de lespce en cause.Nos malades ont t traits par la moquine la dose de 25 mg/kg en trois prises espaces de 8 heures dans le cas de paludisme P. falciparum et par la chloroquine la posologie de 25 mg/kg sur trois jours dans les cas de paludisme causs par les autres espces.Parmi nos patients, 182 sujets (62,5 %) ont bnci dun ou plusieurs contrles post thrapeutiques : 128 malades et 54 tudiants asymptomatiques non rsidents permanents en Tunisie. Le nombre de contrles raliss est variable dun sujet lautre. Ils sont le plus souvent effectus J2 ou J3 et J5 ou J7 du traitement.Lvolution a t favorable sous traitement, aucun dcs na t rpertori.

    4. Discussion

    Depuis son radication, les cas de paludisme dimportation ne cessent daugmenter dans notre pays : 42 cas rapports en 8 ans (1972-1980) [3], 130 cas en 10 ans (1980-1989) [10] et daprs notre tude 291 cas en 15 ans (1991-2006) dans le seul laboratoire de parasitologie et mycologie de lhpital La Rabta de Tunis. Cette augmentation est explique par le nombre de plus en plus lev dtudiants africains venant effectuer leurs tudes suprieures dans notre pays et lintensication des changes internationaux commerciaux et professionnels avec les pays africains impaluds, aussi bien par voie arienne que terrestre par la route trans-saharienne reliant la Tunisie lAfrique sub-saharienne. En effet, 94,5 % de nos cas ont t rapports chez des sujets originaires ou ayant sjourn en Afrique sub-saharienne ; ce taux est comparable celui rapport par Bouratbine et coll. (92,7 %) [8] et Ayadi et coll. dans la rgion de Sfax (centre de la Tunisie) : 98,3 % [2]. Un sjour principalement en Afrique sub-saharienne est galement rapport dans les tudes europennes [1,14].Lanalyse de lincidence annuelle de ces cas montre dune part la survenue de deux pics, le 1er en 2000 (36 cas) qui tait inexpliqu et le 2e en 2003 (36 cas) qui pourrait tre en rapport avec larrive en Tunisie dun grand nombre dafri-cains au cours de cette priode. Dautre part, la diminution de lincidence en 2004 et 2005 pourrait sexpliquer par une meilleure observance de la chimio-prophylaxie.69,8 % des cas ont t rapports entre le mois de juin et doctobre : taux proche de celui rapport par Chahed et coll. : 62 % [10] ; cette priode correspond au retour des tunisiens cooprants de ltranger et larrive des tudiants en provenance des zones impaludes. Elle concide avec la saison des anophles adultes vecteurs de cette para-sitose, ce qui augmente le risque potentiel dun ventuel contact anophle-Plasmodium. Une rpartition saisonnire semblable est retrouve dans les tudes de Danis [15] et celles de Goyet [16] avec un maximum de cas diagnosti-qus en septembre et octobre.Nos patients sont essentiellement des sujets de sexe mas-culin (88,7 %), donne galement rapporte par Chahed et coll. : 84 % [10] et Ayadi et coll. : 80,3 % [2]. Il sagit le

    Figure 4 Origine gographique ou lieu de sjour des sujets impaluds.

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    5. Conclusion

    Laugmentation du nombre de cas de paludisme dimporta-tion rapport en Tunisie impose une surveillance rigoureuse pour minimiser le risque potentiel de sa rintroduction dans notre pays. Celle-ci est ralise dune part par le dpis-tage et le traitement systmatique des sujets parasits

    originaires ou ayant sjourn dans les zones endmiques ainsi que lactualisation des protocoles thrapeutiques et chimioprophylactiques et dautre part par la sensibilisa-tion des voyageurs tunisiens se rendant dans les rgions impaludes aux mesures prophylactiques, en particulier une chimioprophylaxie adquate.

    Rfrences[1] Apitzsch L., Rasch G., Kichl W., Le paludisme dimportation en Allemagne en 1996, Eurosurveillance 3 (1998) 35-36.[2] Ayadi A., Makni F., SellamI H., Cheikh- Rouhou F., Ben Hamed S., Le paludisme dimportation Sfax (Tunisie), Md. Trop. 60 (2000) 99.[3] Ayivi-Guedehoussou S., Le paludisme dimportation en Tunisie, Thse de mdecine, 1981, Tunis (Tunisie).[4] Belhadj S., Jemli B, Gastli M., Kilani B., Ben Salem N., Chaker E., Rexion sur le paludisme dimportation en Tunisie, A propos de 73 cas diagnostiques dans un laboratoire de parasitologie, Maghreb Md. 308 (1996) 12-13.[5] Belhadj S., Kaouech E., Kallel K., Bouzid K., Goubantini A., Ben Othman T., Ben Abdeladhim A., Ben Chaabane T., Chaker E., A propos de deux cas de paludisme post-transfusionnel hautement probable, Maghreb Md. 379 (2006) 134-136.[6] Ben Ammar B., Kallel H., Kallel R., Barsaoui S., Bousnina S., Ben Ammar R., Le paludisme post-transfusionnel, A propos dun cas chez lenfant, Tunisie Md. 67 (1989) 101-105.[7] Ben Rachid M.S., Ben Ammar R., Redissi T., Ben Said M., Hellal H., Bach-Hamba D., El Harabi M., Nacef T., Gographie des parasitoses majeures en Tunisie, Arch. Inst. Pasteur Tunis 1 (1984) 17-41.[8] Bouratbine A., Chahed M.K., Aoun K., Krida G., Ayari S., Ben Ismail R., Le paludisme dimportation en Tunisie, Bull. Soc. Pathol. Exot. 91 (1998) 203-207.[9] Chahed M.K., Bouratbine A., Krida G., Ben Hamid A., Rceptivit de la Tunisie au paludisme aprs son radication : analyse de la situation pour une adquation de la surveillance, Bull. Soc. Pathol. Exot. 94 (2001) 271-276.[10] Chahed M.K., Kebir A., Sidhom M., Prol pidmiologique du paludisme dimportation en Tunisie de 1980 1989, Tunisie Md. 69 (1991) 187.

    [11] Chaker E., Latiri Z., Gargouri S., Les parasitoses chez les tudiants non rsidents en Tunisie : Intrt des examens systmatiques, Maghreb Md. 242 (1991) 36-39.

    [12] Chedli A., Kennou M.F., Kooli J., Le paludisme en Tunisie : historique et tat actuel, Bull. Soc. Pathol. Exot. 78 (1985) 844-851.

    [13] Chedli A., Kennou M.F., Kooli J., Les campagnes dradication du paludisme en Tunisie : historique et situation actuelle, Arch. Inst. Pasteur Tunis, 63 (1986) 35-50.

    [14] Conseil suprieur dhygine publique de France., Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2007, Bull. Epidmiol. Hebdo. 24 (2007) 207-246.

    [15] Danis M., Legros F., Gay F., Brousse G., Bricaire F., Gentilini M., Paludisme dimportation en France, Md. Mal. Infect. 29 (1999) 257-263.

    [16] Goyet F., Legros F., Belkaid M., Wade A., Danis M., Gay F., Note sur le paludisme dimportation en France mtropolitaine de 1993 1995, Bull. Soc. Pathol. Exot. 90 (1997) 257-259.

    [17] Legros F., Danis M., Surveillance du paludisme dans les pays de lunion europenne, Eurosurveillance 3 (1988) 45-47.

    [18] Ofce fdral de la Sant publique, Le paludisme en Suisse 1997-2000, Bull. Off. Fd. Sant Pub. 23 (2000) 402-404.

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    [20] Robinson P., Jenney A.W., Tachado M. et al., Imported malaria treated in Melbourne, Australia: epidemiolgy and clinical features in 246 patients, J. Travel. Med. 8 (2001) 76-81.

    [21] Sabatinelli G., Ejov M., Joergensen P., Le paludisme de la rgion Europe de lOMS (1971-1999), Eurosurveillance 6 (2001) 61-65.

    [22] Svenson J.E., Gyorkos T.W., Maclean J.D., Diagnosis of malaria in the febrile traveler, Am. J. Trop. Med. Hyg. 53 (1995) 518-521.

    Le paludisme dimportation en Tunisie :bilan de 291 cas diagnostiqus lhpital La Rabta de Tunis(1991-2006)1. Introduction2. Patients et mthodes2.1. Patients2.2. Mthodes

    3. Rsultats4. Discussion5. Conclusion

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